Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оценка динамики развития тазобедренного сустава у детей в условиях сохраняющегося патологического процесса

Лозовая Юлия Ивановна

Оценка динамики развития тазобедренного сустава у детей в условиях сохраняющегося патологического процесса (врожденный вывих бедра: диагностика и лечение)

14.01.19 - детская хирургия автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва-2011

4846937

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Крестьяшин В,М.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Байдин С.А.

Доктор медицинских наук, профессор Шеин В.Н.

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « »_ 2011 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Врожденный вывих бедренной кости - нарушение развития тазобедренного сустава, основным компонентом которого является неправильная пространственная ориентация головки и шейки бедренной кости относительно вертлужной впадины, приводящее к нарушению опорной функции конечности. Изучение данной патологии нашло свое отражение в большом количестве статей и монографий. Вместе с тем морфофункциональные характеристики ребенка, его непрерывный рост и развитие обуславливают особенности течения, диагностики и лечения дисплазии тазобедренных суставов. Возрастные анатомо-физиологические особенности детского организма создают предпосылки к возникновению ряда патологических состояний, требующих продолжения исследования.

Актуальность ранней диагностики и лечения врожденного вывиха бедра обусловлена высокой частотой встречаемости, от 2 до 6 случаев на 1000 новорожденных, сложностью своевременного выявления и грозными осложнениями при неадекватном или запоздалом лечении. Особую проблему представляет категория так называемых «невправимых вывихов». С целью выяснения особенностей характера диспластического процесса, мы обратили внимание на пациентов, диагноз которым был поставлен в первые три месяца жизни и вовремя проводилось лечение, но структуры сустава развивались иначе. Стабильность сустава не восстанавливалась, что потребовало дальнейшего диагностического поиска.

Несмотря на проведение широких профилактических осмотров новорожденных и грудных детей, использование дополнительных методов диагностики, существует контингент больных, поступающий на лечение в поздние сроки (старше 3-х месяцев), что затрудняет восстановление нормальных взаимоотношений в тазобедренном суставе, увеличивает продолжительность лечения, ухудшает его результаты и приводит к инвалидизации больных.

Ряд работ, как в отечественной, так и в зарубежной литературе посвящены особенностям диагностики и лечения у детей старшей возрастной группы (Ахматов А. 1989, Балявичюте 1990, Кралина С. Э. 2000, Malvitz Т. A., Weistein S. L. 1994, Skaggs P., Kaminsky С., Tolo V., Kay R., Reynolds R. 1998). Определенную ценность представляет работа Лактаевой JL Е. 1968 г. Однако, в ней освещены проблемы диагностики и лечения детей старше 6 месяцев жизни. Работа была выполнена более 40 лет назад на базе ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова. Из исследований, выполненных в последнее время, особый интерес представляет работа Литенецкой О. Ю. 2005, посвященная

ранней диагностике и лечению врожденного вывиха бедренной кости у детей первых 6 месяцев жизни.

В последние годы значительно расширился спектр диагностических возможностей выявления патологии тазобедренных суставов. Существовавшие ранее методы диагностики значительно усовершенствовались и увеличили свою информативность. Большое развитие получили малоинвазивные методики.

При проведении УЗИ тазобедренных суставов применяется методика Графа, преимущества которой заключаются в доступности, простоте, удобстве, возможности использования как скринингового метода. Ранее для уточнения особенностей кровоснабжения тазобедренного сустава при различных патологических процессах использовали инвазивные методы диагностики: ангиография, гаммасцинтиграфия, чрезкостная контрастная флебография. На современном этапе возможности ультразвуковой допплерографии позволяют существенно упростить изучение состояния сосудистого русла, не создавая лучевой нагрузки.

В настоящее время, наиболее доступным и повсеместно используемым остается рентгенологическое исследование. По своим возможностям оно дает необходимую информацию об изменениях костных структур на разных этапах лечения. Однако, в первые месяцы жизни оценка истинной формы, размеров и контуров таза и проксимального отдела бедренной кости, их пространственного положения, анатомических соотношений в лобковом сочленении затруднена в силу возрастных рентгенанатомических особенностей детей. Метод не дает всей полноты информации о течении заболевания, что свидетельствует о необходимости разработки комплексных методов обследования.

Мультиспиральная компьютерная томография с мультипланарными реконструкциями является высокоинформативным методом, который позволяет уточнить геометрические взаимоотношения в тазобедренном суставе и выявить патологические пространственные нарушения.

Лечение врожденного вывиха бедренной кости у детей в большинстве проводится по классическим методикам с использованием функциональных устройств и физиотерапевтических методов. В основе развития дисплазии тазобедренных суставов важным компонентом является нарушение кровообращения данной анатомической области, поэтому патогенетически целесообразным является использование терапии, направленной на улучшение регионарной гемодинамики.

Отсутствие объективных критериев для прогнозирования течения дисплазии и возможности развития различных осложнений, таких как

асептический некроз головки бедренной кости, диспластический коксартроз, приводит к необходимости разработки новых методов диагностики в артровизуализации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения детей с врожденным вывихом бедра на основании усовершенствования алгоритма обследования пациентов и оптимизации тактики их ведения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить морфофункциональные характеристики тазобедренного сустава в различные сроки диагностики и лечения врожденного вывиха бедра. 2.0ценить возможности современных лучевых методов в диагностике дисплазии тазобедренных суставов и их потенциал в оценке развития патологического процесса.

3. Оценить информативность ультразвуковой допплерографии в диагностике дисплазии тазобедренных суставов.

4.Разработать дифференцированный подход к диагностике и лечению врожденного вывиха головки бедренной кости.

5.Оценить отдаленные результаты лечения врожденного вывиха бедра у больных с диспластическим коксартрозом при различных вариантах лечения.

Научная новизна.

Предложен метод ультразвукового расчета торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости.

Выявлена совокупность дифференциально-диагностических критериев оценки пластических возможностей тазобедренных суставов у детей, позволяющая прогнозировать результаты лечения.

Разработан новый диагностический алгоритм оценки параметров стабильности тазобедренных суставов при МСКТ с различными мультипланарными реконструкциями.

Разработана методика применения остеоиндуктивной терапии у детей с врожденным вывихом бедренной кости.

Практическая значимость

Показана диагностическая ценность и доказана целесообразность использования ультразвуковой допплерографии для оценки состояния тазобедренных суставов у детей.

Применение ТЩК и импульсной допплерометрии позволяет контролировать течение диспластического процесса и определять дальнейшую тактику лечения.

Определено значение ультрасонографии и компьютерной томографии в оптимизации лечебной тактики у пациентов с риском развития диспластического коксартроза.

Доказана целесообразность использования остеоиндуктивной терапии в процессе лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей различного возраста.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная комплексная методика ультразвукового исследования позволяет уточнить анатомические ориентиры тазобедренных суставов у детей при различных патологических процессах, данные допплерографии позволяют оценить пластические возможности структур сустава.

2. На основании ультразвуковых показателей гемодинамики и геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, полученных на основании спиральной компьютерной томографии можно прогнозировать развитие коксартроза у пациентов с дисплазией тазобедренных суставов.

3. Применение разработанной методики оценки торсионных изменений проксимального отдела бедра при патологии тазобедренного сустава позволяет оптимизировать тактику лечения пациентов.

4. Комплексный подход к лечению врожденного вывиха бедренной кости с использованием остеоиндуктивной терапии приводит к более быстрому и правильному дозреванию структур сустава.

Внедрение в практику

Результаты диссертационных исследований внедрены в практическую работу Центра амбулаторной хирургии, отделения ультразвуковой диагностики, отделения лучевой диагностики, отделения травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, в работу кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета и отделения травматологии и ортопедии РДКБ.

Получен патент «Ультразвуковой способ оценки торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей» регистрационный № 2010137735 приоритет от 13.09.2010. Биллютень на изобретение № 1035 от 20.12.10.

Апробация диссертации проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста РГМУ, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, сотрудников ДГКБ №

13 им. Н.Ф.Филатова от 13 мая 2010. (Председатель конференции - д.м.н., профессор Дронов А.Ф. Секретарь - к.м.н., ведущий научный сотрудник Горбачев О.С.)

Основные положения диссертации доложены на XI конгрессе педиатров, V Международной Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых, научно-практической конференции кафедры детской хирургии «Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и сотрудников ДГКБ № 13 им. Филатова.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура работы. Материал работы изложен на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами, рисунками, схемами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 162 источника, из них 124 отечественных, 38 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика больных

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 798 пациентов. Все пациенты были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 393 (49,25%) ребенка с врожденной патологией тазобедренных суставов (предвывих, подвывих и вывих), которые находились под наблюдением в Ортопедическом Центре Амбулаторной Хирургии на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова за период с 2005 г по 2010 г. 293 ребенка получали классическое ортопедическое лечение. В зависимости от варианта и степени нарушений применялись: шина-распорка, перинка Фрейка, гипсовые повязки, физиотерапия. У 100 детей дополнительно использовалась остеоиндуктивная терапия, включающая медикаментозный и физиотерапевтический компоненты. Двустороннее поражение отмечалось у 48% детей, слева - 30%, справа - 22%.

27% детей не осматривалась ортопедами в течение первых 6 месяцев жизни. 73% детей осмотрены в декретированные сроки. У 19 % пациентов патология не выявлена в возрасте 1 месяца жизни. Среди пациентов со своевременной диагностикой патологии 22% поступали на лечение значительно позже по ряду различных причин, в том числе недооценке временного фактора.

Таблица 1. Характеристика пациентов первой группы.

Возраст Мальчики, Мальчики, Девочки, Девочки, Всего, Всего,

детей на абс. отн.% абс. отн.% абс. отн.%

момент

диагностики

и начала

лечения

0-6 месяцев 75 19,09 _| 248 63,1 323 82,19

6-12 17 4,33 45 11,45 62 15,78

месяцев

Старше 12 2 0,51 6 1,52 8 2,03

месяцев

Исходя из данных таблицы, можно сделать вывод, что патология у девочек в нашем исследовании встречается в 3,2 раза чаще.

Корреляция между сроками установления диагноза и результатами стандартного ортопедического лечения представлена в таблице №2.

Таблицы 2. Результаты консервативного лечения в зависимости от сроков начала лечения.

Сроки начала лечения, месяцы 0-6 6-12 >12

Хорошие, % 90 48 13

Удовлетворительные, % 8 41 35

Неудовлетворительные, % 2 11 52

Таким образом, чем позже установлен диагноз врожденной патологии тазобедренных суставов, тем менее эффективно консервативное лечение.

Во вторую группу вошли 300 пациентов (37,59%) 1992 и 1993 года рождения, находившихся под наблюдением до 2008-2009 года с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедренной кости с целью анализа отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения и оценки катамнестических факторов в диагностике патологии. В этой группе мальчиков было 75(25%), девочек 225(75%).

Третью группу наблюдения составляли 105 пациентов (13,16%) в возрасте от 18 и до 74 лет, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза.

Все пациенты с врожденной патологией тазобедренных суставов были обследованы по стандартной схеме с использованием комплекса диагностических методов: анамнестического, катамнестического,

клинического, ультразвукового, рентгенологического, применением мультиспиральной компьютерной томографии.

Статистическая обработка

Все результаты проведенного исследования были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoft Excel 07», « Biostat». При анализе полученных результатов определялись средние величины (М), стандартная ошибка среднего (ш), стандартное отклонение (а). Достоверность различий оценивалась с помощью t- критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р <0,05.

Анализ собственных наблюдений.

В связи со сложностью прогнозирования течения патологического процесса и развития диспластического коксартроза, возникла необходимость выявления причин, обуславливающих индивидуальные особенности развития тазобедренного сустава в условиях сохраняющегося патологического процесса.

Комплекс диагностических мероприятий начинался со скринингового УЗ-исследования. При исследовании в B-режиме (в режиме серой шкалы) мы обращаем внимание на: соотношение суставных поверхностей, хрящевую губу вертлужной впадины, суставную капсулу, измеряли шеечно-капсулярное расстояние; оценивали сферичность и контур головки бедренной кости; шейки бедра, измеряли высоту эпифиза; оценивали зону роста головки бедра, m. Iliopsoas, т. rectus, т. sartorius. В режиме ЦДК (цветового допплеровского картирования) мы осуществляли качественную оценку кровотока в бассейне огибающих сосудов бедра, области круглой связки, зоны роста и шеечных сосудов. В режиме импульсно-волновой допплерометрии в области визуализируемых сосудов вычисляли пиковую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока и индекс резистентности в артериях, скоростные показатели и индекс пульсации в венах.

По результатам нашего исследования клиническая картина дисплазии тазобедренных суставов варьирует вследствие изменений анатомических соотношений между костями, образующими сустав, и изменением функции мышц, приспосабливающихся к новым условиям. Многообразие симптомов и степень проявления зависят выраженности патологического процесса, возраста ребенка, его активности.

Нами было осмотрено 15 детей (24 сустава) с предвывихом головки бедренной кости, диагноз которым был поставлен первично до 3-х месяцев жизни и 23 ребенка (32 сустава) различных возрастных групп, которые

лечились по поводу предвывиха головки бедренной кости и находились на этапе динамического наблюдения.

Все дети осматривались клинически, и каждому выполнялась рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции. Изменения на рентгенограммах соответствовали картине предвывиха.

Согласно стандартному протоколу, всем детям в возрасте 1-3 месяцев проводится ультразвуковое исследование тазобедренных суставов по методике Графа. Если у ребенка на момент осмотра в родильном доме выявлены клинические признаки, указывающие на патологию тазобедренных суставов, рекомендуется проведение ультразвукового исследования в течение первых 10 суток жизни.

Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось через 3 месяца и состояло из 3 этапов: исследование в В-режиме, ЦЦК (цветовое допплеровское картирование) и импульсно-волновая допплерометрия сосудов, питающих головку бедренной кости и проксимального отдела бедра.

1. При УЗИ в В-режиме фиксировалось закругленный костный выступ; головка бедренной кости центрирована во впадине; при проведении провокационной пробы незначительная латерализация головки бедренной кости; угол а составлял 55-60°, угол Р - 45-75°.

2. В режиме ЦЦК у всех детей определялись огибающие сосуды бедренной кости, шеечная артерия, сосуды зоны роста, круглой связки и капсулы тазобедренного сустава.

3. В режиме импульсно-волновой допплерометрии в огибающих сосудах пиковая систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая скорость кровотока, индекс резистентности артерий и скоростные характеристики венозного оттока были незначительно снижены у всех детей по сравнению с нормой.

В области круглой связки, зоны роста и шеечных сосудов показатели соответствовали возрастной норме.

Через 3 месяца на фоне лечения у всех обследованных наблюдалось:

1.В В-режиме появлялись ядра окостенения разной степени выраженности, но симметрично с обеих сторон; покрытие хрящевой губой головки бедренной кости; стабильность головки бедренной кости при проведении провокационных проб; угол а > 60°, угол р < 50 .

2.В режиме ЦЦК картина не менялась.

3.В режиме импульсно-волновой допплерометрии в визуализируемых сосудах параметры гемодинамики соответвествовали возрастной норме.

В дальнейшем рентгенологический контроль осуществлялся через 1 и 3 месяца от начала лечения, в последующем, в течение лечения каждые 2

месяца, после окончания на этапе динамического наблюдения через 3, 6 месяцев, один год после завершения лечения, а затем 1 раз в год.

При рентгенологическом контроле, спустя 1-3 месяц после лечения появлялись ядра окостенения у 14 детей (93% случаев), а ацетабулярный индекс уменьшался на 2-3°, у 13 детей (87% пациентов) формировалась костная крыша.

Для лечения детей с предвывихом головки бедренной кости в нашей клинике с 1959 г. используется функциональная постоянно-фиксирующая абдукционная шина-распорка. Использование шины-распорки обеспечивает постоянное стабильное, контролируемое, правильное взаимоотношение в тазобедренных суставах, а, следовательно, позволяет достигать лучших результатов. Известны и широко используются перинка Фрейка, стремена Павлика и др.

В качестве физиотерапевтического лечения применялись электромагнитотерапия и лазеротерапия на область тазобедренных суставов (1 курс в процессе лечения на шине-распорке, затем в период реабилитации).

Подвывих головки бедренной кости - это состояние, при котором головка находится во впадине, но она децентрирована, латерализована, вертлужная впадина уплощена, наружный костный край крыши скошен. В идеаньном варианте диагноз должен быть поставлен в родильном доме (1 ортопедический фильтр), но в связи с отсутствием патогномоничных симптомов, патология часто выявляется значительно позже.

Нами было осмотрено 33 ребенка (58 суставов) с подвывихом головки бедренной кости первично и 68 детей (132 сустава) старших возрастных групп на этапах лечения и катамнестически. При клиническом осмотре первичных симптом ограничения разведения бедер положительный у 56% пациентов, симптом Маркса-Ортолани положительный у 21% детей, асимметрия подъягодичных и подколенных складок отмечалась у 33% пациентов.

На первичных рентгенограммах тазобедренных суставов при подвывихе головки бедренной кости в прямой проекции, оцениваемых с помощью схемы Хильгенрайнера-Эрлахера, ацетабулярный угол составлял 33-36°, величина Ь была в пределах нормы, расстояние с1 увеличивалось до 17-20 мм. Головка бедра была децентрирована. При оценке рентгенограмм с помощью схемы Рейнберга ацетабулярный угол составлял 32-36 головка бедра децентрирована и располагается на уровне линии Келлера или выше, дуги Кальве и Шентона прерываются.

Через 3 месяца у 54% пациентов ацетабулярный индекс уменьшался на 2-3°, у 32 % детей через 5-6 мес. Головка бедренной кости была центрирована

через 6-8 недель от начала лечения. К 6-месячному возрасту ядро окостенения появлялась у большинства детей (72%), с 6 до 9 месяцев - у 27%. У 2 пациентов ядра окостенения при подвывихе в нашем исследовании появлялись к 12 месяцам.

При первичном ультразвуковом обследовании в В-режиме у всех детей отмечались деформированный, короткий хрящевой выступ с недостаточным покрытием головки бедра; латерализация головки бедра в состоянии покоя; угол а<45°, угол р>77°.

При оценке гемодинамики у детей одной подруппы (74%) скоростные показатели в области огибающих сосудов бедра в области круглой связки, зоны роста, и шейки бедренной кости были снижены. У 26 % пациентов (вторая подгруппа) скоростные показатели в области огибающих сосудов бедра были снижены, а кровоток в области сосудов питающих головку бедренной кости вообще не визуализировался.

У детей до 3 месяцев определялся кровоток в огибающих сосудах шейки бедренной кости, в области круглой связки, зоны роста, и шейки бедренной кости. Значение скоростных и резистивных показателей не отличалось от нормативных значений.

У 9 детей (26% случаев) 3-12 месяцев удалось зарегистрировать кровоток: в области круглой связки Уэ среднее - 5,3 см/с; в области зоны роста Уб среднее - 7,2 см/с; в шеечных сосудах Уб среднее - 5,01 см\с.

В группе 1-3 года визуализировался кровоток в области зоны роста, круглой связки и капсулы тазобедренного сустава у 4 детей (12,12% пациентов), однако значения их были ниже: в круглой связке Уз=3,4 см/с, в области зоны роста Уб=6,1 см/с; в шеечных сосудах Уб=6,Зсм/с.

У детей старше 3-х лет кровоток в области зоны роста и круглой связки не регистрировался. У 2 детей в шеечных артериях максимальная скорость кровотока снижалась до 2,0 см/с.

При контрольном ультразвуковом исследовании через 3 месяца на фоне лечения у 83% детей (27 человек) начинал формироваться наружный костный край, восстанавливались геометрические взаимоотношения в суставе

Через 6 месяцев

1. У 95 % пациентов (31 ребенок) в В- режиме наружный костный край вертлужной впадины был сформирован; головки бедренных костей центрированы; отношение шеечно-капсулярного расстояния и пояснично-подвздошной мышцы соответствовало показателям контрлатеральной стороны; угол а превышал 60°; угол р был меньше 55°.

2. В режиме ЦДК достоверно определяются огибающие сосуды шейки бедренной кости. В 74% случаев (24 ребенка) визуализировались шеечные сосуды, в 43% (14 детей) прослеживались сосуды зоны роста, круглой связки и капсулы тазобедренного сустава.

3. В режиме импульсно-волновой допплерометрии: в огибающих сосудах пиковая скорость кровотока в возрасте 3-6 мес. возросла в 1,5 раза, в группе 6-12 мес возросла в 1,4 раза, конечная диастолическая скорость кровотока, индекс резистентности и индекс пульсации нормализовались. В области круглой связки среднее значение составляло 8,1 см/с, зоны роста -9,03 см/с, шеечных артериях -11,2 см/с.

Центрация головки бедренной кости при подвывихе отмечалось на 4-6 неделе лечения. Принцип лечения детей с врожденным подвывихом на шине-распорке такой же, как и при предвывихе. Продолжительность фиксации на шине зависела от степени выраженности диспластического процесса, возраста ребенка и сроков восстановления вертлужной впадины, и составила в среднем 4-5 месяцев. Лечение детей на шине-распорке в качестве монолечения оказалось возможным только у 74,39% детей. В ряде случаев шина дополнялась мягким поясом, что способствовало более эффективной центрации головки бедра, разгрузке и предотвращению асептического некроза. Прогноз при лечении детей первых 3 месяцев жизни был благоприятный.

Лечение детей после 6 месяцев представляло значительные трудности и требовало применения комбинированной методики, включающей шину-распорку, мягкий пояс по показаниям, а при необходимости, гипсовые повязки.

В начале лечения для расслабления приводящих мышц бедра, профилактики нарушения гемодинамики и развития осложнений накладывается отводящая «шина-распорка» на 2-4 недели, через 1 месяц при положительной динамике по данным рентгенографии накладывалась облегченная гипсовая повязка. Параллельно стандартному ортопедическому лечению мы применяли остеоиндуктивую терапию. Комплекс включал в себя медикаментозную терапию, физиотерапевтическое воздействие.

Наша методика основана как на стимуляции локального кровообращения, так и создании костного матрикса с последующей его минерализацией и дотацией кальция. При появлении на рентгенограммах отрицательной динамики (признаков остеокластной костной резорбции в области крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости) мы использовали специфические ингибиторы (ксидифон).

Среди препаратов, улучшающих микроциркуляцию, мы отдавали предпочтение препарату пентоксифиллин. В группе препаратов оссеин-гидроксиаппатитного комплекса использовался препарат остеогенон, оказывающий двойное действие на метаболизм костной ткани: анаболическое (за счет активации остеобластов) и антикатаболическое (за счет торможения функции остеокластов). Органический компонент остеогенона содержит ряд белков, синтезирующихся в норме клетками костной ткани (трансформирующий фактор роста ТОР-Ьйа), инсулиноподобные факторы роста I и II (ЮР-1, ЮР-И), остеокальцин, коллаген I типа) и оказывающих регенерирующее действие на процессы костеобразования и резорбции.

С целью дотации кальция применялись «АкваДтрим», «КальцийД Зникомед», «Кальция сандоз» в зависимости от возраста пациента и степени выраженности нарушений. Витамин Бз является активным антирахитическим фактором.

В группе хондропротекторов у детей старшего возраста (после 12 лет) с целью лечения коксартроза применялся Хондроитин сульфат.

Физиотерапия включала элекгоромагнитотерапию и лазеротерапию.

В нашем исследовании неудовлетворительные результаты были получены у одного ребенка с 2-х сторонним процессом при своевременной диагностике и у 1 ребенка с односторонним процессом в случае поздней диагностики.

Эффективность лечения контролировалась этапными ультразвуковыми исследованиями, данными рентгенологического обследования и компьютерной томографии. После окончания лечения в функциональной гипсовой повязке с целью сохранения центрации головки использовалась шина Виленского. Затем проводилась реабилитационная терапия.

На фоне остеоиндуктивной терапии через 3 месяца пиковая скорость артериального кровотока в огибающих сосудах возрастала на 28-30%.

По результатам нашего обследования прогностически неблагоприятными эхографическими критериями являлись: снижение пиковой скорости кровотока в огибающих артериях бедра менее 9,0 см/с и Ж менее 0,6.

В наше исследование вошли 30 пациентов (60 суставов) с вывихом головки бедренной кости первично и 24 пациента (38 суставов) на этапе лечения, динамического наблюдения и катамнестически.

Максимальная степень выраженности диспластического процесса (вывих) - состояние, при котором головка бедра располагается вне вертлужной впадины, смещается кзади, кнаружи и кверху.

При клиническом осмотре отмечались следующие положительные симптомы: ограничение разведения бедер у 60%, вынужденная наружная ротация нижней конечности у 24%, относительное укорочение нижней конечности у 46%, асимметрия подъягодичных и подколенных складок у 33%, симптом «щелчка» (симптом Маркса-Ортолани) у 52%, симптом Пельтесона у 13%, отсутствие в скарповском треугольнике головки бедренной кости у 87%, симптом Йоахимсталя у 11%,чрезмерная ротация в тазобедренных суставах у 13% пациентов.

На рентгенограммах тазобедренных суставов в прямой проекции, оцениваемых с помощью схемы Хильгенрайнера-Эрлахера при своевременной диагностике, ацетабулярный индекс больше 35° у 59,1% детей, расстояние (1 увеличивалось до 25-28 мм у 63% детей, а величина Ь уменьшалась до 3-5 мм. Головка бедра была децентрирована.

Односторонняя задержка оссификации головки бедренной кости устанавливалась на основании более позднего появления ядра оссификации или меньшей его величины по сравнению со здоровым суставом.

При первичной диагностике выявлялись следующие эхо-графические признаки:

1. В В-режиме головка бедренной кости была децентрирована. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины сдавливалась между головкой бедренной кости и подвздошной костью и смещалась в медиокаудальном направлении к вертлужной впадине; деформированный короткий хрящевой выступ не покрывал головку бедра; отмечалась асимметрия шеечно-капсулярного расстояния; нарушение взаимоотношения шейки бедренной кости и пояснично-подвздошных мышц, толщина мышцы уменьшалась.

2. В режиме ЦДК достоверно определялся кровоток в огибающих сосудах бедра. Кровоток в шеечных сосудах у детей первого года жизни определялся в 26,6% случаев, в области круглой связки в 38,03% случаев, в области зоны роста в 44,6%. В группах детей 1-3 лет и 3-7 лет кровоток в области круглой связки и зоны роста фиксировалсяся в 16,7% случаев, и в 12,3% случаев в области шеечных сосудов.

3. При оценке кровотока в режиме импульсно-волновой допплерометрии отмечалось:

У 62 % (1 подгруппа) пациентов в режиме ЦДК достоверно определялся кровоток в огибающих сосудах бедренной кости и более мелких сосудах, питающих головку бедра. Скоростные показатели и индексы резистентности были умеренно снижены.

У 12 % (2 подгруппа) пациентов при ЦДК регистрировался кровоток в огибающих и шеечных сосудах. При этом скоростные показатели превышали

возрастную норму в 2-3 раза, индексы резистентности повышены в 1,5-2 раза.

У 26% (3 подгруппа) пациентов в режиме ЦЦК достоверно регистрируется кровоток в области огибающих и шеечных сосудов, сосуды зоны роста и круглой связки не определяются. Скоростные показатели и индекс резистентности резко снижены.

Через 3 месяца от начала лечения отмечалась положительная динамика.

Через 6 месяцев на фоне лечения:

1. В В- режте сформировался наружный костный край вертлужной впадины у 84%; а у 16% костное покрытие оставалось недостаточным. Головки бедренных костей определялись в вертлужных впадинах, были центрированы у 92% пациентов; показатели шеечно-капсулярного расстояния и взаимоотношение шейки бедра и пояснично-подвздошных мышц выравнивалось у 87% детей; увеличение высоты эпифиза отмечалось в 81% случаев.

2.В режиме ЦЦК: достоверно определялись огибающие сосуды шейки бедренной кости. В 67,1% процентах визуализировались шеечные сосуды, в 54,6% удавалось проследить сосуды зоны роста, круглой связки и капсулы тазобедренного сустава.

3. В режиме импульсно-волновой допплерометрии: в первой подгруппе скоростные показатели соответсвуют нормативным. Во второй подгруппе визуализируется кровоток в области круглой связки и зоны роста, а скоростные показатели и величины индексов резистентности приближаются к нижней границе нормы. В третьей подгруппе кровоток в области зоны роста и круглой связки также возможно оценить, а скоростные показатели и величины индексов резистентности снижаются.

Мультиспиральная компьютерная томография позволила уточнить геометрические взаимоотношения в тазобедренном суставе и выявить патологические пространственные нарушения: торсионные изменения проксимального отдела бедренной кости; форму и глубину вертлужной впадины, структуру и развитие передней и задней ее стенок; равномерность оссификации крыши вертлужной впадины, явления деструкции в исследуемой зоне; степень децентрации головки бедренной кости.

Величины, полученные при ультразвуковом исследовании по анте- и ретроторсии соответствовали рассчитанным по данным МСКТ.

Мы оценивали на толстых слэбах 50,0 мм шеечно-диафизарный угол, угол вертикального соответствия, угол вертикального наклона вертлужной впадины, угол горизонтального соответствия, угол Виберга, угол антеторсии и угол фронтальной инклннации.

Шеечно-диафизарный угол и угол вертикального наклона впадины должны составлять в сумме 180°. Только в этом случае головка центрирована во впадине и сустав стабилен в вертикальной плоскости. А так же шейка бедра находится перпендикулярно к плоскости входа во впадину и угол вертикального соответствия равен 90°. Если же сумма указанных углов будет превышать 180°, головка будет децентрирована, проксимальный отдел бедра будет находиться по отношению к плоскости входа во впадину под углом меньше чем 90°.

Угол вертикального соответствия у новорожденных в среднем 75° (от 63° до 87°). Слева стабильность, как правило, меньше на 1°. Величина угла у детей первого года жизни составляет 78°, что может быть обусловлено параметрами шеечно-диафизарного угла. Угол вертикального соответствия увеличивается в процессе вертикализации. Его размеры у детей 1—2 лет уже составетствуют в среднем 8 Г, у детей 2—4 лет величина угла увеличивается до 85°.

У детей 5-7 лет средняя величина угла вертикального соответствия составляет 91°. К 9-12 годам величина данного угла достигает показателя у взрослых - 93,5°. К этому возрасту угол вертикального соответствия становится прямым, происходит увеличение угла вертикального наклона впадины и уменьшение шеечно-диафизарного угла.

Угол горизонтального соответствия нельзя измерить ни на одной из рентгенограмм по причине технической невозможности осуществимых проекций. Величина его вычисляется как разность величины фронтальной инклинации вертлужной впадины и величины антеверсии проксимального конца бедренной кости. Новые технические возможности мультиспиральной компьютерной томографии позволяют выстроить и достоверно оценить угол горизонтального соответствия.

Детям с врожденным вывихом бедра проводилось классическое ортопедическое лечение с использованием функциональных шин, облегченной гипсовой повязки, а также после закрытого вправления вывиха применялась кокситная гипсовая повязка.

В нашей клинике имеется опыт лечения детей с врожденным вывихом бедра методом постепенного вытяжения в вертикальной плоскости. В исследование вошли 6 детей с «невправимыми» вывихами и 4 ребенка с поздней диагностикой патологии. В 1958 году Сомервил предложил использовать для вправления вывиха метод постоянного вытяжения. Он состоит в наложении лейкопластырного вытяжения и проведения тяги по оси, а также постепенное отведение нижних конечностей. Расслабленные мышцы позволяют вправить подведенные к впадине головки. После

рентгенологического контроля конечности фиксируют гипсовыми повязками в положении «кавалериста» Мы несколько изменили описанный способ, но сохранили основные принципы. Целесообразно применять метод в случае высокого вывиха с приводящей контрактурой в тазобедренных суставах. Контрактура обусловлена не только укорочением приводящих мышц бедра, но и тем, что головка бедра, находящаяся при вывихе краниально и кзади, упирается в крыло подвздошной кости. В связи с этим, для вправления тракция должна проводиться одновременно каудально и в стороны. Затем осуществляют попытку закрытого вправления с последующей фиксацией в гипсовых повязках. Преимущество метода в малой инвазивности и преимущественной консервативности ведения больных с врожденным вывихом бедра.

На протяжении жизни меняются пространственные взаимоотношения головки, шейки и диафиза бедренной кости, происходят торсионные изменения - поворот головки, шейки относительно диафиза. Бедренная кость в норме изогнута в 3-х перпендикулярных плоскостях: сагиттальной - изгиб диафиза кпереди, фронтальной - наклон шейки бедренной кости в медиальном направлении, горизонтальной - скручивание диафиза вокруг оси. При патологической торсии меняются параметры стабильности тазобедренного сустава в горизонтальной и вертикальной плоскости: уменьшается угол горизонтального соответствия и нарушается центрация головки в горизонтальной плоскости. В ряде случаев уменьшается угол вертикального соответствия и так же нарушается центрация, поворот вертлужной впадины меняется, центр ротации не совпадает. Головка и шейка бедра испытывают чрезмерную нагрузку, что приводит к развитию явлений артроза и деформациям проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, требующим оперативной коррекции.

В случае таких заболеваний, как врожденный вывих бедра, диспластический остаточный подвывих бедра, диспластическая coxa vara, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, болезнь Легга-Кальве-Пертеса, наблюдаются торсионные изменения проксимального отдела бедра . Недостаточная коррекция патологической торсии приводит к развитию рецидивов деформаций, дистрофическим процессам, нарушений биомеханики, явлений раннего коксартроза. Следовательно, точность оценки торсионных изменений имеет важное значение как для диагностики патологии, так и для ее лечения и контроля.

Традиционно для оценки торсионных изменений проксимального отдела бедра используется классическая рентгенография. Выполняют рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции с прямыми

нижними конечностями и с внутренней ротацией нижних конечностей. На снимках измеряют шеечно-диафизарный угол и по таблицам рассчитывают анте- или ретроторсию. Однако, данный метод трудоемок, требует специальных устройств для правильной укладки пациента, дополнительных сложных таблиц, расчетов и позволяет не измерять, а определять угол антеторсии опосредованно, и, следовательно, не точно.

Кроме того, известен способ оценки торсионных изменений на основе данных мультиспиральной компьютерной томографии с различными реконструкциями. На аксиальной проекции проводят чрезмыщелковую ось и ось шейки. При их пересечении получается угол антеторсии. Однако данный метод подразумевает большую лучевую нагрузку.

В связи с наличием большого числа недостатков у известных способов определения и оценки торсионных изменений проксимального отдела бедра у детей, нами предложен к использованию новый способ оценки этих изменений путем проведения ультразвукового исследования.

Технический результат, достигаемый при использовании предложенного нами способа, заключается в:

-возможности неинвазивной, быстрой и точной оценки наличия торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости;

-возможности определения вида торсионных изменений - анте- или ретроторсии с использованием достоверных критериев;

-возможности прямого, а не опосредованного, определения угла анте-или ретроторсии;

Предложенный способ апробирован на 60 пациентах ДГКБ № 13 имени Н.Ф. Филатова, что позволило выбрать оптимальную тактику ведения и улучшить результаты лечения.

По литературным данным, в 21-80% случаев, несмотря на проводимое лечение, у взрослых, имеющих в анамнезе врожденный вывих бедренной кости, развивается диспластический коксартроз.

Причины развития коксартроза различны, описаны: механические, функциональные, наследственные и др. Но основным этиологическим моментом является нарушение питания тазобедренного сустава.

Нами осмотрено 105 пациентов с диспластическим коксартрозом (ДКА) тазобедренного сустава, изучены их истории болезни. Все они перенесли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭПТС).

В ходе нашей работы удалось выяснить, что у 10,1% пациентов была выявлена врожденная патология тазобедренных суставов, но лечение не проводилось. Около 35,3% в раннем детском возрасте лечились по классическим ортопедическим методикам с использованием шины-распорки

и гипсовой повязки. В последующем пациенты наблюдались у ортопеда на протяжении 3-5 лет. На ранних стадиях дегенеративно-дистрофического процесса пациентам проводились деторсионные, деторсионно-варизирующие остеотомии (22,5%), что существенно сохраняло биомеханику сустава. Операция Солтера применялась у 17,6% пациентов. У пациентов старшего возраста применялись внесуставные вмешательства. Использовалась остеотомия по Хиари (14,5%).

У 15,5% больных патология проявлялась болевыми ощущениями и нарушением походки в возрасте 20-30 лет. Следует отметить, что при двухстороннем процессе болевой синдром слева выявлен в 2 раза чаще, чем в правом. Иррадиация болей в коленный сустав и область поясницы отмечались у 12%.

Мы оценивали этапные рентгенограммы. На первичных снимках имеет место классическая рентгенологическая картина врожденного вывиха бедренной кости. Во время лечения и после него рентгенологические показатели приближались к возрастным нормативным. По завершению лечения на протяжении нескольких лет большинство пациентов нигде не наблюдалось. Очередное обследование связано с дебютом болевого синдрома. На рентгенограммах определяется уплощение вертлужной впадины, краевые разрастания, склероз на месте контакта с головкой, недоразвитие или отсутствие верхнего края вертлужной впадины. Ацетабулярный индекс увеличивается до 55°, наклон вертлужной впадины возрастает до 45-75°, уменьшается угол Виберга менее 20е. Менялась структура и форма головки. Она деформировалась, появлялись кистозные изменения, развивалась варусная деформация шейки бедренной кости.

Всем пациентам с такой рентгенологической картиной, наличием выраженного болевого синдрома и ограничением функции нижних конечностей показано выполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с последующей реабилитацией. В нашем исследовании: пациенты, оперированные до 20 лет - 4 человека, 20-30 лет -11 человек, 30-40 лет -18 человек, 40-50лет - 32, 50-60лет - 24, 60-70 лет-12 человек, и старше 70 лет - 4.

Основное количество пациентов (53,3%) оперировано в возрасте от 40 до 60 лет. В группе пациентов до 20 лет одной пациентке диагноз был поставлен в возрасте 1 месяца, лечилась без успеха. Данный случай можно отнести к категории «невправимых вывихов». Оперирована в 18 лет по поводу диспластического коксартроза тазобедренных суставов IV степени с 2-х сторон. Двоим пациентам диагноз поставлен после 1 года. Лечились консервативно. Один из пациентов не осматривался ортопедом, не лечился.

В группе пациентов от 60-70 лет и старше из 16 человек 11 пациентов лечились и наблюдались у ортопедов с раннего детского возраста. Различные варианты ацетабулопластики с корригирующими остеотомиями выполнены у 7. У остальных пациентов патология диагностирована в школьном возрасте.

Для определения состояния тазобедренных суставов мы использовали шкалу Хариса, разработанную в 1969 г. для оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава. По мнению самого автора, она в равной степени пригодна для характеристик его состояния при любых методах лечения дисплазии тазобедренного сустава. Система Хариса предлагает оценку 4 категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. Боль и функция являются ведущими критериями, так как именно они определяют показания к хирургическому лечению в большинстве случаев. Коррекция деформации и восстановление объема движения могут иметь первостепенное значение у незначительного количества пациентов. Каждая категория оценивалась в баллах. Максимальная оценка 100 баллов.

Мы оценивали пациентов до операции и через 6-12 месяцев после операции.

Оценка по шкале Харриса у наших пациентов до операции составляла 20-51 балл, после 45-98,7. Средний суммарный балл в нашем исследовании до операции составил 32,92; что соответствует неудовлетворительному состоянию сустава. Средний суммарный балл после операции составил 85,67, что свидетельствует о хорошей функции сустава.

Таблица 3. Результаты оперативного лечения (ТЭПТС) больных с диспластическим коксартрозом.

Результаты Количество, отн.%

Отличный 48,75

Хороший 37,88

Удовлетворительный 11,25

Неудовлетворительный 2,12

Все больные предъявляли жалобы на боли в тазобедренных суставах: выраженные-50,8%; средние-41,2%; умеренные-6,6%; легкие 1,4%. Хромота отмечалась в 98% случаев: выраженная-48,5%; умеренная-35,5%; легкая-16%. Следует отметить, что наибольшая группа пациентов передвигалась с помощью трости (54,2%). На костылях перемещались 17,4%, с помощью 1 костыля передвигались 9,4% пациентов, и без дополнительной опоры 19% больных. Ограничения в передвижении имели 95% людей. Передвигаться на расстоянии 2-3 кварталов могли только 40,3%. По ступенькам без поручней

ходили только 4,7%, с использованием поручней - 38,9%; в необычной манере - 44,1%; не могли ходить по ступенькам-12,3%. Общественным транспортом пользовались только 38% пациентов. Отмечалось выраженное ограничение отведения больной конечности в 93% случаев, выявлены резкие ограничения внутренней и наружной ротации. Самостоятельно надевать носки и обувь не могли 36,7% лиц; одевали с трудом 52,2%, самостоятельно без сложностей -11,1% лиц. У всех 105 пациентов отмечалось относительное укорочение конечности.

Хирургия диспластического тазобедренного сустава имеет возрастные этапы и цель каждого из них заключается в максимально долгой адаптации пациента в физическом и социальном аспектах.

Таким образом, на основании анализа накопленного нами опыта диагностики и лечения детей с врожденным вывихом бедренной кости' разработаны принципиально новые подходы к выбору тактики лечения больных в зависимости от вида патологии и возраста. С целью улучшения результатов лечения, оптимизации ведения пациентов с дисплазией тазобедренных суставов, сокращения числа инвалидности и детей, нуждающихся в отдаленном периоде в эндопротезировании, мы предлагаем активно применять разработанную нами схему терапии дисплазии тазобедренных суставов. Контроль и коррекция гемодинамики в области тазобедренного сустава, своевременное восстановление правильных геометрических взаимоотношений в суставе позволяет прогнозировать течение диспластического коксартроза, определить предварительные сроки необходимого ТЭПТС.

гз

Выводы.

1. Изучение морфофункциональных характеристик тазобедренного сустава позволяет расценивать дисплазию тазобедренного сустава как сегментарный порок. Первичные изменения и сохранение патологических показателей гемодинамики в процессе развития сустава снижает возможность правильного развития его структур.

2. Современные лучевые методы диагностики (МСКТ с мультипланарными реконструкциями) позволяют своевременно и достоверно оценить структурную патологию тазобедренных суставов, и дает возможность оценки пространственных взаимоотношений в них.

3. УЗИ является обязательным скрининговым методом диагностики для детей до 3-х мес возраста. Использование допплерографии позволяет оценить степень диспластических изменений и нарушение кровоснабжения тазобедренного сустава.

4. Показатели гемодинамики и параметры стабильности тазобедренного сустава позволяют прогнозировать течение диспластического процесса, что позволяет дифференцированно подходить к лечению и оптимизировать тактику ведения пациентов.

5. Несмотря на адекватное и своевременное консервативное и оперативное лечение риск развития диспластического коксартроза высок, что связано с продолжающимся течением патологического процесса на фоне нарушения кровоснабжения в области тазобедренного сустава

Практические рекомендации

1. При дисплазии тазобедренного сустава показано проведение УЗ исследования продольным доступом с оценкой региональной гемодинамики.

2. Полученные нормальные показатели гемодинамики в области тазобедренного сустава являются показанием для проведения УЗ-контроля 1 раз в 6 - 9 месяцев. Патологические показатели увеличивают кратность выполнения исследования -1 раз в 3 месяца на фоне терапии. После завершения которой, УЗИ допплерографией необходимо повторять через 3 и 6 месяцев до нормализации.

3. При неосложненном течении диспластического процесса спектр диагностических мероприятий может включать ультразвуковое исследование с допплерографией и рентгенографию. Осложненное течение патологического процесса или поздняя диагностика являются показаниями для проведения МСКТ с мультипланарными реконструкциями.

4. Использование разработанной модифицированной схемы лечения, включающей традиционное лечение и остеоиндуктивную терапию (медикаментозную и физиотерапию) позволяет улучшить результаты лечения врожденного вывиха бедренной кости.

5. При выявлении на рентгенограммах признаков анте- или ретроторсии, рекомендовано использовать разработанный способ расчета торсионных изменений проксимального отдела бедра , что позволяет в ряде случаев сократить лучевую нагрузку и может быть использовано в предоперационном планировании.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Лозовая Ю.И. «Методы консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей старше б месяцев» Сб. научных трудов СПбГПМА «Вестник педиатрической академии» посвященный 85 - летию Баирова Г.А. 2007 Выпуск 6 стр. 76.

2. Крестьшин В.М., Гуревич А.И., Васильева О.Ю., Домарев А.О., Литенецкая О.Ю., Лозовая Ю.И. «Новые диагностические возможности при врождённом вывихе бедренной кости у детей". - Материалы III съезда амбулаторных хирургов РФ Ж. «Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия» 2009 том 35-36 № 3-4 стр. 95.

3. Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Лозовая Ю.И. «Новый взгляд на вопросы диагностики и лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей» Ж. «Проблемы биологии и медицины» АН Р УЗб АН 2010 Том 59 № 4 стр. 79-80.

4. Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Лозовая Ю.И., Горбачев О.С. «Обоснование дифференцированного подхода к ведению больных с дисплазией тазобедренного сустава". Материалы межрегионарной конференции, посвященной 70 - летию кафедры детской хирургии Омской ГМА "Актуальные вопросы детской хирургии". Омск 2008 стр. 147-148.

5. Крестьяшин В.М., Лозовая Ю.И., Гуревич А.И., Литенецкая О.Ю. «Особенности врожденного вывиха бедренной кости у детей при поздней диагностике заболевания» . Матер1али наукового конгрессу «IV \пжнародш Пироговсьга читання» и XXII з'Чзд xipypriß Украши Вшниця 2010 том 1 стр 255-258

6. Крестьяшин В.М., Лозовая Ю.И., Гуревич А.И., Литенецкая О.Ю. «Новый взгляд на вопросы лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей». Матер1али наукового конгресу "IV м1жнародш Пироговасьга читання" и ХХП з'Чзд xi pypriB Украши. Вшниця 2010 том 1 стр. 251-254.

7. Немсадзе В.П., Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Лозовая Ю.И. «Обоснование дифференцированного подхода к ведению больных с дисплазией тазобедренного сустава». Материалы XXXII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона, посвященной профессору Немсадзе В.П. Москва 2009 стр. 90-91.

8. Гуревич А.Б., Ваголин К.В., Лозовая Ю.И., Тихоненко Т.И. «Возможности ультразвуковой диагностики в оценке дисплазии

тазобедренных суставов у детей». Ж. «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». № 2,2010 стр. 56-57.

9. Крестьяшин В.М., Литенецкая О.Ю., Гуревич А.Б., Лозовая Ю.И. «Анализ отдаленных результатов лечения врожденного вывиха бедра». Ж. «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». №2,2010 стр. 84-85.

10. Выборнов Д.Ю., Гуревич А.И., Тихоненко Т.И., Лозовая Ю.И., Гуревич А.Б. «Динамическая ультрасонография в комплексной диагностике и лечении болезни Пертеса у детей». Ж. «Детская хирургия». № 6, 2010 стр. 6-8.

11. Крестьяшин В.М., Лозовая Ю.И., Петров М.А., Литенецкая О.Ю., Гуревич А.Б. « Оценка развития тазобедренного сустава в условиях патологического процесса на основе современных методов диагностики» Ж. «Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов». № 2, 2010 стр. 3032.

12. Крестьяшин В.М., Лозовая Ю.И., Литенецкая О.Ю., Гуревич А.Б., Тихоненко Т.И. «Ультразвуковая оценка состояния тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра на этапе лечения». Ж. Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. № 2,2010 стр. 33-36.

13. Гуревич А.Б., Ватолин К.В., Лозовая Ю.И., Тихоненко Т.Н. «Допплерографические изменения при дисплазии тазобедренных суставов у детей». Ж. «Ультразвуковая и функциональная диагностика». №5, 2010 стр. 112-113.

14. Гуревич А.Б., Лозовая Ю.И., Тихоненко Т.И. «Возможности ультразвуковой допплерографии в оценке предвывиха бедра». Ж. «Ультразвуковая и функциональная диагностика». № 4, 2010 стр. 115116.

15. Крестьяшин В.М., Лозовая Ю.И., Гуревич А.И., Литенецкая О.Ю., Тихоненко Т.И., Гуревич А.Б. «Современный взгляд на отдаленные результаты лечения дисплазии тазобедренного сустава». Ж. «Детская хирургия». №2,2011 стр. 46-48.

16. Гуревич А.Б., Ватолин К.В., Шмиткова Е.В., Тихоненко Т.Н., Лозовая Ю.И. «Использование современных методов визуализации в исследовании тазобедренного сустава у здоровых детей». Ж. «Медицинская визуализация». №2,2011 стр.79-85.

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru