Биспектральный индекс электроэнцефалограммы как метод контроля глубины общей анестезии у больных с термическими поражениями

Ларионов, Игорь Юрьевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Биспектральный индекс электроэнцефалограммы как метод контроля глубины общей анестезии у больных с термическими поражениями

ДИССЕРТАЦИЯ

Биспектральный индекс электроэнцефалограммы как метод контроля глубины общей анестезии у больных с термическими поражениями - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Биспектральный индекс электроэнцефалограммы как метод контроля глубины общей анестезии у больных с термическими поражениями - тема автореферата по медицине

Ларионов, Игорь Юрьевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Биспектральный индекс электроэнцефалограммы как метод контроля глубины общей анестезии у больных с термическими поражениями

На правахрукописи

ЛАРИОНОВ Игорь Юрьевич

БИСПЕКТРАЛЬНЫЙ ИНДЕКС ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ КАК МЕТОД КОНТРОЛЯ ГЛУБИНЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ 14.0037 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Институте хирургии им А.В. Вишневского РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Виноградов Виктор Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович

Доктор медицинских наук Звягин Альфред Аркадьевич

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «_»_2004 г. на заседании диссертационного

совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им А.В. Вишневского РАМН (115093, Москва, Б.Серпуховская ул., 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им А.В.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «<_»_2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

АДдиаст — Диастолическое артериальное давление

АДсис — Систолическое артериальное давление

АДср — Среднее артериальное давление

ЦВД — Центральное венозное давление

ЧСС — Частота сердечных сокращений

ЭЭГ — * Электроэнцефалограмма

ASA — (American Society of Anesthesiologists) американская ассоциация анестезиологов

BIS — (Bispectral Index) бислеиральный индекс

EtCOj — Напряжение углекислого газа а конце выдоха

Etroo — Напряжение закиси азота в конце выдоха

FEMG — Фронтальная миограмма

FiN20 — Фракционная концентрация закиси азота во вдыхаемом газе.

FiOj — Фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом газе

Sp02 — Процент насыщения гемоглобина кислородом (сатурация) периферической артериальной крови

WFI — (Wave Form Index) индекс амплитуды фотоплетизмофаммы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В большинстве случаев оценка влияния анестетиков на больного происходит на основе изучения параметров центральной и периферической гемодинамики, которые в определенной ситуации могут быть малоинформативными и, более того, констатируют уже развившуюся ответную реакцию на усиление ноцицептивной импульсации [Бунятян А.А., с соавт., 1983; Осипова Н.А., 1988; Лихванцев В.В., с соавт, 1992]. В связи с этим, контроль глубины анестезии ряд авторов предлагает осуществлять на основе мониторинга

РОС НАЦИОНАЛЬНА*I

библиотека I 3

О» W^ff^jfJ

функциональной активности ЦНС при помощи ЭЭГ. К основным, наиболее распространенным, методикам оценки биоэлектрической активности головного мозга относятся: нативная ЭЭГ, различные варианты обработанной ЭЭГ (краевая частота спектра 95 и 50 процентов, соматосенсорные и слуховые вызванные потенциалы, а также информационные методы обработки ЭЭГ) [Лихванцев В.В., с соавт.,1996, 2000; Петров О.В., 1992; Субботин В.В. 2003].

В настоящее время все большее значение придается новой методике анализа ЭЭГ -«биспектральному индексу (BIS)», разработанному американской фирмой Aspect Medical System. По мнению разработчиков, BIS является универсальным параметром, отражающим уровень седации ЦНС не зависимо от того, каким анестетиком она индуцирована [Sigl J.C., Chamoun N.G., 1994; Rosow С, Manberg PJ., 1998].

К сожалению, в отечественной литературе встречается мало работ посвященных применению данной методики при проведении общей анестезии [Лихванцев В.В., с соавт., 1997; Виноградов В Л.С соавт., 1998], а публикации о применении данного метода контроля адекватности анестезии у больных с термическими поражениями вообще отсутствуют.

Целью настоящего исследования явилось улучшение качества анестезиологического пособия у больных с термическими поражениями при помощи мониторинга биспектрального индекса электроэнцефалограммы.

Для достижения поставленной цели были сформулированны следующие задачи:

1. Изучить характер изменений биспектрального индекса при различных вариантах внутривенной общей анестезии на основе барбитуратов, мидазолама, пропофола, кетамина в сочетании их с фентанилом и закисью азота во время операций у больных с термическими поражениями.

2. Определить признаки эффективности проводимой анестезии, характерные для различных вариантов внутривенной анестезии на основе мониторинга биспектрального индекса у больных с термическими поражениями.

3. Определить влияние фронтальной электромиограммы на биспектральный индекс в ходе различных вариантах внутривенной общей анестезии у больных с термическими поражениями.

4. Изучить возможность применения биспектрального индекса как элемента системы «обратной связи» для поддержания адекватного уровня анестезии во время операций у больных с термическими поражениями.

Основные положения выносимые па защиту

Изменение уровня BIS коррелирует с введенной дозой гипнотиков. Уровень биспектрального индекса ниже 45% можно считать маркером достаточности глубины общей анестезии для последующей интубации трахеи. Биспектральный индекс, хотя в большей степени отражает именно гипнотический компонент анестезии, однако, в условиях недостаточного введения аналгетиков его изменения могут сигнализировать о поступлении ноцицептивной импульсации в ЦНС и возможного развития болевой реакции у больного. В ходе поддержания анестезии уровень BIS следует поддерживать в «границах безопасности» - 45 - 60%. Изменения BIS при использовании кетамина носят парадоксальный характер, и этот показатель не может использоваться как индикатор глубины анестезии с этим анестетиком.

Фронтальная миограмма оказывает влияние на показатель BIS и в некоторых ситуациях, оценка глубины анестезии только на основе мониторинга биспектрального индекса может давать ложноположительные результаты.

BIS является весьма эффективным компонентом системы «обратной связи» для поддержания адекватного уровня общей анестезии, и одновременно позволяющим экономно расходовать анестетики и аналгетики.

Научная новизна

Впервые доказана возможность использования биспектрального индекса (BIS) для оценки адекватности общей анестезии у больных с термическими поражениями.

Впервые выявлены изменения биспектрального индекса, характерные для общей анестезии на основе барбитуратов, мидазолама, пропофола, кетамина в сочетании с фентанилом и закисью азота у больных с термическими поражениями.

Впервые показана возможность применения BIS как элемента системы «обратной связи» при проведении общей анестезии во время операций у больных с термическими поражениями.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практику лечения обожженных эффективный неинвазивный метод контроля глубины седации на основе биспектрального индекса ЭЭГ.

Использование данного метода мониторинга позволяет контролировать уровень седации пациента во время проведения общей анестезии и не допустить развития таких осложнений, как интраоперационное пробуждение или излишне глубокая анестезия. Это позволяет оптимизировать дозы используемых анестетиков для вводного наркоза и периода поддержания анестезии в зависимости от вида и этапа операции, добиться более

раннего пробуждения и реабилитации больного в послеоперационном периоде и снизить расход дорогостоящих препаратов.

Апробация работы

Результаты работы доложены на:

• VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998).

• VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2000).

• П Научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях» (Голицино, 1999).

• Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов (1998).

• Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов (2000).

• Пленуме правления Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (2000).

• II Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи» (Саратов, 1998).

• VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999).

• Международном конгрессе "Комбустиология на рубеже веков" (Москва,

2000).

• II Сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2001).

Внедрение результатов работы

Предложенный метод мониторинга адекватности общей анестезии используется в практической работе группы анестезиологии и реанимации отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 96 источников на русском языке и 202 источников на иностранных языках. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов лечения 354 больных (239 мужчин -67,5%, 115 женщин - 32,5%) в возрасте 14-89 лет с общей площадью ожогового поражения от 20 до 35% поверхности, при этом площадь глубокого ожога составляла от 10 до 22% поверхности - тела, без сопутствующей неврологической симптоматики, ожирения, гипертонической и ишемической болезни сердца в анамнезе. Всем больным проведено оперативное лечение ожоговых ран. Анализировались результаты проведения 429 общих анестезий у обоженных с использованием различных анестетиков. Больные с заведомо нестабильной гемодинамикой в исследование не включались. Распределение больных в зависимости от физикального статуса по классификации ASA представлено в таблице 1.

Таблица1

Распределение больных в зависимости от физикального статуса ___по_классификации ASA._

Кол-во %

ASA 1 77 21,7%

ASA II 128 36,2%

ASA III 122 34,5%

ASA IV 27 7,6%

Всего больных 354 100%

Частота использование различных видов анестезий в зависимости от базового анестетика указана в таблице 2.

Таблица 2

Распределе ние операций в зависимости от вида базового анестетика

Анестетик Операции - %

Тиопентал 193 45%

Кетамин 40 9,3%

Мидазолам 46 10,7%

Пропофол 150 35,0%

Всего: 429 100%

Мониторинг за состоянием больных во время анестезии включал следующие показатели:

• регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС;

• измерение артериального давления непрямым или прямым методом — АДсис, АДдиа,АДср

• измерение центрального венозного давления — ЦВД;

• температура тела в пищеводе или прямой кишке — Т;

• периферическая пульсоксиметрия с измерением амплитуды фотоплетизмограммы — SpOj, WFI (wave form index);

• концентрация кислорода на вдохе— FÍO2;

• концентрация углекислого газа в конце выдохаЕЛОг;

• дыхательный объем, минутный объем дыхания, давление на вдохе — ДО, МОД.

Всем больным во время анестезии проводилось исследование BIS с использованием

монитора "Aspect A-1000" (Aspect Medical System Inc, США). ЭЭГ регистрировали в лобных отведениях по схеме, рекомендуемой фирмой производителем, с дальнейшим расчетом биспектрального индекса-- BIS (ver 3.1), фронтальной электромиограммы -FEMG, графическим выводом нативной ЭЭГ и мощности в области альфа-, бета-, тета-, дельта-ритмов, с последующей компьютерной обработкой полученных в ходе исследования данных.

В зависимости от поставленных задач исследование было разделено на 6 этапов.

Первый этап

Проведена оценка гипнотического эффекта тиопентала, и выявление возможности использования BIS как маркера антиноцицептивной защиты. Исследование проведено в две фазы, во время 193 общих анестезий у 138 больных. В первую фазу исследования проводилась оценка эффекта тиопентала натрия на BIS во время индукции в анестезию при неизменной дозе фентанила (~5 мкг/кг). В зависимости от вводимой дозы тиопентала, больные были разделены на три группы:"Л" (п=23) — ~ 4 мг/кг, "В"(п=26) — ~ 5 мг/кг, Во вторую фазу исследования проведен подбор адекватной дозы фентанила при интубации трахеи на фоне выбранной в ходе первого этапа дозы тиопентала. В зависимости от вводимой дозы фентанила, больные были разделены на три группы:

Второй этап -

Проведена оценка гипнотического эффекта мидазолама и определение признаков эффективности проводимой анестезии на основе мониторинга B1S в ходе индукции. Исследование проведено у 46 больных, которые были распределены на две группы: "А" использовался только мидазолам и фентанил; —мидазолам,

фентанил с дополнительным введением тиопентала.

Третий этап

Изучено влияние кетамина на BIS у 40 обожженных, которые были распределены на 4 группы по 10 человек в каждой: группа"А" - кетамин вводился в ходе индукции в анестезию в дозах 0,5 — 1 — 1,5 — 2 мг/кг и фентанил - 5мкг/кг; группа "В"- кетамин вводился первоначально нагрузочным болюсом 2 мг/кг с последующей инфузией 1мг/кг/ч,

после индукции анестезии на базе тиопентал+фентанил, мидазолам+фентанил (группа "С"), пропофол+фентанил (группа "D").

Четвертый этап

Проведено исследование влияния закиси азота на BIS в условиях общей анестезии на основе пропофола и фентанила на операции у 20 обожженных: Т| — при подаче EtN2O=65% на фоне стабильных показателей гемодинамики и BIS; Т2 — при отсутствии интенсивной нощщептивной импульсации выключалась подача N2O (EtN2O^0%)l Т3 — после повторного включение подачи

Пятый этап

Проведен ретроспективный анализ записей трендов ЭЭГ на компьютере в ходе 180 общих анестезий на базе различных внутривенных анестетиков с использованием миорелаксантов для оценки влияния показателей FEMG на уровень BIS.

Шестой этап

Исследована возможность использования мониторинга BIS как компонента обратной связи в поддержании адекватности общей анестезии во время 150 оперативных вмешательств у 130 обожженных. В зависимости от протокола анестезии больные были распределены на две группы: в первой группе («А») - пропофол вводился под контролем ЭЭГ-мониторинга, во второй («В») - также проводилась регистрация ЭЭГ, однако информация о состоянии ЦНС пациента была недоступна анестезиологу, и препараты вводились по стандартным схемам с коррекцией их дозы по клиническим признакам. Регистрацию показателей производили на следующих этапах: То — ИСХОД Tj — перед индукцией в анестезию, сразу после окончания индукции в анестезию, сразу

после интубации трахеи, а также на 60, 120, 180, 240 и 300 минуте после начала операции.

Обработка полученных в ходе исследования данных проводилась с использованием стандартных статистических программ Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика BIS в ходе индукции в анестезию на основе сочетания тиопентала натрия и фентанила.

Оценка адекватности вводного наркоза производилась по изменению биспектрального индекса ЭЭГ (BIS). Уровень BIS ниже 60% в ответ на интубацию трахеи считался удовлетворительным.

Результаты первой фазы исследования

Во всех группах введение фентанила не отразилось на уровне BIS. Характерно, что средний уровень BIS) до интубации трахеи во всех трех группах был ниже 60%, то есть

ниже уровня, при котором возможно интранаркознос пробуждение, хотя отмечалось достоверное различие между группами (рис. 1)

Средняя доза тиопентала натрия составила 4,0±0,14 мг/кг. В ответ на ларингоскопию и последующую интубацию трахеи у подавляющего большинства больных в группе "А" (14 из 21 больных) отмечен достоверный прирост в уровне BIS, который значительно превышал 60% порог, и в среднем величина BIS составила 70,2±3,30%, что говорит о возможном интранаркозном пробуждении и явно недостаточном гипнотическом эффекте вводного наркоза.

В группах "В" и "С" расход тиопентала составил 4,9±0,08 И 7,9±0,05 мг/кг соответственно В группе "В" среднее значение BIS составило 63,8±1,80% Наименее выраженные изменения BIS после интубации отмечались в группе где

только в одном случае из 24 наблюдений уровень BIS превысил 60% порог.

Вместе с тем, депрессия кровообращения в группах "В" и "С" носило более выраженный характер по сравнению с группой "А", что объясняется более высоким расходом тиопентала

Таким образом, показатели BIS хорошо коррелировали с введенной дозой тиопентала (коэффициенты корреляции 0,75 - 0,94). Нами установлено, что наименее выраженная реакция со стороны ЦНС в ответ на интубацию трахеи отмечалась у больных с показателем биспектрального индекса ниже 45%. Такие значения BIS, по нашему мнению, являются маркером достаточности глубины общей анестезии в условиях

предварительного введения фентанила в дозе -5 мкг/кг. При этом наиболее приемлемые условия для интубации трахеи были созданы при расходе тиопентала более 7 мг/кг.

Результаты второй фазы исследования.

Во всех трех группах после введения фентанила не произошло заметного изменения уровня BIS. Последующим введением тиопентала во всех группах удалось достичь практически одинаковый уровень BIS (группа "D" — 41,1±1,30%; группа "Е" —

который по нашим представлениям соответствовал бы наиболее оптимальному уровню глубины анестезии перед интубацией трахеи (Tt).

Однако для достижения этого уровня расход тиопентала в группе " F" был достоверно ниже (6,1±0,10мг/кг), чем в группе "D" и "Е" (6,6±0,16 И 6,3±0,09 мг/кг

соответственно). Изменения со стороны показателей гемодинамики хорошо соответствовали дозам вводимых препаратов, при этом в группе "F" эти изменения носили более выраженный характер, что можно объяснить более высокой дозой введенного фентанила (рис. 2).

В ответ на интубацию трахеи во всех группах отмечен подъем среднего уровня BIS2 При этом в группе "D" превышение этого уровня BIS выше 60% отмечалось у 8 больных, в группе "Е" - у 4-х, а в группе "F" - превышения BIS > 60% не наблюдалось. Сходные по направленности изменения наблюдались и в ответной реакции со стороны гемодинамики.

Увеличение дозы фентанила в ходе вводного наркоза приводит к достоверному снижению дозы тиопентала, необходимой для достижения адекватного гипнотического компонента анестезии. Выраженность ответной реакция ЦНС в ответ на интубацию трахеи по данным BIS обратнопропорциональна дозе введенного фентанила.

Биспектральный индекс (BIS) хотя в большей степени отражает именно гипнотический компонент анестезии, однако, в условиях недостаточного введения аналгетиков его изменения могут сигнализировать о поступлении и обработке ноцицептивной импульсации в ЦНС и возможного развития болевой реакции у больного, о чем свидетельствуют изменения гемодинамики.

Динамика BIS в ходе индукции в анестезию на основе сочетания мидазолама и фентанила.

Критерием достаточной глубины анестезии считалось снижение уровня BIS<45% с учетом результатов предыдущего исследования. Для адекватного обезболивания на фоне предварительного введения фентанила 5 мкг/кг доза мидазолама изменялась от 0,3 до 0,8 мг/кг у разных больных (в среднем, 0,5±0,07 мг/кг) (группа "А"). При этом 11 больным для достижения достаточной глубины анестезии потребовалось дополнительное введение тиопентала натрия в дозе 100-150 мг (группа «В»). Достоверных различий в уровне BIS между группами на всех этапах исследования не отмечалось (рис. 3).

Рис. 3 Изменения биспектрального индекса ЭЭГ (BIS)

В группе "В" снижение ЧСС и АДср на этапе Тг были более выражены, что объясняется дополнительным кардиопрессивным эффектом тиопентата. Характерно, что ни у одного больного в ответ на интубацию не было отмечено изменений

гемодинамики и уровня BIS (рисунки 4 и 5).

Рис. 4 Изменения ЧСС в ходе индукции анестезии

Рис. 5 Изменения АДср в ходе индукции анестезии

Таким образом, количество мидазолама, необходимое для проведения индукции анестезии с последующей интубацией трахеи у больных с термической травмой, зависит от индивидуальных потребностей пациента. Это лимитирует использование мидазолама в качестве компонента вводного наркоза и для поддержания общей анестезии у этой группы больных. А из-за плохо прогнозируемого гипнотического эффекта препарата его использование должно проводиться в условиях мониторинга ЭЭГ. Для углубления анестезии на основе мидазолама и фентанила при ее неэффективности оправдано дополнительное введение тиопентала.

Изменение уровня BIS под действием кетамина.

В группе «А» после введения кетамина в дозе 0,5 мг/кг отмечалось достоверное (р 5 0,05) увеличение уровня BIS по сравнению с исходом. Наращивание дозы кетамина до 2 мг/кг не приводило к изменению цифр BIS. Однако у всех больных отмечались отчетливая клиника кетаминового наркоза и соответствующие изменения в визуальной картине нативной ЭЭГ (рис. 6).

SEf

18:25 Chmi: SBjAt/di«

Ketamlnf

; 18:26 18:25

25 m/t

18:27

Chtnl: ' 5BpO/di»

vfcifcf 18:29

10:29

■ la 28 * ЭВ

Рис. 6 Изменение нативной ЭЭГ после введения 150 мг кетамина. Отмечается появление выраженной бета-2 активности.

В группах "В"и "С" были получены практически идентичные результаты. После индукции анестезии перед болюсным введением кетамина уровень BIS составлял в среднем 47,2±6,б%. После введения 2мг/кг кетамина отмечался резкий прирост уровня BIS (в среднем до 72,7±2,59%). В дальнейшем на фоне инфузии кетамина со скоростью 1мг/кг/ч значение BIS постепенно поднималось до уровня 94,0±3,06%, что характерно для бодрствующего пациента (рис.7).

BISK

30 j-

1 2 3

Рис. 7 Изменение уровня BIS после введения кетамина на фоне индукции анестезии тиопенталом и мидазоламом.

В группе " D" сразу после введения кетамина у 7 из 10 больных отмечался подъем цифр BIS на 10-45% от исходного, но через 10-15 минут уровень BIS возвращался к исходному и не изменялся на фоне инфузионного введения кетамина (рис. 8). Это, по нашему мнению, отражает наличие более сильного гипнотического эффекта пропофола по сравнению с тиопенталом и мидазоламом.

Рис. 8 Тренд уровня BIS после индукции в анестезию на основе пропофол+фентанил с последующим введением кетамина.

В результате проведенного исследования было установлено, что изменения BIS при использовании кетамина носят парадоксальный характер. Это не позволяет использовать биспектральный индекс как индикатор глубины анестезии при данном виде наркоза.

Влияние закиси азота на BIS в условиях общей анестезии на основе пропофола и фентанила.

Результаты исследования представлены в таблице 3

Таблица 3

УРОВЕНЬ БИСПЕКТРАЛЬНОГО ИНДЕКСА, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ, СКОРОСТИ ИНФУЗИИ ПРОПОФОЛА И ФЕНТАНИЛА ПРИ ИЗМЕНЕНИИ КОНЦЕНТРАЦИИ ЗАКИСИСИ _АЗОТА В ХОДЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ_

Этапы Т1 Т2 ТЗ

EtN;Q <%) 65 0 65

BIS (%) 45,7*0,04 47±0,12 45,6+0,07

ЧСС (еокр _1м) 65,4*1,21 61,1±0,95 59,1±1,5

АДср (мм.рт.ст.) 74,910,96 72,9±0,83 68,3±1,11

Скорость инфузии пропофола (мг/кг/ч) 5,910,05 6,1 ±0,04 6,2±0,13

Скорость инфузии фентанила (мг/кг/ч) 2,2±0,14 2,1±0,09 1,9±0,25

При проведении исследования скорость инфузии пропофола и фентанила была постоянной. Как видно из представленных данных изменение концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси этапы Tl, Т2, ТЗ не приводит к каким-либо достоверным изменениям уровня BIS и показателей гемодинамики. Это свидетельствует о том, что видимого эффекта на величину BIS закись азота в нормобарических условиях не оказывает.

Влияние фронтальной миограммы (FEMG) на биспектральный индекс во время общей анестезии с использованием миорелаксантов.

Проведен детальный анализ 212 эпизодов колебаний уровня FEMG и BIS. Установлено, что в большинстве случаев подъем FEMG с 27Д6 (стабильный уровень течения анестезии) до 50 (при окончании действия миорелаксантов и/или пробуждении) сопровождался увеличением значения BIS. Коэффициент корреляции составил 0,95. На этом фоне анестезиолог вводил либо гипнотик, либо миорелаксант, либо и то и другое. Во всех случаях нами отмечено снижение как биспетрального индекса, так и фронтальной миограммы. Коэффициенты корреляции для указанных случаев представлены в таблице 4.

Таблица №4

КОЭФФИЦИ ЕНТЫ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ BIS И FEMG В РАЗЛИЧНЫХ СИТУАЦИЯХ

гипнотик релаксант гипнотик * релаксант

Коэффициент корреляции 0,85 0,94 0,95

Синхронные изменения FEMG и BIS при введении мышечных релаксантов указывают па то, что в расчете BIS, вероятно, используются показатели миограммы. Сходные изменения обсуждаемых показателей при введении гипнотиков объясняются известным миорелаксирующем действием препаратов этой группы и не противоречат вышесказанному. Высокий коэффициент корреляции при совместном введении препаратов также указывает на наличие зависимости BIS от FEMG.

Таким образом, представленные данные позволяют заключить, что фронтальная миограмма оказывает влияние на показатель BIS. Представленные изменения проиллюстрированы рисунками (рисунки 9,10,11).

Рис. 9 Динамика BIS и FEMG в ходе общей анестезии при введении гипнотика.

Рис. 10 Динамика BIS и FEМG в ходе общей анестезии при введении релаксантов

1. Индукция анестезии.

2. Интубация трахеи. Отмечен подъем уровня BIS без изменения со стороны FEMG вследствие применения миорелаксантов.

3. Синхронный подъем уровня BIS и FEMG вследствие изменения уровня миорелаксации корригируемый введением тракриума

Рис. 11 Динамика BIS и FEMG в ходе общей анестезии при введении гипнотика и релаксанта.

1. Индукция анестезии.

2. Синхронный рост уровней BIS и FEMG вследствие изменения глубины анестезии. Введения тракриума приводит к снижению только FEMG.

3. Дополнительное введение тиопеитала стабилизирует уровень BIS.

Учитывая вышесказанное, в некоторых ситуациях, оценка глубины анестезии только на основе мониторинга BIS может давать ложноположительные результаты.

Использование BIS как компонента системы обратной связи для поддержания адекватной глубины общей анестезии па основе пропофола и фентанила.

В исходном состоянии (Т|) показатели BIS и гемодинамики в сравниваемых группах не отличались. Во время индукции в анестезию (Тг) в группе «А» для достижения нужной глубины анестезии пропофола было затрачено в среднем на 22% больше, чем в группе «В» (р ^ 0,05) (таблица 5), что определялось разницей в показателях BIS перед интубацией трахеи (группа «А» — 38,1± 1,47%, группа «В» — 49,4+1,76%). Однако после интубации трахеи (Тэ) отмечалась существенная разница в повышении уровня между группами. В группе «А» прирост BIS составил 2,6% (в среднем, 39,1+3,73%), а в группе «В» - 13,6% (5б,1±6,18%), при этом в 60% случаев в этой группе отмечался подъем BIS выше уровня в 65%, что могло говорить о интранаркозном пробуждении (таблица 5).

Во время индукции в анестезию в исследуемых группах отмечено снижение ЧСС (в среднем на 6%) и АДср. При этом в группе «А» АДср снизилось относительно предыдущего этапа на 20%, в группе «В» - на 15%. После интубации трахеи АДср в группе «А» снизилось еще на 4%, а в группе «В» АДср увеличилось на 12% по сравнению с предыдущим этапом.

В обеих группах в ходе поддержания анестезии параметры гемодинамики (ЧСС, АДср) были достоверно ниже по сравнению с исходными и возвращались к таковым только по окончанию операции. При этом достоверных различий между группами не отмечено (табл. 5). Уровень BIS в исследуемых группах не превышал «границ безопасности» (45-60%). Однако в группе где проводилась инфузия пропофола по схеме «10-8-6», начиная с 3-го часа операции, цифры BIS были ниже (45-50%), что свидетельствовало о несколько излишней глубине анестезии.

Скорость инфузии пропофола, начиная со второго часа операции, была достоверно ниже в группе где темп введения подбирался в соответствии с показаниями

биспектрального индекса, что отразилось на общем расходе пропофола (рис. 12). В конечном итоге для 5-ти часовой операции в группе расход пропофола в среднем составил 25,4+1,2 мг/кг, а в группе "В" - 31,3+2,21 мг/кг. Так же отмечались достоверные различия в расходе фентанила при поддержании анестезии (табл. 6).

Таким образом, BIS является эффективным компонентом обратной связи для поддержания адекватного уровня общей анестезии и одновременно позволяет экономно расходовать анестетики и аналгетики.

Таблица 5

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ, БИСПЕКТРАЛЬНОГО ИНДЕКСА (BIS) И СКОРОСТИ ИНФУЗИИ ПРОПОФОЛА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГРУППАМ (М±т)

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

т, т, Г, т.» пд=39; Пв=34 Т«о пд=27; пв=23 Тц» п*=19; пв=17 Тг«о пл=13; пв=14 TJOO па=9; Пв=9

чсс (уд/мин) А 109,0±3,02 102,2±1,23* 104,7±4,83 94,2±1,33*" 86,5±0,93* ** 79,2±2,26* " 73,1*0,52" 68,2±0,43* **

В 107,1*2,31 101,2±1,16* 108,4±3,76 92,4±0,92* ** 87,2±0,83* ** 78,8±0,73* " 74,2±0,36* " 71,5±0,56* "

АДср (мм.рт.ст.) А 111,8±4,18 89±2,33* " 85,2±0,93" т 80,7±2,33" 78,4*0,74" 81,5±1,25* " 80,2±6,53" 83,6±5,83"

В 109.2l3.25 93,0±1,45* 104,1 ±4,54* 83,2±3,43* ** 79,4± 1,32" 81,2±2,53" 83,4±5,45" 85,2±4,73

BIS (%) А 93,8±1.58 38,1 ±1,47' "т 39,1 ±3,73" т 43,3±1,02* ** 47,4±1,48" 52,4±1,49"" т 56,2±0,95" т 59,1±0,88" т

В 95,0±2,44 49,4±1,76* " 56,1±6,18" 47,4±2,12" 45,2±0,95" 46,3±0,99" 43,2±0,10" 42,310,74"

Пролофол А — 2,3±0,16* (мг/кг) — 7,4±0,11 (мг/кг/ч) 4,4±0,09* т 4,5±0,12т 3,6±0,1Г т 3,2±0,15* т

В — 1,9±0,12 (мг/кг) — 7,1±0,18 (мг/кг/ч) 6,2±0,09* 5,8±0,12* 5,3±0,07* 5,0±0,11*

Примечание: *-р < 0 05 по сравнению с исходными данными; р < 0 05 по сравнению с предыдущим этапом, т - р < 0 05 между группами. Т( — перед индукцией; Т2 — после индукции, Т5 — после интубации; Тм зоо — 1,2 ...5 час операции.

Таблица 6

РАСХОД ПРЕПАРАТОВ. ОБЪЕМ ИНФУЗИЙ ПО ГРУППАМ (М+-т)_

ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Группа"А" Группа "В" Группа "А" Группа"В"

Фентанил 4.1±0,30 (мг/хг) 4,7±0,27 (мг/кг) 2,9±0,17*(мг/кг/ч) 3,4±0,12 (мг/кг/ч)

™20 — — ДО 0,65 до 0,65

Допамин мкг/кг/мин 6,1±0,06 5,9±0,12 — —

Тракриум (мг/кг/ч) — — 0,510,08 0,4±0,13

Кровопотеря (мл/кг) — — 2,5±0,89 2,8±0,46

Объем инфузии 6,8±1,16 мл/кг 7,6±1,03 мл/кг 9,2±1,30 мл/кг/ч 10,8±1,43 мл/кг/ч

Примечание * — р<.0,05 между группами

Рис. 12 Средний расход пропофола (мг/кг) в группах в зависимости от продолжительности операции

В результате проведенного исследования показано, что рутинное использование мониторинга биспектрального индекса во время проведения общей анестезии у обожженных позволяет предупреждать эпизоды возможной неадекватной анестезиологической защиты, уменьшить расход анестетиков и повысить качество лечения больных с термическими поражениями.

Выводы.

1. Введение анестетиков с выраженными гипнотическими свойствами (тиопентал, пропофол, мидазолам) приводит к снижению значения, биспектрального индекса, который хорошо коррелирует с уровнем глубины общей анестезии. Изменения биспектрального индекса при использовании кетамина носят парадоксальный характер, что не позволяет использовать этот показатель как индикатор глубины анестезии с этим анестетиком. Влияния закиси азота на биспектральный индекс не отмечено.

2. Уровень биспектрального индекса отражает гипнотический компонент общей анестезии. Изменение биспектрального индекса при увеличении потока ноцицептивной импульсации отражает возбуждение центральной нервной системы в ответ на неадекватное обезболивание.

3. Уровень биспектрального индекса <45% в ходе индукции общей анестезии у ожоговых больных, можно считать оптимальным для последующей интубации трахеи, при условии предварительного введения фентанила в В ходе операции уровень биспектрального индекса следует поддерживать в границах 40-60%.

4. Фронтальная миограмма оказывает значимое влияние на показатель биспектрального индекса, что необходимо учитывать при интерпретации данных.

5. Мониторинг биспектрального индекса является эффективным компонентом системы «обратной связи» для поддержания адекватного уровня анестезиологической защиты, позволяющим снизить расход внутривенных анестетиков и аналгетиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во избежание эпизодов неадекватной анестезиологической защиты при проведении оперативных вмешательств у больных с термическими поражениями в стандартный набор мониторируемых показателей необходимо включить мониторинг биспектрального индекса, при отсутствии в схеме анестезии кетамина.

2. В ходе индукции анестезии, с последующей интубацией трахеи, на основе тиопентала натрия, мидазолама, пропофола в сочетания с фентанилом и закисью

азота, во избежание развития - эпизодов неадекватной анестезии, введение гипнотиков должно титроваться до достижения уровня BIS < 45% при дозе фентанила не менее 5 мкг/кг.

3. При поддержании анестезии на различных этапах оперативных вмешательств во избежание развития эпизодов неадекватной анестезиологической защиты (поверхностной или чрезмерно глубокой) уровень BIS необходимо поддерживать в пределах от 40% до 60%.

4. При мониторинге биспектрального индекса во избежание неправильной трактовки полученных данных необходимо учитывать показания фронтальной миограммы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Виноградов В.Л., Дулуб ВТ., Ларионов И.Ю. и др. Первый опыт применения монитора ЭЭГ Aspect A-1000 в отделении термических поражений. // В кн.: Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Материалы II Международ, симпоз., Саратов. Изд-во Саратовского ун-та, 1998:67-69.

2. Виноградов В.Л., Дулуб В.Г., Ларионов И.Ю., Губил А.Б. Общая анестезия на основе дипривана и фентанила у больных с ожоговой травмой и эпилепсией. //1 Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах МНОАР, Москва, 1999:25.

3. Виноградов В.Л., Дулуб В.Г., Ларионов И.Ю., Губин. А.Б. Протоколы проведения общей анестезии на основе дипривана у больных с термическими поражениями. // В кн.: Материалы VII Всероссийской научно практической конференции по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999:109-111.

4. Виноградов В.Л., Дулуб В.Г., Ларионов И.Ю. Интраоперационное пробуждение при сбалансированной внутривенной анестезии (клиническое наблюдение). // Материалы VII Всероссийского. съезда анестезиологов-реаниматологов (Тез. докл.), С-.Питербург, 2000:44.

5. Виноградов ВЛ., Дулуб В.Г., Ларионов И.Ю. Тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражениями. // II Научно-практическая конференция «Анестезия

и интенсивная терапия в неприспособленных условиях» (Сборник статей). Голицино, 1999:28-32.

6. Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю., Дулуб В.Г. Протокол общей анестезии на основе пропофола при операциях у тяжелообожженных III-IV класса ASA. // Анестезиол. и реаниматол. 2002, 3: 44-48.

7. Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю., Петров О.В., Дулуб В.Г. Основные направления развития мониторинга тяжелообожженных в критическом состоянии. // В кн.: Материалы VII Всероссийской научно практической конференции по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999:111-113.

8. Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю. Влияние клонидина (клофелина) на течение анестезии на основе кетамина // II Сессия МНОАР (Тез. докл.). Альманах анестезиологии и реаниматологии 2001; 1:27.

9. Виноградов ВЛ., Ларионов И.Ю. Клофелин в схеме внутривенной анестезии при операциях у тяжелообожженных. Анестезиол. и реаниматол. 2002,3:49-52.

10. Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю. Мидазолам для индукции анестезии у больных с термическими поражениями // II Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах анестезиологии и реаниматологии 2001; 1:27.

11. Дулуб В.Г., Виноградов В Л., Ларионов И.Ю. Профилактика гипотонии во время индукции анестезии диприваном у тяжелообожженных. // В кн.: Материалы VII Всероссийской научно практической конференции по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999:115-117.

12. Ларионов И.Ю., Виноградов В Л., Дулуб В.Г. Биспектральный индекс ЭЭГ (BIS) - оптимальный показатель адекватности индукции анестезии перед интубацией трахеи. // В кн.: Комбустиология на рубеже веков (Международный конгресс). 2000:102.

13. Ларионов И.Ю., Виноградов В.Л., Субботин В.В. и др. Опыт использования биспектрального индекса ЭЭГ для оценки адекватности анестезии у больных с термической травмой. // I Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах МНОАР, Москва, 1999: 36.

14. Ларионов И.Ю., Виноградов В.Л., Субботин В.В. и др. Регистрация излишне глубокой общей анестезии при помощи биспектрального индекса ЭЭГ

(клиническое наблюдение). // I Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах МНОАР, Москва, 1999: 36.

15. Ларионов И.Ю., Виноградов ВЛ. Биспектральный индекс ЭЭГ (BIS) как новый метод контроля уровня седации во время внутривенной анестезии на основе дипривана у ожоговых больных. // П Сессия МНОАР (Тез. докл.), Альманах анестезиологии и реаниматологии 2001; 1; 42.

16. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю., Byspectral Index (BIS) — новая идеология в решении старой проблемы.// Анестезиол. и реаниматол. 2002,1:49-53

Принято к исполнению 18/03/2004 Исполнено 19/03/2004

Заказ №91

Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 318-40-68 www.autorefarat.ru

»- 57 7 t

Оглавление диссертации Ларионов, Игорь Юрьевич :: 2004 :: Москва

СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРОЛЯ АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ. 1. Актуальность проблемы оценки глубины и адекватности анестезии. 2. Эволюция методов контроля глубины и адекватности анестезии. 3. Мониторинг электроэнцефалограммы, вызванных потенциалов и информационной насыщенности ЭЭГ. 4. Особенности анестезии у тяжелообожженных.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • 2.1 Принципиальная схема исследования. • 2.2 Общая характеристика больных. • 2.3 Методика проведения анестезиологического пособия. • 2.4 Методика исследования BIS ЭЭГ.

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 1. Динамика BIS в ходе индукции в анестезию на основе сочетания тиопентала натрия и фентанила. 2. Динамика BIS в ходе индукции в анестезию на основе сочетания мидазолама и фентанила. 3. Изменение уровня BIS под действием кетамина. 4. Влияние закиси азота на BIS в условиях общей анестезии на основе пропофола и фентанила. 5. Влияние фронтальной миограммы (FEMG) на биспектральный индекс во время общей анестезии.

ГЛАВА IV Использование биспектрального индекса как компонента системы «обратной связи» для поддержания адекватной глубины общей анестезии на основе пропофола и фентанила.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Ларионов, Игорь Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Длительное время в центре внимания научных изысканий в анестезиологии были опасные для жизни последствия связанные с воздействием на организм различных факторов оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. В последние годы появляется все больше работ, посвященных проблеме интраоперационного пробуждения во время общей анестезии.

Сознание у пациента может сохраняться даже на фоне вполне адекватной, как мы полагаем, анестезии [174, 175, 259]. Сведения о частоте интраоперационного пробуждения во время общей анестезии весьма противоречивы. По данным зарубежных авторов частота их в целом колеблется от 0,1%-до 4% даже при "хорошо проведенных анестезиях" [209]. При этом во время проведения обще хирургических операций, частота пробуждений составляет - от 0,2% до 1,3% [256], в акушерстве - 2% [213], в кардиохирургии - 1,5%-4% [249], в травматологии - составляет 11% - 43% [119]. Этому могут способствовать такие предпосылки, как поверхностная ингаляционная анестезия, тотальная внутривенная анестезия, неполадки в аппаратуре, ожирение, хронический алкоголизм или лекарственная зависимость, гиповентиляция или высокая концентрация кислорода и др.

Особенностями анестезиологического пособия у больных с термическими поражениями являются: многократность проведения общих анестезий, неравномерность интенсивности ноцицептивной импульсации, когда относительно короткие и крайне болезненные этапы операции (забор кожи или хирургическая обработка раны), чередуются с относительно безболезненными и длительными (фиксация кожных лоскутов). Осложняет проведение анестезии и ряд таких моментов, как резкие нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса, явления сердечно-легочной и полиорганной недостаточности, ожоговое истощение, психотические расстройства от пограничных состояний до выраженных психозов. [90; 3, 4]. Все перечисленные факторы могут привести к непредсказуемым изменениям фармакокинетики и фармакодинамики используемых анестетиков. В этой ситуации анестезиолог может невольно допустить, или излишне глубокую анестезию, или, наоборот, интранаркозное пробуждение, что особенно актуально при применении так называемых «коротких» анестетиков. Распространенным видом общей анестезии у обожженных в нашей стране, являются те или иные комбинации внутривенной анестезии на основе кетамина, оксибутирата натрия или лития, тиопентала и различных сочетаний между ними [1; 5; 8; 10; 42; 43; 87; 88]. В последние годы на ведущее место среди вариантов внутривенной анестезии выходит комбинация пропофола с опиоидами [24; 54; 59; 60; 61; 62; 64; 71; 72; 136; 151; 159]. Однако широкого распространения в обеспечении анестезиологических пособий в ожоговых отделениях общая анестезия на основе пропофола пока не получила. Но проблема использования пропофола у этой группы больных не ограничивается только подбором дозы как для индукции в анестезию, так и для ее поддержания и при сохранении приемлемых показателей гемодинамики. Следует так же учитывать и сложность решения вопроса контроля адекватности общей анестезии, при использовании внутривенных анестетиков, и большой разброс рекомендуемых доз для больных различных категорий [12; 216; 217; 237; 239; 252; 276; 291]. Поэтому проблема контроля адекватности анестезии и степени угнетения ЦНС у обсуждаемой категории больных до сих пор остается актуальной.

В большинстве случаев, в повседневной практике оценка влияния анестетиков на больного происходит на основе таких показателей, как: параметры центральной и периферической гемодинамики и, других, которые в определенной ситуации могут быть малоинформативными и, более того, констатируют уже развившуюся ответную реакцию на усиление ноцицептивной импульсации [13; 70; 56]. В связи с этим контроль за деятельностью ЦНС во время наркоза считается наиболее объективным методом мониторинга эффективности анестезиологической защиты. К основным, наиболее распространенным методикам оценки биоэлектрической активности головного мозга относятся: наблюдение за нативной ЭЭГ, различные варианты обработанной ЭЭГ методом спектрального анализа (краевая частота спектра — SEF-95, SEF-50), соматосенсорные и слуховые вызванные потенциалы головного мозга, а также информационные методы обработки ЭЭГ [57; 78].

В настоящее время все большее значение придается новой методике анализа ЭЭГ, носящей название «биспектральный индекс (BIS)», разработанной американской фирмой Aspect Medical System. По мнению разработчиков, BIS является универсальным параметром, отражающим уровень седации ЦНС, не зависимо от того, каким анестетиком она индуцирована [254; 269].

В отечественной литературе встречаются немного работ, посвященных применению данной методики анализа ЭЭГ в ходе оперативных вмешательств при проведении общей анестезии на основе пропофола и фентанила [21; 58]. Публикаций о применении данного метода контроля адекватности анестезии у больных с термическими поражениями нами найдено не было.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

Научная новизна

Впервые в нашей стране доказана возможность использования биспектрального индекса для оценки адекватности общей анестезии у больных с термическими поражениями.

Впервые показана возможность применения BIS как элемента системы «обратной связи» при поддержании проводимой общей анестезии во время операций у больных с термическими поражениями.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований внедрен в клиническую практику эффективный, неинвазивный метод контроля глубины седации на основе биспектрального индекса ЭЭГ у больных с термическими поражениями.

Использование данного метода мониторинга позволяет контролировать уровень седации пациента во время общей анестезии и не допустить развития таких осложнений, как интраоперационное пробуждение или излишне глубокая анестезия. Разработаны протоколы проведения анестезиологического пособия с использованием BIS при различных вариантах общей анестезии у больных с термическими поражениями. Это позволяет оптимизировать дозы используемых анестетиков для вводного наркоза и периода поддержания анестезии в зависимости от вида и этапа операции, добиться более раннего пробуждения и реабилитации больного в послеоперационном периоде и снизить расход дорогостоящих препаратов.

АПРОБАЦИЯ РАБОРЫ

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. Результаты работы доложены на следующих форумах:

• VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, октябрь 1998.

• VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, сентябрь 2000г.

• II Научно-практическая конференция «Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях», Голицино, 1999.

• Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов, июнь 1998г.

• Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов, январь 2000г.

• Пленум правления Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, март 2000г.

• II Международный симпозиум «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», Саратов, май 1998.

• VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений, Челябинск, сентябрь 1999г.

• Международный конгресс "Комбустиология на рубеже веков", Москва-Голицино, октябрь 2000г.

Внедрение результатов работы.

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы проведенных исследований представлены в 21 опубликованной работе, в том числе, в 2 статьях, опубликованных в центральных журналах и периодических медицинских изданиях.

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 133 страниц. Работа иллюстрирована 19таблицами и 20 рисунками.

Литературный указатель содержит 298 источников, из которых 96 отечественных и 202 зарубежных авторов.

С чувством глубокой признательности приношу искреннюю благодарность директору Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, академику РАМН Федорову В.Д., научному консультанту д.м.н. Виктору Львовичу Виноградову и руководителю отдела термических поражений профессору, д.м.н. Андрею Анатольевичу Алексееву, сотрудникам Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, особенно Отдела термических поражений (рук. профессор, д.м.н. Алексеев А.А.), оказавшим неоценимую помощь и поддержку в выполнении данной работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Биспектральный индекс электроэнцефалограммы как метод контроля глубины общей анестезии у больных с термическими поражениями"

Выводы.

1. Введение анестетиков с выраженными гипнотическими свойствами (тиопентал, пропофол, мидазолам) приводит к снижению значения биспектрального индекса, который хорошо коррелирует с уровнем глубины общей анестезии. Изменения биспектрального индекса при использовании кетамина носят парадоксальный характер, что не позволяет использовать этот показатель как индикатор глубины анестезии с этим анестетиком. Влияния закиси азота на биспектральный индекс не отмечено.

3. Уровень биспектрального индекса <45% в ходе индукции общей анестезии у ожоговых больных, можно считать оптимальным для последующей интубации трахеи, при условии предварительного введения фентанила в дозе ~ 5мкг/кг. В ходе операции уровень биспектрального индекса следует поддерживать в границах 40-60%.

Практические рекомендации.

Для контроля глубины и адекватности общей анестезии у больных с термическими поражениями предлагается современный и оригинальный метод обработки ЭЭГ, биспектральный индекс. Преимуществом этого метода является неинвазивность, получение данных о степени седации ЦНС в удобной для пользователя числовой форме и в режиме «реального времени».

1. С целью предупреждения эпизодов неадекватной анестезиологической защиты, при проведении оперативных вмешательств у больных с термическими поражениями, по нашему мнению в стандартный набор мониторирируемых показателей необходимо включить мониторинг функционального состояния центральной нервной системы - биспектральный индекс ЭЭГ.

2. В ходе индукции анестезии с последующей интубацией трахеи, основе тиопентала натрия, мидазолама, пропофола в сочетания с фентанилом и закисью азота, во избежание развития эпизода неадекватной анестезии, введение гипнотиков должно титроваться до достижения уровня BIS < 45% при дозе фентанила не менее 5 мкг/кг.

4. Показанием для экстубации больного являются значения BIS выше 85%. При показаниях BIS ЭЭГ ниже 80%, рекомендуется переводить больного в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения.

5. Использование биспектрального индекса в качестве мониторинга функционального состояния ЦНС возможно при отсутствии в схеме проведения анестезиологического пособия кетамином.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ларионов, Игорь Юрьевич

1. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение. Автореф. дисс. доктора мед. наук. М.1993.

2. Алексеев А.А., Лавров В.А., Дутиков В.Н.// Вестник инт. терапии, 1995; 2: 3-7.

3. Алексеев А.А., Лавров В.А. Ожоговый шок: патогенез, клиника, лечение. // Российский медицинский журнал, 1997, 6, 51-55.

4. Анисимов B.C., Ченцова И.Л., Лунина Н.В. Анестезиологическое пособие больным с ожоговой травмой. // Современные средства первой помощи и методов лечения ожоговой болезни (III Всесюз. конф.). М. 1986: 33-34.

5. Арсеньев С.Б., Шитников И.И. Мониторинг вазоактивности периферических сосудов в оценке реакции на хирургическую агрессию. Мат. конф: Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. М. 1992, 4-7.

6. Белоярцев Ф.Ф., Сенина Р.Я., Цибуляк В.Н., Мирович И.Л. Динамика биоэлектрической активности мозга во время электроиглоукалывания. Анестезиол. и реаниматол., 1982; 2: 13-17.

7. Беляев А.В., Рыжий С.М., Губыш В.П. Эффективность применения кальция хлорида для купирования послеоперационного озноба. // Клин хир. 1990; 12: 6-7.

8. Битнер Р.Л. Сознание во время операции. В кн: Осложнения при анестезии, (ред. Оркин Ф.К., Куперман Л.Х.), М.- 1985, том 1: 331-339.

9. Бородулин А.Г., Звягин А.А., Зиновьев Е. Кетаминовый наркоз у обожженных. // II Всесоюз. конф. по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М. 1979: 173-175.

10. Брейвик X. Мониторинг в отделении интенсивной терапии. В кн: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций, Архангельск, 1993:. 289-295.

11. Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии. Вестник интенсивной терапии, 1998. Сборник «Актуальные вопросы общей анестезии и седации»: 1-6.

12. Бунятян А.А., Флеров Е.В., Саблин И.Н. и др. Применение мониторно-компьютерных систем для оценки адекватности анестезии. В кн: Мат. 3-го Всесоюзн. съезда анестезиологов и реаниматологов.- Рига. 1983:13-14.

13. Бунятян А.А., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации. Вестник интенсивной терапии, 1999,№1: 3-11.

14. Бунятян А.А., Флеров Е.В., Шитиков И.И. и др. Применение газоанализатора в системе комплексного мониторинга при операциях на открытом сердце. Анест. и реаниматол. 1989; 2: 2-7.

15. Буров Н.Е., Джабаров Д.А., Остапченко Д.А. и др. Клинические стадии и субъективные ощущения при ксеноновой анестезии. //Анест. и реаниматол. 1993. -N4:7-11

16. Бунятян А.А., Мещериков А.В., Саито К. Нейролептаналгезия (Клинико-экспериментальное исследование). 1972.

17. Викерс М.Д. Проблема сознания во время анестезии. Анест. и реаниматол., 1990; 5: 3-7.

18. Виницкая Р.С., Чернышева Л.М. Происхождение гипоксемии у больных с ожоговой травмой. // Хирургия 1980; 1: 37-41.

19. Виноградов B.JI, Лихванцев В.В., Алексеев А.А. Первый опыт применения биспектрального анализа ЭЭГ в реаниматологии. Материалы 6 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1998г.

20. Виноградов В.Л. Мониторинг информационной характеристики ЭЭГ во время общей анестезии. // Автореферат диссертации . канд. мед. наук. 1996.

21. Воловик А.Г. Оценка адекватности ксенонового наркоза на основе мониторинга информационной насыщенности электроэнцефалограммы при лапароскопических операциях. Автореферат канд. дисс. 2002

22. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Мамонтова О.А. и др. Анестезия с использованием дипривана (пропофола) при хирургическом лечении больных с абдоминальным сепсисом. // Вестник инт. терап. 1999; 1: 42-45.

23. Герасимова Л.И. Проблемы ожогов на пороге XXI века. // Комбустиология 2000; 2

24. Гинтерс Я.Я., Рейнберга А.Э., Розите В.Я. Поглощение кислорода как критерий состояния гомеостаза организма во время наркоза и адекватности обезболивания. Мат. 3-го Всесоюзн. съезда анестез. и реаниматол., Рига, 1983: 24-25.

25. Гологорский В.А. Адекватность и концепция компонентности общей анестезии. // Руководство по анестезиологии. 1994.-М.: 76-83.

26. Гологорский В.А. Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии. В кн: Руководство по анестезиологии (Под.ред А.А.Бунятяна). М., Медицина 1997: 353366.

27. Гологорский В.А., Усватова И .Я., Ахундов А. А. и др. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии. Анестезиол. и реаниматол., 1980; 2: 13-17.

28. Гребенчиков О. А. Применение фотоплетизмографии и компьютерного мониторинга ЭЭГ для оценки эффективности современных методов общей анестезии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1993.

29. Дарбинян Т.М. Критерии адекватности общей анестезии. В кн: Мат. 3-го Всесоюзн. съезда анестез. и реаниматол., Рига, 1983: 31-32.

30. Дарбинян Т.М., Головчинский В.Б. Механизмы наркоза. // М., 1972.

31. Дарбинян Т.М., Черняховский Ф.Р. Наркоз у обожженных. М, 1965.

32. Дарбинян Т.М. Искусственная гипотермия. В кн: Руководство по анестезиологии (под ред. Дарбиняна Т.М.). М, Мед. 1973.

33. Дулуб В.Г., Виноградов B.JL, Ларионов И.Ю. Профилактика гипотонии во время индукции анестезии диприваном у тяжелообожженных. В кн.: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск. 1999: 115-117.

34. Дутиков В.Н. Использование аналгетиков из группы агонистов-антагонистов (морадол, нубаин) в многокомпонентном внутривенном наркозе у тяжелообожженных. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1992.

35. Ермолов А.С., Смирнов С.В., Герасимова Л.И. и др. Синдром полиорганной недостаточности у обожженных: проблемы диагностики, профилактики и лечения. Комбустиология 1999; 1.

36. Жоров И.С. Общее обезболивание. // М., 1964.

37. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии, М. 1959: 404-405

38. Журавель С.В. Сравнительный анализ эффективности современных ЭЭГ-методов оценки глубины общей анестезии при различных видах анестезиологического пособия: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1998

39. Зайцев Г.П., Гологорский ВА. Потенцированный наркоз в хирургической практике. М, Медицина 1963: 194-195.

40. Звягин А.А. Внутривенный наркоз у больных с раневой инфекцией и ожоговой травмой. // Матер. IV Всесоюз. съезда анестезиол. и реаниматол. Одесса 1989: 172173.

41. Звягин А.А. Общая анестезия кетамином: клиника, дыхание, гемодинамика. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 1974.

42. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.— М.: Медицина, 1984.

43. Зильбер А.П. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции. В кн: Руководство по анестезиологии. (Под ред. А.А. Бунятяна), М.: Медицина, 1994: 314-340.

44. Келет X. Аналгезия и ответная реакция на хирургический стресс. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 1993: 43.

45. Клецкин С.З. Проблема контроля и оценки операционного стресса на основе анализа ритма сердца с помощью ЭВМ. Автореф. дис.докт. мед. наук. М., 1980.

46. Клецкин С.З. Электронно вычислительная система для оценки адекватности анестезии по данным анализа ритма сердца. В кн: Мат. 3-го Всесоюзн. съезда анестезиологов и реаниматологов. Рига, 1983: 41.

47. Кондратьев А.Н. Сохранение сознания в ходе оперативного вмешательства в условиях общей анестезии современный взгляд на проблему, Анестезиол. и реаниматол., 1999; 2:22-25.

48. Костюченко A.JL, Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. С.П., Деан, 1998.

49. Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова Н.А. Нейролептаналгезия в хирургии. М. Медицина, 1976.

50. Левитэ Е.М., Петров Д.Н. Возможности оценки адекватности анестезии по динамике пульсовой кривой. В кн: Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. М. 1992,57-58.

51. Лекманов Л.У., Розанов Е.М. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (дипривана) в педиатрической анестезиологии. // Вестник инт. терап. 1999; 1:27-31.

52. Лихванцев В.В. Современные возможности мониторинга глубины и эффективности анестезии. В кн: Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. М. 1992:63-64.

53. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Гребенчиков О.А. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов во время операций на органах брюшной полости в условиях комбинированной общей анестезии. Хирургия, 1992; 3:14-17.

54. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии. // Вестник РАМН.- 1995.- N. 6: 22-27.

55. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Виноградов В.Л., и др. Биспектральный индекс -новый показатель глубины анестезии. Вестник интенсивной терапии, 1998, 3: 324330.

56. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В. и др. ИЦК и автоматизированная система анестезии на основе дипривана. // Вестник инт. терап. 2000; 3: 7-10.

57. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Пашкова И.Л. Применение дипривана в комплексе анестезиологической защиты при лапароскопических операциях. // Вестник инт. терап. 1995 («Диприван» приложение к журналу): 6-9.

58. Лихванцев В.В., Сунгуров В.А., Казанникова А.Н., Кичин В.В. Современные возможности комбинированной общей анестезии на основе внутривенных препаратов. // Альманах МНОАР 2000: 25-32.

59. Маркин С.М., Козлов И.А. Новый общий анестетик ультракороткого действия пропофол. // Анест. и реаниматол., 1994; 6: 49-53.

60. Мещеряков А.В., Мелконян Д.Л. Психотические эффекты анестезии кетамином. Анест и Реаним. 1992; 6: 75-78.

61. Мизиков В.М. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармакодинамика, применение. // Вестник Инт. Терап. 1995 («Диприван» приложение к журналу).

62. Михайловичев Ю.И., Кондранина Г.П. О критериях адекватности наркоза. В кн: Мат. 3-го Всесоюзн. съезда анестез. и реаниматол., Рига, 1983: 56.

63. Михельсон В.А. Анестетики общие. В кн: Справочник по анестезиологии, (под ред. Смольникова ВП), М, Мед, 1965: 5-23.

64. Мороз В.В. Мониторинг ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов при различных современных вариантах комбинированной общей анестезии. Автореф. дис.канд. мед.наук., М.,1992.

65. Орлов В.Я., Ершов Н.Г., Симонайтес И.Г. Плетизмографическая оценка адекватности анестезиологической защиты при интубации трахеи. В кн: Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. М. 1992: 75-77.

66. Осипова Н.А. Неингаляционные методы общей анестезии. В кн: Руководство по анестезиологии. (Под ред. А.А. Бунятяна), М.: Медицина, 1994: 195-229

67. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, аналгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. // 1988.- Л., Медицина.

68. Осипова Н.А., Ветшева М.С., Петрова В.В. с соавт. Методические аспекты клинического применения дипривана (пропофола). // Вест интенсив терапии 1996 (выпуск «Диприван-2»).

69. Осипова Н.А. Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии.// Вестник интенсивной терапии. 1999; 1: 17-21.

70. Островский В.Ю., Морозов А.И., Куликова Л.П. и др. Изменение центральной гемодинамики и некоторых показателей гомеостаза при операциях на легких. Анестезиол. и реаниматол. 1980; 1: 9-13.

71. Папин А.А., Вагина М.А., Петров О.В. Анестезиологические аспекты метода вызванных потенциалов головного мозга. Анестезиол. и реаниматол., 1988; 3: 70-74.

72. Петров О.В. Информационные методы оценки состояния и защиты ЦНС при хирургических операциях. // Автореферат диссертации доктора биологических наук. -1997.

73. Петров О.В. Энтропия ЭЭГ как показатель активности ЦНС. // Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. 1992.- М., С. 8283.

74. Петров О.В., Виноградов В.Л. Энтропия ЭЭГ как показатель ноцицептивной защиты ЦНС. В кн: Патофизиология и фармакология боли. М. 1993: 73.

75. Петров OB. Краткие сведения о механизме боли и обезболивании. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (ред Лихванцев ВВ). М, Мед. информ. агентство, 1998, с.263-283.

76. Прядкин Н.В., Дутиков В.Н., Карташева B.C. и др. Особенности многократной внутривенной анестезии у больных с глубокими и обширными ожогами. В кн: Интенсивное лечение у тяжелообожженных. М. 1992: 137-139.

77. Розин Л.Б. Обезболивание у обожженных. Медицина, Л., 1970.

78. Розин Л.Б. Обезболивание при лечении пострадавших от ожогов. В кн: Ожоги, (под ред. Б.С.Вихриева, В.М.Бурмистрова)1986: 232-240.

79. Рябов Г.А., Гологорский В.А. Общая анестезия и кровообращение. // Анестезиология и реаниматология.- 1978.- N 6: 3-10.

80. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология. М, Мед, 1983.

81. Салтанов А.И. Многокомпонентная анестезия на основе внутривенных анестетиков. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (Под ред В.В.Лихванцева).М.: Медицинское информационное агентство, 1998: 149-173.

82. Сипченко В.И., Малахов С.Ф. Новые подходы к обезболиванию ожоговой травмы. //Интенсивное лечение у тяжелообожженных. М. 1992: 151-152.

83. Сипченко В.И., Розин Л.Б., Митропольская Л.И. К вопросу об оптимизации общей анестезии при операциях у обожженных. //: Современные средства первой помощи и методов лечения ожоговой болезни (III Всесюз. конф.). М. 1986: 25-26.

84. Субботин В.В. Влияния мониторинга вызванных потенциалов на безопасность выполнения оперативных вмешательств различной степени сложности в абдоминальной хирургии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1994.

85. Татулян А.З. Мониторинг сократительной активности нижнего отдела пищевода как критерий адекватности анестезии при различных хирургических вмешательствах. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1992.

86. Трещинский А.И., Шлапак И.Г. Непосредственный послеоперационный период. В кн: Руководство по анестезиологии, (ред. А.А. Бунятян), М.: Медицина, 1994: 340353.

87. Филимонов А.А., Братийчук А.Н., Рыжков С.В. О классификации термоингаляционной травмы. // Комбустиология 2001; 6.

88. Шагас Ч., Вызванные потенциалы мозга в норме и патологии. Пер. с англ., М. , 1976:314

89. Шедлих М. влияние нейролептаналгезии и кетамина на систему гипоталямус-гипофиз-надпочечники. Анестезиол. и реаниматол., 1979; 6: 23-24.

90. Agarwal N., Petro J., Salisbury R.: Physiologic profile monitoring in burned patients. // J Trauma 1983; 23:577-83

91. Aitkenhead A.R. (Эйткенхед A.P.) Внутривенные анестетики. В кн: Руководство по анестезиологии, том I: пер. с англ. (под ред. Эйткенхеда АР и Смита Г). М, Медицина, 1999: 179-205.

92. Aldrete J.A., Lowe H.J., Virtue R.W. Low flow and closed system anesthesia. Grune and Strattons, New York 1979.

93. Alkire M. // Anesthesiology 1998; 89 (2): 323-333.

94. Aune H., and Мое T.J. Posttraumatic stress disorder and family distress following awareness: // Third International Symposium on Memory and Awareness in Anaesthesia. -1995.- Rotterdam, P. 60.

95. Anez C., Papaceit J., Sala J.M., Fuentes A., Rull M. The effect of encephalogram bispectral index monitoring during total intravenous anesthesia with propofol in outpatient surgery Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Jun-Jul;48(6):264-9

96. Anderson J.G., Ban G., E., Jakobsson G. // being awake intermittently during propofol-induced hypnosis: a study of bis, explicit and implicit memory, acta anaesthesiol scand 2001; 45: 834-838

97. Badger T.L. The physician-patient in recovery and intensive care units. Arch Surg, 109: 359,1974.

98. Bailey P.L., Stanlay Т.Н. Narcotic intravenous anesthethics. // Anesthesia. -1990.- V. 1,P. 281-366.

99. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. Hand Book of Clinical Anesthesia 2nd ed. 1992; pp.650; JB Lippincott Company, Philadelphia.

100. Barr G., Anderson R.E., Owall A, Jakobsson JG. Being awake intermittently during propofol-induced hypnosis: a study of BIS, explicit and implicit memory. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Aug;45(7):834-838

101. Bell S., Hill N. // Anesthesiology 1997; 87 (ЗА): A34.

102. Bennet H.L., Davis H.S., Giannini J.A. Non-verbal response to intraoperative conversation. BR J Anaesth 1985; 57 :174.

103. Bennett H.L. FACE: Empirical finding regarding experimental awakening during neuromuscular blockade and experimental nocioception. In: Third International Symposium on Memory and Awareness in Anaesthesia. Rotterdam, 1995: 43

104. Berger H.: Uber das elektroenkephalogramm des menchen. Arch Psychiatr Nervenkr 1929; 87:527-70

105. Billard V., Constant I. Automatic analysis of electroencephalogram: what is its value in the year 2000 for monitoring anesthesia depth? Ann Fr Anesth Reanim. 2001 Nov;20(9):763-85

106. Blacher R.S. Anesthesiology. -1984.- Vol.61. P. 1-2

107. Blacher R.S. On awekening paralyzed syrgery. JAMA, 234: 67, 1975.

108. Blanc V.F., Haig M., Troli M., Sauve B. Computerized photoplethysmography of the finger. Can J Anaesth 1993 Mar; 40(3): 271-8.

109. Bloom M.J., Schwartz D.M., Berkowitz H.D., et al. DSA processing of EEG is an effective monitor in carotid endarterectomy. J Neurosurg Anesth 1990; 2(1):S13.

110. Bogetz M.S., Katz J.A. Recall of surgery for major trauma. Anesthesiology 1984;61:6-9

111. Bonate P.L. Pathophysiology and pharmacokinetics following burn injury. Clin Pharmacokinet 1990; 18: 118-130.

112. Boucher B.A., Hickerson W.L., Kuhl D.A., et al. Imipenem pharmacokinetics in patients with burns. Clin Pharmacol Ther 1990; 48: 130-137.

113. Bowdle T.A., Rooke A., Kasiners A. Intraoperative stroke during carotid endarterectomy without a change in spectral edge frequency of the compress spectral array. J Cardiothorac Anaesth 1988; 2: 204-206.

114. Burrow В., McKenzie В., Case C. Do anaesthetized patients recover better after Bispectral Index Monitoring? Anaesth Intensive Care. 2001 Jun;29(3):239-45

115. Campbell J.N., Meyer R.A. Primary afferents and hyperalgesia. In Yaksh TL, ed: Spinal afferent processing, New York, Plenum Press, 1986.

116. Campbell W.H. Anesthesia for Trauma and Burns. (In: Clinical Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4th ad., edited by Davisons J.K., Eckhard W.F. Ill, Perese D.A.) Little, Braun and Company. Boston, Toronto, London. 1993; 492-510.

117. Campbell W.H. Anesthesia for Trauma and Burns. // In: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts Genersl Hospital — 4th ed. (ed. by J.K.Davison, W.F. Eckhard III, D.A.Perese). Little, Brown and Company 1992: 492-510.

118. Carleton S.C. Cardiac problems associated with burns. // Cardiol Clin 1995; 13: 257-262

119. Carsin H. Utilisation du Diprivan chez le brule. Ann. Fr. Anesth-Reanim. 1994; 13(4): 541-4

120. Chassard D., Lansiaux S., Duflo F., et al., Effects of subhypnotic doses of propofol on gastric emptying in volunteers. Anesthesiology. 2002 Jul;97(l):96-101

121. Charles E., Smith. Monitoring Depth of anesthesia (Awareness) in trauma. TraumaCare. 1999. V.9 -N2. P. 75-78

122. Cheek D.B. Further evidence of persistence of hearing under chemoanesthesia: detailed case report. Am Clin Hypn, 7: 55,1964.

123. Cheek D.B.: Unconscious perception of meaningful sound during anesthesia. // Am J Clin Hypn. 1959.- 1: 101.

124. Clark D.I., Rosner B.S. Neurophysiologic effects of general anaestetics. Anaesthesiology 1973; 38: 564

125. Cockshott I.D. Propofol ('Diprivan') pharmakinetics and metabolism — an overview. Postgrrad Med J, 1985; 61: 45-50.

126. Corssen G., Domino E.F. Dissociative anesthesia: further pharmacologic studies and fist clinical experience with the phencyclidine derivative CI-581. Anesth Analg 1966; 42: 29-40.

127. Coventry D.M., Martin C.S., Burke A.M. Sedation for pediatric computerized tomography — a double-blind assessment of rectal midazolam. Eur J Anaesthesiol. 1991; 8(1): 29-32.

128. Craft T.M., Upton P.M. Key Topics in anaesthesia. BIOS Scientific Publishers Limited 1992.

129. Crawford M.E., Rask H. Prehospital care of the burned patient. Eur J Emerg Med 1996 Dec;3(4):247-51

130. Cundy J.M., Dasey N. An audit of stress desorders related to anaesthesia In: Third International Symposium on Memory and Awareness in Anaesthesia. Rotterdam, 1995: 143-150

131. Desiderio D.P., Thorne A.C. Awareness and general anaesthesia. // Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1990.- 92: 48-50; discussion 78.

132. Domino K.B., Posner K.L., Caplan R.A., Cheney F.W. Awareness during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1999 Apr;90(4): 1053-61

133. Dupuytren B. Clinical records of surgery. Lancet, 2: 919,1834.

134. Dvorak I., Palus M., Albrect V. et al. Estimating degree of determinacy of the brain processes by computerized EEG analysis. International Journal of Psychophysiology, 1989,7,2-4,191-192.

135. Dvorak I., Siska J. On some problems encountered in the estimation of the correlation dimension of the EEG. Phys Lett 118A:63-66.(1986)

136. Faulconer A. Correlantion of concentration of ether in arterial blood with EEG patterns occuring during ether-oxygen and during nitrous oxide, oxygen and ether anesthesia of human surgical patients. Anesthesiology, 1952, 13,4,354.

137. Faulconer A.J., Bickford R.G: EEG in Anesthesiology. Spingfield, Illinois: Thomas. 1990

138. Fee H. Дополнительные препараты, используемые при анестезии. В кн: Руководство по анестезиологии (Ред. Aitkenhead AR, Smith G), том 1, М., «Мед», 1999, с.206- 232.

139. Flaishon R., et al. Recovery of consciousness after thiopental or propofol. Anesthesiology. 1997;86:613-619.

140. Foex P., Sear J.W., Diedericks J. Cardiovascular effect of propofol. // In: Focus on Infusion. Intravenous Anaesthesia.(ed. Prys-Roberts C.). Current Medical Literature Ltd., 1991;1-9.

141. Forbers A., Merlis J., Heriksen G., Burleigh S., Jiusto J., Merlis G. Measurement of the depth of barbiturate narcosis. Electroenceph. clin. Neurophysiol., 1956, 8,4,541.

142. Fragen R.J., Avram M.J. Nonopioid Intravenous Anesthetics. In: Clinical Anesthesia (ed. by Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK). Philadelphia, JB Lippincott, 1992: 385-412.

143. Friedberg B.L., Sigl J.C. Clonidine premedication decreases propofol consumption during bispectral index (BIS) monitored propofol-ketamine technique for office-based surgery. Dermatol Surg. 2000;26(9):848-52.

144. Friedberg B.L. The effect of a dissociative dose of ketamine on the bispectral index (BIS) during propofol hypnosis.J Clin Anesth. 1999;ll(l):4-7.

145. Friedman W.A., Grundy B.L. Monitoring of sensori evoked potentials is highly reliable and helpful in the operating room. J Clin Monitoring 1987. V.3/1: 38-44.

146. Frost E.A.M. Electroencephalography and evoked potentil monitoring. In: Monitoring in Anesthesia 3rd ed. (ed. LJ Saidman, NT Smith), Boston, Butterworth-Heinemann, 1993:203-223.

147. Gale Т., Leslie K., Kluger M. Propofol anaesthesia via target controlled infusion or manually controlled infusion: effects on the bispectral index as a measure of anaesthetic depth. Anaesth Intensive Care. 2001 Dec;29(6):579-84

148. Galletly D.C., Short T.G. Total intravenous anaesthesia using propofol infusion -50 consecutive cases. // Anaesthesia and Intensive Care 1988; 16: 150-7.

149. Gan T.J., Glass P.S., Windsor A. et al. Bispectral Index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1997; 87: (4): 808-815.

150. Gavin N. C. Kenny, M.D., B.Sc., // Auditory Evoked Potential Index Predicts the Depth of Sedation and Movement in Response to Skin Incision during Sevoflurane Anesthesia, Anesthesiology 2001 ;95:364-70

151. Gentilini A., Rossoni-Gerosa M., Frei C.W., et al., Modeling and closed-loop control of hypnosis by means of bispectral index (BIS) with isoflurane. IEEE Trans Biomed Eng. 2001 Aug;48(8):874-89.

152. Gevins S.A. Early and late evoked potentials components. Clinical Neurol, and Neurosurg.- 1987.- Suppl.l.- V.89-2.

153. Ghoneim M.M., Block R.I., Dhanaraj V.J., Todd M.M., Choi W.W., Brown C.K. Auditory evoked responses and learning and awareness during general anesthesia.Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Feb;44(2): 133-43

154. Ghoneim M.M., Block R.I. Learning and consciousness during general anesthesia. Anesthesiology. 1992; 76:279-305.

155. Gibbs F.A., Gibbs E.L., Lennox W.G. Effects on the EEG of certain drugs which influence nervous activity. Arch of Int Med, 1937; 60: 154-166.

156. Glass P.S.A., Bloom M., Kearse L., et al., Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86:836-47

157. Griffith H.R, The use of curare in general anesthesia. Anesthesiology 3: 418— 420, 1942.

158. Guignard В., Menigaux C., Dupont X., Fletcher D., and Chauvin M., The Effect of Remifentanil on the Bispectral Index Change and Hemodynamic Responses After Orotracheal Intubation Anesth Analg 2000 90: 161.

159. Guit J.B., Koning H.M., Coster M.L., et al., Ketamine as analgesic for total intravenous anaesthesia with propofol Anaesthesia 1991; 46: 24-27.

160. Haas R.E., Patterson D., Powell S., Eslick R., Cassingham R., Nesley T. Is there postoperative evidence of implicit learning following aural stimuli at moderate hypnotic BIS levels during general anesthesia? AANA J. 2002 Jun;70(3):205-11

161. Haga H.A., Dolvik N.I. Evaluation of the bispectral index as an indicator of degree of central nervous system depression in isoflurane-anesthetized horses. Am J Vet Res. 2002;63(3):438-42.

162. Hager P., Schmidlin D., Schmid E.R. // Br J Anaesthesia 1998; 80 (Suppl.2): A37.

163. Hartikainen K., Rorarius M.G. Cortical responses to auditory stimuli during isoflurane burst suppression anaesthesia. Anaesthesia. 1999 Mar;54(3):210-4

164. Hartikainen K.M., Rorarius M., Perakyla J.J., Laippala P.J., Jantti V. Cortical reactivity during isoflurane burst-suppression anesthesia. Anesth Analg. 1995 Dec;81(6): 1223-8

165. Hemmerling T.M., Harvey P. Electrocardiographic electrodes provide the same results as expensive special sensors in the routine monitoring of anesthetic depth. Anesth Analg. 2002 Feb;94(2):369-71

166. Hendolin H., Lansimies E., Skin and general temperatures during continues epidural analgesia and general anaesthesia in patients subjected to open prostatectomy. Ann Clin Res 1982, v 14; 4: 181-186.

167. Herregods L., Roily G., Dutre P. eds. The Datex ABM brain activity monitor. Ann Fr Anesth Reanim, 1989; V 8; 3: 167-70

168. Hilgenberg J.C. Intraoperative awareness during high dose fentanil-oxygen anesthesia. // Anesthesiology. -1981. V. 54, P.341.

169. Hong W., Short T.G., Hui T.W. Hypnotic and anesthetic interactions between ketamine and midazolam in female patients. Anesthesiology 1993; 79: 1227-1232.

170. Hornbein T.F., Eger E., Winter P.M., et al. The minimum alveolar concentration of nitrous oxide in man. Anest Analg 1982; 42: 923-927.

171. Hoymork S.C., Rader J., Grimsmo В., Steen P.A. Bispectral index, predicted and measured drug of target-controlled infusions of remifentanil and propofol during laparoscopic cholecystectomy and emergence. Acta Anaesth Scand, 2000; 44: 1138-1144.

172. Hunter J. Нейромьппечная блокада. В кн: Руководство по анестезиологии (ред. Aitkenhead AR, Smith G). Том 1. Перев. с англ. М, Медицина 1999: 233-254.

173. Iselin-Chaves I.A., Flaishon R., Sebel P., et al. The effect of the interaction of propofol and alfentanil on recall, loss of consciousness, and the bispectral index. Anesth Analg 1998: 87: 949-955.

174. Jaehde U., Sorgel F. Clinical pharmacokinetics in patients with burns. Clin Pharmacokinet 1995; 29: 15-28.

175. Jessop J., Jones J.G. Evaluation of the actions of general anaesthetics in the human brain. Gen Pharmacol 1992 Nov;23(6):927-35

176. Johansen J., Sigl J.C. Hypnotic Titration Using Bispectral Index (BIS): Anesthetic Emergence and Recovery. // Anesthesiology. 1997. - V. 87(3A): A422.

177. Jones J.G. Awareness under anaesthesia.// Anaesthesia Rounds,1988,21.

178. Katoh Т., Suzuki A., Ikeda K. Electroencephalographic derivatives as a tool for predicting deph of sedation and anesthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology 1998; 88: 642-650.

179. Kearse L., Rosow C., Zaslavsky A. et al. Bispectral analysis of the encephalogram predicts conscious processing of information during propofol sedation and hypnosis. Anesthesiology 1998; 89: 25-34.

180. Kearse L.A. et. al. Bispectral Analysis of the Electroencephalogram Correlates with Patient Movement to Skine Incision during Propofol/Nitrous Oxide Anesthesia // Anesthesiology. 1994. - V. 81., P. 1365 - 1370.

181. Klemola U.M., Mennander S., Saarnivaara L. Tracheal intubation without use of muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 465-469.

182. Knox J.W.D., Bovill J.G., Clarke R.S.J., et al. Clinical studies of induction agents. XXXVI: Ketamine. Br J Anaesth, 42: 875,1970.

183. Koch E. (Кох E). Оценка глубины анестезии. В кн: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск, 1995: 8995.

184. Коо М., Dalmau A., Camprubi I., Sabate A., Cochs J. Changes in the bispectral index and the spectral edge frequency 90 during different phases of anesthesia with sevoflurane Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Aug-Sep;48(7):321-5

185. Krafft T.C., Kramer N., Kunzelmann K.H., Hickel R. Experience with midazolam as sedative in the dental treatment of uncooperative children.ASDC J Dent Child. 1993; 60(4-5): 295-299.

186. Kuni D.R., Silvay G.: Lower esophageal contractility: a technigue for measuring depth of anesthesia. Biomed Instrument and Technol Sept/Oct: 288-395, 1989.

187. Kurehara K., Asano N., Iwata Т., et al., The influence of ketamine on the bispectral index, the spectral edge frequency 90 and the frequency bands power during propofol anesthesia Masui. 1999;48(6):611-6.

188. Larson, E. Compliance with Isolation Technique. American Journal of Infection Control. 11:221-225, 1983.

189. Lawrence C., Atac B. Hematologic changes in massive burn injury. // Crit Care Med 1992; 20:1284-1288.

190. Lennon P. Intravenous and Inhalation Anesthetics. In: Clinical Anesthesia Procedured of the Massachusetts General Hospital 4-th ed. (edited by Davison JK, Eckhardt III WF, Perese DA) Little, Brown and Company Boston/Toronto/London, 1993: 133-150.

191. Leslie K., Sessler D.I., Schroeder M., Walters K. Propofol blood concentration and the Bispectral Index predict suppression of learning during propofol/epidural anesthesia in volunteers. // Anesth. Analg.- 1995. V. 81., P. 1269-74.

192. Leslie K., Absalom A., Kenny G.N. Closed loop control of sedation for colonoscopy using the Bispectral Index. Anaesthesia. 2002 Jul;57(7):693-7.

193. Levine JD et al. The perpheral nervous system and inflamatory process. In Dubner R ed: Proceeding of the Vth World Congress of Pain, vol 3, Amsterdam, 1988, Elsevier.

194. Levinson B.W. States of awareness during general anesthesia. // British J. Anaesth. 1965. - V. 37., P. 544-546.

195. Levy W.J. Intraoperative EEG patterns: Implications for EEG monitoring. Anesthesiology 1984; 60:430.

196. Lii K.S., Helland K.N. Crossbispectrum computation and variance estimation. // ACM Trans, on Mathematical Software. 1981. - V. 7 (3)., P. 284-294.

197. Liu J., Singh H., White P. Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation. // J. Anesthesia-Analgesia. 1997. - V. 84, N. 185-9.

198. Liu W.H., Thorp T.A., Graham S.G., Aitkenhead A.R. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia. 1991 Jun; 46(6): 435-7

199. Lowe H.J. and Ernst E.A. The quantative practise of anesthesia. Williams and Wilkins, Baltimor 1981.

200. Ludbrook G.L., Upton R.N., Grant C., Martinez A. Prolonged dysequilibrium between blood and brain concentrations of propofol during infusions in sheep. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 206-211.

201. Lundy J.S. and Tovell R. M. Some of the never local and general anaesthetic agents. Methods of their admin-stration. Northwest Med (Seattle) 1934,33, 308.

202. LyonsG., Macdonald R. Anaesthesia 1991; 46:62-4

203. Mac Lennan N., Heimbach D.M., Cullen B.F. Anesthesia for major thermal injury. //Anesthesiology 1998; 89: 749-770.

204. Martyn J.A. Clinical pharmacology and drug therapy in the burned patient. Anesthesiology 1986; 65: 67-75.

205. McCleane G.J., Fogarty D.F., Walters C.H. Factors that influence the induction dose of propofol. Anaesthesia 1991; 46: 59-61.

206. McLauchlan G.A., Edmondson C., Peacock J.E. Comparison of bolus or slow infusion of propofol for induction of anaesthesia in the elderly. // BJA 1991; 67: 211 P.

207. McLeskey C. Awareness during anesthesia. Can J Anaesth. 1999;46:R80-83.

208. Melzack R. Загадка боли. (пер. с англ.) М, Мед, 1981.

209. Meyer B.C., and Blacher R.S. A traumatic reaction induced by succinylcholine chloride. N Y State J Med, 61: 1255, 1961.

210. Meyer B.C., Blacher R.S. A traumatic neurotic reactioninduced by succinylcholine chloride. NY State J Med 1961; 61:1255-61

211. Meyers E.F., and Charles P. Prolonged adverse reactions to ketamine in children. Anesthesiology, 49: 39, 1978.

212. Miller H.H. Acute psychoses following surgical procedures. Br Med J, 1: 558, 1938.

213. Moerman N., van Dam F.S., Osting J. Recollections of general anaesthesia: a survey of anaesthesiological practice. // Acta-Anaesthesiol-Scand. 1992. - Nov; 36(8): 767-71.

214. Morgan G.E., Mikhail M.S. (eds). Clinical Anesthesiology (1st ed). Appelton&Lange 1992.

215. Mori K. et al: Factors modifying anesthetic indused EEG activitis. In: H Stroeckel (ed), Quantitation, Modeling and control in Anesthesia. Gejrg Thime Verglag, Stutgart, New York, 1985.

216. Mori K., Winters W.D: Neural background of sleep and anesthesia. Int Anesth Clin, 13:67- 108, 1975.

217. Mori К. (Мори К.) Мониторинг функций мозга во время анестезии. В кн: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск, 1993: 274-278.

218. Mori К. EEG and awareness during anaesthesia. // Brit J Anaesth. -1987. V. 42., P. 1153 - 1155.

219. Morse Z., Kaizu M., Sano K., Kanri T. BIS monitoring during midazolam and midazolam-ketamine conscious intravenous sedation for oral surgery. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol and Oral Radiol Endod. 2002;94(4):420-4.

220. Muller H., Munte T.F., Vahl C.F., Postoperative ulnar nerve palsy—is it an unpreventable complication? Anesth Analg 1993 77:404b-405b.

221. Mummaneni N., Rao T.L., and Montoya A., Awareness and recall with high-dose fentanyl-oxygen anesthesia Anesth Analg 1980 59: 948-949.

222. Nakayama M., Hayashi M., Ichinose H., Yamamoto S., Kanaya N. Values of the bispectral index do not parallel the hemodynamic response to the rapid increase in isoflurane concentration. Can J Anaesth. 2001 Nov;48(10):958-62

223. Ning Т., Bronzino J.D. Bispectral analysis of the rat EEG during various vigilance states. // J. Biomedical Engineering.- 1989.- V.36., N4., P.497-499.

224. Noe L.M., De Gasperi A., Prosperi M., Santandrea E. Propofol anaesthesia for bedside dressing in burned patients. In: Focus on Infusion. Intravenous Anaesthesia.(ed. Prys-Roberts C.). Current Medical Literature Ltd., 1991; 199-201.

225. Pal S.K., Cortiella J., Herndon D. Adjunctive methods of pain control in burns. Burns 1997 Aug;23(5):404-12

226. Pantaleoni M. Clinical experiences with propofol in high risk patients. Acta Anaesthesiologica Italica 1990; 41: 275-81.

227. Peacock J.E., Lewis R.P., Reilly C.S., Nimmo W.S. Effect of different rates of infusion of propofol for induction of anaesthesia in elderly patients. // BJA 1990; 65: 34652.

228. Phillips A.A., McLean R.F., Devitt J.H. Harrington EM. Recall of intraoperative events after general anaesthesia and cardiopulmonary bypass. // Can-J-Anaesth.- 1993.- V. 40., N. 10., P. 922-6.

229. Pichlmayer I., Lips U., Kunkel H. The electroencephalogram in anesthesia. Berlin: Springer-Verlay 1984.

230. Plourde G., Boylan J.F. The auditory steady state response during sufentanil anesthesia. Brit J Anaesth. 66: 683-691, 1991.

231. Pomfrett C.J., Barrie J.R., Healy Т.Е. Respiratory sinus arrhythmia: an index of light anaesthesia. Br J Anaesth 1993 Aug; 71(2): 212-7.

232. Potassi S., Faulconer A., Bickford R., Hunter R. Electroencephalographic patterns during anesthesia: correlation with concentration of ciclopropane in arterial blood. Cuur. Res. Anesth. Analg., 1953,32,2, 130.

233. Priano L. Trauma and burns. In: Clinical Anesthesia (Eds. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK). Philadelphia, JB Lippincott, 1992: 1417-1429.

234. Prys-Roberts C. Cardiovascular effects of anesthesia and surgery: review of hemodynamic measure- ments and their interpretation // Region. Anesth.— 1982.— 4ol. 7, N 4.— Suppl.— P. SI — 7.

235. Rampil I., Kim I.S., Lenhardt R. et al. Bispectral EEG index during nitrous oxide administraton. Anesthesiology 1998; 89: 671-677.

236. Rampil I.J. // Anesthesiologyl998; 89: 980-1002.

237. Ranta S., Jussila J., Hynynen M., Recall of awareness during cardiac anaesthesia: influence of feedback information to the anaesthesiologist.Acta Anaesthesiol Scand 1996 May;40(5):554-60

238. Reed A.P., Kaplan J.A. (Рид АП, Каплан ДжА) Клинические случаи в анестезиологии (перев. с англ.). М, 1995.

239. Roberts F.L., Dixon J., Lewis G.T.R., et al. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Anaesthesia 1988,43 (Suppl): 14-7.

240. Robinson F.P., Dundee J.W., Halliday N.J. Age affects the induction dose of propofol ('Diprivan'). Postgraduate Medical Journal 1985; 61 (Suppl 3): 157-9.

241. Roily G., Versichelen L., Huyghe L., Mungroop H. Effect of speed of injection on induction of anaesthesia using propofol. BJA 1985b; 57: 743-6.

242. Rosow C., Manberg P.J. // Anesthesiology Clinics of North America: Annual of Anesthetic Pharmacology 1998; 87 (ЗА): 87-107.

243. Rosow С., Manberg P.J. Bispectral index monitoring. Anesthesiol Clin North America. 2001 Dec;19(4):947-66,

244. Sakai Т., Singh H., Mi W.D. et al. // Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(2): 212216.

245. Sandler N.A. Additional clinical observations utilizing bispectral analysis.Anesth Prog. 2000; 47(3):84-6.

246. Sandlin D. A closer look at bispectral index monitoring.J Perianesth Nurs. 2001 Dec;16(6):420-2

247. Saucier N., Walts L.F., Moreland J.R. Patient awareness during nitrous oxide, oxygen, and halothane anesthesia. A case report. // Anesth Analg.- 1983.- V. 62: 239.

248. Sawtelle K., Rampil I. Bispectral EEG Index Predicts Awakening // Anesthesiology.- 1994.- V. 81., N. ЗА 213.

249. Schneider G., Wagner K., Reeker W., Hanel F., Werner C., Kochs E. // Bispectral Index (BIS) may not predict awareness reaction to intubation in surgical patients. J Neurosurg Anesthesiol 2002 Jan;14(l):7-11

250. Schwender D. Electrophysiological measurement of 'depth' of anesthesia. // In: Third International Symposium on Memory and Awareness in Anaesthesia. Rotterdam.-1995.-31.

251. Schwilden H., Schuttler J., Stoeckel H. Closed-loop feedback control of methohexital anesthesia by quantitative EEG analysis in humans. Anesthesiology 1987; 67: 341-347

252. Schwilden H., Schuttler J., Stoeckel H. Quantitation of the EEG and pharmacodynamic modelling of hypnotic drugs: etomidate as an example. Eur J Anaesthesiol 1985; 2: 121-131

253. Sebel P., Lang E., Rampil L., et al. A multicenter study of bispectral encephalogram analysis for monitoring anesthethic effect. Anest Analg 1997;84: 891-900.

254. Sebel P.S., et. al. Bispectral analysis (BIS) for monitoring anesthesia: comparison of anesthetic techniques. // J. Anesthesiology. 1994.- V. 81, N. 3.

255. Sebel P.S., Rampil I.J., Cork R., wet al., Bispectral analysis for monitoring anesthesia-A multicenter study (Abstract). Anesthesiology 1993; 79:A178

256. Sigl J.C., Chamoun N.G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram.// Journal of Clinical Monitoring.-1994.- V. 10., P. 392-404.

257. Silvay G. et al: Evaluation of anaesthetic depth./ In: Memory and Awareness in Anaesthesia, edited by B. Bonke, Amsterdam, Swets and Zeitlinger Publishers, 1990, pp. 340-349.

258. Smith I., White P. Total Intravenous anaesthesia. BMJ Books, London 1999.

259. Smith W.D.A., Mapleson W.W., Siebold K., et al. Nitrous oxide anaesthesia induced at atmospheric and hyperbaric pressures. Br J Anaesth 1974; 46: 3-12.

260. Song D., Joshi G., Wite P. Titration of volatile anestetics using bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia. // J. Anesthesiology.- 1997.- V. 87., N. 4: 842-848.

261. Spiss C.K., Ulievich U.M., Petricek W., Schramm W., Weindlmayr-Goettel M, Czech T, Electroencephalographic burst suppression by propofol infusion in humans: hemodynamic consequences Anesth Analg 1993 77:155-160.

262. Stanski D.R. Monitoring for awareness during anesthesia. // In:Saidman LJ, Smith NT, ed. Monitoring in anesthesia, ed3. Boston: Butterworth-Heinemann.- 1993.- P. 225231.

263. Steib A., Freys G., Beller J.P., Curzola V., Otteni J.C. Propofol in elderly high risk patients. A comparison of haemodynamic effects with thiopentone during induction of anaesthesia. // Anaesthesia 1988; 43 (Supp): 111-114.

264. Steward D.J. Experience with an out-patient anesthesia service for children. Anesth Analg, 52: 877, 1973.

265. Stokes D.N., Hutton P. Rate-dependent induction phenomena with propofol: implications for the relative potency of intravenous anesthetics. Anesthesia and Analgesia 1991; 72: 578-83.

266. Sundt T. Jr. Sharbrough F., Piepgras DG, et al. Correlation of cerebral blood flow and electroencephalography changes during carotid endarterectomy with results of surgery and hemodynamics of cerebral ishemia. Mayo Clin Proc 1981; 56:533-543.

267. Suzuki M., Edmonds H.L. Jr, Tsueda K. // J Clin Monit Comput 1998; 14(5): 373.

268. Takala J. Regional contribution to hypermetabolism following trauma. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1997 Dec; 11 (4):617-27

269. Tammisto T. Toikka O. Spontaneous EMG activity for detection of arousal during general anaesthesia—comparison between recordings from frontal and neck musculature. Eur J Anaesthesiol 1991 Mar;8(2):109-14

270. Thompson B.H. An American Legal View: Consciousntss Awarenes and Painin General Anaesthesia.-London, 1987. P. 165-170;

271. Thompson B.L.; Dwyer, D.M.; Ussery, X.T., et al. Handwashing and Glove Use in a Long-Term-Care Facility. Infection Control and Hospital Epidemiology. 18:97-103, 1997

272. Todd M.M. // Anesthesiology 1998; 89 (4): 815-818.

273. Tunstall M.E. Detection wakefulness during general anaesthesia for cesaren section. Br Med J 1977; 1: 1321.

274. Utting J.E., Gray T.C., Shelley F.C. Human misadventure in anaesthesia. Can Anaesth Soc J 1979; 26:472.

275. Van Leuven P., De Deyne C., Struys M. et al. // Br J Anaesthesia 1998; 80 (Suppl.2): A135.

276. Venn P.J.H., Loach A.B., Collins P.D. Effect of speed of injection on the dose required to induce anaesthesia with propofol. // BJA 1990; 65: 287P.

277. Vernon-J.M., Lang-E; Sebel-P.S. Manberg-P. Prediction of movement using bispectral electroencephalographic analysis during propofol/alfentanil or isoflurane/alfentanil anesthesia. //Anesth. Analg.- 1995.- Apr; 80(4)., P. 780-785.

278. Watkins J., Salo M. Trauma, stress and immunity in anesthesia and surgery. // London: Buttreworth.- 1982.

279. White M., Kenny G. Intravenous propofol anaesthesia using a computerized infusion system. Anaesthsia, 1990; 45: 204-209.

280. White P.F., Schuttler J., Shafer A., et al. Comparative pharmacology of the ketamine isomers Studies in volounteers. // BJA 1985; 57: 197-203

281. Wolfson В., Siker E., Cicarelli H., Gray G., Jones L. The electroencephalogram as a monitor of arterial blood levels of methoxyflurane. Anesthesiology, 1967,28, 6, 1003.

282. Woo R. et al The lack of response to suggestion under controlled surgical anesthesia.// Acta Anaest. Scand.- 1987.- V. 31., P. 567-571.

283. Wu C.C., Мок M.S., Lin C.S., Han S.R. EEG-bispectral index changes with ketamine versus thiamylal induction of anesthesia Acta Anaesthesiol Sin. 2001;39(1):11-5.

Оглавление диссертации Ларионов, Игорь Юрьевич :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Ларионов, Игорь Юрьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ларионов, Игорь Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций