Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Открытый артериальный проток у недоношенных детей: тактика ведения и показания к хирургическому лечению

На правах рукописи

Ефремов Сергей Олегович

ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ

ЛЕЧЕНИЮ.

/Кардиология - 14 00 06/ /Сердечно-сосудистая хирургия - 14 00 44/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057152

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Научные руководители

Академик РАМН, профессор JI.A Бокерия Доктор медицинских наук М.Р. Туманян

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук E.H. Басаргина Доктор медицинских наук P.P. Мовсесян

Ведущая организация- НИИ Клинической Кардиологии им А А Мясникова

Защита диссертации состоится 2007 г в f ^часов на

заседании специализированного ученого совета Д001 015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук

Д Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Изолированный, постоянно функционирующий ОАП встречается примерно у одного из 2000 живорожденных [Sutherland J L, 1994] и является одним из наиболее распространенных врожденных пороков сердца (ВПС) [Бакулев АН, Мешалкин ЕН, 1955] Частота встречаемости ОАП среди всех ВПС до 20% [Бураковский В. И, Бокерия JI А, 1996] Чем меньше гестационный возраст новорожденного, тем чаще у него находят ОАП У новорожденных с массой тела менее 2000 г ОАП выявляется приблизительно у 40%, а у детей, гестационный возраст которых 28-30 недель - примерно 80% [Siassi В , Blanco С, Cabal L et al, 1976]. Из года в год количество преждевременных родов увеличивается во всех странах мира

Открытый артериальный проток у недоношенных детей выделяется зарубежными исследователями как отдельная нозологическая единица, что связано с патофизиологическими особенностями течения данного ВПС - легочное сосудистое сопротивление в течение нескольких дней резко уменьшается, особенно после применения сурфактанта, в то время как у доношенных новорожденных оно уменьшается медленнее. В связи с этим клинические проявления ОАП у недоношенных детей проявляются в первые дни жизни. Повышение у недоношенных детей артериального давления и увеличение легочного кровотока наряду с повышенной проницаемостью капиллярной стенки и патологическими изменениями метаболизма могут привести к транссудации и накоплению отечной жидкости в легких [Ю В В.Х., Вуд ЭК, 1991] ОАП с большим шунтированием крови слева-направо и сердечной недостаточностью усугубляет легочную патологию и неблагоприятно влияет на

клиническое течение болезни и прогноз, в результате чего в этих случаях прибегают к экстренным медикаментозным и хирургическим методам лечения [Эммануилидис Г К , Байлен Б Г, 1994]

В НЦССХ им АН Бакулева РАМН накоплен большой опыт лечения больных с ОАП Проводились работы по изучению данной патологии, в которых анализировались естественное течение, диагностика, хирургическое лечение [Чернова М П , 1969, Блинова Е И, Алекси-Месхишвили ВВ, 1982, Савельев С В, 1987, Зубкова Г А,1992, Карденас КЭ, 1998, Василенко Ю В, 2003, Котов С А., 2003], влияние индометацина и простагландинов на величину просвета и шунтирования крови через ОАП [Шарыкин А С 1981] Неосложненный ОАП корригируется на первом году жизни ребенка с минимальным риском Сложнее тактика лечения недоношенных детей с массой тела менее 1500 г , у которых ОАП отягощает дыхательную недостаточность, чаще всего связанную с болезнью гиалиновых мембран [Блинова Е И , Алекси-Месхишвили В В , 1982]

Целенаправленных исследований, посвященных ОАП в сочетании с недоношенностью, не проводилось. Несмотря на имеющуюся информацию в литературе по данному вопросу в нашей стране, к настоящему моменту, не существует единого мнения о методах лечения недоношенных новорожденных с ОАП, что и объясняет актуальность данной работы. Оптимальные сроки для проведения оперативного вмешательства не определены [\Vylhe 1, 2003]

Цель исследования - определить тактику ведения и показания к хирургическому лечению ОАП у недоношенных новорожденных

Задачи исследования: 1 Провести анализ естественного течения открытого артериального протока у недоношенных новорожденных в первый год жизни

2 Оценить клиническое состояние, данные инструментальных методов исследования, результаты консервативной терапии и хирургического лечения недоношенных детей с ОАП

3 Определить показания к хирургическому лечению ОАП у недоношенных новорожденных

Научная новизна.

В данном исследовании на основании анализа естественного течения ОАП у недоношенных новорожденных, а также оценки клинического состояния и результатов диагностических обследований сформированы положения, касающиеся тактики хирургического лечения данного порока у этой категории больных Практическая значимость

Улучшение выявляемости данной патологии увеличивает выживаемость и улучшает прогноз у недоношенных детей, что делает эту работу своевременной и доказывает ее практическую значимость Положения, выносимые на защиту:

1 Диагностическими критериями гемодинамически значимого ОАП следует считать высокий, скорый пульс, усиление верхушечного толчка; шум в проекции сердца, по эхокардиографическим данным -лево-правое направление потока крови через ОАП в сочетании с увеличением ЛЖ (КДО>5() мл/м2), и коэффициентов ЛП/Ао>1,2 и ЛЖ/Ао>1,92

2 Показаниями к хирургическому устранению ОАП у недоношенных детей являются у новорожденных - неэффективность терапевтического лечения, гемодинамическая значимость ОАП (по клиническим и эхокардиографическим данным), зависимость от ИВЛ, у детей в возрасте 1 год - наличие персистирующего ОАП

3. Хирургическое устранение гемодинамически значимого

персистирующего ОАП у недоношенных новорожденных необходимо осуществлять в возрасте 7-14 дней жизни

4 Своевременное выявление и устранение ОАП у недоношенного новорожденного позволяет значительно снизить риск развития осложнений, утяжеляющих состояние больного, ухудшающих прогноз выхаживания и снижающих его качество жизни.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первой Всероссийской конференции «Критические пороки сердца периода новорожденное™» с международным участием (Москва, 11-12 марта 2005 г) Диссертация обсуждена на заседании объединенной научной конференции по апробации кандидатской диссертации НЦ ССХ им А Н Бакулева 13 апреля 2006 г

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН, работающих с недоношенными и грудными детьми, и могут быть использованы в работе неонатологов и кардиологов, работающих с недоношенными детьми в других кардиохирургических центрах и в стационарах

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ (1 статья в центральной печати, 5 тезисов), 1 статья сдана в печать

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения и указателя литературы, включающего 211 источников 39

отечественных и 172 зарубежных Текст иллюстрирован 26 таблицами и 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

За период с 1995 по 2005 год под нашим наблюдением находились 49 недоношенных детей с ОАП. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, после которого назначали и проводили консервативное лечение или хирургическое вмешательство

Средний гестационный возраст обследованных нами пациентов в момент рождения составил - 31,5 ± 3,32 недель Большинство из них (57,1 %, 28 детей) имели гестационный возраст при рождении 32 недели и менее Средний вес при рождении был 1,7 ± 0,54 кг, причем самый маленький ребенок имел вес 600 гр, самый крупный новорожденный весил 2,5 кг В распределении по полу в группе обследованных пациентов (соотношение мальчики / девочки) преобладали девочки (22/27)

Все пациенты, в зависимости от тяжести состояния были разделены на 2 группы

1 группа (31 ребенок) Недоношенные дети, средний вес 1,5±0,52 кг, средний гестационный возраст при рождении 30,5±3,06 недель Эти пациенты имели выраженные клинические проявления недостаточности кровообращения (НК) и дыхательной (ДН) недостаточности и требовали проведения ИВЛ в периоде новорожденное™

2 группа (18 детей) Пациенты, средний вес 2,3±0,32 кг, средний гестационный возраст при рождении 35,1±1,54 недель Дети находились на самостоятельном дыхании, с клиникой НК различной степени, без значимых нарушений функции дыхания

Новорожденные первой группы имели гестационный возраст, вес и

рост при рождении меньше, чем у детей второй группы Тяжесть состояния по ВПС у детей первой группы была более выражена и требовала проведения ИВЛ у всех пациентов

Для обследования недоношенных младенцев с открытым артериальным протоком применяли следующие методы клинико-анамнестический, электрокардиографический, рентгенография органов грудной клетки, одномерная, двухмерная и допплерэхокардиография, анализ газового состава и кислотно-щелочного статуса крови При проведении физикального обследования, оценивая степень тяжести пациента, мы использовали данные, описанные в литературе [Капитан ТВ., 2004].

Результаты исследования.

По данным ВОЗ, каждая 10-ая беременность заканчивается рождением недоношенного ребенка Преждевременные роды следует рассматривать как фактор риска развития данного ВПС у новорожденного ребенка [Бурмистров В В, 2000] У большинства матерей наших пациентов (N=45) были выявлены осложнения во время течения беременности (91,8%)

В работе проанализирована структура сопутствующей патологии у детей, включенных в исследование

1 Патология легких, отмеченная у 75 5% детей (N=37), распределилась следующим образом 75 5 % (37) детей перенесли пневмонию в периоде новорожденности, которая в 57,1 % случаев (28 пациентов) сочеталась с умеренными (легкой и средней степени) проявлениями респираторного дистресс - синдрома (РДС), причем у 16,3% детей (8) в схеме лечения РДС использовался сурфактант Пневмоторакс наблюдался у 6 1% младенцев (3) Длительная ИВЛ стала причиной развития бронхо-легочной дисплазии (БЛД) у 6 детей

2 Причинами неврологических нарушений, выявленных у 53 1% (N=26) детей, были, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) легкой степени тяжести у 44,9% (22) пациентов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у 34,7% (17) детей, гипертензионно-гидроцефальный синдром у 26,5 % (13) младенцев.

3 Коньюгационная гипербиллирубинемия у 42 9% (N=21) детей

4 Инфекционные заболевания отмечены у 10 2% (5) детей Коньюктивит наблюдался у 4,1% (2) младенцев Омфалит - у 4 1% (2), в одном случае ставший противопоказанием к оперативному вмешательству и в дальнейшем перешедший в пупочный сепсис с летальным исходом Всего сепсис был отмечен у 4,1 % (2) детей, причем во втором случае он манифестировал в послеоперационном периоде, и также привел к летальному исходу.

5 Другие угроза развития ретинопатии (ретролентальной фиброплазии) у 8 2% (4) недоношенных детей, пороки развития брюшной стенки (пупочная грыжа) наблюдались у 6 1% (3) детей.

Частота выявления клинических симптомов ОАП и признаков НК распределилась следующим образом одышка наблюдалась у детей, которым ИВЛ не проводилась (16,3 % от общей группы); ослабление дыхания в легких - 57,1 %, крепитирующие хрипы в легких - 57,1 %, систолический или систолодиастолический шум в проекции сердца, который к 1 неделе жизни выявлялся у - 46,9 % детей, усиление верхушечного толчка - 51 %, пульс «celer et altus» на конечностях - 57,1 %; тахикардия > 170 в мин была отмечена у 18,4 % Увеличение печени из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии > 3 см отмечалось у 44,9 % детей, отечный синдром - у 8,2% Акроцианоз мы наблюдали у 38,8 % детей, которым проводилась ИВЛ, что связывали с ДН или перекрестным сбросом по ОАП При сочетании шума в

проекции сердца и высокого скорого пульса в 100% случаев диагностировался ОАП по ЭХО-КГ (5 детей - 10 2%)

Шум над областью сердца в первые 2-е суток жизни, обусловленный, по нашему мнению, не функционирующим ОЛП, а относительными стенозами ветвей легочной артерии и визуализируемыми дополнительными трабекулами в полостях желудочков, выслушивался у 34,7% детей К концу 1-ой недели жизни шумы над областью сердца определялись у 46,9 % детей, а к 1 месяцу жизни - у 93,8% детей У большинства детей аускультативную картину можно охарактеризовать как невыраженную и лишенную каких-либо патогномонических особенностей

При проведении эхокардиографического исследования мы оценивали размер ОАП, лево-правое направление потока крови через него, увеличение ЛЖ (КДО>50 мл/м2), отношение ЛП/Ао>1,2 и ЛЖ/Ао>1,92 Кроме этого, была определена зависимость степени увеличения левых отделов сердца от размера МПС, и продемонстрирована на примере детей 1-ой группы При небольших размерах межпредссрдного сообщения, рассчитываемые нами коэффициенты выходили за пределы нормы, что усиливало гемодинамическую значимость открытого артериального протока (ЛП/Ао>1,2, ЛЖ/Ао>1,92). При большом размере межпредсердного сообщения ОАП влиял на изменение данных коэффициентов несущественно, так как увеличивалось внутрисердечное лево-правое шунтирование крови с последующей перегрузкой правых камер сердца В этих случаях мы считали важным проведение морфометрии правого желудочка (КДО), расчет давления в ПЖ и измерение коэффициента ЛА/Ао (N=1-1,2) Коэффициент ЛА/Ао изменялся в зависимости от размера МПС В нашем наблюдении если МПС < 3 мм, то

ЛА/Ао= 1,19±0,035, КДО ПЖ=61±11,9 мл/м2, давление в ПЖ=44,4±4,16 мм рт ст., при ЛП/Ао= 1,49±0,173, ЛЖ/Ао=2,48±0,325 и КДО ЛЖ=71,5±15,43 мл/м2 Если МПС > 3 мм, то ЛА/Ао=1,37±0,171, КДО ПЖ=74,6±11,14 мл/м2, давление в ПЖ=57,1±6,23 ммртст, при ЛП/Ао=1, ЛЖ/Ао=2,07±0,099 и КДО ЛЖ=44,1±4,24 мл/м2 (статистически достоверно для всех сравниваемых величин - р<0,05)

Перегрузки левых отделов сердца у детей, находящихся на ИВЛ, подтверждали гемодинамическую значимость ОАП

Большинство из недоношенных новорожденных имеют в периоде новорожденности НК и ДН, которые требуют проведения интенсивной терапии и ИВЛ В нашем исследовании в ИВЛ нуждались 63 3 % новорожденных, причем у этих детей гестационный возраст и росто-весовые показатели были меньше, чем у детей, находящихся на самостоятельном дыхании Чем меньше гестационный возраст новорожденного, тем чаще у него встречается РДС-синдром и ОАП, что в большинстве случаев требует проведения ИВЛ В наших наблюдениях высокая частота РДС объясняется выборкой пациентов и их возрастом, и также подтверждает мнение, что ОАП часто сочетается с патологией легких

Консервативная терапия, проводимая недоношенным детям с ОАП, включала в себя ограничение жидкости в 100% случаев до 3-4 мл/кг/час, назначение диуретиков (фуросемид у 83,7%, верошпирон у 28,6% недоношенных детей) и инотропных препаратов (дигоксин в 73,5%, дофамин в 49% и добутамин в 10,2% случаев) Ингибиторы СОХ в нашем исследовании мы не использовали

Детей 1-ой группы мы разделили на 2 подгруппы (А и В) Новорожденные, включенные в подгруппу 1А, нуждались в проведении оперативного вмешательства по неотложным показаниям Краткая

характеристика этих пациентов (N=13) средний гестационный возраст 31,5 ± 2,11, средний возраст и длительность пребывания на ИВ Л на момент операции составили 14,8 ± 7,16 (7-25 суток), средний вес 1,75 ± 0,336, сопутствующая патология — РДС у всех пациентов, потребовавший в 8 случаях применения сурфактанта, и септическое состояние в 1 случае Показаниями к оперативному вмешательству у недоношенных новорожденных на ИВЛ были зависимость от ИВЛ, выраженная недостаточность кровообращения Иб-Ш ст и дыхательная недостаточность, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, инструментальное подтверждение значимости ОАП по ЭХО-КГ -наличие лево-правого сброса крови по ОАП, объемная перегрузка левых полостей сердца Дети этой подгруппы до момента проведения оперативного вмешательства находились на ИВЛ 2 ребенка были оперированы «на местах» (в роддомах), а 11 детей переведены в НЦ ССХ После перевода все новорожденные требовали инотропную, диуретическую и антибактериальную терапию Оперативное вмешательство проводилось на следующий день после перевода в стационар, а в случае проведения оперативного вмешательства на местах - на следующий день после постановки диагноза Из 11 переведенных в НЦССХ на ИВЛ недоношенных новорожденных у 1 ребенка (9%) в момент транспортировки развился спонтанный двухсторонний пневмоторакс, который послужил причиной летального исхода на дооперационном этапе Всего в этой подгруппе было оперировано 12 детей Уже в первые сутки после операции проявления СН и ДН были купированы, что позволило перевести их на 2-ой этап выхаживания в другие стационары Все дети были экстубированы в различные сроки после операции, в среднем через 6,8 ± 4,3 суток (от 1 до 16 дней), кроме одного ребенка, оперированного по тяжести

состояния в роддоме на фоне инфекционного процесса - он погиб на 13 сутки после операции от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса синегнойной этиологии Купирование признаков НК после операции дало возможность отказаться, в большинстве случаев практически сразу, от применения кардиотонических препаратов и диуретиков

У детей подгруппы 1Б на момент первичного осмотра тяжесть состояния была обусловлена не наличием ОАП, а сопутствующей патологией Краткая характеристика этих пациентов (N=18) средний гестационный возраст 29,2 ± 3,65, средний вес 1,23 ± 0,513, сопутствующая патология - различная патология легких (РДС, пневмония) у всех пациентов, септическое состояние у 2-их В подгруппе 1Б операция была выполнена у 7 пациентов Перед проведением оперативного вмешательства они находились на самостоятельном дыхании У 2-х детей (6,4%) операция лигирования ОАП в периоде новорожденное™ была проведена после экстубации и последующего перевода в кардиохирургический стационар, в связи с сохраняющейся клиникой НК П-АБ ст и гемодинамически значимым ОАП по данным эхокардиографии Пятерым (16,1 %) операция была выполнена в возрасте старше 1-го месяца жизни, в связи с поздней диагностикой порока - на 4-ой неделе жизни До момента выявления ВПС признаки недостаточности кровообращения и клинические проявления ОАП у этих детей не были выраженными, в связи с чем они попали под наше наблюдение намного позже раннего неонатального периода и, к моменту операции, уже находились на самостоятельном дыхании Показаниями к оперативному вмешательству в данных случаях были, недостаточность кровообращения 1-НА ст и инструментальное подтверждение гемодинамической значимости ОАП

по данным эхокардиографии Одиннадцати новорожденным ОАП не был устранен хирургическим путем В большинстве наблюдений (8 пациентов) размер ОАП по данным цветного доплеровского картирования составил 1 мм и менее, был признан гемодинамически малозначимым и облитерировался в течение 1-го года жизни В 3-х случаях дети нуждались в хирургическом устранении ОАП, но не были оперированы из-за тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей переводу пациентов в специализированный стационар и из-за отсутствия возможности проведения оперативного вмешательства на месте В этой подгруппе 2 детей погибли в периоде новорожденности, а у одного ребенка ОАП закрылся самостоятельно через 1,5 месяца длительной ИВЛ

Всего в первой группе оперировано 19 детей (61,3%) 14 - в периоде новорожденности и 5 - в возрасте старше 1 месяца Послеоперационная летальность в этой подгруппе составила 3,1% (1 пациент) Среди не оперированных детей (N=12) летальность составила 25% (3 ребенка) За интервал времени 1 мес. - 1,5 года было прооперировано еще 15 детей (51,7%), и не было ни одного летального исхода

У детей 2-ой группы (N=18), находившихся на самостоятельном дыхании, первичная консультация специалиста-кардиолога была выполнена в более поздние сроки, чем у детей на ИВЛ Это объясняется «стертой» клинической симптоматикой и относительной компенсацией ВПС Основной объем консультаций у детей 2-ой группы произведен в возрасте 3-4 недели жизни, что в среднем составило 20,9 ± 4,99 сут У этих пациентов отсутствие показаний к проведению ИВЛ в периоде новорожденности можно объяснить более медленным снижением ЛСС Средний гестационный возраст этих детей при рождении составил 35,1±1,54, их росто-весовые показатели также превышали аналогичные

показатели детей первой группы

Шестнадцать детей этой группы были выписаны из роддома домой под наблюдение кардиолога по месту жительства Два ребенка переведены в другие стационары для дальнейшего наблюдения и лечения. Из общего числа пациентов 2-ой группы нуждалось в проведении терапии дигоксином и диуретиками 8 детей Дофамин был применен у одного пациента Десять детей были оперированы в плановом порядке в различные сроки В возрасте до 1 года операция выполнена у 8 пациентов Показаниями к оперативному вмешательству в данных случаях были недостаточность кровообращения 1-Па ст, эхокардиографическое подтверждение значимости ОАП

В 2-х случаях оперативное вмешательство проводилось детям без видимых признаков НК (0-1 ст) и без перегрузки объемом левых полостей сердца по ЭХО-КГ Показанием к оперативному вмешательству было само наличие ОАП, поскольку он может быть причиной септического артериита Возраст этих детей на момент операции составлял более 1 года У 8-х детей (44,4 %) 2-ой группы просвет протока облитерировался в возрасте до 1-го года

Анализ полученных данных позволил нам определить показания к проведению хирургического вмешательства у недоношенных новорожденных Декомпенсация состояния недоношенных детей с гемодинамически значимым ОАП приходится на 1-ый месяц жизни (период новорожденности) Основной объем оперативных вмешательств (48,3%) и все летальные исходы (8,2%) в нашем наблюдении были также зарегистрированы за этот период времени Основные показания к устранению ОАП у недоношенного ребенка мы расположили в порядке убывания их значимости инструментальное подтверждение значимости ОАП (93,1%), клинические проявления ОАП и недостаточности

кровообращения (93,1%), отсутствие эффекта от медикаментозно! о лечения (65%), зависимость от ИВЛ (41,3%); само наличие ОАП (6,9%)

В первой группе показаниями к хирургическому устранению ОАП были, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения у 73,7%, зависимость от ИВЛ у 63 2%, недостаточность кровообращения различной степени тяжести у всех детей, которая в 63 2% наблюдений была отягощена дыхательной недостаточностью, инструментальное подтверждение значимости ОАП по ЭХО-КГ у всех детей (наличие преимущественно лево-правого сброса крови по ОАП, объемной перегрузки левых полостей сердца)

Во второй группе показаниями к лигированию ОАП явились отсутствие эффекта от медикаментозного лечения у 50 %, недостаточность кровообращения и инструментальное подтверждение значимости ОАП по ЭХО-КГ у 80% (наличие однонаправленного лево-правого сброса крови по ОАП, перегрузка объемом левых полостей сердца), наличие ОАП (в 2-х случаях), как угроза вероятного развития инфекционного эндокардита у детей старше 1-го года в 20% наблюдений

Сравнительный анализ эходопплеркардиографических критериев детей 1-ой и 2-ой групп до и после операции показал, что у детей 2-ой группы значения большинства показателей были заметно больше (КДО ЛЖ=79,4±16,12 мл/м2, ФВ=69,7±3,31%, ЛЖ/Ао=2,67±0,365), чем у детей 1-ой группы (КДО ЛЖ=70,3±16,04 мл/м2, ФВ=64,3± 12,47%, ЛЖ/Ао=2,46±0,288) Это можно объяснить длительностью гемодинамических изменений и компенсаторными процессами, происходящими в миокарде Большие значения показателя ЛП/Ао у детей 2-ой группы перед операцией (1 гр — 1,48±0,264, 2 гр -1,66±0,259) также объяснялись длительностью гемодинамических

изменений и небольшими размерами МПС (до 3 мм) К моменту операции у большинства детей 2-ой группы с гемодинамически значимым ОАП развивалась гипертрофия миокарда левого желудочка и, в случае отсутствия значимого МПС, увеличение левого предсердия

После операции у детей 2-ой группы изменения эхокардиографических показателей были менее выражены (КДО ЛЖ=70,7± 17,63 мл/м2, ФВ ЛЖ=72,2±4,16%, ЛЖ/Ао=2,48±0,388), чем у пациентов 1-ой группы, за исключением коэффициента ЛП/Ао (1,29±0,162), что еще раз подчеркивает его ключевую роль в оценке гемодинамической значимости ОАП при условии наличия МПС небольшого размера У детей 1-ой группы отмечалось уменьшение КДО ЛЖ (58,1±11,18 мл/м2) и коэффициентов ЛА/Ао (1,18±0,039), ЛП/Ао (1,28±0,161) и ЛЖ/Ао (2,19±0,331) при практически неизменной фракции выброса ЛЖ, что свидетельствовало, на наш взгляд, о возможности быстрого регрессирования гемодинамических перегрузок левых отделов сердца у недоношенных новорожденных

Фракция выброса левого желудочка до и после операции существенно не менялась (до операции - 69,7% ± 2,54%, после операции - 65,3% ± 4,28%)

При анализе газового состава капиллярной крови у обследуемых детей до операции отмечались увеличение рС02 и снижение оксигенации р02 и SAT 02, а также рН и BE, что, по нашему мнению, связано с выраженной ДН (дыхательный ацидоз) на фоне декомпенсации состояния ребенка по ВПС У многих детей на ИВЛ имели место увеличение рС02 (49,7 ± 14,61), снижение оксигенации (р02=42,2 ± 13,89, SAT02=70,9 ± 26,74) и рН (7,26 ± 0,110) с дефицитом буферных оснований (BE -2,43 ± 4,079) После лигирования ОАП отмечалась положительная динамика снижение рС02 и увеличение р02

и SAT 02, нормализация рН и BE (рН=7,4 ± 0,06, рСОг=33,8 ± 5,11, р02=62,2 ± 22,12, SAT02=90,9 ± 6,41 (р<0,05); ВЕ=0,33 ± 2,808 (р>0,05))

Отсутствие существенных изменений на ЭКГ в периоде новорожденное™ у большинства пациентов, а также сравнительный анализ электрокардиограмм в 12 стандартных отведениях до и после операции, позволили нам считать данный метод малоинформативным в диагностике ОАП у недоношенных детей.

При рентгенологическом исследовании до операции усиление легочного сосудистого рисунка и увеличение КТИ>55 % мы наблюдали у большинства детей - 69,4 %

В послеоперационном периоде рентгенологически отмечена положительная динамика

1 Уменьшение кровенаполнения МКК и повышение прозрачности легочных полей До операции легочный сосудистый рисунок был усилен у 83,9 % пациентов в 1-ой группе и 44,4 % пациентов во 2-ой группе

2 Сокращение размеров сердца в первые сутки после операции КТИ уменьшился после операции в 1-ой группе с 60,3% ±4,21 % до 54,6% ± 5,31%, во второй группе с 60,6% ± 5,88 % до 55,5% ± 5,23 %

3 Уменьшение степени «выбухания» дуги легочной артерии оценивался у тех больных, у которых сосудистый пучок не был скрыт вилочковой железой

Полученные результаты показали, что длительное функционирование ОАП напрямую влияет на продолжительность ИВЛ, и, как следствие этого, приводит к развитию БЛД (13 3% в общей группе) и высокой летальности Анализ состояния дегей 1-ой группы продемонстрировал, что при ИВЛ более 2-х недель, риск развития БЛД у прооперированных детей составляет 20%, а не оперированных - 66,7% наблюдений

В 1-ой группе из 19 оперированных детей у 13 выполнена перевязка ОАП, шестерым - клипирование ОАП Во 2-ой группе у 9-х выполнена перевязка ОАП, у 1-го - клипирование ОАП За исключением 2-х случаев, все операции проводились в НЦССХ РАМН

Общая хирургическая активность составила 59,2% и была незначительно выше в первой группе - 61,3%, чем во второй - 55,5%. Самостоятельное закрытие ОАП наблюдалось в 34,7% случаев и было чаще у детей 2-ой группы - 44,4%, чем 1-ой - 29% Из 49 наблюдаемых нами пациентов трое умерли до проведения оперативного вмешательства Причинами летальных исходов были в одном случае двусторонний пневмоторакс во время транспортировки больного, в двух случаях септические состояния, развившиеся на 18 и 21 сутки жизни В послеоперационном периоде умер один ребенок Он был оперирован на фоне синегнойного сепсиса Общая летальность в группах наблюдения составила 8,1%, причем дооперационная 6,1% Все умершие дети относились к 1-ой группе Смертность у детей, которым операция не выполнялась (15%), была выше, чем у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству (3,5%) Все умершие дети были в возрасте менее 28 дней жизни (период новорожденности) и находились на ИВЛ с момента рождения Это еще раз подтверждает важность ранней диагностики в определении гемодинамической значимости ОАП При неэффективности медикаментозной терапии такие дети нуждаются в выполнении незамедлительного оперативного вмешательства, невзирая на тяжесть исходного состояния — недоношенность, малый вес, - а так же на сложности, связанные с транспортировкой таких пациентов в специализированный кардиохирургический стационар

ВЫВОДЫ.

1 При естественном течении гемодинамически незначимого ОАП у недоношенного ребенка имеет место высокая вероятность его самостоятельного закрытия (34,7%), а в случае его персистирования необходимо хирургическое закрытие в возрасте до 1 года жизни Гемодинамически значимый ОАП требует проведения длительной ИВЛ, являющейся причиной развития инфекционных осложнений и, как следствия, бронхо-легочной дисплазии в 66,7% случаев Летальность при длительном персистировании ОАП у данного контингента больных, находящихся на ИВЛ, составляет 15%

2 Клинические проявления персистирующего ОАП у недоношенных новорожденных не являются специфичными, что затрудняет его диагностику и своевременную оценку его влияния на системную гемодинамику младенца

3 Единственным адекватным методом оценки влияния ОАП на кровообращение недоношенного является развернутое эходопплеркардиографическое исследование Эхокардиографическими критериями, подтверждающими гемодинамическую значимость ОАП при его естественном течении, являются размер ОАП, лево-правое направление потока крови через него, увеличение ЛЖ (КДО>5() мл/м2), отношение ЛП/Ао>1,2 и ЛЖ/Ао>1,92

4 Своевременное хирургическое устранение гемодинамически значимого ОАП у недоношенных новорожденных снижает сроки пребывания на ИВЛ в среднем на 34,6% Оперативное вмешательство у недоношенного новорожденного с ОАП сопровождается небольшим количеством осложнений и низкой послеоперационной летальностью -3,5%

5 Показаниями к хирургическому устранению ОАП у недоношенных новорожденных следует считать гемодинамическая значимость ОАП (по клиническим и эхокардиографическим данным), неэффективность консервативного лечения, зависимость от ИВЛ Относительным противопоказанием к оперативной коррекции порока является неблагоприятный инфекционный статус больного, препятствующий транспортировке в специализированный кардиохирургический стационар Абсолютным противопоказанием к оперативной коррекции ОАП является наличие право-левого сброса через него

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Развернутое эхокардиографическое исследование должно быть проведено у всех недоношенных детей, находящихся на длительной ИВЛ в связи с нарушением функции внешнего дыхания 2. Протокол эхокардиографического обследования, при выявлении персистирующего ОАП у недоношенного младенца, должен включать в себя измерение размера и формы ОАП, направление и скорость потока крови через него, морфометрию ЛЖ (КДР, КДО, ФВ), наличие расширения ЛА и измерение давления в ЛА, расчет коэффициентов ЛП/Ао (>1,2) и ЛЖ/Ао (>1,92) Решение о хирургическом устранении ОАП принимается на основе совокупности вышеперечисленных показателей, при этом только факт наличия ОАП без сопутствующих гемодинамических изменений не является показанием к немедленному хирургическому вмешательству

3 При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии у недоношенного новорожденного с ОАП, зависящего от ИВЛ, следует решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства, которое способствует уменьшению сроков пребывания больного на

ИВЛ, что существенно снижает финансовые затраты на выхаживание данного контингента больных

4 При выявлении право-левого направления потока крови через ОАП необходимо воздержаться от оперативной коррекции порока, в связи с высокой вероятностью неблагоприятного исхода

5 При противопоказании к транспортировке больного и отсутствии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству представляется целесообразным осуществление перевязки ОАП по месту выявления порока, что позволит снизить как показатели летальности у этого контингента больных, так и частоту осложнений, связанных с длительном персистированием ОАП.

6 Проведенное исследование демонстрирует целесообразность раннего медикаментозного лечения данного контингента больных, что подчеркивает важность работы, направленной на получение разрешения фармакокомитета РФ по использованию ингибиторов ЦОГ у недоношенных младенцев с ОАП

7 Предложенный алгоритм оказания помощи недоношенным новорожденным с ОАП, а именно проведение диагностики ВПС «на местах», при необходимости перевод в кардиохирургический стационар, выполнение комплексного обследования и подготовки к оперативному вмешательству, осуществление операции с последующим переводом в реанимационное отделение 2-го этапа с целью выхаживания этих детей - можно считать оптимальным для применения в практическом здравоохранении (приложение 1)

Приложение 1 (объяснение в тексте) АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НЕДОНОШЕННЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ С ОТКРЫТЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ПРОТОКОМ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Туманян М Р, Ким А.И., Чечнева В В , Ефремов С О , Андерсон А.Г., Бутрим Ю В., Абрамян М А Захарченко А Г Опыт ведения недоношенных новорожденных с открытым артериальным протоком Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Том 4, №11, Ноябрь 2003, стр.319

2 Туманян MP., Ким А.И., Чечнева В В., Ефремов С.О., Неталиева Г С , Тюменева А Э , Андерсон А Г , Бутрим Ю В , Абрамян М А Открытый артериальный проток у недоношенных Серцево-судиниа хфурпя, Випуск 12 Кшв 2004 , стр 181

3. Туманян М Р , Ким А И, Ефремов С О , Андерсон А Г , Абрамян М А, Тюменева А Э, Захарченко А Г, Харькин А В. Опыт хирургического лечения открытого артериального протока у недоношенных детей Программа и материалы всероссийской конференции «Критические пороки сердца периода новорожденное™» с международным участием Москва, 11-12 марта 2005 г, стр 73

4 Ефремов С О, Туманян М Р, Андерсон А Г Открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных патофизиологические особенности и современные подходы к диагностике и лечению Детские болезни сердца и сосудов М, 2005 -№1 - Стр 8-17

5 Туманян М.Р , Ким А И , Чечнева В В , Ефремов С О, Неталиева Г С , Харькин А.В , Тюменева А Э , Андерсон А Г , Бутрим Ю В , Абрамян М А, Захарченко А Г. Результаты оперативного лечения открытого артериального протока у недоношенных новорожденных Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Том 6, №5, Октябрь-Ноябрь 2005, стр 277

6 Туманян М Р , Ким А И, Чечнева В В , Ефремов С О, Андерсон А Г, Харькин А В , Абрамян М А, Захарченко А Г, Тюменева А Э Алгоритм ведения открытого артериального протока у недоношенных новорожденных Вопросы практической педиатрии М, 2006 - Том 1 -№4-Стр 61

7 Туманян М Р , Чечнева В В , Ефремов С О , Андерсон А Г, Харькин А В, Абрамян М А, Неталиева Г.С., Тюменева А Э Недоношенные дети с открытым артериальным протоком: клинико-диагностический алгоритм и тактика лечения Детские болезни сердца и сосудов М., 2007 (сдана в печать)

Отпечатано в ООО «Аведа» 117342, Москва, ул Введенского, д 8, тел 332-50-94.

Формат 60x90 1/16 Тираж 100 экз 1 0 п л Бумага New SvetoCopy

Целенаправленных исследований, носвяшейных ОЛИ в сочетании с недоношенностью, не проводилось. Несмотря ка имеющуюся информацию в литературе по данному вопросу в нашей стране, к настоящему моменту, не существует единого мнения о методах лечения недоношенных новорожденных с ОАП, что н объясняет актуальность данной работы. Оптимальные сроки для проведения оперативного именсательства не определены [2011

Цел ь ш-с.п'Ооичпии - определить тактику ведения н накачания к хнрургнческому лечению О Ail у недоношенных новорожденных. utkt4u иссяедмапия:

I Провеет анализ естественного течения открытого артериального протока \ недоношенных новорожденных в первый гол жизни.

2. Оценить клиническое состояние, данные инструментальных методой исследования, результаты консервативной героини и хирургического лечения недоношенных детей с ОАП.

3, Определить показания к хирургическому лечению ОАП у недоношенных новорожденных.

Hayчиим новинш и практическим значимость.

В данном исследовании из основании анализа естественного течения ОЛИ у недоношенных новорожденных, а также оценки клинического состояния и результатов инструментальных методой исследования, определена тактика хирургическою лечения данного порока у пой категории больных- Данная работа проводи1ся впервые н нашей стране. Улучшение выявляемое™ данной патологии у недоношенных детей делает проведение этого иеследонання актуальным и доказывает его практическую значимость. hi

Диссертация иыиолиена а отделении н hi с ней иной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца (руководитель - д.м.и. MP. Туманян) в сотрудничестве с отделениями: реконсфукшвнон хирургии новорожденных и детей 1-го года жи иен с ВИС (руководитель - л-м.н, А.К. Ким); экстренной хирургии новорожденных и детей 1-го года жизни с ВПС (руководитель - профессор, д.мл. В.Н. Ильин): пренакиыюй диагностики BIIC (руководитель - д.м.и. Е.Д. Беспалова): рснтгенодиагностнческнм отделом (руководитель - академик РАМ Fi. д.м.и,. профессор [А.П. Инаницкий): научно-консультативным отделом (руководи тель - профессор, д.м.и, С Ф- Никонов); совместно с сотрудниками отделения реанимации И интенсивной lepalHHi НЦ ССХ (руконолшель - профессор, д.М-И- I B. Лобачева) к.м н A.B. Харькнным. отделениями реанимации н интенсивной терапии новорожденных 8 ДКБ г. Москвы (заведующие: к.м н. О, А, Баба к и Т,Б. Козлова); при непосредственном участии главного неопатолога г. Москвы, профессора, лм.н, ЯН. Дегтярева,

Выражаю искреннюю и глубокую признательность научным руководителям, академику РАМН, лауреату Ленинской и Государственных премий, Леониду Антоновичу Бокерня и заведующей отделением интенсивной кардиологии недоношенных н грудных детей с врожденными пороками сердца доктору медицинских наук Маргарите Ролла ндовие Туманян ta огромную помошь в выполнении настоящего исследования.

Благодарю всех сотрудников отделения интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с ВПС, а также сотрудников отделений ИЦ ССХ РАМН им. А-Н, Бакулева н ДК'Б JfeS г. Москвы, принимавших участие и выполнении данной рэботи. 9

выводы.

1, При естественном течении гемодннамнчеекн незначимого ОЛИ у недоношенного ребенка имеет место высокая вероятность его самостоятельного закрытия (34,7%). a it случае его неренстнроваиня необходимо хирургическое закрытие в возрасте до I гола житии. I смолннамнческн значимый ОАП требует проведения длительной ИВ Л. являющейся причиной развития инфекционных осложнений н. как следствия, бронхо-леточной днеплангн н 66,7% случаен. Детальность при длительном иерснстнрованнн ОАП у данного контингента больных, находящихся на ИВ/1, составляет 15%.

2, Клинические проявления персистирующею ОАП у недоношенных новорожденных не являются специфичными, что затрудняет его диагностику и своевременную оценку сто влияния на системную гемодинамику младенца.

3, Таинственным адекватным методом оценки влияния ОАП на кровообращение недоношенного является развернутое j ходом плеркард иографнчеекос исследован не Эхокарднофафнчсс ки ми критериями, подтверждающими гемодннамнческую значимость ОАП при его естественном течении, являются: размер ОАП, лево-правое направление потока кропи через него, увеличение ЛЖ (КДО--50 мл/м ). отношение ЛП/Ао>1.2 и ЛЖ/Ао>1.92.

4, Своснремсннос хирургическое устранение гемодннамнчеекн значимого ОАП у недоношенных новорожденных снижает сроки пребывания на IIB Л в среднем на 34.6%. Оперативное вмешательство у недоношенного новорожденного с ОАП сопровождается небольшим количеством осложнении н низкой послеоперационной летальностью - 3,5%.

5, Показаниями к хирургическому устранению ОАП у недоношенных новорожденных следует считать; гсмолннамнческая значимость ОАП (по клиническим н эхокарднографнческнм данным), неэффективность консервативного лечения. зависимость от ИВЛ. Относительным противопоказанием к оперативной коррекции порока является неблагоприятный инфекционный статус больного, прснятст вующий транспортировке в специализированный кардиохнрургнческнй стационар. Абсолютным противопоказанием к оперативной коррекции О AJI является наличие право-левого сброса через нега.

I ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Развернутое эхокарднографическое исследование должно быть проведено у всех недоношенных детей, находящихся на длительной ИВЛ а сняли с нарушением фу икни н внешнего дыхания.

2. Протокол эхокарднотрафнческого обследования, при выявлении иеренстирующею ОАП у недоношенною младенца, должен включать в себя измерение размера и формы ОАП, направление и скорость потока кроыи через нею» морфометрню ЛЖ (КДР, КДО, ФВ), наличие расширения Л А и измерение давления в Л А. расчет коэффициентов ЛП/Ао (>1,2) и ЛЖ/Ао (>1*92), Решение о хирургическом устраненнн ОАП принимается на основе совокупности вышеперечисленных показателен, при этом только факт наличия ОАП без сопутствующих темодинамнческнх изменений не является показанием к немедленному хирургическому вмешательству

3. При отсутствии эффекта от медикаментозной герапни у недоношенного новорожденною с ОАП. зависящею от ИВЛ. следует решить вопрос о необходимости хирургическою вмешательства, которое способствует уменьшению сроков пребывания больного на ИВЛ. что существенно снижает финансовые татраты на выхаживание данною контингента больных.

4. При выявлении право-левого направления потока крови через ОАП необходимо воздержаться or оперативной коррекции порока, в свяш с высокой вероятностью неблагоприятного исхода.

5. Прн противопоказании к транспортировке больного и отсутствии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству представляется целесообразным осуществление перевязки ОАП по месту выявления порока, что позволит снизить как показатели летальности у этого контингента больных, так и частоту осложнений, связанных с длительном перснстированнем ОАП.

6. Проведенное исследование демонстрирует целесообразность раннего медикаментозного лечения данного контингента больных, что подчеркивает важность работы, направленной на получение разрешения фармлкокомнтета РФ по использованию ннгиб>гторов ЦОГ у недоношенных младенцев с ОЛИ. 7, Предложенный алгоритм оказания помощи недоношенным новорожденным сОЛП. а именно: нропедепне диагностики ВПС «на местах», при необходимости перевод в кардиохирурги чсскнй стационар, выполнение комплексного обследования и подготовки к оперативному вмешательству, осуществление операции с последующим переводом в реанимационное отделение 2-го ттапа с целью выхаживания ттнх детей - можно считать оптимальным для применения в практическом здравоохранении (приложение О