Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Отдельные хронические неинфекционные заболевания у пенитенциарных мужчин: частота, вторичная профилактика

005537389

На правах рукописи

ТАТАРОВА ЗАИРА ИЛЬЯСОВНА

ОТДЕЛЬНЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ МУЖЧИН: ЧАСТОТА, ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 НОЯ 2313

Владикавказ - 2013

005537389

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бер-бекова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

Эльгаров Анатолий Адальбиевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки КБР

Официальные оппоненты:

Бритов Анатолий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела профилактики неинфекционных заболеваний «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Елисеева Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону

Защита состоится 26 ноября 2013 года в 12 час. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при ГБОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Минздрава России (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России.

Автореферат разослан ^Гоктября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного со

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы. Состояние здоровья и психосоматического статуса работоспособного населения России вызывает обоснованную тревогу и в настоящее время, что обусловлено высокими показателями заболеваемости и смертности [Оганов Р.Г. с соавт., 2011, 2012; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011; Бойцов С.А., 2013]. В структуре летальности особое место продолжают занимать ХНИЗ и, прежде всего основные ССЗ - ИБС, АГ. Практически 90% всех случаев сердечно-сосудистой летальности обусловлены вариантами ИБС [Ford E.S. et al., 2007; Lloyd-Jones D. et al., 2009; Vartianen E. et al., 2010]. При этом, достаточно высокая распространённость коронарной болезни сердца считается следствием несвоевременного выявления и коррекции ФР АС, следовательно поздней диагностики и низкой эффективности комплекса мер по управлению психосоматическим состоянием лиц с ИБС [Оганов Р.Г., Смирнова Е.А., 2013; World Health Statistics, 2013]. Вызывает озабоченность частота прогредиентного течения ИБС с различными осложнениями, а также низкий процент больных, обеспеченных комплексной вторичной профилактикой. Росту заболеваемости россиян ИБС, АГ и НРС способствуют наряду с традиционными ФР профессиональные [Цфасман А.З., 2007; Измеров Н.Ф., 2010; Эльгаров A.A. и соавт., 2011], экологические и психосоциальный стресс [Денисова Т.П. с соавт., 2005; Осипова И.В. и соавт., 2006; Шогенов А.Г. 2010; Rasul F. et al., 2005], способствующие возникновению АГ, ДЛП и иных ФР АС, связанных в свою очередь с образом жизни. Следует отметить также увеличение ряда ХНИЗ, связанных с работой - «производственно обусловленных» (стресс индуцированных) [Измеров Н.Ф., 2010; Эльгаров A.A. с соавт., 2011; Stansfeld S.A. et al., 2002; Von Dixhorn J., White A„ 2005] и наличие доказательств повышения частоты ССЗ и смертности вследствие ИБС, АГ при воздействии психосоциального стресса [Керефова З.Ш. с соавт., 2007; Калмыкова М.А., 2009; Эльгаров М.А., 2010]. С учетом изложенного в настоящее время особый интерес представляют вопросы сохранения здоровья и профилактики ХНИЗ среди пенитенциарных лиц, подвергающихся интенсивному ПЭН - пенитенциарному стрессу [Чирков A.M., 2010]. Последний, по мнению ряда исследований [Оленко Е.С., 2009; Тагирова М.М., 2013], способствует возникновению основных ССЗ и психосоматических расстройств. Осуществлёнными специальными работами установлены частота пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР), тревоги и депрессии, АГ и сформулированы направления вторичной профилактики указанных состояний среди пенитенциарных мужчин (ПМ) и женщин [Оленко Е.С., 2009; Тагирова М.М., 2013]. Вместе с этим, в специальной литературе нами не обнаружены исследования, касающиеся распространённости ИБС, АГ и НРС, ФР АС, неотложных состояний, наличия и выраженности ССР, методов управления психосоматическим статусом ПМ с указанными состояниями.

Вышеприведённое явилось основанием для реализации научного исследования для определения распространённости ИБС, АГ, НРС и ФР АС у ПМ, оценке эффективности вторичной их профилактики.

Л

Цель работы: изучить частоту отдельных ХНИЗ - ИБС, АГ, НРС и ФР АС, неотложных состояний, ССР среди ПМ и разработать комплекс мероприятий по их вторичной профилактике.

Достижению указанной цели авторского проекта служили задачи:

1. Изучить распространённость ИБС, АГ, НРС и ФР АС у ПМ.

2. Определить частоту, структуру и непосредственные причины неотложных состояний, обращаемости и заболеваемости ПМ.

3. Оценить наличие и выраженность ССР среди ПМ.

4. Установить эффективность вторичной профилактики отдельных ХНИЗ - ИБС и АГ у пенитенциарных мужчин.

5. Создать базу данных «Психосоматический статус пенитенциарных мужчин, методы медико-психологического мониторинга ПМ с ССЗ».

Основные положения, выноснмые на защиту:

- частота ИБС, АГ, НРС и ФР АС среди ПМ достаточно высокая и обусловлена пенитенциарным стрессом;

- неотложные состояния, обращаемость и заболеваемость ПМ имеют тенденцию к росту, в их структуре преобладают кардиоваскулярные состояния;

- сердечно-сосудистый риск различной степени выраженности регистрируется в подавляющем большинстве случаев;

- комплексная вторичная профилактика ИБС и АГ у ПМ эффективна;

- медико-психологический мониторинг ПМ с ИБС, АГ, НРС обеспечивает результативное управление их психосоматическим состоянием.

Научная новизна. Впервые установлена частота отдельных ХНИЗ -ИБС, АГ, НРС и ФР АС, неотложных состояний и разной степени выраженности ССР, а также эффективность комплексной вторичной профилактики ССЗ у ПМ и возможность медико-психологического их мониторинга в течение периода отбывания наказания. Создан банк данных «Психосоматический статус ПМ, методы управления» для разработки медико-психологического мониторинга (сопровождения) ПМ с ССЗ.

Практическая ценность работы. Полученные результаты демонстрируют реальную частоту ИБС, АГ, НРС и ФР АС, структуру неотложных состояний и заболеваемости, их основные причины среди осуждённых мужчин. Обнаружены изменения психологического статуса ПМ, клинико-диагностическое значение СМ АД и ЭКГ в выявлении значительных отклонений суточного профиля АД, симптомов коронарной недостаточности и аритмий сердца, включая «немые» их формы. Определено важное прикладное значение внедрения в пенитенциарную медицину массового скрининга, регистра неотложных состояний (их структуры, ургентной помощи и динамического наблюдения), психологического тестирования, а также вторичной профилактики ИБС, АГ, НРС и проекта медико-психологического мониторинга ПМ.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы активно используются в практической деятельности медицинских учреждений и психологической службы УФСИН РФ по КБР, разработаны методические рекомендации «Сердечно-сосудистые заболевания и их факторы рис-

ка среди пенитенциарных мужчин, методы профилактики». Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты научного исследования доложены и обсуждены на заседаниях медицинского совета УФСИН РФ по КБР, конгрессах кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2010, Ростов-на-Дону, 2011, 2012; Краснодар, 2013) и Кавказа (Нальчик, 2011), Всерос. научно-практ. конф. (Нальчик, 2012; Москва, 2013) и IY конф. Юга России (2013), а также на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии 4 июля 2013 года.

Основные положения и результаты научного исследования представлены в 26 публикациях, включая 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад соискателя. Автором определены тема, цель и задачи диссертации, составлен план работы (объем и методы исследования), обеспечены организация и реализация этапов научного проекта: эпидемиологические, клинико-статистические обследования; медико-психологический мониторинг ПМ с ИБС и АГ; выполнены статистическая обработка результатов, их обсуждение, сформулированы основные положения, содержание выводов и практических рекомендаций. Проводила эпидемиологические исследования с коллегами и участвовала во внедрении результатов авторского проекта.

Диссертация выполнена в период с 2010 по 2013 гг. на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский госуниверситет им. Х.М. Берберова» в соответствии с научным направлением «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний среди работоспособного населения» (номер гос. регистрации 01.990.004254).

Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и их обсуждение, заключение,-выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками. Список литературы представлен 198 российскими и 77 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Выполнено стандартизованное эпидемиологическое (ВОЗ, ГНИЦ ПМ) исследование 986 ПМ в возрасте 21-69 лет: уточнение жалоб, анамнеза, привычек К и употребления А, частоты НФА, ИМТ; использование опросника ВОЗ (стенокардия напряжения, перенесенный «возможный ИМ»), измерение АД, регистрация ЭКГ в 12-и отведениях у 15%-й выборки (147 лиц 37,6±12,7 лет) с последующим анализом по Миннесотско-му коду (в т.ч. выявление признаков гипертрофии левого желудочка, ГЛЖ); исследование липидного обмена (10%-я выборка, 99 чел.) с целью диагно-

стики ДЛП (Климов А.Н., Никульчева Н.Т., 1980, Beaumont I.L. et al„ 1980). Оценка уровней АД проводилась согласно критериям ВОЗ, МОАГ(1999). Для выявления АГ и степени её тяжести проводилась тонометрия (2 раза) на правой руке сидящего обследуемого по методу Короткова. АГ определялась у лиц с САД 140 мм рт.ст. или выше и/или ДАД - 90 мм рт.ст. или выше, не получающих антигипертензивной терапии (АГТ) на момент осмотра. ЭКГ-е изменения классифицировались в соответствии с Миннесотским кодом. Курящими считались все, кто регулярно выкуривал 20 сигарет в день; употребляющими А - кто хотя бы несколько раз в году употреблял любой вид алкоголя, а злоупотребляющими - кто употреблял А 1 раз в неделю (до колонии). ИМТ регистрировалась после определения индекса массы тела (ИнМТ) по отношению веса (в кг) к росту (м2). Масса тела считалась избыточной, если ИнМТ был не менее 29,0 кг/м2. В рамках скрининга уточнялось наличие жалоб (чувство перебоев в работе сердца и замирание, сердцебиение), клинико-ЭКГ-х (при регистрации аритмий сердца в прошлом) признаков НРС. Впервые нами выполнены СМАД у 43 ПМ 32-54 лет с нормальным АД (п=18) и АГ I (п-12) и II (n= 13) ст., 36 из которых реализовано также СМ ЭКГ При СМАД оценивались суточное среднее САД (САД ср.) и ДАД (ДАД ср.), суточное максимальное САД (САД макс.), и ДАД (ДАД макс.), регистрировали утренние подъемы (УП) АД. Рассчитывали показатель вариабельности - стандартное отклонение от средних параметров САД и ДАД как в дневное, так и ночное время.

Психологическое тестирование (Спилбергера-Ханина) для определения уровней ситуационной и личностной тревожности осуществлено у случайной выборки (20,0%) мужчин (197), а также 46 лиц с ИБС и АГ в рамках динамического наблюдения. Реализован клинико-статистический анализ обращений, заболеваемости, инвалидности, а также частоты и структуры вызовов, их последствий у ПМ в течение 2010-2012 гг.

ССР оценивался на основе разработанных в последние годы многофакторных моделей - SCORE, которая определяет риск развития ССЗ посредством абсолютной вероятности развития фатальной кардиоваскулярной ситуации в ближайшие 10 лет, и PROCAM, дополнительно учитывающая повышение уровней липидов, наследственность, нарушение углеводного обмена, что позволяет установить абсолютный риск развития ишемических событий [Шальнова С.А. и соавт., 2004; Осипова И.В. и соавт., 2008; Шогенов А.Г. и соавт., 2012]. Определение ССР явилось основанием для разработки индивидуально-группового комплекса медико-психологических мероприятий в рамках динамического мониторинга ПМ.

По результатам эпидемиологического обследования 986 мужчин и анализа медицинской документации соответствующей службы сформирована случайная выборка из 87 лиц 48-68 лет (средний возраст 57,5±6,2 года) с эпидемиологическими вариантами ИБС, АГ(п=53) и НРС(п=34) для выявления признаков ХСН; с учетом возраста определены 2 группы - 1-я (младшая) 38 лиц 43-55 (средний возраст 47,8±4,5) лет и 2-я (старшая) 47 чел. 56-68 (61,3±6,7) лет, которые были сопоставимы по результатам исследований. На-

ряду с традиционным обследованием выполнены обычное ЭКГ (87), СМ ЭКГ 8 -1-й и 12 - 2-й; СМ АД - соответственно, у 19 и 23 чел., а также психологическое тестирование (ПТ) 23 лиц 1-й и 27 - 2-й групп наблюдения.

Осуществлены стационарное наблюдение 86 ПМ с неотложными состояниями (уточнение диагноза и рациональное лечение), а также фармакотерапия 46 ПМ (49,7±5,3 лет) с ИБС и АГ в сочетании с мерами медицинского просвещения - психокоррекция, изменения образа жизни в рамках медико-психологического наблюдения (6 мес.), эффективность которого оценивалась на основе динамики клинико-психологических (п=46) и инструментальных (ЭКГ, п=31, СМ ЭКГ, п=17, СМАД, п=22) параметров. Пациенты с ИБС в форме стенокардии напряжения (СКН) I (п=29) и II (п=17) функционального класса (ФК) и АГ I (п=27) и II (п=19) ст. были разделены на три группы: 1-я (п=15) находились на стандартном режиме терапии (СРТ) - иАПФ (диротон/гоптен), БАБ (небилет), аспирин, статины; 2-я (п=16) - милдронат 1,0 г/ сут. в комбинации со СРТ и 3-я (п=15) - триметазидин по 60 мг/сут. перорально + СРТ.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью стандартного пакета компьютерных программ Statiskis 5.0 фирмы Stat Soft Inc. (США); результаты эпидемиологических исследований проанализированы с помощью электронных таблиц Excel Microsoft и пакета статистического анализа SAS 6.04.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЯ

Одномоментный эпидемиологический скрининг ПМ выявил значительную частоту ИБС (15,6%), АГ (49,8%) и НРС (35,3%), традиционных ФР АС -НФА (89,2%), К (96,0%), употребления А до заключения (96,9%), в т.ч. злоупотребления (33,6%), ГЛЖ (52,3%) и ИМТ (21,9%) с учетом специфичности обследованной группы мужчин (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность АГ, ИБС, НРС и ФР среди пенитенциарных мужчин (%)

Возраст Число АГ Знали о АГ Лечились/ Успешно ГЛ Ж НФА К А ИМТ НРС ИБС ИМ

21-30 250 35,2 - - 18,2 79,6 98,4 80,0 7,2 22,4 1,6 0,4

31-40 333 46,5 3,8 - 39,3 86,2 69,1 96,4 9,3 27,0 12,9 3,6

41-50 235 60,0 8,5 16,6/0 58,8 84,2 98,7 95,3 21,7 41,7 21,3 12,3

51-60 118 61,9 23,3 5,8/0 89,0 66,1 99,1 94,1 5,9 61,0 32,2 16,1

61-69 50 68,0 47,0 6,25/0 94,1 46,0 96,0 62,0 18,0 64,0 38,0 24,0

21-69 986 49,8 10,3 7,8/0 52,3 89,2 98,2 69,8 11,8 35,3 15,6 7,6

Привлекают внимание распространённость АГ, нарастающая с возрастом (от 35,2 до 68,0%); а также ГЛЖ (52,3%), вариантов ИМ (7,6%) и НРС -всего 35,3%, в т.ч. клинические (21,8%) и ЭКГ-е (31,9%). Практически все

лица с АГ не были информированы о болезни; лишь 10,3% ПМ были осведомлены, абсолютное большинство из которых не лечились, а среди получавших лечение результат достигнут лишь в 7,8% случаев. Кроме этого о наличии ИБС не знал никто, хотя боли в области сердца, перебои и сердцебиение отмечали четверть обследованных (24,9%) из числа осуждённых лиц с диагностированными формами ИБС. Видно нарастание числа ПМ с ИМ ИБС, НРС и АГ, а также отдельных ФР АС с возрастом (табл. 1) что во-первых, может формировать ССР; во-вторых, требует анализа прич'ин и'возможных последствий для планирования и реализации рациональной программы комплексных мероприятий по сохранению здоровья и предупреждения развития различных неотложных состояний и осложнений у ПМ Эти сведения демонстрируют значительную распространённость ССЗ и их ФР вероятность формирования ССР среди осуждённых лиц при сравнении с результатами исследований работоспособных мужчин различных профессиональных групп, включая водителей транспорта [Эльгаров A.A., Арамисова P.M., 2001; Эльгаров A.A. с соавт., 2007, 2011], сотрудников особых подразделений ОВД [Шогенов А.Г. и соавт. 2011, 2012], подвергающихся систематическому психосоциальному стрессу [Эльгаров A.A. с соав., 2007; Шогенов А.Г. с соавт., 2012, 2013]. Объяснением этому особенности психосоматического статуса лиц до осуждения и влияние комплекса факторов окружающей среды, формирующих ПС [Чирков A.M., 2010; Оленко Е.С. с соавт 2010 2011; Тагирова М.М. и соавт., 2010, 2012], оказывающий интенсивное влияние на адаптивно-компенсаторные механизмы организма, психосоматическое состояние осужденных.

Наряду с этим, экстрасистолии (ЭС) обнаружены в 56,0%: чаще надже-лудочковые (64,3%), атриовентрикулярные (21,4 %) и желудочковые (14 3%) а также их сочетания (24,0%); фибрилляция предсердий (ФП, пароксизмаль-ная, рецидивирующая) регистрировалась, соответственно в 4,0 и 8,0%. Ретроспективный анализ медицинской документации обнаружил сердцебиение, чувство перебоев («кувыркание») и замирания у 60% мужчин с НРС и у 9,9% - без аритмий. В целом, НРС регистрировались чаще у 45-59-летних мужчин (р<0,05). Установлена корреляция частоты НРС с употреблением А и наркотиков, АГ, высокими уровнями личностной и ситуационной тревожности ДЛП (р<0,05). СМ ЭКГ у 16 (88,8%) лиц определены эпизоды транзиторной (преходящей) ишемии миокарда (ЭТИМ, 68,75%) и НРС (31,25%), которые сочетались в 62,5%, что представляет угрозу развития неотложных тяжелых состояний вплоть до ВСС. Таким образом, выявленная частота НРС среди ПМ представляется высокой, что вкупе с выше представленными сведениями демонстрирует вероятность формирования ССР среди осуждённых мужчин Поэтому необходимо раннее выявление ФР, в т.ч. и ПС среди осуждённых и формирование комплекса профилактических медико-психологических и образовательных программ, а также их внедрение в систему пенитенциарной медицины [Оленко Е.С., 2009; Чирков A.M. 2010; Тагирова М М 2013]

Вместе с этим, по данным исследований выборки ПМ, тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) установлены в 49,7 (Т) и 39,5% (Д), соответственно, а ДЛП - в 56,5% случаев. Выявлена корреляция частоты ИБС и НРС с АГ, ДЛП, ГЛЖ, тревоги и депрессии (р<0,05). Практически у всех обследованных установлены комбинация ФР АС: сочетание 2-х ФР (К и А/НФА) - у 98,3% мужчин, 3-х жёстких (АГ, К и ДЛП) - у 75,0% и 3-х традиционных (К,НФА, употребление А) - 69,8%, 4-х (К, употребление А, НФА, ДЛП) - у 38,6%, 5-и (К, АГ, ДЛП, употребление А, ТДР) - 34,7%, что характеризует значительный риск возникновения отдельных ХНИЗ - ИБС, АГ, НРС и внезапных жизнеугрожающих состояний.

Представленные результаты свидетельствуют о значительной частоте ССЗ и ФР АС среди ПМ, которая оказалась достоверно выше (р<0,05) при сравнении с данными ряда авторов [Эльгаров A.A. и соавт., 2011; Шогенов А.Г. с соавт., 2012; Калинина A.M. с соавт., 2013], изучавших частоту ИБС и АГ среди работающих лиц различных профессий, включая эмоционально напряженные виды работы. Изложенное свидетельствует о высокой вероятности формирования значительного ССР среди осуждённых лиц, что предполагает необходимость разработки и планирования комплекса адекватных медико-психологических и образовательных мероприятий в пенитенциарной системе.

Особенности периферической и коронарной гемодинамики ПМ. Параметры профиля АД - суточное САД (121,4± 7,1 мм рт.ст. у здоровых и 139,5±6,9 мм рт.ст. у лиц с АГ) и ДАД (79,8±5,9 и 88,2±5,4 мм рт.ст., соответственно), индекс времени САД (2,4±3,9 и 3,2±3,6 в %) и ДАД (2,8±4,5 и 3,8 ±4,5 в %), среднее САД и ДАД дневное и ночное, а также степень ночного снижения и частота УП АД (САД - 35,7 и 42,3% и ДАД - 57,1 и 59,6%) характеризуют нарушения суточного профиля АД у всех ПМ с АГ и наличие гипертензивных реакций у 48,6% лиц с нормальными уровнями АД, что имеет прикладное значение для определения комплекса медицинских и психолого-образовательных мероприятий и их эффективности среди осуждённых лиц с АГ и даже относительно здоровых (предупреждение развития ССР и внезапных осложнений). Представленные результаты демонстрируют высоко достоверные (р<0,001) отклонения практически всех параметров суточного профиля АД ПМ с АГ, что без соответствующего комплексного контроля чревато различными осложнениями (прогредиентное течение с развитием нарушений коронарного и мозгового кровообращения, НРС, в т.ч. и опасных для жизни). Особое значение имеет отмеченная у большинства лиц систоло-диастолическая АГ с повышением индексов времени повышенного САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время. По степени ночного снижения АД преобладали «поп dipper)» по САД. По мнению исследователей [Мусина Н.П., Драпкина О.М., 2009; Kario К. et. al„ 2003; N. Kaplan, 2003], указанные изменения суточного профиля АД представляют угрозу развития нарушений мозгового кровообращения и поэтому считаются предикторами последних, что означает необходимость осуществления постоянной комплексной АГТ.

Заслуживают особого внимания нарушения параметров АД в течение суток у осуждённых мужчин с нормотензией в половине случаев (48 6%) которые, по-видимому, обусловлены ПС и традиционными ФР (К НФа'тревоги и депрессии), что может способствовать формированию благоприятных условии для развития гипертензивных реакций, представляющих очевидный риск возникновения внезапных ургентных состояний. По-видимому специфические условия пенитенциарной среды могут способствовать развитию «производственно обусловленной» АГ, как варианта стресс индуцированной формы последней [Чернова Е.М., Шпагина Л.А., 2009; Эльгаров А А и со-авт., 2010, 2011]. Это мнение согласуется с результатами специальных исследовании осуждённых мужчин [Оленко Е.С. и соавт., 2010, 2011; Сачков С В 2011] и женщин [Тагирова М.М. с соавт., 2012, Тагирова м.м' 2013] обнаруживших прямую зависимость частоты АГ от специфических условий пенитенциарной системы (ПЭН, страх, ТДР) [Кавецкий И.Т., 2002; Калинин Ю И 2003; Чирков A.M., 2010; Сачков C.B., 2011].

Подтверждением вышеизложенному могут служить данные СМ ЭКГ непреднамеренной выборки ПМ, обнаруживших впервые значимые изменения коронарной гемодинамики. Выявлены преходящие нарушения коронарного кровообращения (83,7%), выраженность которых достоверно зависела от наличия АГ (р<0,05) и ИБС (р<0,01). Особое значение имеет частота клинически не проявляющихся эпизодов, около трети (32,2%) у лиц с АГ и половины (49 5%) - с ИБС (р<0,01). В целом, СМ ЭКГ у 83,7% мужчин обнаружены ЭТИМ (66 6%) и НРС (33,3%), которые сочетались в 75,0%; при этом, «немые» их формы регистрировались практически в половине случаев (47,2%), что представляет реальную угрозу развития неотложных жизнеугрожающих состояний, вплоть до ВСС [Свиридов С.Н. и соавт, 2005; Шогенов А.Г. и соавт, 2010].

Итак, впервые представленные результаты СМ ЭКГ демонстрируют высокую частоту ЭТИМ и «немых» их вариантов среди ПМ, что сопровождается развитием внезапных ССО, вплоть до кардиальной смерти. Раннее было показано, что с ЭТИМ ассоциируются почти 4-х кратный рост риска ВСС и инфаркта миокарда [Рябыкина Г.В, Соболев A.B., 2005; Akkerhuis K.M. et al 2001], что подтверждает важное значение полученных нами результатов и острой необходимости внедрения использованных способов оценки регионального (периферического) и коронарного кровообращения. Сравнительный анализ записей в дневниках большинством ПМ о своих ощущениях и результатов СМ ЭКГ выявил у трети (31,7%) наблюдавшихся лиц бессимптомные НгСиП. Частота последних в целом составила 43,8%. По мнению ряда авторов [Калмыкова М.А. с соавт, 2008, 2010; Калмыкова М.А, 2009; Эльгаров A.A. и соавт, 2011], одним из возможных объяснений этому - большинство единичных, редких, реже множественных ЖЭ, особенно возникающих в поздний период диастолы, не ощущаются больными [Рыбак О.И. с соавт, 2005]. Кроме этого, были зарегистрированы 4 эпизода ПТ и 1 приступ MA без субъективных ощущений. Наряду с этим, почти у всех ПМ (89,7%) с

НРСиП обнаружены значительные ПНПР, тревоги и депрессии (в 75% их сочетания), стресс индуцированные нарушения сна и поведения.

Резюмируя данные СМ АД и ЭКГ у ПМ, важно отметить: при наличии у осуждённых лиц ИБС и АГ, комбинации классических ФР АС, достаточно значительной частоты отклонений суточного профиля АД и коронарного кровообращения, включая «немые» их варианты, достоверно повышается ССР и вероятность развития опасных для жизни состояний. Полученные результаты могут быть основанием для формирования комплекса медицинских и образовательных мероприятий сопровождения каждого индивида в течение всего периода пребывания в изоляции [Тагирова М.М. и соавт., 2011, 2012; Тагирова М.М., 2013] после осуществления рациональной медико-психологической и образовательной (воспитательной) работы с осуждёнными. Особенно следует выделить из ряда многочисленных предикторов, формирующих риск развития жизнеугрожающих состояний, вплоть до ВСС, завуалированную, практически не проявляющуюся клинически коронарную патологию, достаточно просто выявляемую СМ ЭКГ (признаки коронарной недостаточности, НРСиП). Даже редкие монотопные ЭС увеличивают вероятность смерти в 5 раз, залповых - в 10 раз, а ранних - в 15 раз по сравнению с лицами без ЖЭ [Мазур H.A., 2003; Цфасман А.З., 2007]. Таким образом, результаты инструментального мониторинга ПМ с учетом их прогностического значения подчёркивают особое значение обязательного использования СМ АД и ЭКГ в оценке состояния и динамики периферического и коронарного кровообращения в системе медико-психологического сопровождения осуждённых лиц, как и работающих в высоко напряжённых и опасных профессиях для обеспечения качества жизни и производственной деятельности не только при наличии эпидемиологических форм ИБС и её ФР, но и так называемых «здоровых».

Итак, приведенные данные демонстрируют значительную частоту ИБС, НРС, АГ и традиционных ФР, а также достоверные изменения суточного профиля АД, коронарного кровообращения (ЭТИМ) и ритма сердечных сокращений у ПМ с АГ и без неё, что влечёт за собой высокую вероятность развития кардиоваскулярного риска и настоятельную потребность разработки программы комплексного динамического медико-психологического мониторинга пенитенциарных лиц.

Частота и структура неотложных состояний у ПМ в течение 2010-2012 гг. (табл. 2) имели некоторые особенности и демонстрировали тенденцию к нарастанию. По официальным данным, в 2010 году было выявлено 78 (14,5%), в 2011 -156 (29,8%) и в 2012 - 133 (30,5%) случаев оказания экстренной медицинской помощи, что характеризует увеличение неотложных обращений. Анализ числа обращений ПМ за экстренной медицинской помощью обнаружил достоверное преобладание ССЗ в общей структуре вызовов, а также нарастание неотложных кар-диоваскулярных состояний в 2012 году - 107 (80,45%) случаев при сравнении с предыдущими 2011 (62,8%) и 2010 (37,2%), что имеет важное практическое значение для организации регулярных плановых лечебных и санитарно-гигиенических мероприятий среди осуждённых лиц. Наряду с этим, все остальные причины вызо-

BOB скорой помощи по годам (2010-2011-2012) соответственно, 62,8 - 19,55 -37,2% достоверно снизились (р<0,01). Доля обращений ПМ в связи'с сердечнососудистыми причинами (ПС, приступы СКН, НРС) достоверно преобладала в вечернее и ночное время; в целом возросла также их частота в 2012 году по сравнению с предыдущими 2011 и 2010 гг. Следует подчеркнуть особое практическое значение высокой частоты ургентных состояний среди ПМ в связи с тем, что в их структуре достоверно преобладают кардиоваскулярные события, что согласуется с результатам ряда исследований [Оленко Е.С. и соавт., 2008; Тагирова М.М. с со-авт., 2012]. Своевременная и качественная диагностика неотложных состояний среди осуждённых нередко сопряжена с определёнными трудностями [Молокова Т.М., 2002; Титов Д.С., 2005], их частота имеет, как правило, волнообразный характер, иногда групповой (симуляция отравлений, вирусных, реже - кишечных инфекций). Однако, при профессиональном отношении, включая опыт работы в пенитенциарной системе, и использовании наиболее важных принципов диагностики неотложных состояний, удаётся диагностировать необоснованные жалобы, «придуманный и просчитанный» вариант анамнеза и состояния, соответствующие симуляции и/или аггравации [Молокова Т.М., 2002; Титов Д.С., 2005].

Таблица 2

Частота и причины обращений осужденных мужчин за неотложной помощью (%)

№ № Причина Всего В дневное время В вечернее и ночное время

2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012

1 Гипертоничес кий криз 19,2 46,2 60,9 19,0 46,4 53,7 20,0 45,8 71,7

2 Артериальная гипотония 0 0 1,5 0 0 1,2 0 0 1,9

3 Приступ стенокардии 5,1 7,1 9,1 5,2 8,3 10,0 5,0 5,6 7,5

4 Нарушение сердечного ритма 2,6 1,9 0,7 1,7 3,6 1,2 5,0 0 0

5 Кардиалгия 10,3 7,7 8,3 13,8 5,9 13,8 0 9,7 0

6 Острый живот 6,4 7,1 2,3 6,9 5,9 3,8 5,0 8,3 0

7 Эпилепсия 19,2 3,8 0 13,8 4,8 0 35,0 2,8 0

8 Гипертермия (при ОРЗ, ОРВИ и др.) 15,4 9,6 7,5 17,2 10,7 8,8 10,0 8,3 5.7

9 Истерический припадок 0 3,8 0 0 2,4 0 0 5,6 0

10 Почечная колика 0 2,6 0,7 0 4,8 0 0 0 1,9

11 Бронхиальная астма 0 3,8 1,5 0 3,6 2,5 0 4,2 0

12 Крапивница 0 0 0,7 0 0 0 0 0 1,9

13 Травма 15,4 1,3 1,5 17,2 0 1,2 10,0 2,8 1,9

14 Симуляция, аггравация 6,4 5,1 5,3 5,2 3,6 3,8 10,0 6,9 7,5

Представленные результаты подтверждают, что под влиянием пенитенциарного стресса [Калинин Ю.И., 2003; Оленко Е.С. с соавт., 2010; Чирков A.M., 2010], снижающего адаптационно-приспособительные механизмы у ПМ, развиваются внезапные кардиоваскулярные состояния, имеющие строгую тенденцию к росту и определяющие около 75% всех обращений за медицинской помощью. Кроме этого, практически все лица с ССЗ не выполняют назначений врача, а в части случаев (24,7%) их откровенно игнорируют, что, конечно же, оказывает влияние на их состояние и повышает вероятность возникновения неотложных состояний. Очевидно, что рациональная комплексная АГТ остаётся основным способом профилактики различных кардиова-скулярных осложнений [Тагирова М.М. с соавт., 2010, 2011; de la Sierra А., 2013; Garcia Ruiz A.L., Divison Garrote J.A. et al., 2013].

Оценка времени оказания помощи и её содержания (качества) обнаружила несоответствие стандартам оказания помощи [Титов Д.С., 2005; Вёрт-кин А.Л. и соавт., 2013] также часто (74,3%), как и в системе практического здравоохранения. Отдельные ошибки, изъяны в соответствии с современными рекомендациями по оптимизации ургентной помощи [Лукьянов М.М., Голиков А.П., 2010; Голиков А.П. с соавт., 2010; Вёрткин А.Л., 2013] достаточно легко устранимы при организации спецкурса для ведомственных врачей и сотрудников СМП и регулярном контроле качества их работы. Следует подчеркнуть существование некоторых особенностей в оказании неотложной помощи осуждённым лицам. Для медиков, осуществляющих скорую помощь, главным принципом ургентной терапии должен быть не социальный статус страдающего, а сохранение жизни и оказание квалифицированной помощи человеку, хотя и совершившему преступление. Это соображение предполагает оперативную оценку и точную диагностику состояния, а также немедленное лечение на всех этапах оказания помощи [Титов Д.С., 2005]. Ретроспективная оценка медицинской документации по тактике оказания неотложной помощи, их диагностике у ПМ выявила: использование клонидина и сульфата магния (чаще), дибазола (в/в или в/м) при недифференцированном по типу ГК, а также лекарств, не обладающих гипотензивным эффектом (анальгин, но-шпа, димедрол, папаверин); обязательно строгое определение показаний для госпитализации, а также выявление побочных эффектов лечения (орто-статическая гипотензия); при ГК требуется немедленное начало гипотензивного лечения, включая нитропруссид натрия и урапидил (эбрантил); неоправданное стационарное наблюдение в 32,7% случаев; в четверти (24,6%) наблюдений при наличии объективных показаний врачом СМП (чаще) и медицинским работником ИК (реже) после оказания помощи без мониторинга ПМ оставлены на «месте»; антиаритмическую терапию следует проводить по строгим показаниям, поскольку она далеко не безопасна [Вёрткин А.Л. и соавт., 2013]; применение панангина, рекомендуемого некоторыми стандартами оказания помощи в качестве одного из базовых антиаритмических средств, нецелесообразно; неотложная помощь лицам с ФП предполагает в настоящее

время проведение антитромботической терапии, что не используется в практической деятельности медработников СМП.

В рамках обсуждаемого вопроса особое значение приобретает необходимость профессиональной диагностики частого симулирования и аггравации осуждёнными самых разных «ургентных» ситуаций [Козлов В 2002-Молокова Т.М., 2002; Титов Д.С., 2005] в связи с различными обстоятельствами, что требует комплексной оценки и учёта всех обстоятельств ситуации и характеристик индивида для принятия рационального и обоснованного медицинского решения. Наряду с этим, наличие у ПМ в анамнезе ССЗ, СД, ПНПР, включая тревогу и депрессию, повышает риск развития различных осложнений (ГК, НРСиП, гипотонических состояний, обморока, коллапса, шока) и немедленная госпитализация в этих случаях оправдана. Следует также проводить семинары с медицинской службой учреждений исполнения наказаний для обеспечения своевременной и квалифицированной помощи при неотложных состояниях, что уже реализуется. Накопленный опыт организации и совершенствования доврачебной и квалифицированной неотложной помощи осуждённым лицам явился основанием для создания регистра «Неотложные состояния среди пенитенциарных лиц»; разработаны методические рекомендации, адаптированные к региональным особенностям, в соответствии с официальными стандартами в общемедицинской практике [Вёрткин А.Л., Топо-лянский A.B., 2013] и системе пенитенциарной медицины [Козлов В., 2002; Молокова Т.М., 2002; Титов Д.С., 2005] с целью совершенствования диагностики внезапных состояний и методов неотложной помощи.

Если учесть выше представленные данные о частоте ИБС, АГ, НРС и ФР АС, неотложных вызовов, а также ЭТИМ, НРС и отклонений суточного профиля АД по результатам СМ АД и ЭКГ, то формирование значительного ССР у и ПМ оказывается очевидным.

Мониторинг ПМ с неотложными состояниями. Тщательное стационарное обследование 86 лиц в рамках дифференциальной диагностики, госпитализированных СМП в стационар, обнаружил ИБС у 5 (19,2%) из 26 лиц с направительным диагнозом острый коронарный синдром, у 6 (20,7%) из 29 чел с диагнозом ГК и 2 (18,2%) из 11 с НРС. Вместе с тем, ИМ с зубцом Q и без зарегистрирован у 12 (13,9%) и 18 (20,9%) ПМ, соответственно. При этом, практически у всех наблюдавшихся мужчин (97,6%) отмечались выраженные ПНПР, симптомы тревоги и депрессии почти в половине случаев (47,6%), сочетание последних (ТДР) - у 46,8% из числа последних; головные боли! головокружение (51,2%), сжимающие (давящие), реже колющие боли в области сердца (45,3%), сердцебиение, чувство перебоев («замирания») в работе сердца, эмоциональную лабильность, плохой сон (33,7%), гипертензивные (24,4%) и гипотензивные (10,5%) состояния. Информированность ПМ о наличии^ АГ или периодических подъемах АД, а также гипотонии оказалась низкой - лишь 2 (9,5%) и 1 (11,1%) из госпитализированных, соответственно. При этом, систематический контроль АД не проводился. Отмечены значительная частота К (100%), НФА (95,3%), ИМТ (41,8%), а также изменения

ЭКГ - ишемические проявления (56,5%) и ГЛЖ (64,5%), ДЛП (41,8%) среди случайной выборки ПМ (36), которым выполнены ЭКГ и биохимические исследования. Основными предикторами возникновения или усиления указанных клинических состояний оказались ПЭН (75,0%), в единичных наблюдениях - физические перегрузки и погодные условия, в 13 (15,1%) случаях причину кардиоваскулярных проявлений установить не удалось. Различной степени выраженности метеочувствительность отмечена практически у всех наблюдавшихся лиц. По данным СМАД (п=8), повышение среднесуточных дневных и ночных САД (147,2±5,6 и 139,9+4,6 мм рт.ст., соответственно) и ДАД (91,7±4,3 и 88,7±3,5 мм рт.ст.), недостаточное (поп dipper) или чрезмерное (over dipper) снижение ночного АД, указывающие на достоверные отклонения суточного профиля АД, наблюдались в 87,5%. СМ ЭКГ(п=6) определены ЭТИМ во всех случаях; при этом установлена их зависимость от наличия АГ, ДЛП и ГЛЖ. Частота ЭТИМ в час была 7,4±1,2, а длительность в минутах 3,9±0,9. Наряду с этим, практическое значение имела частота безболевых ЭТИМ - у 4 (66,6%) обследованных, длительность которых составила 3,4+0,8 мин. Приведённые сведения демонстрируют высокий риск возникновения кардиоваскулярных осложнений вплоть до жизнеугрожающих [Абоян М.Е. и соавт., 2010; Тагирова М.М. с соавт., 2010; Эльгаров A.A. с соавт., 2011]. Кроме этого зарегистрирована достаточно высокая частота НРСиП: предсердные ЭС (37,5%), желудочковые (62,5%) (преимущественно политопные - 50,0%); реже изолированные желудочковые ЭС (12,5%). Приступы ПТ и МА зарегистрированы соответственно в 50,0 и 25,0% случаев. Нарушения проводимости и блокада ножек пучка Гиса выявлена у 37,5% ПМ. Впервые выявленные СМ ЭКГ среди осуждённых мужчин НРСиП в половине (50,0%) случаев сочетались с нарушениями коронарной гемодинамики (ЭТИМ), что представляет угрозу развития внезапных коронарных событий и ВСС [Калмыкова М.А., 2009; Эльгаров М.А., 2010; Эльгаров A.A. с соавт, 2011]. Следует подчеркнуть, что при СМ ЭКГ больных и практически здоровых лиц различных профессиональных групп также установлены признаки коронарной недостаточности и НРС в 23,7 и 43,5% соответственно, представляющие реальную угрозу жизни и опасность развития ряда ургентных состояний [Керефова З.Ш., 2007; Калмыкова М.А., 2009; Эльгаров М.А., 2010]. Продемонстрировано, что в ряде случаев развития ИБС представляется реально возможным предупреждение возникновения коронарных и аритмических событий ранней реализацией активных лечебно-профилактических образовательных мероприятий по коррекции стиля жизни и ФР АС, фармакотерапией и/или современными высокотехнологичными кардиохирургическими вмешательствами. Поэтому система управления психосоматическим статусом осуждённых мужчин должна предполагать использование высокоэффективных методов диагностики и лечения, предусматривающая не только строгую оценку состояния пациентов, но и реализацию адекватных мероприятий первичной и вторич-

ной профилактики ССЗ и ПС [Марцевич С.Ю. и соавт., 2003; Свиридов С Н и соавт., 2005; Бойцов С.А. и др., 2013].

Сердечно-сосудистый риск среди осуждённых мужчин. С учетом представленных данных исследований ПМ, анализа частоты и структуры неотложных состояний у них за 2010-2012 гг., обращений за медицинской помощью, ССР различной степени выраженности установлен практически во всех случаях (92,6%). При этом очень высокий дополнительный риск из 913 осуждённых лиц определен у 30,6%, высокий дополнительный - у 42,8%, средний дополнительный - у 16,7% и средний - 9,7%.

Представленная информация свидетельствует о значительной частоте и выраженности ССР, что реально представляет угрозу развития отдельных ХНИЗ - ИБС, АГ, НРС, а также разнообразных кардиоваскулярных осложнений и синкопальных состояний. Эти данные представляются чрезвычайно важным обстоятельством, требующим разработки не только медико-психологической составляющей системы мониторинга ПМ, но и образовательной, включая медицинское просвещение и воспитание в сочетании с комплексом психологических и психотерапевтических мероприятий (диагностика психосоматического статуса, рациональный тренинг и формирование адекватного отношения к собственному здоровью). Изложенные сведения демонстрируют необходимость и значительную потребность разработки и реализация программы коррекции стиля жизни (поведения) среди всех осуждённых, а также комплекса лечебно-профилактических мероприятий у лиц с ССЗ - ИБС, АГ НРС и иными ХНИЗ в течение всего периода пребывания в исправительной колонии. Пенитенциарная система в современных условиях с учётом накопленного опыта научно-практической работы по охране здоровья и профилактике различных заболеваний может быть использована для совершенствования имеющихся вариантов управления психосоматическим статусом осуждённых лиц и разработки здоровьесберегающих технологий, в т.ч. медико-психологического мониторинга последних в течение всего периода пребывания в учреждениях исполнения наказаний.

Частота ХСН. Результаты специального комплексного клинического обследования случайной выборки - 87 ПМ 2-х групп (младшей и старшей) обнаружили различные субъективные и объективные признаки ХСН у 12 (31,6%) лиц 1-й группы, преимущественно I (75%) и II (25%) ФК и у 21 (44 7%) - 2-й группы I (42,8%), II (47,6%) и III (9,5%) ФК, соответственно. Об этом свидетельствовали жалобы на общую слабость, боли в области сердца и одышку при физической нагрузке, периодически - головные боли, ощущение тяжести в правом подреберье, сердцебиение, пастозность стоп, реже - их отёчность к вечеру, плохой (поверхностный) сон. При этом, АГ, ГЛЖ, ДЛП, НРС наблюдались у 75% ПМ младшей и у всех (100%) - старшей группы. В целом, субъективные и клинико-инструментальные признаки ХСН зарегистрированы в 37,9% случаев, что необходимо учитывать при планировании программы медико-психологического мониторинга (сопровождения) ПМ.

Полученные впервые результаты свидетельствуют о достаточно высокой частоте ХСН среди осуждённых мужчин, что, по нашему мнению, объясняется, прежде всего, систематическим влиянием ПС и ряда традиционных ФР АС, а также неадекватным отношением к своему здоровью, которые в сочетании способствуют развитию отдельных ХНИЗ, прежде всего ССЗ - АГ [Осипова И.В. с соавт., 2006; Бокарев И.Н., Матвиенко Е.В., 2013], ИБС [Корягина H.A. с соавт., 2010; Козлова С.Н. с соавт., 2011; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011], НРС [Вёрткин А.Л. с соавт., 2013], ПНПР [Чазов Е.И. и соавт., 2007; Чирков A.M., 2010].

Вторичная профилактика ИБС и АГ у ПМ. Комплексное обследование 3-х групп пациентов (46) с ИБС и АГ до динамического наблюдения выявило жалобы на боли в области сердца с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие, как правило, при физическом и эмоциональном напряжении, реже - смене погоды, иногда - без связи с каким-либо фактором; головные боли, раздражительность, плохой сон, чувство перебоев в работе сердца у всех мужчин, различной степени выраженности ПНПР - у 40 (86,9%). До осуждения кардиалгии, сердцебиение, ощущение «неправильной» работы сердца, головные боли отмечались у 7 чел. (15,2 %), из которых у 3 (42,8%) регистрировались подъемы АД до 180/95 мм рт.ст. Во время следствия, судебного разбирательства приступы болей (загрудинных), сердцебиение, общая слабость, головокружение появились у 19 (41,3%) лиц; в течение первых 1,5 месяцев после осуждения и 3 месяцев пребывания в изоляции - у остальных 20 (43,5%) зарегистрированы приступы СКН. Обнаруженные ПНПР практически у всех пациентов (84,8%) имели тенденцию к прогрессирова-ншо. Возникшие доверительные отношения во время обследования позволили всем 46 ПМ дать согласие на участие в 6-ти месячном медико-психологическом мониторинге (фармакотерапия и психолого-педагогические мероприятия с целью повышения уровня медицинского просвещения и участия в проекте, а также коррекции ПНПР психотерапией и аутотренингом), в т.ч. на реализацию амбулаторной ЭКГ, выборочно СМ АД и ЭКГ. После лечения осуждённых лиц с ИБС и АГ зарегистрировано улучшение общего состояния, уменьшение среднего числа приступов СКН, увеличение толерантности к физической нагрузке и снижение ФК СКН во всех группах. В результате применения СРТ в 1-й группе отмечено сокращение числа приступов СКН в неделю на 29,9% - с 6,4±0,9 до 4,2±0,9, во 2-й (милдронат+СРТ) - на 37,8%, с 6,5±0,8 до 3,8±0,9, а в 3-й (триметазидин) - на 47,3%, с 6,8±1,0 до 2,9±0,9. Наряду с этим, в 1-й группе число больных с I ФК увеличилось на 81,8%, с II ФК уменьшилось на 31,9%, а средний ФК СКН снизился на 15,9% (с 2 до 1,8; р<0,05). Во 2-й группе количество пациентов с I ФК увеличилось на 83,7%, с II ФК уменьшилось на 24,9%, средний ФК СКН снизился на 18,7% - с 1,9 до 1,5 (р<0,05). В 3-й группе значительно чаще (р<0,001) уменьшились частота приступов СКН в неделю - на 42,5%, число пациентов с I ФК увеличилось на 88,1%, с II ФК уменьшилось на 39,7%, а средний ФК

СКН снизился на 19,8% (с 2 до 1,0; р<0,001). Примечательно, что различные проявления ПНПР, включая трево^ и депрессию, а также их сочетания претерпели достоверные изменения у 86,6 и 80% соответственно, благодаря СРТ (р>0,05) в 1-й группе; у 87,5 и 81,2% - во И-й (р>0,05) и 93,3 и 86,6% - в Ш-й (р>0,001). В целом, эффективность длительного мониторинга ПМ с ИБС и АГ 1-й группы установлена в 80,0% наблюдений, в т.ч. значительное (25,0%), улучшение (58,3%) и незначительное (16,7%); Н-й - 87,5% (28,6-64,3 - 7,1%) и Ш-й - 93,3% (35,7-57,1 - 7,1%), что следует расценить как успешный.

Таким образом, полученные впервые результаты длительного медико-психологического мониторинга ПМ с ИБС и АГ демонстрируют принципиальную возможность достижения результативного управления психосоматическим состоянием осуждённых с ССЗ благодаря медикаментозной терапии в сочетании с психотерапевтическими и образовательными мероприятиями. Это означает необходимость осуществления комплекса индивидуально подобранного медико-психологического мониторинга здоровых и больных в течение всего периода пребывания в учреждениях исполнения наказания после всестороннего анализа психосоциальных, медико-психофизиологических и поведенческих параметров с использованием всех соответствующих методов и способов пенитенциарной системы и формирование на этой основе банка данных «Психосоциальный и общесоматический статус осуждённых мужчин, способы сохранения здоровья и профилактики заболеваний».

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая частота ишемической болезни сердца (39,8%), артериальной гипертензии (49,8%), нарушений ритма сердца (35,3%) и факторов риска атеросклероза (76,5-93,5%) среди пенитенциарных мужчин достаточно высокая, что может сопровождаться значительным сердечнососудистым риском.

2. В структуре неотложных состояний достоверно преобладают кар-диоваскулярные расстройства; определена тенденция последних к росту; объём и содержание ургентной помощи пенитенциарным мужчинам не соответствует современному стандарту (45,0-75,0%).

3. Эпизоды ишемии миокарда и аритмий сердца, включая их «немые» формы, а также отклонения суточного профиля артериального давления имеют место у всех лиц с артериальной гипертензией и 48,6% - с нормальными уровнями артериального давления.

4. Расстройства психосоматического статуса выявлены у всех осуждённых лиц с ишемической болезнью сердца, аритмиями сердца, артериальной гипертензией, особенно при их сочетании, а также с традиционными факторами риска атеросклероза.

5. Определена высокая эффективность фармакотерапии в сочетании с медицинским просвещением пенитенциарных мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией (80,0-87,5 - 93,3 %).

6. Показано значение просвещения и образования в рамках проекта «Психосоматический статус пенитенциарных мужчин, возможности управления» в достижении целевого уровня медицинской информированности и терапевтического согласия.

7. Разработанный медико-психологический мониторинг пенитенциарных мужчин с ишемической болезнью сердца, аритмиями, факторами риска атеросклероза и здоровых на весь период исполнения наказания (их сопровождение!) обеспечивает эффективное управление состоянием их здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа повышения медико-психологической информированности осуждённых лиц может быть использована в учреждениях исполнения наказания.

2. Разработанный и апробированный алгоритм клинико-психологического и инструментального обследования пенитенциарных мужчин, включая СМ АД и ЭКГ, с целью диагностики и лечения ССЗ, а также объективной оценки их состояния следует внедрить в деятельность пенитенциарной медицины.

3. Практические рекомендации по профилактике неотложных состояний в пенитенциарной среде должны использоваться медицинскими сотрудниками и психологами учреждений ФСИН по КБР для совершенствования системы пенитенциарной медицины.

4. Установленная эффективность авторского медико-психологического мониторинга пенитенциарных мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями - основание для активного использования в пенитенциарной медицине.

5. Сформированный банк данных «Психосоматический статус пенитенциарных мужчин, методы результативного управления» - инструмент для сохранения здоровья и профилактики заболеваний среди осуждённых лиц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тагирова, М.М. Особенности эпидемиологии ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у пенитенциарных мужчин и женщин / М.М. Тагирова, З.И. Татарова, A.A. Эльгаров // Профил. медицина (спец. выпуск). Конгресс кардиологов Кавказа с межд. участием. - Нальчик, 2011. - С. 52.

2. Тагирова, М.М. Фармакотерапия пенитенциарных женщин с артериальной гипертонией / М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова // Матер. 3-й Межд. науч. конф. «Инновации в современной мед. - Нальчик, 2011. -С. 136-139.

3. Кардиоваскулярный риск у пенитенциарных женщин с артериальной гипертонией / М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Эльгаров // Матер. 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 213.

4. Частота и структура неотложных состояний среди пенитенциарных женщин / М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Эльгаров // Матер. б-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 213.

5. Сравнительная оценка качества неотложной помощи больным инфарктом миокарда в регионе / М.Б. Байсултанова, М.М. Тагирова, З.И. Татарова, A.A. Эльгаров // Матер. 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 15.

6. Особенности распространённости ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии среди пенитенциарных мужчин / М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Эльгаров // Матер. 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 216.

7. Неотложные состояния у пенитенциарных мужчин / З.И. Татарова, A.A. Эльгаров, М.М. Тагирова, М.А. Эльгаров // Матер. 6-го Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 216.

8. Медико-психологические аспекты реабилитации постинфарктных больных / М.Б. Байсултанова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Эльгаров // Матер. 6-го Нац. конгресса терапевтов. - Москва, 2011. - С. 15.

9. Эльгаров, A.A. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска атеросклероза у пенитенциарных мужчин / A.A. Эльгаров, З.И. Татарова // Матер. Всеросс. научно-образ. форума «Профилактическая кардиология 2011» -Москва, 2011. - С. 95-96.

10. Медико-психологический мониторинг пенитенциарных женщин с артериальной гипертензией / М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Калмыкова // Матер. 11-го съезда кардиологов Юга России - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 144.

11. Комплексное лечение пенитенциарных мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Калмыкова // Матер. 11-го съезда кардиологов Юга России. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 146.

12. Сердечно-сосудистые риски у пенитенциарных лиц / М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Калмыкова // Матер. Всерос, науч,-образов. форума «Кардиология 2012». - М., 2012. - С. 142.

13. Нарушения ритма сердца среди пенитенциарных мужчин / З.И. Татарова, М.А. Эльгаров, М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров // Матер, конгресса. Вестник Аритмологии, приложение А. - СПб., 2012. -№ 44. - С. 17.

14. Распространённость нарушений ритма сердца и проводимости у пенитенциарных женщин / М.М. Тагирова, М.А. Эльгаров, З.И. Татарова, A.A. Эльгаров // Матер, конгресса. Вестник Аритмологии, приложение А - СПб 2012.-№46.-С. 18.

15. Основные сердечно-сосудистые заболевания у пенитенциарных женщин / М.М. Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Эльгаров // Сбор, матер. 19-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012. - С. 578.

16. Ишемическая болезнь сердца и нарушения ритма среди пенитенциарных мужчин / З.И. Татарова, A.A. Эльгаров, М.М. Тагирова, М.А. Эльгаров //

20

Сбор, матер. 19-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012. -С. 580.

17. Неотложные состояния у пенитенциарных женщин, частота, структура, медицинская помощь / М.М Тагирова, A.A. Эльгаров, З.И. Татарова, М.А. Эльгаров // Врач Скорой помощи. - 2012. - № 8. - С. 9-11.

18. Сердечно-сосудистые заболевания и неотложные состояния у пенитенциарных мужчин / З.И. Татарова, М.А. Эльгаров, М.М. Тагирова и др. // Врач Скорой помощи,-2012.-№ 11.-С. 32-37.

19. Кардиоваскулярные заболевания и нервно-психические расстройства у пенитенциарных женщин / М.М. Тагирова, М.А. Эльгаров, З.И. Татарова, A.A. Эльгаров // Матер. Всерос. научно-практ. конф. с межд. участием. -Нальчик, 2012.-С. 154-156.

20. Артериальная гипертензия и её факторы риска у пенитенциарных мужчин и женщин / З.И. Татарова, A.A. Эльгаров, М.М. Тагирова, М.А. Эльгаров // Матер. Всерос. научно-практ. конф. с межд. участием. - Нальчик,

2012. - С. 156-157.

21. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония у сотрудников органов внутренних дел - частота, вторичная профилактика / Шогенов, А.Г., Эльгаров A.A., Шогенова А.Б. и др. // Врач Скорой помощи. - 2013. - № 4. -С. 40-46.

22. Медико-психологический мониторинг пенитенциарных мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / З.И. Татарова, A.A. Эльгаров, М.А. Калмыкова, М.А. Эльгаров // Врач Скорой помощи. -

2013,-№6.-С. 54-60.

23. Татарова, З.И. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии у пенитенциарных мужчин / З.И. Татарова, A.A. Эльгаров, М.А. Эльгаров // Сб. тезисов. 12-ый съезд кардиологов и кардиохирургов ЮФО. - Краснодар, 2013. - С. 240-243.

24. Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пенитенциарных лиц / З.И. Татарова, A.A. Эльгаров, М.М. Тагирова и др. // Матер. Всерос. научно-практ. конф. «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Профил. медицина. - М., 2013. - № 2. - С.133.

25. Хроническая сердечная недостаточность у пенитенциарных мужчин -частота, вторичная профилактика / З.И. Татарова, A.A. Эльгаров, М.А. Калмыкова и др. // Матер. IY конференции Юга России «Современные подходы к диагностике и лечению ХСН». - Ростов-на-Дону, 2013. - С. 118-119.

26. Сердечно-сосудистые риски у пенитенциарных мужчин / З.И. Татарова, A.A. Эльгаров, М.А. Калмыкова, М.А. Эльгаров // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - Ставрополь, 2013. - № 3. - С. 10-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - алкоголь

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АС - атеросклероз

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДАД - диастолическое артериальное давление

ГК - гипертонический криз

ДЛП - дислипопротеидемии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - избыточная масса тела

К - курение

НРС - нарушения ритма сердца и проводимости

НФА - низкая физическая активность

ПС - пенитенциарный стресс

ПЭН - психоэмоциональное напряжение

САД - систолическое артериальное давление

СМ АД - суточное мониторирование АД

СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СКН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССР - сердечно-сосудистый риск

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ФР - факторы риска

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

В печать 21.10.2013. Формат 60x84 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная. 1.39 усл.п.л. 1.0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 6$/

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.