Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные технологии оказания платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения

На правах рукописи

□ □ЗОВТВТ'б

МОСАЛЕВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057676

Работы выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 26 апреля 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр.1) и на сайте Института: www.nriph.ru.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Равдугина Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Купеева Ирина Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Алексеева Вера Михайловна

кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В связи с тревожными характеристиками состояния и динамики показателей общественного здоровья проблема оптимизации и развития системы медицинского обеспечения населения на современном этапе имеет важнейшее социально-экономическое значение (Ю.П. Лисицын, 2005; Ю.В. Михайлова, 2005; О.П. Щепин, 2001, 2005; В.О. Щепин, 2004, 2005).

В рамках проводимой реформы здравоохранения существенно активизировалась внебюджетная деятельность медицинских учреждений, в том числе за счет оказания платных медицинских услуг (В.И. Стародубов, 1999; Ф.Н. Кадыров, 1999, 2002; В.М. Алексеева, 2003; В.З. Кучеренко, 2003; А.Л. Линденбра-тен, 2005). Однако, вопрос о целесообразности и правомерности оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг остается открытым (0.10. Александрова, 2006). Противоречивый характер носят и организационные технологии оказания платных медицинских услуг (Ф.Н. Кадыров, 2000; В.Ю Семенов, 2000; Э.М. Шпилянский, 2001; В.М. Мозалевский, 2002; A.B. Решетников, 2002; С.А. Балохина, 2003; E.H. Романова, 2003; И.С. Апарин, 2005; А.Д. Рагозный, 2004; В.О. Щепин, 2005; Ю.А. Григорьев, 2006; A.B. Разумовский, 2006; В.Н. Филатов, 2006).

Принципиальным условием развития цивилизованных рыночных отношений в системе медицинского обеспечения населения является определение учреждений, видов, объемов оплачиваемых- гражданами медицинских услуг (А.Л. Линденбратен, 2005). Серьезное значение для развития медицинских услуг имеет ценообразование, но до сих пор к нему нет общих подходов (Л.А. Га-буева, 2001, 2004; Ф.В. Михайлов, 2000; А.И. Мурай, 2000; O.K. Николаева, 2002; ЮЛО. Спирикина, 2003; В.М. Шилова, 2003; Ф.Н. Бухтурин, 2004; Ю.Ю. Юркин, 2006; Witcher S. Karene, 2000).

В связи с происшедшими изменениями в законодательстве перераспределены полномочия медицинских учреждений в части оказания различных видов медицинской помощи. Муниципальным же системам здравоохранения предос-

тавлена самостоятельность в решении проблем собственных полномочий, однако сама правомочность специализированных видов медицинской деятельности здесь поставлена «вне закона». В то же время Федеральный Закон РФ от 06.10 2003 № 131-ФЭ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» важнейшей задачей для местного самоуправления ставит создание условий для обеспечения жизненно важных потребностей и законных интересов всех слоев населения.

С учетом этого, принципиальное значение сейчас имеет информация не только о возможностях каждого конкретного медицинского учреждения, функционирующего в конкретном регионе, оказывать тот или иной вид медицинской помощи, но и о возможностях быть конкурентно способным на широком рынке медицинских услуг. Прежде всего, это касается специализированных медицинских учреждений: фактически имеющиеся здесь более высокие возможности, ресурсы, хорошо отработанные технологии позволяют им расширять внебюджетную деятельность более активно, и именно, по оказанию нлатных медицинских услуг по специализированным видам.

Таким образом, рассматриваемая проблема в целом имеет многогранный характер, а состояние и уровень развития платных медицинских услуг в здравоохранении различных регионов страны определяются многими факторами, в том числе специфичными для каждого. Но стремительность развитая в нашей стране новых социально-экономических отношений не только провоцирует, но и обуславливает неизбежность дифференциации потребности, спроса и предложений на различные виды, формы и условия получения медицинских услуг. Поэтому развитие платных медицинских услуг будет объективно стимулироваться ростом платежеспособности населения. Специализированные медицинские учреждения к этому должны быть готовы в первую очередь.

Целью данной работы является научное обоснование организационных технологий оказания платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения.

Задачи исследования.

1. Анализ проблем развития платных услуг в системе здравоохранении.

2. Обоснование организационно-методических и экономико-правовых подходов к оказанию платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения.

3. Изучение информированности пациентов о платных медицинских услугах и их оценки проблемы.

4. Разработка положений и компонентов организации оказания платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения.

Объекты исследования: пациенты учреждений здравоохранения г. Сургута; муниципальное учреждение здравоохранения г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа «Окружная больница «Травматологический Центр» (далее - «ОБТЦ»); государственное учреждение здравоохранения Омской области «Специализированная травматолого-ортопедическая больница» (далее - «СТОБ»).

Предмет исследования: информационно-содержательные, законодательные, правовые и организационно-экономические аспекты оказания платных медицинских услуг.

Научная новизна исследования: впервые проведено комплексное исследование проблемы оказания платных медицинских услуг в крупном регионе Сибири - ХМЛО - Югра; изучен сегментированный состав потребителей платных медицинских услуг; разработаны и обоснованы положения и компоненты организации оказания платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения; доказана эффективность обоснованных организационных технологий оказания платных медицинских услуг.

Научно-практическая значимость исследования: на основе системного изучения экономико-правовых, организационно-методических основ оказания платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения показана возможность рационального развития процесса; апробиро-

ван региональный подход к порядку утверждения тарифов на платные медицинские услуги, который может применяться и в других учреждениях здравоохранения; на основе проведенного анализа результатов анкетирования пациентов сформирована аргументированная информационная база для развития маркетинга в специализированном учреждении здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Материалы и результаты исследования используются в организационно-методической работе Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Окружном медицинском информационном техническом Центре, учреждениях здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры, а также Омской, Тюменской, Томской областей, что подтверждено соответствующими актами.

Основные положения, выиосимые на защиту:

1. Развитие платных медицинских услуг имеет противоречивый .характер и отличается наличием серьезных проблем для учреждений здравоохранения и пациентов, как организационно-методического, так и экономико-правового плана.

2. Развитие платных медицинских услуг взаимосвязано с мнением различных категорий пациентов и их социальной характеристикой, а их оказание должно осуществляться только на свободном и добровольном выборе на основе опроса.

3. Система организации платных медицинских услуг, способствующая как большему удовлетворению потребностей населения, так и развитию специализированного учреждения здравоохранения, является оптимальной.

Апробация работы и публикации:

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на 3 научно-практических конференциях, в том числе: международной конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, апрель 2006 г. (Москва); II Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания

России», июнь 2006 г. (Москва); региональной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры», май 2006 г. (Ханты-Мансийск); межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, декабрь 2006 г. (Москва); на 7 заседаниях коллегий Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК. Изданы методические рекомендации: «Разработка методологии ценообразования и методик расчета цен на платные медицинские услуги п государственном (муниципальном) лечебно-профилактическом учреждении», Омск, 2006. - 27 с.

Объем и структура работы:

Диссертация выполнена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 162 отечественных и 58 зарубежных источников, 6 приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 1 ] рисунками.

Содержание работы

Введение содержит обоснование значимости и актуальности темы, определение целей и задач исследования, раскрывает его научную новизну и практическую значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Платные услуги, как одна из форм развития системы медицинской помощи населению в современных условиях (обзор литературы)» представлен анализ исследуемой проблемы на основе изучения официальных источников, отечественной и зарубежной литературы.

Рост платежеспособности граждан и наличие у государственных и муниципальных учреждений здравоохранения возможностей для внебюджетной деятельности расширили развитие платных медицинских услуг. Однако платные услуги в медицине все еще имеют хаотичный и неконтролируемый харак-

тер, что во многом определяется расплывчатостью гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи (В.Ю. Семенов, 2000; A.B. Решетников, 2002; А.Л. Лииденбратен, 2004, 2005; А.Д. Рагозный, 2004; В.О. Щепин, 2005; В.Н. Филатов, 2006).

Действующие нормативные акты, с одной стороны, содержат общие указания о гарантиях гражданам на бесплатную медицинскую помощь, а с другой, допускают взимание денежных средств. До сих пор нет четкой методологической основы для исследования, анализа и оценивания состояния и развития сферы платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (Ю.Ю. Спирякина, 2005). Острота вопросов, связанных с оказанием платных медицинских услуг, до сих пор актуальна, как для медицинских учреждений, так и для пациентов. Совмещение в одном учреждении бесплатных и платных услуг создает предпосылки для злоупотреблений, гарантировать их предупреждение весьма сложно. В результате, сужаются возможности для низко доходных групп населения на получение медицинской помощи (В. Шишкин, 2004; Н.Ф. Герасименко, 2005; Н.В. Кечаева, 2005; Н.И. Вишняков, 2005; А.Г. Вишневский, 2006). Задача состоит в том, чтобы установить в каждом регионе порядок, обеспечивающий ясность в отношении того, «что и на каких условиях положено каждому пациенту» (И.А. Тогунов, 2002; С.А. Балохина, 2003; A.A. Бойков, 2005). Из-за отсутствия четко проработанных методологических положений в бюджетном учреждении здравоохранения не всегда полностью выполняются и требования к организации платных услуг (В.О. Щепин, 2005).

Вторая глава «Программа и методы исследования» раскрывает основные этапы исследования, использованный материал, методику (рис. 1). Исследуемые нами объекты («ОБТЦ» г. Сургута и «С'ГОБ» г. Омска), являясь специализированными учреждениями здравоохрзнениями, с одинаковым профилем деятельности, работая в системе ОМС, имеют лицензии первой категории,

Цель работы

Научное обоснование организационных технологий оказания платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения

--

Задачи

1. Анализ проблем развития платных услуг в системе здравоохранения

2. Обоснование организационно-методических и экономико-правовых подходов к оказанию платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения

3. Изучение информированности пациентов о платных медицинских услугах и их оценки проблемы

4. Разработка положений и компонентов организации оказания платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения

I Краткая характеристика этапов исследования:

I 1-й этап (2000-2001 гг.): изучение источников литературы, анализ нормативных правовых и ннструк-' тивно-методических документов; разработка программы и методики исследования; сбор статистических и экономических данных для анализа возможности оказания платных услуг в специализированных учреждениях здравоохранения; подготовка и организация эксперимента; разработка «Анкеты»; изучение информированности пациентов учреждений здравоохранения г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа о платных медицинских услугах, систематизация данных, формирование базы для обработки;

2-й этап (2002-2003 гг.): системный анализ первичной учетной и отчетной документации планово-экономического отдела муниципального учреждения здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - «Окружной больницы «Травматологический центр» (ОБТЦ) г. Сургута для изучения организационно-правовых и экономических вопросов, связанных с оказанием платных медицинских услуг населению;

3-этап (2003-2004гг.): обработка полученных собственных данных исследования для подтверждения гипотез.

4-й этап (2004-2005 гг.) - разработка организационных технологий оказания платных медицинских услуг в специализированном медицинском учреждении, обоснование положений и компонентов, обеспечивающих развитие этого процесса.

)бъекты исследования: муниципальное учреждение здравоохранения «Окружная больница -Травматологический центр» Ханты-Мансийского автономного округа; государственное учреждение дравоохранения Омской области «Специализированная травматолого-ортопедическая больница»; па-иенты учреждений здравоохранения ХМАО;

редмет исследования: информационно-содержательные, законодательные, правовые и организацион-о-экономические вопросы процесса оказания платных медицинских услуг;

1етоды исследования: описательный (базисный), статистический, социологический, аналитический, рганизационный эксперимент.

1атериал исследования: информационно-аналитические источники (статистические, экономические, инансовые, нормативно-правовые) 26 структурных подразделений МУЗ «ОЕТЦ» г. Сургута ХМАО бьем - 130 тыс. ед.); 1"УЗ Омской области «СТОБ» (50 ед.); «Анкеты пациентов» - 202 ед.; информа-ионно-аналитическая база результатов анкетирования; нормативно-правовые и инструктивно-

етодичсские документы - 35 ед. _

Рис. 1. Программа исследования

однако различаются по формам собственности. «ОБ'ГЦ» г. Сургута имела муниципальную форму собственности, выполняя функции окружного центра по оказанию специализированной медицинской помощи гражданам всего Ханты-Мансийского автономного округа. «СТОБ» г. Омска имела государственную форму собственности, также выполняя функции регионального центра по оказанию специализированной медицинской помощи населению Омской области. Сравнительная оценка возможностей и характера функционирования в разных регионах Сибири этих однотипных специализированных учреждений здравоохранения проводилась в динамике трех лет наблюдения (2002-2004 гг.). Для изучения информированности пациентов учреждений здравоохранения г. Сургута ХМЛО о платных медицинских услугах разработана «Анкета», включающая 30 вопросов. Для обработки и анализа результатов анкетирования последовательно применялись методы: построение и анализ таблиц частот; построение и анализ таблиц сопряженности. Для анализа малых выборок (различных группировок респондентов и их ответов) применялись методы ненарамет-рической статистики, описанные В. Боровиковым (2003). В том числе: 1) вычисление коэффициентов ранговой корреляции по Спирмэну; 2) вычисление статистики Хи-квадрат для таблиц сопряженности «2 X 2».При интерпретации процентных соотношений ответов респондентов па каждый вопрос анкеты было учтено и принято во внимание важное статистическое условие, «что если рассматриваемое процентное соотношение расценивается как оценка, то эта оценка математически находится в некотором интервале» («интервальное оценивание», В. Боровиков, 2003). Для объема исследуемой выборки из 202 анкет, вероятности безошибочного попадания в заданный интервал равный 0,9 для пропорции 50 на 50, статистически достоверная оценка лежит в интервале 44,0 %-56,0 %. При тех же параметрах, но для пропорции 10 па 90 интервал 6,5 -13,5 (или 86,5%-93,5%).

Для исследования связей между вариантами ответов различных по социальным характеристикам категорий респондентов применялся метод парного

сопоставления групповых ответов на одни и те же вопросы анкеты. Причем, все выявленные различия ответов различных категорий респондентов были описаны только при получении статистически достоверных доказательств (с уровнем значимости р<0,05 или р=0,05). Если различие не являлось статистически достоверным, то оно и не принималось нами во внимание. Для выявления статистически достоверных связей между ответами респондентов на содержательные вопросы анкеты (вопросы 1-26) сначала применялся корреляционный анализ, а затем анализ соответствующих таблиц сопряженности. Особенность и сложность исследования определялась необходимостью анализа огромного количества связей между вопросами и ответами различных категорий респондентов. Поэтому сначала выяснялись существенные связи с помощью корреляционного анализа, а затем обнаруженные закономерности проверялись с помощью соответствующих таблиц сопряженности, что позволяло формулировать статистически достоверные выводы.

В результате, на статистической выборке (202 случая) были выявлены статистически достоверные различия в оценках и мнениях по вопросам анкеты различных категорий респондентов. При значимости коэффициентов корреляции р<0,05, выводы достоверно были экстраполированы, как мнения пациентов учреждений здравоохранения г. Сургута.

Третья глава посвящена «Оценке конкурентоспособных возможностей специализированного муниципального учреждения здравоохранения в современных условиях».

Травматизм является важнейшей, не только медицинской, но и социально-экономической проблемой современного общества и государства. Наиболее неблагоприятными чертами отличается статистика этого явления в регионах Сибири. Типичным примером являются два крупных региона Западной Сибири - Ханты-Мансийский автономный округ и Омская область. Уровень распространенности травм среди населения в ХМЛО-Югра высокий: 1057,9%о, что на 30,0% выше, чем в Омской области (814,1%о) (р<0,05); на 10,0% выше, чем в

среднем по Западной Сибири (952,1%о) (р<0,05). Несмотря на незначительный рост населения в ХМАО (за 5 лет на 3%), растет обращаемость граждан по поводу травм в «ОБТЦ» г. Сургута. За 5 лет (2000-2005 гг.) темп роста составил 158%. На примере «ОБТЦ» г. Сургута в работе показано, что для удовлетворения растущего спроса населения на специализированную медицинскую помощь особое значение приобретают оптимизация структуры и интенсификация деятельности учреждения, развитие системы технологического обеспечения труда, модернизация управленческого процесса. В соответствии с ФЗ от 22.08.2004 г. № 122, специализированная медицинская помощь относится к сфере полномочий субъекта РФ, а не муниципалитетов. В МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута имеется больше возможностей для выполнения функций специализированного учреждения, чем у «СТОБ» г. Омска (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика структуры и диагностических возможностей МУЗ «ОБТЦ г. Сургута и ГУЗ «СТОБ» г. Омска

№ п/п Наименование критерия МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута ГУЗ «СТОБ» г. Омска

]. Общая характеристика структуры:

1.1 Число коек по смете 395 260

1.2 Число самостоятельных отделений в стационаре 11 л

1.3 Число профилей специализированных коек 16 4

1.4 Число реанимационных коек 18 6

1.6 Наличие реабилитационного звена + -

1.7 Наличие амбулаторно-поликлинического звена + -Г

1.8 Наличие консультативного центра + -

2.Лечебно-диагностические возможности:

2.1. рентгенологическое отд. + +

2.2 компьютерной томографии + -

2.3 функциональной диагностики + +

2.4 эндоскопии + -

2.5 УЗИ-диагностики + -

2.6 клиническая диагностика + +

2.7 гематологические анализы + +

2.8 биохимические анализы + +

2.9 определение свертываемости крови + -

2.10 иммунологические анализы + +

2.11 микробиологические анализы + -

2.12 физиотерапевтическая помощь + +

2.13 социально-правовая помощь + -

2.14 стоматологическая помощь + +

2.15 ЛФК + +

2.16 рефлексотерапии +

В то же время активность ГУЗ «СТОБ» г. Омска но внебюджетной деятельности была выше, чем в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута. Например, число посещений по добровольному медицинскому страхованию и платным услугам -112,8 на 1 врача (МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута - 0,15); удельный вес внебюджетных койко-дней - 1,9% (МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута - 0,7%), это связано с существенным недофинансированием ГУЗ СТОБ г. Омска.

В ГУЗ «СТОБ» г. Омска в 2002 - 2004 гг. наибольшими темпами росли фактические доходы от ОМС (> в 4,5 раза). Фактические доходы из областного бюджета, напротив, снизились на 15,4 %. Темп роста доходов от платных услуг составил 128,0 %. Таким образом, в ГУЗ «СТОБ» г. Омска для развития внебюджетной деятельности, в том числе оказания платных медицинских услуг, главным был такой объективный фактор, как снижение уровня бюджетного финансирования, тогда как, по законодательству, за счет этих средств обеспечиваются мероприятия по развитию государственных (муниципальных) учреждений (укрепление материально-технической базы, приобретение дорогостоящего оборудования, финансирование оплаты труда персонала).

Структура финансовых доходов МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута была 4-х канальной: средства муниципального бюджета г. Сургута, средства окружного бюджета, средства ОМС и средства от оказания платных медицинских услуг. Однако в 2002 - 2004 гг. с наиболее высоким темпом росли доходы от платных медицинских услуг - в 12,4 раза. Второе место в этом рейтинге занимали средства окружного бюджета - рост в 4,2 раза. В отличие от ГУЗ «СТОК» г. Омска, в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута росли объемы финансирования, как из областного, так и муниципального бюджета.

Суммарно, за 3 года на приобретение оборудования было израсходовано 536337,4 руб., из них 458000 руб. (85,4 %) - за счет доходов от реализации программы ОМС. Аналогично, по коду бюджетной классификации «приобретение предметов снабжения и расходных материалов», было израсходовано 210292 руб., из них, за счет ОМС - 157836 руб. (75,0 %). В «ОБТЦ» г. Сургута стой-

мость койко-дня за счет средств бюджета и средств ОМС была выше: 2002 г. -588,4 руб.; 2003 г. -671,7 руб.; 2004 г. - 831,0 руб. Соответственно, стоимость 1 койко-дня в «СТОБ» г. Омска: 315,0 руб.; 442,0 руб.; 572,0 руб. Если в ГУЗ «СТОБ» г. Омска средства ОМС в основном расходовались на питание и медикаменты, заработную плату персоналу, то в МУЗ «ОБ'ГЦ» г. Сургута - на приобретение медицинского оборудования и расходных материалов. Это позволило увеличить фондовооруженность больничной койки в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута на 30,0%. Таким образом, рост доходов от платных медицинских услуг в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута был связан с другими факторами, а именно, с развитием возможностей у учреждения их предоставлять и наличием (ростом) платежеспособного спроса населения.

Особенностью МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута является последовательное развитие его стационара. Коечный фонд - 395 сметных коек, по с учетом происходящих изменений на рынке потребностей населения используется принцип динамичного маневра его структурой. Систематически (практически ежегодно) осуществляется профильная интенсификация стационара, ориентированная на высокие технологии. Управление структурой, целенаправленные действия по технологическому развитию учреждения, внедрение новых методов и методик положительно влияют на динамику показателей. Число пролеченных больных возросло с 5568 в 2003 г. до 7248 в 2005 г., то есть, на 30,2%.

Результаты проведенного исследования доказали наличие, широких организационно-технологических возможностей в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута, которые на современном этапе реально обеспечивают высокий уровень медицинской помощи пациентам, в том числе и по тем видам, которые по госгарантиям не отнесены к обязательствам муниципалитетов.

В четвертой главе «Оценки пациентов о состоянии и развитии платных лгедицинских услуг в Ханты-Мансийском автономном округе» представлены результаты проведенного социологического исследования. Несмотря на то, что анкетирование проводилось в регионе, где максимально доступна бесплатная

медицинская помощь, 77,5% всех респондентов ответили, что им приходилось пользоваться платными медицинскими услугами. Причем, 40,0% от этого числа респондентов получали платные услуги только в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, еще 34,3% - как в государственных (муниципальных), так и частных, а 23,4% - только в частных. Однако для 56,0% лиц, от числа всех респондентов, такие обращения было вынужденными, а для 4,0% - в форме принуждения сложившимися обстоятельствами. Добровольность обращений была характерна для 40,0% всех респондентов.

Рынок предложений в сфере платных медицинских услуг в г. Сургуте устраивает 37,0% респондентов. Считают, что в городе развитие платных медицинских услуг искусственно сдерживается, 22,0% респондентов из всех.

К развитию платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях отрицательно относятся 55,0%) лиц из числа всех респондентов, положительно - 37,0%, безразлично - 8,0%. Выявленная неоднородность мнений и оценок респондентов побудила пас к следующему этапу исследования. Задача его заключалась в выявлении зависимости оценок от таких характеристик, как иол, возраст, социальный статус, занятость респондентов. Оказалось, что мужчины чаще, чем женщины, пользуются платными медицинскими услугами (Хи-квадрат = 4,08; к=1, р=0,043); чаще получали их в частных медицинских организациях (Хи-кпадрат = 7,74; к=1; р<0,01). В то же время к такой формальной части контакта с медицинским учреждением, как документирование факта оплаты услуги, женщины чаще, чем мужчины, относятся более требовательно, считая, что процедура оформления договора (квитанции, счета) должна быть нормой (Хи-квадрат = 5,31; к=1; р<0,05). Респонденты моложе 20 и старше 50 лет реже пользовались платными услугами (р<0,05). Лица трудоспособного возраста чаще всего обращались за платными медицинскими услугами (Хи-квадрат=6,47; к=1; р=0,01), что определено их большими финансовыми возможностями. На принципе добровольности чаще получали платные медицинские услуги респонденты в возрасте до 30 лет (Хи-квадрат=6,52; к=1;

р=0,01). Группа работающих респондентов оказалась самой многочисленной. Изучены различия ответов респондентов: 1) работающих в государственных учреждениях и 2) работающих в частном секторе экономики. Оказалось, что «неработающие» лучше знают законодательство в области здравоохранения, чем «работающие» (р<0,05). В то же время «работающие» чаще пользуются платными медицинскими услугами, чем «неработающие» (р<0,01). Лица, работающие на государственных (муниципальных) предприятиях, реже пользовались медицинскими услугами добровольно, чем те, кто работают на частных предприятиях (Хи-квадрат=8,41; к=1; р<0,01). Респонденты, положительно относящиеся к развитию частного здравоохранения, также чаще выражали положительное мнение о необходимости развития платных медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения (Хи-квадрат=19,48; к=1; р<0,001). Ответы этой же группы респондентов положительно сопряжены с ответами о необходимости развития частной практики семейного врача (Хи-квадрат=18,45; к=1; р<0,001). Пациенты, интересующиеся тем, из чего складывается стоимость медицинской услуги, чаще выражали мнения о том, что они испытывали информационные затруднения на получение таких сведений (Хи-квадрат-16,5; к=1; р<0,001). Однако те лица, которые чаще пользовались платными медицинскими услугами, чаще интересовались тем, из чего же складывалась стоимость медицинской услуги па платной основе (Хи-квадраг=9,12; к=1; р<0,01).

Особый интерес для пас представляла группа респондентов, которая уже пользовалась платными медицинскими услугами. Статистически достоверными (р<0,01) были следующие выводы: 1) «работающие» в большей степени пользуются платными услугами па добровольной основе, чем «неработающие»; 2) лица, получавшие платные медицинские услуги только в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях, в меньшей степени, чем остальные, делали это добровольно. В табл. 2 дана характеристика мнений и оценок, полу-

чениых от респондентов «добровольно» и «недобровольно» пользовавшихся платными услугами

Таблица 2

Основная характеристика мнений и оценок, полученных от респондентов «добровольно» и «недобровольно» пользовавшихся платными услугами

«недобровольно» «добровольно»

«неработающие»; лица до 20 лет и старше 50 лет; женщины; работающие на государственных предприятиях «работающие»; лица активного трудоспособного возраста; мужчины; работающие на частных предприятиях

считают, что рынок предложений платных медицинских услуг в г. Сургуте «насыщен» не устраивает рынок предложений платных медицинских услуг в г. Сургуте

отрицательно относятся к развитию платных услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, а также к развитию частных организаций положительно относятся к развитию платных услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, а также к развитию частных организаций

считают, что малообеспеченные граждане должны получать медицинскую помощь только бесплатно готовы добровольно вносить обязательные «соплатежи» при получении медицинской помощи;

не интересуются «Правилами» получения медицинской помощи на платной основе знакомятся с «Правилами» получения медицинской помощи на платной основе

«плохо» знают законодательство «хорошо» или «удовлетворительно» знают законодательство

игнорируют возможность получать из медицинского учреждения справку для получения налоговых вычетов пользуются правом на получение из медицинского учреждения справки для получения налоговых вычетов

В пятой главе, посвященной «Специфике организационных технологий оказания платных медицинских услуг в специализированном Ахедицинском учреждении, дано описание процесса развития платных медицинских услуг в муниципальном специализированном учреждении здравоохранения г. Сургута «ОБТЦ», который приобрел системные черты.

В г. Сургуте распоряжением Губернатора ХМЛО-Югра право, как в части разработки единой методики формирования тарифов, так и утверждения тарифов на медицинские услуги, делегировано через закрепление в «Уставе» муниципального медицинского учреждения, учредителем которого является соответствующий орган власти, самому медицинскому учреждению. Постановлением Правительства ХМАО - Югра для расчета тарифов па медицинские услуги

для муниципальных учреждений здравоохранения разрешена рентабельность до 20,0%, которая определяется отношением прибыли к себестоимости. Достоинство методики состоит и в том, что она объективно отражает затраты медицинского учреждения. Недостатком методики является трудоемкость сбора и обработки информации, что решаемо при компьютеризации.

Расчет стоимости простой медицинской услуги (С) осуществляется по следующей формуле:

С=С„ + С„ = Зг + Н3 + м + И + О + п,

где: Сп — прямые расходы; Ск — косвенные расходы; Зг — расходы на оплату труда; Н3 — начисления па оплату труда; М - расходы на медикамен ты, перевязочные средства и пр.; И - износ мягкого инвентаря; О - износ оборудования; П - прочие расходы. В таблице 3 приведен пример расчета суммарной стоимости затрат на оказание конкретной медицинской услуги - то есть, расчет полной стоимости медицинской услуги.

Таблица 3

Расчет полной стоимости платной медицинской услуги - операция при _«НаПиэ уа^уэ» - одна стопа» - в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута _

Наименование услуги Операция при Hallus valgus-] стопы

Время выполнение: 180 мин Коэффициент сложности 1

№ Стоимость в рублях

1 Амортизация оборудования 12624,19

2 Малоценный инвентарь 1,26

3 Предметы разового использования 4771,67

4 Заработная плата 218,9

5. Начисления на заработную плату основного персонала 26,2 % 57,3

6. Накладные расходы 1,13 247,4 (на з\п без начисления)

7 Себестоимость 17920,7

8 Рентабельность 20% 3584,1

9 Цена 21504,8

При расчете затрат на один «койко-день» учитывается плановое функционирование койки на предстоящий период. Плановая функция койки составляет 335 дней. Для 3-х коек плановое количество койко-дней составит 1005.

Расчет затрат на койко-день осуществляется по двум вариантам. В табл. 4 приведен один из них (с коэффициентом накладных расходов 1,13).

Таблица 4

Финальное решение расчета стоимости одного койко-дня в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута___

Расчет стоимости 1 койко - дня травматологического профиля с учетом накладных расходов

Код Наименование статей расходов сумма (тыс. руб.)

Сумма прямых затрат 731,8

211 Заработная плата основного персонала 182,7

213 Начисления на оплату труда 47,5

341 Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы 398,0

342 Продукты питания 99,0

343 Мягкий инвентарь 4,6

Сумма накладных расходов 206,7

ВСЕГО 938,5

Кол-во койко - дней 1005

Стоимость 1 койко - дня (руб. коп.) 933,85

Рентабельность 20% 186,77

Стоимость 1 койко - дня с учетом рентабельности (руб. коп.) Ш0,62

Преимуществами методики при организации процесса оказания платных медицинских услуг, в том числе и методики ценообразования, применяемой в «ОБТЦ» г. Сургута, являются: 1) получение себестоимости любого набора простых услуг, определив однажды себестоимость всех детализированных услуг. 2) детализированный расчет услуг позволяет быстро реагировать на изменение затрат (например, в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами); 3) информационная база дает анализ, как по части эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и по части эффективности организации самого процесса.

В его основе были использованы следующие принципы:

• возможность отхода от затратного метода формирования тарифов (по фактическим расходам);

• переход на формирование тарифов по нормативам, стандартам.

Такой путь формирования цен на платные услуги позволяет и в муници-

пальном специализированном медицинском учреждении «закладывать» в тарифы не те затраты, которые отражают его фактическое финансирование, а аргументировано включают обоснованный размер оптимального финансирования по конкретным статьям.

На рисунке 2 представлена схема обязательных условий для осуществления платных медицинских услуг в муниципальном медицинском учреждении. Параметры, представленные на схеме, касаются непосредственно МУЗ «Окружная больница «Травматологический центр» г. Сургута, они внедрены, соблюдаются и контролируются автором настоящей работы. Схема организационной модели оказания платных медицинских услуг в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута представлена на рисуике 3. Существует необходимость совершенствования организационно-правового обеспечения процесса оказания платных медицинских услуг на уровне конкретного медицинского учреждения. В настоящее время практически острым является вопрос о разработке положений и организационно-методических рекомендаций но стандартизации и модернизации структуры медицинских учреждений, в первую очередь специализированных. Имеется потребность и в разработке современных схем управления деятельностью учреждений здравоохранения, учитывающих новые экономические параметры рынка и повышающегося спроса населения на услуги. Представленный экспериментальный опыт работы по оказанию и развитию платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения ХМАО - Югра, апробированные организационные технологии в форме структурированного развития системы оказания платных медицинских услуг в течение 5 лет (2001-2006 гг.) являются примером активно развивающейся системы.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

Пациент

I .Устав учреждения

2.Лицензия, Сертификат

3.Положение об условиях предоставления платных услуг

4.Техно логический порядок применения платных услуг

5.Утвержденный прейскурант на платные медицинские услуги

6.Раздельный статистический и бухгалтерский учет

1-й этап

J

'Информации о платных медицинских услугах;

-амбулаторная карта; - договор; -статгалон; -чек;

-справка в налоговую инспекцию

2-й этап

Консультация |— специалиста ^ [

-на правлен не -количество услуг; -код услуг, -табельный номер персонала;

N_V

3-й этап

Отдел платных медицинских услуг

-договор с организацией; -обработка статистической информации; -акт выполненных работ; -отчеты; -расчеты, утверждение

ППсЙСКУПЯНТПП

г!

Рис. 2. Схема обязательных условий для осуществления платных медицински?: услуг в специализированном учреждении

здравоохранения

Рис. 3. Схема организационной модели оказания платных медицинских услуг в «Окружной больнице Травматологический центр» г. Сургута Ханты - Мансийского автономного округа - Югра

Выводы и предложения

1. Внедрение платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения сопряжено с проблемами, как нормативно-правового и экономического плана, так и организационными, технологическими, деонтологическими, этическими, психологическими. Профессиональное отношение к спросу и желаниям пациентов, равно, как и экономическая эффективность медицинского учреждения, являются базисными положениями стратегии развития платных медицинских услуг.

2. В учреждении здравоохранения, наряду с экономическими факторами, в развитии платных медицинских услуг все более стимулирующую роль играют как инновационные технологии, так и желание пациента, а также мотивация персонала. Активная деятельность, рациональное распределение всех доходов в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута позволили увеличить фондовооруженность больничной койки на 30,0 %, что, в свою очередь, дает возможность прогнозировать расчетную прибыль учреждения за счет развития высокотехнологичных видов медицинской помощи.

3. Оценки пациентами учреждений здравоохранения г. Сургута вопросов, связанных с проблемой оказания платных медицинских услуг, неоднородны. Существует полярность оценок по вопросу развития платных услуг (55,4 % отрицательных мнений от числа всех). Целесообразность более широкого распространения здесь платных медицинских услуг поддерживается значительной частью пациентов (36,9 %). Наиболее активными потребителями платных медицинских услуг явились следующие категории респондентов 1). работающие граждане; 2). работники частных организаций и предприятий; 3). мужчины.

4. Принципиальное значение для планирования развития и организации оказания платных медицинских услуг имеют две группы пациентов учреждений здравоохранения: 1) пациенты, имеющие личный опыт

получения платных медицинских услуг добровольно 2) пациенты, получающие платные услуги вынужденно (по принуждению обстоятельствами).

5. Добровольно чаще пользовались платными медицинскими услугами работающие граждане. Они положительно относятся к развитию платных услуг в учреждениях здравоохранения, в том числе в частных организациях, но не удовлетворены состоянием рынка платных медицинских услуг г. Сургута. Не добровольно (вынуждено) платные услуги получали граждане, имеющие материальные проблемы. Они отрицательно относятся к развитию платных медицинских услуг в любой форме и считают, что она должна быть бесплатной.

Необходимо не только сохранять доступность бесплатной медицинской помощи для малообеспеченных граждан, но и обеспечить им возможность получать бесплатно и высокотехнологичные виды медицинских услуг.

6. На современном этапе оптимальной является системная форма развития платных медицинских услуг в специализированном учреждении здравоохранения, включающая организацию самостоятельного структурного звена -«Отделения платных медицинских услуг» и отработку схемы его функционального взаимодействия в технологическом процессе.

Организационные технологии, обеспечивающие систематическое развитие платных медицинских услуг в течение 5 лет (2001-2006 гг.), на примере специализированного учреждения здравоохранения г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа - Югра , могут послужить примером эффективных форм для развития платных медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения.

7. Структурный, кадровый, материально-технический, управленческий потенциал муниципального учреждения здравоохранения «Окружной больницы «Травматологического центра г. Сургута, работа в рамках медико-экономических стандартов, в полной мере учитывающих все ресурсные затраты, включая амортизацию оборудования, служат базисом не только

успешной деятельности коллектива, но и роста конкурентоспособности учреждения на рынке специализированных медицинских услуг. Утвержденный постановлением правительства ХМАО коэффициент рентабельности платных медицинских услуг, сложившаяся система ценообразования и применяемая в МУЗ «ОБТЦ» г. Сургута методика расчета цен, позволяют платным медицинским услугам быть привлекательными для населения.

Можно рекомендовать апробированную и широко применяемую в муниципальных учреждениях здравоохранения Ханты - Мансийского автономного округа - Югра методику формирования тарифов на платные медицинские услуги, оказываемые учреждениями здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, к широкому внедрению в медицинских учреждениях страны.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Мосалева О.В. Мнения пациентов лечебно-профилактических учреждений г. Сургута о развитии платных услуг в здравоохранении /соавт. Т.Г. Рав-дугина. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. — №4.-С. 91-94.

2. Мосалева О.В. Методические рекомендации: Разработка методологии ценообразования и методик расчета цен на платные медицинские услуги в государственном (муниципальном) лечебно-профилактическом учреждении /соавт. Т.Г Равдугина. - Омск, 2006. - 27 с.

3. Мосалева О.В. Социальные аспекты оказания платных медицинских услуг //Сб. материалов II Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России»: Под ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко и акад. РАМН А.И. Потапова. М., июнь 2006. - С. 86.

4. Мосалева О.В. Оценки перспектив дальнейшего развития платных услуг в здравоохранении на основе учета мнений пациентов лечебно-профилактических учреждений г. Сургута о формах медицинских услуг, альтернативных бесплатной медицинской помощи / соавт. Т.Г. Равдугина // Сб. материалов региональной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, 11 мая 2006 г.: Ханты-Мансийск, 2006. - С. 32-34.

5. Мосалева О.В. Сравнительная оценка организационно-технологических ресурсов муниципального и государственного (областного) медицинских учреждений при оказании однотипной специализированной помощи // Сб. материалов научно-практической конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва - апрель 2006. - № 4. - С. 164-166.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать. Заказ № 17-Р - /ООэкД.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74