Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка активности вегетативной нервной системы при краткосрочных колебаниях артериального давления у больных гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом

На правах рукописи

ГРИНЧУК АННА ВЛАДИМИРОВНА

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ КРАТКОСРОЧНЫХ КОЛЕБАНИЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Дзизинский Александр Александрович

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Куклин Сергей Германович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федотченко Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич

Ведущая организация:

Читинская государственная медицинская академия

Защита состоится ^Т? 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета (Д.208.031.01) при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079 Иркутск, м-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан _.2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний во всех развитых странах, где ею страдают от 20 до 30 % взрослого населения. За последние два десятилетия в России отмечается увеличение смертности от инсультов мозга и ишемической болезни сердца (ИБС), являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсультов занимает одно из первых мест в Европе: среди мужчин 45-74 лет 87,5 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на инсульты и ИБС, а доля этих заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8 % ( у женщин соответственно 85 % и 45,4 %).

Проведение суточного мониторирования артериального давления (АД) показало, что уровень АД - динамичный показатель и колеблется в течение суток как у здоровых, так и у больных АГ. Эти колебания АД как в сторону повышения, так и снижения могут достигать выраженных (экстремальных) значений, особенно у больных АГ, и представлять для них реальную угрозу (Горбунов В.М., 1997; Хирманов В.Н., 2000; Тюрина Т.В., 2002).

Вариабельность суточного АД у больных артериальной гипертензией имеет прямую корреляцию с частотой тяжелых осложнений (мозговой инсульт, внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда), а так же с наличием и степенью поражения органов-мишеней (Deveruex R.B., Pickering T.G.,1991; Meredith P.A., Perloff D., Mancia G. et al., 1995).

Причины и механизмы суточных колебаний АД не до конца выяснены. Ряд предыдущих исследований ( Pagani M., 1986; Куклин С.Г., 1990, 2003) указывают на значимую роль в суточной вариабельности АД изменения

1 РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА |

¿fzyj/M!

системы (ВНС). Методика оценки вариабельности сердечного ритма (ВРС) дает возможность отслеживать изменение активности ВНС на протяжении суток. Такие исследования проводились рядом авторов (Guzzetti S., Piccaluga E., Casati R et al., 1988; Chakko S., Mulingtapang R.F., Huikuri H.V. et al., 1993; Forland R., Guzzetti S., 1990), однако в основном в виде одноразовой, кратковременной оценки вариабельности сердечного ритма. До сих пор не проводилась длительная непрерывная оценка динамики состояния ВНС непосредственно перед и во время эпизодов кратковременных колебаний АД. Все вышеизложенное

послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы (08) «Изучение патогенетических состояний сердечнососудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения на 2001-2005 годы» РАМН и Министерства здравоохранения РФ по теме «Динамика функциональных состояний при краткосрочных эпизодах нестабильного течения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца».

Цель исследования: изучить взаимосвязи между экстремальными колебаниями АД и активностью вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью и гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита. Задачи исследования:

1. Изучить суточный профиль АД и синхронную динамику структуры сердечного ритма при 48-часовом одновременном мониторировании АД и ЭКГ.

2. Оценить типологию изменений активности ВНС перед эпизодами экстремальных колебаний АД и разработать количественные критерии

типов реакции ВНС, используя спектральные характеристики сердечного ритма.

3. Определить взаимосвязь между активностью вегетативной нервной системы и вариабельностью АД.

Научная новизна. Впервые одновременно в течение 48 часов определялась структура вариабельности АД и активности ВНС у больных ГБ и ХГН.

Установлено, что у большинства пациентов с ГБ возникают значительные изменение активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС перед экстремальными колебаниями АД. Впервые выявлены различия вегетативного «обеспечения» краткосрочных повышений АД у больных ГБ при нормальной и повышенной вариабельности АД: при нормальной вариабельности доминирует симпатикотонический тип реакции ВНС, а при повышенной -вегетативнонеопределенный.

У больных ХГН, как и при ГБ, перед экстремальными колебаниями АД активность ВНС значительно изменялась в 67,5 % случаев.

Определены особенности вегетативного «обеспечения» кратковременных экстремальных колебаний в зависимости от суточного ритма при ГБ и ХГН. У больных ГБ в дневное время эпизоды колебаний АД по симпатикотоническому типу протекают с большими амплитудами, чем ночью; наибольшие значения АД у пациентов с ХГН также фиксируются в дневное время, но сопровождаются выраженной активацией парасимпатического отдела ВНС.

Практическое значение работы. При лабильном течении АГ синхронное мониторирование АД и кардиоинтервалограммы, с определением в последней высокочастотной (HF) и низкочастотной (LF) колебательных компонент, позволяет по их экстремальному росту

предполагать возникновение существенных колебаний АД. У больных ГБ наибольшей амплитуды повышений АД в дневное время можно ожидать после появления признаков симпатико-адреналовой активации, а у больных ХГН после появления выраженной активации парасимпатического отдела ВНС. Это позволяет наметить дифференцированные подходы к ведению больных. Основные положения, выносимые на защиту:

1. На протяжении 30 минут перед эпизодами кратковременных экстремальных колебаний АД при ГБ и ХГН выявлены три основных типа сдвигов в активности ВНС: симпатикотонический, парасимпатикотонический, вегетативнонеопределенный.

2. При исходно нормальной и повышенной вариабельности АД при ГБ выявлены достоверные различия в вегетативном сопровождении эпизодов экстремальных повышений АД: при нормальной вариабельности АД в 50 % случаев регистрируется увеличение активности симпатического отдела ВНС, в то время как при повышенной вариабельности АД чаще встречается вегетативнонеопределенная реакция ВНС (55 % случаев).

3. При гипертоническом варианте ХГН, как и при ГБ, значительная часть колебаний АД сопровождается экстремальными изменениями состояния активности ВНС.

Публикации и внедрение в практику. По материалам исследования опубликовано 10 научных работ. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и терапевтического отделений ДКБ № 1, в работу нефрологического отделения ОКБ №1 и используются в учебном процессе на кафедрах Иркутского института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, ноябрь 2000 г.), конференции, посвященной 25-летию нефрологической службы Иркутской области (апрель 2001 г.) и на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии» (Москва, июнь 2001 г.). Объем и структура. Диссертация изложена на 134 страницах (собственно текста 100 страниц), состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций и выводов, иллюстрирована 12 рисунками и 34 таблицами. Список литературы содержит 195 источников, из них - 112 отечественных и 83 иностранных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Проводилось нерапдомизированное, обсервационное исследование серий случаев во времени (Флетчер Р., 1998). Обследовано 105 пациентов (76 - мужчин, 29 - женщин). Зафиксировано 210 записей совмещенного мониторирования АД и ЭКГ на протяжении 5040 часов. Первую группу составили пациенты в количестве 60 человек (48 - мужчин, 12 - женщин, средний возраст - год) с верифицированным диагнозом

гипертоническая болезнь И стадии (критерии ВНОК, 2001). Так как у большинства больных была адекватная коррекция АД, среднесуточные значения и диапазон колебаний АД был близок при I и II стадии (р>0,05), в связи с чем пациенты I и II стадии были объединены в одну группу. Во вторую группу вошли 25 пациентов с диагнозом гипертонический вариант хронического гломерулонефрита (ХГН) (12 - мужчин, 13 - женщин, средний возраст - Третью, контрольную группу (КГ),

составили 20 практически здоровых лиц (16 - мужчин, 4 - женщин, средний возраст - 31,5+2,6 лет). В группах ГБ и ХГН пациенты сопоставимы по полу и возрасту. В исследование не включались больные АГ, имеющие сердечную недостаточность, аритмии, ИБС и ХПН.

Большинству больных (83%), страдающих артериальной гипертензией, проводилась плановая гипотензивная терапия. Пациенты получали ß-адреноблокаторы, ИАПФ, антогонисты кальция, диуретики либо в виде монотерапии, либо в различной их комбинации. 10 пациентов (17 %) перед и во время мониторирования не получали каких-либо гипотензивных средств. Среди нефрологических больных 15 пациентов получали схожую с больными ГБ гипотензивную терапию, 10 человек (32 %) во время обследования лечения не получали.

Всем пациентам- проводилось 48-часовое бифункциональное мониторирование АД и ЭКГ на аппарате CardioTens -01 (Meditech, Венгрия). Пациенты во время исследования вели дневник, в котором отмечали физическую активность, субъективные ощущения в течение мониторирования, время сна и приема гипотензивных препаратов.

Были изучены резкие подъемы и падения САД и ДАД, которые выходили за рамки + 2 среднеквадратичных отклонений (±2о).

Вариабельность АД оценивалась по стандартному отклонению от среднего значения АД за дневной, ночной периоды и в целом за сутки.

Вариабельность АД считалась повышенной, если хотя бы один из показателей стандартного отклонения был выше нормальных значений (для САД - 15/15 мм рт. ст., для ДАД.- 14/12 мм рт.ст - за дневной и ночной период соответственно.) (White W. В., Schulman P. et al., 1989 ; Mancia G., 1995; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н. и др., 1997;Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н. и др., 1994 ).

При анализе колебаний АД и структуры сердечного ритма выделяли следующие временные периоды (рис.1):

1. Базовый 90 - минутный период активности ВНС ( от -90 до -30 минут) составлял с 1 по 18-ый пятиминутный интервалы.

2. «Продромальный» 30-минутный период являлся отрезком времени, предшествующий колебанию АД, и завершался непосредственно моментом резкого перепада АД (от -30 до 0 минут)- с 19 по 24-ый пятиминутные интервалы.

3. Восстановительный 30-минутный период следовал за эпизодом экстремального изменения АД (от 0 до +30 минут)- с 25 по 30-ый пятиминутные интервалы.

В общей сложности описание 1 эпизода включает тридцать пятиминутных интервалов (соответственно 18,6, 6 для каждого периода).

Для оценки тонуса отделов ВНС использовался спектральный анализ сердечного ритма в соответствии с рекомендациями ESC/NASPE (1996). На каждом 5-минутном интервале записи базового, «продромального» и восстановительного периода (рис.1) анализировались следующие характеристики сердечного ритма.

1. LF (мс2) - низкочастотный компонент спектра мощности. Мощность в диапазоне 0,04 - 0,15 Гц - показатель активности симпатического отдела ВНС.

2. HF (мс2) - высокочастотный компонент спектра мощности. Мощность в диапазоне 0,15 - 0,4 Гц - показатель активности парасимпатического отдела ВНС.

3. LF/HF - коэффициент для оценки симпато-вагального баланса.

4. RR (мс) - продолжительность кардиоинтервалов.

Определялись значения параметров LF, HF, LF/HF и RR на каждом последовательном 5-минутном интервале периода. Затем вычислялось

среднеарифметическое значение в базовом, «продромальном» и восстановительном периоде (М), а так же среднеквадратичное отклонение (СКО;а).

Значимым колебанием активности ВНС считали отклонение вышеуказанных компонент спектра мощности в «продромальном» периоде, выходящее за пределы 2 СКО базового периода.

Эпизод колебания АД

- 90 минут Базовый период

-30 минут «продрома»

+ 30 минут

Восстановительный певиод

1 18 24

S-минутные интервалы по порядку

Рис. 1. Схема исследования эпизода колебания АД

Статистическая обработка данных

Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде М ±СКО, где М - среднеарифметическое значение, СКО - среднеквадратичное отклонение.

Достоверность различий в группах определялась непараметрическими методами Уилкоксона и Манна-Уитни, так как распределение в изучаемых выборках отличалось от нормального. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Biostat (Ст. Гланц) и пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows (StatSoft, USA).

30

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего за время мониторирования было зафиксировано 211 эпизодов колебаний АД, удовлетворяющих критериям включения. Из них 144

10

эпизода выявлено у больных ГБ; 40 - у больных ХГН и 27 - в контрольной группе. Все эпизоды колебаний АД разделили на 2 группы: повышение АД и снижение АД.

В группе больных ГБ 34 (57%) пациента имели нормальную вариабельность АД, а у 26 (43%) отмечалось повышенная вариабельность АД. У больных ХГН нормальная вариабельность АД наблюдалась у 32 % пациентов, у 68 % - вариабельность АД была повышена. В контрольной группе основная часть лиц (16 человек) имели нормальную вариабельность АД (80 %) и лишь 4 человека (20 %) - повышенную вариабельность. Сведения о вариабельности АД представлены в таблице 1.

Таблица 1

Данные вариабельности АД у больных ГБ, ХГН и в контрольной группе

Группы обследованных, Частота

вариабельность Абс. %

ГБ нормальная 34 57

повышенная 26 43

ХГН нормальная 8 32

повышенная 17 68

КГ нормальная 16 80

повышенная 4 20

Среди 60 пациентов, страдающих ГБ, 15 (25%) имели I стадию заболевания, 45 (75%) - II стадию. Среди больных I стадией отмечено 9 пациентов с нормальной вариабельностью АД и 6 с исходно повышенной. У больных II стадией выявлено 20 человек с повышенной и 25 с нормальной вариабельностью АД. Достоверные различия получены в группах с нормальной и повышенной вариабельностью по временному индексу, как для САД (р < 0,05 ), так и для ДАД(р<0,01) дневного периода.

За время бифункционального мониторирования выявлено 144 эпизода колебаний АД: 78 эпизодов повышения АД, 66 - снижения

И

АД. Среди всех эпизодов колебаний АД 72 протекали на фоне нормальной вариабельности АД и 72 эпизода зафиксировано в группе при повышенной вариабельности АД.

Типы вегетативного сопровождения колебаний АД

Перед эпизодами экстремальных колебаний АД были выявлены 3 типа активности ВНС: симпатикотонический, парасимпатикотонический, вегетативнонеопределенный.

Симпатикотонический тип. Критериями для выделения эпизодов колебания АД в данную группу послужило достоверное увеличение LF-компонента спектра в «продромальном» периоде, превышающее 2 СКО базового периода. В этом случае наблюдалось также значимое уменьшение HF -компонента спектра мощности, увеличение LF/HF отношения и достоверное укорочение интервалов RR в "продромальном" периоде.

Парасимпатикотонический тип. Критерием для выделения данного типа являлось достоверное увеличение HF компонента спектра мощности в «продромальном» периоде, превышающее 2СКО базового периода. Это сопровождалось также значимым понижением LF компоненты и уменьшением соотношения LF/HF, а также удлинением интервалов RR.

Вегетативнонеопределенный тип. Критериями для данного типа реакции ВНС является отсутствие в «продромальном» периоде колебаний амплитуды спектра мощности LF, HF, превышающих 2 СКО базового периода.

Варианты вегетативной активности в «продромальном» периоде при пороговых колебаниях АД у больных гипертонической болезнью

Большинство эпизодов колебания АД, как повышение, так и понижение, протекало с пороговым изменением активности ВНС в

«продромальном» периоде (58 %), остальные эпизоды отмечены как вегетативнонеопределенные (42 %).

В группе колебаний АД в сторону повышения большую часть колебаний - 30 (39 %) предваряло пороговое повышение симпатической активности. В 24% (19 случаев) прослеживалось превалирование ПНС и в 37 % ( 29) не отмечалось значимых колебаний компонентов спектра. При нормальной вариабельности АД симпатикотонический тип реагирования ВНС встречается несколько чаще - в 50 % , в 24 % (11 эпизодов) преобладает активность парасимпатического отдела ВНС, в 26 % (12 эпизодов) нет значимых колебаний спектральных компонентов. У пациентов с повышенной вариабельностью АД прослеживается другая картина: как в группе повышения, так и в группе снижения АД большая часть колебаний происходит без существенных изменений со стороны ВНС - 53 % ( 17 ) и 55 % ( 22 ) соответственно. Остальные пороговые колебания в 25 % ( 8 эпизодов в группе повышения и 10 в группе снижения АД) предваряет парасимпатикотонический тип. Наименьшему количеству эпизодов - 22 % ( 7 ) и 20 % (8 ) соответственно предшествовало изменение активности симпатического звена.

Вариабельность ритма сердца и артериального давления при гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита Обследовано 25 больных, страдающих ХГН без признаков нарушения функции почек. В группе пациентов с повышенной вариабельностью АД получены достоверно большие показатели САД в дневное и ночное время. У данной категории лиц суточные индексы в два раза ниже, нежели у больных с нормальной вариабельность (р< 0,05), что свидетельствует о более тяжелом течении артериальной гипертензии без снижения АД в ночное время. При повышенной

вариабельности АД фиксируются значительно большие значения временного индекса.

Проанализировано 40 эпизодов спонтанных колебаний АД, удовлетворяющих критериям включения. С изменением активности ВНС протекало 67,5 % эпизодов: 50 % - по симпатикотоническому типу, 17,5 % - по парасимпатикотоническому варианту. В 32,5 % экстремальных колебаний активности ВНС не зафиксировано. Как при повышении АД, так и при его падении преобладают эпизоды с симпатикотонической «продромой» - 55 % и 34 % соответственно. У больных с высокой вариабельностью АД регистрируется достоверно большая активность СНС при эпизодах снижения САД в «продромальном» периоде, в сравнении с пациентами при нормальной вариабельности АД (ЬР-1705+671 мс2, ЬР-454±217МС2, р < 0,05).

Таким образом, при нефрогенной артериальной гипертензии выявляется значительная доля экстремальных колебаний АД, которые сопровождаются существенным изменением в состоянии ВНС. Основная часть эпизодов повышения АД (50%) с достоверной динамикой амплитуды высокочастотной (ИР) и низкочастотной (ЬР) части спектра сердечного ритма сопровождалась активацией симпатической нервной системы. При этом у больных не было выявлено каких-либо клинически значимых проявлений активации симпатико-адреналовой системы.

Сравнительная характеристика колебаний АД при гипертонической болезни и гипертоническом варианте ХГН Выявлены следующие особенности: 1) при повышении АД у больных при ГБ с повышенной вариабельностью и больных ХГН с повышенной' вариабельностью АД выявлены достоверные различия по всем компонентам спектра мощности: в «продромальный» период

отмечается уменьшение ВРС у больных ГБ, а у пациентов ХГН отмечается меньшее, чем у пациентов ГБ подавление ПНС (р< 0,01); 2) при эпизодах снижении ЛД у пациентов с высокой вариабельностью АД, как при ГБ, так и при ХГН прослеживается увеличение роста активности симпатической нервной системы в виде LF- компонента спектра мощности большее при ХГН, чем при ГБ, а так же наблюдаются более низкие показатели ВРС у пациентовГБ(р<0,01 ).

У больных с ГБ и ХГН на фоне лечения большую часть пороговых подъемов АД составили изолированное повышение САД (60 % и 48% соответственно).

У пациентов с ГБ при повышенной вариабельности АД, в отличие от больных ХГН с такой же вариабельностью, при сравнительном анализе симпатикотонического, парасимпатикотонического и вегетативноне-определенного типов: 1) в группе повышения САД достоверно меньшие значения САД (р<0,05) получены при парасимпатикотоническом и вегетативнонеопределенном типе реакции ВНС. 2) в группах повышения САД+ДАД достоверно большие значения АД (р<0,05) выявлены у больных ХГН при симпатикотоническом и вегетативнонеопределенных типах.

При анализе эпизодов снижения АД при ГБ с повышенной вариабельностью в 46% выявлено изолированное снижение САД; у нефрологических пациентов большая часть порогового снижения АД приходится на эпизоды систоло-диастолического снижения- 45 %.

У больных ХГН достоверно большие значения САД наблюдаются при эпизодах систоло-диастолического порогового повышения АД, чем при изолированных повышениях САД. При ГБ такой закономерности не выявлено. Кроме того, значения САД и ДАД при систоло-диастолическом

повышении АД достоверно выше у нефрологических больных, чем у больных ГБ.

Таблица 2

Сравнение средних значений САД, ДАДпри эпизодах повышения АД с различными вегетативными типами у больных ГБ и ХГН (М+_а)

Вегетативный тип АД, мм рт ст Р

САД,ДАД ГБ ХГН

Симпатикото-нический САД соеднее 163±22,8 181+22,9 <0,05

ДДД соеднее 102+18,1 123+14,1 <0,01

Парасимпати-котонический САД среднее 156+10,78 178±35,2 <0,05

ДАД соеднее 118±13,01 122+15,0 <0,05

Вегетативно-неопределенный САД соеднее 160+17,02 169+19,2 >од

ДАД среднее 105+17,53 124+18,9 <0,05

При сравнении амплитуды повышения АД в эпизодах с однотипными «продромальными» периодами при ГБ и ХГН выявлено: 1) у пациентов с ХГН при симпатикотоническом и парасимпатикотоническом варианте изменения активности ВНС регистрируются достоверно более высокие цифры САД и ДАД; 2) пороговые повышения САД с предшествующей вегетативнонеопределенной «продромой» у пациентов с ГБ и ХГН достоверно не отличаются (таблица 2);

Таблица 3

Сравнение средних значений САД, ДАДпри эпизодах снижения АД с различными вегетативными типами у больных ГБ и ХГН (М+(г)

Вегетативный тип АД, мм рт ст Р

САД,ДАД ГБ ХГН

Симпатикото-нический САД среднее 100+10,8 129+0,1 <0,05

ДАД соеднее 58+8,72 70+8,5 <0,05

Парасимпати-котонический САД соеднее 103+11,94 108+6,7 <0,05

ДАД среднее 64+8,95 66+11,7 <0,05

Вегетативно-неопределенный САД спелпее 106+12,08 122+9,9 <0,05

ДАД среднее 57+9,58 85+0,1 <0,01

3) у больных ГБ при эпизодах колебания АД со снижением САД и ДАД происходит достоверно более выраженное снижение, как САД, так и ДАД, нежели у пациентов ХГН, при чем это не зависит от типа реакции ВНС перед эпизодом снижения АД (таблица 3).

Типы изменения активности ВНС перед колебаниями АД в зависимости от времени суток (день-ночь) При ГБ наблюдается доминирование частоты всех типов вегетативных реакций в дневное (активное) время (71%).

Таблица 4

Средние значения пороговых колебаний САД и ДАДу пациентов с ГБ при различных вегетативных типах в зависимости от периода день/ночь

(М±а)

а) пороговые колебания САД

Вегетативный тип Дневной период (6-00-22-00) Ночной период (6-00-22-00 )

№ параметра САД,мм рт ст № параметра САДлм рт ст

Симпатикото-нический 1 Т 171+19,8 1-7 * 7 Т 145+16,8

2 494+27,2 8 4 87+1,18"12*

Парасимпати-котонический 3 Т 157+8,5 9 Т 151+13,8

4 4 107+11,3 10 4 не зафиксир

Вегетативноне-определенный 5 Т 161+17,4 И Т 158 ±16,3

6 4105+13,8 12 4 106+11,8

б) пороговые колебания ДАД

Вегетативный тип Дневной период (6-00-22-00) Ночной период (6-00-22-00)

№ параметра ДАД,ммртст № параметра ДАД,мм рт ст

Симпатикото-нический 13 Т 115+8,2Ш9* 19 Т 83+12,5

14 4- 57+10,4 20 455+ 3,1

Парасимпати-котонический 15 Т 104+34,8 21 Т 105+ 1,22Ь23'

16 4 65+10,01 22 4 58+1,1

Вегетативноне-опрсделенный 17 Т 108+19,2 23 Т 95+7,1

18 4 59+7,9 24 452+12,4

Примечание: * - уровень значимости р < 0,05,1.. ..24 - номер параметра, Т- эпизоды повышения АД, 4- эпизоды снижения АД.

17

В дневное время эпизоды колебания САД и ДАД при ГБ по симпатикотоническому типу протекают с достоверно большими ( р < 0,05 ) цифрами АД, чем аналогичные ночные эпизоды ( таблица 4 ).

В ночное время снижение САД более выражено при симпатикотоническом типе, при данном типе также наблюдается наименьшее возрастание ДАД. Максимальное значение ДАД фиксируется при парасимпатикотоническом вегетативном типе (таблица 4).

Таблица 5

Средние значения пороговых колебаний САД и ДАДу пациентов сХГН при различных вегетативных типах в зависимости от периода день/ночь

(М±а)

а) пороговые колебания САД

Вегетативный тип Дневной период (б-ОО-22-ООч) Ночной период (6-00-22-00 ч)

№ параметра САД.ММ рт ст № параметра САД,мм рт ст

Симпатикото-нический 1 Т 185+16,8 7 Т 181+26,3 Ь9*

2 4 129+2,2 2-4 * 8 4 не зафиксир

Парасимпати-котонический 3 Т 205+14,33"5* 9 Т 143±6,653"9*

4 4 103+6,65 10 4 не зафиксир

Вегетативноне-определенный 5 Т 171+19,9 11 Т 155+10,3

6 4129±3,8 12 4 115+6,8

б) пороговые колебания ДАД

Вегетативный тип Дневной период (б-ОО-22-ООч) Ночной период (6-00-22-00 ч)

№ параметра ДАД,мм рт ст № параметра ДАД,ммртст

Симпатикото-иический 13 Т 115+4,1,3-19* 19 Т 130±ю,119'21*

14 4 61+1,414"18* 20 4 78± 3,1

Парасимпати-котонический 15 Т 130+9,2 21 Т 106+1,2

16 4- 62+12,7 22 4 75+1,1

Вегетативноне-определенный 17 Т 124+18,9 23 Тне зафиксир

18 4 85+5,9 24 4 не зафиксир

Примечание: * - уровень значимости р < 0,05,1....24 - номер параметра, Т- эпизоды повышения АД, 4-- эпизоды снижения АД.

При ХГН в дневных эпизодах с парасимпатикотоническим типом реакции ВНС колебания САД и ДАД достигают наибольших значений как среди всех вегетативных типов, так и. в сравнении с аналогичными колебаниями ночного периода (таблица 5).

В ночное время суток у больных ХГН при парасимпатикотоническом типе фиксируются колебания как САД, так и ДАД с меньшими значениями. Наибольшие величины САД и ДАД (в пассивный период) регистрируются, если колебаниям предшествовала симпатикотоническая реакция ВНС (таблица 5).

У пациентов с ХГН выявлено, что изменение активности ВНС перед колебаниями АД по парасимпатикотоническому и

вегетативнонеопределенному типам выявляются преимущественно в активное время суток. Симпатикотонические реакции возникают с одинаковой частотой как в дневное, так и в ночное время.

Таким образом, можно отметить, что при ГБ наиболее "неблагоприятным" (самый высокий уровень АД) являются: в дневное время возникновение кратковременных симпатикотонических, а в ночное время - парасимпатикотонических вегетативных сдвигов, после которых происходят наиболее высокие подъемы АД. При ХГН максимальные экстремальные колебания АД возникают днем после активации парасимпатической отдела ВНС, а ночью- после всплеска активности СНС.

Был изучен диапазон вариаций колебаний САД и ДАД (от максимальных до минимальных значении). при ГБ и ХГН по данным СМАД (таблица 6).

Выявлено отсутствие зависимости амплитуды колебаний как САД, так и ДАД от уровня его средних значений.

Таблица 6

Отсутствие зависимости амплитуды колебаний АД от уровня его средних величин при ГБ и ХГН

Средние величины ГБ (п=60) ХГН(п=25) Р

САД ср (мм рт ст) 127+11,9 145+18,1 <0,001

С АДтах -САД™ (мм рт ст) 70,9+19,2 70,9+19,9 >0,5

ДАД ср (мм рт ст) 78+8,8 90+13,2 <0,001

ДАД тах —ДАДлин (мм рт ст ) 56,7+15,8 52,8+9,7 >0,5

Индивидуальный характер «продромального» периода

При анализе пороговых колебаний АД у пациентов были выявлены разные варианты вегетативной реакции в «продромальном» периоде экстремальных колебаний АД в целом. Среди больных ГБ не было обнаружено абсолютного доминирования какого-либо вегетативного типа. У 47 человек (78%) преобладал один из типов вегетативной «продромы» перед пороговым колебанием АД: 1) у 29 больных (48 %) выявлено доминирование вегетативнонеопределенного типа реакции ВНС; 2) у 10 пациентов (17 %) превалировал симпатикотонический тип; 3) 8 человек (13 %) имели, в основном, парасимпатикотонический тип. У 13 больных (22 %) эпизоды колебаний АД не отличались однотипностью вегетативной «продромы».

При ХГН у 17 человек (68 %) прослеживается однотипность вегетативной реакции перед экстремальными колебаниями АД: 1) у 9 больных (36 %) регистрируется только симпатикотонический тип, 2) 4 больных (16 %) имели парасимпатикотонический тип; 3) у 4-х (16 %) зафиксирован лишь вегетативнонеопределенный тип изменения активности ВНС. У оставшихся 8 человек (32 %) зарегистрирована разнотипность вегетативной реакции перед колебаниями АД.

Таким образом, в большинстве случаев прослеживается доминирование определенного типа реакции ВНС, что говорит, вероятно, о тенденции к стереотипности регуляторных реакций у большинства пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При 48-часовом бифункциональном мониторирования АД и ЭКГ перед эпизодами экстремальных колебаний АД у большинства больных при ГБ (58%) и ХГН (67,5% ) выявлены выраженные изменения активности вегетативной нервной системы.

2. Экстремальные колебания АД у больных ГБ, как повышение, так и снижение, преимущественно формируются в активное время суток (71 %). При подъемах АД преобладает изолированное повышение САД - 60 %, повышение ДАД регистрируется в 31 %, систоло-диастолическое повышение - в 9 % случаев. Экстремальное снижение АД чаще проявляется систолической гипотонией - 46 %, диастолическая гипотония -39% и реже систоло-диастолическая гипотония -15 %.

3. Экстремальные колебания АД у больных ХГН- чаще возникают в ночное время (55%). При повышение АД преобладают изолированные систолические подъемы в 48 %, систоло-диастолические подъемы выявляются в 39% случаев ив 13 % встречается изолированное повышение ДАД Экстремальные кратковременные снижения АД наиболее часто протекают в виде систоло-диастолической гипотонии - 45 %, систолическая гипотония встречается в 33 %, диастолическая в 22% случаев.

4. У больных ГБ при нормальной вариабельности АД перед его повышением доминирует симпатикотонический тип реакции ВНС (50%), при повышенной вариабельности АД - вегетативнонеопределенный (55%).

5. При ХГН с нормальной вариабельностью АД перед его повышением преобладает симпатикотоническая активация (50%), при повышенной вариабельности АД с близкой частотой наблюдается активация симпатического (45%) или парасимпатического отделов ВНС (45%).

6. Структура вегетативного обеспечения экстремальных колебаний АД днем и ночью отличается при ГБ и ХГН. При ГБ максимальные по амплитуде и значениям колебания АД возникают днем после кратковременных симпатикотонических, а ночью - после парасимпатикотонических пороговых вегетативных сдвигов. При ХГН наиболее высокие подъемы АД фиксируются: днем после активации парасимпатического отдела ВНС, а ночью - после усиления активности СНС.

7. У больных с повышенной вариабельностью АД при ГБ, в отличие от больных с повышенной вариабельностью при ХГН, в «продромальный» период происходит достоверно большее подавление активности ПНС и более выраженное снижение показателей ВРС (LF,HF).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При углубленном ведении больных ГБ и ХГН с лабильным течением АГ можно использовать синхронное мониторирование АД и кардиоинтервалограммы.

В последней, в течение 90 минут (базовый период) на пятиминутных интервалах определяют мощность спектра высокочастотной (HF) и низкочастотной (LF) колебательных компонент. В базовом периоде вычисляется среднее арифметическое значение компонент (М) и их пороговый диапазон значений, равный

При дальнейшем мониторировании пациента, появление пороговых колебаний высокочастотной и низкочастотной компонент позволяет предполагать появление выраженных колебаний АД.

При симпатикотоническом варианте «продромального» периода за 30 минут до колебания АД происходит увеличение значения ЬР -компонента спектра мощности выше порогового уровня базового периода, который рассчитывается как среднеарифметическое значение спектра мощности

При парасимпатическом варианте в «продроме» происходит увеличение ИР ~ компонента спектра мощности выше порогового уровня базового периода, который рассчитывается как

среднеарифметическое значение спектра мощности-

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гринчук А.В. Оценка вариабельности сердечного ритма и артериального давления у больных гипертонической болезнью //Актуальные проблемы клинической медицины: Мат-лы Ш региональной научно-практич. конф. молодых ученых. -Иркутск, ноябрь, 2000 .-Ч. I. - С. 14-15.

2. Гринчук А.В. Изменение активности вегетативной нервной системы при краткосрочных колебаниях артериального давления у больных артериальной гипертензией / А.В.Гринчук, С.Г.Куклин // Новые горизонты в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. V Сибирская научно-практич. конф. - Красноярск, ноябрь, 2000. - С. 277-280.

3. Гринчук А.В. Суточные колебания артериального давления и активности вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью //Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. научно-практич. конф., посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра.-Тюмень, ноябрь, 2000. - С. 58.

4. Гринчук А.В. Лечение артериальной гипертензии небилетом /А.В.Гринчук, Г.И.Лютоев, Е.А.Лапшина // Актуальные проблемы

клинической медицины: Мат-лы XI научно-практич. конф.- Иркутск, 2001. -С. 33-34.

5. Гринчук А.В. Типы и механизмы вариабельности артериального давления у больных гипертонической болезнью / А.А.Дзизинский, С.Г.Куклин, АВ.Гринчук, И.М.Михалевич, Н.Ю.Рожкова, Д.А.Синкевич // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии. Мат-лы всероссийской научно-практич. конф. - М., июнь, 2001- С.220..

6. Гринчук А.В. Состояние вегетативной нервной системы при почечной гипертензии// Ежегодный С.-Петербургский нефрологический семинар: Тез. докл.- СПб, июнь, 2001.-С.130-131.

7. Гринчук А.В. Оценка вегетативной регуляции при кратковременных эпизодах повышения артериального давления у больных артериальной гипертензией // Российский национальный конгресс кардиологов: Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тез. докл. - М., октябрь, 2001. - С. 102.

8. Гринчук А. В. Вариабельность ритма сердца и артериального давления у больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита / А.В.Гринчук, А.А.Дзизинский // Нефрология и диализ. - 2001.-Т. 3. - № 4. -С. 420-422.

9. Гринчук А.В. Оценка эффективности небилета у больных артериальной гипертензией / А.А.Дзизинский, А.В.Гринчук, Г.И.Лютоев // Человек и лекарство. IX национальный конгресс: Тез. докл. - М, 2002. - С. 133.

10. Гринчук А.В. Анализ вариабельности сердечного ритма и артериального давления при артериальной гипертензии / А.В.Гринчук, А.А.Дзизинский // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2003. № 3.- С. 36-39.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращяющего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ПНС - парасимпатическая нервная система

САД - систолическое артериальное давление

СНС - симпатическая нервная система

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

HF- высокочастотный компонент спектра мощности LF-низкочастотный компонент спектра мощности LF/HF - соотношение LF и HF RR- частота сердечных сокращений в msec2 М - среднее арифметическое

среднеквадратичное отклонение

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/20.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

«нгзог

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний во всех развитых странах , где АГ страдают от 20 до 30 % взрослого населения. По данным репрезентативной выборки стандартизированная распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2 %, а среди женщин - 41,1 % (Оганов Р.Г., 1996). За последние два десятилетия в России отмечается увеличение смертности от инсультов мозга и ишемической болезни сердца (ИБС), являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997) Россия по смертности от ИБС и инсультов занимает одно из первых мест в Европе: среди мужчин 45-74 лет 87,5 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на инсульты и ИБС, а доля этих заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8 % ( у женщин соответственно 85 % и 45,4 %).

Суточное и многосуточное мониторирование артериального давления (АД) показали, что уровень АД - динамичный показатель и колеблется в течение суток, как у здоровых, так и у больных АГ. Эти колебания АД, как в сторону повышения, так и снижения могут достигать выраженных (экстремальных) значений, особенно у больных АГ и представлять для них реальную угрозу (Горбунов В.М., 1997; Хирманов В.Н., 2000; Тюрина Т.В., 2002).

Вариабельность суточного АД у больных артериальной гипертензией имеет прямую корреляцию с частотой тяжелых осложнений (мозговой инсульт, внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда), а так же с наличием и степенью поражения органов-мишеней (Deveruex R.B., Pickering T.G.,1991; Meredith P.A., Perloff D., Mancia G. et al., 1995).

Причины и механизмы суточных колебаний АД не до конца выяснены, активно изучаются. Однако, уже сейчас необходимы доступные методы их прогнозирования. Ряд предыдущих исследований (Pagani М.,1986 ; Куклин С.Г., 2003) указывают на значимую роль в суточной вариабельности АД изменения активности вегетативной нервной системы (ВНС). Учитывая возможности современных неинвазивных методов оценки активности ВНС ( определение вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ) открываются новые перспективы в познании самой вариабельности АД, а главное - в возможности прогнозирования значимых изменений.

Такие исследования проводились рядом авторов (Guzzetti S., Piccaluga Е., Casati R et al., 1988; Chakko S., Mulingtapang R.F., Huikuri H.V. et al., 1993; Forland R., Guzzetti S., 1990 ), однако в основном в виде одноразовой, кратковременной оценки вариабельности сердечного ритма (ВРС).

До сих пор не проводилась длительная непрерывная оценка динамики состояния ВНС непосредственно перед и во время эпизодов кратковременных колебаний АД. В связи с этим представляет значительный интерес изучение динамики тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС в течение длительного времени перед и во время повышения АД с использованием спектрального анализа ритма сердца.

Среди всех АГ наиболее часто встречается гипертоническая болезнь (90-95 %) , а среди симптоматических - почечные гипертонии (80 %). Все вышеизложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Работа выполнена в рамках Отраслевой научно-исследовательской программы (08) « Изучение патогенетических состояний сердечно-сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения на 2001-2005 годы» РАМН и Министерства здравоохранения РФ по теме «Динамика функциональных состояний при краткосрочных эпизодах нестабильного течения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца».

Цель исследования.

Изучить взаимосвязи между экстремальными колебаниями АД и активностью вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью и гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита.

Задачи исследования. 1.Изучить суточный профиль АД и синхронную динамику структуры сердечного ритма при 48-часовом одновременном мониторировании АД и ЭКГ.

2.0ценить типологию изменений активности ВНС перед эпизодами экстремальных колебаний АД и разработать количественные критерии типов реакции ВНС, используя спектральные характеристики сердечного ритма. 3.Оценить взаимосвязь между активностью вегетативной нервной системы и вариабельностью АД.

Научная новизна.

Впервые одновременно в течение 48-часов определялась структура вариабельности АД и активность ВНС перед колебаниями АД у больных ГБ и ХГН.

Установлено, что у большинства пациентов с ГБ возникают значительные изменение активности ВНС перед экстремальными колебаниями АД.

Впервые выявлены различия вегетативного «обеспечения» краткосрочных повышений АД у больных ГБ при нормальной и повышенной вариабельности АД: при нормальной вариабельности доминирует симпатикотонический тип реакции ВНС, а при повышенной вариабельности АД - вегетативнонеопределенный .

У больных ХГН, как и при ГБ, перед экстремальными колебаниями АД активность ВНС значительно изменялась в 67,5 % случаев, в основном (50 %) доминировало преобладание активности симпатического отдела ВНС.

Выявлены следующие различия у больных ГБ и ХГН: при ГБ доминируют изолированные повышения САД; у пациентов с ХГН чаще встречается систолодиастолическое повышение АД.

Впервые сопоставлена структура вегетативного обеспечения краткосрочных колебаний АД при ГБ и ХГН. Выявлено превалирование активности СНС как при ГБ, так и при ХГН. Выявлены особенности вегетативного обеспечения кратковременных экстремальных колебаний АД в зависимости от суточного ритма при ГБ и ХГН: у больных ГБ в дневное время эпизоды колебаний АД по симпатикотоническому типу протекают с большими амплитудами, чем ночью; наибольшие значения АД у пациентов с ХГН также фиксируются в дневное время, но сопровождаются выраженной активацией парасимпатического отдела ВНС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.На протяжении 30 минут перед эпизодами кратковременных экстремальных колебаний АД у больных ГБ и ХГН выявлены три основных типа сдвигов в активности вегетативной нервной системы: симпатикотонический; парасимпатикотонический; вегетативнонеопределенный.

2. При исходно нормальной и повышенной вариабельности АД при ГБ выявлены достоверные различия в вегетативном сопровождении эпизодов экстремальных повышений АД: при нормальной вариабельности АД в 50 % случаев регистрируется увеличение активности симпатического отдела ВНС, в то время как при повышенной вариабельности АД чаще встречается вегетативнонеопределенная реакция ВНС (55 % случаев).

3. При гипертоническом варианте ХГН, как и при ГБ значительная часть колебаний АД сопровождаются экстремальными изменениями состояния активности ВНС.

Практическое значение работы.

При лабильном течении АГ синхронное мониторирование АД и кардиоинтервалограммы с определением в последней высокочастотной (НР) и низкочастотной (Ы7) колебательных компонент, позволяет по их экстремальному росту предполагать возникновение существенных колебаний АД. У больных ГБ наибольшей амплитуды повышений АД в дневное время можно ожидать после появления признаков симпатико-адреналовой активации. У больных ХГН наибольшей амплитуды повышений АД в дневное время можно ожидать после появления выраженной активации парасимпатического отдела ВНС. Это позволяет наметить дифференцированные подходы к ведению больных.

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (Иркутск, ноябрь 2000 г.), конференции, посвященной 25-летия нефрологической службы Иркутской области (апрель 2001 г.) и на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии» (Москва, июнь 2001 г.).

ВЫВОДЫ.

1. При 48-часовом бифункциональном мониторирования АД и ЭКГ перед эпизодами экстремальных колебаний АД у большинства больных при ГБ (58%) и ХГН (67,5% ) выявлены выраженные изменения активности вегетативной нервной системы.

2. Экстремальные колебания АД у больных ГБ, как повышение, так и снижение, преимущественно формируются в активное время суток (71 %). При подъемах АД преобладает изолированное повышение САД - 60 %, повышение ДАД регистрируется в 31 %, систоло-диастолическое повышение - в 9 % случаев. Экстремальное снижение АД чаще проявляется систолической гипотонией -46 %, диастолическая гипотония - 39%, и реже систоло-диастолическая гипотония (15 %).

3. Экстремальные колебания АД у больных ХГН чаще возникают в ночное время (55%). При повышение АД преобладает изолированные систолические подъемы в 48 %, систоло-диастолические подъемы выявляются в 39% случаев и в 13 % встречается изолированное повышение ДАД. Экстремальные кратковременные снижения АД наиболее часто протекают в виде систоло-диастолической гипотонии - 45 %, систолическая гипотония встречается в 33 %, диастолическая в 22% случаев.

4. У больных ГБ при нормальной вариабельности АД перед его повышением доминирует симпатикотонический тип реакции ВНС (50%), при повышенной вариабельности АД — вегетативнонеопределенный (55%).

5. При ХГН с нормальной вариабельностью АД перед его повышением преобладает симпатикотоническая активация (50%), при повышенной вариабельности АД с близкой частотой наблюдается активация симпатического (45%) или парасимпатического отделов ВНС (45%).

6. Структура вегетативного обеспечения экстремальных колебаний АД днем и ночью отличается при ГБ и ХГН. При ГБ максимальные по амплитуде и значениям колебания АД возникают, днем после кратковременных симпатикотонических, а ночью - после парасимпатикотонических пороговых вегетативных сдвигов. При ХГН наиболее высокие подъемы АД фиксируются днем после активации парасимпатического отдела ВНС, а ночью - после усиления активности СНС.

7. У больных с повышенной вариабельностью АД при ГБ, в отличие от больных повышенной вариабельностью АД при ХГН, в «продромальный» период происходит достоверно большее подавление активности ПНС и более выраженное снижение показателей ВРС (Ы^НР).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При углубленном ведение больных ГБ и ХГН с лабильным течением АГ можно использовать синхронное мониторирование АД и кардиоинтервалограммы.

В последней, в течение 90 минут (базовый период) на пятиминутных интервалах определяют мощность спектра высокочастотной (НР) и низкочастотной (ЬР) колебательных компонент. В базовом периоде вычисляется среднее арифметическое значение компонент (М) и их пороговый диапазон значений, равный М + 2 СКО.

При дальнейшем мониторировании пациента, появление пороговых колебаний высокочастотной и низкочастотной компонент, позволяет предполагать появление выраженных колебаний АД.

При симпатикотоническом варианте «продромального» периода за 30 минут до колебания АД происходит увеличение значения Ы7 - компонента спектра мощности выше порогового уровня базового периода, который рассчитывается как среднеарифметическое значение спектра мощности ±2 СКО.

При парасимпатическом варианте в «продроме» происходит увеличение НР - компонента спектра мощности выше порогового уровня базового периода, который рассчитывается как среднеарифметическое значение спектра мощности НР+2 СКО.

Настоящие рекомендации прошли апробацию в работе кардиологического и терапевтического отделений Дорожной клинической больницы №1, нефрологического отделения областной клинической больницы №1 и используются в учебном процессе на кафедрах Иркутского ГИУВа.