Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Отдаленные результаты оперативного лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава у спортсменов (ошибки, осложнения и их коррекция)

На правах рукописи

Тимченко Дмитрий Олегович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ (ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ)

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

J

003053666

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Орлецкий Анатолий Корнеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Ушакова Ольга Алексеевна Лазишвили Гурам Давидович

Ведущая научная организация - Российский университет Дружбы Народов

Защита состоится 30 марта 2007г в 13.00 на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Росздрава.

Адрес: 127299, г. Москва, ул Приорова, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Ученый секретарь

диссертационного совета

Родионова С.С.

Актуальность

Проблема лечения пациентов с патологией коленного сустава остается важной и одной из самых сложных в травматологии. Коленный сустав травмируется у людей наиболее часто: на его долю приходится около 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности (Миронов С.П. с соавт., 1999; Гиршин С.Г., 1992; Callaghan John J., 2003).

По данным литературы, разрывы крестообразных связок коленного сустава составляют от 7,3 до 62% всех повреждений калсульно-связочного аппарата коленного сустава (Callaghan John J., 2003; Strobel, 2001).

В «ЦИТО им. H.H. Приорова» на протяжении нескольких десятилетий проводится работа по изучению результатов артроскопического лечения повреждений капсульпо-связочного аппарата коленного сустава (Миронов С.П. с соавт., 1999; Миронова 3 С. с соавт., 1983). Тем не менее отдаленные результаты после артроскопической пластики передней крестообразной связки пока не получили должного освещения в литературе.

Несмотря на многообразие артроскопических методов лечения передней посггравматической нестабильности коленного сустава процент неудовлетворительных результатов остается значительным. Чаще причиной таких последствий являются осложнения, возникающие вследствие ошибок, допущенных на этапах диагностики, оперативного лечения и реабилитации пациентов с передней посттравматической нестабильностью.

В литературе (Миронов С.П. с соавт., 1999; Орлецкий А.К., 1998; Callaghan John J., 2003; Strobel, 2001;) довольно широко освещены возможные осложнения после артроскопического лечения передней посттравматической нестабильности, однако анализу их причин и методам коррекции уделяется недостаточпо внимания.

Перечисленные выше аспекты определяют актуальность данного исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с посттравматической передней нестабильностью коленного сустава путем усовершенствования методов оперативной коррекции данной патологии.

Задачи исследования:

1. Оценить отдаленные результаты артроскопической статической стабилизации с применением аутотрансплантатов при передней нестабильности коленного сустава.

2. Выявить и проанализировать осложнения после оперативного лечения передней посттравматической нестабильности коленного сустава при использовании артроскопической техники.

3. Оценить роль ревизионной артроскопии в диагностике и лечении ошибок и осложнений оперативного лечения передней постгравматической нестабильности при различных артроскопических операциях

4. Выработать методы усовершенствования оперативного вмешательства при передней постгравматической нестабильности коленного сустава.

5. Разработать дифференциальные методы оперативной коррекции и восстановительного лечения при послеоперационных осложнениях.

Научная новизна

На основании анализа отдаленных результатов артроскопической статической стабилизации коленного сустава после повреждении ПКС, клинических и других современных методов обследования разработан комплексно-дифференцированный подход к решению проблемы посттравматической передней нестабильности коленного сустава у спортсменов. В алгоритм диагностики в обязательном порядке введено последовательное выполнение тестирование на аппарате КТ-1000, УЗИ, КТ, МРТ, диагностическая артроскопия для исчерпывающей диагностики повреждения передней крестообразной связки. Выполнен клинический и статистический анализ ошибок и осложнений, а также их взаимосвязи. Выявлено, что в наибольшей мере влияют на результаты лечения пациентов с постгравматической передней нестабильностью коленного сустава технические ошибки, приводящие к осложнениям, допущенные на этапах операции и реабилитации. Разработаны современные методики оперативной коррекции осложнений и рецидивов при различных видах передней нестабильности с применением высокочастотной термической абляции, ревизионного лигаментолиза и пластики межмыщелковой вырезки, предложены новые варианты подготовки аутотрансплантата, формирования внутрикостных каналов, фиксации аутотрансплантатов и реабилитации пациентов с постгравматической передней нестабильностью коленного сустава.

Практическая значимость

На основании анализа клинического материала предложены и внедрены усовершенствованные методы артроскопической коррекции передней постгравматической нестабильности коленного сустава с применением аутотрансплантатов. Разработаны приемы, позволяющие достичь более высокой стабильности коленного сустава и избежать осложнений в послеоперационном периоде, включающие применение высокочастотной термической абляции, изометрическое расположение трансплантата, подготовку внутрикостных каналов и межмыщелковой вырезки. Разработана и внедрена в клиническую практику методика коррекции ошибок и осложнений при ревизионной артроскопии. Предложены рекомендации для

корригирующих операций при развитии осложнений после артроскопической статической стабилизации коленного сустава с применением аутотрансплантатов. Разработаны показания и техника выполнения ревизионных реконструктивных операций при неудовлетворительных результатах предшествующей артроскопической статической стабилизации,

Положепия, выносимые на защиту:

1. Причиной неудовлетворительных результатов лечения передней посправматической нестабильности коленного сустава являются технические ошибки при оперативном лечении и ошибки при ведении пациента в реабилитационном периоде.

2. Ревизионная артроскопия при неудовлетворительных результатах артроскопической реконструкции ПКС позволяет проводить точную диагностику, коррекцию ошибок и лечение развившихся осложнений.

Апробация работы

Заседание №5 10.10.2006

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и включает введение, б глав, заключение, выводы, список литературы, насчитывающий 174 источника (76 работ отечественных и 98 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 42 рисунками и 31 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В исследовании рассмотрены 2 группы больных. 1-ю группу составили 112 пациентов, которым проводили оперативное лечение передней посправматической нестабильности коленного сустава в клинике спортивной и балетной травмы (4-е отделение) ЦИТО им. H.H. Приорова. Во 2-ю группу вошли 74 пациента, в том числе 50 -первично оперированных по поводу передней посправматической нестабильности в различных клиниках РФ, обратившиеся в клинику спортивной и балетной травмы ЦИТО по поводу различных осложнений, развившихся после проведенного оперативного лечения.

В 1-й группе пациентам первично была выполнена артроскопическая передняя статическая стабилизация с использованием аутотрансплантатов из связки надколенника (у 104) и сухожилия четырехглавой мышцы бедра с одним костным блоком (у 8). В ходе

наблюдения (1998 - 2005г.г. всем пациентам группы проводили контрольное комплексное обследование; при этом срок после оперативного лечения составил от 1 года до 7 лет.

За период наблюдения у 7 обследованных 1-й группы отмечались жалобы в связи с ошибками и осложнениями в послеоперационном периоде после проведенного лечения, поэтому они были включены во 2-ю группу.

Среди обследованных 1-й группы мужчин было 72 (64,5%), женщин - 40 (35,7%); спортсменов различной квалификации, артистов цирка и балета (у них травма была определена как спортивная) - 87 (77,6%), не спортсменов - 25 (22,4%). Пациенты были в возрасте от 18 лет до 50 лет (средний возраст 29 лет). В клинику ЦИТО они обращались в сроки от 3 дней до нескольких лет с момента получения травмы. У 103 пациентов бьи поставлен диагноз «разрыв» ПКС, у 9 - «хроническая передняя нестабильность коленного сустава». Субкомпенсированная форма передней нестабильности коленного сустава была у 91 пациента (81,2%), декомпенсированная - у 21 (18,8%) обследованного.

Наиболее частым видом являлась антеромедиальная нестабильность коленного сустава, которая встречалась в 4 раза чаще антеролатеральной нестабильности. Антеромедиальный вид нестабильности преимущественно был представлен 2 степенью нестабильности, антеролатеральный вид нестабильности - 1 степенью.

Таблица 1. Распространенность повреждения структур КС.

Повреждение Количество больных

Изолированное 20 (17,9%)

Сочетанное В том числе: 92 (82,1%)

повреждение ПКС + менисков 75 (66,9%)

повреждение ПКС + трансхондральные переломы хряща 4 (3,6%)

повреждение ПКС + хондромаляция суставных поверхностей 5 (4,5%)

повреждение ПКС + внутренней боковой связки (ВБС) 7 (6,2%)

повреждение ПКС + наружной боковой связки (НБС) 1 (0,9%)

Итого 112 (100%)

Распределение обследованных в зависимости от сопутствующего повреждения структур коленного сустава представлено в табл. 1.

Пациентам в сроки от 2 дней до 6 лет после получения травмы выполнялись следующие виды оперативного лечения (табл. 2): артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника с 2 костными блоками (97 операций), артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ПКС

аутотрансплантатом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы с 1 костным блоком (8 операций), артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ПКС расщепленным аутотрансплантатом из связки надколенника с 3 костными блоками (7 операций).

Таблица 2. Структура проведенных оперативных вмешательств

Вид операции Кол-во проведенных операций

Артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ПКС аутотрансплантатом из сухожильного растяжения четырехглавой мышцы с 1 костным блоком 8(7,2%)

Артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника с 2 костными блоками 97(86,6%)

Артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ПКС расщепленным аутотрансплантатом из связки надколенника с 3 костными блоками 7(6,2%)

Итого 112(100,0%)

Контрольное обследование проводили однократно в сроки от 1 года до 7 лет.

2-ю группу составили 74 пациента, поступившие в клинику с 1998 по 2005 г. в связи с осложнениями, развившимися после проведенного оперативного лечения по поводу передней посттравматической нестабильности коленного сустава. Из них 50 больных были прооперированы в других клиниках страны. У всех было выполнено артроскопическое восстановление ПКС: у 14 пациентов - с применением синтетических трансплантатов, у 27 - мягкотканых аутотрансплантатов и у 9 - аутотрансплантатов из связки надколенника. Все пациенты из клиники ЦИТО были после артроскопической реконструкции ПКС с применением аутотрансплантатов из связки надколенника.

Перед выполнением первичной операции во всех случаях проводили клинико-рентгенологическое обследование, включавшее сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, клиническое тестирование повреждений структур коленного сустава, рентгенографию, общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови и мочи. По показаниям выполняли инструментальные исследования: тестирование на аппарате КТ-1000, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование. Диагностическая артроскопия непосредственно предшествовала оперативному лечению.

Для оценки полученных клинических данных использовали шкалу ЬузМт. Функцию нижних конечностей оценивали по следующим параметрам: жалобы на неустойчивость в суставе, возможность активного устранения пассивно заданного

патологического смещения голени, опороспособность, хромота, выполнение специальных двигательных заданий, максимальная сила околосуставных мышц при продолжительной работе, гипотрофия мышц бедра, тонус мышц, жалобы на боли в суставе, наличие синовита, соответствие двигательных возможностей уровню функциональных притязаний.

Каждый признак оценивали по 5-балльной шкале: 5 баллов - отсутствие патологических изменений, компенсация функции, 4-3 балла - умеренно выраженные изменения, субкомпенсация, 2-0 баллов - выраженные изменения, декомпенсация.

Результаты лечения расценивались как хорошие (более 77 баллов), удовлетворительные (67 - 76 баллов) и неудовлетворительные (менее 66 баллов).

Одним из субъективных критериев является оценка функционального состояния самим пациентом. Результат лечения считался хорошим при восстановлении функциональной работоспособности, в остальных случаях - удовлетворительным или неудовлетворительным. При контрольном обследовании в разные сроки после операции всем пациентам проводили клинико-ренгенологическое обследование и тестирование на аппарате КТ-1000, а во 2-й группе, кроме того, по показаниям - КТ, МРТ, УЗИ, диагностическую артроскопию.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Тактика лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава зависит от многих факторов: возраста, вида профессиональной деятельности, уровня спортивной подготовки, сопутствующих внутрисуставных повреждений, степени нестабильности, риска повторного повреждения, срока с момента получения травмы. В первую очередь пластическое восстановление ПКС при разрыве показано профессиональным спортсменам, особенно с сопутствующими повреждениями других структур коленного сустава. Реконструкция ПКС рекомендуется также пациентам при хронической нестабильности коленного сустава.

Показаниями к передней артроскопической статической стабилизации являются первичные и рецидивные суб- и декомпенсированные формы и виды антеромедиальной (А2М1, А2М2, АЗМ1, АЗМ2, АЗМЗ) и антеролатеральной (А2Л1, А2Л2, А2ЛЗ, АЗЛ1, АЗЛ2, АЗЛЗ) нестабильности, невозможность компенсации с помощью консервативных методов лечения.

Решение о пластическом восстановлении ПКС у пациентов старше 50 лет принимается с учетом возраста и уровня их физической активности, а также степени деформирующего артроза. Пластика ПКС рекомендуется в случае сильного ограничения

физической активности в связи с нестабильностью коленного сустава. В каждом отдельном случае при принятии решения вопроса об оперативном лечении учитываются индивидуальные особенности пациента.

Противопоказаниями к статической стабилизации являются:

- наличие гонартроза III - IV степени,

- выраженная гипотрофия мышц бедра,

- контрактура сустава,

- срок после травмы более 3 дней и менее 3 недель,

- инфекционные заболевания,

- остеопороз,

- тромбоз сосудов нижней конечности.

Па этапе определения показаний/противопоказаний к оперативному лечению передней посттравматической нестабильности иногда возникает дилемма. С одной стороны, последствия хронической нестабильности (гипотрофия мышц бедра, деформирующий артроз) служат противопоказаниями к выполнению статической стабилизации, артроскопическая стабилизация с использованием трансплантатов с костными блоками приводит к увеличению нагрузки на суставной хрящ и, как следствие, к прогрессированию деформирующего артроза. С другой стороны, консервативные методы не обеспечивают достаточного стабилизирующего эффекта, что также способствует развитию деформирующего артроза.

Иногда рекомендуется отложить операцию на 2-3 недели до увеличения объема движений в коленном суставе. Отсрочка операции в острую фазу способствует уменьшению осложнений во время реабилитационных мероприятий, связанных с восстановлением объема движений в коленном суставе после оперативного лечения.

Наиболее часто используемым в ЦИТО аутоматериалом для трансплантации ПКС является центральная треть связки надколенника. Этот трансплантат имеет 2 костных блока (от надколенника и бугристости большеберцовой кости) для обеспечения первичной надежной жесткой фиксации, что делает возможной раннюю нагрузку.

Нами проанализированы результаты лечения 112 пациентов (1-я группа). За исследуемый период времени интерес к артроскопической стабилизации значительно возрос.

Большинство обследованных (83,9%) проходили курс восстановительного лечения через 2,5 - 3 нед. после операции. Контрольные обследования осуществлялись через 3, б и 9 мес. При отсутствии жалоб, пациенты повторно не обращались в клинику; в случае

наличия жалоб они поступали вновь для обследования и коррекции ошибок и осложнений после операции.

С целью оценки результатов проведенного лечения проводили клиническое обследование: осмотр, пассивное и активное тестирование, рентгенографию.

Об эффективности хирургического вмешательства на крестообразных связках судили на основании суммарного балла по шкале Ьу&окп. Результат лечения оценивали как хороший (более 77 баллов), удовлетворительный (67 - 77 баллов) и неудовлетворительный (66 баллов и менее).

При этом у 85 (75,9%) пациентов получен хороший результат, у 20 -удовлетворительный результат (17,9%) и у 7 - неудовлетворительный (6,2%). Характерно, что у спортсменов результата были несколько лучше, чем у пациентов, не занимающихся спортом. У 6 обследованных с неудовлетворительным результатом потребовалось выполнение ревизионной артроскопии. Еще у 17 пациентов были допущены различные технические погрешности в ходе лечения, после коррекции которых удалось избежать неблагоприятного исхода.

При сравнении результатов лечения пациентов, обследованных в различные сроки после операции, было установлено, что лучшими они были через 1 год после оперативного лечения (непосредственно после окончания реабилитации); с увеличением срока после операции результаты ухудшались в связи с развитием отдаленных осложнений.

К прежнему уровню профессиональной деятельности вернулись 93 (83,0%) пациента в среднем через 9 месяцев. У спортсменов это происходило на 1,5-2 месяца раньше, что связано с более быстрым восстановлением у них функции мышц, в том числе компенсирующих функцию ПКС (квадрицепс). Из числа спортсменов 19 (21,8%) не смогли впоследствии достичь прежнего уровня спортивных достижений, из них 2 человека прекратили заниматься спортом.

Основным для признания результата лечения хорошим в группе спортсменов было возвращение к прежней спортивной форме. Без этого, при всех остальных положительных показателях, для спортсменов исход лечения считался удовлетворительным или неудовлетворительным.

Средние сроки возвращения пациентов к прежнему уровню профессиональной деятельности колебались от 6 до 9 мес., а длительность наблюдения в отдаленном периоде - от 1 года до 7 лет.

Кроме общей оценки результатов лечения, изучали смещение голени относительно бедра на аппарате КТ-1000, проводили рентгенологическое исследование с целью выявления деформирующего артроза.

Использование аппарата КТ-1000 позволяет получить объективные показатели смещаемости голени: данные в большей степени коррелируют с другими показателями стабильности и в меньшей - с жалобами пациента на нестабильность.

Показатели нормы при тестировании на аппарате КТ-1000 весьма условны и вариабельны, после реконструкции ПКС у большинства пациентов смещаемость голени находится в пределах верхней границы нормы.

На основании рентгенологических признаков деформирующего артроза при контрольном обследовании была определена степень деформирующего артроза у пациентов до и после лечения. У одного пациента при ревизии был обнаружен отрыв в результате острой травмы костно-хрящевого фрагмента, на 1-м этапе ему была выполнена мозаичная хондропластика, на 2-м - реконструкция ПКС. В отдаленном периоде происходит незначительное прогрессирование деформирующего артроза: отмечены как более частое его выявление (на 9%), так и более выраженные изменения.

Для спортсменов в связи с большими нагрузками на суставной хрящ и большей его «изношенностью» еще до оперативного лечения передней посттравматической нестабильности были характерны большая частота и выраженность деформирующего артроза как по рентгенологическим, так и по артроскопическим признакам.

Из 1-й группы 7 пациентов обратились в клинику повторно в связи с развитием осложнений в отдаленном после операции периоде. Результат лечения по шкале Лисхольм у этих пациентов был оценен как неудовлетворительный, и они были включены во 2-ю группу.

Кроме этого, еще у 17 (15%) обследованных были допущены технические погрешности, которые удалось скорректировать, и они не повлияли на исход лечения.

Причины неудовлетворительных результатов лечения изучены у 74 пациентов, обратившихся в клинику в связи с различными осложнениями после оперативного вмешательства (2-я группа). Из них 50 больным в других клиниках была проведена артроскопическая статическая стабилизация с применением синтетических трансплантатов, мягкотканых аутотрансплантатов и аутотрансплантатов из связки надколенника.

По аналогии с подходами, использованными в более ранних работах (Стужина В.Т., 1974, Ушакова О.А., 1968), мы выделили ошибки и осложнения диагностики, тактики лечения, техники оперативного вмешательства и реабилитации.

Диагностические ошибки могут быть обусловлены отсутствием информативных методов диагностики, неправильной интерпретацией результатов исследований, что приводит к неверному диагнозу. В современных условиях при наличии высокоинформативных методов исследования ошибки диагностики сведены к минимуму и не имеют большого значения.

К ошибкам тактики лечения можно отнести несоблюдение показаний дяя оперативного или консервативного лечения. Ключевыми моментами здесь являются компенсированность при хронической нестабильности, срок после травмы, определение тактики лечения у пациентов с деформирующим артрозом. Прогрессирование указанного процесса происходит при нестабильном суставе, но этому способствует и жесткая стабилизация (особенно при использовании аутотрансплантата из связки надколенника). Противопоказанием к проведению статической стабилизации служит III и IV степень деформирующего артроза.

Ошибки оперативного вмешательства заслуживают наибольшего внимания ввиду драматичности вызываемых ими осложнений. Наиболее типичными ошибками являются: неанатомическое расположение аутотрансплантата, недостаточная пластика межмьпцелковой вырезки, недостаточное или избыточное натяжение трансплантата. Возможны и более редкие осложнения (пролом задней кортикальной пластинки бедренной коста), однако со временем были выработаны как способы предотвращения данных ошибок, так и методы их коррекции.

Нами разработан комплекс мероприятий, способствующих снижению риска повреждения аутотрансплантата при артроскопических внутрисуставных стабилизирующих операциях на коленном суставе. При соблюдении перечисленных ниже рекомендаций частота неудовлетворительных результатов при артроскопической стабилизации значительно уменьшается [54,60]:

1. Правильное расположение внугрикостных туннелей, определенное с помощью стереоскопической системы.

2. Резекция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости толщиной 0,5 см на всем протяжении до задней кромки мыщелка - во избежание контакта костной ткани с аутотрансплантатом.

3. Тщательная шлифовка режущей кромки на плато болыпеберцовой кости после создания внутрикостного туннеля.

4. При оперативном вмешательстве на этапе подготовки аутотрансплантата необходимо выполнить его растяжение в течение 15-30 мин. Желательно в этих целях использовать специальный артроскопический столик с устройством для растяжения

трансплантата, где можно осуществить дозированное воздействие на аутотрансплантат. За указанный период времени длина трансплантата увеличивается в среднем на 12%. В результате в послеоперационном периоде при разработке движения в суставе относительного удлинения аутотрансплантата не происходит. Таким образом, предварительное растяжение аутотрансплантата позволяет предупредить его функциональную неполноценность.

5. Диаметр впутрикостного туннеля должен быть на 1 мм больше поперечника аутотрансплантата во избежание свободного хода его мягкотканой части внутри канала.

6. После фиксации аутотрансплантата в бедренном канале необходимо провести артроскопический контроль при выполнении нескольких циклов движений, чтобы определить тонус аутотрансплантата и убедиться в отсутствии его контакта с костью при всех углах сгибания в суставе. Фиксация в болынеберцовом канале выполняется при разгибании в коленном суставе под углом 180°.

Разработанные нами мероприятия, основанные на собственном клиническом опыте, значительно уменьшают процент осложнений в виде послеоперационных рецидивов нестабильности, вызванных разрушением аутотрансплантата.

В период реабилитации опасность представляют как чрезмерно высокая нагрузка на коленный сустав после операции, так и длительная иммобилизация. При неадекватной нагрузке возможно развитие рецидива нестабильности вследствие разрушения трансплантата и(или) фиксирующих конструкций. Длительная иммобилизация способствует развитию гипотрофии мышц бедра, ограничению подвижности в суставе.

Залог успешного выполнения любой программы функционального лечения -соблюдение основных принципов: раннее начало, адекватность воздействия, его длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности нагрузки, контроль правильности исполнения (Миронов С.П. с соав., 1999).

К послеоперационным осложнениям относятся рецидивирующий синовит, ограничение движений в суставе, боль в пателлофеморальном сочленении, остаточное патологическое смещение голени, «циклоп)-синдром, синдром рефлекторной симпатической дистрофии, артрофиброз, импинджмент-синдром, деформирующий артроз и др. (табл. 3).

Таблица 3. Данные о частоте осложнений у пациентов 2 группы в клинике

спортивной и балетной травмы ЦИТО и других клиниках

Пациенты, первично оперированные

Осложнение в разных клиниках страны (п=50) в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО (п=24) Средний срок развитая осложнения

Рецидивирующий синовит 6 2 2 мес

т Сгибательная контрактура коленного сустава 3 0 5 мес

18 Ч Й Разгибательная контрактура коленного сустава 6 2 2 мес

1 а Й £ Я г? Импинджмент-синдром 23 8 4 мес

и ° «Циклоп»-синдром 7 3 11 мес

£ о я й в 8 « о§ Стеноз межмьпцелковой вырезки 2 1 18 мес

В о о а Частичное разрушение и лизирование трансплантата ПКС 25 3 14 мес

£ 1 <и а Полное разрушение и лизирование трансплантата ПКС 7 0 9 мес

и О-с Несостоятельный синтетический трансплантат 14 0 6 мес

Гипотрофия мышц бедра 48 23 5 нед

Выраженные боли в пателлофеморальном сочленении 9 3 12 мес

Боли Боли в области тибиального винта 4 2 8 мес

Рефлекторная симпатическая дистрофия 0 0

Гонартроз (прогрессирование) 46 21 2 года

Всего пациентов 50 24

Осложнения, связанные с забором аутотрансплантата из связки надколенника с 2 костными блоками, включают: перелом надколенника, как во время забора трансплантата, так и в послеоперационном периоде, тендопериостопатию надколенника, разрыв связки надколенника и контрактуры. Тендопериостопатия часто купируется самостоятельно и у

большинства пациентов не вызывает значительных проблем в сроки более 1 года. В 1-й группе данное осложнение не встречалось.

Перелом надколенника возможен при заборе большого костного блока прямоугольного сечения и при остеопорозе. Такого осложнения на нашем материале не было.

При заборе порции связки надколенника возможны осложнения в виде ослабления четырехглавой мышцы бедра, появление болей в пателлофеморалыюм сочленении и т.д.

После артроскопической статической передней стабилизации гипотрофия мышц бедра в сроки более 1 года после операции в 1-й группе была диагностирована у 36(32,1%) пациентов. Во 2-й группе практически у всех обследованных (у 71 больного, что составило 95,9%)) отмечалась гипотрофия мышц бедра. Коррекция гипотрофии мышц бедра сводилась к этиотропному лечению и длительной реабилитации с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Наиболее значимой причиной передних коленных болей является болезненность донорского участка. Часто возникновение таких болей обусловливает болыпеберцовый винт.

Боли в пателлофеморалыюм сочленении могут быть различного происхождения, в основе механизма их возникновения лежит повышенное давление на суставные поверхности пателлофеморального сочленения. С данным осложнением мы встретились у 12 пациентов. Лечение, как правило, заключалось в индивидуальной реабилитационной программе, исключении упражнений, нагружающих пателлофеморальное сочленение. Постепенное растяжение ауготрансплантата в процессе ремоделирования и адаптация суставных поверхностей без повреждения суставного хряща способствовали исчезновению болей.

Одно из самых тяжелых осложнений и показатель неудовлетворительного результата передней статической артроскопической стабилизации - передняя нестабильность.

Клинически рецидив передней нестабильности после реконструкции ПКС проявляется так же, как нестабильность, существовавшая до проведения операции. Наиболее частыми причинами рецидива нестабильности являются технические ошибки, замедленное приживление ауготрансплантата, повторная травма.

Важный фактор, приводящий к послеоперационным рецидивам нестабильности коленного сустава, - разрушение ауготрансплантата в различные сроки после операции. Одной из причин его разрушения является импинджмент-синдром. Клинически это может проявляться как ощущение болезненного щелчка и ограничение подвижности в суставе.

Чаще импинджмент-синдром развивается при формировании разноосевых внутрикостных каналов в бедренной и болыпеберцовой костях.

Нами установлены потенциально критические места возможного травматического воздействия на аутотрансплантат: задняя поверхность болыпеберцового туннеля, тибиальное плато (режущая кромка), передняя поверхность бедренного туннеля, верхушка наружного мыщелка бедренной кости.

Еще одним осложнением, приводящим к неудовлетворительным результатам, в том числе рецидиву нестабильности, является стеноз межмыщелковой вырезки, который со временем обусловливает разрыв трансплантата ПКС. Существует корреляция между этими факторами, особенно в видах спорта, сопряженных с вращением и скручиванием в коленном суставе (борьба, футбол, баскетбол и.т.д.). Для коррекции данного осложнения использовали дополнительную пластику внутренней поверхности наружного мыщелка бедра, лигаментолиз трансплантата. Подобное осложнение отмечено у 3 пациентов 2-й группы.

Кроме рецидива нестабильности, наиболее драматичным осложнением после артроскопической передней стабилизации является ограничение подвижности коленного сустава - дефицит сгибания и(или) разгибания. Ограничение разгибания клинически менее благоприятно для пациента, поскольку возникающая склонность к нарушениям локомоций ведет к передним коленным болям и ослаблению квадрицепса.

Причинами ограничения подвижности являются: импинджмент -синдром, циклоп-синдром, фиброз капсулы сустава, нарушение техники операции, перенесенные операции на коленном суставе, несоблюдение сроков иммобилизации, рефлекторная симпатическая дистрофия, синовиты, инфекции.

В процессе реабилитации во избежание развития дефицита разгибания сустава в покое оперированную конечность фиксируют в брейсе в состоянии полного разгибания.

Если ограничение подвижности вызвано неизометрическим расположением аутотрансплантата, необходима ревизионная операция. Рекомендуем на 1-м этапе корригировать осложнение, используя лигаментолиз трансплантата, пластику межмыщелковой вырезки и внутренней поверхности наружного мыщелка бедра. В случае неэффективности проведенных мероприятий как крайний метод возможно рассечение заднего отдела фиброзной капсулы.

Расположение бедренного или тибиального туннеля кпереди приводит к развитию импинджмент-синдрома. Такая же патология может развиться в результате рубцевания межмыщелковой ямки, формирования «циклоп»-синдрома, при переднем расположении трансплантата ПКС или неадекватной пластике межмыщелковой вырезки.

Импинджмент-синдром представляет собой непосредственный результат механического блока в межмыщелковой ямке, когда становится невозможным полное разгибание голени. В случае развития импиджмент-синдрома у 21 пациента отмечался болезненный щелчок при разгибании, что мы объясняем соударением аутотрансплантата с внутренней поверхностью не резецированного наружного мыщелка бедра. У 10 пациентов наблюдался импинджмент-синдром трансплантата с бугорками межмыгцелкового возвышения.

На ранних стадиях лечение включало серию полных разгибаний и применение упражнений на укреплепие квадрицепса. Хирургическое лечение обычно необходимо на поздних стадиях; оно состояло в артроскопическом дебридменте ткани, внедрившейся в межмыщелковую вырезку, ревизионной пластике наружного мыщелка бедра, лигаментолизе аутотрансплантата ПКС и в крайнем случае - ревизионной реконструкции ПКС.

Расположение бедренного или тибиального туннеля кпереди может обусловить также развитие «циклоп»-синдрома. При МРТ это выглядит как локализованный округлый узел спереди от основания болынеберцовой инсерции ПКС. Данное осложнение возникает при разрастании фиброзной ткани вокруг культи ПКС или трансплантата ПКС при неправильном расположении туннелей. Возможно, это связано также с неполным удалением тканей вокруг тибиального туннеля.

Фиброзный узел при «цикпоп»-синдроме состоит из плотной фиброзной ткани с грануляционной тканью в центре. Соударение возникает между узлом и межмыщелковой ямкой во время полного разгибания. Подобный блок разгибанию возможен и при гипертрофии трансплантата ПКС, а также других мягких тканей или костной ткани в межмыщелковой ямке. Узел обычно имеет размеры от 1 х 1 до 2 х 3 см, он развивается в результате повторных травм, при этом повреждаются коллагеновые волокна аутотрансплантата.

«Циклоп»-синдром приводит к уменьшению подвижности в суставе в послеоперационном периоде Для данного осложнения характерно возникновение безболезненного щелчка при полном разгибании, определяется щелчок также пальпаторно. Пластика межмыщелковой вырезки, удаление костно-хрящевой стружки и расположение туннеля кзади от места болынеберцовой инсерции ПКС позволяют избежать «циклоп»-синдрома. Необходима также тщательная оценка состояния трансплантата при движении и соотношения с окружающими тканями.

С данным осложнением нам пришлось встретиться в 10 случаях. Были произведены: лигаментолиз, пластика межмыщелковой вырезки, удаление измененных тканей из полости сустава для восстановления полного разгибания голени.

Ограничению подвижности коленного сустава способствует также фиброз капсулы сустава (артрофиброз) - периартикулярное воспаление и отек, приводящие к развитию спаечного процесса и образованию внутрисуставно рубцовой ткани. Обычно фиброз капсулы обусловливает ограничение сгибания, разгибания, а также ограничение экскурсий надколенника. В свою очередь, ограничение разгибания и экскурсий надколенника может вызвать ослабление квадрицепса и функции экстензоров. При недостаточности экстензоров происходит адаптивное сокращение связки надколенника, развиваются пателлофеморальное напряжение и синдром инфрапателлярной контрактуры. Пациенты с фиброзом капсулы жалуются на постоянные боли и ригидность сустава.

Фиброз капсулы может быть первичным и вторичным. Первичный фиброз капсулы представляет собой резко выраженный воспалительный процесс после операции или травмы; диагноз устанавливают путем исключения других причин. Вторичный фиброз капсулы возникает после проведения операций в остром периоде травмы, вследствие технических ошибок при вмешательстве, необоснованной иммобилизации и ограничении подвижности в послеоперационном периоде.

Образование рубцовой ткани в коленном суставе стимулирует импинджмент-синдром. В предотвращении этого осложнения имеют значение анатомическое расположение внутрикостных туннелей, адекватная пластика внутренней поверхности наружного мьпцелка бедра, тщательное удаление костно-хрящевой стружки.

Чтобы избежать развития артрофиброза, мы производили:

- пунктирование сустава в первые дни после операции с целью предупреждения организации гематомы;

- изучение коагулограммы крови для определения риска развития артрофиброза (повышенное содержание фибриногена);

- поэтапное увеличение объема движений в суставе в послеоперационном периоде.

Синовит довольно редко встречается после реконструкции ПКС. Наиболее

частыми его причинами являются разрыв мениска, повреждение хряща, ограничение подвижности, нестабильность, кисты Бейкера Способно спровоцировать синовит также оперативное вмешательство. Наиболее выраженным его проявлением служит болезненный выпот в сустав. Синовит потенциально обратим, но при отсутствии лечения при его прогрессировании могут произойти изменения в суставе, требующие

хирургического вмешательства. Рецидивирующий синовит в качестве осложнения реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде отмечен у 8 пациентов.

При синовите мы рекомендуем проведение лечебных пункций, ограничение осевой нагрузки на оперируемую конечность, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, при неэффективности консервативного лечения - выполнение ревизионной артроскопической операции.

Во 2-й группе признаки деформирующего артроза были выявлены у 68 больных (у 91,9%).

У обследованных нами больных не отмечено ни одного случая развития синдрома рефлекторной симпатической дистрофии коленного сустава.

Резюмируя полученные данные, можно констатировать хороший результат оперативного лечения передней нестабильности в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО с применением аутотрансплантатов из связки надколенника и различных методов фиксации. С совершенствованием техники операции и ведения пациентов в ходе восстановительного лечения, а также методов коррекции возникающих осложнений отмечена тенденция к улучшению результатов лечения посправматической передней нестабильности коленного сустава в результате

Осложнения после выполнявшейся в ЦИТО передней артроскопической стабилизации при передней посттравматической нестабильности с применением аутотрансплаптатов из связки надколенника, требующие ревизионной артроскопии, встречались довольно редко (около 6% случаев).

Ревизионная артроскопия

Если восстановление ПКС не дало ожидаемого результата, необходимо проведение ревизионной операции.

К факторам, представляющим трудности при ревизионной операции относятся: серьезные ошибки в хирургической технике предшествующего вмешательства, необходимость иногда выполнять ревизию в несколько этапов.

При первичной стабилизирующей операции мы всегда учитываем потенциальную возможность проведения ревизионной артроскопии и ревизионной реконструкции. Поэтому мы предпочитаем использовать аутотрансплантат из связки надколенника диаметром 7-9 мм, так как с реконструкцией ПКС будет увеличиваться диаметр внутрикостных каналов. Используем также легко удаляющиеся при ревизии фиксирующие системы - винты Курасака.

Благоприятные прогностические факторы для ревизионной операции: появление ограничения сгибания-разгибания в позднем послеоперационном периоде, изолированный

дефицит сгабания с изометрическим расположением бедренного туннеля, минимальные сопутствующие повреждения внутрисуставных структур.

Неблагоприятные прогностические факторы для ревизионной операции: костно-хрящевые дефекты нагружаемой поверхности сустава, первичная реконструкция ПКС с частичным повреждением заднего отдела капсулы, первичная реконструкция ПКС с разрывом медиальной коллатеральной связки, наличие частичного компонента задней нестабильности, неправильное расположение тибиального и(или) бедренного костного туннеля, длительная иммобилизация с наличием гемартроза, артрофиброз, тромбозы.

Показаниями к ревизионной операции служат: ограничение подвижности, нестабильность, блокирование сустава, неправильное расположение внутрикостных каналов, боли. После ревизионной реконструкции ПКС в целом реабилитация должна быть менее агрессивной. К этому предрасполагают слабая изначальная фиксация, снижение плотности кости в области фиксации трансплантата, нестабильность в результате сопутствующих поражений, наличие более выраженных изменений хряща.

Перед проведением ревизионной операции необходимо оценить стабильность фиксирующей конструкции, расположение туннелей, наличие расширения внутрикостных туннелей. КТ-исследование позволяет более тщательно визуализировать рентгенографические находки, однако при интерпретации данных возникают определенные трудности из-за наличия металлических конструкций.

Для ревизионной реконструкции ИКС имеется широкий выбор трансплантатов. Все чаще при ревизионных операциях используется сухожилие квадрицепса и аллотрансплантаты.

При выборе трансплантата для ревизионной операции учитывают тип трансплантата, использованного при первичном вмешательстве, расположение разрезов для забора аутотрансплантата, наличие расширения внутрикостных туннелей и других видов нестабильности.

После первичной стабилизирующей операции, выполненной с использованием мягкотканого трансплантата, возможно использование в качестве аутоматериала ипсилатеральных связки надколенника или сухожилия квадрицепса, контралатеральных сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

Ревизионная артроскопическая стабилизация включает практически те же этапы, что и первичная статическая стабилизирующая операция.

Артроскопически производится коррекция механических причин, обусловливающих ограничение подвижности в суставе (образование рубцовой ткани,

фиксирующие системы, остеофиты, стеноз межмыщелковой ямки и т д.). При необходимости удаляются фиксирующие конструкции.

При ревизионных операциях почта во всех случаях необходимо выполнение пластики межмыщелковой вырезки, так как после предыдущего вмешательства происходит ее зарастание. Ревизионная пластика межмыщелковой вырезки и внутреннего мыщелка необходима для предотвращения развития импинджмент-синдрома нового трансплантата.

Для всех ревизионных реконструкций мы использовали аутотрансплантаты из связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы с одним костным блоком.

При изометрическом положении бедренного и большеберцового каналов они могут быть использованы вторично с увеличением диаметра. При смещении бедренного туннеля кпереди и его диаметре более 10 мм позади него сверлят два туннеля меньшего диаметра во фронтальной плоскости. Для такого варианта используют 2-пучковый аутотрансплантат из связки надколенника с 3 костными блоками. Альтернативным путем является изменение положения входного отверстия канала, его направления, но при этом страдает качество фиксации аутотрансплантата. Если для бедренной фиксации использовали фиксирующие кнопки, рекомендуется располагать туннель более вертикально или горизонтально, чтобы винт фиксировался в интактной кости.

При ревизионных операциях часто происходит уменьшение количества костной ткани и снижение ее качества в области фиксации, поэтому уменьшаются преимущества фиксации интерферентными винтами. Для таких случаев существуют другие возможные способы фиксации.

Внесуставная фиксация пинами из полимолочной кислоты - один из оптимальных методов фиксации при ревизионной реконструкции ПКС. Данная фиксация применима для трансплантатов, как мягкотканых, так и с костными блоками.

К особенностям реабилитации после ревизионных операций относятся медленное увеличение нагрузки на сустав и постепенное возвращение к первоначальной функции нижней конечности. Непосредственно после операции допускались полное разгибание коленного сустава (избегая гиперэкстензии), упражнения для контралатеральной конечности, дозированная нагрузка на стопу, изометрические упражнения на укрепление квадрицепса, плавание, подъем прямых ног под углом до 10°, движения в голеностопном суставе, мобилизация надколенника. Восстановление активных движений в полном объеме зависело от операции, типа трансплантата, сопутствующих повреждений. Сроки реабилитации после ревизионной реконструкции вариабельны и индивидуальны для каждого пациента.

Выводы

1. Диагностика при остром повреждении сумочно-связочного аппарата коленного сустава, а также при хронической и посттравматической передней нестабильности возможна только при проведении комплексного обследования, включая клиническое осмотр, КТ-1000, рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопия.

2. Наиболее частыми причинами неудовлетворительных результатов оперативного лечения являются следующие осложнения: артрофиброз, импиджмент-синдром, «циклоп»-синдром, боли в области интерферентных винтов, боли в области забора трансплантата, прогрессирование деформирующего артроза, повреждение аутотрансплантата ПКС (полное, частичное) либо его функциональная несостоятельность, сгибательно - разгибательные контрактуры. В 6% случаях осложнения являются следствием технических погрешностей операции и реабилитации.

3. Артроскопическая статическая стабилизация с использованием аутотрансплантата из связки надколенника является методом выбора при лечении передней посттравматической нестабильности коленного сустава у спортсменов.

4. Соблюдение технических особенностей этапов артроскопической статической стабилизации, с учетом возможности выполнения ревизионных операций, обеспечивает хорошие результаты оперативного лечении посттравматической передней нестабильности.

5. Ревизионная артроскопия является ведущим методом обследования и лечения ошибок и осложнений оперативного лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава. Коррекция осложнений в ходе артроскопической ревизии в различные сроки после проведенной стабилизации позволяет значительно снизить частоту неудовлетворительных результатов оперативного лечения повреждений ПКС.

Практические рекомендации

Разработаны методы диагностики ошибок и осложнений после выполнения артроскопической статической стабилизации коленного сустава при посттравматической передней нестабильности. Предложен оптимальный диагностический алгоритм коррекции послеоперационных осложнений. Ведущая роль отводится ревизионной (диагностической и лечебной) артроскопии.

Ревизионная артроскопия является наиболее достоверным диагностическим методом, обеспечивая визуализацию структур коленного сустава, и одновременно позволяет производить коррекцию внутрисуставной патологии. Рекомендуем расширять

показания для проведения ревизионной артроскопии при осложнениях артроскопической статической стабилизации.

Опубликованные работы по теме диссертации

1. Современные методы фиксации аутотрансплантатов при реконструкции передней крестообразной связки. // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. - 2006. - №3. - С.44- 47 (соавт. Миронов С.П. Орлецкий А.К.).

2. Осложнения и их коррекция после артроскопической статической стабилизации коленного сустава аутотрансплантатом кость - сухожилие - кость / Материалы VIII Российского съезда травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века». -Саратов, 6-8 июня 2006г. - С.632- 633.

3. Применение высокочастотной аблации при посттравматической внутрисуставной патологии крупных суставов нижних конечностей у спортсменов и артистов балета / Материалы VIII Российского съезда травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века». - Саратов, 6-8 июня 2006г. - С.588. (соавт. Орлецкий А.К., Езеев А.Р., Буткова JI.JI.).

4. Оперативное лечение разрывов задней крестообразной связки / Материалы VIII Российского съезда травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века». -Саратов, 6- 8 июня 2006г. - С. 484. (соавт. Орлецкий А.К., Буткова JI.JI.).

5. Лечение задней нестабильности коленного сустава / Материалы Юбилейной Всероссийской научно-Практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург, 20-22 сентября 2006г. - С. 236. (соавт. Орлецкий А.К., Буткова Л.Л.).

6. Оперативные методы лечения задней постгравматической нестабильности коленного сустава / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». - Курган, 22-23 марта 2006г. - С. 139 (соавт. Буткова Л.Л.).

7. Восстановительное лечение спортсменов и артистов балета после артроскопической статической стабилизации коленного сустава после повреждения ПКС / Материалы Всероссийской конференции молодых ученых. - Москва, 15-20 марта 2006г. -С. 248 - 249. (соавт. Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., Еремушкин М.А.).

Подписано в печать 15.02 2007 г.

Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная. Печать офсетная Усл. п. л. 1.5. Тираж 100 экз Заказ № П-93

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел.: (495) 937-8664, 156-4084

ЛктуйДЫЮТЪ темы

Проблема лечения пациентов с патологией коленного сустава остается илжжя"« н одной in самых сложных в травматологи и. Коленный сустав травмируете!! у людей наиболее часто: на его дол» приходится около 50% повреждений всех суетаво® it до 14% повреждений нижней конечности (Миронов СЛ. с соапт., 1999; ГирШНН С Г . 1992; CnJInj jun John J . 2003).

По ДВЯКЫМ литературы, разрывы крестообразных связок коленного сустава составляют от 7,3 ло 62% вссх повреждений шкулникваэочиош (шпцрэггп коленного сустава (CaElaghan John J , 2003; Strobcl, 200 Ц.

В чЦИТО им. Н И Приорова» на протяжении нескольких десятилетий проводится работа по изучению результатов артроскопического лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава (Миронов С П. с соавт. 1999; Миронова З.С. с соаиг., (983). Тем не немее отдаленные результаты после пртроскопнческой пластики передней крестообразной связки пока не получили должного освсшсння в литературе.

Несмотря на многообразие артроскопичееких методов лечения передней 1 юспрл митичс« «>ft нестабильности коленного сустава «гроцект иеудоилелюрителыгых результатов остается значительным Чаше причиной таких последствий являются осложнения, возникающие вследствие ошибок, дот шейных на этапах диагностики, оперативного лскння и реабилитации iiatuwHîo» с передней поспринтпкюй нестабильностью.

В литературе (Миронов СЛ. с соавт., 1999; Орлещшй А.К. 1998; Callagban John J.r 2003; Strobcl. 2001 :> довольно широко освещены возможные осложнения после артросконичсското лечеиня передней посттравматической нестабильности, олнако анализу их причин н методам коррекции уделяется недостаточно внимания.

Перечисленные выше аспекты определяют й«у*льиость данного

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с посттравматической передне!) нестабильностью коленного е устава путем усовершенствования методов оперативной коррекции данной патологии,

1 Оценить отдаленные результаты артроскопической статической стабилизации с приме нем »км лутотрмстмкктав при передней нестабильности коленного сустава,

2. Выявить и проанализировать осложнения «осле оперативного лечении передней посттравмлгнческой нестпбидыюстн коленного суетам При использовании артроскопической техники

3- Оценить роль ревизионной артроскопнн в диагностике и лечении сишк'кж и осложнении оперативного лечения передней посгтравыашчсской нестабильности при ршичнш »ртросиопитеских ««рациях

4. Выработать методы усовершенствования оперативного вмешательств* при передней посттравматической нестабильности коленного сустава.

5, Разработать дифференциальные методы операпшной коррекции и восстановительного лечения при послеоперационных осложнениях

Научная иопшна

На основании анализа отдаленных результатов артроскопической статической стабилизации коленного сустава после повреждении ИКС, клинических и других современных методов обследования разработан комплексно-дифференцированный подход К решению проблемы посттравматической передней нестабильности коленного сустава у спортсменов. В алгоритм динпюсппсн в обязательном порядке введено последовательное выполнение тестирование на аппарате КТ-1ООО, >111, ЕСТ. МРТ, данц'ностнческая артроскопня дяя исчерпывающей диагностики повреждения передней крестообразной СМЗКИ- Выполнен клинический н статистический анализ ошибок и осложнений, а также их взаимосвязи, Выявлено, что в наибольшей мере влияют на результаты лечения пациентов с посттравматической передней нестабильностью коленного сустава технические ошибки, приводящие к осложнений«, допущенные на itatia* операции и реабилитации Разработаны современные методики оперативной коррекции осложнении н рецидивов при различных видах передней нестабильности с применением высокочастотно!) термической абляиии. ревизионного лигамеитолняа н пластики межмм шелковой вырезаем, предложены новые нркыгщ подготовки яутотронеплмгтпта. формирования шутрнкоспшх каналов. фиксации аутотршнлглпнтптои к реабилитации ratuteirn» с лосттравмишческой передней нестабильностью коленного сустава.

Прааличеекая значн моста,

На основании анализа клинического материала предложены И внедрены усовершенствованные методы иртроскопической коррекции передней ноеттрпим ап и ее ко И нестабильности коленного суетам с применением аутотран Сп л ш агатов. Разработаны приемы. позволяющие достичь более высокой стабильности коленного сустава и избежать осложнений в послсоперашюштоы периоде, включающие применение высокочастотной термической абляции, изометрическое расположение трансплантата, подготовку внутрикостных каналов и межмыщелковой выродки Разработана и внедрена в клиническую практику мегоднка коррекции ошибок и осложнений при ревизионной артрос конин Предложены рекомендации для корригирующих операций при развитии осложнений после артроскопнческой статической етабнлаиации коленного сустава с применением аутотраисплаитатов Разработаны показания и техника выполнении ревизионных реконструктивных операций при иеудо&лстворитедьных результатах предшествующей артроскопнческой статической стабилизации,

Положении, иыиосичые на нпцапу:

L ПрнчкиоЛ неудовлетворительных результатов лечения передней постгравматнчеекюй несгабшыюстн коленного сустава валяются технические ошибки при оператнаном лечении н ошибки При ведении пациента в реабилитационном периоде

2. Ревизионная яргроскогим гр«< лвудоапетвормтелы t их ретультптах ИрТроСКОЛИЧССКОЙ pCKOHCtp>'KtL1|H ПКС ЛВЯЮЛЯСТ ИрацоЛИТЬ точную дшгноепку, коррекцию ошибок и лечение рязвИЫИНХС* осложнений.

ЛпроАицни работы

Заседание Л 5 от 10.10 2006

Публикации

По теме диссертации опублииншмо 7 работ.

Объем и егр>к 1\|ш цссссргаини

Диссертация изложена на 177 страницах машинописное текста и включает введшие, 6 ГЛМ, тзключенк«. выводы, список литературы, насчитывающий 174 источника (76 работ отечественных и 98 - зарубежных авторов} Работа иллюстрирована 42 рисунками и 31 таблицами

Пря этические рекомендации

Разработаны методы диагностики ошибок и осложнений после выполнения артроскапнческой статической стабилизации коленного сустава при посттровматической передней нестабильности. Предложен оптимальный диагностический алгоритм коррекции 1 юсл ео п е рационных осложнений Ведущая роль отводится ревизионной (дишзюстнческой и лечебной) артрос копии.

Ревизионная артроскопш) является наиболее достоверным диагностическим методом, обеспечивая визуализацию структур коленного сустава, и одновременно позволяет произеолмть корректно внутрисуставной патологии. Рекомендуем расширять показания для проведения ревизионной артросколни при осложнениях артросконической статической стабилизации