Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдалённые результаты восстановления периферических нервных стволов верхних конечностей

ю

На правах рукописи

САВЕЛЬЕВ Владислав Аркадьевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(клинико-эксперименталыюе исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.13 - нервные болезни

1 з НОЯ

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Душанбе 2009

003483710

Работа выполнена в научно-учебном техническом центре Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и Республиканском научно-учебном центре восстановительной хирургии при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Артыков Каримджон Пулатович доктор медицинских наук Рахмонов Рахматулло Азизович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Чабулов Аладост кандидат медицинских наук, доцент Абдурахмонова Раънохои Фозиловна

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

им. академика Б.В.Петровского

Защита состоится » в-^^ на заседании дис-

сертационного совета Д 737.005.01 приПаджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Автореферат разослан «¿¿3г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент ^)

Рашидов Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травмы периферических нервов верхних конечностей приводят к инвалидности и пониженному качеству жизни из-за долговременно нарушенной функции руки, психологических и болевых проблем (Саркисян Д.С. и соавт., 2005; Reyes О. et. al., 2005). Инвалидность от последствий травм периферических нервов составляет 1,5-5,3% всех случаев инвалидности пациентов с повреждениями верхней конечности (Пазиняк В., 2000; Серов A.M., 2004). Стойкая потеря трудоспособности составляет 1011%, а 30% больных вынуждены сменить профиль трудовой деятельности (Ягджян Г.В. и соавт., 2005). Микрохирургическое восстановление нервных стволов дает высокий процент получения отличных и хороших отдалённых результатов (Курбанов З.А., 2006; Pfaeffle HJ. et.al., 2007; Noaman H.H., 2007). Однако не во всех случаях результаты бывают желаемыми, что связано со временем прошедшим после травмы и уровнем повреждения, характером травмы и видом реконструктивного вмешательства, а также развитием послеоперационных осложнений (Цымбашок В.И. и соавт., 2005; Lundborg G. et.al„ 2007).

Несомненно, нарушение иннервации приводит к необратимой утрате мышц конечностей в связи с развитием склероза мышечных волокон (Серов А.М., 2004; Wu J. et.al., 2006). Даже при раннем восстановлении периферических нервов и адекватной послеоперационной терапии невозможно с уверенностью прогнозировать степень восстановления мышц, а в условиях выраженной денервационной атрофии вероятность реиннервации мышц ещё более низкая (Касаткина Л.Ф., 2002; Перадзе И.Т. и соавт., 2006). В связи с этим для клинициста важен прогноз степени обратимости и необратимости сложившихся изменений в денервированных мышцах (Артыков К.П., 2002; Давлатов A.A., 2007). Были попытки определения изменения массы мышц в динамике денервационых атрофий (Dow D.E. et.al, 2004; Adhihetty P.J. et.al., 2007). Также результаты проведенных работ приводят разные количественные показатели развития склероза и инвазии жировыми клетками скелетных мышц в зависимости от давности травмы нервов (Schmalbruch H. et.al., 2000; de Castro Rodrigues A. et.al., 2007; Ashley Z. et.al., 2007). Однако в доступной нам литературе отсутствовали сведения о степени оккупации мышц фиброзной и адипозной тканями при комбинированной денервации, а также в сочетании с повреждением артерий.

Помимо вышеизложенного, в настоящее время достаточно полно рассмотрены звенья патогенеза и состояние окислительного повреждения при травмах периферических нервов в нервной ткани (Kurtoglu Z. et. al., 2005; Bagdatoglu O.T. et.al., 2006). Наряду с этим, были предприняты попытки вос-

становления развивающегося дисбаланса в системе перекисного окисления липидов и антиоксидаитной системы (ПОЛ/АОС) с использованием антиок-сидантных препаратов (Wilson A.D. et.al., 2003; Shokouhi G. et.al., 2005; Renno W.N. et.al., 2006). Однако в этих исследованиях не отражаются сведения о динамике протекания этих процессов в скелетных мышцах конечностей (Muller F.L. et.al., 2007; Bhattacharya A. et.al., 2009). Также отсутствуют работы, в которых проанализирована взаимосвязь между состоянием ПОЛ и эффективностью механизмов АОС при различных видах денервационных атрофии (Ткаченко В.П. и соавт., 2004).

В хирургической практике для оценки отдалённых результатов используются балльные шкалы (Rawshan К. et.al., 2004; Guerra W.K. et.al., 2007), опросники качества жизни и протоколы неспособностей верхних конечностей (Ягджян Г.В. и соавт., 2005; Vordem verme Т. et.al., 2007). Однако они не отражают оставшуюся степень неврологического дефицита восстановленных функций (Daneyemez М. et.al., 2005). Кроме того, при оценке результатов не учитывается комплекс проведенных реабилитационных мероприятий и их этапность (Щедрина М.А. и соавт., 2005).

Вышеизложенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы изучения морфологических изменений скелетных мышц после денервации и определения остаточных явлений восстановленных функций конечностей после реконструкции периферических нервов.

Цель исследования. Дать анализ динамическим морфофункциональ-ным изменениям при денервации конечностей и остаточным явлениям после восстановления повреждённых нервных стволов.

Задачи исследования.

1. Определить степень склероза скелетных мышц при денервации и ишемии конечностей в различные сроки.

2. Выявить некоторые нарушения процессов свободнорадикалыюго окисления (ПОЛ и АОС) в ткани скелетных мышц при травматических повреждениях периферических нервов.

3. Изучить остаточные явления после восстановления повреждённых нервных стволов верхних конечностей.

4. Дать анализ полученным результатам.

Научная новизна работы. На основе проведенного экспериментального исследования определена степень склерозирования и изучены динамические морфофункциональные изменения скелетных мышц после денервации и ишемии конечностей в различные сроки. Впервые дана оценка изменению интегрального коэффициента сбалансированности процессов ПОЛ/АОС в различные сроки после травм периферических нервных стволов.

На достаточном клиническом материале изучены отдалённые необратимые остаточные явления после реиннервации верхних конечностей, в зависимости от уровня повреждения и сроков, прошедших с момента травмы. Впервые дана количественная оценка остаточной атрофии мышц кисти после реконструкции периферических нервов. С целью совершенствования техники оперирования предложен способ профилактики развития невром при ауто-нервной пластике дефектов нервных стволов, что подтверждается положительным решением на изобретение (патент № 17 146 от 07.05.2008г.).

Практическая значимость. Проведенное экспериментальное исследование позволило морфологически качественно и количественно определить степень склероза денервированных скелетных мышц, что имеет важное прогностическое значение для выбора оптимального срока восстановительных операций при травмах периферических нервов. Выявленные изменения состояния ПОЛ и АОС подтвердили необходимость применения антиокси-дантной терапии после реконструкции периферических нервных стволов. Оценка восстановления периферических нервных стволов в различные сроки, несмотря на полученный функциональный результат, позволила выявить остаточный неврологический дефицит и атрофию мышц кистей рук, что является следствием недостаточно проведенных реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прогрессивное склерозирование мышечных волокон и сопутствующая адипозная дистрофия при различных вариантах денервации в динамике имеет тенденцию к нарастанию различной степени необратимым морфологическим изменениям в скелетных мышцах конечностей, что имеет прогностическое значение.

2. Увеличение дисбаланса в системе ПОЛ/АОС, истощение стационарного пула супероксидцисмутазы (СОД) являются показателями дисметабо-лических нарушений в денервированных скелетных мышцах, в связи с чем целесообразно включение антиоксидантных препаратов в комплексную терапию.

3. После восстановления поврежденных периферических нервов остаточный неврологический дефицит восстановленной функциональной способности верхних конечностей неизбежен, однако, его можно восполнить при адекватной медикаментозной терапии и проведении комплексных реабилитационных мероприятий.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы и разработанные практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую практику Республиканского научно-учебного

центра восстановительной хирургии при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан.

Личный вклад автора в исследование. Разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных и оценка неврологического дефицита восстановленных функций конечностей осуществлены лично. Часть данных экспериментального исследования (до 80%) получена при непосредственном участии автора. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены лично.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых учёных с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» (г. Душанбе, 16 февраля, 2007г.); 55-ой годичной конференции ТГМУ «Актуальные вопросы семейной медицины», посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (г. Душанбе, 16 ноября 2007г.); конференции молодых учёных ТГМУ «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества», (г. Душанбе, 2008г.); заседаниях кафедры неврологии и основ медицинской генетики ТГМУ им. Абуали ибни Сино; заседаниях Общества неврологов Республики Таджикистан «Нейрон» и заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 11 научных работ, в том числе 1 учебно-методическое пособие, получено 1 удостоверение на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 199 источников. Текст иллюстрирован 26 рисунками, содержит 22. таблицы и 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала. За период с 1998 по 2008 гг. в клинике Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии на стационарном лечении находились 64 пациента с травматическими повреждениями периферических нервных стволов верхних конечностей. Мужчин было 53 (82,8%) и женщин - 11 (17,2%). Подавляющее число больных 50 (78,12 %) составили лица молодого и трудоспособного возраста, в интервале от 16 до 45 лет. В зависимости от уровня повреждения все больные были разделены на 3 группы: I - от подмышечной области до нижней трети плеча; II - область локтевого сустава; III - предплечье и кисть (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от уровня повреждения и срока с момента получения травмы до реконструктивной операции

ИССЛЕДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ы О ы а

I УРОВЕНЬ I II группа

ТРАВМЫ группа На НЬ Не

НЕРВОВ ДО до от 1 года свыше Э о о и

6-ти мес. 12-ти мес. до 2-х лет 2-х лет

I - плечо 5 (7,8%) 3 (4,7%) 1 (1,6%) (0%) 9(14,1%) |

II - локтевой сгиб 9(14,1%) 4 (6,2%) 2(3,1%) 1 (1,6%) 16(25%)

III - предплечье 26 (40,5%) 9(14, 1%) 1(1. 6%) 3 (4,7%) 39 (60,9%)

1 ВСЕГО 40(62,4%) 16 (25%) 4 (63%) 4 (63%) 64(100%) 1

В зависимости от сроков с момента получения травмы до реконструктивной операции больные были разделены на две клинические группы -1 (до 6 месяцев) и II (свыше б мес.). У 64 больных было повреждено' 78 нервных стволов, из них на уровне плеча - 9 (11,5%), локтевого сустава - 17 (21,8%), предплечья и кисти - 52 (66,7%). По характеру травмы отмечен: полный анатомический перерыв нерва (ПАПН) - 68 нервных стволов, частичный анатомический перерыв (ЧАПН) - 2 и сдавление - 8 нервов. Изолированные травмы лучевого нерва отмечены у 9 больных, срединного — у 21, локтевого - у 20. Комбинированная травма срединного и локтевого нервов выявлена у 10 пациентов, срединного и лучевого - у 2, локтевого и лучевого - у двух больных. Виды проведенных реконструктивных операций в зависимости от уровня и срока поступления приведены в таблице 2.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств в зависимости от уровня

и срока после травмы

ВИД ОПЕРАЦИИ ИССЛЕДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ 1

I гр. (до 6 мес.) II гр. ОБЩЕЕ КОЛ-ВО

Па (до 12 мес.) ПЬ (от 1года до 2 лет) Не (свыше 2 лет)

УРОВЕНЬ

I 11 ш I II III I И III I II III

Невролиз 2 2 3 1 - - - - - - - - 8

Шов нерва 1 6 27 1 4 6 - 1 2 - - 3 51

Аутоиервная пластика 2 2 3 1 - 6 1 1 - - 1 2 19

ВСЕГО 5 10 33 3 4 12 1 2 2 - 1 5 78

Как видно из таблицы 2, в большинстве случаев (51 больной) произведен шов нерва.

Клинические методы исследования. Исследование чувствительной и двигательной функций верхних конечностей проводили в балльных оценках по шестибальной шкале MRC (Medical Research Council System for Grading Nerve Recovery), которая была разработана английскими хирургами (Medical Research Council. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System. Memorandum No. 45. London, Her Majesty's Stationary Office, 1976). Для определения остаточных явлений проводили объективный неврологический осмотр, кинезиометрические исследования. Измерение объёма движений в суставах проводили с использованием SFTR - методики (Матев И., Банков С., 1981). Степень остаточной атрофии мышц поражённой конечности измерялась с использованием способа, который применяется для определения объёма твёрдых тел неправильной формы в жидкостях (ксилометрия). Также проводили электронейромиографическое исследование (ЭНМГ), при участии ассистента кафедры хирургических болезней № 2, к.м.н., Каримзаде Г.Дж., в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой и грудной хирургии. На основании комплексного использования представленных методов исследования нами была разработана карта - схема оценки неврологического дефицита восстановленных функций верхних конечностей (табл.3).

Таблица 3

Карта - схема оценки неврологического дефицита восстановленных функций

ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Наличие атрофии мышц Тест Вебера Градиент ЭНМГ показателей Дефицит объёма в суставах

тенар >20 ни 12-19 мм < 11 мм СПИ эфф локтевой

гипотенар СПИафф. лучезапястныи

червеобразные М-ответ мышцы запястно-пястный

тыльные межкостные Количество ДЕ пястно-фаланговые

ладонные межкостные межфаланговые

Нарушение захватов кисти Градиент силы захватов

грубые тонкие силовой ключевой

«захват-кулак» кончиковый J or 5 до 30% 1 от 5 до 30%

цилиндрический ключевой Jot 30 до 60% 1от 30 до 60 %

шаровидный оппоненция Jot 60 до 90% Jot 60 до 90%

межпальцевой J более 90% J более 90%

Экспериментальное исследование. Проведено на 30 кроликах - самцах, с исходной массой 3,0 - 3,5 кг (питомник научно-учебного технического центра Таджикского государственного медицинского университета имени

Абуали ибни Сино, г. Душанбе), в соответствии с правилами проведения работ с использованием лабораторных животных (Западшок А.И. с соавт., 1983). Животные были разделены на 2 опытные группы: первую группу (п=15) составили модели с полным анатомическим перерывом (ПАП) периферических нервов передней конечности; вторую (п=15) - с ПАП периферических нервов в сочетании с повреждением сосудов (ПС) - плечевой артерии на 0,5 см выше места бифуркации. В свою очередь, каждая группа была распределена на 3 подгруппы в зависимости от изолированного, комбинированного и сочетанного повреждения нервов: 1А - ПАП срединного нерва; 1В -ПАП локтевого нерва; 1С - ПАП срединного и локтевого нервов; 2А — ПАП срединного нерва в сочетании с ПС; 2В - ПАП локтевого нерва в сочетании с ПС; 2С - ПАП срединного и локтевого нервов в сочетании с ПС. В контрольную группу вошли 15 интактных кроликов, сравнимых по возрасту и массе с исследуемыми группами.

Методы исследования денервированных мышц. В сроки I, 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев с момента денервации у всех моделей брали биопсийный материал скелетных мышц передней конечности иннервируемых повреждёнными нервами. В частности лучевого сгибателя запястья, локтевого сгибателя запястья и глубокого сгибателя пальцев. Также производили взятие мышц у кроликов интактной группы. Приготовление гистологических препаратов осуществляли по методике А.Г.Сапожникова и соавт. (2000), и окрашивали классической окраской гематоксилин-эозином, а также по Ван-Гизону. Определение относительной площади, приходящейся на составляющие компоненты мышечной ткани, проводили методом «точечного счета», используя рекомендации Г.Г. Автандилова (1990), при этом использовали формулу: Р (%) = ш/п х 100, где Р - доля исследуемой ткани в процентах; т - количество точек, приходящееся на исследуемую ткань; п - число всех точек.

Дня оценки процессов свободнорадикального окисления (СРО) проводили определение содержания в скелетных мышцах кроликов малонового деальдегида (МДА) по методике М. исЫуата (1978); супероксиддисмутазы (СОД) по методу С. ВеаисЬашр, е^а1. (1971); аскорбиновой кислоты (АК) по методу В.В. Соколовского и соавт. (1974). Полученные показатели ПОЛ и АОС были использованы для вычисления интегрального коэффициента дисбаланса - «К» по формуле предложенной Б.В. Давыдовым и соавт. (1991): 1С (усл. Ед) = [МДАШДАп] : [СОДУСОДп АК1/ АКп1, где показатели с индексом " г " соответствуют значениям после денервации, а с индексом "п" -нормальным значениям у интактных животных. При сохранении баланса в системе ПОЛ/АОС коэффициент К = 1.

Результаты экспериментального исследования при денервации и ишемии конечностей

Морфофункциональные изменения денервированных конечностей.

У всех кроликов (30), взятых для опытов, с 7 по 45 день после оперативного вмешательства отмечалась потеря в весе тела в пределах от 150 до 800 г. Несмотря на это ни одно животное не погибло до намеченных сроков наблюдения. Непосредственно вслед за денервацией определялся глубокий вялый парез оперированной конечности, позднее он был особенно выражен у моделей 2 группы. При удержании кроликов на весу левая конечность пассивно свисала в разогнутом во всех суставах положении - положительный симптом Ходоса. На 14 сутки, кролики 1 группы активно передвигались, положение левой стопы обычное, симптом Ходоса отрицателен, хотя сохранялся едва заметный парез. Во второй группе нарушение параметров локомоции были манифестированы значительно сильнее и не возвращались до нормальных даже через 2 недели с начала эксперимента. Во 2 группе кроликов через 10 суток начали развиваться трофические расстройства, которые достигали максимума на 30 сутки. Образовывались глубокие язвы, особенно выраженные во 2С подгруппе, а на 90 сутки эксперимента они становились менее отчётливыми, диаметр их уменьшался, но полной эпителизации ран не наступало.

Микроскопические изменения денервированных мышц и их мор-фометрические показатели. В результате проведенного исследования био-птатов денервированных мышц была выявлена различная количественная степень склероза, которая имела прямую зависимость от сроков с момента травмы нервов и варианта денервации. В мышечной ткани контрольной группы животных соединительная ткань занимала 4,96 ± 0,75%, а адипозная. - 0,48 ± 0,14% от общей площади поперечных срезов мышц. Гистологические препараты неизменённой мышечной ткани являлись исходными для сравнительного анализа динамики морфологических изменений в конечности при разных вариантах денервации.

Через 1 месяц прирост фиброзной ткани в подгруппах 1А и 1В был достоверным и составил 2,33% и 2,62% (р < 0,05) по отношению к контролю, а в подгруппе с комбинированной денервацией - 4,06% (р < 0,01), когда в подгруппах с сочетанным ПС (2А, 2В и 2С) фиброзная ткань значительно увеличилась на 3,58%; 4,03% (р < 0,01) и 5,06% соответственно (р < 0,01). В этот период хотя и имела место инвазия мышц единичными жировыми клетками, но была недостоверной (р > 0,05) в обеих группах. Оккупация фиброзной тканью, через 3 месяца в подгруппах 2А, 2В и 2С составила 14,4%;

14,86% и 19,13% соответственно и была более статистически значима по отношению к 1 месяцу (р < 0,01), чем в подгруппах 1А, 1В и 1С (11,39%; 12,74%; 13,24%) (р < 0,05). Во 2А, 2В и 2С (4,42%; 4,29%; 5,12%) сериях становится отчётливой инвазия мышечной ткани каплями жира (р < 0,05), в то время как в 1-ой группе моделей увеличение адйпозной ткани остаётся недостоверным (р > 0,05). В срок 6 месяцев поля склероза у моделей 1 А, 1В и 1С подгруппы составили 27,9%; 27,81% и 29,18% соответственно. У моделей 2А, 2В и 2С - 31,86%; 31,98% и 35,45%. В этот срок происходило наибольшее по отношению к другим отрезкам времени развитие фиброзной соединительной ткани в подгруппах с изолированной и комбинированной денер-вацией (р < 0,001), так и в подгруппах с сочетанным ПС (р < 0,001). Прирост адйпозной ткани также был достоверен в 1А (7,29%) и 1В (7,94%) подгруппе (р < 0,05), причём в подгруппе 1С (8, 42%) наиболее выражен (р < 0,01). В подгруппах 2А, 2В и 2С адипозная ткань в этот срок составила 9,73%; 10,21% и 10, 75% соответственно.

Морфологическая картина препаратов мышц в поздние сроки после денервации (9, 12 и 18 месяцев) характеризуется грубо выраженным прогрессивным усилением склерозирования мышечной ткани, независимо от варианта денервации. Количественные показатели фиброзной ткани в срок 9 месяцев в подгруппах 1А, 1В и 1С равнялись 34,8%, 33,9% и 36,46%, а во 2А, 2В и 2С составили 39,24%, 39,57% и 47,34% соответственно. Количество адйпозной ткани достоверно возросло при всех вариантах денервационных атрофий по отношению к 6 месяцу (р < 0,05), однако в сроки 12 и 18 месяцев её увеличение было недостоверным. Через 18 месяцев поля склероза у моделей 1А, 1В и 1С подгруппы составили 45,95%; 46,17% и 47,13% (р < 0,01) соответственно. У моделей 2А, 2В и 2С - 51,65%; 51,71% (р < 0,001) и 61,38% (р< 0,01).

Прогрессирующее нарастание фиброзной ткани и сопутствующая адипозная дистрофия привела к выраженной степени оккупации мышечных волокон в обеих группах. Поля мышечных волокон заметно снизились с 94, 5% до 41,44% и 41,09% при изолированной денервации (1А и 1В подгруппа); до 39,56% - при комбинированной (1С), а в подгруппах сочетанной с ишемией - до 33,02%; 32,48% и 22,4% соответственно.

Таким образом, ПАП нервных стволов в сочетании с ПС влекут за собой более грубую степень склероза денервированных мышц, что само по себе является прогностическим показателем наиболее быстрого наступления необратимых патоморфологических изменений'в скелетных мышцах по отношению к моделям с изолированной и комбинированной денервацией. Прогрессивная инвазия жировыми клетками мышечных волокон в период с 3 до

9 месяцев констатирует факт, что прогноз должен основываться не только за счёт фиброзирования, но и с учетом развития адипозной соединительной ткани в биоптатах денервированных скелетных мышц. На основе проведенного исследования можно судить о прогнозировании исходов восстановительных операций после травм периферических нервов с учётом уже имеющихся морфологических изменений к моменту операции и времени необходимого для последующей реиннервации скелетных мышц.

Динамика изменений в системе ПОЛ/АОС в ткани денервированных скелетных мышц. Результаты исследования показали, что интенсивность процессов ПОЛ и нарушение гомеостаза АОС находилось в прямой зависимости от варианта созданной нами модели денервации и от срока после травмы нервов. Через 1 месяц после операций в обеих группах отмечалось увеличение содержания СОД в ответ на активный рост значений МДА. При изолированной (1А, 1В) и комбинированной (1С) денервации в этот период показатели СОД возросли в среднем в 1,3 раза (р < 0,05), в то время как в группе с сочетанным ПС, в подгруппах 2А и 2В — в 1,5 раза, а в подгруппе 2С практически в 2,0 раза (р < 0,01). В этот же срок уровень МДА вырос в 1-ой группе в среднем в 2,7 раза (р < 0,05), а во 2 - ой в 3,5 раза (р < 0,01).

После 3 месяцев уровень МДА в недееспособных мышцах подгрупп 1А, 1В и 1С снизился (р < 0,05) по отношению к первому месяцу, а в подгруппах с сочетанной ишемией его снижение было недостоверным (р > 0,05). Снижение МДА сопровождалось уменьшением содержания СОД в обеих группах, однако во 2-ой группе снижение было более достоверным (р < 0,01). Через 6 месяцев отмечалось снижение МДА в группе моделей с ПАП срединного и/или локтевого нервов в сочетании с ПС по сравнению к третьему месяцу (р < 0,05), когда в 1-ой группе понижение было недостоверным (р > 0,05). Снижение МДА сопровождалось также выраженным уменыиени-, ем содержания СОД, чьи значения продолжали значительно снижаться в подгруппах 2А, 2В и 2С (р < 0,01).

В поздние сроки (9, 12 и 18 месяцев) в обеих группах значения МДА оставались почти на том же уровне, что и в 6 месяцев (р > 0,05), но всё же были выше контрольных значений. Показатели СОД были меньшими во все поздние сроки исследования, но через 18 месяцев их снижение в гомогенатах было недостоверным по отношению к 12 месяцу после денервации во всех подгруппах экспериментальных моделей (р > 0,05).

Утрата содержания АК через месяц была достоверной (р <0,05) и практически равной в обеих группах. В период 3 месяцев продолжала снижаться в подгруппах 2А, 2В и 2С (р < 0,05), когда при изолированной и комбинированной денервации снижение было недостоверным (р > 0,05). Последнее

достоверное истощение запаса АК в денервированной мышечной ткани происходило через 6 месяцев в обеих группах. В остальные сроки её значения оставались практически на одинаковом уровне (р > 0,05). Оценка коэффициента «К» дала наибольшую информативную ценность о состоянии процессов СРО, а именно, выявление дисбаланса ПОЛ/АОС. Несмотря на различную динамику показателей реакций СРО отмечалось достоверное увеличение интегрального показателя дисбаланса ПОЛ/АОС, в мышечной ткани, на всех этапах эксперимента и при всех вариантах денервации. Однако особенно выраженные изменения ПОЛ/АОС были у моделей с ПАП срединного и/яли локтевого нервов в сочетании с ПС (табл. 4).

Таблица 4

Изменения интегрального показателя дисбаланса « К »(усл. ед) в системе ПОЛ/АОС в гомогенатах денервированных мышц кроликов в различные

сроки (М ± ш)

СРОК ОПЫТНЫЕ ГРУППЫ

1 ГРУППА (ПАП нервов) 2 ГРУППА (ПАП нервов + ишемий

1А(п=5) 1В(п=5) 1С(п=5) 2А (п=5) 2В (п=5) 2С (п=5)

1 мес. 2,8±0,ЗЦ 2,6 ± 0,2^ 3,2 ± 0,4*1 4,4±0,2А 43 ±0,3^ 5,01 ± 0,2*]*)

3 мес. 2,8 ±1,4 3,2 ±1,1 5,5 ± 0,5* 11,25 ±2,1** 11,31 ±1,5** 11,4± 2,4**

6 мес. 11,6 ±3,2* 12,5 ±3,1* 184 ±3,4** 47,1 ±5,1** 42,2 ±4,3** 633 ±93**

9 мес. 30,1 ±4,1* 29,5 ±3,5* 36,2 ± 5,4** 145,5 ±23,1** 131,3 ±24,5** 153,2 ±233**

12 мес. 94,1 ± 16,2« 93 ±16,5* 104,5 ± 16,02** 165,3 ±12,2* 152,4 ±17,1* 174,4 ±21,3*

| 18 мес. 91,3 ±11,3 89,4 ±12,1 102,2 ± 15,3 179,1 ± 13,4 182,2 ±11,5 197,2 ± 23,1

Примечание: Р - достоверность по отношению к предыдущим значениям наблюдений в каждой подгруппе; ^ - различия по сравнению с гомогеиатами скелетных мышц интактных животных; * при р < 0,05 - различия достоверны; ** при р < 0,01 - различия высоко значимы

Таким образом, при любых вариантах денервационных атрофии происходит активация реакций ПОЛ, которые оказывают существенное влияние на состояние АОС, приводя, тем самым, к грубому нарушению баланса в процессах СРО. Наиболее выраженное снижение показателей СОД при сочетан-ных повреждениях сосудов с ПАП нервных стволов отражает особую значимость сосудистого фактора в развитии постденервационных изменений в мышечной ткани.

Отдалённые остаточные явления после восстановления периферических нервов верхних конечностей

Отдалённые клинические результаты восстановления поврежденных периферических нервных стволов верхних конечностей были прослежены у 51 пациента. В первой группе у 33, во второй-у 18 больных.

Сроки наблюдения составили от 1 до 9 лет. Функциональные результаты напрямую зависели от срока с момента травмы нервов, уровня и характера повреждения, вида реконструктивного вмешательства и численности повреждённых нервов (табл.5).

Таблица 5

Отдалённые результаты восстановления функций верхних конечностей после реконструкции периферических нервов

I ГРУППА

УРОВЕНЬ ВИД ОПЕРАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

ОТЛ. ХОР. удов. НЕУД

М4~в4 Ш-53+ М2-вЗ М1-52

ПЛЕЧО невролиз 2 -

шов нерва - 1 - -

аутонервная пластика - I - 1

М4-в4 МЗ-вЗ+ М2-БЗ М1-52

ЛОКТЕВОЙ СГИБ невролиз г - -

шов нерва 2 2 - -

аутонервная пластика - - 1

М5-в4 М4-Б4 МЗ-8Э+ мг-БЗ

ПРЕДПЛЕЧЬЕ невролиз 3 . - -

шов нерва 8 9 - -

аутонервная пластика - 1 - -

ВСЕГО: 17 14 1 1

II ГРУППА

УРОВЕНЬ ВИД ОПЕРАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

отл. ХОР. удов. НЕУД.

мз -вз+ М2-Б3 М2-82 М1-Б1

ПЛЕЧО невролиз - 1 .

шов нерва - - 1 -

аутонервная пластика - - 1 1

М4-в4 МЗ - ЯЗ+ мг-вз М1-52

ЛОКТЕВОЙ СГИБ невролиз - - - -

шов нерва 1 - 2 1

аутонервная пластика - - 1 -

М5-Б4 М4-Б4 МЗ-вЗ+ М2-ЯЗ

ПРЕДПЛЕЧЬЕ невролиз . . - -

шов нерва 2 2 2

аутонервпая пластика - 1 2 -

| ВСЕГО: 3 4 9 2

В первой группе независимо от уровня и вида восстановления нервов отличные результаты имели место у 51,5% больных, хорошие у 42,4%, по

одному случаю констатировано получение удовлетворительного и неудовлетворительного результата. Полученный неудовлетворительный результат (1) после аутопластики лучевого нерва на уровне плеча был обусловлен наличием большого диастаза нервного ствола В данном случае полное восстановление проводимости аксонов невозможно, из-за развития склеротических изменений в трансплантате. Удовлетворительный результат (1) был связан с характером повреждения, что ещё раз подчёркивает, что не всегда можно получить желаемый положительный результат.

Во второй группе было получено больше удовлетворительных результатов - у 9 (50%) больных, в то время как отличные результаты получены только у 3 больных, хорошие у 4 из 18 больных. У двух больных имел место неудовлетворительный исход восстановительной операции.

Несмотря на предложенные общепринятые оценочные критерии, нами у данных больных выявлен и оценен неврологический дефицит восстановленных функций. Естественно, при получении удовлетворительных результатов и тем более неудовлетворительных после оперативного восстановления периферических нервов, остаётся неврологический дефицит двигательной и чувствительной функций, который был описан нами в данной работе. Поэтому нас больше интересовало наличие остаточных явлений восстановленных функций после получения отличных и хороших результатов.

Результаты показали, что у больных I группы даже при получении отличных результатов (17) визуально у некоторых оперированных была заметна атрофия мышц кисти со стороны травмы - у двух из 4 больных на уровне локтевого сгиба, и у 2 из 11 пациентов на уровне предплечья. При получении хороших результатов (14) сохранилась заметная гипотрофия у 2 больных на уровне локтевого сгиба и у 4 из 10 на уровне предплечья. Неполное и затруднительное выполнение не более 1-2 видов захватов наблюдалось у 2 больных с хорошими результатами на уровне локтевого сгиба, и у 3 из 6 больных с комбинированной травмой срединного и локтевого нервов на уровне предплечья. Снижение силы ключевого захвата по отношению к здоровой конечности от 5 до 30% в данной группе имело место у 8 больных, силового - в 17 случаях. Градиент силового захвата от 30 до 60% наблюдался у одного больного с хорошим результатом после аутонервной пластики лучевого нерва на уровне плеча. Дефицит объёма движений в лучезапястном суставе отмечен у 2 больных с отличными результатами на уровне плеча после реконструкций лучевого нерва и в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах у 3 больных после восстановления срединного и локтевого нервов. Дискриминационная чувствительность 12-19 мм имела место у 11 больных, менее 11 мм - у 20 пациентов.

ЭНМГ исследование в данной группе проведено 14 больным. Наиболее полное восстановление параметров ЭНМГ наблюдалось у больных на уровне предплечья. В то же время, в каждом случае независимо от уровня травмы нервов, отмечено, что скорость проведения импульсов по СПИэфф. восстановленных нервов была в пределах нормы, однако была немного меньшей по отношению к нервам здоровой руки. Также отмечалось удлинение периода латенции и снижение амплитуды М-ответа мышц. Ослабление функциональной активности мышц и присутствие явлений необратимых изменений подтверждалось выраженным снижением числа функционирующих двигательных единиц со стороны восстановленных нервов.

Хотя визуально не у всех больных наблюдалась асимметрия кистей рук, тогда как, количественное измерение степени сохранившейся атрофии мышц на уровне предплечья (21 больной) после получения отличных и хороших результатов показало, что у всех больных имелась разница объёма кистей рук здоровой и поражённой стороны. После изолированных травм срединного нерва градиент объёма варьировал от 5 до 20 см3, локтевого — от 5 до 40 см3, после комбинированного повреждения обоих нервов - от 20 до 50 см3. При этом средний показатель был наибольшим после реконструкции срединного и локтевого нервов - 34,3± 4,06 см3. Данное обстоятельство характеризуется тем, что оба нерва обеспечивают иннервацию всех мышц кисти. После реконструкции изолированного повреждения срединного нерва объём кисти со стороны травмы был снижен на 13,7± 1,53 см3, а после восстановления локтевого на 21± 3,43см3.

Неврологический недостаток восстановленных функций во И группе был выявлен у 13 больных, обратившихся на оперативное лечение от 6 месяцев до 1 года (2а подгруппа); у 2 - в сроки от 1 года до 2 лет (2в подгруппа) и у 3 оперированных - свыше 2 лет с момента травмы нервов (2с подгруппа).. Отличные результаты были получены у 3 больных из 13 2а подгруппы, после шва срединного нерва на уровне локтевого сгиба (1) и у 2 - на уровне предплечья после нейрорафии локтевого нерва. Хорошие результаты получены в 4 случаях из 2а подгруппы: у одного пациента после невролиза срединного нерва на уровне плеча, у 3 больных после шва (1) и аутопластики (1) локтевого нерва и у 1 после проведения шва срединного и локтевого нервов в результате комбинированной травмы. У всех больных наблюдался дефицит в параметрах движений и чувствительности, который был наиболее выражен по сравнению с таковыми же результатами у больных из I группы. У всех больных отчётливо наблюдалась выраженная асимметрия рук за счёт сохранившихся атрофий мышц кисти. У 1 больного в случае получения отличного результата после шва срединного нерва на уровне локтевого сгиба, кроме

сохранившейся атрофии мышц, наблюдалось неполное затруднительное выполнение ключевого и кончикового захватов. При этом сила ключевого захвата по отношению к здоровой конечности была снижена на 17, 8%, силового - на 16,6%. Отмечался недостаток флексии - 15° в пястно-фаланговых суставах кисти. В отличном исходе проведения нейрорафии локтевого нерва (2) на уровне предплечья имело место атрофия гипотенара, и сила силового захвата на стороне травмы была снижена от 5 до 30%. При получении хороших результатов сохранялась атрофия гипотенара в исходах реконструкции локтевого нерва (2), а при комбинированной травме срединного и локтевого нервов ещё наблюдалось и западение тыльных межкостных промежутков. Снижение силы силового захвата у этих больных от 5 - 30%, в то время как градиент силы ключевого захвата составлял 25,1% только в случае комбинированной травмы. У больного после реконструкции срединного и локтевого нервов при попытке активно выпрямлять пальцы, кисть незначительно сгибалась в лучезапястном суставе, основные фаланги длинных пальцев занимали экстензионное положение, средние и ногтевые фаланги оставались умеренно согнутыми. Наблюдался дефицит отведения мизинца - в 15° и сгибания пальцев - в 25° в пястно-фаланговых суставах.

Количественная степень оставшейся денервационной атрофии была измерена у 7 больных 2а подгруппы на уровне предплечья независимо от полученного функционального результата. Градиент объёма был значительным, несмотря на численность травмированных нервов. Это обстоятельство связано с поздним сроком реконструкции нервов в момент уже сложившейся выраженной миоатрофии кисти. Соответственно, невелирования развившихся нарушений трофики в отдалённые сроки после операции не произошло за счёт необратимых изменений мышц кисти до операции. Показатели градиента объёма после восстановления локтевого нерва (4) варьировали от 35 до 65 см3, срединного и локтевого (3) - от 60 до 80 см3. Средний градиент объёма после восстановления срединного и локтевого нервов был большим и составил - 71,6 ± 6,11 см3 по сравнению со средним показателем градиента после изолированных травм локтевого нерва - 50,8 ± 4,82 см3. В то же время, показатели разницы объёма рук у этих больных большие в сравнении с таковыми на этом же уровне, после раннего восстановления периферических нервов.

Таким образом, на основании вышеприведённых данных становится очевидным, что процесс денервационной атрофии мышц конечностей при повреждении периферических нервных стволов явление неизбежное. Однако, степень обратимости атрофии мышц зависит от уровня повреждения, количества нервов и времени, прошедшего с момента травмы до реконструкции нервов.

В процессе обследования больных, кроме определения функционального неврологического дефицита нами было выявлено, что только 14 (27,45%) пациентов из всех обследованных (51) прошли полный комплекс реабилитационных мероприятий. У И пациентов с отличными (6) и хорошими (5) результатами из I группы, полностью получившие реабилитационные мероприятия, остаточные явления были наименьшими по сравнению с больными этой же группы и с такими же результатами, которые их полностью не получили. У больных II группы, в последствии реконструкции застарелых повреждений нервных стволов, трое больных, хоть и прошли курс полноценной реабилитации, тем не менее, неврологический дефицит восстановленных функций был значительным. Это факт объясняется, во первых, поздним сроком обращения самих больных на оперативное лечение и несоблюдением приписанных назначений в отдалённом послеоперационном периоде. Во-вторых, неадекватно проведенными послеоперационными реабилитационными мероприятиями, которые помимо медикаментозного и физиотерапевтического лечения должны включать в себя, широко практикуемые в странах Европы и Соединённых Штатах Америки разработанные методики, так называемой, хэнд-терапии «Hand-Therapy». Следовательно, при полном проведении оптимальной комплексной программы послеоперационной реабилитации дефицита показателей функциональной способности конечностей после ранней реконструкции могло бы не быть, а после поздней, они были бы минимальными.

Таким образом, на основании проведенных исследований отдалённые результаты восстановления периферических нервов в зависимости от ряда факторов должны быть прогнозированными. В то же время, помимо выполнения оперативных вмешательств с использованием высоких технологий, пациент и врач должны осознавать важность и неотъемлемость проведения, адекватной медикаментозной терапии и этапных реабилитационных мероприятий.

Выводы

1. При денервации конечностей степень склероза скелетных мышц прогрессивно нарастает, причём наибольшее склерозирование мышц происходит с 3 по 6 месяцы после денервации независимо от количества травмированных нервов и сочетанности с повреждением артерий. В целом разрастание фиброзной и адипозной ткани в сроки до 18 месяцев при изолированной денервации составляет 58,5%, комбинированной - 60,4%, а в сочетаннии с ишемией -11,6%.

2. В эксперименте при повреждении периферических нервов выявлено увеличение дисбаланса в сиситеме ПОЛ/АОС, при этом изменения наиболее выражены при повреждениях двух нервов и/или, когда травма сопровождается ишемией мышечной ткани, в связи с чем целесообразно применение антиоксидантной терапии.

3. В отдалённом периоде после восстановления повреждённых периферических нервных стволов остаточные неврологические явления на фоне полученных результатов неизбежны, и зависят от уровня повреждения и сроков, прошедших с момента травмы.

4. С применением прецизионной техники оперирования получены более благоприятные отдалённые результаты восстановления периферических нервных стволов. Однако эти результаты могли бы быть улучшены при проведении этапных комплексных мероприятий по функциональной реабилитации пациентов.

Практические рекомендации

1. При планировании восстановительных операций необходимо учитывать дистрофические изменения скелетных мышц, которые нарастают с истечением времени и зависят от характера, количества поврежденных нервов и наличия ишемии конечностей.

2. Выявленный дисбаланс в системе ПОЛ/АОС и динамика изменений показателей СРО после повреждения периферических нервных стволов указывает на необходимость проведения антиоксидантной терапии.

3. Предложенный способ профилактики развития невром при аутонерв-ной пластике дефектов нервных стволов (патент на изобретение № и 146 от 07.05.2008г.) может быть альтернативой традиционным методам.

4. Для определения остаточной атрофии кисти целесообразно использование методики ксилометрии (определение объёма твёрдых тел неправильной формы в жидкостях).

5. В послеоперационном периоде до восстановления функции конечности медикаментозное лечение должно быть в обязательном порядке и проводиться под наблюдением неврологов.

6. Реабилитационные мероприятия помимо физиотерапевтических процедур должны включать методики кинезеотерапии, переобучения чувствительности, а также орто - и трудотерапии.

Список опубликованных работ

1. Савельев В.А. Методика моделирования повреждений периферических нервных стволов в эксперименте. / В.А. Савельев, З.Р. Абдуллоев, Д.Н. Бободжанов // Мат. науч.- практ. конф. молодых учёных и студентов с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения». - г. Душанбе. - 16 февраля. - 2007. - С. 339-342.

2. Савельев В.А. Клинические проявления различных видов повреждений периферических нервных стволов в эксперименте. / В.А. Савельев, З.Р. Абдуллоев, Д.Н. Бободжанов // Мат. науч.- практ. конф. молодых учёных и студентов с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения». - г. Душанбе. -16 февраля. - 2007. -С. 342-346.

3. Савельев В.А. Динамика морфологических и функциональных изменений при денервационном синдроме в эксперименте. / В.А. Савельев, З.Р. Абдуллоев // Сборник мат. 55-ой ежегодной науч.-практ. конф. ТГМУ «Актуальные вопросы семейной медицины», посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. - Душанбе: «Деваштич». - 2007. - С. 66-68.

4. Савельев В.А. Оценка гемодинамических расстройств при сочетанных повреждениях сосудов и нервов конечностей в эксперименте. / В.А. Савельев, З.Р. Абдуллоев // Сборник мат. 55-ой ежегодной науч.-практ. конф. ТГМУ «Актуальные вопросы семейной медицины», посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. - Душанбе: «Деваштич». - 2007. - С. 68-70.

5. Мухамадиева K.M. Влияние местнотрофических изменений на формирование послеоперационных рубцов. / K.M. Мухамадиева, М.С. Саи-дов, В.А. Савельев // Мат. науч. - практ. конф. хирургов Хатлонской области «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - г. Курган-Тюбе. - 26 декабря, 2007. - С. 83-85.

6. Артыков К.П. Лекарственные препараты, влияющие на регенерацию периферических нервов. / К.П. Артыков, P.A. Рахмонов, В.А. Савельев // Вестник Авиценны. - Т.34, № 1. - 2008. - С. 9-13.

7. Сабурова A.M. Состояние перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы после изолированной, комбинированной и сочетан-ной экспериментальной денервационной атрофии. / A.M. Сабурова, К.П. Артыков, В.А. Савельев // Здравоохранение Таджикистана. - №2. -2008.-С. 48-52.

8. Савельев В.А. Влияние денервационной атрофии на содержание аскорбиновой кислоты в скелетных мышцах кроликов. / В.А. Савельев, Д.Н. Бободжанов // Мат, годичной науч. - практ. конф. ТГМУ «Семейная

медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества» - г. Душанбе. - 2008. - С. 46-47.

9. Едалиева Х.Б. Недостатки и преимущества методов определения пере-кисного окисления липидов в биологических тканях. / Х.Б. Едалиева, В.А. Савельев // Мат. годичной науч. - практ. конф. ТГМУ «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества» - г. Душанбе. - 2008. - С. 35-36.

10. Савельев В.А. Коэффициент сбалансированности процессов свбоднорадикального окисления при различных вариантах долгосрочных экспериментальных денервационных атрофий. / В.А. Савельев, З.Р. Абдуллоев // Мат. совместной Республиканской науч. - практ. конф. «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной науч. практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане»- г. Душанбе. - 2008. - С. 207-208.

11. Артыков К.П. Антиоксидантная система и применение антиокси-дантов при регенерации периферических нервов. / К.П. Артыков, А.М. Сабурова, В.А. Савельев // Учебно-методическое пособие. - Душанбе. -2009.-28с.

Изобретение

Артыков К.П. Способ профилактики развития невром при аутонервной пластике дефектов нервных стволов. / К.П. Артыков, Г.М. Ходжамуродов, М.Х. Маликов, В.А. Савельев // Патент на изобретение № Т.1 146. Заявка на изобретение № 0800190. Приоритет от 11.03.2008г. Зарегистрировано в Гос. Реестре изобретений Республики Таджикистан 07.05.2008 г.

Список принятых сокращений

АК - аскорбиновая кислота

АОС - антиоксидантная система

МДА - малоновый деальдегид

ПАПН - полный анатомический перерыв нерва

ПС - повреждение сосудов

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксидцисмутаза

СПИэфф. - скорость проведения импульса по эфферентным волокнам нерва

СРО - свободнорадикальное окисление

ЧАПН - частичный анатомический перерыв нерва

ЭНМГ - электронейромиография

ХУЛОСА

Савелев В.А. Натичахои дури баъди баркарор намудани танахои асабхои

музофотии чанбари боло

Рисолаи номзадй (14.00.27 - чаррохи; 14.00.13 - беморихои асаб)

Зимни асари илмии мазкур тагиротх,ои морфологй тахлилу баррасй гашта, ихтилоли протсессхои туршшавии озоду катъи дар доираи бофтахои мушакхои бахши устухонбандй бар асоси амсилихои тачрибавии эътилолоти зарбулатии танахои асаби музофотй оикбандй (изолятсия), омехта ва хамрохшуда бо ишемия ошкор карда шудаанд. Хангоми денерватсияи атрофияхо сатху дарачди тасаллуби мушакхои бахши устухонбандй ба суройи мутаракди инкишоф меёбанд, ки дар ай-ни хол тасаллуби аз хама бештар, - сарфи назар аз микдори асабхои зарбхурда ва омехташуда бо зарбулатхурии шариёнхо - аз 3 то 6 мохи пас аз денерватсия ба амал меояд. Дар мачмуъ афзоиши бофтаи фиброзй ва адипозй, то муддати 18 мох, зимни денерватсияи оик,бандишуда 58,5%, хангоми мавчуд будани навъи омехта 60,4%, вале дар аснои тар-киб ёфтанаш бо ишемия 77,6%-ро ташкил хохзд дод. Зимни иллатнок-шавии асабхои ашдиявй афзоиши номутаносибй дар миёни протсессхои туршшавии перекиси липидхо ва сатхи системаи зиддиоксидантй ошкор гашта, дар айни хол тагиротхои нисбатан бештар дар аснои иллатнок-шавии ду асаб/ё хангоми якчоя чараён ёфтани зарбулатхурй бо ишемияи бофтаи мушакй зохдр гаштаакд. Бинобар ин дар мавриди мазкур исти-фодаи илочияи зиддиоксидантй ба максад мувофик хохад буд. Дар ша-роити клиника натоичи дури баркароршавии асабхои музофотии чанбархои боло дар миёни 51 нафар бемор тайи муддати аз 1 то 9 соли пас аз зарбхурй ба мушохлда расид. Зимни давраи дур пас аз баркароршавии асабхои шшатнокшудаи музофотй зухуроти* бок;имондаи неврологи дар заминай натоичи хубу олии хосилшуда ногу-зар буда, аз сатхи иллатнокшавй ва мухлати пас аз зарбхурй сипаригаш-та вобаста мебошанд. Бо истифодаи техники претсизионии чаррохикунй натоичи нисбатан мусоидтари баркароршавии танахои асаби музофотй даст омаданд. Аммо дар сурати ба амал баровардани чораю тадбирхои комплексй, бар пояи реабилитатсияи функсионалии беморон натоичи мазкур боз хам бехтар шуда метавонистанд.

Сахифа -140. Раем - 26. Ч,адвал - 22. Накша -1. Руйхати адабиёт -199.

SUMMARY

Savelyev V.A. Long - term outcomes after peripheral nerves repair on the upper extremities

Candidate dissertation (14.00.27 - surgery; 14.00.13 - nerve disease)

In this study have been analysed the morphological changes and have been revealed the disturbances of process of free radical oxidation in the skeletal muscular tissues on experimental models with isolated, combined and associated with ischemia of injured peripheral nerve trunks. The degree of skeletal myosclerosis are progressive growing on denervation of extremities, moreover of myosclerosis occur on 3 to 6 months after denervation of irrespective of a number of traumatic nerves and association with damaged artery. In the whole the growth of fibrous and adipose tissues, within 18 months, on isolated denervation compose - 58,5%, combined - 60,4%, but on association with ischemia 77,6%. On injured peripheral nerves it is exposed the increase of disturbance between a state of lipid peroxidation and degree antioxidant defense system, for all that changes more evident on two damaged nerves and/or, when trauma is followed with ischemic of muscular tissues, it is expendiently apply antioxidant therapy. In the clinic 51 patients, within from 1 year till 9 years with the time of trauma, have been observed follow-up results of peripheral nerves repair of the upper extremities. In long-term period after restoration of injured peripheral nerves residual neurological phenomenas on a background of receive the best and good results inevitable and depend on the level of injury and the period of time, from the moment of trauma. Applying microsurgical technique of operation were received more favourable late results of restoration of nerve trunks. However these results could be improved on carrying out stage complex measures in functional rehabilitation patients.

Pages -140. Pictures - 26. Tables - 22. Scheme -1. References -199.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Сдано в печать 18.10.2009г. Подписано к печати 20.10.2009г. Формат б0/84ш6 Бумага офсетная 8(f /м2. Тираж 100 экз. Заказ №508.