Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Отдаленные результаты оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей

Б ОД

министерство здравоохранения рф

) ИЮП Российская медицинская академия

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УДК.616.-007.63-053.2-089.168 На правах рукописи

АДАМЕНКО Ольга Борисовна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВРОЖДЕННОГО ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ

14.00.35 — детская хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей МЗ России.

Научный руководитель: заслуженный деятель наук России, доктор медицинских наук, профессор Я. Б. Юдин

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов

доктор медицинских наук, профессор В. Г. Гельдт

Ведущее учреждение — Отдел детской урологии НИИ урологии Минздрава РФ

Защита диссертации состоится 0 июня 1995 г. в 10 часов на заседании диссертационного Совета К-074.04.03

Российской медицинской академии последипломного образования (123896, Москва, Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. __ ' ;

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

> _ 1995 г.

Л. Б. ОКУЛОВ.

ОБЩАЯ ХАРШЕРИСТШ РАБОТЫ Ййт^з/ьнссть теин. Гидронефроз стоит гга пг.рвон кесте С!<адя айолеоаниЯ иочеточнкка у детей (П.Г.Пугачев, 13??. 1302; .Н.Дергавнн. 1378; С.Я.Долепккй, 1973; З.С.Йсано' 1330). <?орки-оэаикй гидронефроза является ксипенсаторнии некашшои, предяя-5ИЯЕЕ1И?» почка от атрофии (И.М.Деревянно, П.П.Чщгакоз. 1982),Иор-олегйческне изаененкз о стенке пиелощзетраяьнсго сегксята коче-очника нередко сочетазтся с днепяазигй почечник структдр й.В.Казанская и соавт., 1360; II.fl.Ky« и к озг,, 1985; й.И.Рота-енко. 1935) .что часто приводит в несоответствии иезгщ степекьз ияятацки чаввчио-яоханочной скстеан я тяжзстьв порааення фдккцаи очка прк вроадеикои. гидронесрозе (ППг).

[?зсйо1ра на ба.'ьзое количество лнтерагдрц, опубликованной течествепнзмк и зарубсагшкк звторааи, проблема пцбора лечебной аптшт пра ВГи че теразт своей острота. Этот вкбор зависит от днкцяональпах я структ'лно-к рфояогйческих сдвигов. иастдпивзях почке я верхних иочепвх вдтйк к аеаеитд хкрцргяческого пнега-едь^тва (С.9.Й"гецкйй и соавт.. 1973; А.В.Терецгихо, 1970; .Каядроков й соаэт.. 1530; Й.Ф.Дзренков и сбавг., 1303) . Г> соэ-менной хирургии ВГн . ц детеЛ оргаисохрапшзаиа пренцгк получил сеобцее признан:«, во критерий, оценки тякптя ейетруитивиого рсцесса с стались пракгг,часка не разработаяииаи. До настоящего рекепи ааеотеа гкрокнй краг иереяекквх вопросов, касасз*хся пссовоц обьг.ктйзного контроля за состоадаеа органов коч^пей яетехы после операции (Я.Г.Нугачеи и соаэ~., 13>'3; В.П.Лвльло и яавт., 1984; Л.В.Терепетео я сазвт,, 1935; З.А.Пьтель к соапт., 937; йейаеЛЛ.^ а! ..1371; : 1е СП еЬ л'1.. !П?7; ИеПег К., 377; .>1Тег«|■ 1. е1 а!., 1977: Сопга1е'я К. еЬ а!., 1985; аива1«ед1 5. е1 а!.. 19' ч). Недостаточно выявлен» особенности и

динамика послеоперационного периода, состояния оперированной коитралатералышй почек в растщен организие. Иного неясного последовательности к характере обратимости «зкенений гидроне©ро тической трансформации при различное степгни обструкции. нарцяс ниак днфференцировш! тканей почки и возраста ко времени операции Практически не визЕяена коапснсаторцке возиояности пзрешашатог кий ткани в условиях прогрессированая атрофического процесса.

Цель исследования. Оценить критерия показаний к оргаисохрг иаезиц операция», изучив ретроспективно восстановительные пр: цесси в оперированной и крптралатеральиой почках при раэлк'ш: клинических фораах вроаденного гидронефроза ц детей. Задачи исследования:

1.Изцчйть иорфологическоа состояние сперированной почка в > динамику после операции в зависдаостн от степе ш обструкции особы» обращение» вникания на детей с вроаденшгои нарцвецкя днф$еренциравки почечной ткани.

2. Вшюить дииаыину рункционагыюго восстановления оперировали го органа в зависимости от тяхести Ги, оценип. влияние морфолог ческой структур» оперированного органа на его фшшцшшьн возиовности.

3. Изучить процесс обратного развития конпеасаторна-присп собнтельнкя иеханизиоз в ноитралатерадьной почке и степень стабилизации при различных клинических 8Гн.

Выявить ксличествеянцс зависимость степени дкеплазин почеч* ткани от характера препятствия в /ШС и дисплазии стенки мачете нкиа оперированной почки.

5. Изцчигь особенности швраентдрии д детей пр» различных Ф< мах пйсгикции л диерла^ии почечной ткани с различные ср< послеоперационного наблюдения и выявить ее клиническое значвни!

В. Изучить особенности патогенеза различии» клинических форм ВГн ц детей и обоснован» необходимость ранней диагностики заболевания. ?. Па итогам исследования разработать показания к оперативному лечения 1 ст.ГН (пиолоэктазки). обосновать показания к первичниа я вмявить причины вторкчних нефрзктокиА. при выраветгех <?орках ГнТ.

Навчкая новизна работа.Впервые комплексно изучена игхшшнн йорфо-фанкцнонального восстановления аперирапашгаЯ почки после различая* фора обптрцктизной невропатия в отдалешше сроки послеоперационного наблюдения.

- прослееен в дикаиике процесс обратного развития коапенсаторно-ггриспособитедышх изменений о контралатеральной печке при односторонней ЗГи. Остановлено, что он является критерием эмектиэ-иости оперативного лсче ia в отдаленно» периоде.

- остановлена сроки шгсстаиовлення корфо-фынкцкокаяы-пго состояла органа ц ketcí* при различна* Сориах ВГн в отдаленном пернодо; доказано,что давс при выраменнах фо^ах обстрцктнвной нефропатин, ранкив виявяенае.« коррекция порока способствует наиболее полноценному. воссташшснхэ почки в растщеи организце.

- изучена особенности аизияурнн после обстриктизншс процессов у детей дяз выявления глубина позре&дения каиальцевых структур нефрона в оперированном органе.

-вйгвлагга степень ос.аточных прцяений морфо-фуккодмкал&иаго состояния оперярозанного органа в зависимости от степени обструкции; установлена дополнительные критерии, определявшие. показания к органе охранявши» операциям для детей с ВГн. Практическая ценность paúoTá. Яроведрчнов исследование:

- позволяет клинически обои..овать целесообразность применения ор-

гаясохраняцих операций д детей с ЕГн при вирааенннх нарциеннлх-дкффарекцировкк почечной.тканя,

- раскрывает'отдельные механизмы восстановления норфо-функциона-льного состояния опсрированпой почли в сложной и шюгокомплегх-ной структуре патогенеза ВГп.

- подтверядает представление о всдуцей роли дксплазни почечной паренхниа при оценке степснв сос становления иорфо-синкционалыю-го сос:ояния оперированного органа,

- подчеркивает необходнкость'раннего внявления ВГн. строгого совладения технических особенностей пполнения реконстрцктишщ операций, обеспечивающих сохранение органа и восстановление его Функции в последдвчем.

Внедрение в практинд. .

Программа комплексного обследования пациентов после оперативного лечения ВГн, вклачавшая наряду с традидаонныин способами диагностики, определение активности ферментов в иоче. нейтральной Дтгявкозадаза - варкера пораиння канальцевой системе невропа, внедрены ч работу лаборатории 7-й детской городской клинической больннцн г. Иовокй'лшцка. Полцчано половйтёльное решение ло заявке 34014574 (013939),приоритет от 19.04,94г. по* Способа определения восстановительной способности почек после обструктивпой яефропатии у детей".

В работу рентгенологического отделения 7-й детской городской клинической больннцн г. Иооокриецка внедрен "Способ дифференциальной диагностика корфо-оуикциональиого состояния почек после обструктивных процессов а детей". Положительное ревение по заявке 93039305 <039077), иркстктет от 02.08.93. Л .';'.

Результат« исследования используются в учебной лекционной и практических курсах на циклах усовериенствоваиия по детской уро~

легка ¡ta ке$вдрс детской хирургии, одюлогки. эндоскопии Нопокдз-нецкого ПШВа.

Основнво »зловения, вкноскиае на защити.

1. Врозде;;:ше яарцпетш дигференцировки почечной ткани и »прх-наг кочевых пгтсй создает нгЗлогвприятний фон у бояьвинства баяькау с ПГн; иорфодогнческиз прогвлпи.та нспрагшишго соркпро-вонпа пачечной ткани отрицательно сказиваптся на отдалениях результатах дазг при otjíssmüo вьчшшшей операция н отсутствии хронического паелонгерата.

2. Степень повреждения ¡тпренхг?:;ц гтачкн ко зависит от вида обструкции, а кидается следстзнзц структирно-кор-Фологических кзиене-вяЯ б стенке иочеточииаа ¡t в'ровде'шю« кор^рхятеятшики органа.

3. Двназшга н форма восстанояяениа уорфо-ЭДккцяоиальксго сос-таашш спс-рирогонной nru.;i зависят ог степэн:: вроздешгзх наруве-вк.1 дк^среацкрогпп! пщтрн- и гснепочечинх стриктур я сроноз

Г.. ■

восдвоперациоааогв ваблгденая.

4. йацае»;таа со 2 !f ó с^епепьэ п веловненнкш! .*ор*аня йГн,я связи с peaшнге риской прогрессировать агрофзчсскега процесса показано олсрат::впое ичеаке. Операцией вчйпра в тегай ситдат^к яи~ ластса рсконстрдктввао-пластическая операция.

5. Пацаентгу с 1 стеагкъп ВГн пгказанп комплексное лсчйппп хро-!!Н':сс;;огс ккедонсоркта. Сояракясязасг capase,тка пйетоз&тазм т~ веется показанием к огтератизио^ коррекции.

8. Ухудшение аер?о-4>умц«оиа.>1ы!эго состоят« оперированной почки при длеплазии почечкой ткани и внразеиной степени обструкции в пер'вао три года нс»лз операция сопрослгдаегся разлятису ком-писа^орно-приспоссбитедьках кеханкзаов в коктралатералыт органе, но и? степень никогда не достигает степени викарной гипер-пертрофнк оставвегося органа у детей после первичной кесряктоаая.

7. Восстановление функции паренхим« оперированного органа происходит быстрее,чей нормализация уродинамикн. однако полного восстановления иорфо-фркционального состояния почки при выраменнах обструктивннх процессах не наступает.

Апробация работа. Осиовнве пояоьеиия работе лояоменн на итоговой научно-практической конференции "Медицинская наука-практике" (Новокузнецк 1992г). на заседаниях областного общества детских хирургов (Новокузнецк. 1Э93г; Ленинск-Кузнецкий. 1994г.).

Диссертация обсуждена па заседании кафедры детской хирургия ГНДУВа с цчасг'ем сотрудников отделений плановой и гнойной хирургии. урологии.реанимации 7-й детской городской клинической больница г.Новокузнецка.

Апробация диссертации состоялась на заседании Совета хирургического факультета Новокузнецкого ГНДУВа.

Публикация. По теме диссертация опубликовано 0-ть работ,7-мъ принято 6 печать. Получено положительное ремение tío двум заявка« на изобретение. Г

Ойьсj и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах маминописного текста, состоит из введение, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, виводов и практических рекомендаций. Работа йллюстрирг ала 21 таблицей и 19 рисунками. Список литератур» содермит 108 работы отечественных и 103 работы иностранных авторов.

" С0ДЕР1РЛИЕ РЙБОТИ .

Материала и методы исследования, ;

Отдалгннне результата били изучене у 128 пациентов, оперировании к в клинике детской хирургии Новокузнецком ГИДЯВа по поводу различных клинических сюрм односторонних» Rfli в период с 1473 по

1991 гг. 109 из них виполненн коррнгируздие н реконстрдотнвко -пластические операции. 17-тя - первичная нефрэктоыия, 2-м - вторичная иефрзктония. Для восстановления пассзва иочи корригируете операции (цретеро^ит) били направлена на устранение вкесншх причин. наругав^их проходкхосгь Ш (34 чел.). При патологической изкзиенкя стенка (ШС реконстрагстквкне опарацни по Андерса-н^-Хайису-Кучера выполнялись с кнтубацией начет очинил и дренированием ясхакки с целья санкрованиз, простейзка способом перфузии (70чед,),Пластические операция с иссечением, перенесение!! почки или йочеточпика (5 чел.).

За период с 1331 по 1393 1Г. глубокое урологическое стацио-кзрноэ обследование было прйведено 103 пациентла ( 52 пальчика. 57 девочек),зЕияакаса по внзовц.после оперативного лечения п сроки от 2 до 14 %ет. У 3' - была первая степени ВГн, и 22 чел. вторая, у 43 чел. - третья, ц 13 чел. - закрытая Гн (Т'б.П.

- . - v., '

Таблица 1

Длительность послеоперационного наблюдения

Степень обструк. ¡[о 3 лет 3-8 лет 0-3 лет >10 лет Всего

1 степень ВГн 0 7 3 10 31

II степень ВГн 5 а 0 5 22

III степень ВГн .2 12 11 3 43

Заираткй ЕГн И 2 - 13

Всего 34 27 23 • 23 10Э

Последняя первичная неэдэ.-локкл выполнена в клинике у недо-коаепкого р^енка о возрасте 7 дней в 1989 году. Поэве у вевх детей с "афуикцконируешей" точкой производили поэтапно пирлостоиип

- в -

с последцвцей пластикой ЛИС. Пациеятеи с внрагенньии снияениса концентрационной и »»делительной способности почек для сидения о принципиальной возновности выполнения сргаясохраняацей операции, первый этапом пие»ательства выполнялась разгрузочная пиелоне®-ростомия. Она показала, что пи у одного больного не иаблвдадось пс iicro исчезновения Функции паронхимц, и, следовательно, не было прямых показаний к первичной нефрзктокии.

Bcfi пациентам в ходе обследования выполнялась радиоизотопная ренография. Анализ ренограыы проводили по трем Фазам по Б.Би-кку (1971). Состояние резервной способности верхних иочевнх путей после оперативного лечения оцзиивали на Соне стимулированного диуреза лазнксоы. Пазике вводили из расчета 0,1 ил на 1 кг кассы больного.

0 морфологическом состоянии оперированной и контралатераяь-иой почек судили по рентгенологическому обследовании/ которое обьективизирооапо реитгспоиетрнческиии параметрами. Рентгенонет- 1 рия выполнялась путей линейного измерения почечных параметров с точиостьа д*> 0,1 си. На их основании определяли площадь оперированной и контралпт ерадыгей почек, коэффициент их площади (г«имение ииещейся площади почки к дол*енствамей пловдди в этой возрасте), ренокортикальный и паренхиматозный индексы оперированной почки.

Для изучения восстановительной способности тубулярногс аппарата почек определяли актитмсть в иоче нейтральной «С-глвнозида-зкак лучшего марасра диагностики повреждения почав (Т.П.Лавре-иова. 1383; И.С./дкомская, 1384). Этот Фермент имеет почечное происхождение, содерван'"? его d крови крайне мало Q.fi.filhadeff, ICOt, 1S85), а значит выделение его с мочой не зависит от концентрации в крови и всегда является показателей повреждения по-

чек. Срсдда.й показатель нейтральной Jv,- глэкозидмза о иоче и детей назего региона соотвогствует 14.0 + 5,9 ¡гкяоль/л (Р< 0,05). Всо цдэленнае лохакочно-зачетачникових езгиелти подвергались гнстолзгяческоиу нсслэдоезнив. Для юцчытя индивидуальной «ор$о-архнтектопккн г^ренкнки опернрегтнного органа, нспользопали Фрагмента почечной ткани путем биопска почек к прсцассе корригирупцих и ранйнстр!>ктйоно-иласткчес:;нх операций или препаратов после неф-рэктоиии.Оценка морфологического • состояния почек проводилась по кажчествгшшн и ¡шественнн* гтритерияя:число ;мцбочков а едилицо ойьсна кори почки,форис и вариабельности обьеаов клубочков. При яеелодовагти приаеияяась световая микроскопия с использованием соотвстстпуецих нотодик,

Получешще дзшше обработана на персональной ЗВУ типа Г5Н-РС-ЛТ с прпивнешгц .^вгракних средств анализа статистических З'л.'ж "ПДАН". (Иаачннй консультант - доцст i^íf-Apu ь.диципской етберкзтккн Позаказнацяого ГИДиЗа кандидат технических наук Л.Й.Сраоз).

Результата исследования и их обсуждение.

Лвтальнео знакомство с анамнезом заболевания у 128 пациентов n03S0í.?«a подтнзрдкть, что ЗГн не имеет пзтопшон;;чикх клинических еккптсаса. 3 настоящее врекз диагностика заболевания не сспряш:а с еврьезннаа трцднастяаи, но преобладание стзргего Ron-раста о^ер'.фсзашшх детей уггззь^азт на возкопность длительного латентного течения, часто не сопрозомдасмегося' отчетливыми клиническими проявлениями и признаками нарузеимя гоиросгала, 'J 53"Л (05 пациентов) заболевание звявлеж» случайно при ййследовании по дру-го. j позоду, у остальная ГнТ (¡рояаляяась признаками, характерными для лвбого уг 'логического заболевания: больа,температурой и ознобами, отставание« в Физическом развития.

- 10 -

¿¡акшшрувцая роль врожденного патологического состояния стенки ПЗС мочеточника в возникновении ГнТ подтверждена на большой клиническом и экспериментальном материале. Ни установили, что среди причин, вызвавши обстрикцкв. у 53 (48,5%) пациентов была стриктура мочеточника; у 34 (31%) - фиброзные тяжи, затрудняющие опорожнение лоханки; у 13 (122) выявлено сдавленна мочеточгика добавочными сосудами или бобовидно деформированный нижним полисом почни; у 7 (8,42) - высокое вхождение мочеточника от лоханки;у 2 (2Z) - складка слизистой в виде клапана в области ЛИС.

Звеличетг и деформация дренажноЛ системы на какое-то время предупревдает повреждение паренхима почни. Компенсаторное выделение мочи в систему кровообращения лимфатическими и кровеносными сосудами сохраняет ешшшв органа (А.Я.Янтель, 1353; Я.Кучера. 1303 ; 11.В.Куприянова. 1989; Л.Б.Сиськова, 1975; В.Е.Внреи-ков, 1973,1982; Hitman F,. 1950; Kill F., 1957) и привадит к асиип— тематической клинике ВГн в течение нескольких лет. Осложнение течения заболевания в виде полной обструкции мочеточника (закрытий ВГн) или присоединение пиелонефрита (инфицированный ВГн) разрушает действуодув систему защити органа и ведет к быстрому и прог-рессирупдеиу снижении его Функциональных возможностей. При поздней диагностике осложнения, наступает гибег oprania (IU ст.. ВГн, терминальная) и во время операции почка представлена мемком, наполненная мочой. Иы установили , что лвбая степень ВГн может осложняться полной обстрцкцк-й или воспалительном процессом, но аремя гибели органа будет различный. Раннее выявление заболевания. до развития ословнений, обеспечивает возможность выполнения органосохр-шявчкх операций и хороаий их результат, т.к. с ростом • детского организма, его созреванием и развитием для оперированного органа создается благоприятным условия,, сппсобстпувчис яормл

лизации его морфо-функцйональиого состояния (С.Я.Долецкий. 1960; М.$.Трапезникова (983).

Им установили, что степень позреядекие паренхима почки не зависит от причини ев внзваввей. а является следствием морфологических изменений в стенке мочеточника и Формы дисплазни органа. При .¡»ой и той же степени обструкции, исследуя биоптати тканей почки, ни набладали пациентов трех иорво-однкцнокальнотг состояний паренхима:

1. Простой гидронефроз (ПГн) - правильная морфоархитектоника органа - 49 (432) детей;

г.Диспяастический гидронефроз имея две клинические форм»

2.1.(9ДГи) - цмеренноё нарувеиие вроаденной дкСФеренцировки паренхимм органа - 30 (27,32);

2.2.(ВДГ|/) - выраженное нарувенке дкффернцировки почечных стрцктдр - 30 (27,5К).

У больных с I стспеньа ЙГи ии че виявияи выражениях Форм дисплазии паренхиме, а по мере двеличения изменений в стенке мочеточника, увеличивается число пациентов с внраженннми наруаения-••1 мпрфоархитектоники (Рис.1). , _ .__

Р;«с, 1 Состояние врожденной ипрфоаряитектонкки органа у бояь-

ннх с разной степеим ВГн. При оц-Ьлке состояния пчек к отдаленном периоде, основанного на различная нетов^х иг-лпдования, мм сформировали слеяувчие

- 12 -

группы пациентов в зависимости от вариантов течении ВГн:

- при I степени ВГн не выявлена разница в показателях мор фо-функцконального состояния в зависимости от врожденной морфо архитектоники органа;

- при II степени ВГн показатели Функциональных методов иссл$ дования разнятся у больных с ЛГн я ДГн. т.к. 9ДГн и ВДГн vmщ отличимы;

- при III степени я закрытом ВГн показатели функциональных ме^ годов обследования ПГн и 9ДГи близки по значениям ч очень отличается от данг 'X пациентов с ВДГн.

Секреторная «дикция у детей с I степень« ВГн оказывалась полностью восстановленной к моменту обследования. 9 детей со 11 степеиьв она прогрессивно улучжается я полностьв восстанавливается к 8 годам наблидения.хотя при ПГн полное восстановление км наблвдали уже к 3 годам после операции. Наиболее повреждена паренхима оперированного органа в детей с виражен-нмми формами ВГн. К в годам после операций удлинение секреция наиболее заметно, потому что только к этому сроку после операции орган начинает Функционировать самостоятельно (компенсаторная гипертрофия кснгралатеральной почки устраняется). Постепенно набла-дается улучшение секреции, насколько позволи л степень дисплазин почки,но нормализации ее не наступает никогда.

При анализе результатов исследования з к с к рет о р н о й функция оперированного органа при 1 степени ВГн чявилась ее полная нормализация. При II степни обструкции нарумения экскреции сохраняется гораздо дольме, чем нарушения секреции, являясь следствием дилятаций выделительной системы. Наибольжее ее удлинение наблюдается у детей с ' в'иражёшшми фориаыи обструкции. После Я лет по иере удучеечия 'секреции органа, г. ростом почки и созрело-

нием нових функциональных стрцктцр, время экскреции цвелнчива-ется. но это не является следствием деформации полостной системы оперированного органа (Таб.2).

Таблица 2

Показатели радкоизотопкого исследования у детей после оперативного лечения ВГн (14 1)

Клинический Т мах Т 1/2 Т мак Т 1/2

вариант б/н • б/н нагрузка нагрузка

Оперврсваниаа 4.810.15 7,5+0,5 2.04+0,1 5,77+0.2

почка 1ст.ВГа сек сек сек сек

Оперирован. t почка!1ст.ВГн 7.0+0.8 10,4+0,0 4,5+0,8 8,1+0,4

сек » сек * сек » сек *

Оперирован. 8,7+1,5 12.4ГМ 5.7+1,1 10,4+0,3

почка Пар.ВГн сек * сей * сек » сек »

''оцтралатераиь- 4,3TD,13 7.170,4 2.4+0,05 5.39Т0.3

кая почка1ст.0Гн сек сек сек сек

Контралатер. 4 ЙТ0.4 8.1+0.5 2,570,13 0.8+]).7

nos .а Ист.ЗГн сек сек * сек сек »

Контралатер. 4.76"0.в 8.5Т0,<1. 2,ОТО,24 8,ВТО.5

почка Вир.ВГн сев сек * ' сек сек »

(*) - Р<0„05 сравнение средних значений функции оптированной почки в группах Сольннх сл II ст. и внраавнным ВГн с нормативными показателями секреции и экскреции показало наличие достоверных различий.

Функциональные показателя контралатералького органа зеркально отрававт состояние оперированного: изменения отсутствуют у пациентов с I степенью ВГн; постепенно нормализуется при II сте?(вни и никогда не нормализуются при выраженных формах обструкции (Р<0.05).

При изучении рентгенометрических показателей в тлено, что при I степен, обструкции размере обеих почек соответствует возрастным нормам уже в ранние сроки после операции.

При II степени ВГн оперированная Ночка увеличена в первые 8 лет после пперацми. Однако оказалось, что и пациентов с ПГн она увеличена только в первые 3 года, а в последующем увеличение ее сохраняются только у пациентов с ДГн.

Совершенно противоположная и на первый взгляд парадоксальная картина обнаружена при изучении размеров оперированного органа у пациентов с ввражсннмжя Форма) ч ВГн. и детей с ВДГн уже в первые 3 года, а особенно через 6 лет после операции почки уменьшалась в размерах и чем выраженное била дисплазия паренхимы органа,, тем ыоньве оказывался ее размер. I! детей с ПГн и НДГн оперированный орган оставался увеличенным на все последующее время наблюдения. Это дает нам основани утверждать, что дисплазированная ткань повреждается глубже и длительнее восстанавливает -теле устранения обструкции. Несмотря на зто при сравнении коэффициентов пяочади почек наибольший размер оперированной и контралатеральной почек, отмечен у пациентов после пнрлженннх форм обструкции (Таб.3).

Таблица 3

'Рентгенометрические показатели почек и детей после оперативного лечения ВГн (И х а)

Клинический

вариант КэО КзК Ш ПИ

I ст.ВГн 1,0210.18 1.0+0.02 0.29+0.008 0,71+0,008

II сг.ВГн 1,2+0,05* 1,2+0.04 0,43+0,1* 0,8+0,1 *

Вирам.ВГп 1.38+0.2* 1,3+0,04» 0,33+0.02* 0,38+0,02*

С») - Р<0,05 п сравнении с нормативна*» показателями размеров почек.Ш и ПИ и сравнение средних значений мсхду зтиии группами показало наличие дястоверннх различий.

^Компенсаторная викарная гипертрофия контралатерального органа отсутствовала а пациентов с I ^тепеньн ВГН, бала умеренно ви-раменной при II степени ВГн и постоянного сохранялась при внра-яенннх формах обструкции. Установлено, что степень компенсаторной гипертрофии контралатерального оргл"а зависит от пролденной иор-фоарянтектоньки пареихимн, структурных нарушений мочеточника оперированной почки и сроков послеоперационного наблюдения:

- ПГн только при внратнннх формах обструкции;

- ЯЛГв устраняется к 3 годам при П стгпени обструкции, к 0 годам при вырояенннх апрмах:

- АДГ и разная степень пнрпмгниости при чвбой оорме обструкции

Исчезнопшш; или умп-.-мние кпипснсагпрпой гипертрофии конт-

- И -

' ралатерального органа, свидетельствовало о восстановлении функционального состояния органов и ликвидации обструктивних изменений.

При изучении' Ш и ПИ выявлено, что онк зависели от сроков послеоперационного наблвдения и клинической форма ВГн. С ростом детей уменьшается ЯКИ к увеличивается масса паренхизд оперированного органа, о чек свидетельствует увеличение ПИ. И тем не менее ш не ска кни при изучении отдаленных результатов уделять определявшее значение атки паракегран. т.к. во время операции обьеи ро-эенцаа лоханки ног бить различным, а при ВДГн. когда орган умень-аен в размерах, высокий 1Ш не соответствует его функциональному состояние, ч

Изучение фермента кочн нейтральной ^глвкоз^зи показало, что у всех пациентов с 1 стспеньв ВГн, независимо от сроков послеоперационного каблвдениа. ми виявнли одинаковув сгепень снм-нення актмЕности нейтральной Агглакозидазн до 8,2 + 1,25 микроио-ля/л (Р< 0,05), что является следствием структурных изменений ка- ■ Пальцевого впителня. оставвихса при нормальное функциональной ^ способности органа после хронического пиеловефпкта.

9 пациентов со II степеньв и оцрамешшхи формами ВГн активность нейтральной Л - глекозидазм зависела от сроков послеоперационного наблвдения к степени карзнеяяй врожденной дифференциров-кв почечной ткани. 9 них самув нкзкув активность в первме 3 года после -страксния обструкции ииелн дети с ПГн. Гкперпласти-чески-гипертрофическкг изменения нефрока к атому времен4 были устранены, викарная компенсаторная гипертрофия контралатерального органа уме отсутствовала. Функционально морфологическое состояние оперированного органа к этому времени восстанавливалось, однако клзточнне структура, после обструкции были резко угнетены. С увеличением сроков послеоперационного наблюдения выявилась обрати- ■

иость дистрофических и нерезко вмражешгах атрофичеекпх изменений .почечной ■ ткани е постепенной пэриаляэацяей показателей нейтральной глвкозидази. Т.к. дисплазярованная тка!..» повреадаетея быстрее я глубай, то у детей с ДГн поэае устранялись остаточинв постобструктивнне изменения только к 0 годам после операции и она не била столь глубокой за счет сохранявшейся у этих больных гипертрофии нонтралатерального органа. Постепенно ало нарастание ферментцрпи за счет роста органа а дкффгренцировки новых пефроноо (Рис 2).

4-nWUIUUIM *Н*Я»ЛЮ4Ь 1&1 i* it

ЛГ«- ПРОСТО» ruAMOt»«» ДЛ-дмйллтичккмм гщронгфр«

зтш_бмт_9т >jOm

екк поыеояшцндняогс ммедодя "

Рис.2 Соотношение активности нейтральной JL - глвкозидази и сроков послеоперационного наблюдения при II степени ВГн (n ^ 22).

При выраженных формах обструкции в перянв 3 года после операции с.ПГи и !#ДГгг. лри относительно удовлетворительной сохранности паренхимн. имелись деструктивные последствия обструкции и, как следствие, показатели нейтральной А,- глзкозидаза попались очень высокими. .Только к fi г«лам "ос операции выраженное снижение активности фермента свидетельствует об лтрофически-дистрпфи-ческих изменениях', наступивших к этому-сроку п клн.ынцяппй с и ¡: т о • -

не на уровне тканевых комплексов и тцбулярных мембран. Позме с ростом органов и дк&ференцировкой структур.не ислытаваих обструкция. увеличивается показатели активности фермента, что свидетельствует о постепенной нормализации структуры органа. У детей при ВДГи с первых лет наблюдений активность фермента была угнетена. С ростои«детей, по мере увеличения сроков послеоперационного наб-лвдения.активность фермента не достигала высоких цифр,но и не уг-угнвталась более, а стабилизировалась на определенном уровне (Рис.3).

•¿-ПМвДОКЛШ МКПкио

'«О-16 1& в

4. л

лр«-простом г«дроне«рад , У^Гн-умериво-ДИСПДАСГЙ'.'.'Й^И 'Ч^ай^т-йг щй -ШРАшта^иашспщккак мжягм

мп >

Згодл

6ае7

бит >10дет

СРОК ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО «ЛВЛМЦМИЯ

Рис.3 Соотновенне активности нейтральной гпвкозкдазы мочи и сроков послеоперационного иаблвдення при выравеннкх формах ВГн (п а 50).

Резкое угнетение Ферментативной активности мочк у пациентов с ДГн при II степени ВГн и с ПГн и ЯДГн при вырамешшх ;>ораах обструкции к б годам послеоперационного наблюдения в нрпгности-ческом плане тем.не менее носит временный характер. К эгоиу сроку в ранее обтурированном органе только заканчивается компенсатор -но-приспособительные преобразопания, а новы' структур« паренхимы еме не функционирупт. Впоследствии, по мер« роста оп^иропанного

2. Процесс обратного развиткя коипенсаторио-приспособятеяь-пих механизмов в коптрзлатвралыюй почке являете? критерием мор-фо-фуняционального восстановления спериропанной почки;

- при 2 степени ВГн компенсаторная гипертрофия наблвдаетея первце 3 года, дальнейвее ее сохранение зависит от степени дисп- ч лазии оперированного органа. ^

- при выражении* форках ВГн она сохранг тся на вев последдв-муп жизнь. Степень ее пирамегшостя является следствием степени . дисплазия оперированного органа, но никогда не достигает велмчкпа кентралатерального органа после »тзфрэктоиии.

3. Клиническая форма заболевания зависит от Степана врожден- • них аорфологаческих изменений в станке мочеточника. тяжесть пора-гения паренхнаи почки является следствием врожденной корфоархн-тектопнки почки. Прч полно? проходимости вновь созданного соустья, несмотря на вира*ениые ларувекня дкфференцяровк; почечной *тканн. не происходит полного дгесаяия Функция органа.

4. ВГп должен диагностироваться до наступления осложнений, т.е. в период асямптоматнческой клиники заболевания. Закрвтвй ВГн является осложнением двбой клинической формы заболевания. Терминальная форма ВГн следствие поздней диагностик» осложнений врож-1енного заболевания.

5. Показанием х оперативному лечеккв I степени ВГн, является гохрапсияе дилятации лоханки посла длительного конссгватипного ячекня хронического пяелоягерита и сопровождавшей его гипотонии .ренлгной система почки.

6. Показания к перпячиай негт.зктонии при ВГн' г.плхны бить елчо г.'ухени и строго обо локани. Йторичнля исфрзктпхия ячляятся ледстпиеи нвраспозиачнт'о послеоперационного пглпанения в виде

стенозкрованиа ак^стокоза. иролптнгза, неадекватного лечения ннческогй пнелонефргта.

ПРЙКТКЧЕСККЕ РЕКОМЕНДАЦИИ i. Fjts диагностики "Tu у детей с псрсгга иесяца Елг::;: ребенка. а идеально внутриутробно несбходиао применять ультразвуковое исследование оргенев Сршгой поясстк.

/

■ 2. Лечение ЕГн » детей долхно ввтш:яться в спецкаяизирог««-ких учрежден»». Залоге* успеха а хирургической дг.чзнгк БГм авлг-стсз строха&еее ссбодше всех технических ьг&бда-.огт«'' jîîhcwuîs-иая сперац;ш йадерсеиа-Хайпса в зе кздегацяв. ojCîiis-meeB-jnSi достаточней отт?.ч'йочи из лоханки путей сведать шре«го г.неьо-урбтерал>„нэго соустьс, -

3.. Показагшв к ввбору гнтфгнчеспогв яочопщ ПГн яо&ьех бить строго нпд1Шздвал8з:фова1!н: при раннях пр.излекязх (I степ&вь ВГн) кеш кирургвчошм к ншеергатшифи лвчвиигн; а прс вар«-кожшх формах хекду ре::о:1с.71?зкт?;сг спороцигй и пё5рг»гоь*й;й.

4.Пзихспгаи со 2, 3 u ссс&^яшпи.'я îopsau» ВГи по устаназде-пя'З ккггкеза при самая к^тгальнок сохргньввейсг па-реихпци показана реиоаструкгквно-пяастаческая 'операция. Псрэьчяая вв{>р&ктс(Ш оправдана только при полиса гибели органа, во вреая операция нездзхциоццгвкяаг• почка пргяставлзяа '¿csiroi:'', нзпелпшод квчзй.

5. ПацЕент<Гй после ;оргапсокранагнкх операций на поч.*.;: пееб-ходтг б течение йсей иасяодуадсй нюни, находится tri сг(.згоб диспансерной учете', для своевреазиаой дййгнсстаки воэдевкн) ословкений.

Работы,опубликованные по тпкп диссертации.

1. Радиоизотвпнаа рекографиа в оцет« ({анкцяянаяыюго сзс-.ояпия к уродинакнки ночек после оперативного дзчпния гидронефроза П Ярол.и нефр.- 1333,- Кб,- е.З - Ч (в соавт.).

2. Зорфочгункцяональкоа состояние контралатеральнсЯ почки при гидронефрозе как критерий эффективности оперативного лечения з отдаленном периоде // Урол.г? нефр.- Ш4.-Я2.-С.Б-9 (в соавт.)

3. Знзииурня как показатель функционального состояния почак иослз посстоновительнах операций яри врохденигч гидронефрозе / Зрол4 и нефр.(принята з печать).

4. Определение в моче нейтральной Лгглвкозндазы как показатель динамики восстановления паренхимы почки в отдаленно* яерзоде после оперативного лечения врозденисго гидронефроза у детей // Сборинк »аучйо-ггр«г:гнческих работ. 30 лот детской хирургия Тадзикястаиа ЛизаиСз.- 1934.- с.323-331 (о сопзт.).

3. Критерии эффективности оперативного лечения вроаденииго гидронефроза у детей в отдаленном периоде // Тезиса доклапв Конгресса педиатров в России.-Москва (Принята в печать).

3. Двдхзтапиое лечение врожденного гидронефроза у детей // Сборник научно-практических работ Ксиеровской областной клинической больница,- Кеаерово,- 1993.- с.110 - 120 (а г.оавт.). Дянокика послеоперационного восс- ановления почки при ароядеи-иоя гидронефрозе ц детей U Сборник "Йктуальчне вопросы медицина". посвяч. 40-лстио Алтайского госуд. кед. ичетит.- Барнаул (принята'о.печать), . Функциональное состояние и уродин,-шика ипчек у детей после оперативного лечения гидронефроза // Сборник "Актуальные вопроса медицины", Посвяц. 40-летив Алтайского гог.уд. мед.инст.-Барнаул (принята п печать). . Морфологическое состояние почек в отдаленном периоде после

оперативного лечения одностороннего гидронефроза у детей ft Еборник'Йктуалыше вопросы кея»щшн".посвш5.40-.йетнв Алтайского госуд.ыед.инст.- Барнаул С принята в печать).

10.Некоторые клинико-иорфологическке особенности различных форк врмденного гидроневроза // 9рол и нефр.(принята е печать).

!i,ü показаниях к восстановительниа в рекшгструктивио - пластически» операция» пря аровдекноц гидронефрозе // Урал, к ueíp. (принята в печать).

12.Клн:шческие Формы вронденного п'-дронефроза // Сборник "Йкту-йльние вопроси педиатрии н детской хирургии*, посвав.ICO-лсткв Иркутской город.дет.кяинич.б-ца.- Иркутск (прията "в печать).

13.Оперативное лечениз врожденного гнярснвфрсзг; г/ -бо?кпк "йагц-алькие вопросы педиатрия к<детской хирургкк"» иосвгчЛОС-тив Иркутской город.Дет,клиняч.fi-us.- Иркутск (пртята в печать).

14.Способ дифференциальной диагностики иорфо-Фуккцвональкогв состояния почек после обструктишшх процессов у детей (Пэ£о-

' гительное рзвение по заявке на изобретение 93038303 / G3S07? с прйоритетои от 02.08.93).

15.Диагиостически-прогностический способ определения восстановительной способно и почек при обструктквной цефропатки у детей (Половятеяьвое решение по заявке на изобретение 94014574 / 013939 с приоритетов от 13.04.94).

НПК. Зак. '¿L