Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленные результаты операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза у больных со сложными врожденными пороками сердца

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

^ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

2 к Ш\Р 1997

КЕШИШЕВА КаринаАпетовна

' ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ДВУНАПРАВЛЕННОГО КАВОПУЛЬМОНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА У БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

Кардиология - 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук В.Л.Подзолкоз, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотр. В.Н.Шведунова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Сербии В.И Доктор медицинских наук, профессор Белоэероз Ю.М ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится " /¿¿¿т&АЛА 1997г. 8 час., ► ✓ 1 на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01. при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, д.8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета

каичдидат биологических наук МАМилаеаа

старший научный сотрудник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

' Актуальность работы. В настоящее время не вызвывает сомнений, что методом выбора в хирургическом лечении любого врожденного порока сердца является радикальная или анатомическая его коррекция. Однако, .несмотря на огромные достижения кардиохирургии, существует множество врожденных пороков сердца, отличаюшдася исключительной сложностью, при которых радикальная коррекция невозможна. Это связано, прежде всего, с множественным характером- .нарушений анатомически:* структур сердца.

Б основу хирургического лечения этого тяжелого контингента больных положен принцип "гемодинамической или функциональной коррекции", выдвинутый РогЛап Г. в 1968 году.

С накоплением большого клинического опыта операции Фонтека критерии, способствующие успеху операции, предложенные еще в 1977г. Choussat и соавторами, значительно расширились. С другой стороны, было убедительно доказано, что несоблюдение одного или нескольких критериев ' операбельности приводит к увеличению летальности. Хирургическая тактика у пациентов, не являющихся идеальными кандидатами для операции Фонтена, продолжает обсуядаться, и у них нередко отдается предпочтение различным паллиативным операциям. Однако, следует отметить, что системно-легочные анастомозы могут приводить к таким серьезным последствиям, как деформация легочных артерий и развитие легочной гипертензии. Это нередко создает непреодолимые трудности в ходе дальнейшего хирургического лечения.

Операцией Еыбора у данного тяжелого контингента больных является двунаправленный кавопульмональный анастомоз (ДКПА), который выполняется "неидеальным" кандидатам для операции Фонтена с целью подготовки ко второму, завершающему этапу гемодинамической коррекции.

Мировой опыт выполнения ДКПА при сложных врожденных пороках сердца, не подлежащих радикальной коррекции, составляет

примерно 600 операций. В нашем Центре"ДКПА выполняется с 1989 года и на сегодняшний день произведено более 80 операций. Однако, обобщавшие исследования отдаленного послеоперационного периода в мировой литературе не представлены. Нет комплексной оценки влияния двунаправленного кавопульмонального анастомоза на виутрисердечиую и легочную гемодинамику, недостаточно изучено, распределение легочного кровотока и состояние легочных артерий после различных вариантов операции. Не определены конкретные показания к выполнению дополнительных процедур в ходе этой операции и факторы, обуславливающие неудовлетворительные функциональные результаты. Все >вышеперечисленные вопросы изучаются в данном диссертационном исследовании.

Диссертационная работа является фрагментом плановых исследований по целевой комплексной программе "Полный каво-пульмональный анастомоз в хирургии врожденных пороков сердца" (№ государственной регистрации 01920019631).

Цель и Задачи исг.пр.поваяия: изучить отдаленные результаты операции ДКПА. у больных со сложными врожденными пороками сердца посредством обследования пациентов с применением современных методов исследования. (Контрольное обследование выполнялось через 6-27, в среднем 15,0 + 2,2 мес.. после операции).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

,1". Дать оценку клинического состояния больных в отдаленные сроки после операции ДКПА.

2. Изучить внутрисердечную, легочную гемодинамику и состояние легочных артерий у больных после операции ДКПА.

3. Оценить 1 насосную функцию миокарда у больных после операции ДКПА.

■ -4. Определить факторы, обуславливающие неудовлетворительные-функциональные результаты операции. г

Научная новизна исследования. Работа является первым отечественным исследованием, посвященным изучению отдаленных

результатов операции ДКПА у больных со сложными ВПС. Впервые на большой серии наблюдений изучена внутрисердечная и легочная гемодинамика, распределение легочного кровотока и состояние легочных артерий у пациентов, перенесших операцию ДКПА; оценена насосная функция. миокарда в .отдаленные сроки после операции и определены факторы, обуславливающие неудовлетворительные результаты.

Практическая ценность и реализация результатов работы. Полученные в процессе комплексной оценки отдаленных результатов операции выводы и практические' рёкомендации, при последующем внедрении в клиническую практику позволят оказать более эффективную помощь наиболее сложному контингенту больных с врожденными пороками. Использование у пациентов со множественными факторами риска для операции Фонтена в качестве первого этапа хирургического лечения операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза дало возможность снизить летальность после операций "обхода" правы?: отделов сердца.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отдела врожденных пороков сердца, отделения рентгено-хирурги-ческих методов исследования и лечения, рантгено-диагности-ческого и клинико-диагностического отделений и лаборатории радионуклидных методов обследования НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва,1996г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Об'ьем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 115 страницах машинописи, содержит 14 таблиц, 19 рисунков и графиков..Указатель литературы включает 9 отечественных ич78 зарубежных источников.

- б -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящая работа основана на изучении результатов операции ДКПА в отдаленные сроки (ср. 15,0 ± 2,2 мес.) после операции у 42 пациентов, оперированных .в отделении Врожденных пороков сердца детей старшего возраста НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН за период с мая 1990 поймай 1994гг.

Предоперационное обследование во всех 'случаях включало физикальное исследование, электро-, фоно-, и эхо-кардиографию, рентгенологическое исследование, катетеризацию сердца и ангиокардиографию.

Диагнозы оперированных больных представлены на таблице 1.

Таблица 1.

Диагнозы оперированных больных

Диагноз Количество О. "О

больных

Атрезия трикуспидального

клапана (АТК) 21 50,0

Единственный желудочек (ЕЖ) - ■ -12 •28, 6

Открытый общий атриовентрику-

лярный канал (общ. откр. ABK.) 5 11,9

Отхождение аорты и легочной

артерии от правого желудочка

(ДОС от ПЖ) 3 - 7,1

Синдром гипоплазии правого

желудочка (СГПЖ) ■ 1 .2,4

ВСЕГО: 42 ' 100,0

У 24 пациентов, т.е. в 57% случаев помимо основного порока имели место различные сопутствующие пороки сердца и дополнительные особенности анатомии, .среди многообразия которых следует отметить: гипоплазию системы легочной артерии (п=7); добавочную верхнюю полую вену (п=4);. ьшожественные ДМПК (п=3); выраженные локальные стенозы легочных артерий !п=2);

выраженные аорто-легочные коллатерали (п=2); левостороннюю полую веку (п=1); аномалии нижней полой вены и печеночных вен (п=1); недостаточность митрального клапана (п=2); синдром Вольфа-Паркинсана-Уайта (п=1); атрезкю легочной артерии' (I тип) (п=1); ОАП (п=1) и проч.

10 пациентов (23,8%) были ранее оперированы, им выполнялись различные системно-легочные анастомозы: анастомоз Блелска-Тауссиг у 7 больных, анастомоз Ватерстоуна-Кули-Эдвардса у 2, одному пациенту было ранее выполнено 2 анастомоза- - анастомоз Ватерстоука-Кули-Эдвардса и анастомоз Вишневского-Донедкого.

Согласно Классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов 34 пациента (81%) до операции относились к 3, а 8 пациентов (19%) - к 4 функциональному классу.

Исходные клинические и гемодинамические показатели пациентов приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Исходные клинические и гемодинамические показатели.

Возраст (лет) Вес (кг) За1:о2 (%) Нв (г/л)

Рср.ла (ым рт.ст.) ОЛС (ед.) ФВлж

6,9 + 0,'7 20,8 ± 0,6 67,8 ± 0,7 213,2 ± 2,8 14+1,2 3,7 ± 0,4 0,57 ± 0,02

Показанием к операции ДКПА у наших пациентов наличие у них множественных факторов риска для Фонтена (таблица 3).

являлось операции

Таблица 3.

Противопоказания к операции Фонтена у больных, подвергшихся ДКПА.

Кол- Кол- Кол-

№№ Анатомические во Гемодина- во Общие во

боль Г мические боль- боль-

ных ных ных

1. Гипоплазия систе- 7 1. Рср.ЛА>15 6 За-Ьо2 34

мы ЛА (гипоплазия мм рт.ст. < 75%

кольца, ствола.

ветвей)

2. Выраженные локаль- 2 2. 0ЛС>4 ед/м2 4

ные стенозы ЛА

3. Аномалия развития 7 3. ФВлж < 0,55 9

атриовентрикуляр-

ных клапанов с на-

личием регургита-

ции

4. Аномалии полых вен 6

5. Наличие анатоми- 1 * *

ческого субстрата

для нарушений рит-

ма сердца

ВСЕГО: 23 19 34

Кроме того, у 34 пациентов была резко выраженная артериальная гипоксемия, что само по себе не является . абсолютным противопоказанием к операции Фонтена, однако, при За-Ъоз 2 75% предпочтительнее выполнение ДКПА.

По количеству противопоказаний к операции Фонтена больные распределились следующим образом: у 21 больного имелось одно противопоказание, у 11 - два, а у 10 пациентов - три и более противопоказаний.' ••'".. •

В зависимости от расположения - основной верхней полой вены, наличия добавочной ВПВ м ее гемодонаыической значимости, выполняли различные варианты ДКПА (таблица 4).

Таблица 4.

Методы операции.

Метод операций Количество -больных а о

Правосторонний ДКПА 30 71,4

Левосторонний ДКПА 1 2,4

Двусторонний ДКПА 3 7,1

Операция "геми"-Фонтена 8 19,1

ВСЕГО: 42 100

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармако-холодовой кардиоплегии.

Одновременно с выполнением ДКПА у 29 больных (69%) выполнено 39 различных дополнительных процедур (таблица 5).

Таблица 5.

Дополнительные процедуры, выполненные одновременно с _операцией ДКПА._

Вид процедуры Кол-во

случаев

Расширение ДМГЩ 19

Создание межпредсердного сообщения 3

Устранение межартериал'ьного анастомоза 8

Аннулопластика общего атриозентрикулярного клапана 4

Пластика створки митрального клапана 1

Пластика легочных артерий 2

Пластика ВПВ 1

Пересечение ствола ЛА 1

ВСЕГО: 39

Контрольное обследование выполнялось через 6-27, в среднем через 15,0 ± 2,2мес. после операции и включало общеклиническое •обследование (п=42); _катетеризацию сердца и ангиокардиографию (п=42); изучение., объемно-функциональных характеристик и фракции . выброса левого желудочка (п=15); ангиометрическое исследование (п=19); . радиоизотопную сцинтиграфию легких (п=1б). ; .

Практически все больные до - операции предъявляли жалобы, характерные для пациентов с БПС синего типа и выраженной гипоксемией. В таблице 6 представлены жалобы пациентов до

операции и в отдаленном периоде после операции. ......

.... Таблица 6.

Основные жалобы больных до операции и в отдаленном периоде.

До операции После операции

Жалобы Количество О. ъ Количество О О

больных больных

1. Утомляемость 42 100 33 78,6

2. Одьшка при значи- 8 19 30 71,4

тельных физических

нагрузках

3. Одышка при незна- ■ .26 62 ' 3 7,2

чительных физических

нагрузках

4. Одышка в покое • 8 - ■ 19 . ■ . -

5. Отставание в 34 82 24 56

физическом развитии

6. нет жалоб 9 21,4

Согласно 'Классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов 34 пациента (81%) до операции двунаправленного кавопульмональ-ного анастомоза относились к 3 функциональному классу, а 8 пациентов (19%) - к 4 функциональному классу- У 25 пациентов

I

(60%) до операции имелись явления недостаточности кровообращения 1-2А стадии, .что требовало проведения поддерживающей медикаментозной терапии• сердечными гликозидами и диуретиками. При прохождении' планового контрольного обследования в средаем ' через 15,0 ± 2,2 нес., после ..операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза 4 пациента (9,5%) находились в 1-ом функциональном классе, они не предъявляли жалоб, не принимали медикаментов. Явления недостаточности кровообращения

отсутствовали. Ко 2-му функциональному 'классу отнесено 27 пациентов (64,31). Они предъявляли жалобы на одышку при значительных физических нагрузках, периодически принимали сердечные гликозиды и 'диуретики; явления недостаточности кровообращения соответствовали 1 стадии. К- 3-му функциональному классу отнесено 11 (26,2%) пациентов. Они предъявляли жалобы на выраженную утомляемость и одышку при небольших физических нагрузках. Явления сердечной недостаточности соответствовали 2-А стадии, что требовало применения терапии сердечными гликозхщаки и диуретиками.- .

Объективным показателем, определяющим состояние больного с врожденным пороком сердца синего типа является насыщение артериальной крови кислородом (За1;о2) •

До операции ДКПА цианоз в той или иной степени был выражен у всех больных, За1:о2 в среднем составило 67,5 ± 0,7%. После операции За1;02 в среднем составило 80,5 ± 0,4% (р<0,01), т.е. отмечалось достоверное увеличение насыщения артериальной крови кислородом (рис.1). У 33 пациентов (78,6%) Ба1;о2 до операции было значительно снижено {<75%) и составило 67,0 ± 0,8%. У этой группы больных Ба-^г увеличилось после операции в среднем на 20,5% и составило в среднем 87,5 ± 0,6%.

Одновременно с повышением Эа'Ь^ после операции произошло достоверное (р<0,01) снижение концентрации, гемоглобина в крови (Нв до операции 213 ± 2,8г/л, после операции - 176 ±2,9 г/л) "(рис.2) .

Байог (%)

85 80 75 70 65 60

80,5

67,0 ,

-

Нв,

г/л

220 210 200 190 180 170 160

213,0

41 ,

,176,0

д/о

п/о

д/о

п/о

Рис.1. Рис.2.

Рис.1. Насыщение артериальной крови кислородом. Рис.2. Концентрация гемоглобина в крови.

Все больные в ходе контрольного обследования были подвергнуты катетеризации полостей сердца и ангиокардиографии. Ангиокардиографическое исследование показало, что в 40 случаях (95,2%) ДКПА -функционировал адекватно. У 2- больных в отдаленные сроки после операции выявлена гипофункция анастомоза, связанная со стенозом его дистального отдела, т.е. стенозом легочной артерии. В обоих случаях операции ДКПА предшествовали системно-легочные анастомозы (Блелока-Тауссиг, Вишневского-Донецкого), что и. явилось причиной деформации ветвей легочной артерии. Произведенная в отдаленные сроки после операции баллонная ангиопластика дала хороший результат в обоих случаях. - \

Общеизвестно, что основными гемодинамическими противопоказаниями к операции Фонтена, являются среднее давление в легочной артерии выше 15 мм рт.ст. (Рср.ла > 15 мм рт.ст.) и общелегочное сопротивление выше 4' ед. ^(ОЛС >■ 4 ед.). / Мы "не'-напгаи достоверных отличий между показателями среднего давления в легочной артерии до и после операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза (Рср.ла до операции 14 ±1,2 мм рт.ст., после операции - 12 + 0,4 мм рт.ст. (р>0,"05)) (рис.3).

Рср.ла (мм рт.ст.) . .15,0

14,0

13,0 '

12,0

11,0

.10,0

д/о п/о

Рис. 3. Среднее давление в легочной артерии.

Однако, нами выявлена тенденция к снижению среднего давления в легочной артерии после операции у пациентов с исходно повышенным давлением а легочной артерии (Рср.ла до операхдаи. 19,2 ± 0,6 мм рт.ст., после' операций - 12,5 ±0,7 мы рт.ст.) .

Среди основных причин снижения давления з легочной арт-ерии у больных после операции ДКПА. следует отметить:

1. Устранение межартериальных анастомозов.

2. Пластику а-в клапанов при их недостаточности.

3. Пластику ветвей .легочной артерии.

У 11 пациентов (26,2%) после ДКПй. отмечалось повышенное давление в легочной артерии.

Для удобетьа анализа данных, этих пациентов таксе можно разделить \ на 2 группы: I группа - больные со значительно повышенным Рср.ла (Рср.ла - 18-24 мм рт.ст.); II группа -больные'с незначительно повышенным Рср'.ла (15 <. Рср.ла < 18 мм рг.ст.). В I группу; вошло б пациентов, во II группу. - 5, зсего 11 случаев.

Анализируя причины повышенного давления в ЛА у этих пациентов после операции можно сделать выводы:

14,0

12.0

<

1. К незначительному повышению Рср.ла после операции привели следующие причины:

а) нескорригированная во время операции недостаточность митрального"клапана - 1 случай. ■ -

б) недостаточная пластика общего а-в клапана - 3 случая,

ч

причем в одном случае до операции регургитация была умеренной, а после операции стала выраженной.

в) не ликвидированный межартериальный анастомоз - 1 случай.

г) не перевязанный ОАП - 1 случай.

В остальных случаях, незначительное повышение Рср.ла (15 < Рср.ла < 18 мм рт.ст.) связано, повидимому, со следующими моментами:

1." локальными стенозами ЛА, вызванными ранее выполненными межартериальными анастомозами - 2 случая.

2. операцией ДКПА у больных с достаточно выраженной гипоплазией системы легочной артерии - 3 случая.

Общелегочное сопротивление (ОЛС) у больных до операции ДКПА составило в среднем 3,7 ± 0,4 ед. После операции отмечается достоверное снижение ОЛС, в среднем оно составило 2,4 ± 0,-12 ед.(р<0,01) (рис.4).

ОЛС(ед.) б

4

2

О

д/о а/о

\

. . Рис.4. Динамика ОЛС.

Как уже .'говорилось, в ходе операции ДКПА в качестве дополнительной процедуры выполнялась пластика общего атрио-вентрккулярного клапана у больных с открытым общим АВК (всего

4 случая). Ангиография показала, что у 2 пациентов коррекция адекватна, в 2 других случаях имелась выраженная регургитация. Также выявлена выраженная регургитация на митральном клапане у одного' пациента '' с единственным ' желудочком, ' которому до операции диагностировали ' недостаточность, митрального клапана, однако, в ходе операции пластика выполнена не была. -

Данные о послеоперационной недостаточности а-в клапанов коррелируют с данными о повышенном давлении в легочной артерии у этих же пациентов.

Обследовано 3 больных, которым -в .ходе операции не были ликвидированы альтернативные источники легочного кровотока: одному больному не был перевязан межартериальный анастомоз из-за сложности его выделения, другому больному анастомоз не был ликвидирован, т.к. после операции ДКПА не было достаточного повышения Эа^з- Еще одному больному не был перезязан ОАП.

Гемодинамика у двух первых пациентов существенно не отличалась от гемодинамики больных, которым были ликвидированы альтернативные источники легочного кровотока, давление в.. ЛА равнялось 24/19 ср.14 и 12/7 ср.8 мм рт.ст., а ОЛС -'4,5 и 5,2 ед. соответственно. У третьего больного выявлено значительное повышение давление в ДА после операции - 26/20 ср.24, ОЛС 4,8 ед.

15 больным после операции ДКПА бьши изучены объемно-функциональные характеристики и фракции выброса". Для анализа изменения насосной функции миокарда посчитано 2 основных, показателя - конечко-диастолический объем (КДО). и фракция выброса (ФВ) левого желудочка.

Фракция выброса левого желудочка у больных до операции з среднем составила 0,57 ± 0,02. Величина ФВлж после операции ДКПА в среднем составила 0,54 ± 0,01. Нами не выявлено достоверных отличий между дооперационными и'послёоперационными показателями (р>0,05) (рис.5).

0,58

9'56

0,54

0,52

* Рис.5.- Динамика ФВлж. . .

Мы' провели анализ изменения величины ФЕлж у пациентов разных возрастных групп. У пациентов младшей возрастной группы (до 5 лет) величины ФВлж после операции остается равной дооперационному значению (в среднем 0,56 ± 0,02), тогда как у пациентов старшей возрастной группы (старше 5 лет) отмечается тенденция к снижению ФВлж после операции - от 0,57 + 0,01 до 0,52 ± 0,02. Однако, немногочисленность наблюдений в данных группах не дает нам празо делать серьезные выводы о динамике ФВ у больных разных возрастных групп.

Конечно-диастолический объем (КДО) у пациентов до операции в среднем составлял 82,9 + 1,2 мл, после операции ДКПА он составил 80,1 ± 1,2 (р>0,05), т.е. нами не найдено достоверных отличий этих показателей (рис.6).'

КДО (мл) 85 -84 -83 -82 -81 -80 -79 -78'-,

д/о п/о

0,57

0,54

д/о п/о

\

82,9

80,1

-■ , ,

Рис.6. Динамика КДО.

19 пациентам, перенесшим операцию ДКПА, было произведено ангиометрическое исследование, включавшее в себя определение размеров ■ легочной артерии и легочно-артериальнога индекса' (ЛАИ). Полученные данные сравнивались с.кооперационными. ПАИ у больных до операции в среднем составил 466,2 ± 34,5 ед., а после операции - 445,6 ± 31,7 ед., т.е. достоверного изменения ЛАИ после операции выявлено не было (р>0,05).

Также, определялись соотношения диаметров правой и левой ЛА в области устий к диаметру нисходящей аорты на уровне диафрагмы (В/нд0 и С/цАо соответственно); и соотношения диаметров правой и левой легочных артерий в местах отхождения их' первых ветвей к диаметру нисходящей аорты на уровне диафрагмы (Вх/нАо и С-1/нАо соответственно). Значения этих показателей до и после операции ДКПА представлю; в таблице 7.

Таблица 7.

Данные ангиометрии.

Показатель До операции После операции

ЛАИ 466,2 ± 34,5 445,5 ± 31,7

В/нАо 0,94 ± 0,06 0,98 ± 0,04

в1/нАо 1,09 ± 0,06 1,05 ± 0,05

С/нАо 0,95 ± 0,07 1,02 ± 0,07

с1/нАо 0,90 ± 0,07 1,07 ± 0,06

Таким образом, в результате произведенного ангиометри-ческого исследования, не получено данных, свидетельствующих о росте легочных артерий после операции. Между дооперационными и послеоперационными показателями нет достоверных отличий (р>0,05) .

Метод радиоизотопной диагностики позволяет оценить распределение легочного кровотока. Сканирование легких с ТСК-8, меченым Тс-99м выполнено 20 пациентам, перенесшим операцию ДКПА. Известно, что в норме кровоток в правом легком несколько

преобладает над кровотоком в левом легком и составляет соответственно 55-57 и 43-45%. Показателем наличия или отсутствия легочной гипертензии является индекс верх/низ, определяющий отношение' • количества импульсов из верхних и нижних отделов легких в площадях равной величины. В норме отношение верх/низ равно 0,55-0,75,. т.е.. кровоток в нижних отделах .легких значительно преобладает .над кровотоком в верхних.отделах. При наличии легочной гипертензии наблюдается равный' кровоток в верхних и нижних отделах легких, или даже преобладание перфузии. в верхних отделах легких, индекс верх/низ равен 1 или превышает 1.

У-, больных с ВПС после выполнения .межартериальных анастомозов отмечается значительное преобладание кровотока в легком на стороне выполнения анастомоза, соотношение верх/низ может быть' нормальным при адекватной функции анастомоза, или повышенным при его гиперфункции.

У больных с ВПС после операции ДКПА также отмечается преобладание перфузии в легком на стороне анастомоза, что в процентом выражении соответственно равно 67,0' ± 1,2% и 33,0'± 1,2%, однако двусторонний кровоток определенно присутствует у всех обследованных больных. Только лишь при обследовании одного больного, перенесшего операцию двустороннего ДКПА, были получены данные о равномерном распределении легочного кровотока после операции, соотношение кровотока в правом и левом легком в этом случае составило 57 и 43%.

Следует отметить, что ни у одного из обследованных нами больных не было, выявлено нарушения соотношения перфузии в верхних и нижних отделах легких, -характерных для легочной гипертензии.

Чаще всего оценку отдаленных результатов операции производят' по 3-х бальной' системе.' • <

Как и любая другая паллиативная операция, выполняемая пациентам с врожденными пороками сердца синего типа, двунаправленный кавопульмональный анастомоз выполнялся с целью

улучшения общего состояния пациентов, повышения насыщения артериальной крови кислородом, подготовки к последующей корригирующей операции.

■• ' С этой точки зрения результат- операции можно оценить как хороший у 33 пациентов, т.к. в ее результате получено повышение насыщения артериальной крови на 10 и более процентов. У б пациентов насыщение артериальной крови кислородом повысилось менее чем на 10%, в этом случае результат операции оценивался как удовлетворительный. В 3 случаях получены неудовлетворительные результаты, т.к. Эа^з после операции не повысилось.

Таким образом, в зависимости от степени повышения после операции у 73,6% получен хороший, у 14,3% удовлетворительный, а в 7,1% неудовлетворительный результат.

С другой стороны, операция двунаправленного кавопульмональ-ного' анастомоза была направлена на подготовку пациентов, имеющих множественные факторы риска для операции Фонтена, т.е. ко второму, завершающему этапу гемодинамичесхой коррекции.

Поэтому, результат операции ДКПА следует оценивать комплексно. Для оценки результатов операции принимались во внимание следующие критерии: насыщение артериальной крови кислородом, среднее давление в легочной артерии и общелегочное сопротивление, наличие градиента давления между верхней полой веной и легочной артерией, наличие недостаточности а-в клапанов, наличие локальных стенозов легочной артерии, вызванных данной операцией, фракция выброса системного желудочка.

Нами была предложена система оценки результатов операции ДКПА. " _ -

Результат операции оценивался как хороший, если после нее отмечалось:

1. Значительное повышения насыщения артериальной 1фови кислородом и значительное снижение' концентрации -гемоглобина в крови (За1;о2'1ч> 15%;Нв -4» на 40 и более г/л) . -■•

2. Улучшение показателей центральной гемодинамики (снижение Рср.ла; снижение ОЛС; увеличение ФВлж).

3. Отсутствие недостаточности а-в клапанов.

4. Отсутствие градиента давлений между верхней полой веной • и легочной артерией.

5. Отсутствие стенозов легочной- артерии/ вызванных' операцией.

Результат "операции оценивался' как удовлетворительный,' если после нее„отмечалось: -

1. Умеренное повышение насыщения ^ артериальной крови кислородом и умеренное снижение концентрации гемоглобина в крови .(^За1;о2< 15%, Ф Нв < 40 г/л) . ^

2. Отсутствие положительной динамики показателей центральной гемодинамики(Рср.ла; ОЛС; ФВлж).

3." Умеренная недостаточность а-в клапанов после пластики.

4. Отсутствие градиента давлений между верхней полой веной и легочной артерией.

5. Отсутствие стенозов легочных артерий, вызванных операцией.

Результат оценивался как плохой, если после операции отмечалось: .... .. ... . .

1. Отсутствие динамики показателей насыщения артериальной крови кислородом и концентрации гемоглобина или отрицательная динамика этих показателей.

2. Ухудшение показателей центральной гемодинамики (Рср.ла; ОЛС; ФВлж) . -

3. Наличие выраженной недостаточности а-в клапанов.

4. Наличие градиента давлений между верхней полой веной и легочной артерией.

5. Наличие локальных стенозов легочных артерий, вызванных операцией,

Принимая во внимание все вышеперечисленные критерии, у 20 пациентов (47,6%) результат. операции оценен как хороший; у 16--пациентов (38,1%) - как удовлетворительный, а у 6 (14,3%) -как неудовлетворительный (табл.8).

Таблица 8.

Результаты операции двунаправленного . кавопульмонального анастомоза.

Результат Количество больных О О

Хороший 20 47,6

Удовлетворительный 16 38,1

Неудовлетворительный •6 . . 14,3

ВСЕГО: 42 100.

Таким образом, 20 (47,6%) пациентов, которым был выполнен двунаправленный кавопульмональный анастомоз в связи с ■наличием у них противопоказаний к * операции Фонтена, стали кандидатами на 2-ой, завершающий этап гемодинамической коррекции. У 16 (38,1%) пациентов остались те или иные противопоказания к операции Фонтена, однако, в результате операции ДКПА получен достаточно выраженный и стойкий положительный эффект. У 6 (14,3%) пациентов получены неудовлетворительные результаты. Среди причин неудовлетворительных результатов следует отметить:

1. Операция двунаправленного кавопульмонального анастомоза, выполненная больным с выраженной гипоплазией легочной артерии - 3 случая.

2. Недостаточный эффект от пластики общего а-в клапана во время операции - 2 случая.

3. Невыполненная пластика митрального клапана при наличии выраженной недостаточности - 1 случай.

Кроме того, среди причин, ухудшающих результат операции следует также отметить: "

а) выполнение ДКПА больным с выраженными локальными стенозами легочной артерии - у 2-х больных с выраженными стенозами ЛА, вызванными выполненными ранее межартериальными анастомозами, ■через некоторое время после операции отмечалось снижение функции ДКПА, повышение Рср.ла, появился градиент давления между верхней полой веной .и легочной артерией. Это потребовало в отдаленные сроки после операции выполнения баллонной пластики легочных артерий;

б) в одном случае - оставленный альтернативный легочный кровоток (не перевязанный ОАП у больного с трикуспидальной атрезией), привел к значительному повышению -давления в легочной артерии и ОЛС после операции;

в) еще в одном случае к . повышению давления в легочной артерии после операции привел не' ликвидированный во время операции анастомоз Блелока-Тауссиг.

Изменилось распределение больных в соответствии с Классификацией Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов: если до операции подавляющее число пациентов (34 пациента, 81%) относилось к 3-му, функциональному - классу- , а- 8 -пациентов (19%) - к 4-му функциональному классу, то после операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза подавляющее большинство (27 пациентов, 64,3%) находилось во 2-ом функциональном классе, 4 пациента (9,5%) перешли в 1-ый функциональный класс, а в 3-ем функциональном классе осталось лишь 11 (26,2%) пациентов.

В заключение следует сказать, что для уменьшения количества неудовлетворительных результатов необходим тщательный отбор пациентов с учетом анатомических и гемодина-мических критериев, особое значение . следует придавать состоянию легочных артерий, а в ходе операции двунаправленного КПА, необходимо' выполнение-, дополнительных процеЗцур, . таких как пластика клапанов при наличии регургитации, устранение альтернативных источников легочного кровотока, пластика легочных артерий при наличии локальных стенозов и т.д.

вывода.

1. Операция двунаправленного кавопульмонального анастомоза показана больным со сложными врожденными пороками сердца и стенозом легочной артерии при наличии множественных факторов риска для операции Фонтена.

2 Операция ДКПА существенно улучшает состояние пациентов, увеличивая насыщение артериальной кроЕИ кислородом, снижая концентрацию гемоглобина в крови.

3.После операции ДКПА происходит снижение общелегочного сопротивления, что облегчает выполнение в последствии операции Фонтена.

4 В отличие от межартериальных анастомозов, двунаправленный кавопульмональный анастомоз не приводит к локальным стенозам, деформации легочных артерий. Однако, роста легочных артерий после операции не наблюдается.

5 Операция ДКПА дает 85,7% хороших и удовлетворительных

результатов, причем в 47,6%- случаев пациенты готовы к после-

1

дующей геыодинамической коррекций или операции Фонтена.

6. Неудовлетворительные результаты операции (14,2%) обусловлены следующими причинами: превышение показаний к операции (ДКПА у больных с выраженной гипоплазией или выраженными локальными стенозами легочной артерии); недостаточная коррекция сопутствующей клапанной- патологии; оставленный альтернативный легочный кровоток (ОЫ1, системно-легочные анастомозы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) . При выборе тактики -хирургического лечения больных со сложными врожденными пороками сердца, имеющими множественные .факторы ' риска . для ' операции Фонтена, следует отдавать предпочтение операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза: гемодинамическую коррекцию порока у таких пациентов рекомендуется проводить в 2 этапа.

2) . В ходе операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза следует ликвидировать альтернативные источники легочного кровотока (ранее выполненные мьжартериальные анастомозы, 'ОАП и т.п.). Межартериальные анастомозы можно не перевязывать в случае гипофункции, либо если их выделение сопряжено с большими трудностями.

3). Одновременно с выполнением двунаправленного кавопульмонального анастомоза необходимо корригировать патологию атрио-вентрикулярных клапанов, поскольку наличие компетентных а-в клапанов благоприятно сказывается на 'течении послеоперационного периода и является одним из условий успешного выполнения в последующем операции Фонтена.

4) . У больных с выраженными локальными стенозами легочных артерий операцию двунаправленного кавопульмонального анастомоза необходимо дополнить легочной артериопластикой. Кроме того, таким больным возможно выполнение баллонной ангиопластики легочных артерий как до операции, так и после нее.

5) . Двунаправленный кавопульмональный анастомоз не показан больным с выраженной гипоплазией системы легочной артерии.

6) . Оснозяым методом для изучения отдаленных результатов операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза является зондирование полостей сердца и ангиокардиография, его следует проводить через 1-2 года после операции. Это исследование позволяет оценить гемодинамику и определить показания ко 2-ому, завершающему этапу гемодинамической корре:адии.

Список начных работ, опубликованных по тема диссертации.

1. "Опыт двунаправленного кавопульмонального' анастомоза при сложных врожденных пороках сердца". . - Грудная и сердечнососудистая хирургия №3, Москва, 1995г., с.4-10. (Авторы:" В.П.Подзолков, С.Б.Заец, М.Р.Чиаурели, И.А.Юрлов, Е.Н.Рюмина, К.А.Мчедлишвили, К.А.Кешишева, М.В.Борисков).

2. "Ближайшие и отдаленные результаты операции двунаправленного кавопульмонального'анастомоза". Тезисы докладов научной конференции сердечно-сосудистых хирургов. - Москза, 1995г., с. 53. (Авторы: К.А.Кешишева, В.П.Подзолков, С.Б.Заец, М.В.Борисков).

3. "Особенности выполнения операции Фонтена после двунаправленного кавопульмонального анастомоза". - Грудная и сердечнососудистая хирургия №4, 1996г., с.67-68. (Авторы: В.П.Подзолков, В.Н.Чебан, С.Б.Заец, К.А.Кешишева, М.В.Борисков).

4. Modern Surgical Tactics in "Non-Ideal@ Candidates for the Fontan Procedure"". - Cardiovascular Surgery - 45th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery, Venice, Italy, 1996, p.159. (S.Zaets, V.Podzolkov, I.Kokshenev, I.Chernikh and K.Keshisheva, Moskow, Russia).

Подписано Отпечатано ка ротапринте

Литературного фонда

к печати п 195 /г. Формат бумаги 30x42/4 Объем З^Ь п. л. ; Зак. " ^ Тир. ф) :