Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отдаленные результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

04201456685

КРАЮШКИН ИГОРЬ АЛЕКСЕЕВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Дмитрий Александрович Сидоренков

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................8

1.1. Использование оболочечных гелевых имплантатов..........9

1.2. Использование безоболочечных гелевых имплантатов.....16

1.3. Липофилинг...............................................................23

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................27

2.1. Клинический материал исследования............................27

2.2. Методы исследования...............................................35

2.2.1. Общие методы исследования..............................35

2.2.2. Специальные методы исследования......................36

2.2.3. Метод визульного контроля по фотографии...........40

2.2.4. Методы статистической обработки данных.............41

Глава 3. УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ..............................................42

3.1. Увеличивающая контурная пластика голеней и ягодиц

с использованием оболочечных эндопротезов..................42

3.2. Увеличивающая контурная пластика голеней и ягодиц

с использованием липофилинга.....................................54

3.3. Коррекция последствий введения полиакриламидного

геля в мягкие ткани нижних конечностей......................59

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ

КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ........67

4.1. Отдаленные результаты исследования...........................67

4.2. Обсуждение результатов исследования............................83

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................87

ВЫВОДЫ....................................................................................95

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................96

Приложение 1................................................^............................97

Приложение 2.............................................................................98

Приложение 3.............................................................................99

Приложение 4............................................................................100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................101

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПААГ - полиакриламидный гель и '

Актуальность темы

В пластической эстетической хирургии особое место занимают проблемы коррекции контуров человеческого тела. Для выполнения увеличивающей контурной пластики используются различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: оболочечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными и способами установки [Н.О. Миланов 2002; J.A. De la Pena 2006; А.Е. Aiache 2006; Д.А. Сидоренков 2010; Cardenas-Camarena L. 2011 и др], а также процедура липофилинга [O.O.Erol 2008; E.Delay 2008, 2009; E.Delay 2010; M.Veber Jr 2010; L.H.Pereira 2011; L.Cardenas-Camarena 2011 и др].

Первые операции по изменению контуров нижних конечностей были выполнены в конце девятнадцатого века. С тех пор кратно увеличилось количество хирургических методик, повысился уровень качества используемых имплантатов [I. Pitanguy 2000]. Зачастую, подбор имплантата осуществляется, принимая во внимание желания пациента, анатомические параметры пациента, эстетическое представление хирурга. Тактика хирургического вмешательства диктуется опять же объективным анатомическим статусом пациента, опытом хирурга, ожидаемым результатом в отдаленном послеоперационном периоде [М. Gonzales-Ulloa 1991; J.E. Hidalgo 2006; C.Mendieta 2006; L.H. Pereira 2012; L. Tompson 2012 и др.]. Как оказывается, многообразие и обилие современных хирургических методик и тактик коррекции с целью увеличения контуров нижних конечностей свидетельствует об отсутствии универсального метода, отвечающего желаниям пациента и требованиям хирурга.

Ежегодно растет число научных публикаций, касающихся хирургической тактики, осложнений и возможностей современной контурной коррекции нижних конечностей. Однако, сравнительно

небольшое количество авторов уделяют внимание отдаленному послеоперационному периоду, который обычно и связан с рядом грозных осложнений - от эстетических до тяжелых гнойно-дистрофических, что влечет за собой необходимость проведения многократных повторных хирургических вмешательств.

В этой связи детальный анализ отдаленных результатов операций увеличивающей контурной пластики нижних конечностей в целях выявления условий возникновения неудовлетворительных результатов операций, анализа эффективности и безопасности методов и тактики ведения подобных пациентов является актуальной проблемой.

Цель исследования

Изучение эффективности и безопасности методов увеличивающей контурной пластики нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: ч •.

1. Сравнить результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей в разные сроки (через 6 месяцев, 3 и более лет) после операции в группе первично оперированных пациентов;

2. Сравнить результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей в разные сроки после операции (через 6 месяцев, 3 и более лет) в группе повторно оперированных пациентов;

3. Сравнить отдаленные результаты и качество жизни пациентов у пациентов в группах первично и повторно оперированных пациентов;

4. Выявить причины неудовлетворительных результатов увеличивающей контурной пластики в отдаленном периоде.

Научная новизна

Впервые оценены и проанализированы отдаленные результаты увеличивающей пластики нижних конечностей (средний срок оценки 6,5 лет), выполненной разными методиками: эндопротезирование, сочетание эндопротезирования и липофилинга пациентов как первично подвергающихся контурной коррекции нижних конечностей, так и после контурной пластики полиакриламидным гелем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндопротезирование является основной, эффективной и безопасной методикой увеличивающей контурной пластики нижних конечностей.

2. Липофилинг является вспомогательной методикой коррекции контурных деформаций нижних конечностей, коррекции нижней трети голени, латеральных отделов ягодиц и других участков мягких тканей нижних конечностей, где использование оболочечных эндопротезов анатомически или технически невозможно.

3. Результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей путем эндопротезирования и липофилига ухудшаются при наличии полиакриламидного синдрома в анамнезе пациента.

Практическая ценность работы

1. На основании отдаленных результатов доказана целесообразность, безопасность и перспективность эндопротезирования голеней и ягодиц пациентам, первично подвергающимся контурной коррекции.

2. Подтверждена валидность хирургической тактики лечения с последующей контурной коррекции нижних конечностей пациентов с полиакриламидным синдромом.

3. Доказана необходимость использования липофилинга в сочетании с эндопротезированием голеней и ягодиц для улучшения результатов контурной пластики.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании №11 кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России 28 ноября 2013 года

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.

Реализация результатов исследования

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности кафедры пластической хирургии ПМГМУ им.И.М.Сеченова.

Объем и структура

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, 38 рисунок, 12 таблиц. Список литературы включает 180 источников (28 отечественных и 152 зарубежных авторов).

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Развитие хирургии в рамках эстетической пластическлй хирургии тела происходило в соответсвии с основными вехами становления медицины.

Первые упоминания об эстетических операциях на теле, выполняемые в Древнем Египте, датируются 1600 лет до н.э. [James Henry Breasted, The Edwin Smith Surgical Papyrus. 1930].

Во времена правления династии Тан 618-907 гг. н.э. выполнялись коррекции врожденных рубцовых деформаций с целью улучшения функционального результата и внешнего вида пациента. Операция по удалению мужских грудных желез, считавшихся в обществе крайне неприличными, была выполнена впервые александрийским врачевателем Павлом из Эгины (VII век).

С внедрением в практику антисептиков во времена «листеровского периода», 1867 год, и открытием эфирного наркоза доктором Г. Мортоном в 1846 году, отмечается резкий скачок в развитии как пластической хирургии, так и медицинской науки в целом. По большей части все операции по изменению контуров тела, используемые в настоящее время, были разработаны в период с 1840-1900 годов [А. Ташен 2006].

Началом современной хирургической контурной пластики тела по праву можно считать г. Балтимор (США), где в 1896 году хирургом Дж. У. Чамберсом выполнил операцию с целью уменьшения груди, удалив 11 кг. В дальнейшем хирургическую коррекцию тела этой же тучной женщины весившей 129 кг., продолжил Г. А. Келли. В 1899 года он выполнил первую в мире дерматолипэктомию, удалив 6 кг лоскут с области живота.

Если со времени возникновения эстетической хирургии, ее услугами пользовались преимущественно мужчины, то с начала 20 века начинают преобладать женщины, до 90-95 % в настоящее время - для женщин внешний

вид более важен, чем для мужчин, рождение ребенка изменяет фигуру женщины (форму молочных желез, живота) [А.Е. Белоусов 1998]. Кроме этого, некоторые ятрогенные вмешательства, врожденные и приобретенные заболевания, травмы могут быть причиной дефектов мягких тканей различных областей тела [P.S. Howard 1991, L. Montellano 2001, A.C. Knol 1997, С. Papp et al. 2003, Z.M. Arnez et al. 2004, G. Wechselberger, T. Schoeller 2004, I. Niechajev 2005]. Этими причинами объясняется популярность во всем мире хирургии контуров тела с помощью которой, может быть улучшена практически любая часть тела [R. Baroudi 1984,1. Pitanguy 2000]. В соответствии с анатомией наиболее часто оперируемых областей, к контурной пластике нижних конечностей относится хирургия ягодиц и голеней. Для выполнения увеличивающей контурной пластики используются различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: оболочечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными и способами установки; процедура липофиллинга.

1.1 Использование обол очечных гелевых имплантатов.

Эндопротезирование ягодиц

За многие годы сложилась концепция женской красоты и привлекательности, в которой в ряду прочих областей, ягодицы играют первостепенную роль. В рамках этой тенденции, увеличивающая глютеопластика и контурная пластика ягодиц показывали быстрый рост в течение последних десятилетий [ASAPS estatistics page].

Хотя первые результаты этих процедур не были полностью удовлетворительным [R.J. Bartels et al. 1969], в настоящее время используется достаточное количество успешных хирургических методов для улучшения контуров ягодичной области.

Первые попытки хирургическим путем улучшить форму ягодиц

выполнил RJ.Bartels в 1969 году. С помощью грудного имплантата, установленного подкожно, выполнил коррекцию односторонней деформации, но произошел разрыв оболочки имплантата. В 1973 году W.M. Соске и G.Ricketson выполнили первое успешное увеличение ягодиц с эстетической целью [W.M.Cocke 1973]. Следующее наблюдение описано в 1975 году, но имплантат удален из-за инфицирования. M.Gonzalez-Ulloa усовершенствовал эту методику, помещая имплантат над мышцу через два разрезы кожи в субъягодичных складках. В 1991 году опубликовал свой десятилетний опыт. Он был первым хирургом, занимавшимся технической разработкой линейки ягодичных эндопротезов совместно с компанией "Dow Corning", включающей в себя шесть различных размеров эндопротезов овальной формы с более плотной и толстой оболочкой, которая могла

л

выдерживать давление до 300 кг/см [M.Gonzalez-Ulloa 1991].

Позже, в 1984 году J. Robles представил новую разработку ягодичных эндопротезов производимых компанией "Silimed", формы, похожей на представленную ранее "Dow Corning", но с большим спектром размеров. J. Robles в этом же году впервые сообщил о субмускулярном протезировании через срединный разрез кожи в области крестца [J.Robles 1984]. 10 лет спустя, J. Hidalgo, имплантировал круглый имплантат из твердого силикона [J.Hidalgo 2006]. В 1996 году R. Vergara и М. Marcos предложили эндопротезы в форме капли [R.Vergara 1996]. J.A. de la Pena и компания "Silimed" разработали первые ягодичные имплантаты анатомической формы в 2006 году [J.A.de la Pena 2006].

Возникающие проблемы: капсулярная контрактура, смещение протеза были решены субмускулярной установкой протеза [R. F. Centeno 2006]. >» • Различные методы были описаны для улучшения ягодичного контура. Тем не менее, в большинстве случаев, ни одной изолированной техники не достаточно для достижения оптимального результата и для удовлетворения ожиданий пациента или хирурга. В связи с этим, важно подчеркнуть, что крайне необходимым является индивидуальный подход в

каждом конкретном случае.

В настоящее время существует множество вариантов для улучшения контура ягодиц [R.Vergara et al. 1996, J.C. Cardenas Restrepo et al. 2002, A.E.Aiache 2006, T.L.Roberts III et al. 2006, L.Cardenas-Camarena et al. 2007, C.Mendieta 2007].

Также существует много различных классификаций для диагностики контуров ягодиц в том числе оценке индивидуальных особенностей, измерения плоскостей, форм, проекций, степеней ягодичного птоза [A.E.Aiache 2006, J.A. De la Репа et al. 2006, C.Mendieta 2006, T.L.Roberts III et al. 2006].

Понятия красоты изменяются во времени, в зависимости от этнических взглядов. В азиатских странах женщины хотят маленькие по объёму, изящные ягодицы. Европейские женщины предпочитают небольшие, спортивного типа или округлые, полные ягодицы без расширения в области бедра. В испаноговорящих странах, приветствуются полные ягодицы с умеренным объёмом по бокам. Чернокожие женщины желают увеличения объёма ягодиц и боковых поверхностей бедер [D. Senderoff 2005]. При незначительном птозе ягодиц и коже с хорошим тургором устанЬвка эндопротеза может поднять верхний полюс и устранить птоз. При выраженном птозе эндопротез усиливает птоз. Таким пациентам показано подтягивание ягодиц или дерматолипэктомию в последующем после установки эндопротезов. Пациентам с длинными ягодицами предпочтительнее эндопротезы овальной формы, с короткими ягодицами -круглые эндопротезы. Для протезирования мужских ягодиц, идеальными являются круглые эндопротезы. Овальные протезы подходят для женских вытянутых ягодиц с объёмным нижним полюсом. Необходимо, определить отношение высоты к ширине ягодицы. Использование сайзеров облегчает выбор эндопротеза. При достаточной выраженности мягких тканей рекомендуется подфасциальное расположение, у пациенток с дефицитом подкожной жировой клетчатки и у мужчин - подмышечное расположение.

Пациенткам с низкими ягодицами показано более низкое расположение имплантата, что при подмышечном расположении может привести к повреждению седалищного нерва. Этим пациенткам показано подфасциальное эндопротезирование [D. Senderoff 2005]. Ряд авторов предпочитают производить увеличивающую глютеопластику путем внутримышечного расположения протезов овальной формы [R.Vergara 1996, L.Cardenas-Camarena 2007, L.Cardenas-Camarena 2011].

Использование эндопротеза в сочетании с дерматолипэктомией, с использованием и без кожно-жирового лоскута стойко повышает эффективность в отсроченном периоде, улучшая контур, устраняя дряблость кожных покровов [J. Medeiros 2010, 2011].

Контурная пластика ягодиц - многоступенчатый процесс, требующий адекватной оценки ситуации и соблюдения надлежащей техники. В виду активно растущего количества пациентов в пластической хирургии, некоторые методы необходимо использовать как отдельно, так и в комбинации. Только при правильной и тщательной оценке анатомических и клинических особенностей пациента, хирург может определить, с помощью каких процедур лучше всего достичь желаемых результатов. Правильная комбинация этих процедур и их порядок будет определять успех и последовательность положительных результатов для пациента и хирурга.

Эндопротезирование бедер

Эндопротезирование бедер выполняется крайне редко, в связи с чем анализ единичных случаев положен в основу публикаций по данной теме. В 2005 году J. Anger на примере 3-х пациентов описал методику увеличения объема мягких тканей бедер путем установки силиконовых эндопротезов [J.Anger 2005]. Суть операции сводилась к использованию силиконовых имплантатов голеней, которые помещались в пространство между тонкой и большой приводящей мышцами, для контурной коррекции медиальной поверхности

бедер. В 2006 году была опубликована отечественная работа [О.Б.Добрякова 2006] в основу которой положен опыт применения методики, предложенной J. Anger, на 2-х пациентах.

Эндопр�