Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций на мочевом пузыре у детей

На правах рукописи

Крышко Денис Константинович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА МОЧЕВОМ

ПУЗЫРЕ У ДЕТЕЙ

14 00 35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискания ученой степени кандидата медицинских наук

(11111111№1111111111111

□031В4Э32

ианкт-11етер0ург 2008 г.

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Игорь Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баиров Владимир Гиреевич доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Ведущее учреждение- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится "17" марта 2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 087 02 в ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава. (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан "_" 200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Мазур

Актуальность исследования.

Нарушение резервуарно-эвакуаторной функции мочевого пузыря является актуальной, социально значимой проблемой и требует не только анатомо-функциональной коррекции патологии, но и психосоциальной адаптации пациентов В случае неэффективности оперативных и консервативных мероприятий, когда качество жизни остается неудовлетворительным, показаны сложные реконструктивно-пластические операции на нижних мочевых путях (Осипов ИБ, Смирнова ЛП., 2001). Среди существующего большого количества методик отведения мочи в настоящее время большинство авторов отдают предпочтение континентным способам деривации (Комяков Б К, Горелов С И, Новиков А И, 2003) При лечении тяжелых урогенитальных пороков развития таких, как экстрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия либо при хирургической коррекции некоторых видов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обусловленной врожденной дисплазией или повреждением каудального отдела спинного мозга, приоритетной задачей остается формирование континентного мочевого резервуара Создание последнего позволяет достичь максимально полной психосоциальной адаптации и нормального уровня качества жизни этой категории больных Анатомическая неполноценность мочевого резервуара у пациентов с тяжелыми урогенитальными пороками развития или функциональная его утрата при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, вынуждает применять сложные восстановительные реконструктивно-пластические вмешательства, используя различные пластические материалы (Беродзе НМ, 1993, Лоран ОБ, 1998, Васильченко МИ, 2001, Николаев ВВ, 2001) Накопленный практический опыт определяет ортотопический кишечный кондуит как наиболее физиологичный метод эвакуации мочи (Studer U Е , Askermann D A., Casanova G А, 1989) Однако, несмотря на достигнутые успехи, многие авторы описывают большое количество осложнений этих вмешательств (Шипилов ВИ, 1983; Братчиков O.A., Шумаков ЕА, Бабенко ВВ, 1998, Mmervim R, Carlmo F, Fiorentini L , 1983)

Однозначного, общепризнанного мнения о предпочтительности использования того или иного отдела желудочно-кишечного тракта для формирования кондуита нет и сегодня (Лопаткин H А , 1986, Лоран О Б , 1998, Матвеев БП, 2001, Комяков БК, 2003). Одни исследователи убеждены, что наиболее адекватно применять тонкокишечную цистопластику, поскольку при этом варианте кишечной реконструкции реже встречаются и менее выражены метаболические нарушения, меньше вероятность малигнизации и возникновения конкрементов, более низкое внутрирезервуарное давление и меньшая перистальтическая активность по сравнению с толстой кишкой (Велиев Е И, 2003, Комяков Б К, 2003, Петров С Б , 2003) Сторонники широкого использования колоноцистопластики наоборот убеждены в том, что сократительная способность сигмовидной кишки практически идентична

таковой у естественных нижних мочевыводящих путей, а слизеобразование в толстой кишке значительно ниже, чем в тонкой По их мнению, больший диаметр, особенность ангиоархетектоники и анатомическая близость к мочевому пузырю делает сигмовидную кишку идеальным пластическим материалом для интестинальной цистопластики (Лоран ОБ., 1998, Перепечай В.А , 2000, Переверзев А.С , 2002, СегЬагг Е.\У, 2003)

Тяжелые пороки развития нижних мочевыводящих путей и некоторые виды миелопатии сопровождаются нарушениями накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря (Джавад-Заде М Д, 1989, Осипов И Б , 2001, Кольбе О Б, 2003) Мочевая инконтиненция, как функциональное проявление вышеперечисленных заболеваний у этих пациентов, является причиной низкого уровня качества жизни и одновременно повышенной склонности к формированию психопатологического склада личности, социальной депривации в результате личных переживаний и негативной реакции социума. Поэтому достижение приемлемого удержания мочи в ходе оперативной коррекции экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является одним из важнейших звеньев в цепи комплекса мер по психосоциальной адаптации данной категории больных

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургической коррекции урогенитальных пороков развития и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря посредством анализа отдаленных результатов реконструктивно-пластических и аугментационных операций, выявления структуры послеоперационных осложнений, выбора оптимальных методов их профилактики и лечения

Задачи исследования:

1 Изучить частоту и виды осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных после реконструктивно-пластических операций на мочевом пузыре, выполненных в детском возрасте

2 Оценить качество жизни и уровень психосоциальной адаптации больных после хирургической коррекции урогенитальных пороков развития и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в зависимости от вида деривации мочи

3 Определить частоту, характер и выраженность метаболических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших толсто- и тонкокишечную цистопластику.

4 Разработать лечебную тактику и меры профилактики вторичного камнеобразования после реконструктивно-пластических операций на мочевом пузыре, выполненных в детском возрасте

5 Оценить репродуктивную функцию у больных после хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии, выработать

программу лечебных мероприятий при угнетении фертильной функции пациентов

Научная новизна.

Изучены отдаленные результаты выполненных в детском возрасте реконструктивно-пластических операций по поводу экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря на репрезентативной группе пациентов Выявлено, что максимальная психосоциальная дизадаптация после реконструктивно-пластических операций обусловлена сохраняющейся мочевой инконтиненцией Показано, что частота развития и тяжесть метаболических нарушений зависит от отдела кишечника, используемого при кишечной реконструкции мочевого пузыря При этом гиперхлоремический метаболический ацидоз чаще развивается после толстокишечной цистопластики Отмечено, что вторичное камнеобразование у больных после хирургического лечения пороков развития мочевого пузыря обусловлено некорригированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и активностью уреазаобразующей микрофлоры мочи На основании полученных данных определены способы лечения и разработаны меры профилактики камнеобразования Изучена репродуктивная способность, фертильная функция и предложены меры по повышению вероятности зачатия у пациентов, оперированных по поводу тяжелых урогенитальных пороков развития

Практическая значимость:

1 На основании выявленных причин развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде установлены способы их лечения и профилактики

2 При анализе клинических данных определены варианты течения отдаленного послеоперационного периода в зависимости от типа урогенитального порока развития и способа его хирургической коррекции

3 Разработана тактика лечения камней мочевыводящих путей и меры профилактики камнеобразования у больных после реконструктивно-пластических операций по поводу экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

4. Обоснована методика ведения и особенности реабилитации пациентов после многоэтапного хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

5 Разработана программа лечебных мероприятий для компенсации сниженной репродуктивной функции оперированных больных

Основные положения, выносимые на защиту

1 В отдаленном послеоперационном периоде у больных после комплексной хирургической коррекции тяжелых урогенитальных пороков развития часто встречаемыми осложнениями являются вторичное камнеобразование, нарушение фертильной функции и метаболические расстройства

2 В группе больных после деривации мочи в непрерывную кишку имеется выраженное снижение показателей качества жизни Отсутствие адекватной резервуарной функции вновь сформированного мочевого резервуара после пластики мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями ухудшает качество жизни больных с тяжелыми урогенитальными пороками развитиями Устранение мочевой инконтиненции позволяет снизить уровень психосоциальной депривации этой категории больных

3 Вероятность развития декомпенсированного гиперхлоремического ацидоза выше у больных, которым для реконструкции мочевого резервуара использовался сегмент толстой кишки, чем у пациентов после тонкокишечной цистопластики

4 Активность уреазаобразующей флоры на фоне некорригированного пузырно-мочеточникового рефлюкса, несоблюдение режима катетеризации, отсутствие систематической санации мочевого резервуара являются ведущими факторами вторичного камнеобразования у пациентов после многоэтапного хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

5 Угнетение репродуктивной способности на фоне сохраненной сексуальной функции отмечено у большинства обследованных больных описываемых групп

Внедрение в практику результатов исследования:

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных с тяжелыми расстройствами функции мочевого пузыря внедрены в клиническую практику детского урологического отделения Клинической больницы ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава и отделения урологии Клинической больницы №122 им Л Г Соколова ФМБА РФ Материалы диссертации включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов и слушателей ФПК на кафедре урологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемно-экспертной комиссии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по хирургии и смежным специальностям (2006), на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С П Федорова (2003), на III международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (2006), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (2006), на VI научно-практической

б

конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2006. Санкт-Петербург» (2006), на II Междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006)

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста и иллюстрирована 9 рисунками, 11 таблицами Список литературы включает 237 источников, из них 112 отечественных и 125 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Базами исследования явились отделение детской урологии клинической больницы ГОУ ВПО СПбГПМА, отделения урологии КБ № 122 ФМБА РФ и ГМПБ № 2 г.Санкт - Петербурга Обследованы 66 пациентов, находившихся в период с 1997 по 2004 год в вышеперечисленных лечебных учреждениях, где получали комплексное лечение тяжелых пороков развития нижних мочевыводящих путей

Состав пациентов Исследуемые больные по методике хирургического лечения были разделены на три группы Первую группу составили 11 пациентов с экстрофией мочевого пузыря, которым в детском возрасте был выполнен везикосигмоанастомоз по Михельсону-Майдлю-Терновскому Во вторую группу включены 22 больных, хирургическая коррекция экстрофии мочевого пузыря которым проводилась путем пластики мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями по Юнгу в модификации Г А Баирова Также в эту группу включены 5 мужчин с тотальной эписпадией, перенесших пластику шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера уретры по Юнгу В третьей группе реконструкция мочевого пузыря выполнялась с помощью аугментационных методик либо была произведена ортотопическая илио- или сигмоцистопластика В состав этой группы включены 28 пациентов 20 с экстрофией мочевого пузыря и 8 с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря Возраст больных колебался от 19 до 40 лет и в среднем составил 27+2,67 года Среди обследованных больных мужчин было - 51 (72,27%), женщин - 15 (22,73%). Соотношение мужчин и женщин - 3,4 1

При обследовании применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические, функциональные методы исследования

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводили методом описательной статистики

Результаты исследования и их обсуждение.

Качество жизни пациентов с экстрофией мочевого пузыря, тотальной эписпадией и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде.

С целью определения уровня качества жизни больных после комплексной хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадиии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря нами проанализированы результаты анкетирования 66 больных При интервьюировании пациентов использовалась анкета MOS SF-36, которая была дополнена 14 вопросами, оценивающими удовлетворенность пациентов результатами оперативной коррекции в зависимости от использованного метода отведения мочи (таб 1)

Таблица 1

Удовлетворенность результатами оперативной коррекции _1_в обследованных группах_

Группы пациентов Уровень качества жизни (удовлетворенность результатами оперативной коррекции)

Низкий Средний Выше среднего

I группа 7 (63,6%) 4 (36,4%) -

II группа 1 (3,7%) 7 (25,9%) 19(70,4%)

III группа 1 (3,5%) 9(31,14%) 18 (65,36%)

При определении «переходной точки здоровья» (self-reported health transition- переходный момент здоровья, оцениваемый самостоятельно) было выявлено, что ни один из обследованных больных даже после комплексной хирургической коррекции не считает себя полностью здоровым Тем не менее, 36 (54,5%) пациентов уверены в том, что состояние их здоровья не хуже, чем у большинства окружающих, а оставшиеся 30 (45,5%) больных считают себя более подверженными заболеваниям, чем другие. Из всех опрошенных пациентов 39 (59,1%) ожидают ухудшение собственного здоровья в ближайшее время (рис 1)

Как видно из приведенной гистограммы, цифровой эквивалент «переходной точки здоровья» наиболее высок среди пациентов II и III групп 18 (66,7%) из 27 больных И, и 16 (57,2%) из 28 пациентов III группы оценивает свое здоровье как « не хуже, чем у окружающих» В I группе отчетливо определяется обратная тенденция, когда большинство больных (81,8%) уверены в том, что они более подвержены заболеваниям по сравнению с окружающими

I группа*

II группа III группа

■ Считают свое здоровье не хуже, чем у окружающих

□ Считают себя более подверженными заболеваниям, чем окружающие

* - р<0.005 (р = 0,0049; ру = 0,0))

Рисунок 1. Распределение значений «переходной точки здоровья» в обследованных группах.

На рисунке 2 представлена ожидаемость ухудшения собственного здоровья среди больных всех групп.

□ Ожидают ухудшения здоровья

а Не ожидают ухудшения собственного здоровья

Рисунок 2. Ожидаемость ухудшения собственного здоровья

Распределение того же показателя в группах выглядит следующим образом: опасение ухудшения собственного здоровья наиболее выражено в I группе пациентов - 81,1% (9 больных) ожидают ухудшения своего здоровья в ближайшее время, в III группе данный показатель не превышает 64,2% (18 больных).

90-П

□ ожидают ухудшение

здоровья ■ не ожидают ухудшения здоровья

I группа II группа III группа

Рисунок 3. Распределение "ожидаемости ухудшения собственного здоровья"в группах.

Наиболее низок описываемый показатель во II группе обследованных больных, когда только 44,4% (12 пациентов) уверены в том, что их здоровье в ближайшие полгода изменится в худшую сторону (рис. 3.).Основным фактором, определяющим уровень качества жизни обследуемой категории больных, по данным анкетирования, является удержание мочи. Пациенты, которым в ходе комплексной хирургической коррекции удалось сформировать континентный мочевой резервуар, определяли уровень качества собственной жизни, как выше среднего. В то же время 11 (40,7%) больных после пластики мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями предпочли подвергнуться повторным оперативным вмешательствам, поскольку в ходе предыдущих операций избавиться от мочевой инконтиненции не удалось. В последующем 8 (72,7%) из этих 11 больных была выполнена аугментационная цистопластика, и 3 (27,3%) пациентам был сформирован ортотопический мочевой резервуар. Причем всем пациентам выполненная цистопластика сопровождалась формированием управляемой цистокутанеостомы, однако уретра была отключена лишь 10 больным, и только одному пациенту 14 лет (по настоянию родителей) мочеиспускательный канал оставлен проходимым, хотя опорожнение мочевого резервуара осуществлялось через аппендикоцистокутанеостому. 6 (54,5%) пациентам после уретеросигмостомии по Мехельсону-Майдлю-Терновскому в дальнейшем так же была выполнена ортотопическая энтероцистопластика. В этих случаях показанием для повторного оперативного вмешательства послужила необходимость разделения мочевого и желудочно-кишечного трактов. Постоянные атаки пиелонефрита, стриктуры кишечно-мочеточниковых соустьев, камни почек и мочеточников, декомпенсированный гиперхлоремический ацидоз у этих пациентов встречается значительно чаще, чем в остальных группах. До 63% пациентов после операций по отведению мочи в непрерывный кишечник оценивают

качество собственной жизни как низкое, в то время как в остальных группах аналогичный показатель не превышает 4%

Впоследствии 11 пациентов II группы, которым была выполнена повторная энтероцистопластика, спустя 1,5-4 года после оперативного вмешательства оценили качество собственной жизни как более высокое по сравнению с периодом после первичной пластики мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями, когда не удалось достичь удовлетворительной континенции Все эти больные определяли качество собственной жизни как «в целом удовлетворительное», либо «выше среднего» по сравнению с «неудовлетворительным» ранее Основными факторами, снижающими уровень качества жизни, являются необходимость соблюдения периодичности самокатетеризации, наличия условий для выполнения данной процедуры и гигиенических мероприятий после нее и, как следствие, определенные ограничения в повседневной жизнедеятельности

Четверо из шести больных I группы в ходе повторного анкетирования, после вторичной кишечной реконструкции мочевого резервуара отчетливого повышения уровня качества жизни не отметили Необходимость регулярной самокатетеризации, наличия условий для выполнения процедуры, соблюдения графика катетеризаций в ежедневном рабочем ритме, по мнению этих пациентов, значимо не улучшило достигнутого после уретеросигмостомии уровня качества жизни Однако их объективное состояние, значительное снижение частоты атак хронического пиелонефрита, выраженности клинических проявлений метаболического ацидоза позволяет говорить о положительном влиянии предпринятого оперативного вмешательства на качество повседневной жизни этой категории больных

Качество жизни пациентов в послеоперационном периоде является одним из важнейших факторов, влияющих на выбор метода оперативной коррекции пороков развития нижних мочевых путей Возможность достичь более высокого уровня качества жизни для максимально полной социальной адаптации пациента может являться показанием для повторных оперативных вмешательств.

Таким образом, пластика мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями позволяет достичь уровня качества жизни, который способствует максимально полной социальной адаптации пациента после хирургической коррекции урогенитальных пороков развития Формирование континетного мочевого пузыря с сохранением управляемого естественного мочеиспускания позволяет наиболее физиологично бороться с проявлениями тяжелейших врожденных уродств, таких как экстрофия мочевого пузыря и тотальная эписпадия

Большое количество и тяжесть осложнений, низкий уровень качества жизни больных после уретеросигмостомии по Мехильсону-Майдлю-Терновскому, а также при неэффективности пластики мочевого пузыря местными тканями,

методом выбора должна служить ортотопическая кишечная пластика мочевого пузыря с формированием управляемой цистокутанеостомы

Репродуктивная функция у больных после хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии.

Для оценки репродуктивной функции больных после многоэтапной оперативной коррекции урогенитальных пороков развития нами обследовано 25 пациентов 16 мужчин и 9 женщин

В зависимости от метода хирургической коррекции обследуемые больные были разделены на 3 группы Первая - 12 пациентов 8 с ЭМП, которым была выполнена пластика МП и уретры местными тканями, и 4 мужчин с ТЭС, после формирования внутреннего сфинктера и уретры Вторая - 4 пациента после отведения мочи в кишку по Мехильсону-Майдлю-Терновскому Третья - 9 больных, перенесших ортотопическую цистопластику либо хирургическую коррекцию ЭМП по аугментационной методике Также больным всех групп выполнялась пластика полового члена - мужчинам, и пластика промежности -женщинам

Результаты оперативной коррекции оценивали по функциональным и косметическим параметрам Функциональные результаты считали положительными в случае сохранения эректильной, эякуляторной функции и фертильности Результат признавали косметически удовлетворительным в случае достаточной для проведения полового акта длины пениса, отсутствии грубой его деформации, эстетической приемлемости для пациента

На основании перечисленных критериев результат расценивали как хороший при сохранении фертильности, эрекции и эякуляции, а также при удовлетворительном косметическом эффекте от хирургической коррекции пороков развития Результат считали удовлетворительным при тех же параметрах, но при наличии эякуляторных расстройств и низкой вероятности естественного зачатия на фоне резкого снижения всех основных показателей нормального семяобразования

Неудовлетворительный исход оперативного лечения расценивали при отсутствии приемлемого косметического эффекта на фоне имеющихся резкого снижения либидо, эректильной дисфункции, азооспермии

Распределение результатов оперативной коррекции исследуемых пороков развития по группам представлено в таблице 2

На основании проведенного исследования установлено, что либидо и сексуальная функция и эрекция сохранены у 14 (87,5%) из 16 обследованных мужчин У 2 (12,5%) пациентов с экстрофией мочевого пузыря из 2-й и 3-й групп либидо отсутствует Однако удовлетворены имеющейся эрекцией лишь 8 (57,1%) больных, 5 (35,7%) пациентам (4 из третьей и 1 из второй группы) трудно сохранить эрекцию до конца полового акта Удовлетворение от попытки проведения полового акта в большинстве случаев не испытывает 4 из этих 5 мужчин Еще один пациент затруднился как-либо охарактеризовать собственную эректильную способность

№ группы I группа II группа III группа Итого

Хороший 4 - - 4 (25%)

Удовлетворительный 4 2 3 9 (56,25%)

Неудовлетворительный - 1 2 3(18,75%)

Всего по группам 8 3 5 16

Нормальную эякуляцию отметили 10 (71,4%) пациентов, хотя 3 (30%) из них испытывали дебютантные анэякуляторные расстройства, заключающиеся в отсутствии семяизвержения при первом половом акте У 4 (28,6%) больных выделение семенной жидкости происходит в течение 2-3 часов после полового акта

Девять (56,2%) больных из обследуемых групп состоят в браке либо имеют постоянную половую партнершу, у двоих имеется сексуальный опыт, трое никогда не имели половых контактов, хотя эрекция у них сохранена Из 16 обследованных мужчин репродуктивного возраста дети есть лишь у 2 (12,5%) Причем один ребенок у пациента из первой группы зачат естественным путем, а беременность у жены другого больного четвертой группы наступила после применения экстракорпорального оплодотворения, на фоне фармакологической стимуляции сперматогенеза

Гормональный статус оценивали путем определения концентрации фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормона и тестостерона сыворотки крови У 14 (87,5%) из 16 пациентов зафиксированы нормальные показатели уровня половых гормонов

При анализе спермограмм удовлетворительные результаты получены у 4 (25%) пациентов после хирургической коррекции тотальной эписпадии объем эякулята 2 - 2,5 мл, количество сперматозоидов в 1 мл 60 - 74 млн , активных сперматозоидов 12 - 18%, нормальных сперматозоидов 21 - 27%

У 2 (12,5%) пациентов III группы в полученном материале, объемом 0,5 и 0,6 мл соответственно, сперматозоидов не выявлено, определялись только единичные клетки сперматогенеза В анамнезе у этих больных - оперативные вмешательства по поводу одностороннего и двустороннего крипторхизма, а при объективном осмотре и по данным УЗИ диагностирована гипотрофия яичек

Показатели спермограмм у обследованных больных

№ группы Параметр I группа п=8 II группа п=3 III группа п=5

Объем эякулята (мл) 0,7 - 2,5 0,5-2,1

рН эякулята 6,5 - 7,8 7,6-7,8

Количество сперматозоидов (млн в 1 мл) 6-74 1,4-10 0-12

Активное поступательное движение (%) 1-18 4-8

Неактивное поступательное движение (%) 4-17 6-12

Неподвижные сперматозойды (%) 29-71 43-54

Нормальные сперматозоиды (%) 14-31 6-18 7-12

Смешанная патология сперматозоидов (%) 12-22 19-27 6-29

Патология хвоста (%) 8-26 15-21

Патология шейки (%) 2-10 2-6

Патология головки (%) 19-32 16-25

Лейкоциты (п/зр) 0-10-35^45

Лецитиновые зерна умеренное - большое количество

При исследовании эякулята у остальных 8 (57,1%) пациентов отмечена выраженная тенденция к олигоспермии (1,4 - 17 млн сперматозоидов в 1 мл), объем полученной спермы варьировал от 0,5 до 2,1 мл, количество нормальных сперматозоидов колебалось от 6% до 31%, а количество сперматозоидов с активным поступательным движением от 6% до 18% Частота смешанной патологии сперматозоидов достигала 29%, патологии головки - 27%, хвоста 21% (таб. 3)

Среди опрошенных 9 женщин после комплексной хирургической коррекции ЭМП и ТЭС, 6 (66,7%) имеют постоянного полового партнера либо сексуальный опыт Одна пациентка из этих 6 замужем, 2 состоят в «гражданском браке», 1 больная имеет сексуальный опыт с разными половыми партнерами и 2 однократный опыт половых контактов Одна пациентка описывала проявления диспареунии в форме постоянных болезненных ощущений при коитусе, остальные технических трудностей при половом акте не испытывали

Три оставшиеся пациентки (33,3%) 19, 18 и 22 лет никогда не имели опыта сексуальных контактов, однако все они однократно либо регулярно мастурбировали

Либидо сохранено у 8 (88,9%) из 9 обследованных женщин, и лишь одна больная 19 лет не испытывает полового влечения

Менструальный цикл у 6 (66,7%) из 9 обследованных пациенток не изменен, у 3 (33,3%) женщин выявлена дисменарея в виде болезненных и нерегулярных менструаций При обследовании вышеописанных пациенток не удалось зафиксировать ни одного случая беременности либо родов Тем не менее, нам достоверно известно о 4 случаях беременности и родов у женщин после оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря с континентным отведением мочи, которые не включены в исследуемую группу по причине недоступности после смены места жительства Все описываемые беременности родоразрешались посредством кесарева сечения. У этих пациенток критического пролапса уретры и шейки мочевого пузыря не выявлено, континентная функция сформированных мочевых резервуаров сохранена Однако у 1 пациентки при беременности зафиксировано выпадение шейки матки и еще у 1 двусторонний гидроуретеронефроз

Таким образом, сексуальная функция у большинства пациентов после хирургической коррекции ЭМП и ТЭ в основном сохранена

Способность к оплодотворению у мужчин, страдающих описываемыми пороками развития, может зависеть не только от количества и объема оперативных вмешательств, но и от степени сохранности морфофункционального состояния репродуктивных органов на фоне сопутствующих пороков развития. Фертильность этих больных так же зависит от ятрогенной травматизации семенных пузырьков, семявыносящих протоков, предстательной железы и поверхностного сосудисто-нервного пучка при формировании шейки мочевого пузыря, полового члена и уретры

В случае нарушения копулятивной функции, длительном истечении семенной жидкости из уретры после полового акта, выдавливание спермы из проксимального отдела уретры в дистальный повышает вероятность естественного зачатия

При невозможности естественного зачатия в парах, где у одного из партнеров имеется порок развития, применение методик экстракорпорального оплодотворения может позволить достичь желаемой беременности

У женщин после хирургической коррекции урогенитальных пороков развития фертильность соответствует средним показателям в популяции Однако способность к естественному родоразрешению резко ограничена, а показания к кесареву сечению расширены по сравнению с общемедицинскими

Камнеобразование у больных после реконструктшно-пластических операций на нижних мочевыводящих путях.

При рутинном урологическом обследовании описываемой категории больных у 19 (28,8%) пациентов из 66 были выявлены камни мочевыводящих путей (таб 4)

Камни почек - у 3 (15,8%) больных, камни мочеточников - у 3 (15,8%), камни вновь сформированного мочевого пузыря - у 12 (63,1%), камень уретры -у 1 (5,3%) пациента.

Размеры конкрементов варьировали от 0,5 до 7,6 см в диаметре Были диагностированы как единичные, так и множественные камни Сроки их образования - от 8 месяцев до 6 лет после операции по поводу экстрофии мочевого пузыря

У всех пациентов при многократных посевах мочи выявлена уреазаобразующая флора как в виде моноинфекции, так и в форме ассоциации различных возбудителей Виды выявленных возбудителей представлены в таблице 5

Все пациенты получали специфическую антибактериальную терапию по результатам посева мочи с определением чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам Антибактериальную терапию проводили при любом титре уреазаактивных микроорганизмов

Таблица 4

Влияние уреазаобразующей флоры, пузырно-мочеточникового рефлюкса на _вторичное камнеобразование __

Исследуемый признак I группа (п=11) II группа (п=27) III группа (п=28) Всего (п—66)

Камни мочевыводящих путей 2 7 10 19(28,8%)

Уреазаобразующая флора 2 17 20 39(59,1%)**

Камни верхних мочевых путей 2 1 3 6(9,1%)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 8 5 13(19,7%)*

*- р< 0,05 (р=0,0055, ру=0,0082 **- р< 0,005 (р= 0,0008, ру=0,0091)

В ходе комплексного хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря всем больным превентивно выполнялись антирефлюксные операции У двух пациентов, которым пузырно-мочеточниковый рефлюкс устранить не удалось, образование камней почек отмечено соответственно через 8 и 11 месяцев после операции Причиной камнеобразования у этих пациентов являлся ретроградный заброс слизи из сформированного кишечного резервуара У больных с устраненным пузырно-мочеточниковым рефлюксом случаев нефролитиаза не отмечено

Виды возбудителей, выявленные в моче у пациентов

Возбудитель Количество пациентов, (%) Титр (Мт/мл)

Proteus vulgaris 6 (28,57) 103-105

Proteus morgann 2 (9,52) ю5

Proteus rettgery 4(19,04) 103

Pseudomonas aeruginosa 11 (52,38) 103- 106

Enterobakter spp 1 (4,76) 103

Klebsiella pneumoniae 3 (14,28) ю5

Escherichia coli 5 (23,80) 103-105

Двум пациентам с камнями почки (0,8 х 0,6 см) и мочеточника (0,7 х 0,6 см) проведена дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) в низкоэнергетическом режиме Фрагментация конкрементов достигнута в обоих случаях лишь после второго сеанса литотрипсии Предпринятая попытка малоинвазивного лечения оказалась малоэффективной, поскольку даже при достаточной фрагментации конкремента самостоятельное отхождение фрагментов не произошло вследствие анатомо-функциональных изменений мочеточников, обусловленных экстрофией мочевого пузыря и тканевой дисплазией

Пациенту 26 лет, у которого был диагностирован камень мочеиспускательного канала, удаление конкремента выполнено эндоскопически Учитывая хирургические вмешательства по формированию сфинктера и уретры, а также риск ухудшить достигнутый хороший функциональный результат (в плане удержания мочи), уретроцистоскопия с литоэкстракцией проведена уретероскопом (№11 СЬ) Вмешательство выполнено без технических трудностей, конкремент удален торцевым зубчатым экстрактором, дренирование мочевого пузыря уретральным катетером не проводилось, накопительно-эвакуаторный цикл мочевого пузыря после операции не нарушен

Остальные 18 (94,7%) пациентов были оперированы Выполнены пиело-, уретеро- или цистолитотомия по стандартным методикам Во всех случаях камни удалены полностью

Больных исследуемой группы наблюдали в течение 1,5-7 лет после удаления камней Рецидивы камнеобразования диагностированы у 7 (38,8%) из 19 пациентов Причиной рецидивирования явилось несоблюдение рекомендаций по дренированию мочевого резервуара, отсутствие диспансерного наблюдения, периодических контрольных посевов мочи и, как следствие, специфической антибактериальной терапии при наличии уреазапродуцирующих возбудителей Несоблюдение рекомендуемой диеты и

режима санации мочевого пузыря резко повышало вероятность повторного камнеобразования в этой группе больных.

Среди 12 пациентов, постоянно находившихся под наблюдением уролога, соблюдавших рекомендуемый рацион питания, регулярно промывавших сформированный мочевой резервуар растворами антисептиков, получавших патогенетическую и антиуреазную терапию, рецидива конкрементов не отмечено

Анализируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что у пациентов после комплексной хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря выявленные конкременты имеют преимущественно струвитную природу

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у этих больных малоэффективна, поскольку самостоятельное отхождение фрагментов конкремента затруднено вследствие анатомо-функциональных изменений мочеточников, обусловленных собственно пороком развития, тканевой дисплазией и ранее перенесенными операциями

Снижению риска образования струвитных камней в мочевых путях после перенесенных реконструктивных вмешательств по поводу описываемого порока развития способствует хирургическая коррекция уретеровезикального соустья с целью профилактики или лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, максимально полное подавление активности уореазаобразующей флоры, тщательное соблюдение больными режима катетеризации, систематическая санация артифициального мочевого пузыря

Кислотно-основное состояние и его нарушения после кишечной реконструкции мочевого пузыря при его экстрофии.

Для анализа кислотно-основного состояния и наличия электролитных нарушений после кишечной реконструкции ЭМП и НДМП обследованы пациенты I и III групп При этом больные III группы разделены на две подгруппы по признаку использованного сегмента кишки (тонкой или толстой) для формирования мочевого резервуара

Таким образом по исследуемому признаку в состав I группы вошло 11 больных после везикосигмоанастомоза по Михельсону- Майдлю- Терновскому, в Illa группу 18 пациентов после аугментационной или ортотопической энтероцистопластики, a Illb группу составили 10 больных после колоноцистопластики

При обследовании пациентов вышеперечисленных групп выяснено, что в подавляющем большинстве случаев (71,8%) определяются лабораторные и клинические признаки нарушения кислотно-основного состояния У 26 (66,7%) из 39 обследованных больных, на основании лабораторных показателей и клинических признаков, выявлен гиперхлоремический метаболический ацидоз разной степени компенсации, у 2 (5,1%) диагностирован метаболический алкалоз и у 11 (28,2%) пациентов зафиксированы нормальные показатели газового и минерального состава крови и отсутствие патологических клинических проявлений

Таблица 6

Кислотно-основное состояние больных в обследованных группах

Состояния КЩР Группы — Компенсированное состояние Метаболический ацидоз Метаболический алкалоз

субкомпенсированный Декомпеп-сированый

I группа (везикосигмоанастомоз) - 2(18,2%) 9(81,8%) -

Illa группа (энтероцистопластика) 11(61,1%) 3 (16,7%) 4 (22,2%) -

Illb группа (колоноцистопластика) 2 (20%) 2 (20%) 4 (40%) 2 (20%)

Лабораторные признаки гиперхлоремического ацидоза наиболее выражены у больных I группы У больных после везикосигмастомиии по Михельсону-Майдлю-Терновскому метаболический ацидоз выявлен у всех 11 пациентов, из них субкомпенсированная стадия ацидоза зафиксирована у 4 (36,4%) и декомпенсированная у 7 (63,6%) больных. Восемь (72,7%) из 11 больных I группы, помимо стандартных жалоб, характерных для ЭМП и ТЭС, отмечали постоянную вялость, слабость, быструю утомляемость, низкую работоспособность, общую угнетенность, что, по-видимому, было обусловлено декомпенсацией метаболического ацидоза

В Illa группе, среди больных после энтероцистопластики, клинико-лабораторные признаки нарушения кислотно-основного равновесия наименее выражены В этой категории пациентов лишь у 4 (22,2%) из 18 диагностирован декомпенсированный и у 3 (16,7%) больных субкомпенсированный выделительный ацидоз Таким образом, только у 38,9 % представителей этой группы был выявлен гиперхлоремический метаболический ацидоз разной степени компенсации (табл 6)

Среди больных ШЬ группы, которым мочевой резервуар сформирован из сегмента толстой кишки, частота метаболических нарушений несколько выше, чем в Illa группе, но тем не менее она значительно ниже по сравнению с пациентами I группы У больных после сигмоцистопластики метаболический ацидоз диагностирован в 60% случаев Кроме того, в этой группе больных были выявлены 2 случая метаболического алкалоза, которые, вероятнее всего, обусловлены неадекватной терапией выявленного ранее выделительного ацидоза

Влияние типа использованного кишечного сегмента (для реконструкции мочевого резервуара) на частоту метаболических нарушений представлено на рисунке 4

Следует отметить, что из всех обследованных лишь 8 (20,5%) больных соблюдали рекомендованную «ощелачивающую» диету, регулярно получали ощелачивающее питье и, в случае необходимости, специфическую инфузионную терапию

о компенсированное состояние

■ метаболический ацидоз

- р<0.005 (р=0,0019; ру=0,004)

Тонкокишечная Толстокишечная цистспластикэ** цистопластика

Рисунок 4. Влияние метода кишечной реконструкции на частоту метаболических нарушений.

У большинства пациентов этой группы в течение 5-8 лет с момента кишечной реконструкции нарастания степени ацидоза не отмечено. Среда этой категории обследуемых прогрессия метаболических нарушений (ацидоза) зафиксирована лишь у 1 больного, что, на наш взгляд, обусловлено хронической почечной недостаточностью на фоне гидронефротической трансформации обеих почек.

У больных, которые не соблюдали рекомендации, в 35,5% случаев отмечено смешение кислотно-щелочного равновесия крови в сторону декомпенсации ранее компенсированного метаболического ацидоза с течением времени после формирования кишечного мочевого резервуара. Причем у больных после илиоцистопластики эта тенденция менее выражена по сравнению с больными после сигмоцистопластики.

Таким образом, применение для кишечной цистопластики сегментов тонкой кишки более предпочтительно, чем использование фрагментов толстой кишки. По нашим наблюдениям частота метаболического выделительного ацидоза у больных после энтероцистопластики значительно ниже, чем у пациентов после колоноцистопластики. Это является одной из причин выбора участка именно тонкой кишки для формирования мочевого резервуара.

1. После хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде у 87,5% больных снижена репродуктивная функция, в 66,7% случаев развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз и у 28,8% пациентов отмечено вторичное образование мочевых камней.

2. Основной причиной психосоциального дисбаланса у 63% пациентов после хирургической коррекции тяжелых урогенитальных пороков развития

Выводы:

является сохраняющееся недержание мочи различной степени выраженности от редких эпизодов до тотального Устранение мочевой инконтиненции у этой категории больных в результате повторных операций повышает психосоциальную адаптацию

3 Конкременты, выявленные после хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии, имеют сгрувитную природу, что обусловлено активностью уреазообразующей флоры мочи и слизеобразованием в искусственном мочевом пузыре Вторичный нефролитиаз обусловлен некорригированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и несоблюдением режима самокатетеризации и санации артифициального мочевого пузыря

4. Частота и тяжесть метаболических нарушений при кишечной реконструкции мочевого пузыря зависит от отдела кишечника, используемого для цистопластики Гиперхлоремический метаболический ацидоз, клторый развивается в результате всасывания мочи кишечной слизистой, более выражен после толстокишечной цистопластики по сравнению с тонкокишечной реконструкцией мочевого резервуара

5. После хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии копулятивная функция у большинства больных сохранена Фертильность у 87,7% оперированных мужчин угнетена Уровень репродуктивной способности обусловлен степенью сохранности и морфофункциональной зрелости половых органов, степенью экстрофии мочевого пузыря и количеством оперативных вмешательств

Практические рекомендации:

1 Использование тонкокишечного трансплантанта показано для снижения риска развития метаболического ацидоза после аугментационной или ортотопической цистопластики

2 Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса и устранение уреазообразующей флоры обязательны для предотвращения вторичного камнеобразования при хирургическом лечении урогенитальных пороков развития и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

3 При камнях мочевыводящих путей у больных после комплексной хирургической коррекции урогенитальных пороков развития показано оперативное лечение Для удаления камней мочеиспускательного канала, у больных с удовлетворительной функцией сфинктеров уретры, предпочтительны малоинвазивные эндоскопические методики

4 При сомнительном прогнозе естественного зачатия в парах, где один из партнеров оперирован по поводу экстрофии мочевого пузыря или тотальной эписпадии возможно использование методик экстракорпорального оплодотворения

5. Для адекватной социальной адаптации пациентов с сохраняющимся недержанием мочи рекомендованы повторные оперативные вмешательства, направленные на полное устранение мочевой инконтиненции

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1 Крышко Д К Влияние метода хирургической коррекции пороков развития мочевого пузыря на качество жизни в послеоперационном периоде /Д К Крышко, И Б Осипов, С И Горелов// Материалы Ежегодной междисциплинарной конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» - СПб, 2006 г - С 117-118

2 Крышко Д К Психосоциальная реабилитация пациентов порле хирургической коррекции пороков развития мочевого пузыря / И Б Осипов, СИ Горелов, ДК Крышко и др// Ученые записки, том XIII, № 1, - СПб, 2006 г - С 115-116 (научный журнал, определенный ВАК)

3 Крышко Д К Камнеобразование у больных после хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря / Д К Крышко, И Б Осипов, С И Горелов и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и ЛО «Актуальные вопросы ведомственной медицины МВД России» - СПб., 2006 г - С 235-236

4 Крышко Д К Качество жизни больных после хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря / Д К Крышко, И Б Осипов, С И Горелов П Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и ЛО «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России» - СПб , 2006 г - С 236 - 237

5 Крышко ДК. Репродуктивная функция у больных после хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии / И Б Осипов, Д А Лебедев, Д К Крышко и др // Андрология и генитальная хирургия, № 2, -М, 2006 г - С 35-37

6 Крышко ДК Уретеролитоэкстракция у больного после хирургической коррекции тотальной эписпадии / С.И Горелов, И Б Осипов, Д К Крышко // Материалы III международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» - СПб, 2006 г, http//www uroweb ru/meets/endourology

7 Крышко Д К Эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных после хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря / И Б Осипов, С И Горелов, Д К Крышко // Материалы научно-практической конференции ФМБА России «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий» - Пермь, 2006 г -С 158-160

8 Крышко Д.К. Вторичные камни после оперативной коррекции экстрофии мочевого пузыря /И Б Осипов и др // Урология, № 5, - М, 2007 - С 10-13 (научный журнал, определенный ВАК).

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано ■ печать 14 02 2008 Ф-т 60x84'/,,. Бумага офсетная Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л Тираж 100 жз Зак № 14

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д. 2

Актуальность темы.

При современном уровне развития хирургии и урологии вопрос технической сложности цистэктомии потерял актуальность, уступив первенство вопросу деривации мочи. Рост уровня жизни, а как следствие и рост потребностей населения выступил побудительным мотивом для изыскания новых способов отведения мочи, разработки новых методов оперативного пособия, отвечающих не только физиологическим потребностям, но и эстетическим запросам больных и позволяющих социально адаптировать пациентов [5, 22, 51, 57, 60,77, 84, 94, 105, 117, 127, 160].

При лечении тяжелых урогенитальных пороков развития таких, как экстрофия мочевого пузыря (ЭМП), тотальная эписпадия (ТЭС) либо при хирургической коррекции некоторых видов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), обусловленной врожденной дисплазией или повреждением каудального отдела спинного мозга, приоритетной задачей остается формирование континентного мочевого резервуара. Создание последнего позволяет достичь максимально полной психо-социальной адаптации и нормального уровня качества жизни этой категории больных [54, 112]. Проблема выбора пластического материала для замещения мочевого пузыря в тех случаях, когда реконструкция местными тканями технически невозможна или бесперспективна, остается актуальной и по сей день.

В качестве материала для формирования искусственного мочевого пузыря использовались: кожа, твердая мозговая оболочка, мышечно-фасциальный лоскут, брюшина, демукозированный сегмент кишки, желудок и другие пластические материалы. Описаны попытки применения желатиновой губки и жидкой резины при создании резервуара для мочи [17, 23, 29, 59, 75, 103, 138, 143,169].

На современном этапе наиболее широко в урологической практике для замещения мочевого пузыря используется изолированный сегмент кишки [57, 63, 77, 89, 94, 97, 104, 230]. Большинство исследователей считают ортотопический кишечный кондуит наиболее физиологичной формой отведения мочи. [59, 77, 94, 109, 127, 187, 220]. В случае необратимого нарушения замыкательной функции сфинктерного аппарата уретры и недопустимо малой ёмкости мочевого пузыря операцией выбора является формирование ортотопического мочевого резервуара с управляемой цистокутанеостомой.

Однако однозначного, общепризнанного мнения о предпочтительности использования того или иного отдела желудочно кишечного тракта для формирования кондуита нет и сегодня [59, 72, 73, 75, 95]. Одни исследователи убеждены, что наиболее адекватно применять тонкокишечную цистопластику, поскольку при этом варианте кишечной реконструкции реже встречаются и менее выражены метаболические нарушения, меньше вероятность малигнизации и возникновения конкрементов, более низкое внутрирезервуарное давление и меньшая перистальтическая активность по сравнению с толстой кишкой [24, 57, 73, 96]. Сторонники широкого использования колоноцистопластики, наоборот, убеждены в том, что сократительная способность сигмовидной кишки практически идентична таковой у естественных нижних мочевыводящих путей, а слизеобразование в толстой кишке значительно ниже, чем в тонкой. Диаметр, особенность ангиоархетектоники и анатомическая близость к мочевому пузырю делает сигмовидную кишку идеальным пластическим материалом для реконструкции мочевого резервуара [94, 95, 151].

Тяжелые пороки развития нижних мочевыводящих путей и некоторые виды миелопатии сопровождаются нарушением накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря [42, 55, 86]. Мочевая инконтиненция, как функциональное проявление вышеперечисленных заболеваний является причиной низкого уровня качества жизни пациентов и одновременно I повышенной склонности к формированию психопатологического склада личности, социальной депривации в результате личных переживаний и негативной реакции социума. Поэтому достижение приемлемого удержания мочи в ходе оперативной коррекции ЭМП, ТЭС и НДМП является одним из важнейших звеньев в цепи комплекса мер по психосоциальной адаптации данной категории больных.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургической коррекции урогенитальных пороков развития и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря посредством анализа отдаленных результатов реконструктивно-пластических и аугментационных операций, выявления структуры послеоперационных осложнений, выбора оптимальных методов их профилактики и лечения.

Задачи исследования:

Изучить частоту и виды осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных после реконструктивно-пластических операций на мочевом пузыре, выполненных в детском возрасте.

2. Оценить качество жизни и уровень психосоциальной адаптации больных после хирургической коррекции урогенитальных пороков развития и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в зависимости от вида деривации мочи.

3. Определить частоту, характер и выраженность метаболических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших толсто- и тонкокишечную цистопластику.

4. Разработать лечебную тактику и меры профилактики вторичного камнеобразования после реконструктивно-пластических операций на мочевом пузыре, выполненных в детском возрасте.

5. Оценить репродуктивную функцию у больных после хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии, выработать программу лечебных мероприятий при угнетении фертильной функции пациентов.

Научная новизна:

1. Изучены отдаленные результаты выполненных в детском возрасте реконструктивно-пластических операций по поводу экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря на репрезентативной группе пациентов.

2. Выявлено, что максимальная психосоциальная дизадаптация после реконструктивно-пластических операций обусловлена сохраняющейся мочевой инконтиненцией.

3. Показано, что частота развития и тяжесть метаболических нарушений зависит от отдела кишечника, используемого при кишечной реконструкции мочевого пузыря. При этом, гиперхлоремический метаболический ацидоз чаще развивается после толстокишечной цистопластики.

4. Отмечено, что вторичное камнеобразование у больных после хирургического лечения пороков развития мочевого пузыря обусловлено некорригированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и активностью уреазаобразующей микрофлоры мочи.

5. На основании полученых данных определены способы лечения и разработаны меры профилактики камнеобразования.

6. Изучена репродуктивная способность, фертильная функция и предложены меры по повышению вероятности зачатия у пациентов, оперированых по поводу тяжелых урогенитальных пороков развития.

Практическая значимость:

1. На основании выявленных причин развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде установлены способы их лечения и профилактики.

2. При анализе клинических данных определены варианты течения отдаленного послеоперационного периода в зависимости от типа урогенитального порока развития и способа его хирургической коррекции.

3. Разработана тактика лечения камней мочевыводящих путей и меры профилактики камнеобразования у больных после реконструктивно-пластических операций по поводу экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

4. Обоснована методика ведения и особенности реабилитации пациентов после многоэтапного хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

5. Разработана программа лечебных мероприятий для компенсации сниженной репродуктивной функции оперированых больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленном послеоперационном периоде, у больных после комплексной хирургической коррекции тяжелых урогенитальных пороков развития, часто встречаемыми осложнениями являются вторичное камнеобразование, нарушение фертильной функции и метаболические расстройства.

2. В группе больных после деривации мочи в непрерывную кишку имеется выраженное снижение показателей качества жизни. Отсутствие адекватной резервуарной функции вновь сформированного мочевого резервуара после пластики мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями, ухудшает качество жизни больных с тяжелыми урогенитальными пороками развитиями. Устранение мочевой инконтиненции позволяет снизить уровень психосоциальной депривации этой категории больных.

3. Вероятность развития декомпенсированного гиперхлоремического ацидоза выше у больных, которым для реконструкции мочевого резервуара использовался сегмент толстой кишки, чем у пациентов после тонкокишечной цистопластики.

4. Активность уреазаобразующей флоры на фоне некорригированного пузырно-мочеточникового рефлюкса, несоблюдение режима катетеризации, отсутствие систематической санации мочевого резервуара являются ведущими факторами вторичного камнеобразования у пациентов после многоэтапного хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

5. Угнетение репродуктивной способности на фоне сохраненной сексуальной функции отмечено у большинства обследованных больных описываемых групп.

Внедрение в практику результатов исследования:

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных с тяжелыми расстройствами функции мочевого пузыря внедрены в клиническую практику детского урологического отделения Клинической больницы ГОУВПОСПбГПМА РосЗдрава и отделения урологии Клинической больницы №122 им. Л. Г. Соколова ФМБА РФ. Материалы диссертации включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов и слушателей ФПК на кафедре урологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемно-экспертной комиссии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по хирургии и смежным специальностям (2006); на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (2003); на III международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (2006); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (2006); на VI научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2006. Санкт-Петербург» (2006); на II Междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006).

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 рисунками, 12 таблицами. Список литературы включает 237 источников, из них 112 отечественных и 125 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. После хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде у 87,5% больных снижена репродуктивная функция, в 66,7% случаев развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз и у 28,8% пациентов отмечено вторичное образование мочевых камней.

2. Основной причиной психосоциального дисбаланса у 63% пациентов после хирургической коррекции тяжелых урогенитальных пороков развития является сохраняющееся недержание мочи. Устранение мочевой инконтиненции у этой категории больных, в результате повторных операций, повышает психосоциальную адаптацию.

3. Частота развития и тяжесть метаболических нарушений при кишечной реконструкции мочевого пузыря зависит от отдела кишечника, используемого для цистопластики. Гиперхлоремический метаболический ацидоз наиболее выражен после толстокишечной цистопластики по сравнению с тонкокишечной реконструкцией мочевого резервуара.

4. Конкременты, выявленные после хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии, имеют струвитную природу вследствие активности уреазообразующей флоры мочи этой категории больных. Вторичный нефролитиаз обусловлен некорригированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и несоблюдением режима самокатетеризации и санации артифициального мочевого пузыря.

5. После хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии копулятивная функция у большинства больных сохранена. Фертильность 87,7% оперированных мужчин угнетена. Уровень репродуктивной способности обусловлен степенью сохранности и морфофункциональной зрелости половых органов, характером использованных методик хирургической коррекции, количеством оперативных вмешательств.

Практические рекомендации

1. Для коррекции психосоциального дисбаланса у пациентов с сохраняющимся недержанием мочи рекомендованы повторные оперативные вмешательства, направленные на полное устранение мочевой инконтиненции.

2. Использование тонкокишечного трансплантата показано для снижения риска развития метаболического ацидоза после аугментационной или ортотопической цистопластики.

3. Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса и устранение уреазообразующей флоры обязательна для предотвращения вторичного камнеобразования при хирургическом лечении урогенитальных пороков развития и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

4. При камнях мочевыводящих путей у больных после комплексной хирургической коррекции урогенитальных пороков развития показано оперативное лечение. Для лечения камней мочеиспускательного канала предпочтительны малоинвазивные эндоскопические методики.

5. При невозможности естественного зачатия в парах, где один из партнеров оперирован по поводу экстрофии мочевого пузыря или тотальной эписпадии показано экстракорпоральное оплодотворение.