Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Отдаленные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло с применениемтрансаннулярной ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой

РГВ Од

8 ОПТ ^^»ссСИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ М~ДИЦИНСКШ1 НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ЖРУ7ТШ1 С?Л. Л.Н. БЛЗа'ЛЕПЛ

На пгзеш рукописи

ДЕХКАНОВ ОЗид лзяглдокич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРДЦЫ ФАЛЛО С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСАННУЛЯРНОЙ КСЕНОПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ ЗАПЛАТЫ С МОНОСТВОРКОЙ

Сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44.

Москва 1998

Работа выполнена о Научном центре сордочно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Научные руководители:

доктор модицинекмх наук, профессор В.П.Подзолкои,

доктор мэдицинешх наук, профессор А.Б.Иеанмцкий.

Официальные оппоненты:

доктор модицинекмх наук, профессор Л.П. Чоропонин.

доктор модицинекмх наук, профессор В.Т.Соливанэнха

Водущоо учрождонио: Институт хирургии

им, А-Б.Виишовского РАМН

Защита диссортации состоится <2 в час., на засодании Диссертационного Совота ДОК)1.15.01. при

Научном цо!Гтро сордочио-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулова РАМН (117049 Москпа, Ленинский проспикт, д.8, корпус 7).

С диссорггациой можно ознакомиться в библиотека Научного цонтра.

Автореферат разослан

'/) " ^у-^1998 г.

Учоный секретарь Дмссортационного Совета кандидат биологических наук.

старший научный сотрудник: М.А.Милаова.

051ДА51 ХШ^ГТеРИСТМКЛ РАБОТЫ.

<

Дтгуаяьмостр. рпботуа. Тетрада Фалло пагитотся одним из наиболее распространенных м тяжелых цианотнчоских прожданных пороша сердца, который часто сопровождается тяжелыми формами инфундибулярного и легочного стеноза. Оптимальная рвконструхцм путей оттока из правого желудочка при коррекции порока часто тробуот применения транезннулярных заплат, что неизбежно приаодит к недостаточности легочного клапана, появлению остаточной лоточной регургмтации.

В настоящее время является достаточно изученным отрицательное влияние остаточной, некоррелированной легочной рогургитации на отдалонныо результаты радикальной коррокции тетрады Фалло. (Ю.С.Петросян с соавт., 1984; Shlmarakl ©t al., 1934; E.Bovo et al., 1985; Katoh ot al.,1990; A-N.Radlngton, 1992; Arsan S ot al., 1993; Mufter-Scholden-J ot at., 1993). Хроническая объемная перегрузка правого желудочка в отдаленные сроки в большинство случаез сопровождается нарушениями ритма, снижением функционального состояния пациентов и нередко появлением признаков недостаточности кровообращения. Выраженная легочная рагургитация и отдапонныэ сроки являотся фактором риска о отношении роопорации с целью устранения данного ослохнония у больных после радикальной коррокции тетрады Фалло {Kirklin J.K.,et.al,1939). Более 30 лот для устранения зтого осложнения, являющегося следствием применения трансатгулярных заплат, многие авторы применяют клапаносодоржащио траисаннулярные гаплаты. Положительные результаты применения моностворчатых заплат при радикальной коррекции тетрады Фалло приведены во многих работах от ечэствонных и зарубежных авторов (M.Jonescu et al., 1979; J. Revuelta et at., 1983; S.Abdulali et al ., 1985; Б.А.Константинов с соавт., 1990; В.П.Подэолков с соавгт., 1990; В.Э.Кудряшов с соавт., 1992; Steven v R.Gundry et al., 1994).

Однако большинство опубликованных работ не в достаточной степени характеризуют эффективность функций створчатого механизма в столь отдаленные сроки. Остаются неизученными проблемы, связанные со степенью долговечности первоначальных сеойств (как оластичность, подвижность) моностворки, и ее функциональная значимость а отдаленные сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло. В специальной литературе содержатся единичные сообщения, описывающие степень функциональной

. пригодности створчатых ыоханизмоа на путях оттока из правого желудочка о отдаленном периоде, и необходимо отштить, что а и ж сроки наблюдения в основном но более 3-х лот.

Диссертационная работа шляется составной частью плановых исслодопаний по цолооой комплексной программе "Хирургичвскоэ лочанио сложных врожденных пороков сордца - патологии юонотрункуса сердца с сочетании с гипоплазией м атрсзией легочных артерий" (№ государственной регистрации 01900064410).

Изучьпъ результаты радикальной коррекции тетрады Фалл о с применением кссиопврикнрдиальной заплаты о моностворкой в отдаленные сроки поело операции (свышо 4 лет).

Для достмжония указанной цели били постсалены сладу» щио задачи:

1. Ииучить функциональное состояние заплаты с моностеоркой с отдаленные сроки поено операции рздикглыюй коррекции тетрады Фапло.

2. Оценить качество жиани лацжнгтоо и степень фумщмояальноА работ оолособIюсIи в отдаленные сроки поело операции.

3. Пропос7и сропнитольмух) оценку отдаленных результатов операций радиальной коррекции тетрады С)алло с применением ксонолорикард»1альмоЫ заплаты с моностпоркой с группой пацио>гтоэ, которым выполнена простая трансаннулярнам пластика.

4. Изучить причины сохранения остаточной легочной рогургитацим, носмоцкт на применение моностворчатого механизма при трансаннулярной пластик о, нопосродствонно поел© операции и в отдалонныо сроки.

5. Оцонка применяемой модели ксонолерикпрдмалыюй заплаты с моностпоркой по результатам исслодопанип (поиски соаориюниых моделей и (разработка техники имплантации).

Шшиая . новизна :__ИССД0Л0аеийЯ» Работа является первым отечественным исследованием, посшпценмьш изучению отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Филло с применением трансаннулярной ксонопорикардиалыюй заплаты с моностворкой (евшие 4 лот); изучены причины сохранения остаточной легочной регургитацни нопосродствокно после оиорации, обусловленные неправильной , техникой имплантации и несовершенством конструкции применяемой модели трансплантата; покалана попоородешеннпн ааписимость отдаленного результата операции от столони пыражонности остаточных осложнений, таких

как лоточная рвгурпггация; продлозхзт модоль кеонопорикардмалькой заплаты о "моделируемой* моностворклД и разработана техника еэ имплантации.

»«мтссгъ и оо^льтптогз шаботн*.

Полученные о процессе комплексной оценки отдалэнных результатов операции выводы и практические рекомендации г^ последующем внедрении а клиническую практику позволяют оказать боло о эффоггизиую помощь наиб олоо сложному контингенту вольных о тотрадой Фалло. Разработанные детали техники операций с применением ксоноперикврдиальной заплати с традиционной и "моделируемой" моностаорксй позволяют болов адекватно устранить легочную рогургитвцию.

Основные положения диссертации используются в клинической праэтига отделения врожденных пороков сердца НЦССХ РАМН.

Ддообацш! работы. Основные положения диссертации доложоны и обсуждены на объединенной научной конференции отделений врожденных порокоо сердца, ронтгонодиа гностических методов исследования, клинико-диагностического стделония, научно-консультативного отделения с отделом реабилитации и отделения ронтгенокирургмческих методов исследования НЦ ССХ им. А-Н.Бакулооа РАМН (Москва, 1996 г.). По томо диссертации опубликовано дооо тозисов. Получен положительный отзыв на изобротонна.

Объезд И струетурп дмссартпщти. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 144 страницах машинописи, содержит 18 таблиц, 19 рисунков и 3 графиков. Указатель литературы включает 21 отечественный и 124 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящая работа основана на изучении результатов операций радикальной коррекции тетрады Фалло с применением трансаннулярной ксенопорикардиапьной заплаты с моностворкой в отдаленные сроки (свышо 4 лет) у 78 пациоотов, оперированных а отделении Врожденных пороков сердца детой старшего возраста НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН за период 1984 по 1990 гг. Для сравнительной оценки обследована контрольная группа из 24 пационтоа поело операции радикальной коррекции тетрады Фалло с применением трансаннулярной пластики заплатой баз моностворки.

Исходные панныо пациентов обеих групп во время операции приведены в .таблицо 1.. Возраст опорироп?>'пт,гх был п продолах от 4 до 31 года- У всех

пациентов »и/.зла моего синяя форьа т&тра&ы Фаляо. У 13 вациантоэ основной и 12 пациантоо контрольной группы рад: .¿зальной операции продшоствооали

паллиативные операции. Функциональное состояние лацяентоз до операции с

/

соответствии с классификацией NYHA было следующим: 35 больных (44,В5о) отнесоны к II функциональному классу (ФК); 41 бальной (52,3%) к III OK; и 2 больных (2,5%) - IV ФК. Исходные данные Сольных контрольной группы не отличались от основной

ТАБЛИЦА 1.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТОВ ДО ОПЕРАЦИИ.

Показатели С кокостаоркой Б&з шиоашхряи

Возраст 8,3 £ 0,65 лет 7,8 40,71 лет

Насыщ. крови 02 80,8 ± t ,9% 78,2 ± 1,8%

Гемоглобин (НЬ) 17,9 ± 0,48 г.% 18,2 ± 0,62г.%

Паллиативные

опора ции- 13 больных (16,6%) 12 больных (50%)

Ан-з Ватор<лоу!ю-Кулм 4 0

Ail-а Блолок-Тауосиг 9 4 -

Ан-э Шумахера - 1 1

Ан-з Поттса -- 1

Все больныо оперированы в условиях искусственного кровообращения, гипотермии (о сродном 22 градуса по Цельсию) и сочотанной кардноплогим. Сродноо время искусственного кро«оо<5ращания составило 68 мин., горояагшя аорты - 05,7 мин. Радикальная коррекция тетроды Фалло а полом выполнялась однотипно, по стандартной мотодико. После продольного сокрытия выводного отдела пргссго желудочка оценивались анатомич©с»к> структуры, степень мнфундибулярного стеноза. Объем хирургического вмешатвльотаэ зависел от типа стеноза выходного отдела ПЖ, состояния фиброзного кольца и клапаноо легочной артерии, а также сотлей лоточной артерии. Экономно иссекался инфундибулярный стоноа. В 5 случаях трансаннуляркый разрез продлен на устья ветвей ЛА (в 3 случаях ГША, в 2 случаях ЛЛА), что потребовало пластику соответствующих устьев из-за наличия стеноза. В 9 случаях перед началом перфузии выдолэны и перевязаны системно-легочные анастомозы по Блвлоку • Тауссиг, в 4 случаях устранен анастомоз Ёаторстоуна-Кули. В 2 случаях выполнена изолированна» пластика правой ЛА у болымлх с продоарктипьно

наложении!, анастомозом Ваторстоуна-Кула. Во всох случаях пластика ДМЖП выполнялась наложенном П-обраакьк игаов, укроптонных тофлоноаымм прокладками с помощью синтетического материала (дакрон). Поело рассечения кольца ЛА оценивалось состояние» створок клапана. В. большинство случаев клапаны легочной артерии были утолщоны и фи"розно изменены. У 8 больных (10,2%) створки были срощены, и была выполнена вальвулотомия по комиссурам. У 38 больных (40,1%) все стаорхи были иссечены, В 10 случаях <20,5%) иссечены по дао иэмонанные створки с сохраненном одной, задней, створки. У 18 больных (23%) иссечено по одной стаорка, которая рассекалась Ьри пересечении фиброзного кольца, о сохранониом малоизмономных створок.

Для трансаннулярной пластики применялась ксокопорикардиальная заплата с моноспзоркой, изготоапяамая в НЦСС хирургии км. АК.Бакулэпа. Размеры кееноперикардиальньи заплат с моностворкой подбирались о зависимости от исходного размера кольца и ствола легочной артерии и должного размера, необходимого для соответствующего возраста и веса. (Таблица 2)

ТАБЛИЦА 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ 3 ЗАПНСММОСТИ ОТ РАЗМЕРА ПРИМЕНЕННОЙ ЗАПЛАТЫ С МОНОСТВОРКОЙ.

Размер моноств: № Количество больных | 8%

14 5 I 6,4

1« 54 I 89,2

18 17 21,8

20 2 2.5

Всего 78 100

В 34 случаях (43,5%) выполнено ушивание открытого овального окна или дефекта межлредсердной перегородки.

У всех больных после радикальной коррекции порока проводилась оценка гемодинамического эффекта операции измерением давления в ПЖ и легочной артерии. Соотношения смптолического давления в ПЖ к системному систолическому АД поело радикальной коррекции тетрады Фалло продстззлоны в таблице 3. В большинства случаев был достигнут хороший и удовлетворительный ■эмодинамичеекмй эффект операции.

ТАБЛИЦА 3.

СООТНОШЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ В ГОК К СИСТЕМНОМУ АД ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ПОРОКА

Соотнош. ПЖ/АД Количество больных 1 %

До 0,5 41 | • 52,5

от 0.5 до 0,7 23 1 33.4

йопао 0,7 11 [ 14,1

Всего 78 | 100

Операции у пациентов контрольной группы выполнялись также по описанной методики. В двух случаях устранение анастомозов Шумахера и Поттс-а выполнено из пресоота лооой легочной артерии ушиванием .устья анастомоза с пластическим расширенном лавой ЛА аутоперихардом. У 8 больных для трансаняулирной пластики использован аутопорикард, у 16 больным - ксонопорикардиальная заплата. В 7 наблюдениях параллельно с коррекцией порока пыполноио уши&анио открытого овального окна.

Сроки наблюдении отдаленных розультатоа операции колебались от 4 до 10 лот, п среднем составили 6,1^0,15 лот. Возраст пациентов в мошжт обслодопания находился в продолах от 8 до 35 лет, о среднем 14,5+0,Ь7. Большинство обследуомых были школьного возраста и лишь 10 больных старше 18 лот. Распределение бальных по полу и возрасту к моменту обследооинип припоя,оно о табл. 4.

ТАБЛИЦА 4.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ.

Пол ВОЗРАСТ

I до 12 лот от 12 ДО 18 л старив 18 пет Всего

Муж 15 27 в 46

Жон 14 12 4 30

Всего 29 39 10 78

Лиц мужского пола было-48 (61,5%), жонского пола-30 (38,5%). Клиническая оценка состояния пацишггоа показала, что большинство из них чувствуют себя хоро.ио и в момент обиподоианип но имели никаких жалоб.

Распределение больных согласно клиническому состоянию приведены а таблице 5.

ТАБЛИЦА 9.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СОГЛАСНО КЛИНИЧЕСКОМУ СОСТОЯНИЮ.

СОСТОЯНИЕ ПВЦЦ0Нтой Количество »¿ол1*ныя %

Отличное 21 26,9

Хорошев 42 53,8

Удовлетворительное 13 19,8

Неудовлетворительное 2 2,5

Всего 73 100

Функциональное состояние пационтоа оцэноно в соответствии с классификацией Ныо-Йоркской ассоциации кардиологов (МУНА) до операции и а отдаленные периоды посла операции м приведено в таблицо в.

ТАБЛИЦА е.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ©УНЩИОНАЛЬНЫМ КЛАССАМ (Ф!С) СООТВЕТСТВЕННО КЛАССИФИКАЦИИ МУНА.

Функцию н. класс. до операции до операции В отд.п/о периода В отд. п/о Периода

количество % количество | %

1 - - 63 80,В

II 35 44,9 13 10.7

III 41 52,6 2 2 5

IV 2 2,5 -

Всего 78 10 0 78 100

Как видно из приведенной таблицы, большинство пациентов по сравнению с пооперационным состоянием стали активными, ведут нормальный образ жизни.

Сроки отдаленного периода а контрольной группе в среднем составили 7,2+0,32 лот и оозсаст пациентов варьировал в продопах от 12 до 29 лот, в

сродном 18,2±0,75 лот. Пациентов мужского пола било-14 (58,3%); женского пола-10 (41.6%).

Оценка клинического состояния пациентов, а таюхо характеристика больных соответственно классификации Ныо-Йоркской ассоциации кардиологов (МУНА) приведены в таблице 7.

ТАБЛИЦА 7.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ КЛАССАМ СООТВЕТСТВЕННО КЛАССИФИКАЦИИ ЫУНА.

| Клин.сост. количество | % Фумк. класс. 1 %

! пациентов наблюдений ФК 1

Отличное 4 18,6 1 | 58,3

Хорошее 10 41,7 1

Удовлетвор. 3 37,6 " ! 37,в

Неудоалот. III | 4,1

Всего 24 ; 100 24 | 100

Проведенный сравнительный клинический анализ состояния пационтоа основной группы с контрольной показал, что большинство пациентов (80,8%), оперированных с применением ксеноперикирдиальной заплаты о моностоорхой, в ' отдаленные сроки показали лучшие результаты в отлична от больньк контрольной группы (53,3% хороших результатов).

При рентгенологическом исследовании у всех пациентов отмечено увеличение кровенаполнения сосудов легкого и у большинства из них (основной и контрольной группы) нормализовался г-егочный рисунок. При рентгенографии в отдаленные сроки у 25 пациентов (32,0%) основной группы выявлено разной стопони обызьостолоние заплаты с моностворкой. Из них в 13 случаях (18,8%) кпльцииоз распространялся только на заплату, у 12 (15,3%) наблюдалось обызвествление и моностворки.'

Результаты рентгенологического исследования пациентов контрольной группы достонорно но отличались от результатов основной группы. Разной степени обызвествление ааллаты отмочено у 42,8% пациентов, кальциноз на большом протяхеонии наблюдался у 14,2% больных контрольной группы. Выявляемость дегенеративных изменений на рентгенограммах зависела от отдаленности сроков послеоперационного периода. Так, у пациентов с

кальцинозом на ззллато отмочен достоверно (р=0,01) больший отдаленный срок, я сродном 7,4±0,37 лот, чем о общей групп» - 0,1 ±0,15 лот.

Двухмерной и допплор-охокардмографиой (ЗхоКГ) исследована внугрисердечная гемодинамика у 78 пациентов основной группы и 22 контрольной группы. Оценка функционального состояния ионостворхи показала, что у 46 пациентов (59%) она была подвижной, фушадаонировала хорошо. В 23 случаях (33,3%) отмочено уплотнение моностворки, ссобенно по свободному краю и ограниченно подвижности. Кальциноз выявлен в 4 случаях (5,1%), что сопровождалось ограничением ее подвижности. У одного бопыюго (1,2%) отмечен разрыв моностворки а пидо отдальных "фрягментоа". Указанныо измонония моностворки, о большинстве случаев были причинами оа незффекгианой функции о отдаленные сроки, что способ отпевало сохранению ЛР.

У всех пациентов основной и контрольной группы была зьтзлэка недостаточность клапана легочного ствола и моностворки различной стопами выражонносггм. В основной группо у 38 пационтов (Л8,7%) ЛР была слабой, умеронная у 33 пациентов (42,3%), выражончая лиши в 7 случаях (8,9%). В контрольной группо а отлично от основной спэбая стэпонь ЛР вы^клана только у 6 больных (27,296), умеронная у 9 (40.9%), выражэнмап - а 7 случаях (31,8%).

Допплер-охохардмографиой у всех обследуемых рассчитан остаточный систолический градиент давлений мо?щу Г.Ж-ЛА. Полученные результаты приведены в таблице 8.

ТАВЯЩА в.

ОСТАТОЧНЫЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЙ ПЖ-ЛА ПО ДАННЫМ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДКОГРДФИИ.

I Град, да ал. mm.pt.ct. Количество ' больных % Систол-град. § С!-стол.дпял. да кг. ПЙС-ЛА в в ПЖ

До 30 48 61,8 • 20,3±0,64 | 43,«3±2,2.

от 30 до 50 1 23 29,5 38,7±0.81 | 58,8±4,1

Более 50 | 7 3,9 54±1,12 |

Как еидно, у большинства обслэдуемых остаточный систолический градиент давления был минимальным, что указывает на адекватность коррекции порока и хорошие отдалоньые результаты операции.

Результаты исследования остаточного систолического градиента давлений ЛЖ-ЛА у пациентов контрольной группы были следующими: до 30 мм ( .ст. (о среднем 19.910.85) выявлен у 12 патентов <54%); от 30 до 50 мм.рт.ст. (в сродном 38,611,18) выявлен у 7 больных (31,Р%); болео 50 мм рт.ст. (в сродном 54,8±1,4) отмочан у 3 больных (13,6%). Сравнительная оценка полученных данных г результатами основной группы но дала достоверных различий.

Исследовано функциональное состояние трехстворчатого клапана, подвергающегося хирургическим воздействиям при пластике- ДМЖП. В 12 случаях (15,4%) регургитация на трехстворчатом кпапан«» не обнаружена. Слабая регургитация (1+) выявлена у 60 пациентов (60,2%), умеренная недостаточность клапана (2+) обнаружена у 4 больных (5,1%). Выраженной недостаточности трехстворчатого клапана не отиочэно. Следует отметить, что умеренная степень трехстворчатой недостаточности во всех случаях сочеталась с оыражонной ■ ЛР, что указывает на влиянио объомной перегрузки ПЖ в развитии относительной трикуспидальной недостаточности.

Для изучения физической работоспособности и оценки качества жизни поело операции РКТФ с применением ксонопэр'лкнрдиальной заплаты с моностпоркой в отдаленные сроки 72 пациентам проведана волоэргомотрическая проба (ВЭП) со ступенчато возрастающей нагрузкой. Ссэтвотстеующво исследоаанио проводоно 26 пациентам контрольной группы. Следует отметить, что уровень физической работоспособности пациентов обеих групп в, отдаленные сроки в большинства случаез был высоким и они выполнили нагрузку на уровне здоровых (75-100%).

Нагрузку 2,0 вт/чг выполнили 42 пациента (58.3%) основной группы и 16 пациентов (61,5%) контрольной группы (средний возраст в основной группе 14,4±0,62 лот, в контролыюй 15,5±0,95 лот). Динамика показателей гомедииамики (СИ, ЧСС, УИ, и-2) в покоо и при нагрузке приведена ш рио. 1.

Как видно из приводом ж графиков, реакция сердечно-сосудистой системы на возрастающий уровень нагрузки характеризуется линейным ростом СИ за счет хорошей инотропной (0-2) и хроиотропной (ЧСС) функции сердца. При анализе индивидуальных реограмм устаноплино, что гемодинамическоо

РИСУНОК 1.

изменение ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ по ДАННЫМ ВЗМ У БОЛЬНЫХ после р1стф с моностворкой и без моносгорки, с уровнем фр 2 ВТ/кг

Реакция уи

Реакция СИ

С ияпсстЕсркай Без мопостортся

~хТ— С пчпсстворко?!

-Л—Б«3 г-тапостория

реакция ЧСС

реакция q-z

С мапостворкой Без мопосторкя

РЫСШЖ2.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ гододинамики ПО ДАННЫМ БЗМ у ВОЛЬНЫХ. ПОСЛЕ РКТФ. с моностворкой и без моностсрки, С уровнем фр 1.5 вт/кг

Реакция УИ

Реакция СИ

-с - С копсвтваргшй ■ Без мспостсркы

I». ,..--■-Л™

-О- с

—Боз моюсторгя

Реакция ЧСС

Реакция

О 0.& I 1.л

--а-С ЫОИ«СЛО|К!^й 1 "•»— миьчлп.ркк I

»»1

190 •

«16« •

8140

180120 -»10 4

0.6

•т/ж ««-

1.8

-а -С ш>»о<тюрь к I Ива кглк.сторкн |

обеспеченно высоких нагрузок у пационтоз поело РКТФ а моностворкой било болов адекватным, чем о контрольной. Уровень нагрузки 2,0 гт/кг был субмаксимальным у 64,2% пациентов основной группы, миокардмальмь-^ резерв выявлен у 35,7%, однако в контрольной группо уровень нагрузки 2,0 от/кг был субмаксимальным только у 2С% пациентов, а миохардиальниЯ роэорв выявлен у 62,5% больных.

Нагрузку 1.5 вт/кг выполнили 27 пациентов (37,5%) основной и 10 пациентов (38,4%) контрольной гру( ы, (средний возраст сравниваемых групп составил: 13,3±0,97лот и 18,7±1,8 лот соответственно; р<0,05). Полученные розульгэ- ч пригодоны а рис.2.

При анализа индивидуальных роограмм у 26% пациентов основной группы выявлен миокардиальный резерв на уровне нагрузхи 1,5 вт/кг, а и контрольной группе - у 50% в отличив от основной.

Сравнительный анализ рэаультатоа обоих групп с данными зяороеиь дотой показал, что сократительная (0-2) и хронотропная, (ЧСС) функция сердца у больных с трансакнупярной пластиков заплатой боз монсстворки и отдаленные сроки относ»ггрльно снижены по сравнению о нормой, На что указывает поронапряжэниэ и ыанва экономичное гомодикашмэскоо обеспеченно возрастающей нагрузки у этих пациентов, которое проявляется большими обг.омнымк показателями (УМ и СИ) сордочного выбрэса при относительно меньшом рост© ЧСС по сравнению с данными здоровых дотой.

Нагрузку 1,0 от/кг (50% от уровня здоровых) выполнили 3 больных (4,1%) основной группы. Сниженный уровень физической рабогоспособнсстг у этих больных был обусловлен наличием выраженных остаточных ■ осложнений (ЛР, недостаточность трехстворчатого ичаг.англ].

Для оценки огдгяянных результатов операции РКГФ с применением ксенопорикардизлькой заплаты с моностооркой методом катотеризяции я АКТ 24 лационтам проводонп внутрисс рдечное оОсяедотэнио. Сошиитстауащь.© оЗслодованис выполнечо II пациентам юоигрельчой группы. Результаты оценивались соогветстпанно кр1Тгорипм, разраСо:энным в Институте по четырех бальной система: отличный, хороший, у л о «1 отв о р ;гто »•>;,>» ы й и неудовлетворительный.

По результатам полученным в обоих группах, отличный стдалонный результат операции но отмочен ни у одного плциеша. (Таблица 3)

У псох пзционгоя о хорошими результатами по данным гемодинамики присутствовала слаба« ¿.-»«и.»»,.ЯР, критерием оценки «пвной я«п«псн уролни.

диастоличоского давления в ЛА и отношение пульсового дазлешм о ЛА к систолическому давлению в ЛА (Рпульс/Рсист. в ЛА).

ТАБЛИЦА О.

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДАННЫМ АКГ (ГРУППА С МОНОСТВОРКОЙ)

Результат Кол-по пациентов КДО ПЖ в % от норм Общ.ФВ ПЖ ФВПО ФВВО

Хороший 7 (29,2%) 122±3,4 0,56±0,023 0.40Ю.05 0,27*0,02

Удовл-ный 15 (62,5%) 206,7±14,3 0,52±0,014 0,43±0,023 § 0,32^0,025

Неудоал-Й ... .............. 2 (8,3%) | 418±62,5 0,36±0,025 0,32±0.106 | 0,29±0,11

Сродцая величина диастолического давления в ЛА равнялась 20±2,05 мм.рт.ст., отношение Рпульс/Рсист. ЛА в среднем составило 0,52*0,05. Следует отметить, что сохранность хорошей функции ПЖ является следствием более адекватного устранения ЛР применением соответствующего размера заплаты с моноствортой и хорошей функцией последней в отдаленные сроки после операции.

Результаты у 15 пациентоа {асценоны как удовлетворительные. У7из них степень остаточной ЛР была слабой, что соответствовало среднему диастолическому давлению в ЛА 13.6±1,03 мм.рт.ст.; отношение Рпульс./Рсист. в ЛА равнялось 0,62±0,019. Уморенная ЛР была у 8 пациентов обследуемой группы и соответственно средне© диастоличоско© давление и отношо! -я Рпульс./Рсист. в лд составили 10±0,55 мм.рт.ст. и 0,74±0,007.

Результаты у 2 больных (8,3%) были неудовлетворительными, Они были обусловлены выраженным увеличением объемных показателей ПЖ, сопровождающихся снижением сократительной функции, воледствиэ наличия выраженной остаточной легочной регургуттации.

В контрольной группе, в „гличие от основной, хороших отдаленных результатов по данным АКГ на отмочено. (Таблица 10).

У 9 пациентов (81,1%) результаты АКГ расценены как удоапотворительнные. Показатели, характеризующие степень легочной регургитацуи у этих больных, были: сродноо диастоличсское давление в ЛА И,5±0,67 мм.рт.ст.; отношение Рпульс/Рсист. в ЛА в сродная составило 0,7! <.0,026.

ТАБЛИЦА 10.

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДАННЫМ АКГ (ГРУППА БЕЗ МОНОСТВОРКИ).

Результат Кол-во пациентоп кдо пжп % от норм озщ.фв пж фзпо фвво

Удовл-ный 9(31,1%) 232,3±28,0 0,47±0.08г 0,41 ±0,089 0,23±с,048

Неудовл-й 2 (18,9%) 413,2±118 0,3610,018 0,34±0,с16 0,211-0,016

Как указывают полученные данныо, у большинства больных контрольной группы присутствовала умеренная степень ЛР, в отличие от пациентов основной группы, что могло явиться причиной относительно больших объемных размеров ПЖ в отдаленные сроки после операции у больных с простой трансаннулярной пластикой.

Неудовлетворительные результаты операции отмечены у 2 больных (18,1%) контрольной группы. В обоих случаях выявлено наличие выраженной ЛР с относительным анееризматичоским расширением аыподлого отдела ПЖ на АКГ, соответственно среднее диастолическоо давление было 4,2±0,71 мм.рт.ст., и отношение Рпульс/Рсисг. в ЛА равнялось 0,6б±0,02.

В обоих группах обслодуомых (с моностворкой и без моносгворки) не было случаен неудовлетеоритэльных результатов, обусловленных выраженной остаточной гипертензиой в ПЖ и роканализацией ДМЖП.

С целью изучения влияния остаточной хронической ЛР на функциональное состояние ПЖ в отдаленные сроки проведено исследование показателей функции ПЖ в зависимости от степени ЛР. Соответственно обслодузмые разделены в зависимости от степени ЛР на три группы.: 1-я - со слабой стопенью ЛР; 2-я - с уморенной ЛР; 3-я - с выраженной ЛР. Полученные данныо пациентов основной и контрольной групп приведены в таблице 11 и 12.

Как видно из приведенных данных, прослеживается зависимость поличипы объемных показателей ПЖ от степени выраженности ЛР в отдаленные сроки поело опорации.

Коночно-дмастоличоский объом прапого желудочка у больных с пыражонной ЛР в обоих группах бнл достоверно больше, чом у пэционтоп с минимальной сюпонью ЛР, Увеличение объома ПЖ сопровождается снижением его со»|К1Титольной Функции, что подтверждается, достоверным сниженном фракции ц|,||1|1о<::1 ПЖ у больных с ныражпнней ЛР (|)<0 01). У всех обследуемы*

иной и контрольной группы наблюдалось снижение фракции выброса дмого отдела ПЖ, обусловленное наличием несокращаетщзгося участка-

-1,114.

ТАБЛИЦА 11.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГШ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ . ЛР (ГРУППА С МОНОСТВОРКОЙ).

ЛР Кол-во Гольных КДО ПЖ в % от нормы Общая ФВ ПЖ ФВПО ФВ во

1 14 (С3,3%) 149,3±1В,8 0,56±0,014 0,42±0,023 1 0,33=0,016

II 8 (33,4%) 274,1 ±28,7 0,48±0,02в 0,45*0,03 | 0,28*0,04

1!1 2 (8,3%) 418,5±187 0,40±9,018 1 0,39±0,018 1 0,2в±0,018

(ГРУППА БЕЗ МОНОСТВ0Р.СИ). ТАБЛИЦА 12.

Степень ГР Число больных КДО ПЖ в % зт норм. Общая ФВ ПЖ ФВ ПО ПЖ фв во гш

1 4 (36,6%) 189,5±18,3 0,47±0,082 0,38±0,095 0,23±0,044

II 5 ;45,3%) 281,8±30,7 0,45±0,091 0,39±0,082 0.22±0,058

III 2 (18,1%) 41Э,2±11а 0,ЗВ±0,016 0,34±0,016 0,21±0,016

В задачи нашего исследования входило изученмэ нолосрздстсенньи поичин сохранения остаточной ЛР, обусловленных ноправильной техникой операции и недостатками применяемой модели ксенопврикардиальной заплаты с моностворкой. Для этой цели исследовано 10 анатомических препаратов сердец больных поело коррекции тетрады Фалло, умэрших а ближайшем послеоперационном периоде от причин, не связанных с применением стпорчатых заплат. Исследование показало, что ни в одном случае соприкосновения свободного края створки с задней стенкой легочного ствола на отмечено, т.е. синусная часть створок могла прикрывать ствол только частично. В трех с. учаях свободный край находился ниже фиброзного юольиа, (в одном случае на уровне конусной перегородки). Имплантированные моностпорчагь.е ксенопэрикардиальные заплаты не могли адекватно устранить ЛР »1 послеоперационном периоде из-за малых размеров синуса створок во осох случаях. Неадекватные размеры синуса сгворок были обусловлены /юд статочными размерами выполненных моностворо"с в применяемой модели трачеплатата.

В таблице 13 и рио. 3 приведена характеристика линейных параметров моностворок, которые изготовляются для каждого отдельного "номера" ксенопорикардиальной заплаты. Так как о нашей серии наблюдений о большинстве случаев были применены моностворчатые заплаты N>16 и №18, рассмотрим у них параметры размеров моностворки и степень эффективности ©о применения.

Как известно, заплаты с моностворкой №1в и N»18 применяются для вновь созданного ствола ЛА диаметром 1 в-18 мм (иногда до 20 мм), а створки, имплантированные о этих заплатах, в состоянии прикрыть 1/2 часть ствола, т.к. размер Р (рис.3) равен 10 и 11,5 мм.

рис. 3.

еиюты «стогарюигдмльта аыим с МОМОСТК»ЮА НЗГ0ГО«Лд|1Ми( « »иге* Л-НКиОЛШ.

№

А

а с а

Е Р X

! " ! «•

! »

)<сом

! «' ! «

I "

I п

14 |в 23 ■а 24

32 23 29 31 :э М

М м М 41 49 43

100« МООм 100 ш Ща 1СЭа> 10» в

к 1« 11 ад МЛ 23,8

«1 «» 40 м еа

в * 10 1М 13 &Л 12,3 «4

зв «0.« о*

V

4>

Соответственно применяемые размеры мсностпорчать* заплат не могли во всехслучаях адекватно устранить ЯР. В данной ситуации хирург не о состоянии применить больших размеров (номороп) моностворку для адекватного устранения ЛР, т.к. N320; 22; 24 створчатые заплаты имеют размеры Р-12; 12,5; 14 мм, при ширине А-31; 35; 38 мм, что приводит к созданию чрезмерно большого диаметра ствола, который сделает неэффективной функцию моностворки.

Таким образом, недостатками применяемых ыоностпорчатых заплат япляются следующие:

1.Ксонопорикардиальные заплаты с моностворкой всех номеров, примомпомих дпп создания соответствующих размере« стаола ЛА должного

размера, имеют недостаточную величину синуса доя адекватного уотрсканил ЯР.

2. Хирург не в состоянии применить заплату с моностворкой большего размера для полного устранения ЛР, т.к. это приводит к созданию чрезмерно большого диаметра ствола, который сделает функцию моностворки также неэффективной. Размеры створок всех номеров заплат но рассчитаны для полного перекрытия создаваемого ими ствола ЛА соприкосновением спободного края с задней стенкой.

3. Моностворки применяемых ксеноперикардиальных заплат в состоянии полного раскрытия образуют стгус треугольной формы, основанием обращенным к передней стенке (заплате). Последний едзлавт менее эффективным функцию створки в условиях отсутствия соприкосновения свободного края с задней сгонкой ЛА, особенно, когда необоснованно больше выкраивается ширина з&платы ниже створки.

4. После имплантации створчатой ксеноперикардиальной заплаты сама моностпорка но фиксируется к фиброзному кольцу или стволу ЛА какой - либо частью. Она остается фиксированной только к заплате, к которой подшита. Это обстоятольстпо также неблагоприятно для адекватной функции моностворки в отдаленные сроки, когда происходит относительное расширение вновь созданного ствола по море роста больного.

5. Применение моностворчатых заплат, изготовленных на широком основании, пвляотся неэффективным, т.к. дополнительная ширина заплаты, с обоих красе моностворки сделает функцию моностворки незначимой.

На основании приведенного можно заключить, что применяемые моиостпорчатыо ксенопорикардиальныэ заплаты в состоянии устранить ЛР частично и больше всего приемлемы при сохраненных собственных створках клапана логочной артерии. Непременным условием адекватного функционирования моностворки в последнем случае является соответствие свободного края оо со свободными краями оставшихся створок легочного клапана. Считаем необходимым остановиться на деталях хирургической техники имплантации нашей модели моностворчатого трансплантата, применение которого способствуот созданию максимальных условий для функции моностворки и болое адекватному устранению легочной регургитации:

1. При имплантации заплати необходимо строго придерживаться прапила, что периметру заплаты, с помощью которой расширяется стоол, .пои кпн соототствоалть полуокружность моностворки, т.о., оставлений

дополнительной ткани заплаты о боков моностворки, особенно при использовании моностворчатых заплат на широком основании, делают малоэффективной функцию створки.

2. Для соответствия свободного края моностворки со свободным краем оставшихся створок лоточного клапана ориенггиром для хирурга является верхний свободный край этих жо створок ("верхушка" комиссур), а не фмброзноо кольцо клапана ЛА.

3. Важное значение имеют ширина и длина заплаты ниже основания моностворки, т.е. "вонтрикулотомная" часть заплаты, широкоо оставление которой приводит к неэффективному функционированию снмуса створки. Для выхраизания должного размера этой части необходимо бужом соответствующего размера контролировать диаметр создаваемого выводного отдела Г1Ж.

При иссочонии всех створок легочного клапана (большинство случаев 1!аших наблюдений) для адекватного устранения Л Р необходимо имплантировать заплату, моностворка которого полностью прикрывала бы вновь создаваемый ствол ЛА в диастолу. Для отой цели '|«ши прздложенз "рлодолируоиая" мсностпорчатая заплата, в задачи которой входит возможность скодолиросакия соответствующего размера сгеорки, способной устранить ЛР болоо адекватно за счет полного прикрытия ствола соприкосновением свободного края стаорки о задней стенкой ЛА (Рис. 4).

РИС. 4.

Г

ч

Ьяопротоз состоит и:» прямоугольной формы пластины-основы (1-Рис. 4), р.ммерами п ширину (И 30 до 48 мм п шниг.имости от размера мпносгасрги, в

ялику 85-100 мм. Материалом для изготовления "моделируемой" моностворчатой заплаты выбран ксеноперикард, производимый б Институте. К основе прикреплена створка с трехугольным основанием и (З-Рнс. 4), в отличие от предшественика 'моностворки", дополнительно к свободному краю створки выполнена верхняя часть прямоугольной формы (2-Рис. 4), не подшитая ,к основной пластине. Размеры выполненной вер>ней части в высоту дополнительно А-10 мм, и по обеим верхним углам створки дополнительная шиоина до 10 мм свободной ткани створки в зависимости от размеров моностворки.

Поставленная задача достигается аа счет выполненной верхней части, т.е. дополнительной свободной ткани створки. Методика имплантации "моделируемой" ксеноперикардиальной заплаты с моностворкоЯ следующая: после подбора соответствующего размера "модели|зуемой" ыоносшорчатой заплаты (относительной ширины создаваемого ствола) хирург выкраивает необходимого размера заплату, после чего облегчается работа с моделированием створки. Моностворка фиксируется швами-держалками за верхние углы прошитой части (желательно за фиксирующий синтетический материал), посла чего свободный край створки подводится к задней стенке легочного ствола и определяется необходимый (должный) размер моностворки,

о

способный перекрыть ствол в диастолу, (схема 1рис. 5).

РИС. 9.

После этого остаток ненужной части ткани створки с краев вырезается и иыкроонная створка тут же фиксируется швами-доржалками за верхние углы {схома 2) в строго расправленном виде к стенко ЛА, для того чтобы во время

выполнения основного шса трансокнупярной пластики не сворились крап. Послодноо йаляотся особенно важным условием для хорошей функции ноиболоо подвижной части створки, оо свободного края. Последующим швом одновременно фиксируется край моностворки к стенке вновь созданного ствола Л А, схема 3 (мотодмкя операции апробирована продваритольно на трупных сордцах).

Таким образом, преимуществом заплаты о "модолируомой" моностпоркой паляотся слодующоо:

1. С помощь» заплаты о "модолируомой" моностпоркой создаются предпосылки для сыкрамванип оптимального размера моностворки для каждого отдельного случая, чтобы полностью перекрыть вновь создаваемый ствол ЛА п Диастолу и бояоо адекватно устранить Л Р.

2. Смоделированная моностсорка фиксируется по обоим верхним краям к стойко ЛА (швом трансоннулярной пластики), что служит для ноо "комиосуроЯ", надежно удерживающей еинуо створки.

3. Моюдика имплантации заплаты с "модолируомой" моностпоркой проста м особонио но удлиняет вромя искусственного кровообращения,, т.к. смодолиропэнкэт створка фиксируется одиным швом проводимой тронсаннулярноЯ пластики.

Мотодихп имплантации ксонопорикардиальноЯ заплаты о "моделируемой" моностпоркой отработана на трупных сордцах совместно о глао.научн.сстр., докт.мод.нэух Бондаревым Ю.И. и начато успошноо оо применение о клиничэскей практик© (приманена о С случаях).

выводы

1. Радикальная коррекция тотрады Фалло с приманенном трансаннулярной ксенопорикардиальной заплаты с моностворкой а отдаленные сроки (свыше 4 лот) даот 80,8% хороших, 18,7% удовлетворительных и 2,5% неудовлетворительных результатов. В контрольной группе (без моностворки) хорошие результаты получены у 53,4%, удовлетворительны® - у 37,6% и неудовлетворительные - у 4,1% пациентов.

2. Моностворка о отдаленные сроки о 48,7% случавз функционирует хорошо и способствует отсутстпига выраженной легочной рогургитвции. Умеренная (42,4%) и выражонная (8,9%) легочная рогургитвцмл были обусловлены нарушениями функции мокостворхи. В контрольной группа а отличие от основной небольшая степонь легочной рогургитации была у 27,3%, умеренной у 40,9% и оырэженнпп в 31,8% случаев.

3. Ксеноперикардиальная заплата с моностворкой о отдаленны а срокм с 32% случаев подвергается обызвествлению, которое не влияет на внугрисердочную гемодинамику. В контрольной группе обызвествление заплоты отмечено у 42,8%. Появление дегенеративных изменений на заплате находится в прямой зависимости от отдаленности срока после операции.

4. Объемные показатели и функция ПЖ в отдаленные сроки зависят от степени выраженности легочной регургитации. Наличие выраженной легочной рогургитации во всех. случаях сопровождается значительным увеличением объемных показателей и снижением сократительной функции ПЖ по данным ангиокардиографии.

5. Сохранение остаточной легочной регургитации непосредственно поело операции и в отдаленные сроки обусловлено недостатками применяемой модели биопротеза, а в некоторых случаях - неправильной техникой ее имплантации, что является причиной неадекватной функции створки.

6. В отдаленные сроки после операции большинство пациентов обоих групп способны выполнить нагрузку на уровне здоровых (75-100%). Реакция сердечно-сосудистой системы на воэрастющей мощности нагрузку у пационтоа основной группы более адекватна, чем в контрольной. Соответственно уровень нагрузки 1,5-2,0 вт/кг был субмаксимальным для большинства пациентов основной группы в отличие от контрольной. У больных со сниженной физической работоспособностью имела место выраженная легочная регургитация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимым условием для адекватной радикальной коррекции тотрады Фалло, включающей трансаннулярную пластику является устранение легочной регургитации посредством применения ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой.

2. При иссечении всех измененных створок легочного клапана имплантируемая моиостворка должна соответствовать диаметру вновь создаваемого выходного тракта и свободным краом соприкасаться с задней полуокружностью ствола в период диастолы. При сохранении собственных створок клапана ЛА свободный край моностворки должок соответствовать их краям.

3. Больные о выраженной легочной регургитацией в отдаленные сроки после операций радикальной коррекции тотрады Фалло требуют наблюдения кардиолога с целью выявления ранних нарушений, являющихся следствием выраженной ЛР для проведения профилактических медикаментозных курсов лочония. При наличии показаний следует решить вопрос о рооперзции о цэлью устранения осложнения.

4. Ультразвуковая диагностика и велоэргометричоская проба с нагрузкой пеляются необходимыми, методами исследования дня оценки отдалонных результатов радикальной коррекции тотрады Фалло.

5. Ксонопорикардиальнаи заплата с "моделируемой" моностооркой предоставляет возможность создать оптимальные размеры синуса створхм, способные устранить легочную рогургитацию наиболее адекватно.

1. "Отдалэнныо результаты радикальной коррекции тотрады Фалло о транешшулярной пластикой выаодного отдела правого желудочка и ствола легочной артерий ксоноперикардиалыюй заплатой с моностпоркой по данным дяумериой и допплор-ЭХОКГ". - Новосибирск, 1995. С. 21-22. (авторы: Дохканоа ОХ. .Садовникооа Е.В., Кмсолоэ Н.А. Плотникова Л.Р., Зотова Л.М., Сафонова Н.И.).

2. "Ро1гтгонологическая оценка отдаленных результатов радикальной коррекции тотрады Фалло о применением моностворчотой ксонопорикардиальной заплаты". • Москва, 1993. С. 57. (авторы: О.Х.Дехканов., Н.И.Сафонова).

Участок кксжительной техники ОНИ РАМН

Тира;к 1 00 акз.

Подп. к печати<17. ?<< Заказ 8 f