Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинико-лабораторные критерии фертильности при варикоцеле

0031Б7608

На правах рукописи

СЕЛИВАНОВ ТИМОФЕЙ ОЛЕГОВИЧ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

14 00 46 - клиническая лабораторная диагностика 14 00 40-урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^4 апр йео

Москва- 2008

003167608

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских науч

Евдокимов Валерий Васильевич Ройтман Александр Польевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тер-Аванесов Габриэл Вартанович доктор медицинских наук, профессор Липова Елена Валерьевна Ведущая Организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им И М Сеченова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

диссертационного совета %0 % 1 О'Ц 07

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (125445, г Москва, ул Беломорская, д 19)

Защита диссертации состоится

года в 10 часов на заседании

Автореферат разослан «м» 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Морозова В Т

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Бесплодным брак, как в нашей стране, так и за рубежом остается одной из важнейших социальных и медицинских проблем По данным ВОЗ частота бесплодного брака составляет 10-15% от общего числа супружеских пар и не имеет тенденция к снижению При этом только у 30 % пар с бесплодным браком имеет место стерильность у одного из супругов, а от 40 до 60 % пар в результате лечения могут иметь собственных детей По данным Российского Центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, в Российской Федерации более 4 млн мужчин страдают бесплодием, среди женщин эти цифры значительно выше — от 6 до 12 млн, однако в отношении мужчин следуег внести существенные коррективы в сторону увеличения, поскольку в стране не организована андрологическая служба, аналогичная женским консультациям, и приведенные данные по распространению мужского бесплодия весьма приблизительны При этом обследования мужчин характеризуются гораздо меньшим риском для здоровья, так как в большинстве случаев исключают применение инвазивных процедур, нежели у женщин и могут быть выполнены в более короткие сроки и с меньшими затратами

Структура мужского бесплодия, по данным ВОЗ, представлена многочисленными причинами (около 30 в настоящее время) Из них следует выделить варикоцеле, которое встречается примерно у 12-39% пациентов, обратившихся по поводу нарушения фертильности

Взаимосвязь между варикоцеле и бесплодием очевидна Однако, несмотря на столь большой опыт лечения пациентов с варикоцеле, нет четких данных по многим вопросам Так, в работах отечественных и зарубежных исследователей не выработана концепция в отношении патогенеза нарушения фертильности при варикоцеле, способов хирургической коррекции варикозного расширения вен семенного канатика у суб- и инфертильных пациентов и последующего медикаментозного лечения для восстановления сперматогенеза Имеющиеся

данные и их противоречивость нуждаются в дальнейшей разработке и накоплении дополнительного материала для более ясного решения этих вопросов, а также выработки критериев оценки лечения

Следовательно, исследования, направленные на изучение механизмов развития варикоцеле и его влияние на мужскую репродуктивную систему, будут способствовать формированию более эффективных подходов к вопросу лечения этого заболевания

Цель работы. Оценить значение лабораторных маркеров фертильности при варикоцеле до лечения и после проведения варикоцелэктомии и определить возможность их использования в прогнозе эффективности лечения

Задачи исследования.

1 Изучить лабораторно-инструментальные показатели у пациентов с варикоцеле (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, данные спермограммы, УЗИ мошонки)

2 Определить уровень гормональной активности клеток Сертоли по показателю ингибина В при варикоцеле и сравнить эти данные со здоровыми мужчинами

3 Установить взаимосвязь между лабораторными параметрами и бесплодием у пациентов с варикоцеле

4 Изучить динамику показателей спермограммы, гормонального фона (ФСГ, Л Г, пролактин, тестостерон), а также ингибина В у пациентов с варикоцеле после лечения

5 Оценить прогностическую значимость ингибина В, как самостоятельного маркера бесплодия при варикоцеле

Научная новизна.

• Выполнено комплексное обследование, включая данные секреторной

активности клеток Серюли, у пациентов с варикоцеле до и после оперативного лечения

• Выявлена взаимосвязь между ингибином В, фолшкулостимулирующим

гормоном, тестостероном, показателями спермограммы

• Установлено значение шггибшга В как маркера бесплодия у пациентов с

варикоцеле и оценена возможность его использования как прогностического критерия восстановления фертильности

Практическая значимость полученных результатов

Полученные при исследовании данные значительно расширяют представления о патогенезе варикозного расширения вен гроздевидного сплетения, демонстрируя участие секреторной активности клеток Сертоли в развитии патологического процесса Определение исходного уровня ингибина В у пациентов с варикоцеле помогает определить тактику ведения пациента

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с варикоцеле имеется комплекс клинико-гормональных изменений, при этом уровень ингибина В неразрывно связан с показателями фертильности Низкий уровень ингибина В, высокая концентрация фолликулостимулирующего гормона и низкий тестостерон сопровождаются нарушением сперматогенеза

2. Ингибин В является более ранним и диагностически более верным маркером нарушения фертильности у мужчин, чем показатель ФСГ, его низкая концентрация указывает на неадекватный сперматогенез

3. Уровень ингибина В позволяет определить прогноз оперативного лечения варикоцеле Исходный низкий уровень ингибина В (менее 82 нг/л) подтверждает отрицательный репродуктивный прогноз при варикоцелэктомии

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в отборе больных, оценивал их клиническое состояние, участвовал в процессе лабораторно-инструментального обследования, осуществлял контроль за состоянием пациентов в послеоперационном периоде и наблюдении в течении 6 месяцев после оперативного лечения Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором

Апробация диссертации

Состоялась 07 февраля 2008г на совместной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава и слушателей кафедр клиническои лабораторной диагностики и урологии РМАПО, сотрудников НИИ Урологии Росмедтехнологии, а также сотрудников Городской Клинической Больницы им С П Боткина Диссертация рекомендована к защите

Публикации: по материал диссертации опубликовано 2 печатные работы, ожидается выход еще двух печатных работ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Лабораторная диагностика при специализированной и экстренной медицинской помощи (Москва 01-02 апреля 2008)

Структура и объем диссертации, диссертационная работа изложена на 123 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных характеристике обследованных больных, методов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 29 отечественных и 106 зарубежных источников Работа изложена на 123 страницах машинописного текста Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

На базе ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологии и закрытого акционерно1 о общества «Вымпел-Медцеитр» проводилось обследование и наблюдение 34 пациентов с варикоцеле Средний возрасг пациентов составлял 24,4+1,3 лет, средняя длительность варикоцеле с момента установления диагноза 2,3+0,3 лет В качестве группы контроля были обследованы 35 здоровых мужчин в возрасте 17-50 лет без диагностированного варикоцеле В исследование не включались пациенты, возраст которых превышал 50 лет или был менее 16 лет, в анамнезе имевшие оперативные вмешательства на органах половой системы, больные с острыми или хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, с первичными эндокринными нарушениями или тяжелые соматические и психические заболевания

В ходе обследования проводили ультразвуковое исследование мошонки на аппаратах «Logic-500» фирмы «General Electric» с наружным датчиком 7,0 МГц и «ESAOTE My Lab 15» с наружным датчиком 12,5 МГц

Функциональное состояние репродуктивной системы оценивали по показателям спермограммы и по уровню ингибина В, ЛГ, ФСГ, пролакггина и тестостерона в сыворотке венозной крови Образцы спермограммы были получены в ходе мастурбации (после 5-дневного периода полового воздержания) После получения материала спермограммы врач-лаборант исследовал нативный препарат в два этапа На перовом этапе оценивалась концентрация, подвижность, агрегация и агглютинация сперматозоидов, а также наличие других клеточных элементов Исследование проводилось на неокрашенных нативных мазках с использованием микроскопии На втором этапе проводилось морфологическая классификация сперматозоидов, а также оценивалась жизнеспособность сперматозоидов Показатели спермограммы исследовались согласно протоколу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1999)

Определение концентрации ЛГ проводилось с помощью набора для иммуноферментного анализа («ГонадотропинИФА-ЛГ») на планшетном ридере Anthos 2020 (Австрия) с заданным нормальным уровнем 1,5-9 МЕ/л Измерение уровня ФСГ, тестостерона и пролактина проводилось также на планшетном ридере Anthos 2020 (Австрия) наборами для иммуноферментного анализа («ГонадотропинИФА-ФСГ», «СтероидИФА-Тестостерон -01», «ИФА-пролактин-01») За нормальные значения ФСГ были приняты колебания 2-13 МЕ/л, тестостерона 12,1-38,3 нмоль/л, пролактина 60-560 мМЕ/л После первоначального обследования у 23 пациентов было выполнено лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены на стороне поражения Повторное обследование всех пациентов (как после оперативного лечения так и без) проводилось через 6 месяцев наблюдения

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistic 6,0 и Microsoft Exell 2000 for Windows В случае распределения, близкого к нормальному, количественные показатели представлялись в виде средних значений (М) ± стандартная ошибка средней величины (SE) Все статистические тесты выполнялись для уровня статистической значимости р<0,05 Статистическая достоверность изменений параметров эффективности к 6-му месяцу лечения рассчитывалась для количественных переменных с использованием парного t-теста Стыодента В случае невыполнения законов нормального распределения парный t-тест Стыодента заменяли на знаковый критерий Вилкоксона Достоверность различий между группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖЛЕНИЕ При первоначальном лабора горно-клиническом обследовании было

установлено, что пациенты с варикоцеле имели признаки нарушения следующих показателей фертильности

• Среднее значение объема левого яичка 16,82±0,29 мл, а правого 18,26±0,39 мл Было отмечено, что на стороне поражения яички были меньше и мягче, чем нормальные У 91 обследуемых пациентов было диагностировано левостороннее варикоцеле

• Изменения параметров спермограммы средняя концентрация сперматозоидов в эякуляте составляла 26,79±3,42 млн/мл, что является нижней 1раницей нормальных значений Качественный состав спермограммы не соответствовал норме (таблица 1).

Таблица! Показатели спермограммы у пациентов с варикоцеле

Показатели спермограммы (п=34)

Показатель норма М±5Е % больных с патологич изменениями

Объем эякулята, мт 2-6 4,16+0,1

Количество сперматозоидов млн/мл не менее 20 26,79+3,42 47%

Жизнеспособность, % >75 67,32+2,19 62%

Подвижность через 60 минут,% ( категория А) >50 46,11±2,01 68%

Неизменные сперматозоиды, % >50 45+3 70%

У 47% обследуемых пациентов с варикоцеле мы диагностировали снижение количества жизнеспособных сперматозоидов, у 68% пациентов - уменьшение подвижности сперматозоидов, у 70% - снижение количества неизмененных форм Таким образом, в исследуемой группе имела место астенозооспермия (снижение подвижности), тератозооспермия (морфология ниже нормативных значений), а у 15% пациентов обнаружена олигоастенотератозооспермия (нарушение всех трех показателей состава эякулята)

• Изменения в гормональном профиле

Среднее значение концентрации ФСГ в сыворотке крови у пациентов с варикоцеле составило 11,68±0,80 МЕ/л, при этом диапазон референтных значений составляет 2-13 МЕ/л Таким образом, в нашем исследовании уровень ФСГ у пациентов с варикоцеле находился на верхней границе нормальных значений Среднее значение гормона в группе здоровых составило 6,52+1,16 МЕ/л Различие между группами по указанному показателю было статистически достоверное (р<0,001) Таким образом, установлено, что пациенты с варикоцеле имеют статистически достоверное более высокое значение ФСГ, чем группа здоровых людей

Ингибин В Значимое место в диагностике нарушений фертильности у мужчин занимает определение уровня ингибина В По нашим данным среднее значение ингибина В у обследуемых пациентов с варикоцеле составило 141,53+16,1 нг/л, тогда как в группе здоровых среднее значение гормона составляло 216,23+15,6 нг/л Различие между группами по указанному показателю было статистически достоверное (р<0,001)

Важно заметить, что у 53% пациентов с низким значением ингибина регисгрировался повышенный уровень ФСГ В нашем исследовании не было пациентов с повышенным значением ФСГ, но нормальным уровнем ингибина Однако были пациенты (18%), у которых регистрировалось низкое значение ингибина В, но нормальное значение ФСГ (в диапазоне ог 2 до 13 МЕ/л) Однако у этих пациентов имелись нарушения спермограммы (снижение подвижности и жизнеспособности сперматозоидов) Таким образом, ингибин В является более чувствительным маркером нарушения фертильности у мужчин, чем ФСГ

Представляло интерес процентное распределение больных с варикоцеле в зависимости от исходного уровня ингибина В Мы разделили пациентов с варикоцеле на три группы в зависимости от исходного уровня ингибина В Первую группу составили больные с уровнем ингибина В в сыворотке крови до 60 нг/л, вторую группу пациенты с уровнем гормона от 60 до 120 нг/л, третью

группу - с уровнем ингибина В выше 120 нг/л. В процентном соотношении получилось преобладание пациентов (47%) с уровнем ингибина В от 60 до 120 нг/л. Необходимо отметить, что у здоровых мужчин не было уровня ингибина В меньше 60 нг/л, а у большинства добровольцев уровень гормона находился в пределах 120-300 нг/л, что значительно выше, чем у пациентов из группы варикоцеле.

Представляло интерес более детально выяснить средний уровень ингибина В у пациентов с различной концентрацией сперматозоидов. С этой целью пациентов разделили на 4 группы и сопоставили концентрацию сперматозоидов с уровнем ингибина В. Полученные данные представлены на рисунке 1. Рис.1. Взаимосвязь уровня ингибина В с увеличением концентрации сперматозоидов в эякуляте

ингибин В

200 160 120 80 40 0

до 10 10-15 15-20 более 20 млн/мл млн/мл млн/мл млн/мл

Как видно из представленного рисунка, с увеличением уровня ингибина В увеличивается концентрация эякуляте.

Для выяснения возможной связи ингибина В с основными показателями фертильности были рассчитаны коэффициенты корреляции Спирмена для соответствующих параметров.

При проведении корреляционного анализа было установлено, что ингибин В имеет положительную статистически значимую корреляционную связь с

тестостероном (г=0,77; р<0,05), отрицательную статистически достоверную связь с ФСГ (г= - 0,51; р<0,005) и положительную корреляционную связь с основными параметрами спермограммы, включая количество сперматозоидов в 1мл эякулята (г= 0,69, р<0,001), процентное содержание жизнеспособных форм (г= 0,67, р<0,001), процентное содержание подвижных форм (г=0,54, р<0,001), а также с количеством неизмененных сперматозоидов (г- 0,45, р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи ингибина В и уровня фертильности мужчин.

Такая форма представления результатов исследования, как трехмерная диаграмма, позволяет выявить скрытую структуру данных и взаимосвязь между тремя переменными, что мы использовали для выяснения взаимоотношений между ингибином В, тестостероном и ФСГ. Исходя из полученных значений была построена трехмерная диаграмма зависимости ингибина В от уровня тестостерона и ФСГ (график был построен с помощью сглаживания методом наименьших квадратов).

Рис. 2. ХУг график поверхности, отражающий связи между ингибином В, тестостероном и ФСГ.

Из представленной ХУХ диаграммы видно, что при высоком уровне ингибнна В наблюдается и высокое значение тестостерона и низкое ФСГ В то время как пациенты с высоким содержанием ФСГ имеют низкую концентрацию ингибина В и тестостерона Последняя группа больных имела наиболее выраженные нарушения фертильности

Согласно задачам и дизайну настоящего исследования предстояло выяснить, какой показатель, ингибин В или ФСГ, имеет более тесную корреляционную связь с параметрами спермограммы С этой целью проведено сопоставление соответствующих коэффициентов корреляции Спирмена Данные представлены в таблице 2

Таблица 2 Сравнение коэффициентов корреляция Спирмена ингибина В и ФСГ с основными параметрами спермограммы и уровнем тестостерона

Параметры Ингибин В ФСГ

Г5 Р Р

Объем эякулята, мл 0,63 <0,001 -0,29 0,09

Концентрация сперматозоидов, млн/мл 0,69 <0,001 -0,63 <0,001

Жизнеспособность, % 0,67 <0,001 -0,28 0,10

Подвижность через 60 минут,% 0,54 <0,001 -0,31 0,07

Неизменные сперматозоиды, % 0,45 <0,001 -0,37 0,02

Тестостерон 0,46 0,005 -0,36 0,04

Анализируя данные, представленные в таблице 2, можно сделать вывод, что ингибин В является более достоверным и точным показателем уровня фертильности спермы мужчин с варикоцеле, чем показатель ФСГ Очевидно, что определение ингибина В более надежно, чем определение ФСГ, будет выявлять пациентов с нарушенной фертилыгостыо

При анализе корреляционной связи между ингибином В и данными ультразвукового исследования органов мошонки была установлена прямая связь концентрации ингибина В с размером левого яичка (в нашем исследовании 91% пациентов имели левостороннее варикоцеле) В далеко зашедших стадиях уменьшение размеров яичек приводит к их сморщиванию, что влечет за собой снижение гормональной активности яичек (в том числе и секреции ингибина В) и повышению синтеза гонадотропных гормонов, то есть развитию гипергонадотропного гипогонадизма

В нашем исследовании был обследованы пациенты с различной степенью варикоцеле, однако мы не выявили наличие корреляционной связи между степенью выраженности расширенных вен и изменением параметров спермограммы Представленные данные позволяют сделать вывод, что стадия варикоцеле не определяет степень клинико-гормональных нарушений

Для обобщения всех полученных данных по обследованию пациентов с варикоцеле были сопоставлены гормональные маркеры фертильности с данными спермограммы и УЗИ мошонки Для выполнения этой задачи пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от исходного уровня ингибина В и далее в каждой группе определяли средние значения тестостерона, ФСГ, концентрации сперматозоидов в 1 мл, а также процентное содержание жизнеспособных форм сперматозоидов

Первую группу составили пациенты с уровнем ингибина В до 60 нг/л, вторую группу от 60 до 120 нг/л, третью от 120 до 300 нг/л, а четвертую -пациенты с исходным уровнем ингибина В более 300 нг/л Полученные данные представлены в таблице 3

Таблица 3 Среднее содержание тестостерона, ФСГ, объема левого яичка, концентрации сперматозоидов в эякуляте и процент жизнеспособных форм в зависимости от уровня ингибина В у пациентов с варикоцелс

Ингибии В Тестостерон, нмоль\л ФСГ, МЕ/л Объем левого яичка, мл Концентрация сперматозоидов, млн/мл Объем эякулята, мл Жизнеспособность, %

До 60 нг/л 10,57 8,43 15,5 23,87 4,00 62,5

60-120 нг/л 24,71 14,4 16,25 17,68 3,98 64,06

120-300 нг/л 23,81 8,30 17,45 39,18 4,27 72,54

Ьоясе 300 нг/т 32,5 3,20 19,33 51,16 5,00 72,00

Таким образом, у пациентов с самым низким значением ингибина В наблюдаются и наиболее выраженные изменения со сгороны друпгх лабораторных и инструментальных показателей По мере увеличения ингибина В происходит и увеличение уровня тестостерона, повышение концентрации сперматозоидов в эякуляте, увеличение жизнеспособных форм, а также тенденция к снижению уровня ФСГ

Динамические изменения клшшко-лабораторных параметров

Из основной группы пациентов (п=34) 23 больным было произведено лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены на стороне поражения Повторное обследование всех пациентов проводилось через 6 месяцев

Через б месяцев у оперированных пациентов отмечалось повышение уровня ингибина В с 140,97 нг/л до 162,28 нг/л (р=0,06), возрастание уровня тестостерона с 23,08 нмоль/л до 24,90нмоль/л (р=0,09) и снижение уровня ФСГ с 10,40 МЕ/л до 9,57 МЕ/л (р=0,09) Таким образом, оперативное

вмешательство способствовало повышению уровня тестостерона, ингибина В и снижению уровня ФСГ

При анализе динамики спермограммы через б месяцев после лечения, было выявлено увеличение среднего значения общей концентрации сперматозоидов в 1 мл эякулята (Д3,85 млн/мл, р=0,05), тогда как по остальным показателям спермограммы значимой динамики не отмечалось - подвижность и количество неизмененных форм сперматозоидов в эякуляте все же оставались ниже нормативных значений

Представляла интерес более детальная оценка эффективности лечения у различных групп пациентов, в зависимости от исходного и конечного уровня ингибина В

Для решения этой задачи всех прооперированных пациентов разделили на две группы - с положительным эффектом лечения и без эффекта от лечения В качестве критерия эффективности лечения использовали показатель увеличения концентрации сперматозоидов (по данным спермограммы) Отмечено, что положительный исход оперативного лечения был у 65% пациентов, у 35% лечение оказалось не эффективным По остальным показателям спермограммы было получено, что улучшение подвижности было у 14 человек (60%), увеличение процента неизменненных форм - у 12 пациентов (52%) Однако улучшение всех трех параметров одновременно отмечено только у 3 пациентов (13%)

Для установления возможных причин эффективности и неэффективности оперативного лечения в указанных двух группах пациентов была оценена исходная концентрация ингибина В, а также его динамика в ходе проведенного лечения Оказалось, что у пациентов с положительными результатами лечения изначально регистрировался значительно более высокий уровень ингибина В (181,2 нг/л), а у пациентов без эффекта от лечения исходный уровень маркера был статистически достоверно более низким (88,67 нг/л) Данные представлены на рисунке 3

Рис. 3. Исходный уровень ингибина В у пациентов оперированных с положительным эффектом и без эффекта от оперативного лечения.

без эффекта положительный

эффект

Помимо изначальной разницы по уровню ингибина В между группами было выявлено и достоверное различие по динамике гормона после оперативного лечения. Результаты представлены в таблице 4. Таблица 4. Динамика ингибина В у оперированных пациентов

Группа пациентов До лечения (ингибин В, нг/л) Через 6 месяцев лечения (ингибин В, нг/л) Динамика показателя Р

С положительным эффектом 181,2+26,9 228,9+25,2 +47,7 0,009

Оперированные без эффекта 88,67+10,1 75,63±3,7 -13,04 0,13

Таким образом, у пациентов с эффектом от оперативного лечения уровень ингибина В поднялся на 47,7 нг/л (р=0,009), а у пациентов без эффекта от лечения гормон снизился на 13,04, но динамика недостоверная (р=0,13) Рисунок 4 Концентрация ингибина В в сыворотке крови у пациентов с положительным эффектом и без эффекта от оперативного лечения

200

150

ш

X

| 100

X 5

228,3

181,2/

75,63

"В 68,67

до лечения

после лечения

—положит эффект

—0—без эффекта

Среди пациентов с положительными результатами варикоцелэктомии не было пациентов с исходной до операции концентрацией ингибина В ниже 82нг/л

Между пациентами указанных двух групп не было выявлено статистического различия по первоначальным показателям лютеинизирующего гормона, пролактина, однако по уровню ФСГ и тестостерона они существенно различались в первой группе первоначальный уровень ФСГ составлял 8,25±1,08 МЕ/л, а во второй группе 13,20±1,14 МЕ/л (р<0,05) Статистически достоверная разница была получена и по уровню тестостерона, который в первой группе составлял 26,77±1,23 нмоль/л, а во второй группе 18,27±2,35 (р<0,05)

Таким образом, у пациентов, у которых оперативное лечение не привело к улучшениям показателей спермограммы имели изначально более высокий уровень ФСГ и более низкую концентрацию тестостерона

Также в указанных двух группах была оценена динамика гормональных маркеров (тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин) - статистически значимая динамика выявлена по уровню тестостсоона и ФСГ, но только в группе пациентов, оперированных с положительным эффектом (концентрация тестостерона увеличилась с 26,77 нмоль/л до 29,85 нмоль/л, АЗ,07 нмоль/л, р=0,05, концентрация ФСГ снизился с 8,25 МЕ/л до 6,86 МЕ/л, А1,39, р=0,04) По остальным показателям статистически значимой динамики не было Повышение уровня ипгибина В сопровождалось увеличением концентрации сперматозоидов в эякуляте и повышением уровня тестостерона При низком исходном значении ипгибина В (по нашим данным менее 82 нг/л) положительный эффект от варицелэктомии не наблюдался

Для сравнения эффективности варикоцелэктомии была обследована группа пациентов с варикоцеле без оперативного чечения через 6 месяцев наблюдения У данной группы больных мы не выявили значимых изменений ни со стороны гормонального профиля, ни со стороны показателей спермограммы

Обсуждение:

На сегодняшний день проблема варикоцеле является одной из самых дискутабельных в урологии Интерес к проблеме объясняется значительной распространенностью и неблагоприятным влиянием эгой патологии на сперматогенез и мужскую репродуктивную функцию, а также отсутствием до настоящего времени четких представлений, определяющих лечебную тактику при данном состоянии

В нашем исследовании мы оценили влияние варикоцеле на состояние эндокринной репродуктивной системы Согласно цели и задачам представляло исследовать, как оперативное лечение варикоцеле влияет на гормональные показатели репродуктивной системы и показатели спермограммы

При первоначальном лабораторно-клипическом обследовании было установлено, что пациенты с варикоцеле имели признаки нарушения показателей фертильности - изменения параметров спермограммы и гормональных маркеров В нашей работе у большинства пациентов (53%) с варикоцеле мы диагностировали повышение уровня ФСГ По сравнению с группой здоровых мужчин у пациентов с варикоцеле было выявлено статистически значимое ботее высокое значение ФСГ

Значимое место в гормональных нарушениях фертильности у мужчин занимает изменение уровня ингибина В По нашим данным концентрация ингибина В у пациентов с варикоцеле значительно ниже, чем в группе здоровых пациентов У пациентов с низким значением ингибина В наиболее часто регистрировался и повышенный уровень ФСГ При проведении корреляционного анализа мы установили, что ингибин В имеет положительную статистически значимую корреляционную связь с тестостероном, отрицательную статистически достоверную связь с ФСГ и положительную корреляционную связь с параметрами спермограммы Полученные данные свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи ингибина В и уровня фертильности мужчин Причем мы установили, что ингибин В является более чувствительным и диагностически ценным маркером нарушения фертильности у мужчин, чем ФСГ

На сегодняшний день выработанного подхода к лечению пациентов с варикоцеле пока нет Самый главный вопрос - кого целесообразно оперировать По нашим данным положительный исход оперативного лечения был у 65% пациентов, а отсутствие эффективности лечения наблюдалось у 35% пациентов (через 6 месяцев) Результаты исследования показали, что оперативное лечение варикоцеле способствовало повышению уровня ингьбина В, тестостерона и снижению концентрации ФСГ Анализ динамики спермограммы после оперативного вмешательства показал увеличение общей концентрации сперматозоидов в эякуляте, что сопровождалось статистически значимым увеличением концентрации ингибина В, тестостерона У пациентов

без положительной динамики показателей спермограммы улучшения не наблюдалось и значимых изменений гормональных показателен При низком значении ингибина В до оперативного лечения положительный эффект варицелэктомии маловероятен В нашем исследовании среди пациентов положительными результатами варикоцелэктомии не было больных с концентрацией ингибина В ниже 82 нг/т На основании выше изчоженных данных мы заключили, чго низкая концентрация ингибина В указывает на неадекватный сперматогенез и ставит под вопрос целесообразность проведения оперативного вмешательства Необходимо подчеркнуть, что ингибин В является более чувствительным показателем нарушения фертильности и обладает большей диагносшческои значимостью, чем уровень ФСГ Для сравнения эффективности варикоцелэктомии мы обследовали группу пациентов с варикоцеле без оперативного лечения через 6 месяцев наблюдения У данной группы больных мы не выявили значимых изменений ни со стороны гормонального фона, ни со стороны показателей спермограммы

выводы

1 У пациентов с варикоцеле при обследовании выявлен комплекс лабораторно-инструментальных нарушении у 70% установлена паюспермия, у 53% - повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, у 14% - снижение уровня общего тестостерона, у 9% диагностировано уменьшение размера левого яичка Уровни лютеинизирующе1 о гормона и пролактина в сыворотке были в пределах нормы Стадия варикоцеле не определяет степень клинико-гормональных нарушений

2 У пациентов с варикоцеле установлено статистически значимое снижение уровня ингибина В относительно группы здоровых мужчин - 141 нг/л при варикоцеле против 216 нг/л у здоровых (р<0,001)

3 Ингибин В имеет статистически значимую корреляционную связь с тестостероном (г5=0,77), ФСГ (г5=-0,51), с размерами левого яичка (г5= 0,76), с количеством сперматозоидов (г5=0,69), жизнеспособностью сперматозоидов (¿5=0,69) и подвижностью сперматозоидов (г5=0,67), По сравнению с фолликулостимулирующим гормоном ингибин В является более ранним маркером нарушения фертилыюсти и более точно отражает уровень андрогенной активности мужчин.

4. В результате проведенной операции лапароскопического лигировапия внутренней семенной вены у 55% пациентов было отмечено повышение концентрации сперматозоидов, у 60% - улучшение подвижности, у 52% -увеличение процента неизменненных форм. По динамике гормонального фона было установлено, что оперативное вмешательство способствовало повышению уровня тестостерона у 69% пациентов, у 57% - увеличилась концентрация ингибина В, у 65% пациентов выявлено снижение уровня фолликулостимулирующего гормона Положительный эффект оперативного лечения регистрировался у пациентов с исходным уровнем ингибина В

статистически более высоким, чем у пациентов без эффекта от проведенной варикоцелэктомии

5. Увеличение ингибина В после варикоцелэктомии сопровождалось повышением количества сперматозоидов в эякуляте и повышением концентрации тестостерона, а у пациентов без значимой динамики ингибина В не было изменений указанных параметров К числу признаков, позволяющих предполагать отрицательный репродуктивный прогноз при варикоцелэктомии относится исходный низкий уровень ингибина В ( менее 82 нг/л)

Практические рекомендации

1 Измерение концентрации ингибина В в сыворотке крови может быть рекомендовано для включения в алгоритм обследования пациентов с варикоцеле

2 Перед проведением варикоцелэктомии необходимо провести комплексное обследование пациента и на основании полученных результатов решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства

3 Повышение ингибина В после проведенного оперативного лечения варикоцеле следует рассматривать как положительный прогностический признак в плане восстановления фертилыюсти пациента

4 Протокол обследования и лечения пациентов с варикоцелеиспользуется в лечебно-диагностическом процессе в закрытом акционерном обществе «Вымпел-Медцентр», 1де создана программа обследования и лечения пациентов с варикоцеле

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Долгов В В, Луговская С А, Фанченко Н Д , Миронова И И, Назарова Е К, Ракова Н Г, Раков С С , Селиванов Т О , Щелочков А М Лабораторная диагностика мужского бесплодия// М - Тверь Триада, 2006 -145с

2. Евдокимов В В, Селиванов Т О Нарушение сперматогенеза при варикоцете - патогенез и прогноз лечения II Андрология и генитальная хирург ия - 2006 -№3- С 12-18

3. Селиванов Т О Ингибин В - значимый маркер прогноза оперативного лечения варикоцеле // Лаборатория - 2007 №4

4. Евдокимов В В , Селиванов Т О Ингибин В и варикоцеле - есть ли связь7//Андрология и генитальная хирургия -2008 №2 С 25-31

Перечень принятых сокращений

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВПР- врожденные пороки развития

Гн-Рг- гонадотропин-релизинг гормон

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛОНП- липопротеиды очень низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плошости

МБ - мужское бесплодие

СД - 2 типа - сахарный диабет 2 типа

СЖК - свободные жирные кислоты

ТГ- триглицериды

ТС - тестостерон

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХС - общий холестерин

ЦНС - центральная нервная система

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

Р - достоверность

Г5 _ коэффициент корреляции Спирмена

TESE- хирургическая процедура для получения спермы

23

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 11 04 2008 Заказ № 613, тираж 100 экз

Актуальность темы:

Бесплодный брак, как в нашей стране, так и за рубежом остается одной из важнейших социальных и медицинских проблем. По данным ВОЗ частота бесплодного брака составляет 10-15% от общего числа супружеских пар и не имеет тенденции к снижению. При этом от 40 до 60 % пар в результате лечения могут иметь собственных детей. По данным Российского Центра акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН в Российской Федерации более 4 млн мужчин страдают бесплодием, среди женщин эти цифры значительно выше — от 6 до 12 млн, однако в отношении мужчин следует внести существенные коррективы в сторону увеличения, поскольку в стране не ведется статистика по андрологическим заболеваниям. Поэтому приведенные данные по распространению мужского бесплодия весьма приблизительны. При этом обследования мужчин характеризуются гораздо меньшим риском для здоровья, так как в большинстве случаев исключают применение инвазивных процедур, нежели у женщин и могут быть выполнены в более короткие сроки и с меньшими затратами.

Структура мужского бесплодия, по данным ВОЗ, представлена многочисленными причинами (около 30 в настоящее время). Из них следует выделить варикоцеле, которое встречается примерно у 12-39% пациентов, обратившихся по поводу нарушения фертильности.

Взаимосвязь между варикоцеле и бесплодием очевидна. Однако, несмотря на большой опыт лечения пациентов с варикоцеле, нет четких данных по многим вопросам. Так, в работах отечественных и зарубежных исследователей не выработана концепция в отношении патогенеза нарушения фертильности при варикоцеле, способов хирургической коррекции варикозного расширения вен семенного канатика у суб- и инфертильных пациентов и последующего медикаментозного лечения для восстановления сперматогенеза. Имеющиеся данные и их противоречивость нуждаются в дальнейшей разработке и накоплении дополнительного материала для более ясного решения этих вопросов, а также выработки критериев оценки лечения.

Следовательно, исследования, направленные на изучение механизмов развития варикоцеле и его влияние на мужскую репродуктивную систему, актуальны и будут способствовать формированию более эффективных подходов к вопросу лечения этого заболевания.

Цель работы. Оценить значение клинико-лабораторных маркеров фертильности при варикоцеле до лечения и после проведения варикоцелэктомии и определить возможность их использования в прогнозе эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить лабораторно-инструментальные показатели у пациентов с варикоцеле (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, данные спермограммы, УЗИ мошонки).

2. Определить уровень гормональной активности клеток Сертоли по показателю ингибина В и сравнить данные при варикоцеле с данными у здоровых мужчин.

3. Установить взаимосвязь между лабораторными параметрами и бесплодием у пациентов с варикоцеле.

4. Изучить динамику показателей спермограммы, гормонального фона (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон), а также ингибина В у пациентов с варикоцеле после лечения.

5. Оценить прогностическую значимость лабораторных показателей при варикоцеле как маркеров бесплодия.

Научная новизна

• Выполнено комплексное обследование пациентов с варикоцеле до и после оперативного лечения, включая данные секреторной активности клеток Сертоли.

• Выявлена корреляция между ингибином В, ФСГ, тестостероном, показателями спермограммы.

• Установлено значение ингибина В, как маркёра бесплодия у пациентов с варикоцеле и оценена возможность его использования в качестве прогностического критерия восстановления фертильности.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с варикоцеле имеется комплекс клинико-гормональных изменений, при этом уровень ингибина В неразрывно связан с показателями фертильности. Сочетание низкого уровеня ингибина В, высокого ФСГ и низкого уровеня тестостерона сопровождается нарушением сперматогенеза.

2. Ингибин В является более ранним и диагностически более значимым маркером нарушения фертильности у мужчин, чем показатель ФСГ, низкая концентрация ингибина В указывает на изменения сперматогенеза.

3. Уровень ингибина В позволяет определить прогноз оперативного лечения варикоцеле. Исходно низкий уровень ингибина В (менее 82 нг/л) позволяет предполагать отрицательный репродуктивный прогноз после варикоцелэктомии.

Практическая значимость и внедрение результатов.

1. Измерение концентрации ингибина В в сыворотке крови рекомендуется для включения в алгоритм обследования пациентов с варикоцеле.

2. Перед проведением варикоцелэктомии необходимо провести комплексное обследование пациента, и на основании полученных результатов (включая уровень ингибина В) решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.

3. Повышение концентрации ингибина В в сыворотке крови после проведенного оперативного лечения варикоцеле следует рассматривать как положительный прогностический признак в плане восстановления фертильности пациента.

4. Протокол обследования и лечения пациентов с варикоцеле используется в комплексном лечебно-диагностическом процессе в закрытом акционерном обществе «Вымпел-Медцентр», где создана программа обследования и лечения пациентов с варикоцеле.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Долгов В.В., Луговская С.А., Фанченко Н.Д. , Миронова И.И., Назарова Е.К., Ракова Н.Г., Раков С.С., Селиванов Т.О., Щелочков A.M. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. - М.- Тверь: Триада, 2006.-145с.

2. Евдокимов В. В., Селиванов Т. О. Нарушение сперматогенеза при варикоцеле - патогенез и прогноз лечения // Андрология и генитальная хирургия.- 2006.- №3.- С. 12-18.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных характеристике обследованных больных, методов исследования, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 29 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 18 рисунками

выводы

1. У пациентов с варикоцеле при обследовании выявлен комплекс лабораторно-инструментальных нарушений: у 70% выявлена патоспермия, у 53% - повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, у 14% -снижение уровня общего тестостерона, у 9% диагностировано уменьшение размера левого яичка. Уровни лютеинизирующего гормона и пролактина в сыворотке были в пределах нормы. Стадия варикоцеле не определяет степень клинико-гормональных нарушений.

2. У пациентов с варикоцеле установлено статистически значимое снижение уровня ингибина В относительно группы здоровых мужчин - 141 нг/л при варикоцеле против 216 нг/л у здоровых (р<0,001).

3. Ингибин В имеет статистически значимую корреляционную связь с тестостероном (г8=0,77), ФСГ (г§=-0,51), с размерами левого яичка (г$= 0,76), с количеством сперматозоидов (г8=0,69), жизнеспособностью сперматозоидов (г5=0,69) и подвижностью сперматозоидов (г3=0,67),. По сравнению с фолликулостимулирующим гормоном ингибин В является более ранним маркером нарушения фертильности и более точно отражает уровень андрогенной активности мужчин.

4. В результате проведенной операции лапароскопического лигирования внутренней семенной вены у 55% пациентов было отмечено повышение концентрации сперматозоидов, у 60% - улучшение подвижности, у 52% увеличение процента неизменненных форм. По динамике гормонального фона было установлено, что оперативное вмешательство способствовало повышению уровня тестостерона у 69% прациентов, у 57% увеличилась концентрация ингибина В, у 65% пациентов выявлено снижение уровня фолликулостимулирующего гормона. Положительный исход оперативного лечения регистрировался у пациентов с исходным уровнем ингибина В статистически более высоким, чем у пациентов без эффекта от проведенной варикоцелэктомии.

5. Увеличение ингибина В после варикоцелэктомии сопровождалось повышением количества сперматозоидов в эякуляте и повышением концентрации тестостерона, а у пациентов без значимой динамики ингибина В не было изменений указанных параметров. К числу признаков, позволяющих предполагать отрицательный репродуктивный прогноз при варикоцелэктомии относится исходный низкий уровень ингибина В ( менее 82 нг/л ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день проблема варикоцеле является одной из самых дискутабельных в урологии. Интерес к этой проблеме объясняется значительной распространенностью и неблагоприятным влиянием этой патологии на сперматогенез и мужскую репродуктивную функцию, а также отсутствием до настоящего времени четких представлений, определяющих лечебную тактику при данном состоянии. Несмотря на многочисленные работы, посвященные варикоцеле, до сих пор многие вопросы этой проблемы не разрешены, а по некоторым ключевым вопросам целесообразности проведения оперативного лечения имеются противоречивые данные. Пожалуй, наиболее дискуссионной темой является изменение сперматогенной и инкреторной тестикулярной функций у пациентов с варикоцеле, влияние варикоцеле на фертильность. Это обосновывает необходимость дальнейших исследований в области патогенеза варикоцеле и его влияния на мужскую репродуктивную систему.

В нашем исследовании мы попытались оценить влияние наличия варикоцеле на состояние эндокринной и репродуктивной системы, причем мы старались не просто оценить уровни этих показателей, но и проанализировать их взаимодействие. Согласно цели и задачам в настоящем исследовании представляло исследовать, как оперативное лечение варикоцеле влияет на гормональные показатели репродуктивной системы и показатели спермограммы.

В основу работы положен анализ результатов обследования 34 пациентов с варикоцеле в возрасте 16-45 лет (средний возраст 24 ±1,3 лет), средняя длительность варикоцеле с момента установления диагноза 2,3±0,34 лет. В качестве группы контроля были обследованы 35 здоровых мужчин в возрасте 17-50 лет без диагностированного варикоцеле и каких-либо нарушений в репродуктивной системе.

В ходе исследования проводили ультразвуковое исследование мошонки, в процессе которого было диагностировано расширение вен семенного канатика и обратный сброс крови по семенным венам. Для оценки репродуктивной системы определяли показатели спермограммы, которые исследовали согласно протоколу Всемирной Организации Здравоохранения. Для комплексной оценки гормонов репродуктивной системы проводили исследование - уровня ингибина В, ЛГ, ФСГ, пролактина и тестостерона. После первоначального обследования у 23 пациентов было выполнено лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены на стороне поражения. Повторное обследование всех пациентов (как после оперативного лечения, так и без) проводили через 6 месяцев наблюдения.

При первоначальном лабораторно-клиническом обследовании мы установили, что пациенты с варикоцеле имели признаки нарушения многих показателей фертильности, в частности, изменения параметров спермограммы - средняя концентрация сперматозоидов оказалась на нижней границе нормативных значений, а показатели подвижности, жизнеспособности и количества неизмененных форм у большинства больных были статистически значимо меньше нормы.

Наряду с нарушениями спермограммы, обследованные пациенты имели выраженные изменения в гормональной репродуктивной системе. В нашем исследовании у большинства пациентов (53%) с варикоцеле мы диагностировали повышение уровня ФСГ, среднее значение гормона составило 11,68±0,80 МЕ/л. Таким образом, при обследовании пациентов с варикоцеле мы установили, что уровень ФСГ находился на верхней границе нормальных значений. Для сравнения мы определили среднее значение гормона в группе здоровых - оно составило 6,52 ±1,16 МЕ/л. Таким образом, мы пришли к выводу, что пациенты с варикоцеле имеют статистически достоверное более высокое значение ФСГ, чем группа контроля.

Значимое место в гормональных нарушениях фертильности у мужчин занимает изменение уровня ингибина В. На сегодняшний день этот гормон рассматривается как один из маркеров активности клеток Сертоли. Ингибин В селективно ингибирует освобождение ФСГ из передней доли гипофиза и обладает паракринным действием в гонадах.

Его концентрация у здоровых мужчин обычно меньше 480 пг/мл, и, в отличие от женщин, она постоянна (не носит циклических колебаний). Однако, в патологических ситуациях (бесплодие), уровень ингибина В может быть снижен.

По литературным данным (101, 116, 117) у пациентов с варикоцеле и нарушением фертильности уровень ингибина В гораздо ниже, чем у здоровых мужчин. Наши данные согласуются с данными других исследований (101, 117) - среднее значение ингибина В у обследуемых пациентов с варикоцеле составило 141,53+ 16,1 нг/л, тогда как в группе здоровых среднее значение гормона составляло 216,23 ±15,6 нг/л. Важно заметить, что среди пациентов с низким значением ингибина В наиболее часто регистрировался и повышенный уровень ФСГ.

При проведении корреляционного анализа мы установили, что ингибин В имеет положительную статистически значимую корреляционную связь с тестостероном (г=0,77), отрицательную статистически достоверную связь с

ФСГ (г= - 0,51) и положительную корреляционную связь с основными параметрами спермограммы, включая количество сперматозоидов в 1мл эякулята, процентное содержание жизнеспособных форм, процентное содержание подвижных форм, а также с количеством неизмененных сперматозоидов. Полученные данные свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи ингибина В и уровня фертильности мужчин.

Согласно задачам исследования необходимо было детально изучить взаимоотношения между ингибином В, тестостероном и ФСГ. При решении этой задачи мы получили, что при высоком уровне ингибина В наблюдается и высокое значение тестостерона и низкое ФСГ. А пациенты с высоким содержанием'ФСГ имеют низкую концентрацию ингибина В и тестостерона. Последняя группа больных имеют наиболее выраженные нарушения фертильности.

Опубликованные данные (90, 113, 139) о чувствительности и специфичности маркеров при начальных проявлениях нарушения фертильности противоречивы и требуют уточнения. В нашем исследовании были пациенты с низким значением ингибина В, но нормальным значением ФСГ. Однако у этих пациентов уже имелись нарушения спермограммы. Таким образом, мы установили, что ингибин В является более ранним маркером нарушения, фертильности у мужчин, чем ФСГ.

Согласно дизайну исследования предстояло выяснить, какой показатель, ингибин В или ФСГ, имеет более тесную корреляционную связь с параметрами спермограммы и с уровнем тестостерона. При сопоставлении соответствующих коэффициентов корреляции Спирмена мы констатировали, что именно ингибин В является более точным маркером уровня андрогенной активности, чем концентрация ФСГ.

На основании всего вышеизложенного мы заключили, что ингибин В - более ценный маркер сперматогенеза, чем ФСГ, концентрация ингибина В в сыворотке крови непосредственно отражает секреторную активность клеток Сертоли. Снижение уровня ингибина В отражает снижение функции гонад. Таким образом, полученные результаты после первоначального обследования всех пациентов позволяют предполагать, что больные с варикоцеле имеют целый комплекс гормонально-метаболических изменений, то есть варикоцеле — это не просто косметический дефект, а наличие заболевания, способного влиять на фертильность у мужчин.

На сегодняшний день выработанного подхода к лечению пациентов с варикоцеле пока нет. Самый главный вопрос — кого целесообразно оперировать. В настоящее время многие урологи и детские хирурги выполняют операции почти всем больным с варикоцеле: детям с профилактической целью, а взрослым — как с профилактической , так и с лечебной (бесплодие, болевая симптоматика, осложнения, косметический фактор).

Как показали результаты нашего исследования оперативное лечение варикоцеле способствовало повышению уровня ингибина В, тестостерона и снижению концентрации ФСГ, но эта динамика не достигла уровня статистической значимости. Анализ динамики спермограммы после оперативного вмешательства показал увеличение общей концентрации сперматозоидов в эякуляте.

Согласно задачам исследования предстояло детально разобрать результаты лечения у оперированных пациентов и выяснить, от чего зависит эффективность проведенной операции. Для решения этой- задачи мы разделили всех прооперированных пациентов на две группы — с положительным эффектом лечения и без эффекта от лечения. В качестве критерия - изменения спермограммы (увеличение концентрации сперматозоидов).

Оказалось, что у пациентов с положительными результатами лечения изначально регистрировался значительно более высокий уровень ингибина В, а у пациентов без эффекта от лечения исходный уровень ингибина В был статистически достоверно более низким. Поскольку ингибин В имеет статистически значимую корреляционную связь с уровнем тестостерона и ФСГ, то у этих больных (с положительным эффектом от проведенного лечения) перед операцией регистрировался и более высокий уровень тестостерона и более низкий ФСГ. По нашим данным положительный исход оперативного лечения был у 65% пациентов, а отсутствие эффективности лечения мы наблюдали у 35% пациентов при наблюдении в течении 6 месяцев.

В нашем исследовании повышение количества сперматозоидов в эякуляте сопровождалось статистически значимым увеличением концентрации ингибина В и уровня тестостерона, а у пациентов без улучшения спермограммы не было и значимых изменений в указанных гормонах. То есть, если у пациента до оперативного лечения было низкое значение ингибина В, то маловероятно ожидать положительного эффекта оперативного лечения. В нашем исследовании среди пациентов с положительными результатами варикоцелэктомии не было больных с концентрацией ингибина В ниже 82 нг/л.

Для сравнения эффективности варикоцелэктомии мы обследовали группу пациентов с варикоцеле без оперативного лечения через 6 месяцев наблюдения. У данной группы больных мы не выявили значимых изменений ни со стороны гормонального фона, ни со стороны показателей спермограммы.

На основании выше изложенных данных мы заключили, что низкая концентрация ингибина В указывает на неадекватный сперматогенез и ставит под вопрос целесообразность проведения оперативного вмешательства. То есть изначальный уровень гормона является полезным дополнением к оценке прогноза лечения варикоцеле, а само увеличение гормона подтверждает факт положительного исхода оперативного лечения. Необходимо подчеркнуть, что ингибин В является более чувствительным показателем нарушения фертильности и обладает большей диагностической значимостью, чем уровень ФСГ.