Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эходопплеркардиографическая оценка различных типов легочных моностворчатых трансплантатов после радикальной коррекции тетрады Фалло

На правах рукописи

ДОНЦОВА ВЕРА ИВАНОВНА

Эходопплеркардиографическая оценка различных типов легочных моностворчатых трансплантатов после радикальной коррекции тетрады Фалло.

(14.00.06 - кардиология) (14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор Б.Г. Алекян

Доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Белозеров

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится Л^А2005 г. в </% часов

на заседании специализированного ученого совета Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, д. 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « 7-¿У? у 2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

2OOQ-A 12Л07

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Накопленный опыт радикальной коррекции ТФ свидетельствует, что ближайшие и отдаленные результаты операции зависят от степени резидуального стеноза путей оттока из правого желудочка и остаточной степени недостаточности клапанов легочной артерии при отсутствии гемодинамически значимой реканализации ДМЖП. При трансаннулярной пластике без использования запирающего элемента развивается объемная перегрузка правого желудочка, выраженная легочная регургитация, что является причиной медленной адаптации миокарда и малого круга кровообращения к новым условиям гемодинамики в раннем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки длительная объемная перегрузка приводит к появлению нарушений ритма, снижению физической работоспособности пациентов и развитию правожелудочковой недостаточности.

На сегодняшний день моностворчатые трансплантаты считаются наиболее адекватным методом предупреждения легочной регургитации, профилактики возникновения тяжелой сердечной недостаточности, улучшения состояния пациентов в отдаленные сроки после операции радикальной коррекции ТФ. (Подзолков В.П. с соавт. 1988,1990; Киселев H.A. 1989; Дехканов О.Х. 1996; Karalius S. 2002; Lange P.E. 1989). Основными требованиями к таким трансплантатам являются: длительное функционирование устройства в организме, хорошая запирательная функция створчатого элемента, устойчивость к кальцинозу.

В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН предприняты исследования для улучшения качества существующего моностворчатого трансплантата с использованием нового биологического материала - глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота. В качестве прототипа был использован

ксеноперикардиальный моностворчатый

действительно достоверной информации о функции каждого типа легочного трансплантата необходимо проведение комплексного, сравнительного исследования, результатом которого будет выявление наиболее предпочтительного для клинического использования типа легочного моностворчатого трансплантата.

Неинвазивные ультразвуковые методики позволяют в динамике наблюдать и количественно оценивать анатомо-морфологические особенности и функциональное состояние легочного моностворчатого трансплантата, а также дают возможность изучить и достоверно сравнить состояние сердечной мышцы до и после операции, что особенно важно у пациентов после радикальной коррекции ТФ. Сравнительная оценка по данным ЭхоКГ различных типов легочных трансплантатов и выявление факторов, влияющих на функцию моностворок на разных сроках наблюдения после операции, необходимы для решения проблем биопротезирования и совершенствования кардиохирургии в целом.

Цель исследования: изучить функциональное состояние различных типов легочных моностворчатых трансплантатов (ксеноперикардиального моностворчатого трансплантата и комбинированного трансплантата с моностворкой из глиссоновой капсулы печени) в ближайшие и отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло по данным эходопплеркардиографии.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм ультразвуковой оценки легочных моностворчатых трансплантатов после радикальной коррекции тетрады Фалло,

2. Оценить функциональное состояние каждого типа легочного трансплантата в ближайшие и отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ.

3. Провести сравнительную оценку по данным эходопплеркардиографии различных типов легочных моностворчатых трансплантатов,

4. Выявить возможные факторы, влияющие на функцию моностворчатых трансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Научная новизна исследования.

Впервые достаточно четко сформулирован алгоритм исследования пациентов методом эходопплеркардиографии после операции тетрады Фалло с использованием моностворок, проведена оценка ближайших и отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло с применением трансплантата с моносгворкой из глиссоновой капсулы и ксеноперикардиальной моностворки, определены факторы, влияющие на функцию легочных трансплантатов в отдаленном периоде. Выявлены по данным эходопплеркардиографии информативные показатели геометрии правого желудочка, объёмные параметры правого и левого желудочков сердца, показатели гемодинамики, отражающие степень тяжести легочной регургитации, выработаны методы профилактики осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Для оценки функционирования моностворки ключевым является неинвазивное вычисление показателей центральной гемодинамики (систолическое давление в правом желудочке, градиент систолического давления ПЖ-ЛА, систолическое и диастолическое давление в ЛА) с помощью эходопплеркардиографии, которая является сегодня полноценной альтернативой катетеризации сердца. В протоколе обследования при измерении градиента систолического давления ПЖ-ЛА методом непрерывноволнового допплеровского картирования необходимо указывать диаметр и градиент на разных уровнях путей оттока из правого желудочка. Для этого используют импульсноволновое допплеровское исследование с высокой частотой повторения импульсов. Основным параметром оценки функционирования моностворки является определение степени легочной регургитации, ев влияние на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, геометрию желудочков.

Реализация результатов работы. Полученные результаты применяются в НЦ ССХ им. АН. Бакулева и могут быть использованы в деятельности

других кардиологических и кардиохирургических центров страны. Работа может представлять практический интерес для детских кардиологов, лучевых диагностов, кардиохирургов.

Положения, выносимые на защиту. 1. Новый алгоритм с использованием метода эходопплеркардиографии позволяет неинвазивным путем оценить функциональное состояние моностворчатого трансплантата и сердечной мышцы в динамике. 2 Комбинированный легочный трансплантат с моностворкой из глиссоновой капсулы печени по своей конструкции и механическим свойствам соответствует стандартному ксеноперикардиальному трансплантату, однако, в отдаленные сроки после операции выявляются его преимущества в виде большей подвижности, гибкости створки из глиссоновой капсулы, отсутствие признаков утолщения, кальциноза, лучшего функционального состояния легочного трансплантата

Апробация диссертации.

Результаты диссертации доложены на 4, 5, 6, 7, 8 (2000, 2001, 2002, 2003, 2004гг.) ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А Н.Бакулева РАМН, Москва; на 8, 9, 10 (2002, 2003, 2004гг.) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 печатных работ

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 54 отечественных и 113 иностранных источников. Работа содержит 38 таблиц и 24 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа основана на данных обследования 117 пациентов после операции радикальной коррекции тетрады Фалло с применением ксеноперикардиальной моностворки и моностворки из глиссоновой капсулы печени, поступивших в отделение ВПС у детей старшего возраста. Все больные разделены в

зависимости от типов моностворки: 1 группа - это пациенты, которым в позицию ЛА был имплантирован моносгворчатый клапан из глиссоновой капсулы печени (62 пациента - 53%). 2 группа - радикальная коррекция проводилась с использованием ксеноперикардиального моностворчатого трансплантата (55 пациентов - 47%). На момент операции средний возраст больных составил 9.4+3.7 лет.

При поступлении состояние больных было тяжелым. Все больные предъявляли жалобы на утомляемость, одышку при физической нагрузке, частые простудные заболевания, пневмонии, отставание в физическом развитии. Большинство больных (58.9%) относилось к 3-4 функциональным классам. Уровень гемоглобина в 1 группе перед радикальной коррекцией в среднем был 182.3±16.6 г/л, насыщение крови кислородом в капиллярах -81.3+6.3% с колебаниями от 73 до 94%. Во 2 группе пациентов гемоглобин составлял 177.7+26.5 г/л, насыщение крови колебалось от 75 до 87%. По данным исходного клинического состояния пациентов (уровень гемоглобина, гематокриг, насыщение крови кислородом), показателям гемодинамики до операции, условиям операции обе группы не имели достоверных отличий (Р>0.05), т.е. эти исследуемые группы однородны и сравнимы по показателям.

ЭхоКГ исследование выполнялось по разработанному нами алгоритму. Оценивали функциональное состояние ЛЖ и ГТЖ, определяли КДО, КСО, ФВ, измеряли КДР, КСР, объёмные и линейные параметры индексировали к площади поверхности тела. Оценка геометрии ПЖ проводилась по следующим показателям: А. Измеряемые показатели: 1 Длинная ось ПЖ (расстояние от середины трехстворчатого клапана до верхушки ПЖ) -показатель Ь, измеряется в апикальном доступе четырехкамерной проекции в диастолу, 2. Короткая ось ПЖ (перпендикулярная длинной оси ПЖ) - <1, диастолический размер ПЖ за створками трикуспидального клапана в апикальной четырехкамерной проекции, 3. Толщина стенки ПЖ измеряется на уровне короткой оси ПЖ в парастернальном доступе, при плохой визуализации измерение возможно из апикального доступа.

в

В. Индексированные (расчетные) показатели: 1. Индекс сферичности ПЖ - d/ L (отношение длины короткой оси к его длинной оси), 2. Относительная толщина стенки ПЖ - индекс толщины стенки правого желудочка (отношение длины короткой оси к толщине стенки ПЖ) - t/d.

Исследование J1A достигалось комбинаций различных доступов и проекций. В парастернальном доступе в проекции короткой оси корня аорты оценивали выводной отдел ПЖ, створки клапана JIA, проксимальный отдел ствола JIA. Из высокого парастернального доступа в проекции длинной оси ЛА проводилась оценка дистального участка легочной артерии, бифуркации и ветвей.

Диаметр выводного тракта ПЖ измеряли при использовании парастернального доступа по короткой оси клапана аорты на уровне ствола JIA по внутреннему контуру соответственно 14 часам условного циферблата. Измеряли диаметр ствола JIA на уровне вшитой моностворки, измеряли диаметр внутреннего контура ЛА на уровне бифуркации, диаметр ветвей ЛА.

При исследовании створчатого компонента моностворки необходимо определять локализацию створки, её состояние: подвижность, толщину, вкрапления кальция. Оценку состоятельности моностворчатого трансплантата проводили, исходя из определения степени легочной регургигации. В парастернальном доступе по короткой оси аорты и по длинной оси ЛА под створками трансплантата в режиме цветного допплеровского картирования определяли распространение потока регургигации в ПЖ Учитывали

отношение ширины потока регургигации по цветному доплеровскому

-

картированию ^ширине кольца ЛА (color jet/ annulus). Ширина потока регургигации на клапане ЛА измерялась по цветному доплеровскому картированию в выводном отделе ПЖ, диаметр клапана измерялся в ранней диастоле только в одном парастернальном доступе в проекции короткой оси аортального клапана. Оценивали диастолический поток в ЛА, измеряя скорость струи легочной регургигации в конце диастолы, рассчитывая разницу давлений между ПЖ и ЛА.

Используя постоянноволновую допплерографию, юмеряли градиент давления ПЖ - ЛА. Затем, применяя последовательно импульсно-волновое допплеровское исследование и импульсно-волновое допплеровское исследование высокой частоты, измеряли градиент на разных уровнях: в выводном отделе ПЖ, в месте локации моностворки и в дистальном отделе ЛА, на еб ветвях, выявляя уровень обструкции и причину.

Применяя формулы расчета гемодинамических параметров, рассчитывали давление в ПЖ (по трикуспидальной регургитации), систолическое и диастолическос давление в легочной артерии.

Сопоставив полученные данные с визуальной оценкой створчатого элемента легочного трансплантата, делали заключение о функции.

Радикальная коррекция ТФ выполнялась по принятой методике в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Пациенты успешно перенесли операцию и не имели летальных осложнений. Пациенты с гемодинамически значимым решунтированием крови (МОмк/МОбк > 1,5), диаметр ДМЖП более 4-5 мм, а также больные с полной атриовентрикулярной блокадой, тотальной недостаточностью трикуспидального клапана, выраженной недостаточностью клапана аорты после операции были исключены из исследования.

На момент выписки пациенты чувствовали себя удовлетворительно, жалоб не предъявляли. Насыщение крови в капиллярах в среднем составляло 94.9 + 1.4%. Уровень гемоглобина составил 134.3 ± 12.0 г/л.

Устранение стеноза выводного отдела ПЖ с использованием моностворок при хороших результатах коррекции порока приводит к нормализации внутрисердечной динамики, увеличению общего легочного кровотока, повышению давления в ЛА. При адекватной замыкающей функции моностворчатого трансплантата и экономной резекции инфундибулярного отдела правого желудочка происходит постепенная нормализация показателей сокращения и расслабления миокарда, выравнивание объбмов ЛЖ и ПЖ. (Таблица 1).

Таблица 1. ЭхоКГ показатели у больных с моностворками перед выпиской.

Показатели Значения

ГКП КСП

КСО ЛЖ (мл/м2) 19.6+4.6 21.5+4.9

КДО ЛЖ (мл/м2) 48.2+5.3 53.4+4.2

ФВ ЛЖ % 55.1+5.4 60.1+6.2

КСР ПЖ (см/м2) 1.8+0.4 1.9+0.4

КДР ПЖ (см/ м2) 2.6+0.5 2.6+0.2

КСО ПЖ (мл/м2) 29.1+6.5 28.3+ 5.6

КДО ПЖ (мл/м2) 54.3+6.5 55.6+4.2

ФВПЖ % 39.8+3.4 40.6+3.7

При визуальной оценке полостей сердца с использованием четырехкамерной апикальной проекции значимого изменения в соотношении полостей сердца отмечено не было. При исследовании объёмных и сократительных параметров у пациентов с моностворками отмечено увеличение средних значений показателей объемов ЛЖ. Перед выпиской отмечалось увеличение конечно-диастолического объема ПЖ и уменьшение фракции выброса ЛЖ и ПЖ. При этом отмечались несколько сниженные показатели насосной функции ПЖ. Снижение насосной и сократительной функции миокарда обусловлено исходной тяжестью порока и хирургической травмой.

Процесс ремоделирования сердца при ТФ включал в себя дилагацию ПЖ, развитие гипертрофии миокарда, изменение геометрии желудочка, нарушение диастолического наполнения. Эти изменения на ранних этапах послеоперационного наблюдения не претерпевали значительного изменения и не зависели от вида применяемых моностворок. При изучении геометрии правого желудочка значимых отличий в группах выявить не удалось. (Таблица 2).

Таблица 2. Характеристика геометрии правого желудочка по данным эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде.

Показатели Значения

ГКП КСП

Длинная ось ПЖ в диастолу Ь (см/ м2) 4.5+0.4 4.4+ 0.4

Короткая ось ПЖ в диастолу сЗ (см/м2) 2.6+0.3 2.6+0.2

Индекс сферичности ПЖ <1/Ь 0.58+0.09 0.61±0.06

Толщина стенки ПЖ 1 (мм) 7.2+0.6 7.1+0.4

Индекс толщины стенки ПЖ 1 /с! 0.29+0.07 0.28+0.06

Индекс сферичности, который представляет собой отношение продольного и поперечного размеров ПЖ и отражает степень дилатации ПЖ, в основном соответствовал возрастным показателям. Достоверных отличий в исследуемых группах не выявлено (Р > 0.05). Та же тенденция наблюдалась и при изучении толщины стенки ПЖ, отражающей гипертрофию ПЖ. В обеих группах эти показатели статистически достоверно не отличались (Р > 0.05) .

Всем больным после радикальной коррекции порока определялись показатели центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ для оценки адекватности выполненной операции. После операции происходит нормализация внутрисердечной гемодинамики. (Таблица 3). Таблица 3. Основные показатели гемодинамики у больных после радикальной

коррекции ТФ по данным ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде.

Параметры Значения

ГКП КСН

Давление в ПЖ (мм рт ст.) 53.2+13.5 50.6+11.3

ГСД ПЖ-ЛА (мм рт ст.) 29.8+15.2 25.2+15.1

Давление в ПЖ: систолическое (мм рт ст.) диастолическое 24.6+7.4 11.2±0.9 24.9+8.3 10.9±1.2

Недостаточность ЛА (степень) 1.8+0.6 1.6±0.5

Диаметр ствола ЛА (мм) 18.8+5.1 19.2+1.3

Отсутствие достоверных отличий отмечено по всем изучаемым показателям гемодинамики в обеих группах. Градиент систолического давления ПЖ-ЛА, систолическое и диастолическое давление в легочной артерии не имели статиститически значимых отличий, степени недостаточности трикуспидального клапана и клапана легочной артерии имели одинаковую степень выраженности в данных подгруппах. Диаметр вновь созданного ствола ЛА на уровне ее фиброзного кольца соответствовал возрастной норме.

В раннем послеоперационном периоде та или иная степень регургитации на уровне клапана ЛА выявлялась у всех пациентов обеих групп. У большинства пациентов в обеих группах (90.3% в 1 группе и 92.7% во 2 группе) выявлялась регургитация на ЛА 1-2 степени, что свидетельствует об успешной коррекции порока. Достоверного различия зависимости степени регургитации на уровне клапана ЛА от типа имплантированного легочного трансплантата отмечено не было. Тотальной легочной регургитации (4 степени) не было выявлено ни в одном случае.

Таким образом, при клиническом анализе состояния больных в ближайшие сроки после операции радикальной коррекции ТФ с использованием обоих типов моностворчатых трансплантатов не было выявлено значимых различий по основным показателям гемодинамики, тяжести течения послеоперационного периода (Р > 0.05).

Факторы, влияющие на развитие легочной регургитации в ближайшие сроки после операции, могут иметь следующую этиологию: 1. Технические ошибки имплантации моностворчатого трансплантата, смещение створки относительно фиброзного кольца ЛА, при наложении дополнительных швов на проксимальный отдел заплаты, возможно подтягивание створки и сужение проксимальной части ствола ЛА. 2. Выбор размера моностворчатого трансплантата должен быть адекватен, соответствовать возрасту, весу пациента, диаметру вновь создаваемого ствола ЛА. 3. У больных с исходной легочной гипертензией, в основном после системно-легочных анастомозов по

Ватерстоуну - Кули, трудно избежать развития легочной регургитации, так она обусловлена повышением давления и усилением кровотока над моностворкой. Возможно, в тшх случаях моностворку необходимо имплантировать несколько выше фиброзного кольца ЛА, чтобы зона соприкосновения створчатого элемента со створками ЛА или ее задней стенкой была наибольшей.

В отдаленном периоде (в сроки 1- 8 лет, в среднем 7.3±1 4 года) обследован 121 пациент после радикальной коррекции ТФ с использованием трансаннулярных моностворчатых заплат В 1 группе - 61 (50.4%) пациент с моностворкой из ГКП, во 2 группе - 60 (49.6%) больных, которым имплантирована стандартная ксеноперикардиальная заплата с моностворкой

Клиническая оценка состояния пациентов обеих групп в отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ показала, что большинство из них чувствовали себя хорошо и на момент обследования не имели никаких жалоб 1 и II функциональный класс имели - 72.1% и 21.3%, соответственно, пациенты с имплантированной моностворкой из глиссоновой капсулы печени, 65% и 26.7% пациентов с ксеноперикардиальной моносгворкой.

В отдаленные сроки после операции у пациентов происходит дальнейшая нормализация внутрисердечной гемодинамики. Систолическое давление в ПЖ в среднем составило в первой группе (у пациентов с моностворкой из глиссоновой капсулы печени) - 46 7+17.2 мм рт ст., во второй группе - 50.3+16.6 мм рт ст. Систолическое давление в ЛА соответственно - 23.7+8.6 мм рт ст и 23.8+8 6 мм рт ст. Градиент систолического давления ПЖ-ЛА - в 1группе - 25.0+14.5 мм рт ст., во второй - 23.3+14.8 мм рт ст. Сравнительная оценка полученных данных обеих групп не дала достоверных различий. У 52 пациентов первой группы (86.6%) и у 57 пациентов второй группы (93 4%) был небольшой и умеренный остаточный систолический градиент давления

Начиная с 3 года после операции, наблюдается тенденция к возрастанию градиента систолического давления ПЖ-ЛА, которая к 8 году наблюдения

приобретает статистическую достоверность (Р<0.05). Соответственно повышается систолическое давление в ПЖ, однако, статистически недостоверно (Р>0.05). Систолическое давление в ЛА за весь период наблюдения остается стабильным. Диастолическое давление в ЛА статистически достоверно снижается. Это является признаком постепенного нарастания степени легочной регургитации в течение 7 лет наблюдения.

С увеличением сроков наблюдения в обеих группах пациентов происходит увеличение градиента давления ПЖ-ЛА, что обусловлено ухудшением функции моносгворки (малоподвижность, кальциноз), а уменьшение диастолического давления в ЛА свидетельствует также об ухудшении функции моностворки, увеличении степени легочной регургитации, что в совокупности приводит к ухудшению отдаленных результатов коррекции порока.

Створка из ГКГГ в отдаленные сроки была подвижна в полном объеме, тонкая, очагов уплотнения и калъциноза нет. Ксеноперикардиальной основа трансплантата из глиссоновой капсулы печени явилась субстратом и причиной появления очагов кальция лишь в одном случае (1.6%).

Створка из ксеноперикарда у 34 (56.7%) пациентов она была подвижной в полном объеме, функционировала хорошо. В остальных случаях отмечено уплотнение моностворки по свободному краю и ограничение подвижности. Кальциноз пластины-основы с распространением или без на створчатый элемент был выявлен у 18 больных (30%). Кальциноз имел разную степень проявления: от точечных включений до значительного распространения. Такие изменения моностворки в чаще всего ведут к нарушению функционирования моностворки в отдаленные сроки, что способствовало сохранению легочной регургитации и создает достаточно значимое препятствие на путях оттока из ПЖ.

При анализе степени изменения легочной регургитации моностворки в сроки от 1 до 8 лет после операции выявлено, что основной период, ухудшения состояния моностворчатого трансплантата - 3-5 лет после

коррекции, далее процесс течет более стабильно

Наиболее частая причина выраженной легочной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде, кроме указанных ранее, - это поражение непосредственно створчатого элемента легочного трансплантата (кальциноз, фиброз, разрыв). Данная причина является превалирующей у пациентов с ксеноперикардиапьной моностворкой и свидетельствует о значительных преимуществах моностворчатого клапана из ГКП.

Прогрессирование легочной регургитации, обусловлено несоответствием размера имплантированной моностворки диаметру ствола ЛА, причем в 50% случаев это несоответствие было обусловлено ростом ствола ЛА в течение всего срока наблюдения, при этом во время радикальной коррекции создается ствол ЛА адекватного диаметра. В 1 группе рост ЛА составлял в среднем 12.5%, во второй группе составлял 27.8%.

При анализе изменений степени легочной регургитации моносгворок в сроки от 1 до 8 лет после операции выявлено, что по сравнению с непосредственными результатами коррекции отмечалось значительное уменьшение количества пациентов с небольшой степенью легочной регургитации с 62.9% до 13.4% (в 1 группе), с 61.8% до 15.8% (во второй группе) в сроки до 8 лет. Доля пациентов со 2 степенью легочной регургитации возрастала в течение всего срока наблюдения с 27.4% непосредственно после операции до 55.8% к 8 году наблюдения в 1 группе пациентов. Число пациентов во второй группе со 2 степенью легочной регургитации увеличивалось с 30.9% до 41% к 1 году, почти не изменялось к 7 году наблюдения 41-43%. Количество пациентов с выраженной легочной регургитацией (3 степень) увеличивалось с 7.2% (непосредственно после операции) до 37.2% во 2 группе, в 1 группе пациентов - с 9.7% до 34.5%. В отличие от группы с моностворкой из глиссоновой капсулы печени, во второй группе выявили 4% пациентов с тотальной легочной регургитацией. Отмечали, что основной период, когда выявляется ухудшение состояния моностворчатого трансплантата - 3-5 лет после коррекции, далее процесс

течет более стабильно. Диаграмма.

Состояние моностворчатых трансплантатов в отдаленные сроки наблюдения. Моностворка из ГКП Ксенолерикардиапьная моностворка

■ 95.4%

к иэроиве • удовлетворительное ■ неудовлетворительное

При исследовании объемных показателей и функции ЛЖ и ПЖ отмечено существенное увеличение КСО и КДО ЛЖ по сравнению с послеоперационными данными, увеличилась фракция выброса ЛЖ. При анализе объемных характеристик 11Ж отмечали уменьшение расширенного до операции ПЖ и приближение его объемных характеристик к норме. Фракция выброса ПЖ увеличивается. Все изменения носили статистически достоверный характер (Р<0.05). Проведенный анализ изменений объемных характеристик ЛЖ и ПЖ свидетельствовал об эффективной коррекции порока. Параметры геометрии ПЖ при хорошем состоянии пациента после операции свидетельствовали о положительной динамике размеров ПЖ (Таблица 4).

Таблица 4 ЭхоКГ показатели у больных в отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ с использованием моностворчатых трансплантатов.

Показатели Значения

пап КСП

КСО ЛЖ (мл/м2) 28.4+2.2 30.2+3.1

КДО ЛЖ (мл/м2) 57.4+5.4 57.3±3.2

ФВЛЖ % 63.4+4.3 55.2+3.4

КСР ПЖ (см/м2) 1.5+0.6 1.7+0.3

КДР ПЖ (см/м2) 2.2±0.5 2.3+0.2

КСО ПЖ (мл/м2) 18.3 + 3.2 20.3 ±2.4

КДО ПЖ (мл/м2) 47.3 ± 3.4 48.3.+3.6

ФВ ПЖ % 52.1+3.4 46.8+2.3

Индекс толщины стенки 0.19+0.05 0.23+0.04

Индекс сферичности 0.60+0.06 0.63+0.08

На основании полученных результатов исследования можно заключить, что в отдаленные сроки после операции радикальной коррекции ТФ в обеих группах моностворчатая заплата в большинстве случаев функционирует хорошо и способствует отсутствию значительной легочной регургитации. Как уже отмечали выше, причинами выраженной регургитации в отдаленные сроки являются появления дегенеративных изменений - уплотнение с ограничением подвижности, кальциноз, разрыв моностворки, резкое расширение ствола ЛА. Моностворка перестает выполнять основную свою запирательную функцию.

Выраженная остаточная легочная регургигация в отдаленные сроки после операции отрицательно влияет на функцию ЛЖ и ПЖ, что подтверждается данными исследования их функции и объемных характеристик. Следовательно, некоррегированная остаточная, выраженная

легочная регургитация является фактором риска для пациентов обеих групп в отношении повторной операции с целью устранения этого осложнения.

ВЫВОДЫ.

1. Алгоритм исследования моностворок включает в себя: а) Двумерную эхокардиографию для определения насосной и сократительной функции миокарда левого и правого желудочков, измерения и расчета основных характеристик геометрии правого желудочка, установления уровня локации и состояние створок, б) Допплеркардиографию - для оценки состоятельности створок по степени легочной регургитации, установления адекватности устранения обструкции на уровне правого желудочка и легочной артерии и определения систолического давления в правом желудочке.

2. В ближайшие сроки после операции не выявлено статистически значимых различий при оценке состояния и показателей сердечно-сосудистой системы, функции миокарда, створчатого элемента легочного трансплантата у больных с применением ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой из ксеноперикарда и глиссоновой капсулы печени.

3. В отдаленные сроки после операции радикальной коррекции ТФ в наших изученных группах заплата с моностворкой в большинстве случаев (56% пациентов с ксеноперикардиальной моностворкой и 72% пациента с моностворкой из глиссоновой капсулы печени) функционирует хорошо и способствует значительному уменьшению легочной регургитации, не вызывает обструкции ПЖ-ЛА

4. В основе развития выраженной легочной регургитации в отдаленные сроки после операции лежит: а) нарушение функции моностворки в результате появления дегенеративных изменений - уплотнение с ограничением подвижности, кальциноз, разрыв моносгворки; б) избыточное расширение ствола легочной артерии во время операции и ростом легочной артерии в отдаленные сроки;

5. Установлено достоверно большее увеличение случаев выраженной легочной регургитации через 8 лет после операции радикальной коррекции тетрады

Фалло у больных с имплантированной ксеноперикардиальной моностворкой, чем в группе с применением моностворки из глиссоновой капсулы печени Основной причиной дегенераций моностворки является кальциноз створки (по данным эходопплеркардиографии)

6 Комбинированный легочный трансплантат из глиссоновой капсулы печени по своей конструкции и механическим свойствам соответствует кссноперикардиалыгому трансплантату, но в отдаленные сроки после операции выявляются его преимущества в виде большей подвижности створки из глиссоновой капсулы печении, отсутствие признаков утолщения, кальциноза, лучшего функционального состояния легочного трансплантата.

7 Для профилактики развития легочной регургитации необходимо имплантировать верхний край моностворки выше фиброзного кольца ЛА, чтобы свободный край створки не провисал в правый желудочек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционирования моностворки ключевым является неинвазивное вычисление показателей центральной гемодинамики (систолическое давление в правом желудочке, градиент систолического давления ПЖ-ЛА, систолическое и диастолическое давление в легочной артерии) с помощью эходопплеркардиографии, которая является сегодня полноценной альтернативой катетеризации сердца

2. В протоколе обследования при измерении градиента систолического давления ТТЖ-ЛА методом непрерывноволнового допплеровского картирования необходимо указывать диаметр и градиент на разных уровнях путей оттока из правого желудочка Для этого используют импульсноволновое допплеровское исследование с высокой частотой повторения импульсов.

3. Основным параметром оценки функционирования моностворки является определение степени легочной регургитации, её влияние на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, геометрию желудочков.

4 Изучение влияния легочной регургитации является важным моментом в определении показаний и сроков выполнения повторных операций

5. Появление новых биологических материалов и создание новых створчатых конструкций, препятствующих развитию легочной регургитации, диктуют необходимость применения эходопплеркардиографии для определения функции биологических клапанов. Этот первый этап неинвазивной диагностики помогает определить показания к применению других лучевых методов исследования.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1 Отдаленные результаты радикальной коррекции тетрады Фапло с использованием

комбинированного легочного трансплантата с моностворкой из глиссоновой капсулы печени //Детские болезни сердца и сосудов сердца - 2004,- №3 - С 72-79. (Л А. Бокерия, И.В. Кокшенев И.И. Каграманов и др.).

2 Течение легочно-сосудистой болезни в отдаленные сроки после коррекции ОАП с высокой легочной гипертензией //Детские болезни сердца и сосудов сердца.- 2004.- №1 -С.66-72. (И.В. Кокшенев, С.Ф Никонов, И.В. Землянская и др )

3. Причины осложнений в отдаленные сроки после протезирования атриовентрикулярных клапанов сердца протезом «Биоглисс». //Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН. - 2003,- Том 4 №4 - С.41-47. (Л.А. Бокерия, И.И. Каграманов, И В Кокшенев, А И. Малашенков, К В. Шаталов, О И. Иванова и др ) 4 Случай длительного многоэтапного хирургического лечения больного с атрезией легочной артерии, дефектом межжелудочковой перегородки, большими аортолегочными коллатералями //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2002 - №6. - С 71-75 (И.В Кокшенев, М Г Пурсанов, О И. Иванова, В Н Чебан, В И Донцова, А.Е. Черногривов). 5. Пятилетний результат протезирования трехстворчатого клапана сердца новым биологическим протезом «Биоглисс» у больного с врожденной трикуспидальной недостаточностью //Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им. АН Бакулева РАМН - 2002 - ТЗ-№7.-С 78-83 (Л А Бокерия, ИИ Каграманов, ИВ. Кокшенев, М Р Чиаурели, Д Б Дроб от, О И Иванова, А И Косенко, В И Донцова )

6 Анализ осложнений госпитального этапа после операции радикальной коррекции тетрады Фапло и их влияние на клиническое состояние пациентов //4 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений 2000. С 218. (Е.В Злочевская, В.И. Донцова).

7 Атрезия легочной артерии с ДМЖП и гипоплазией легочной артерии результат многоэтапного лечения // Бюллетень НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН 6 всероссийский

съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - 2000 - №2 - с 18 (И В Кокшенев, А А Гаджиев, М Г Пурсапов, И И Лепихова, О И Иванова и др). 8. Наш первый опыт диагностики и хирургического лечения атрезии легочной артерии 3-4 типов с дефектом межжелудочковой перегородки. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 5 Ежегодная сессия НЦССХ им АН Бакулева РАМН Тезисы докладов и сообщений - 2001- №3-С. 12 (А А Гаджиев, И.В Кокшенев, М Г. Пурсанов и др)

9 Атрезия легочной артерии с ДМЖП в сочетании с отхождением аорты от правого желудочка // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН 6 Ежегодная сессия НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН Тезисы докладов и сообщений- 2002 -ТЗ.- №5 - С9 (ИВ Кокшенев, А. А. Гаджиев, О. X. Дехканов и др.).

10 Недостаточность кровообращения после операции радикальной коррекции тетрады Фалло на госпитальном этапе. // 7 Ежегодная сессия НЦССХ им АН. Бакулева РАМН Тезисы докладов и сообщений - 2003 - С 72 (Е.В. Злочевская, В И Донцова)

11 Оценка результатов использования различных типов легочных моностворчатых трансплантатов при радикальной коррекции тетрады Фалло // Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН 8 Ежегодная сессия НЦССХ им. АН Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений. - 2004 - Т5- №5- С 7 (Л А. Бокерия, И.И. Каграманов, КВ. Кокшенев Хоанг Ван Тхиен и др )

12. Применение сегмента яремной вены быка в качестве искусственного ствола легочной артерии при коррекции ВПС //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН 8 Ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Тезисы докладов и сообщений - 2004 - Т5 - №5-С.10. (Л.А Бокерия, В.П. Подзолков и др.).

13. Непосредственные результаты радиальной коррекции атрезии легочной артерии с ДМЖП с использованием различных типов кондуитов. //Бюллетень НЦССХ им. АН Бакулева РАМН. 10 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений 2004 - Т.5- №11 - с 14. (И.В. Кокшенев, А А. Гаджиев АЕ. Черногривое, О.И Иванова, В И Донцова)

14 Отдаленные результаты использования различных типов легочных моностворчатых трансплантатов после радикальной коррекции порока. //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН. 9 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - 2003 (И.В. Кокшенев, И И Каграманов и др )

№17606

РНБ Русский фонд

2006-4 18107