Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

На правах рукописи

□ОЗ17Т82Б

АНДРЕЕВ Иван Сергеевич

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

14 00 27 - хирургия

ЛЧТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидатал ¡сднцтшских наук

1 7 рНЧ -7ППГ}

Самара, 2007

003177826

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Вачев Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор Григорьев Станислав Георгиевич

Ведущая организация - Государственное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН»

Защита состоится « ¿5 »_' 2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 085 01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинскии университет Росздрава» (443079, г Самара, пр Карла Маркса, 165 «б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « / »

2008 г

Ученый секретарь диссертационного сове га

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по распространенности занимает лидирующее положение среди гастроэнтерологических заболеваний и выявляется у 10 % - 60 % взрослого населения (Ивашкин В Т и соавт, 2003, Денисов И Н и соавт, 2004) Одной из самых частых причин этого заболевания является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Рева В Б и соавт, 2001, Залевский А А , 2002, Spechler S J et al , 2002) У 45-80 % пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) обнаруживается эзофагит, который приводит к таким осложнениям, как стриктура пищевода, короткий пищевод, язва пищевода и даже пищевод Barrett, являющийся облигатным предраком (Борисов А Е , 2002, Рапопорт С И и соавт, 2005, Peters FT et al, 1999, Anderson L A et al, 2003)

До настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом Так, сторонники консервативного лечения считают, что эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова, однако хирургические вмешательства обладают рядом недостатков (Буеверов А О , 2001, Ивашкин В Т и соавт , 2003, Надинская М Ю , 2004) По мнению этих авторов, оперативное лечение показано только пациентам, у которых консервативная терапия не увенчалась успехом или развились осложнения, не поддающиеся консервативному лечению В то же время, Г М Соловьев и соавт (2000), А А Залевский (2002), G D Stewart et al (2004), утверждают, что у большинства пациентов при ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, медикаментозное лечение не устраняет морфологические нарушения пищеводно-желудочного перехода и имеет временный эффект, лишь отдаляя срок развития грозных осложнений

Несмотря на наличие более 50 различных видов операций по устранению ГПОД и коррекции недостаточности кардии, до сих пор наиболее часто выполняются фундопликации (Оскретков В И и соавт , 1998, Аллахвердян А С , 2005) Однако этим вмешательствам присущи серьезные недостатки, такие как дисфагия, несостоятельность швов манжеты, «скользящий Nissen», образование

параэзофагеальной грыжи, сохраняющийся ГЭР, «gas-bloat» синдром (Пучков К В и соавт, 2003, Szwerc М F et al, 1999, Le Blanc-Louvry I et al, 2000)

Посредством операции терескардиопексии при ГПОД и рефлюкс-эзофагите удается сохранить иннервацию и связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода (Кириленко А С и соавт, 2000, Лещенко И Г и соавт, 2000, Соловьев Г М и соавт, 2000, Narbona В , 1989)

ГПОД, осложненная рефлюкс-эзофагитом, часто сочетается и патогенетически связана с такими состояниями, как язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хроническая дуоденальная непроходимость Однако тактика, характер и объем симультанных оперативных вмешательств при этих сочетаниях разработаны еще недостаточно (Григорьев С Г и соавт, 1994, Ермолов А С и соавт, 2003, Выскребенцова С А и соавт, 2005)

Отдаленные результаты являются одним из основных критериев оценки эффективности любой операции, однако в литературе представлены сравнительно небольшие сроки наблюдения после выполнения терескардиопексии (Куц С А , 1992, Галкин РА и соавт, 1998, Корымасов Е А и соавт, 2002, Адыширин-Заде Э Э , 2005)

Таким образом, учитывая распространенность ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, отсутствие единых взглядов на решение тактических вопросов, а также недостаточное изучение результатов оперативного лечения при длительных сроках наблюдения, эти вопросы следует считать актуальными в современной хирургической гастроэнтерологии

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, путем определения оптимальной хирургической тактики ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 Обосновать алгоритм обследования пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах

2 Изучить частоту неудовлетворительных отдаленных результатов после хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, и определить их основные причины

3 Определить прогностическую значимость клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования и суточной рН-метрии для оценки отдаленных результатов после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии

4 Установить динамику отдаленных результатов после операции при больших сроках наблюдения

5 Обосновать целесообразность выполнения симультанных операций больным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующей патологией билиопанкреатодуоденальной зоны с позиций доказательной медицины

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучены отдаленные результаты операции терескардиогастропексии и задней крурорафии с применением современных методов исследования у больных с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом

Обоснована необходимость выполнения симультанных вмешательств у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом и сопутствующей патологией органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны (Удостоверение на рационализаторское предложение № 564 от 17 10 2007г)

Разработан алгоритм обследования пациентов после коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом (Удостоверение на рационализаторское предложение № 565 от 17 10 2007г) Установлено, что удовлетворительные результаты после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством операции терескардиогастропексии и задней крурорафии обусловлены сохранением рефлюкс-эзофагита (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), который протекает независимо от ГПОД

Установлены причины неудовлетворительных отдаленных результатов после хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством операции терескардиогастропексии

Было установлено, что при рецидиве рефлюкс-эзофагита после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии он протекает в легкой форме, очень редко прогрессирует и легче поддается медикаментозному лечению

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Предложенные алгоритм диагностики и способ оперативного лечения больных с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, являются технически простыми, патогенетически обоснованными и эффективными в лечении этих пациентов Данные методики могут быть применены в общехирургических и торакальных отделениях

Предлагаемая тактика позволяет ускорить диагностику, своевременно определить показания к оперативному лечению и выбрать оптимальный объем операции

Выявление причин неудовлетворительных результатов позволяет получить лучшие отдаленные результаты после оперативной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и установленной сопутствующей патологии

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Предложенный алгоритм обследования и хирургический подход в лечении больных с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, внедрены в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Также предложенный алгоритм обследования и тактика лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы внедрены в практическую работу хирургического отделения Сергиевской ЦРБ Самарской области

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на Конференции молодых ученых СамГМУ «Аспирантские чтения» (Самара

2005,2006), на VII межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, г Бугуруслан, 2006) Отдельные положения работы дважды доложены и обсуждены на заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2007)

ПУБЛИКАЦИИ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в центральной печати Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Работа изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя Библиографический указатель содержит всего 261 источников, в том числе 138 отечественных источников и 123 иностранных Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Оценка отдаленных результатов операции терескардиогастропексии и задней крурорафии

2 Обоснованность и объем симультанных вмешательств в сочетании с терескардиогастропексией и задней крурорафией, осложненной рефлюкс-эзофагитом

3 Тактика лечения больных ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах комплексного обследования 108 пациентов, оперированных в клинике факультетской хирургии с аксиальной ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом Сроки, прошедшие с момента операции до обследования, составили от 1 года до 15 лет

Среди всех оперированных больных мужчин было 66(61,1%), женщин 42 (38,9 %) Возраст пациентов колебался от 21 до 70 лет Наибольшее количество пациентов было трудоспособного возраста - 99 (91,7 %)

В зависимости от объема выполненной операции все пациенты были разделены на 2 группы I группу сформировали из больных, которым была выполнена изолированная коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (п=57), а II группу - из пациентов, которым были выполнены симультанные операции (п=51)

Ведущей, а чаще всего единственной жалобой и причиной обращения за медицинской помощью у всех больных была клиническая картина рефлюкс-эзофагита, которую не удавалось купировать на протяжении не менее 6 месяцев В качестве операции для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита была применена операция терескардиогастропексии в сочетании с задней крурорафией по методике, разработанной в клинике факультетской хирургии

Степень выраженности рефлюкс-эзофагита определяли по классификации АФ Черноусова(1973) При этом у основного количество больных эзофагит был средней и тяжелой степени (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных до операции по степени выраженности рефлюкс-эзофагита

Степень выраженности эзофагита I группа II группа

Абс % Абс %

Легкая 4 7,0 8 15,7

Средняя 22 38,6 27 52,9

Тяжелая 31 54,4 16 31,4

Всего 57 100 51 100

При этом статистически достоверной разницы по степени выраженности рефлюкс-эзофагита до операции в группах выявлено не было, что указывает на сопоставимость групп (%2=1,26) по степени тяжести клинически доминирующего заболевания

Основным показанием к хирургическому лечению считали наличие у больного ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом тяжелой степени, а также неэффективность проводимого консервативного лечения у больных с легкой и средней степенью выраженности эзофагита в течение 6 месяцев

Перед операцией проводили подготовку, направленную на уменьшение явлений эзофагита

Для устранения ГПОД мы применяли модифицированную операцию Rampai (1965) - терескардиогастропексию с задней крурорафией Она обоснована патогенетически, отличается простотой, позволяет сохранить кровоснабжение, иннервацию и связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода (Рис 1)

При выявлении у больного ГПОД с рефлюкс-эзофагитом в сочетании с какой-либо сопутствующей патологии (язвенная болезнь желудка и ДПК, ЖКБ, холедохолитиаз, ХДН) оперативное вмешательство, направленное на коррекцию ГПОД, считали показанным независимо от степени выраженности рефлюкс-эзофагита и эффективности проводимого консервативного лечения рефлюкс-эзофагита (таблица 2)

Таблица 2

Характер выполненных вмешательств у больных I и II групп

Способ оперативного вмешательства Абс %

Терескардиогастропексия (ТКГП) + задняя крурорафия (ЗК) 57 52.8

ТКГП + ЗК + холецистэктомия 21 19,5

ТКГП + ЗК + пилоропластика + стволовая ваготомия 11 10,2

ТКГП + ЗК + резекция желудка 7 6,5

ТКГП + ЗК + пилоропластика + стволовая ваготомия + холецистэктомия 6 56

ТКГП + ЗК + резекция желудка + стволовая ваготомия 1 0.9

ТКГП + ЗК + холецистэктомия + резекция желудка + стволовая ваготомия 1 0,9

ТКГП + ЗК + резекция желудка + стволовая ваготомия + операция Стронга 1 0.9

ТКГП + ЗК + операция Стронга + холецистэктомия 1 0,9

ТКГП + ЗК + ПП + СВ + резекция головки поджелудочной железы 1 0,9

ТКГП + ЗК + коррекция вентральной грыжи 1 0,9

ИТОГО 108 100

/ г

\

Рис. 1. Схема операции терескардиогастропексии и задней крурорафии.

В послеоперационном периоде всем оперированным больным назначали курс консервативной терапии продолжительностью 1 месяц. Лечение было направлено на улучшение моторной функции пищевода и желудка и усиление защитных свойств слизистой оболочки пищевода.

При обследовании больных были применены клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Нами применялся следующий алгоритм обследования больных в послеоперационном периоде. В первую очередь мы проводили детальный опрос пациента о беспокоящих его жалобах со стороны органов брюшной полости. Затем больным выполнялось ультразвуковое исследование органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны для выявления патологии печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы с помощью аппарата «Logic 7» («General Electric», США). Затем выполняли эзофагогастродуоденоскопию с биопсией абдоминального отдела пищевода для определения степени выраженности эзофагита, гастрита, дуоденита, наличия язвенных дефектов, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса и другой возможной патологии при помощи эндоскопа фирмы «Olimpus» (Япония). После этого проводили суточную рН-метрию, используя аппарат для суточной рН-метрии «Гастроскан-24» (г. Фрязино, Россия). Затем производили полипозиционное исследование пищевода, желудка и

двенадцатиперстной кишки с взвесью сульфата бария с помощью аппарата «ПаШау» (Италия) Именно такая последовательность обследования позволяла выполнять весь комплекс в короткие сроки и адекватно выявлять патологию

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных была основана на клинических, эндоскопических, рентгенологических, морфологических методах исследования, а также суточной рН-метрии пищевода и желудка

Для подтверждения различия в результатах лечения основной и контрольной групп пациентов был использован метод вычисления критерия X2 (хи - квадрат) Пирсона Для оценки эффективности диагностических показателей, как прогнозирующего фактора, проводили вычисление операционных характеристик при качественной оценке референтного и изучаемого тестов Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между различными группами были достоверными при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05)

Отдаленные результаты операций мы оценивали по классификации У^юк с учетом методических рекомендаций Ю М Панцырева и соавт (1987), а также посредством критериев разработанных А А Фишером и соавт (1985) Практический смысл оценки заключался в объективном подходе к клинической характеристике послеоперационных нарушений и степени их выраженности Наши дополнения заключались в добавлении патологии пищевода в классификационные признаки

После изолированной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы жалобы предъявляли 19 пациентов (33,3 %), а после симультанных операций - 13 больных (25,5 %) Следует особо отметить, что у 28 пациентов жалобы были незначительными, появлялись относительно редко и только у четырех пациентов они были существенными - эти симптомы постоянно беспокоили пациентов При целенаправленном опросе также было установлено, что ни один обследованный пациент после операции не испытывал затруднений при отрыжке и рвоте (если таковые были)

Из I группы больных жалобы, характерные для рефлюкс-эзофагита, предъявляли 15 пациентов (26,3 %), из II группы - 8 (15,7 %) %2 при этом

оказался равен 1,8, что указывает на статистическую недостоверность при сравнении этих групп по жалобам, характерным для рефлюкс-эзофагита Следовательно, с точки зрения лечения рефлюкс-эзофагита посредством операции терескардиогастропексии и задней крурорафии эти группы больных оказались идентичны

Мы провели сравнение I и II групп пациентов, у которых в отдаленном послеоперационном периоде сохранялись жалобы, характерные для какой-либо другой патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, кроме рефлюкс-эзофагита Разница оказалась статистически достоверна Следовательно, у больных, которым выполнялись изолированные операции, в отдаленном послеоперационном периоде различных жалоб на дискомфорт в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта было достоверно больше, чем во II группе больных (%2= 5,46)

При изучении послеоперационного периода в зависимости от сроков, прошедших от момента операции, мы условно разделили всех обследованных пациентов по срокам на 2 подгруппы со сроками наблюдения до 2-х лет и более 2-х лет Основанием для такого деления являлось то, что в течение первых 2-х лет после операции пациенты, как правило, соблюдали рекомендации врача по режиму труда и диете (таблицы 3,4)

Таблица 3

Жалобы у больных I группы в различные сроки после операции

Время с момента операции Количество больных Дисфагия Боль Изжога

До 2-х лет 6 - - 1

Больше 2-х лет 51 4 14 14

ИТОГО 57 4 14 15

Таблица 4

Жалобы у больных II группы в различные сроки после операции

Время с момента операции Количество больных Дисфагия Боль Изжога

До 2-х лет 8 - - 1

Больше 2-х лет 43 - 8 10

ИТОГО 51 - 8 11

Всего по данным послеоперационного эндоскопического обследования наличие эзофагита различной степени выраженности было выявлено у 30 больных (27,8 %)

После изолированной коррекции ГПОД легкий рефлюкс-эзофагит был выявлен у 10 больных, средний у 8 пациентов При анализе результатов симультанных вмешательств легкий рефлюкс-эзофагит установлен у 10 больных, а средний у 2 (таблица 5)

Таблица 5

Количество пациентов с эзофагитом в I и II группах

Выраженность эзофагита I группа II группа

Легкий 10 17,5% 10 19,6%

Средний 8 14% 2 3,9%

ИТОГО 18 31,6% 12 23,5%

При сравнении различий по степени выраженности эзофагита в обеих группах по критерию Пирсена получили, что данный показатель равен 1,3 Это указывает на недостоверное различие по количеству выявленного эзофагита в контрольной и основной группах При этом частота выявления эрозивного эзофагита во II группе достоверно меньше, на что указывает %2, равный 4,7

При этом были рассчитаны прогностичность положительного - РУР и отрицательного - РУЫ результатов эндоскопического обследования, а также показатели чувствительности - Бе и специфичности - Бр при сопоставлении жалоб и данных эндоскопического обследования Оказалось, что РУР= 100% Это указывает на высокую прогностичность при сопоставлении жалоб и данных эндоскопического обследования Однако РУЫ=92 % Данный показатель указывает, что прогностичность отрицательного результата обследования высока при изолированном анализе жалоб или эндоскопических данных Также были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности для сочетания жалоб и данных эндоскопического обследования Оказалось, что Бе=77%, а 8р=100%

Динамика выявленных эндоскопических симптомов в различные сроки наблюдения с момента операции представлена в таблице 6

Таблица 6

Эндоскопические симптомы у обследованных пациентов в различные сроки от момента операции

Сроки наблюдения I группа II группа Всего больных

Легкий эзофагит Средний эзофагит Легкий эзофагит Средний эзофагит

До 2 лет - - - - -

Больше 2-х лет 10 8 10 2 30

ИТОГО 10 8 10 2 30

При морфологическом исследовании изменения в строении слизистой оболочки пищевода выявлены у 30 больных из 108 При этом ни у одного из наших пациентов не было выявлено признаков замещения нормального плоского эпителия цилиндрическим кардиального типа, а также тонкокишечной метаплазией

Рентгенологические симптомы рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ), патологии желудка и двенадцатиперстной кишки в различных сочетаниях были выявлены у 31 пациента (28,7 %) У остальных 63 больных (71,3 %) рентгенологическая картина соответствовала норме

После изолированной коррекции ГПОД рентгенологические симптомы рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ), патологии желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 22 пациентов (38,6 %), а после симультанных операций у 9 больных (17,6%) ч2 = 6,8 при р<0,05 Разница статистически достоверна

Из 23 больных, у которых были клинические признаки рефлюкс-эзофагита, рентгенологические признаки были выявлены у 14 пациентов Оказалось, что РУР=61 %, а РУТЧ= 100 % Также были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности для сочетания жалоб и рентгенологических данных Оказалось, что 5е=Ш0%, а Бр=91 %

При сопоставлении данных эндоскопического и рентгеновского исследования РУР= 100%, РУ1Ч=85%, что указывает на высокую прогностичносп. положительного результата при оценке сочетания эндоскопических и рентгенологических данных Нами прослежена динамика рентгенологических симптомов в различные сроки после операции (таблица 7)

Таблица 7

Рентгенологические симптомы у обследованных пациентов в различные сроки от момента операции

Срок с момента операции I группа II группа Всего пациентов

До 2-х лет - - -

Более 2-х лет 22 9 31

ИТОГО 22 9 31

Суточное исследование рН было выполнено у 41 больного I группы и у 31 пациента II группы

У 23 больных I группы и у 19 пациентов II группы были установлены показатели рН, не превышающие нормальные значения В таблице № 8 представлены основные показатели суточной рН-метрии тех пациентов обеих групп, у которых имелись отклонения от нормальных значений

Таблица 8

Основные патологические показатели суточной рН-метрии обследованных больных

Показатели суточной рН-метрии I группа (п= 18) II группа (п= 12) Норма

% времени с рН < 4, общее 5.2±2.4 2.8±2.3 4,5

% времени с рН < 4, стоя 4.8±1,8 3.9±1.7 8,4

% времени с рН < 4, лежа 8.6±3.2 7,6±3,1 3.5

Общее число рефлюксов 38±15.6 2Rtl4.fi 47

Число патологических рефлюксов 3±1,3 2±1,1 3,5

Самый длительный рефлюкс, мин 20,3±2,4 14,3±2,1 20

% времени с рН > 8, общее 0 0 0

Составной показатель (Ое Меез1ег) 39,51±3,4 25,23±3,5 с 14,72

Среднее значение рН кардии 2,5±0,9 2,1±1,1 1,8

Среднее рН тела желудка 2,7±0,9 2,9±1,1 1,8

% времени с рН < 1,6 86,3±17,4 83,5±18Д 0

Как видно из таблицы, выявленные патологические показатели суточной рН-метрии пищевода превышали допустимые значения (в среднем в 3-5 раз) Причем у больных после изолированной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показатели рН-метрии пищевода превышали аналогичные после симультанных вмешательств Наиболее выраженные различия касались частоты патологических рефлюксов, а также времени их сохранения Наиболее выраженные различия касались составного показателя ПеМсс51ег (Ч = 2,93)

Было проведено изучение взаимосвязи изжоги, как основного клинического проявления ГЭРБ, с изменениями показателей суточного мониторирования внутрипищеводного рН (таблица 9)

Таблица 9

Взаимосвязь изжоги с основными показателями суточной рН-метрии

Показатели суточной рН-метрии Количество больных с изжогой

ВI группе (п=41) Во II группе (п=31)

% времени с рН < 4, нормальное 23 19

% времени с рН < 4, повышено 18 12

Составной показатель (Бе Меез1ег), нормальный 25 20

Составной показатель (Ое Меез1ег), повышен 16 11

Сопоставление наличия изжоги с изменениями данных суточного мониторирования различий между ними не выявило, %2 = 0,27 Это прослеживается как после изолированной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так и после симультанных вмешательств

Анализ данных суточной рН-метрии показал отсутствие эпизодов щелочного гастроэзофагеального рефлюкса у всех обследованных пациентов Кроме того, у всех пациентов данными суточной рН-метрии был подтвержден дуоденогастральный рефлюкс, выявленный при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании Анализ типа желудочной секреции показал, что при легком и среднем эзофагитах у больных имелось непрерывное кислотообразование с выраженным закислением тела желудка и нарушением ощелачивающей функции антрального отдела желудка Причем у больных с дуоденогастральным рефлюксом на фоне повышенной кислотопродукции имелось выраженное ощелачивание вследствие поступления в желудок дуоденального содержимого

При сопоставлении жалоб и данных суточной рН-метрии было установлено, что РУР=100%, РУЫ=92% При этом Бе=77%, а 8р=100%

При сопоставлении результатов суточной рН-метрии и данных за рецидив ГПОД или эзофагит при рентгеновском исследовании было установлено, что РУР=100%, РУЫ=94% При этом Бе=47%, а 8р=100%

При сопоставлении данных эндоскопического исследования и суточной рН-метрии РУР= 100%, Р\^= 100% При этом 8е= 100%, а Бр= 100% Таким образом, показатели суточной рН-метрии полностью совпадают с эндоскопической картиной рефлюкс-эзофагита, как «золотым стандартом» выявления эзофагита Кроме того, выявляется непрерывная кислотопродукция и дуоденогастральный рефлюкс при рецидиве рефлюкс-эзофагита после оперативной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Наличие у пациента повышенной кислотности четко коррелирует с наличием характерных для эзофагита жалоб (РУР=100%, Бр= 100%) Но отсутствие жалоб не всегда указывает на нормальную кислотопродукцию (РУИ=92%, Бе=77%)

При наличии у пациента рентгенологических данных за рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы всегда выявляли повышенную кислотность, но отсутствие рентгенологических признаков не говорило о нормальной кислотопродукции (8е=47%, РУЫ=94%)

На основании комплексного обследования были проанализированы причины, приводящие, с нашей точки зрения, к неблагоприятным отдаленным результатам хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом Были выявлено две основные группы причин

Первая группа - это технические ошибки выполнения самой операции Они связаны с формированием «манжеты» и с недостаточным (или чрезмерным) натяжением круглой связки печени Отличный результат после операции был возможен при полной перитонизации круглой связки печени, адекватном ее положении и натяжении при фиксации к малой кривизне желудка У этих больных посредством операции терескардиопексии,

задней крурорафии и тересгастропексии по малой кривизне желудка мы устраняли не только наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но и создавали надежный антирефлюксный механизм

Рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наступил у 4 больных (7 %) после изолированной коррекции ГПОД и у одного больного (1,9%) после симультанных вмешательств Результат у этих 5 пациентов был расценен нами как плохой До коррекции ГПОД рефлюкс-эзофагит у всех больных был эрозивно-язвенным После обследования в отдаленные сроки было установлено, что у всех этих пациентов грыжа была пищеводной, а рефлюкс-эзофагит - эрозивным, то есть удалось уменьшить явления эзофагита Больные соблюдали диету, лечились консервативно, значимых жалоб при этом они не предъявляли Повторных оперативных вмешательств у этих 5 пациентов не выполнялось Рецидив ГПОД был связан, по нашему мнению, с недостаточным низведением пищевода в брюшную полость и неадекватным натяжением круглой связки печени

Вторая группа причин, приводящая к удовлетворительным и плохим результатам, - это не полностью выявленная патология органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, которая была у оперированных больных, но осталась не устраненной при операции

В отдаленном послеоперационном периоде после симультанных операций (II группа больных) повторных вмешательств не было После изолированной терескардиогастропексии (I группа больных) в разные сроки было оперировано 3 пациента (7,85 %) У 4 больных была выявлена желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит У 3 из них были выполнены операции холецистэктомии - двое больных оперированы через 1,5 года, а один через 2 года и шесть месяцев Результаты выполненных операций хорошие Еще у 1 пациента желчнокаменная болезнь выявлена спустя 3 года после коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, от операции больной воздержался

Применение разработанного нами алгоритма обследования пациентов с доминирующей клинической картиной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, позволит хирургам выявлять другую,

возможно скрытую эзофагнтом патологию органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и таким образом избежать неудовлетворительных результатов лечения

Отдаленные результаты хирургического лечения больных обеих групп представлены в таблице 10

Таблица 10

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом

Результат Изолированная коррекция Симультанные операции

Абс % Абс %

Отличный 20 35,1 23 45,1

Хороший 18 31,6 16 31,4

Удовлетворительный 15 26,3 11 21,6

Плохой 4 7,0 1 1,9

ИТОГО 57 100 51 100

Плохой результат чаще наблюдали после изолированной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - у 7 % обследованных пациентов После симультанных оперативных вмешательств плохой результат наблюдали у 1,9 % больных

Из общего количества оперированных больных полностью восстановили трудоспособность 87 (80,6 %) пациента, 17 (15,7 %) перешли на более легкую работу Обращает на себя внимание то, что после симультанных операций, несмотря на более тяжелую патологию, полностью восстановили свою трудоспособность 84,4 % больных, а после изолированной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы толы® 77,2 % пациентов Ограничение в быту после операции испытывали 16 больных (14,8 %) При этом после симультанных вмешательств ограничение в быту испытывали значительно меньшее

количество пациентов - 2 (3,9 %), чем после изолированной коррекции -14 (24,6 %) больных 10,8, разница статистически достоверна

Для объективизации оценки отдаленных результатов были использованы показатели, предусмотренные доказательной медициной (Котельников Г П , Шпигель А С , 2000) При этом под благоприятным результатом понимали отличный результат, под неблагоприятным - плохой результат

Частота благоприятных исходов в I группе (ЧБШ) = 20 57=0,35 Частота благоприятных исходов во II группе (ЧБИП)=2351= 0,45 Частота неблагоприятных исходов в I группе (ЧНИ1) = 4 57=0,07 Частота неблагоприятных исходов во II группе (ЧНИП) =151= 0,02 Повышение абсолютной пользы (ПАП) = (ЧБШ1-ЧБШ)х100 %= (0,45-0,35)х100%=10%

Повышение относительной пользы (ПОП) = ((ЧБИП-ЧБИ1)/ ЧБИГ)х100%=((0,45-0,35)/0,35)х 100 %=28,6 %

Число больных, которых нужно лечить указанным методом, чтобы получить 1 благоприятный исход (ЧБИЛ) = 1/ПАП =10

Снижение относительного риска=(|ЧНИП-ЧНШ|/ЧНИ1)х100 % = (|0,02-0,07|/0,07)х100 % = 71,4 %

Снижение абсолютного риска = |ЧНШ1 - ЧНИ1|х 100 % = |0,02-0,07|х 100 % = 5%

Таким образом, после симультанных вмешательств снижение трудоспособности, а также ограничение в быту были значительно меньшими, чем после изолированной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Выводы

1 Алгоритм обследования пациентов с ведущей клинической картиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни направлен на выявление всей возможной "патологии гастробилиопанкреатодуоденальной зоны и включает клиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию, полипозиционное рентгенологическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование гепагобилиопанкреатодуоденальной зоны

2 Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, связаны как с техническими ошибками выполнения операции терескардиогастропексии - 4,6 %, так и с неполной коррекцией другой патологии гастробилиопанкреатодуоденальной зоны - 16,7%

3 «Золотым стандартом» обследования больного после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии следует признать эндоскопический метод Его чувствительность и специфичность равна 100%, а прогностичность положительного исхода и отрицательного результата -также 100%

4 При длительных сроках наблюдения в первые два года проявляются те неудовлетворительные результаты операции, которые связаны с техническими погрешностями При более длительных сроках наблюдения на первый план выходит другая, не устраненная при первой операции патология

5 Отдаленные результаты операций, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанного подхода у больных с сочетанной патологией пищеводно-желудочного перехода и билиопанкреатодуоденальной зоны После симультанных операций частота отличных результатов была больше (45,1 %), а частота плохих меньше (1,9 %), по сравнению с изолированной операцией (35,1 % и 7 % соответственно) Повышение относительной пользы составило 28,6 %, снижение относительного риска 71,4 %

Практические рекомендации

1 Обследование пациента с установленным диагнозом ГПОД и рефлюкс-эзофагитом обязательно должно включать ФГДС с морфологической оценкой слизистой оболочки пищевода, полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также суточную рН-метрию пищевода и желудка

2 При выполнении операции терескардиогастропексии необходимо тщательно перитонизировать круглую связку печени, обеспечить адекватное ее натяжение при проведении вокруг пищевода

3 Операцию терескардиопексию необходимо всегда сочетать с задней крурорафией и тересгастропексией за малую кривизну желудка

4 При выявлении у больного сопутствующей язвенной болезни ДПК и желудка II и III типа необходима хирургическая коррекция данной патологии Лучшим способом хирургической коррекции при таком сочетании патологии является выполнение резекции желудка по Бильрот-1 в сочетании со стволовой ваготомией

5 При оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выявлять и устранять желудочную и дуоденальную гипертензию

6 При выявлении дисфагии, обусловленной функциональным стенозом, после операции терескардиогастропексии необходимо сначала провести бужирование пищевода, а в случае его неэффективности -повторное оперативное вмешательство - иссечение передней полуокружности «манжеты» из круглой связки печени Бужирование целесообразно проводить по истечении 14 суток от операции до купирования явлений избирательной дисфагии, до бужей №№ 38-42

7 При рецидиве рефлюкс-эзофагита после операции терескардиогастропексии показано проведение консервативного лечения с динамическим эндоскопическим контролем и морфологической оценкой слизистой оболочки пищевода

Список работ, опубликованных по теме диссертации1

1 Ошибки и осложнения при коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) методом терескардиогастропексии // Тезисы докладов VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» -Бугуруслан, 2006 - С 114-116 (Соавт Габбазов А Г, Адыширин-Заде Э Э )

2 Симультанные операции в лечении больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы//Аспирантский вестник Поволжья-2005 -№1 -С 59

3 Тактические ошибки при лечении больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом // Аспирантские чтения 2006 Межвузовская конференция молодых ученых -Самара,2006 -С 68-70

4 Успешное лечение пациента с рыжей пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с множественными кистами поджелудочной железы // Ратнеровские чтения 2007 Сборник работ научно-практической конференции -Подред Проф АН Вачева -Самара,2007 -С 9-15 (Соавт Адыширин-Заде Э Э , Габбазов А Г)

5 Обоснованность и объем симультанных операций у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом // Ратнеровские чтения 2007 Сборник работ научно-практической конференции - Под ред Проф А Н Вачева - Самара - 2007 -С 22-28 (Соавт Вачев А Н , Адыширин-Заде Э Э , Габбазов А Г)

6 Отдаленные результаты хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом //Самарский медицинский журнал - 2007 -№6 - Самара - с 34-36 (Соавт Вачев А Н , Адыширин-Заде Э Э , Габбазов А Г)

7 Адыширин-Заде Э Э , Габбазов А Г, Андреев И С , Юрченко И Н Хирургическое лечении ятрогенных повреждений пищевода // Травматология и ортопедия XXI века Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России -Самара,2006 -С 1108 (Соавт Адыширин-Заде Э Э , Габбазов А Г, Юрченко И Н )

8 Вачев А Н , Адыширин-Заде Э Э , Габбазов А Г, Андреев И С Симультанные операции при коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы//Казанский медицинский журнал -Казань, 2007 -Том 88, №6 - С 587-589 (Соавт Вачев А Н , Адыширин-Заде Э Э , Габбазов А Г)

Рационализаторские предложения

1 Комбинированный раствор для местного лечения рефлюкс-эзофагита Удостоверение на рационализаторское предложение № 510 от 6 04 2006г, выданное ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (Соавт Габбазов А Г, Адыширин-Заде Э Э )

2 Определение тактики хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующей патологией верхних отделов

желудочно-кишечного тракта Удостоверение на рационализаторское предложение № 564 от 17 10 2007г, выданное ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (Соавт Габбазов А Г, Адыширин-Заде Э Э.)

3 Алгоритм обследования пациентов после коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Удостоверение на рационализаторское предложение № 565 от 17 10 2007г, выданное ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (Соавт Габбазов А Г, Адыширин-Заде Э Э )

Подписано в печать 25 12 2007 г Заказ № 2015 Тираж 100 экз Объем 1 п л Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная

Отпечатано в МУП «Сергиевское полиграфическое предприятие» 446540 с Сергиевск, ул Ленина, 14

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по распространённости занимает лидирующее положение среди гастроэнтерологических заболеваний и выявляется у 10 % — 60 % взрослого населения (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Денисов И.Н. и соавт., 2004). Одной из самых частых причин этого заболевания является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Рева В.Б. и соавт., 2001; Залевский А.А., 2002; Spechler SJ. et al., 2002). У 45-80 % пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) обнаруживается эзо-фагит, который приводит к таким осложнениям, как стриктура пищевода, короткий пищевод, язва пищевода, и даже пищевод Barrett, являющийся облигат-ным предраком (Борисов А.Е., 2002; Рапопорт С.И. и соавт., 2005; Peters F.T. et al., 1999; Anderson L.A. et al., 2003).

До настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом. Так, сторонники консервативного лечения считают, что эффективность антирефлкжсной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова, однако хирургические вмешательства обладают рядом недостатков (Буеверов А.О., 2001; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Надинская М.Ю., 2004). По мнению этих авторов, оперативное лечение показано только пациентам, у которых консервативная терапия не увенчалась успехом или развились осложнения, не поддающиеся консервативному лечению. В то же время, Г.М. Соловьев и соавт. (2000), А.А. Залевский (2002), G.D. Stewart et al. (2004), утверждают, что у большинства пациентов при ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, медикаментозное лечение не устраняет морфологические нарушения пищеводно-желудочного перехода и имеет временный эффект, лишь отдаляя срок развития грозных осложнений.

Несмотря на наличие более 50 различных видов операций по устранению ГПОД и коррекции недостаточности кардии, до сих пор наиболее часто выполняются фундопликации (Оскретков В.И. и соавт., 1998; Аллахвердян А.С.,

2005). Однако этим вмешательствам присущи серьёзные недостатки, такие как дисфагия, несостоятельность швов манжеты, «скользящий Nissen», образование параэзофагеальной грыжи, сохраняющийся ГЭР, «gas-bloat» синдром (Пучков К.В. и соавт., 2003; Szwerc M.F. et al., 1999; Le Blanc-Louviy I. et al., 2000).

Посредством операции терескардиопексии при ГПОД и рефлюкс-эзофагите удаётся сохранить иннервацию и связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода (Кириленко А.С. и соавт., 2000; Лещенко И.Г. и соавт., 2000; Соловьев Г.М. и соавт., 2000; Narbona В., 1989).

ГПОД, осложнённая рефлюкс-эзофагитом, часто сочетается и патогенетически связана с такими состояниями, как язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хроническая дуоденальная непроходимость. Однако тактика, характер и объём симультанных оперативных вмешательств при этих сочетаниях разработаны ещё недостаточно (Григорьев С.Г. и соавт., 1994; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Выскребенцова С.А. и соавт., 2005).

Отдалённые результаты являются одним из основных критериев оценки эффективности любой операции, однако в литературе представлены сравнительно небольшие сроки наблюдения после выполнения терескардиопексии (Куц С.А., 1992; Галкин Р.А. и соавт., 1998; Корымасов Е.А. и соавт., 2002; Адыширин-Заде Э.Э., 2005).

Таким образом, учитывая распространённость ГПОД, осложнённой реф-люкс-эзофагитом, отсутствие единых взглядов на решение тактических вопросов, а также недостаточное изучение результатов оперативного лечения при длительных сроках наблюдения следует считать эти вопросы актуальными в современной хирургической гастроэнтерологии.

Цель работы

Улучшение отдалённых результатов хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, путём определения оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Обосновать алгоритм обследования пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в дооперационном и отдалённом послеоперационном периодах.

2. Изучить частоту неудовлетворительных отдалённых результатов после хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, и определить их основные причины.

3. Определить прогностическую значимость клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования и суточной рН-метрии для оценки отдалённых результатов после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии.

4. Установить динамику отдалённых результатов после операции при больших сроках наблюдения.

5. Обосновать целесообразность выполнения симультанных операций больным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующей патологией билиопанкреатодуоденальной зоны с позиций доказательной медицины.

Научная новизна работы

Впервые изучены отдалённые результаты операции терескардиогастропексии и задней крурорафии с применением современных методов исследования у больных с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом.

Обоснована необходимость выполнения симультанных вмешательств у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом и сопутствующей патологией органов гепатобилиопанкреатодуоде-нальной зоны (Удостоверение на рационализаторское предложение № 564 от 17.10.2007г).

Разработан алгоритм обследования пациентов после коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом (Удостоверение на рационализаторское предложение № 565 от 17.10.2007г).

Установлено, что удовлетворительные результаты после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством операции терескардиогастро-пексии и задней крурорафии обусловлены сохранением рефлюкс-эзофагита (га-строэзофагеальной рефлюксной болезни), который протекает независимо от ГПОД.

Установлены причины неудовлетворительных отдалённых результатов после хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством операции терескардиогастропексии.

Было установлено, что при рецидиве рефлюкс-эзофагита после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии он протекает в легкой форме, очень редко прогрессирует и легче поддаётся медикаментозному лечению.

Практическая значимость работы

Предложенные алгоритм диагностики и способ оперативного лечения больных с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, являются технически простыми, патогенетически обоснованными и эффективными в лечении этих пациентов. Данные методики могут быть применены в общехирургических и торакальных отделениях.

Предлагаемая тактика позволяет ускорить диагностику, своевременно определить показания, к оперативному лечению и выбрать- оптимальный объём операции.

Выявление причин неудовлетворительных результатов позволяет получить лучшие отдалённые результаты после оперативной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и установленной сопутствующей патологии.

Реализация результатов работы

Предложенный алгоритм обследования и хирургический подход в лечении больных с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, внедрены в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Также предложенный алгоритм обследования и тактика лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы внедрены в практическую работу хирургического отделения Сергиевской ЦРБ Самарской области.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Конференции молодых учёных СамГМУ «Аспирантские чтения» (Самара 2005, 2006); на VII межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, г. Бугуруслан, 2006). Отдельные положения работы дважды доложены и обсуждены на заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2007).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в центральной печати. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объём работы

Работа изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит всего 261 источник, в том числе 138 отечественных источников и 123 иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками.

Выводы

1. Алгоритм обследования пациентов с ведущей клинической картиной гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни направлен на выявление всей возможной патологии гастробилиопанкреатодуоденальной зоны и включает клиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию, полипозиционное рентгенологическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны.

2. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы,, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, связаны как с техническими ошибками выполнения операции терескардиогас-тропексии - 4,6 %, так и с неполной коррекцией другой патологии гастроби-лиопанкреатодуоденальной зоны — 16,7%.

3. «Золотым стандартом» обследования больного после операции терескардио-гастропексии и задней- крурорафии следует признать эндоскопический метод. Его чувствительность и специфичность равна 100%, а прогностичность положительного исхода и отрицательного результата — также 100 %.

4. При длительных сроках наблюдения в первые два года проявляются?те неудовлетворительные результаты операции, которые связаны с техническими погрешностями. При более длительных сроках наблюдения на первый план, выходит другая, не устранённая при первой операции патология:

5. Отдалённые результаты операций, изученные с позиций> доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанного подхода, у больных с сочетанной патологией пищеводно-желудочного перехода и- билиопан-креатодуоденальной зоны. После симультанных операций частота отличных результатов была больше (45,1 %), а частота плохих меньше (1,9 %), по сравнению с изолированной операцией (35,1 % и 7 % соответственно). Повышение относительной пользы составило 28,6%, снижение относительного риска 71,4%.

Практические рекомендации

1. Обследование пациента с установленным диагнозом ГПОД и рефлюкс-эзофагитом обязательно должно включать ФГДС с морфологической оценкой слизистой оболочки пищевода, полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также суточную рН-метрию пищевода и желудка.

2. При выполнении операции терескардиогастропексии необходимо тщательно перитонизировать круглую связку печени, обеспечить адекватное её натяжение при проведении вокруг пищевода.

3. Операцию терескардиопексию необходимо всегда сочетать с задней круро-рафией и тересгастропексией за малую кривизну желудка.

4. При выявлении у больного сопутствующей язвенной болезни ДПК и желудка II и III типа необходима хирургическая коррекция данной патологии. Лучшим способом хирургической коррекции при таком сочетании патологии- является выполнение резекции желудка по Бильрот-I в сочетании со стволовой* ва-готомией.

5. При оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выявлять.и устранять желудочную и дуоденальную гипертензию.

6. При выявлении дисфагии, обусловленной функциональным стенозом; после операции терескардиогастропексии необходимо сначала провести бужирование пищевода, а в случае его неэффективности - повторное оперативное вмешательство - иссечение передней полуокружности «манжеты» из круглой связки печени. Бужирование целесообразно проводить по истечении 14 суток от операции до купирования явлений избирательной дисфагии, до бужей №№ 38-42.

7. При рецидиве рефлюкс-эзофагита после операции-терескардиогастропексии показано проведение консервативного лечения с динамическим эндоскопическим контролем и морфологической оценкой слизистой оболочки пищевода.