Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Отдаленный прогноз подострого инфекционного эндокардита

На правах рукописи УДК 616.126-002-022.7-036.1-037

КУЛИЧЕНКО Вадим Петрович С 5 А ^. \ '

ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ ПОДОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель:

лик-юр медицинских паук, профессор ВИНОГРА/'ЮВЛ Т,-пьяна Лсоиидопнп Официальные ошюнеши.

доктор медицинских наук, профессор Л10С0В Виктор Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор ТЮРИН Владимир Петрович

Ведущая организация:

Медицинский Центр Управления Делами Президента Российской Федерации

Защита состоится «/^7>> _ 2002 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета К 208.072.01 в Российском Государственном Медицинском Университете (117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Арутюнов Г. П.

О

Актуальность исследования. В последние годы отмечен неуклонный рост заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ). Удельный вес его в структуре причин приобретенных пороков сердца приблизился к 20% (Гуревич М.А., 1999, Levinson М.Е., 1998). Заболевание пр:прежнему характеризуется высоким риском развития прогностически неблагоприятных осложнений, часто поражает лиц трудоспособного возраста; его лечение требует крупных затрат. Все это позволяет считать ИЭ актуальной и социально значимой проблемой.

В результате бурного прогресса в диагностике и лечении заболевания во второй половине XX в. летальность от ИЭ снизилась до 10-20%, и все большая доля осложнений и частота летальных исходов приходится на отдаленный период.

Современный отдаленный прогноз подострого ИЭ изучен недостаточно: имеются расхождения в данных о летальности, ее структуре, о частоте и спектре осложнений.

Недостаточно исследованы механизмы и закономерности прогрессирования сердечной недостаточности (СН), патогенез которой при ИЭ многогранен и имеет ряд существенных особенностей (Tornos М.Р., 1992; Karalis D.J., 1991). Изучение этих закономерностей необходимо для определения тактики ведения достаточно многочисленной категории больных, которые к моменту окончания антибактериальной терапии, несмотря на наличие значимой регургитации, гемодинамически стабильны. Показания к оперативному лечению таких больных до сих пор не ясны (Bonow R.O., 1998).

Выбор тактики ведения в сомнительных случаях должен основываться на оценке возможного отдаленного прогноза заболевания. В настоящее время не существует научно обоснованных подходов к такой оценке. Для их формулировки необходимо проведение ретроспективных катамнестических исследований с тщательным анализом факторов риска.

На современном уровне несколько таких исследований было проведено в ряде европейских институтов (Tornos М.Р., 1992; Delahaye F., 1995; Castillo J., 2000; Mansur A., 2001). Общим методическим недостатком опубликованных работ было формирование весьма неоднородных групп для ретроспективного наблюдения. В общую группу, как правило, объединялись и оперированные, и неоперированные больные, и пациенты с ИЭ протеза. Такое объединение приводило либо к невозможности выделения общих факторов риска, либо к

противоречивым результатам (например, возраст больного в одних работах был единственным предиктором, а в других не являлся таковым вовсе).

В настоящий момент, благодаря современным средствам обработки ■ .¡иных ¡пкч'н-». жмможиосп. иротчент ммо-офак-трио! о ами >и«. широко; <• спектра потенциальных предикторов поогноза. иозшждается интеоес к методу • .! ем;: 1 пчееко: о ¡елирш.лии: !.;:р,ль> ■<>■ - :\;ееч; и1 >реле < - ! I * ■ л-опыт успешного применения моделей исходов ряда заболеваний (Шевченко Ю.Л, 1998, Ардашев В.Н., 1981, Саблин В.М., 1997, Прокопчук Е.Ф., 1999). '"<1 носиicjii.no т )Ю1 меюл применило* лини, с аелыо молслировашьт ечеНИ>. активно! И И' ) ( I I ИЬО.КЮИСКИЙ I Н .

Среди осложнений отдаленного периода описаны также цереброваскулярные осложнения; чаще это отсроченные эмболии фрагментирующимися организованными вегетациями. Однако, частота их возникновения не ясна. Нет единого мнения о роли Эхо-КГ характеристик вегетации: являются ли они предикторами эмболии; мало работ, в которых прослеживались бы изменения вегетаиий в течение длительного времени.

Существует также риск повторного возникновения ИЭ (отдаленных рецидивов), частота которых и предрасполагающие к их развитию факторы также не вполне исследованы.

Цель исследования. Изучить современный отдаленный прогноз подострого инфекционного эндокардита, факторы риска развития его отдаленных осложнений и возможности прогнозирования исходов заболевания.

Задачи исследования.

подострый И е* и не подвергшихся оперативному лечению: изучить

осложнений подострого ИЭ и эволюцию клинических и Эхо-КГ признаков формирующегося порока

Сравтпь (млалешш'й гцюпш: 111 п ¡¡пниач. (плмчающпхея но локализации и варианту заболевания (первичный пли нтрпчный) 3. Проследить динамику Эхо-КГ параметров вегетаций и оценить прогностическое значение этих параметров в отдаленном периоде.

4. Изучить частоту развития отдаленных рецидивов ИЭ. Оценить выполнение современных рекомендаций по профилактике заболевания у больных, перенесших ИЭ.

5. Оценить влияние различных исходных клинико - инструментальных показателей на прогноз ИЭ в отдаленном периоде; сравнить степень этого влияния в группах, различающихся по локализации и варианту ИЭ; определить спектр наиболее значимых предикторов прогноза.

6. Разработать подходы к оценке отдаленного прогноза ИЭ на основе метода математического моделирования.

Научная новизна. Проведено оригинальное, не имеющее современных отечественных аналогов, ретроспективное исследование, в ходе которого прослежен катамнез достаточно большой группы больных, перенесших подострый ИЭ (преимущественно левосторонней локализации) и не подвергшихся оперативному лечению.

Изучен современный отдаленный прогноз под острого ИЭ (летальность, ее структура и динамика, спектр и частота отдаленных осложнений заболевания). Прослежена эволюция клинико-эхокардиографических признаков формирующегося вследствие ИЭ порока, изменение в отдаленном периоде и клиническое значение характеристик вегетаций (впервые с этой целью использована шкала А.БапАНрро).

Проведена оценка влияния широкого спектра клинических и инструментальных показателей на прогноз ИЭ. Определен спектр наиболее информативных прогностических факторов в общей группе и в группах, отличающихся по локализации и наличию фонового заболевания.

Показана возможность математического моделирования прогноза. На основании современных статистических методов построен ряд эффективных многофакторных моделей прогноза для различных сроков и групп больных.

Практическая ценность исследования. Выявлены закономерности прогрессирования СН и динамика летальности после перенесенного ИЭ, определены главные предикторы прогноза ИЭ, группы риска и показатели, требующие контроля, что позволяет адекватно планировать тактику наблюдения больных указанного контингента (активность диспансерного и Эхо-КГ контроля, сроки и очередность направления больных в кардиохирургические учреждения).

Разработан метод многофакторного моделирования прогноза, позволяющий объективно оценить степень риска развития СН как основного отдаленного осложнения ИЭ. С практической точки зрения важно, что модели

;>. ¡p.V.H, ■ »1, НО II. «»IWHMv-V OÓIIIC ЦК !Ч|М1.>\ И1МН1 . • «>Mt> 1М»>: ¡> ¡фин •, . |f

..vuú^íw,»-., Áovianjitiu npucibi и применении и овиентипованы ня

1 ■ ir ..II. III И:' ■ l.Vfiv'i¡il : il til р. 41,111 III ■ ' ''Г ' ' IC-i

показана высокая частота отдаленных рецидивов ИЭ, недостаточность применения современных рекомендаций по профилактике ИЭ и необходимость их широк-пгл распространения среди прачсй псрптпипгг. ">спл

üiifjpí'inir и нрак 11113, анройндш. л)й.иитцтш. i ^jiioiaiu ¿кшшы внедрены в практику в терапевтическом и ревматологическом отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, терапевтических отделениях ГКБ № 55 г. Москвы, Московском Городском Ревматологическом Центре, используются также в учебном процессе на кафедре факультетской терапии лечебного факультета РГМУ.

Материалы диссертации представлены на III Съезде ревматологов России (Рязань, 2001 г.), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.) и совместном заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета РГМУ с сотрудниками отделений терапевтического профиля ГКБ № 1 г. Москвы (2002 г.).

Апробация диссертации была проведена на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии лечебного факультета РГМУ 26 марта 2002 г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в

11М117-ГЧО ГТТ TTOÍ? "'■»""—•т

сиьем п структура раОоты. диссертация ичпо^риз н? 'ЛП "тгпниттп"

приложения Диссертация проиллюстрирована таблицами. 37 рис\ика\ш и ¡р фою!гафиячи Биолитрафпчсскии \ каш ель вк.иочае! ссылки на отечественных и ПЗ тарубслли.1\ мелочника

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на клинических базах кафедры факультетской терапии имени академика А. И. Нестерова лечебного факультета РГМУ:

Городской Клинической Больницы №1 им. Н. И. Пирогова, Городской Клинической Больницы №55 и в Московском Городском Ревматологическом Центре.

Принципы формирования и общая характеристика группы.

Первоначально в архивах перечисленных учреждений было отобрано 214 медицинских карт больных, выписанных из стационара в период с 1990 по 1996 годы с диагнозом «Подострый ИЭ». Из дальнейшей разработки были исключены случаи ИЭ протезированных клапанов, пациенты старческого возраста, лица, страдающие сопутствующими заболеваниями, имеющими самостоятельное влияние на прогноз. Кроме того, были исключены те случаи, когда диагноз представлялся сомнительным, или протокол Эхо-КГ исследования не соответствовал предъявляемым работой требованиям. Условием включения было также отсутствие кардиохирургических вмешательств до повторного вызова. Таким образом, в исследование были включены 98 больных: 32 (32,7 %) женщины и 66 (67,3 %) мужчин в возрасте от 13 до 70 лет (средний возраст - 45,0 ± 13,2 года). Суждение о диагнозе высказывалось на основании клинических критериев, предложенных в 1994 г. Т. Л. Виноградовой. В активный период инфекции 14 больных из исследуемой группы наблюдались автором лично.

Больные вызывались для повторного осмотра и проведения Эхо-КГ и наблюдались нами во время выполнения работы в динамике. В случае наступления до повторного вызова летального исхода его причина уточнялась в медицинской документации.

ИЭ был расценен как первичный у 42 % больных, как вторичный - у 58 %. Распределение больных вторичным ИЭ по фоновым заболеваниям представлено в Таблице 1. Характер распределения соответствует современным представлениям о структуре заболеваемости ИЭ.

Процесс локализовался на АК у 40 %, на МК - у 38 %, на МК и АК - у 20%, на ТК - у 2% больных.

Клинические проявления и спектр осложнений ИЭ в исследуемой группе были в целом типичны для данного заболевания. Возбудитель выделен у 15 больных: у 7 - зеленящий стрептококк, у 7 -стафилококк, у 1 - энтерококк.

У всех больных диагноз ИЭ был подтвержден при Эхо-КГ. Помимо стандартного протокола исследования для описания вегетации использовалась методика А.БапАНрро, которая была разработана в 1992 г. и предполагает

оценку вегетации но 4 параметрам: размер, плотность, распространенность и характер прикрепления. Каждый признак, согласно методике, классифицируется по 4 градациям (Таблица 2).

Фомош-Ч .ijii,iiiii4 i iii<i..n>iiiM( И » n i ¡n urn-

Фоновое Количество Доля больных Доля относительно |

заболевание больных в группе, % всех вторичных, % |

! Не выявлено Л 1 1 1 и .л

; (первичный И'))

Ревматические 2/ 27,6 47,4

пороки сердца

Пролапс МК 11 11,2 19,3

с регургитациеи

Врожденные 11 11,2 19,3

аномалии АК

Дегенеративный 3 3,1 5,3

кальциноз АК

Септальные 5 5,1 8,7

дефекты

Таблица 2.

Эхокардиографические характеристики вегетации и их градации но А.БапАНрро

Степень (баллы) Размер (мм) Плотность Распространенность Характер прикрепления

1 <6 Полностью кальцинированы Единственная ■ вегетация Фиксированные

II , | | миокарда, но без I нескольких створках ' in ножке ¡j : : ! KiUhimmm '

■ 4 | 1;- | CooiueTcinyioi ¡Вакация | Пролаоируюшие ij

luoiiiv'ciii pacnpocipaiKiioioi на ,j

: ! . мнокар (a , ти'клаианшлс 2

III I структуры 1 I

При повторных осмотрах, помимо общеклинических методов, проводилось повторное эхокардиографическое исследование по протоколу, разработанному с учетом специфики работы. Анализировалось также выполнение рекомендаций по профилактике ИЭ.

При выявлении показаний к оперативному лечению больные направлялись на консультацию в НЦ ССХ им. акад. А.И. Бакулева.

Обработка полученных данных, оценка прогностической значимости признаков, построение математических моделей прогноза. В отдаленном периоде изучалась летальность, ее структура и динамика, характер и частота осложнений, динамика эхокардиографических изменений. Выживаемость оценивалась методом Каплан-Мейера. Сравнение групп проводилось с помощью t критерия Стьюдента; для связанных выборок применялся парный t критерий. Принят критический уровень значимости р<0,05.

Все полученные в ходе исследования данные вносились в разработанную сводную таблицу. Всего выделено 80 регистрируемых признаков.

С целью выявления прогностически значимых факторов был проведен однофакторный анализ. Использовались статистические программы SPSS 10.0 и Statistica 5.0 (в частности, процедура, имеющая в англоязычных источниках название «one-way ANOVA»). Значимость фактора определялась с помощью F критерия Фишера. Влияние считалось достоверным при уровне значимости р<0,05. Параллельно применялся непараметрический критерий, решающий те же задачи - критерий Краскала - Уоллиса, где степень влияния фактора определялась по показателю хи-квадрат (х2), с тем же пороговым уровнем значимости.

Кроме того, для дискретных и непрерывных признаков с помощью корреляционного анализа оценивалось влияние степени их выраженности на прогноз. Вычислялись коэффициенты корреляции: параметрический (Пирсона) и непараметрические (Спирмена и Кендалла тау).

Однофакторный и корреляционный анализ проводились в следующих группах больных:

а) Общая группа;

б) Больные с преимущественным поражением АК;

в) Больные с преимущественным поражением МК;

г) Больные с вторичным вариантом ИЭ.

Пациенты с одинаковой степенью тяжести регургпгации на МК и ЛЬС относились к группе «б», так как АК несет наибольшую гемодинамическую нагрузку, и его поражение является прогностически более тяжелым.

•■> >.а«. И)И ! п\11!10 про! МО .• : 1!". !1 N1'.' [ ИЧ-.'«'!-',)! ии'ШМн.'м (|М1. Н>|Н>> оценивались для следующих временных периодов, и.з года. 1 год. / года и э

■ ■ М-,' I I . Ь- I 1 • и ,,11» V ' 1'-''1 ' " II

Следующим этапом было построение для этих же групп и сроков ряда прогностических моделей, созданных с использованием данных о ?Г!СрТ1Т1ТГ,ТШ'\'СГ Т*С\'ОЛи"\ ЗабоЛСБаШ!" ГпО рСЛУЛьТПТПМ рСТрОСПС7ГТТ1ГЛТОГО (.и» ио.к'ник I и ннформшмншп'и: .|рн$нам>1 ги- ¡ч'^.л .а ..IV • >.и»<м|.,1> ырно. •• анализа). Методика проведения этого этапа описана ниже, в разделе, посвященном моделированию прогноза.

Выполнение статистического анализа и математическое моделирование осуществлялись при консультативном участии доцента кафедры прикладной статистики МГУ А.А.Макарова.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ выживаемости. Средний срок наблюдения больных после выписки из стационара составил 4,8 ± 3,7 года. За время наблюдения умерло 30 пациентов. Кривая выживаемости в общей группе представлена на Рисунке 2.

5

1'исуно1; 1. Вьккниаслюсп, и ибщсн 1 рупнс больных, перенесших подострый ИЭ.

Наиболее высокая смертность отмечалась в первые 2 года с момента выписки больных из стационара.

Причинами смерти явились: у 84% - прогрессирующая СН; у 4 больных (13%) - ишемический инсульт, у 1 больного - внезапная смерть. (Рисунок 2).

3%

Рисунок 2. Структура летальности в группе больных, перенесших подострый ИЭ

Анализ кривых выживаемости по Каплан-Мейеру выявил более высокую летальность у больных с локализацией процесса на АК (Рисунок 3); практически все летальные исходы произошли в течение первых двух лет после заболевания. При митральной локализации смертельные исходы были распределены равномерно в течение пятилетнего периода.

0,51

О 12 24 36 48 60 72 84 96

Время, ыес

Рисунок 3. Выживаемость в группах больных с различной локализацией ИЭ

При первичном ИЭ выживаемость оказалась ниже, чем при вторичном. (Рисунок 4).

Показатели выживаемости в указанных группах представлены б Таблице 3. Не выявлено различий выживаемости в группах, отличающихся по возрасту, полу, а также наличию или отсутствию эмболии, тяжести

эаиил^оапия.

0,9

я 0.8

0, 6 0,5.

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Время, мес

Рисунок 4. Выживаемость в группах больных с первичным и вторичным ИЭ

Таблица 3

Сравнение выживаемости в различных группах больных ИЭ

1 Выживаемость, % |

I Период Локализация Вариант Общая

АК МК Р Псрпнчиьш Вторичный Р группа

1 6 мес 82 95 <0,05 80 96 <0,05 90

1 1 год 68 92 <0,05 69 91 <0 ns R?

•70 ] ^П 0«

- I

Гтр>к-1\ра о i.i;i. 1сшн,1\ осложнений И"), выявленных на \io\ieni .•мчсшния рабшы. преде iub.iciiu в I аолине -1

:4\1>шнм осложнением в .»i тленном пермолс >imu.ici. еер летая не locuiio'iiiocii., кошрая ) >0''о больных и неходе заболевания была 1яжелой (III-1V ФК), а у 35% - умеренно выраженной (II ФК). Ее симптомы выявлялись у 35 (51%) выживших к концу исследования больных. Динамика СН с распределением по ФК в общей группе представлена на Рисунке 5. Темпы

прогрессирования СН . в целом соответствовали динамике смертности: декомпенсация кровообращения у больных с преобладанием аортального порока происходила в течение первых двух лет и носила подострый характер; при преимущественном поражении МК СН прогрессировала постепенно.

Таблица 4

Основные осложнения, выявленные к концу срока наблюдения.

| Осложнение В сводной группе Среди выживших

Ь "Ч. .''. :-ЧЧ/;' : ..:.;. ("' %) Ч (п, %)

СН, II ФК по ИЩА 34 (35%) 15(22%)

СН, III - IV ФК по ЫУНА 49(50%) 20 (29%)

Отдаленные рецидивы ИЭ 13(13%) 12(18%)

Отсроченные тромбоэмболии 8 (8%) 3(4%)

Без осложнений 15(15%) 15(22%)

Всего больных 98 68

Анализ корреляций выявил влияние на выраженность СН в отдаленном периоде таких Эхо-КГ показателей, как степень регургитации, размеры левого желудочка и ФВ ЛЖ, оцененных на момент окончания лечения

0- До ИЭ Активный ИЭ В исходе наблкдания

□ Без СН 77 22 15

□ II *К 20 40 34

ВIII «К 1 33 22

■ IV ФК 0 3 27

Рисунок 5. Динамика СН и распределение по ФК в общей группе.

Эмболии произошли после излечения ИЭ у 8 больных (в среднем через 2,0 ± 1,5 года): в 7 случаях развились ишемические инсульты (в 4 случаях они

чыи ¡щи I., ¡¡-очны »что ¡иь н.,п:г.. н.мчм фн-ршч . мнор,.-- .н)Н1;с >.•

'Ьк 1 И Ч НОИ а. ¡ОНО ! С

< П Щ.К'НПЬН' 1ИЧ111 ПШ1.1 И 1 1КНКИ Н!»Ч 1 > '»О Ч.)'Ь'\ •.•Р'.''!":^' "ОП;-

3,5 ± 2,7 года. Факторами, провоцирующими повторное заболевание, явились: в 3 случаях - стоматологические манипуляции, с такой же частотой - инфекции ■ >еп\ни\ лыча I ельныч 1141011. к (клальнмч слччамч прокоцнрч юшпи <1мки>п мылима не удалось, пи один из о иильных с известным исючниким бактериемии не использовал профилактический прием антибиотиков.

Локализация процесса чаще была на МК и в большинстве случаев совпадала с первоначальной. Преобладали пациенты с вторичным ИЭ на фоне ревматических пороков сердца. Средний срок диагностики ОР был значительно меньше, чем в общей группе. Отмечено более благоприятное течение ОР, что может быть связано с более ранним началом лечения.

Информированность больных о необходимости и способах профилактики ИЭ остается крайне низкой. До первого вызова , ее применяли менее 3% опрошенных нами больных общей группы. Ни в одном случае не использовалмсь схемы профилактики, предложенные в современных (1998г.) рекомендациях.

Динамика эхокардиографических показателей за время наблюдения была прослежена в группе 68 пациентов, выживших к моменту повторного вызова.

иС1С1ации перепали омрсдсли1 ье*, причем ие.1 клиники ^миилин, у ю -

\ мопыпилась пч распространенное 11, (число вегекщии или емюрок. на кчморыч они определялись). У Ь0% больных вегетации уплотнились V 19% пни \ меньшились в ра¡мерах, у 17"п - счали менее подвижными

Тяжесть регургитации с течением времени у большинства больных не изменилась. Степень увеличения размеров левого желудочка и снижения показателей его сократимости коррелировала с тяжестью регургитации.

Показания к хирургическому лечению были выявлены у 38 из 68 больных. У 14 имелись противопоказания Консультация кардиохирурга состоялась у 13 больных. Четверо были прооперированы с хорошим эффектом, остальные ожидают операции.

Таблица 5.

Частота встречаемости признаков, характеризующих свойства вегетаций (по А. 8апП1(рро) и их динамика в отдаленном периоде (выжившие; п=68)

Распределение больных по выраженности признаков (п)

Степень Размер Плотность Распространенность Характер прикрепления

(баллы) ч • 1 2 1 2 1 " 2 • 1 2

Отсутствие 1 0 6 15 9 '' 0 1 15' 15 0 45 15 33 0 23 15 18

2 39 23 38 36 5 6 27 21

3 15 14 28 2 17 13 8 8

4 6 5 1 0 1 1 10 6

Средний балл 2,3 1,7 2,4 1,4 1,6 1,3 2,1 1,6

Степень -0,6 -0,5 -1,1 -0,5

изменения

Достоверность изменений (Р<0,001) 1-8,7 (р<0,001) 1=3,8 (р<0,001) 1=4,3 (р<0,001)

Примечание: 1-на момент выписки, 2-в конце исследования; I- парный критерий Стьюдента.

Оценка влияния клинических и эхокардиографических признаков на отдаленный прогноз инфекционного эндокардита. Одной из основных задач нашего исследования явилась оценка влияния различных клинических и инструментальных признаков на прогноз ИЭ, а также создание метода прогнозирования отдаленных исходов заболевания.

Для того, чтобы иметь универсальный, единый для всех пациентов прогнозируемый показатель, мы создали пятибальную шкалу прогноза (Таблица 6). Эта шкала основана на оценке выраженности СН - основного осложнения, определяющего прогноз: от 1 балла (прогноз благоприятный, СН нет) до 5 баллов (смерть от СН). У каждого больного прогноз оценивался относительно этой шкалы для различных сроков - 0.5, 1, 2 года и 5 лет с момента окончания лечения (Таблица 7).

Шкала тяжести прогноза ИЭ

J Баллы Прогноз

1 о lai , и nui!. î wi.il) MjK'j ' - 1 J о i носи ie.ii.no о ¡ai oi i рпя и \ м и

1 J сомнительный (СИ 2а ст., III ФК)

4 неблагоприятный

1 (СН 26-3 ст., III-IV ФК)

клан lie. ncoaaiоприяj ним ;

■- ■ смсри. ni '> '! 11 1

Таблица 7

Распределение больных по тяжести прогноза в различные сроки ретроспективного наблюдения (общая группа, п=96)

Исход заболевания Число больных г%)

0,5 г 1 г 2 г 5л

1-благоприятный (отсутствие СН) 28% 19% 16% 15%

2- относительно благоприятный (СН 1-2а ст., 2ФК) 40% 44% 32% 32%

3-сомнительный (СН 2а ст., 111 ФК) 10% 10% 18% 14%

4-неблагоприятный (СН 26-3 ст., 1II-IV ФК) 15% 10% 15% 15%

5-крайне неблагоприятный (смерть от СН) 7% 17% 21% 24%

дали*, целый выявления про1 нос 1 ически значимых Факторов. Ьыл

определялась с помощью перечисленных выше критериев

('начала мы оценили н.шяние на проит; кажлот ш ¡кменпиальныч ппелнкторов в отчетности Ре-П'тьтатом тгого папа явилось сои,пик- ¡аолпи. со к'ржащнх ишные о ¡начимост г о\ пли иных при ¡пакт: лля иропниа па 101 или иной срок. К примеру, основные итоги однофакторного анализа в общей группе представлены в Таблице 8.

Значимость прогностических факторов в общей группе

Фактор Критерий Значение критерия для прогноза на срок; |

0,5 года : 1 год 2 года 5 лет • |

Возраст; "; г., ■ 0,149 0,144 0,152 0,119

•.'.'■■'р.. : 0,146 0,161 0,141 0,248

Срок постановки дйагнозаза 0,211 0,302 0,369 0,371

' р 0,039 0,003 0,000 0,000

Локализация х2 5,467 8,439 8,537 6,369

р 0,065 0,015 0,014 0,041

Тяжесть интоксикации . а2 2,105 1,908 3,467 4,109

р 0,349 0,385 0,177 0,128

Эмболии в активную фазу .. х2 ' ■ 0,014 0,263 0,034 0,198

р 0,907 0,608 0,854 0,656

Периферические симптомы АР x2 31,269 49,026 46,398 40,677

р 0,000 0,000 . . 0,000 , 0,000

фк от при выписке х2. 67,299 55,766 47,773 и 42,793

- Г'.' 0,897 0,785 0,750 0,702

р 0,000 0,000 0,000 0,000

Максимальная регургитацияг х2 13,980 26,189 38,141 39,949

• Г' 0,371 0,520 0,633 0,647

р 0,000 0,000 0,000 0,000

Сопутствующая регургитация • х2 . 11,951 14,122 19,106 15,444

р 0,008 0,003 0,000 0,001

.' -г ' 0,345 0,381 0,442 0,397

р ■ 0,001 0,000 0,000 0,000

Распространенность вегетаций ; • х1 ' 23,961 26,983 26,552 23^36

р 0,000 0,000 0,000 0,000

г: 0,288 0,330 0,375 0,356

р 0,004 0,001 0,000 0,000

Плотность вегетации х2 5,168 12,184 11,629 11,670

Р 0,160 0,007 0,009 0,009

••. г 0,225 0,329 0,321 0,295

■ р V 0,028 0,001 0,002 0,004

Размеры ; вегетаций т2 10,844 11,074 15,157 13,048

р 0,013 0,011 0,002 0,005

■ г 0,302 0,303 0^37 0309

р 0,003 0,003 0,001 0,002

Характер прикрепления вегетаций ■■'■ x2 19,913 31,072 29,092 27,373

' Г 0,446 0,566 0,546 0,526

р 0,000 0,000 0,000 0,000

КДРЛЖ г 0,443 0,570 0,634 0,630

р 0,000 0,000 0,000 0,000

ФВЛЖ '' "Г -ОД 12 -0,203 -0,245 -0,211

0,040 0,050 0,018 0,041

Таблица 8 представляет собой значительно упрошенный фрагмент факторной матрицы для общей группы. В ней представлены лишь значения непараметрических критериев, только для части признаков. Жирным шрифтом I . ,e.iei 11-. , !,|,ис UPKi'Mi !е>е I (же p; I ¡>i e .начеин чри i epnei.

» 1ииЛпци| VV>V i abjl^tiul АЛЛ jjttojiH4flDIA Ktticiupwn иильпыл, и

1 ■'¡г. .;■> ¡ме л hi. : • '¡Ki'.e и па f I. , i i,i ' 111 mi >e i • i ■ ' ;,; 1 iw ' ^^личныл i руин и сроков, и выделять наиоолее информативные.

Во всех группах наиболее значимыми предикторами отдаленного прогноза явились показатели прчмо или косвенно евил?те.'!!.ст'!0!иие п

оекъ.нии i смо шнамики 1 i '/Г/Ксс 11. nei\р: и киши ча пораженном, i lanaiu тяжесть сопутствующей регургитации, КДР ЛЖ, ФВ ЛЖ, размеры ЛП, вариант заболевания, локализация, тяжесть СИ на момент выписки). При поражении аортального клапана высокую значимость имело наличие периферических симптомов АР; при вторичном ИЭ - наличие сопутствующего аортального стеноза. Для поражения МК характерно в целом меньшее число значимых предикторов, причем для поздних сроков значимость была выше, что отражает более позднее развитие СН.

Признаки, характеризующие течение самого заболевания (тяжесть интоксикации, наличие сосудистых и иммунных феноменов, эмболические осложнения), а также возраст не влияли на отдаленный прогноз.

Существует ряд факторов, обладающих свойством влиять на прогноз, но не имеющих прямой связи с гемодинамикой: догоспитальный прием антибиотиков, длительный срок постановки диагноза, срок достижения эффекта антибиотика, длительность госпитализации, характеристики вегетаций.

эмоолии иаолииа У). Унивепсальных и rmcoko ггостпиенмх пречиктрроя н»

как' локализация (чаше при поражении МК). распространенность и плошоем, r.ei с laiurit. 'lio \>ке Гнал») пика ¡ано ранее i¡ paóoie Л >>,tnl'ilippo Н опаленном перилле достоверная сия я. >мПолпй оС>нар\жена шшь i i.jkhv ларамефоч как хпраклер прикрепления Kcieiaiuní Кроме mío. ¡начпмым факлором ежа ¡алея вариант ИЭ (при первичном ИЭ отсроченные эмболии наблюдались достоверно чаще).

Влияние клинико-эхокардиографических показателей на прогноз эмболических осложнений в отдаленном периоде

[..................." ' '—----—............ Фактор Значение критерия

.. у ' '■ ; • •'.: : Критерий Эмболии в . активную фазу ИЭ у Отсроченные эмболии Все эмболии

¡Локализация X* 9,152 2,337 6,145

Р 0,027 0,505 0,105

Вариант У у х2 0,006 4,231 2,142

V" : ■ У".'. 'У.У р 0,938 0,04 0,143

Тяжесть х2 2,066 3,041 1,595

интоксикации : р 0,356 0,219 0,45

[Ответ на антибиотик х*--- 0,3 0,021 0,12

: ' .У: у ; . ■■"■ р 0,584 0,884 0,729

[Тяжесть АР - X2- 1,827 2,409 3,725

У-.У :'■■' -У • . р 0,768 0,661 0,445

[Тяжесть МР' ■ х2 3,555 4,662 2,812

р 0,47 0,324 0,59

Распространенность X2 7,848 0,409 5,074

вегетации р 0,049 0,938 0,166

Плотность X2 8,453 3,504 4,966

вегетации р 0,038 0,32 0,174

Размеры вегетации X2' 0,772 1,888 1,252

р 0,856 0,596 0,741

Характер прикрепления X2:. 3,179 8,735 8,993

вегетаций 0,365 0,033 0,029 |

Математическое моделирование отдаленного прогноза подострого инфекционного эндокардита. Результаты однофакторного анализа позволили сделать заключение, что прогнозирование отдаленного исхода ИЭ принципиально возможно, и следующим этапом исследования явилась разработка собственно метода прогнозирования.

Выбор метода прогнозирования осуществлен в пользу многофакторного анализа в рамках процедуры, которая в англоязычной литературе носит назавние «univariate General Linear Model (GLM)» (одномерная общая линейная модель). Этот метод является частным случаем множественной регрессии для единственной зависимой переменной и позволяет определить в цифровом

выражении влияние »а нее нескольких независимых предикторов. В общем виде модель выглядит следующим образом:

Р - b,*X, + b,*X, f ... + h*X.

.. i.i'. ti'':;: меременнць ' -ip.H inpv

.. .чрфпцпен ! 1„. i ра,„а:;н;н>.' ................. >.(..

прогнозируемого параметра.

Если один из признаков (например, X]) может иметь только

■ пределен 1ыс например, качественные шаченик «. I'' и •.. то мотель in.км

1.4 л:.де II пи

р = bl(a,ßyJ + b2*X2 -i ... + ьв*х„,

гдеприХ1=а Ь]=А при X|=ß b,=B при Xi=y b]=C

Таким образом, модель - это уравнение, в котором есть прогнозируемый показатель - Р (тяжесть прогноза относительно пятибалыюй шкалы), есть предикторы, точнее, их значения (например, фракция выброса или степень регургитации) и есть коэффициенты, на которые эти значения умножаются, чтобы вычислить прогнозируемый параметр.

Программа может анализировать все возможные сочетания признаков, отыскивая наиболее значимые комбинации. Применительно к нашей группе, как показал однофакторный анализ, в модели молено было обоснованно включить до 10 - 15 признаков. Для того, чтобы не усложнять модели и не снижать ж практическую применимость, мы ограничились использованием в

который s идеальной модели стремится к i. 2) но pa¡6poev ошибок протезирования. 13 идеальной модели дисперсия ошибок ь епремтся к 0. Натлядно оценить час топ и степень ошибок npoi но ¡ирования в грмше позволяет гистограмма разброса ошибок прогнозирования (остатков).

Используя описанный метод, мы составили для каждой из групп и сроков прогнозирования по несколько моделей, выбрав из них наиболее эффективные.

Примеры моделей:

1. Для обшей группы (для больных с ИЭ любой левосторонней локализации: МК, АК, МК+АК) на 5 лет прогноз можно рассчитать по модели:

Р=Ь„ок+0,71*Макс. регург.(0.4)+0,28*Соп. рег.(0.4).+0,84*КДР ЛЖ(см), .. где Ьдк = -3,89; Ьмк = -4,34;

Ьдк+мк = -4,31. Эффективность модели: я2=0,929, б = 0,85.

2. Для больных с преимущественным поражением АК,

на пятилетний период:

Р = Ьпериф.АР+0,2*АРИу + 0,085 *МР,.п- +0,56*КДР ЛЖСМ-0,04*ФВ ЛЖ, Ьпериф. ар — 1,2 при отсутствии периферических симптомов АР, ьпериф. ар ~ 2,9 при наличии их. Эффективность модели: я2 = 0,965; в = 0,64.

3. Для больных с преимущественным поражением МК,

на пятилетний период: Р = ЬиР + 0,86 *КДР ЛЖСМ + 0,47*ЛПСМ, Ьмрпри МР 1-Н ст. = -4,6, при МР III ст. = -4,5,

при МР IV ст. = -3,4. Эффективность модели: Я2 = 0,910; в = 0,78. Другие примеры моделей (для всех групп и сроков прогнозирования) приведены в тексте диссертации и приложениях.

Прикладные аспекты моделирования прогноза ИЭ. Опыт работы с пациентами, страдающими ИЭ и катамнестического их наблюдения позволяет нам, определить те клинические ситуации, для которых метод моделирования отдаленного прогноза может быть полезен.

Во время активной стадии заболевания нет необходимости прогнозировать отдаленные исходы, так как болезнь может прогрессировать, приводить к новым осложнениям. Следовательно, первым условием является достижение микробиологической ремиссии. Кроме того, применение метода нецелесообразно в тех случаях, когда к моменту окончания антибактериальной терапии развилась тяжелая СН (III - IV ФК), так как прогноз таких больных зависит уже от своевременности и успешности оперативного лечения.

Таким образом, объектом прогнозирования являются пациенты, перенесшие ИЭ, у которых на момент окончания лечения симптомы СН отсутствуют или выражены незначительно (I - II ФК); при этом на Эхо-КГ

имеются признаки клапанной рсгургитации юй или иной степеш выраженности.

Разработанные модели включают показатели, которые могут быть

■ смени . ".a/i mi о no ií,iю' и ' ii.nwii • пчпн-г ¡i • .»»чип.» ii.m«»n-

слацишшрном лапах. прежде всего модели ооиентиоованы нг

• МИ.! ;ч 1Н1П>>. 1МН!.-. 'Ч V , • . .. . м: ''•;■'. О1'

позволяющим объективизировать выбор тактики дальнейшего ведения пациентов (активность диспансерного и Эхо-КГ контроля, срок и очередность нппраплепн" " гсарднох-ирург.лсскис учреждения)

Hl-! 41 К' ПН. I¡!> О. НЮ ¡i II.Ill Hl'CKO. П. К И М МО 1С- ¡Я О -spot НО ¡I! |Ч ем I.!.' !Н»!,а |.!1С III

для каждого или какого-либо определенного временного периода, необходимо сопоставить полученный результат со шкалой прогноза (Таблица 6).

Если прогноз принимает рассчетное значение Р от 1 до 2,4 балла (благоприятный или относительно благоприятный прогноз), пациенты в большинстве случаев нуждаются в подробных рекомендациях по профилактике рецидивов заболевания и эпизодическом Эхо-КГ контроле.

При сомнительном прогнозе (значение Р около 3) необходима плановая косультация кардиохирурга и внимательное наблюдение, включая более частое проведение Эхо-КГ (основные показатели, требующие контроля - размеры и функция ЛЖ).

При неблагоприятном и крайне неблагоприятном прогнозе (рассчетное значение Р больше 3,5) большинство пациентов нуждаются в хирургической коррекции сформировавшегося порока. Так как результаты оперативного лечения во многом зависят от сроков его проведения, тактика ведения таких больных должна быть максимально активной При к-ряйне неппягпппиатипч

гпуцяау ajiг^атт[(*а ^р^рртт f4r>n|,jipro Н "аТЧНОХ'ТУПГН'ГеСТ'Р'* Y'TC.VTeTTITr

возможных способов оценки Пронина подоетрото ИЭ. Мстд основан на иеполь «танин общедоспмпыч при таков и достаточно прост в применении '.Щенка пропнна является вероятное i ной. однако, в сомнительных сл\чая\ моделирование может исполв зоваться в качестве дополншелышт и мешда, помогающего объективизировать выбор тактики ведения пациентов, перенесших ИЭ.

21

ВЫВОДЫ

1. В группе больных, перенесших подострый инфекционный эндокардит, пятилетняя летальность составляет 29%. Большинство (83%) летальных исходов проиходит в течение ближайших двух лет. У 85% больных в отдаленном периоде имеют место прогностически значимые осложнения. Основной (84%) причиной смерти и наиболее частым осложнением является сердечная недостатчность, которая у 50% больных в исходе заболевания была тяжелой (Ш-1У ФК), а у 35% - умеренно выраженной (IIФК).

2. У больных с первичным вариантом ИЭ пятилетняя летальность (46%) и частота возникновения в исходе заболевания тяжелой сердечной недостаточности (54,6%) достоверно выше, чем при вторичном ИЭ (соответственно, 18% и 42,5%).

3. Декомпенсация кровообращения у больных с преимущественным поражением аортального клапана происходит в течение первых двух лет и носит подострый характер. При митральной локализации прогноз благоприятнее, СН прогрессирует постепенно.

4. Эмболические осложнения после излечения ИЭ развились у 8% больных и явились второй по частоте (13%) причиной смерти. Эхокардиографические параметры вегетации, оцененные по шкале А.БапАЬрро, существенного прогностического значения в отношении эмболий не имели (за исключением характера прикрепления). Тем не менее, использование указанного метода позволяет документировать изменения вегетации в динамике и является оптимальным для стандартизации протокола Эхо-КГ при ИЭ. С течением времени вегетации у большинства пациентов уплотняются, уменьшаются в размерах, становятся менее подвижными; уменьшается их распространенность. У 22% больных вегетации перестали определяться без клиники эмболий.

5. Риск возникновения отдаленных рецидивов ИЭ достаточно высок: они развились у 13% больных, причем в этой группе преобладали пациенты с исходно вторичным ИЭ. В половине случаев удалось установить причины рецидивов", стоматологические манипуляции и инфекции респираторного тракта. Современные рекомендации по профилактике ИЭ используются недостаточно.

6. Наиболее значимыми предикторами отдаленного прогноза ИГ) являются показатели, прямо или косвенно свидетельствующие о состоянии гемодинамики: тяжесть СН на момент окончания лечения, тяжесть • \р- гк.'.-.яи p,:">vpi.' чп ¡о.-ч'й ФВ П' ч,! н>"ие •1ч,рифч,рн'чч,ки\ "Hwnrovo» ЛР ^оп»тстй"и>!ний при итпричном И!-) аоотальныи стеноз.

интоксикации, наличие сосудистых и иммунных феноменов, эмболические осложнения) не влияли на отдаленный прогноз.

l'a ¡рабокпнп.ш мет.т мног офакiopmu о магемашчеекчн о молол¡тропа'мП" ¡ол'.олячм оГп.екшвно оценим- рнп. н шнамш-) рапипн;, ■ :! ■. "олын:-перенесших подострый ИЭ левосторонней локализации, и выбрать адекватную тактику их ведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики ведения больных, перенесших подострый ИЭ левосторонней локализации, по окончании анибактериальной терапии необходима тщательная оценка состояния гемодинамики. Скорейшее направление больного в кардиохирургическое учреждение рекомендовано при наличии значимой регургитации в сочетании с любым из следующих признаков: персистирование симптомов сердечной недостаточности, наличие периферических симптомов аортальной регургитации, КДР ЛЖ > 6 см, размер ЛП > 4 см, ФВ < 55 %.

2. Гемодинамически стабильные больные, не имеющие указанных сочетаний признаков, в течение двух лет после заболевания должны находиться под активным диспансерным наблюдением, так как в это время наиболее высока вероятность декомпенсации. Следует учитывать, что у больных с поражением АК и больных с первичным вариантом заболевания прогноз тяжелее. Контроль Эхо-КГ рекомендуется проводить в течение первого года: при поражении АК - каждые 3 мес., при поражении МК - 1 раз в 6 мес.; в течение второго года - каждые 6 мес., в последующем - ежегодно. При появлении новых симптомов (одышки, тахикардии, аритмий, стойкой лихорадки, эмболий) необходимо внеплановое исследование. Основным Эхо-КГ критерием ухудшения прогноза является увеличение в динамике размеров ЛЖ.

3. Для объективной оценки прогноза заболевания у больных указанной группы может быть использован предложенный метод многофакторного моделирования.

4. С целью стандартизации Эхо-КГ исследования при ИЭ, оценки изменений вегетаций в динамике и улучшения диагностики рецидивов заболевания рекомендуется дополнение стандартного протокола описанием вегетаций по методу А.ЗапАНрро.

5. Необходимо более широкое распространение среди врачей первичного звена современных рекомендаций по профилактике ИЭ у больных из групп высокого риска. Для пациентов необходима разработка индивидуальных карт-памяток по профилактике ИЭ, с указанием конкретных ситуаций, препаратов и доз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куличенко В.П., Виноградова Т.Н., Чипигина Н.С. Отдаленный

.; i4»i ни; ■ in idv' ¡ fio •. и i njic к ¡: и (> и i к • .. ••• и» а ¡и с: ' • 1 ■! " • "

nuiii ЧСлииСл И JlCKdpClbO . - 1V1., iuu I i . - 2ÍU.

' . . 1ПЧ .41 > :' ' í . ' . i.К IHM.' ¡ ! Ii 'V ' ; ■ • : ' . И ■

осложнении инфекционного эндокадита: проблема

антибиотикопрофилактики И Тез. VIII нац. конгресса "Человек и

пек-арств"" -М 7001 г с 220 > •.'миченм- ИМ Виногра.нжа ! t Чинш им;. ' • < 11 .ы ii'iiih.iíí прогноз подострого инфекционного эндокардита. Стендовый доклад. III Съезд Асс. Ревматологов России, Рязань, 2001г. Тез.: Научно-практическая ревматология. - 2001г. - № 3. С. 23.

4. Куличенко В.П. Проблема профилактики инфекционного эндокардита в амбулаторной практике врача - ревматолога // Научно-практическая ревматология. - 2001г. - № 3. С. 60.

5. Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С., Куличенко В.П., Алпаев Д.В. Случай подострого инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированного пациента // Кардиология. - 2001г. - № 12. - С. 94-95.

6. Виноградова T.JI., Чипигина Н.С., Куличенко В.П. Механизмы прогрессирования сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите // Сердечная недостаточность. - 2002г. - № 2. - С. 83-86.

7. Куличенко В.П., Виноградова T.JL, Чипигина Н.С., Шостак H.A. Отдаленный прогноз подострого инфекционного эндокардита // Научно-практическая ревматология. - 2002г. - № 2 С 5-10

отдаленного ппогнпчя пппогтрто мнфе^ни^чногп '"ттг-пгт!7"'." "

Выводы.

1. В группе больных, перенесших подострый инфекционный эндокардит, пятилетняя летальность составляет 29%. Большинство (83%) летальных исходов проиходит в течение ближайших двух лет. У 85% больных в отдаленном периоде имеют место прогностически значимые осложнения. Основной (84%) причиной смерти и наиболее частым осложнением является сердечная недостатчность, которая у 50% больных в исходе заболевания была тяжелой (III-IV ФК), а у 35% - умеренно выраженной (II ФК).

2. У больных с первичным вариантом ИЭ пятилетняя летальность (46%) и частота возникновения в исходе заболевания тяжелой сердечной недостаточности (54,6%) достоверно выше, чем при вторичном ИЭ (соответственно, 18% и 42,5%).

3. Декомпенсация кровообращения у больных с преимущественным поражением аортального клапана происходит в течение первых двух лет и носит подострый характер. При митральной локализации прогноз благоприятнее, СН прогрессирует постепенно.

4. Эмболические осложнения после излечения ИЭ развились у 8% больных и явились второй по частоте (13%) причиной смерти. Эхокардиографические параметры вегетаций, оцененные по шкале A.Sanfilippo, существенного прогностического значения в отношении эмболий не имели (за исключением характера прикрепления). Тем не менее, использование указанного метода позволяет документировать изменения вегетаций в динамике и является оптимальным для стандартизации протокола Эхо-КГ при ИЭ. С течением времени вегетации у большинства пациентов уплотняются, уменьшаются в размерах, становятся менее подвижными; уменьшается их распространенность. У 22% больных вегетации перестали определяться без клиники эмболий.

-1365. Риск возникновения отдаленных рецидивов ИЭ достаточно высок: они развились у 13% больных, причем в этой группе преобладали пациенты с исходно вторичным ИЭ. В половине случаев удалось установить причины рецидивов: стоматологические манипуляции и инфекции респираторного тракта. Современные рекомендации по профилактике ИЭ используются недостаточно.

6. Наиболее значимыми предикторами отдаленного прогноза ИЭ являются показатели, прямо или косвенно свидетельствующие о состоянии гемодинамики: тяжесть СН на момент окончания лечения, тяжесть регургитации, размеры полостей, ФВ ЛЖ, наличие периферических симптомов АР, сопутствующий при вторичном ИЭ аортальный стеноз. Напротив, признаки, характеризующие течение самого заболевания (тяжесть интоксикации, наличие сосудистых и иммунных феноменов, эмболические осложнения) не влияли на отдаленный прогноз.

7. Разработанный метод многофакторного математического моделирования позволяет объективно оценить риск и динамику развития СН у больных, перенесших подострый ИЭ левосторонней локализации, и выбрать адекватную тактику их ведения.

-137

Практич«ски« рекомендации.

1. Для определения тактики ведения больных, перенесших подострый ИЭ левосторонней локализации, по окончании анибактериальной терапии необходима тщательная оценка состояния гемодинамики. Скорейшее направление больного в кардиохирургическое учреждение рекомендовано при наличии значимой регургитации в сочетании с любым из следующих признаков: персистирование симптомов сердечной недостаточности, наличие периферических симптомов аортальной регургитации, КДР ЛЖ > 6 см, размер ЛП > 4 см, ФВ < 55 %.

2. Гемодинамически стабильные больные, не имеющие указанных сочетаний признаков, в течение двух лет после заболевания должны находиться под активным диспансерным наблюдением, так как в это время наиболее высока вероятность декомпенсации. Следует учитывать, что у больных с поражением АК и больных с первичным вариантом заболевания прогноз тяжелее. Контроль Эхо-КГ рекомендуется проводить в течение первого года: при поражении АК - каждые 3 мес., при поражении МК - 1 раз в 6 мес.; в течение второго года - каждые 6 мес., в последующем - ежегодно. При появлении новых симптомов (одышки, тахикардии, аритмий, стойкой лихорадки, эмболий) необходимо внеплановое исследование. Основным Эхо-КГ критерием ухудшения прогноза является увеличение в динамике размеров ЛЖ.

3. Для объективной оценки прогноза заболевания у больных указанной группы может быть использован предложенный метод многофакторного моделирования.

4. С целью стандартизации Эхо-КГ исследования при ИЭ, оценки изменений вегетаций в динамике и улучшения диагностики рецидивов заболевания рекомендуется дополнение стандартного протокола описанием вегетаций по методу A.Sanfilippo.

5. Необходимо более широкое распространение среди врачей первичного звена современных рекомендаций по профилактике ИЭ у больных из групп высокого риска. Для пациентов необходима разработка индивидуальных карт-памяток по профилактике ИЭ, с указанием конкретных ситуаций, препаратов и доз.

-139