Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Отдаленные результаты коронарного стентирования у больных острым коронарным синдромом

На правах рукописи

□03490126

Чахая Георгий Отариевич

Отдаленные результаты коронарного стентирования у больных острым коронарным синдромом

(14.00.06 - кардиология)

автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Москва-2009 г.

1 4 ЯНВ ?010

003490126

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Академик РАМН, профессор, доктор медицинский наук Лео Антонович Бокерия

Доктор медицинский наук, профессор Симон Теймуразовнч Мацкеплишвили

Официальные оппоненты:

Доктор медицинский наук, профессор Кассирскин Генрих Иосифович,

Руководитель отделения реабилитации врожденных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва.

Доктор медицинский наук, профессор Абугов Сергей Александрович, Руководитель лаборатории ангиографии и рентгенохирургии Государственного учреждения Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится «Л» 2003? года в

« /^ ^ » часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « Ж"» Кх>игР$2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния как инфаркт миокарда (с подъемом БТ, без подъема 8Т) и нестабильная стенокардия.

Термин ОКС введен в связи с необходимостью начала лечения до установления окончательного диагноза и подразумевает необходимость ведения пациентов как больных с инфарктом миокарда. Поскольку на предварительном этапе диагностики не всегда можно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно выделять вероятный ОКС, как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и предполагаемый ОКС, как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен.

На сегодняшний день стентирования коронарных артерий является высокоэффективным методом выбора в лечения пациентов с ОКС (Бокерия Л.А. 2004, Бузиашвили Ю.И. 2005), поскольку при дальнейшем развитии интервенционной кардиологии преимущество внедрения в общую клиническую практику стентирования коронарных артерий стало очевидным. В настоящее время при лечении ОКС вопросы оптимизации выбора стента, факторы риска неблагоприятного течения ИБС у пациентов с ОКС и оценка качества жизни в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) со стентированием являются важными и не до конца решенными вопросами. Актуальность изучения

отдаленных результатов вызвана возможно более высокой вероятностью поздних тромбозов в стентах, в т.ч. с лекарственным покрытием, что диктует необходимость оптимизации в выборе стента.

В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН академик В.И. Бураков-ский, объединив в 1981 году кардиологов, кардиохирургов и интервенционных кардиологов на базе 15 городской клинической больницы, создал структуру по оказанию помощи больным с ОКС. Впервые в 1980 году профессором Работниковым B.C. была выполнена успешная операция аорто-коронарного шунтирования больному с кардиогенным шоком. В настоящее время в клинической практике все большее распространение получают эндоваску-лярные методы, в том числе и транслюминальная ангиопластика, позволяющие восстановить адекватный кровоток в пораженной атеросклеротическим процессом артерии (Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х.1996г; Иоселиани Д. Г. 1995; Gruentzig A.R. 1977,79; Meyer J. 1990; De Feyter P.J.1989).

Цель исследования - Изучить отдаленные результаты коронарного стентирования и качество жизни у больных с острым коронарным синдромом. Задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональное состояние больных, перенесших коронарное стентирование по поводу острого коронарного синдрома в отдаленные сроки после реваскуляризации.

2. Определить частоту и причину повторных вмешательств у больных с ОКС после коронарного стентирования.

3. Изучить факторы риска неблагоприятного течения ИБС у пациентов с ОКС.

4. Оценить качество жизни больных с ОКС, перенесших коронарное стентирование.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной медицинской науке представлены результаты по эффективности эндо-васкулярного лечения острого коронарного синдрома в отдаленном периоде. Показано, что у больных с острым коронарным синдромом в отдаленные сроки возврат стенокардии и потребность в повторных 4KB и АКШ встречается чаще при имплантации непокрытых металлических стентов, чем при использовании стентов с лекарственным покрытием. Факторами риска неблагоприятного течения заболевания в отдаленном послеоперационном периоде являются некорригируемая дислипидемия, возраст старше 60 лет, количество имплантированных стентов и курение. Качество жизни больных с ОКС, перенесших 4KB со стентированием, зависит от наличия возврата стенокардии. У больных с благоприятным течением заболевания в отдаленные сроки после реваскуляриза-ции миокарда показатели качества жизни значительно улучшаются по сравнению с исходным уровнем и по сравнению со значениями показателей КЖ в ближайшем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. В отдаленном периоде после стентирования у больных ОКС при однососудистом поражении и использовании стентов с лекарственным покрытием сохраняется положительный клинический эффект, достигнутый непосредственно после операции. При использовании обычных стентов в сравнении со стентами "Cypher", отмечена большая частота рес-тенозирования, но при этом предполагаемая имплантация 3 и более стентов ухудшает прогноз в отдаленном периоде независимо

от типа стента. Через 12 месяцев после выполнения эндоваску-лярных вмешательств или появлении клинических признаков рецидива стенокардии необходима госпитализация пациентов и проведение всего комплекса неинвазивных и инвазивных методов обследования с целью выявления возможного рестенозирования.

Положения, выносимые на защиту: ЧКВ со стентировани-ем клинико-зависимой артерии является эффективным методом лечения больных острым коронарным синдромом, у большинства пациентов в отдаленном периоде сохраняется благоприятный клинический и ангиографический результат процедуры.

Благоприятными предикторами клинического результата ЧКВ со стентированием являются возраст до 55 лет, однососуди-стое поражение, высокий показатель фракции выброса, отсутствие (З-зубца на ЭКГ до вмешательства, удовлетворительный результат коронарографии непосредственно после вмешательства, восстановление сократительной функции миокарда непосредственно после вмешательства, отрицательная проба стресс-Эхо-КГ с физической нагрузкой через неделю после вмешательства. Проведение ЧКВ со стентированием оказывает благоприятное влияние на качество жизни больных с острым коронарным синдромом. Количество имплантируемых стентов влияет на возврат стенокардии после стентирования независимо от типа стентов.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены и находят применение в клинической практике ряда отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть рекомендованы использованию в кардиологических центрах и многопрофильных клинических больницах Российской Федерации.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации изложены на XI и XII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2007, 2008), на XII и XIII съездах сердечнососудистых хирургов (2007, 2008), на объединенной научной конференции НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва 18.06.2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 тезисов и 4 статьи.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 диаграммами и 10 таблицами. Библиография включает 15 отечественных и 126 иностранных источников, среди которых большое количество работ последних лет.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В исследование вошли 100 больных, которым было выполнено 4KB со стентированием в клинико-диагностическом отделение НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за период с 2003 по 2004 годы. Все пациенты были разделены на 2 группы - 1 группу составили 46 больных, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, во 2 группу вошли 54 пациента, у которых использовались стенты без покрытия (непокрытые металлические стенты - НМС). Средний возраст больных 1 и 2 групп составил соответственно 54,7 ± 9,7 лет и 56,3 ± 9,5 лет (р=0,42).

Пациентам, вошедшим в исследование, проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования: электрокардиография, велоэргометрия, эхокардиография, стресс-эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов. Общеклиническое состояние больных оценивалось на основании наличия жалоб и данных анамнеза. Для оценки качества жизни применялся анкета-опросник БР-Зб. Статистический анализ проводился при помощи пакета БТАИБПСА 6.0 ^а^оЛ, 2001). Для сравнения независимых выборок использовался критерия Стьюдента (I) для независимых выборок. Связь между показателями оценивали при помощи однофакторного корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (г). Различия между группами считали достоверными про уровне значимости р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Все пациенты, перенесшие ЧКВ со стентированием были разделены на 2 группы - 1 группу составили 46 больных, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, во 2 группу вошли 54 пациента, у которых использовались стенты без покрытия (непокрытые металлические стенты - НМС). В таблице 1 представлена сравнительная клиническая характеристика пациентов 2-х групп.

Таблица №1. Сравнительная характеристика больных в 1 и 2 группах

до стентирования.

Группа 1 (п=46) Группа 2 (п=54) Р

Средний возраст, лет 54,7 ± 9,7 56,3 ±9,5 0,42

Нестабильная стенокардия 16(34,8%) 16(29,6%) 0,58

ОИМ 30 (65,2%) 38 (70,3%) 0,34

АГ 13 (28,3%) 13 (24,1%) 0,63

Однососудистое поражение КА 15 (32,6%) 19 (35,2%) 0,79

Двухсосудистое поражение КА 19(41,3%) 21 (38,9%) 0,81

Многососудистое поражение КА 12 (26,1%) 14 (25,9%) 0,58

Как видно из представленной выше таблицы, достоверных различий между группами по частоте нестабильной стенокардии, ОИМ, АГ выявлено не было. В 1 группе соотношение ОИМ/нестабильная стенокардия составила 1,9, тогда как во 2 группе данное соотношение было 2,4. Группы также значимо не различались по возрасту. Средний возраст больных 1 и 2 групп составил соответственно 54,7 ± 9,7 лет и 56,3 ± 9,5 лет (р=0,42).

Распределение пациентов 1 и 2 групп по количеству пораженных коронарных артерий представлено на рисунке 1. Как видно из рисунка, статистически значимого различия между группами по распространенности коронарного атеросклероза не было.

„А 41'3

451 38,9

40- 32,6

$35 ШП В

I» 1 1

и и

0-1--.-

однососудистое двухсосудистое множественное

О группа 1 (г>=46) Р группа 2 (п=54)

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от количества пораженных коронарных артерий.

Для решения вопроса об эффективности ЧКВ со стентирова-нием коронарной артерии в отдаленном периоде использовались следующие критерии: симптомы, указывающие на наличие у пациента стенокардии, после проведения ЧКВ со стентированием коронарной артерии, результаты стресс-ЭхоКГ после реваскуля-ризации, данные коронарографии до и после проведения ЧКВ со стентированием коронарной артерии.

Через 5±0,7 лет после ЧКВ со стентированием у 100 пациентов с острым коронарным синдромом оценивалось наличие следующих симптомов: приступы стенокардии, одышка и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Стенокардия напряжения имела место у 35 больных из 100 обследованных. Смерть от сердечно-сосудистой патологии за время наблюдения имела место в 5 случаях, в одном случае - смерть от другой причины. Инфаркт миокарда имел место у 6 из 100 пациентов. Распределение больных, перенесших большое сердечно-сосудистое осложнение за

время наблюдения, в зависимости от вида имплантированного стента, показало существенную разницу между группами. Сравнительная характеристика больных 1 и 2 групп представлена в таблице 2.

Таблица №2. Клиническая характеристика больных после реваскуляризации

миокарда

Группа 1 (п=46) Группа 2 (п=54) Р

Возврат стенокардии* 10(21,8%) 25 (46,3%) 0,010

Инфаркт миокарда 2 (2,17%) 4 (7,4%) 0,59

Кардиальная смерть 3 (6,5%) 2 (3,7%) 0,27

Некардиальная смерть 0 1 (1,9%) 0,36

Повторное стен-тирование* 5 (10,9%) 16(29,6%) 0,019

АКШ 3 (6,5%) 7 (12,9%) 0,23

При анализе отдаленных результатов после стентирования выявлено, что возврат стенокардии в 1-й группе наблюдался у 10 больных (21,6%), из них у 5 пациентов наблюдался рестеноз стента, а у 5 пациентов - прогрессирование атеросклероза в других бассейнах коронарных артерий. Во 2 группе возврат стенокардии наблюдался у 25 больных, что составило 46,3%, и было достоверно больше, чем в 1 группе (р=0,01). Причиной возврата стенокардии во 2 группе в большинстве случаев было развитие рестенози-рования. Повторная реваскуляризация миокарда наблюдалась в 1 группе в 17,4% случаев, во 2 группе - 42,5%. В 1 группе не всем пациентам с возвратом стенокардии потребовалось агрессивное лечение, так как была эффективна медикаментозная терапия. Частота повторного стентирования в 1 группе была достоверно

и

меньше, чем во 2 группе (р=0,019). Достоверных различий между группами по частоте инфаркта миокарда, смерти и проведения АКШ выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, в отдаленные сроки наблюдения большое значение имел вид применяемого стента. Применение стентов с лекарственным покрытием сопровождалось существенно меньшим развитием стенокардии, чем использование НМС, соответственно меньше наблюдалось повторное стентирование коронарных артерий. По частоте встречаемости значимых сердечно-сосудистых осложнений вид имплантированного стента не имел значения, так как и смертность, и развитие инфарктов миокарда, и необходимость аортокоронарного шунтирования статистически достоверно между группами не различалась.

Учитывая большое число пациентов с возвратом стенокардии (35 человек) мы решили целесообразным подробнее проанализировать причину, предрасполагающие к этому факторы и т.д. Для этого все больные были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия в отдаленный период возврата стенокардии группа А (п=35) и группа Б (п=65) без возврата стенокардии в отдаленном периоде.

Сравнительная характеристика больных в зависимости от возврата стенокардии представлена в таблице 3.

Таблица№3. Клинико-функциональная характеристика больных групп А и Б.

ГруппаА(п=35) Группа Б (п=65) Уровень значимости, р

Возраст>60 лет* 16 (45,7%) 16 (24,6%) 0,027

Курение* 25(71,4%) 32(49,2%) 0,026

Некорригируемая дислипиде-мия* 21 (60,0%) 5(7,7%) 0,0012

Многососудистое поражение КА 9 (25,7%) 17 (26,2%) 0,69

Прием статинов 22(62,9%) 47 (72,3%) 0,33

Прием антиагрегантов 23 (65,7%) 50 (76,9%) 0,23

Поражение другого артериального русла (брахеоцефальные артерии) 6(17,1%) 10 (15,4%) 0,82

Количество стентов

1 6 (17,0%) 15(23,1%) 0,49

2 15 (42,9%) 36 (55,4%) 0,23

3 и более* 14 (40,0%) 14(21,5%) 0,031

Тип стента

С лекарственным покрытием* 10 (21,6%) 36 (55,4%) 0,0103

Без лекарственного покрытия* 25(71,4%) 29 (44,6%) 0,0103

Как видно из таблицы, у достоверно большего числа больных с возвратом стенокардии были имплантированы стенты без лекарственного покрытия, чем у больных без возврата стенокардии. При сравнительном анализе выявлено, что в группе с возвра-

том стенокардии после стентирования частота встречаемости больных в возрасте старше 60 лет достоверно выше, чем в группе Б (45,7% против 24,6%, р<0,05). 71,4% пациентов в группе с возвратом стенокардии курили, что было достоверно больше, чем в группе без возврата стенокардии (49,2%) (р=0,026). Также исследуемые группы достоверно различались по частоте встречаемости некорригируемой дислипидемии (60% и 7,7%, р=0,0012). Одинаково часто встречались в группе А и группе Б больных с многососудистым поражением коронарных артерий (соответственно 25,7% и 26,2%) и с атеросклерозом других артериальных бассейнов. Медикаментозное лечение, в частности прием антиагреган-тов и статинов, существенно между группами не различалось.

Следовательно, основными факторами, предрасполагающими к возврату стенокардии в отдаленные сроки после стентирования у больных ОКС являются возраст, курение, некорригируемая дис-липидемия. Множественность поражения коронарных артерий при ОКС не оказывает существенного влияния на эффективность коронарного стентирования в отдаленные сроки.

Имплантация от 1 до 2 стентов встречалось примерно у одинакового числа пациентов и в группе А, и в группе Б. В группе с возвратом стенокардии число больных с 3-мя и более стентами было достоверно больше, чем в группе без возврата стенокардии в отдаленном периоде (40% против 21,5%, р=0,0028) (рисунок 3).

50,0

5® 40,0 к

i 30,0 с

20,0

о с; и

? 10,0 0,0

1 2 3 и более*

число стентов

□ группа 1 (п=35) □ группа 2 (п=65)

Фракция выброса левого желудочка является основным показателем, характеризующим его функцию. Снижение фракции выброса менее 35-40% многими авторами рассматривается как один из факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений в отдаленный период после ЧКВ (Р.Магвко, 2003; Б^тек, 2003). Проведенное нами исследование показало, что у больных с острым коронарным синдромом независимо от полноты реваскуляри-зации улучшалась функция ЛЖ. После эндоваскулярных процедур фракция выброса левого желудочка достоверно возросла в среднем с 51,8±2,6% до 58,1+2,9% (р<0,05). До выполнения эндоваскулярных вмешательств ФВ ЛЖ < 40% имела место у 5 (3,2%) пациентов, после выполнения вмешательств ФВ ЛЖ<40% осталась в 1 (0,6%) случае. Улучшение сократимости в большинстве случаев сохранялось даже при рестенозировании. В среднем прирост ФВ у обследованных больных составил 6,5% по сравнению с исходной ФВ. Наибольший прирост ФВ отмечался у больных, имевших окклюзирующее поражение - +8,5%.

По результатам стресс-теста практически у всех больных с возвратом стенокардии была индуцирована ишемия миокарда. У

17,0

СЙ

пациентов без возврата стенокардии (группа Б) основным критерием прекращения пробы явилось достижение субмаксимальной ЧСС для данной возрастной группы. Следует отметить, что у пациентов с возвратом стенокардии порог толерантности к физической нагрузке был снижен по сравнению с группой Б, но был выше, чем до операции (больным с нестабильной стенокардией до ЧКВ и стентирования проводилась нагрузочная проба для определения клинико-определяющей артерии).

Результаты неинвазивного исследования были подтверждены данными коронароангиографии. Большинство ангиографических исследований выполнялись в сроки от 11 месяцев до 4 лет (в среднем 16,4±7,3 месяцев). Из всех обследованных больных 63% больным была выполнена КАГ. Остальные 32% больных обследовались неинвазивными методами, по результатам которых показаний к проведению КАГ не было отмечено (отрицательный стресс-тест).

Для оценки качества жизни пациентов, которым была проведена ЧКВ со стентированием, анализировались данные стандартной опросной карты ББ-Зб, дополненной и модифицированной в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Пациентами заполнялись по две карты, на момент осмотра при контрольном обследовании и в первую госпитализацию (при проведении первичного ЧКВ и стентирования).

Рисунок 4. Динамика изменений показателей КЖ до, сразу после и в отдаленном периоде после ЧКВ и стентирования в группе Б.

100

20 -|—-о--

До ТЛАП

40

80

60

185,6

74,8

Ближ. п-е ТЛАП

Отдал.п-е ТЛАП

• Общее физическое здоровье -С—Общее психическое здоровье

Из представленного рисунка видно, что в отдаленные сроки общее физическое здоровье и психического здоровье значительно отличаются от их значений сразу после стентирования и до рева-скуляризации миокарда. В группе больных с возвратом стенокардии выше приведенные показатели КЖ имеют совершенно иную динамику изменений. Сразу после стентирования отмечается статистически достоверное улучшение показателей общего физического здоровья и психического здоровья, их значения преодолевают 50% рубеж сразу после реваскуляризации. В отдаленные сроки после стентирования из-за клиники коронарной недостаточности, качество жизни пациентов группы А резко ухудшается (рисунок 5). Возникновение и возобновление клинического проявления болезни сопровождаются негативной реакцией со стороны пациента. Потеря надежды и веры в излечение, предстоящие инвазивные вмешательства приводят к тяжелой психологической травме, а последнее отражается не только на показателях психического здоровья, но и физического здоровья тоже.

60

40

20

0 До

♦ Общее физическое здоровье —"—Общее психическое здоровье

Рисунок 5. Показатели КЖ у больных группы А.

В отдаленные сроки после коронарного стентирования в группе больных с ОКС и возвратом стенокардии все показатели КЖ практически достигают прежнего дооперационного уровня.

Показатели качества жизни пациентов с ОКС и благоприятным течением заболевания значительно улучшаются практически в 2 раза по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, показатели качества жизни пациентов с острым коронарным синдромом напрямую связаны с течением основного заболевания - имеется ли возврат стенокардии или нет.

Более подробная характеристика качества жизни представлена в таблицах 4 и 5, соответственно в группе А и группе Б. Для улучшения восприятия показателей КЖ приводим дооперацион-ные данные и показатели в отдаленные сроки.

Таблица№4. Показатели качества жизни до и после ЧКВ в

отдаленные сроки в группе А.

Показатели До ЧКВ После ЧКВ

ФФ 41,6±1,9 45,2±3,4

РФОФС 29,1±5,2 30,1±9,6

ИБ 31,5±2,2 45,2±3,7

ОСЗ 45,2±4,5 51,9±2,3

ЖА 33,6±4,5 65,4±4,9

СФ 39,2±3,8 42,9±2,9

РФОЭС 29,9±2,9 43,5±6,7

ПЗ 36,8±3,4 30,8±5,3

Примечание - ФФ - физическое функционирование, РФОФС - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ИБ - интенсивность боли, ОСЗ - общее социальное здоровье, ЖА - жизненная активность, СФ - социальное функционирование, РФОЭС - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, ПЗ - психическое здоровье.

Как видно из представленной таблицы, в отдаленные сроки после коронарного стентирования в группе больных с ОКС и возвратом стенокардии все показатели КЖ практически достигают прежнего дооперационного уровня.

Таблица №5 Показатели качества жизни до и после ЧКВ в отдаленные сроки в группе Б.

Показатели До ЧКВ После ЧКВ

ФФ 39,9±5,1 85,5±14,1

РФОФС 34,3±3,4 85 ±5,5

ИБ 41,6±4,3 75,7 ±4,5

ОСЗ 55,2±3,6 85,5 ± 5,

ЖА 49,8±3,9 95 ± 5,5

СФ 48,6±6,1 81,8 ± 4,5

РФОЭС 39,8±4,3 80,5 ± 3,5

ПЗ 38,9±5,5 85,7 ± 5,8

В таблице 5 представлены данные показателей качества жизни пациентов с ОКС и с благоприятным течением заболевания. Как видно из таблицы в отдаленные сроки после реваскуляризации отмечается значительный прирост всех показателей КЖ практически в 2 раза по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, качество жизни у больных, перенесших коронарную ангиопластику со стентированием, претерпевает значительные изменения после реваскуляризации миокарда в сторону улучшения как физического так и психического компонентов здоровья. Показатели качества жизни напрямую зависят от течения заболевания, в случае прогрессирования атеросклероза и рестено-зирования, выражающиеся в возврате стенокардии после ангиопластики, они резко ухудшаются, достигая при этом исходных дооперационных значений.

выводы

1. Стентирование коронарных артерий является высокоэффективным методом лечения пациентов с ОКС, а в некоторых случаях - единственно возможным методом стабилизации состояния. В отдаленные сроки после реваскуляриза-ции миокарда у 65% больных ОКС положительная клиническая и ангиографическая эффективность сохраняются.

2. Применение стентов с лекарственным покрытием у больных ОКС сопровождается меньшим числом возврата стенокардии и необходимости в повторной реваскуляризации по сравнению с непокрытыми металлическими стентами.

3. Кардиальная и некардиальная смертность больных ОКС, перенесших стентирование коронарных артерий, а также частота повторных инфарктов миокарда не зависят от вида имплантированных стентов.

4. Предикторами возврата стенокардии в отдаленные сроки после стентирования у больных ОКС являются возраст старше 60 лет (г=0,3), некорригируемая дислипидемия (г=0,5), количество имплантированных стентов (г=0,3), курение (г=0,2).

5. Качество жизни пациентов с ОКС в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий напрямую зависит от течения заболевания - имеет место возврат стенокардии или нет. При возврате стенокардии все показатели (и физическое, и психическое здоровье) резко снижаются, приближаясь к исходному дооперационному уровню.

6. При благоприятном течении заболевания общее физическое и психическое здоровье в отдаленные сроки после

ЧКВ со стентированием лучше, чем сразу после вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При остром коронарном синдроме необходимо обязательное проведение коронарографии и решение вопроса об эндоваскулярном вмешательстве. Для улучшения непосредственных и отдаленных результатов стентирования необходимо сокращение до минимума временного интервала от начала ангинозного приступа до начала процедуры стентирования.

2. Имплантация 3 и более стентов у больных ОКС ухудшает прогноз в отдаленном периоде независимо от типа стента, поэтому при множественном поражении коронарных артерии следует применять стентирование клинико-зависимой артерии с последующим аортокоронарным шунтированием.

3. Через 12 месяцев после выполнения эндоваску-лярных вмешательств или появлении клинических признаков рецидива стенокардии необходима госпитализация пациентов и проведение всего комплекса неинвазивных и инвазив-ных методов обследования с целью выявления возможного рестенозирования.

4. Для профилактики возврата стенокардии после стентирования обязательно достижение целевых значений содержания холестерина в крови, отказ от курения и регулярное наблюдение кардиолога.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мацкеплишвили С.Т., Амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана у больных ИБС с сохраненной и сниженной глобальной систолической функцией левого желудка/ Мацкеплишвили С.Т., Гунджуа Ц.А Шахназарян JI.C., Чахая Г.О Бузиашвили Ю.И. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,- 2006.-Т.7.-№6. - С. 258.

2. Гукасян В.А., Диагностика и прогностическая значимость метода стресс-эхокардиографии у больных с острым коронарным синдромом/ Гукасян В.А., Мацкеплишвили С.Т., Арипов М.А., Асымбекова Э.У., Мадоян C.B., Жертовская Е.В., Чахая Г.О., Алпенидзе В.А., Шерстяникова О.М., Ту-геева Э.Ф.//Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007.-Т.7.-№6 - С 286.

3. Бузиашвили Ю.И. Влияние коронарного стентирования на динамику показателей С реактивного белка и функцию эндотелия у больных ИБС/ Бузиашвили Ю.И. Самсонова H.H., Церетели Н.В., Рахимов А.З., Плющ М.Г., Мацкеплишвили С.Т., Климович Л.Г., Лобжанидзе Т.Г., Ахмедярова Л.Б., Шамлиди Х.С., Рахматов Х.Д., Чахая Г.О.//Бюлл НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007.-Т.9.-№3.-С 285

4. Бузиашвили Ю.И. Возможности внутрисосудистого ультразвукового исследования в количественной и качественной оценке атеросклеротического поражения коронарных артерий/ Бузиашвили Ю.И., Чигогидзе H.A., Мацкеплишвили С.Т., Арипов М.А., Тугеева Э.Ф., Шуваев И.П., Рахматов Х.Д., Чахая Г.О., Сандухадзе Б.Р.//Бюлл НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007.-Т.8.-№ 6.-С 285.

5. Мацкеплишвили С.Т.5-Летные результаты стентирования коронарных артерий у больных острым коронарным синдромом/ Мацкеплишвили С.Т., Арипов М.А., Чахая Г.О., Зака-рян Н.В., Сандухадзе Б.Р., Рахматов Х.Д., Гукасян

B.А.//Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2008. -Т.9.-№3.- С.163.

6. Бокерия JI.A. Влияние кардиосинхронизированной электро-миостимулации на клинико-функциональное состояние больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью/ Бокерия J1.A., Бузиашвили Ю.И., Лапанашвили Л.В., Сандухадзе Б.Р., Мацкеплишвили С,Т., Чахая Г.О., Мадалимов Р.Р.//Бюлл НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2008. Т.9.-№3.-

C. 166

7. Чахая Г.О. Принципы этапности при стратификации риска у больных с острым коронарным синдромом (обзор)/ Чахая Г.О., Мацкеплишвили С.Т. //Бюлл НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН (приложение).-2009,- Т.10.-№1.-С 214-220.

8. Мацкеплишвили С.Т. Качество жизни в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий у больных острым коронарным синдромом/ Мацкеплишвили С.Т., Чахая Г.О., Арипов М.А., Тугеева Э.Ф., Нерсесъянц Л.Г., Степанов М.М./Мацкеплишвили С.Т., Сандухадзе Б.Р., Рахматов Х.Д., Бузиашвили Ю.И.//Бюлл НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН (приложение). - 2009.- Т.Ю.- №1.-С. 253-258

9. Мацкеплишвили С.Т. Отдаленные результаты коронарного стентирования у больных с острым коронарным синдромом/ Мацкеплишвили С.Т., Чахая Г.О., Арипов М.А., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Степанов М.М., Сандухадзе Б.Р., Рахматов Х.Д., Тугеева Э.Ф., Бузиашвили Ю.И. //Бюлл. НЦССХ им

A.Н.Бакулева РАМН (приложение). - 2009.-Т.10.-№1,- С.258-263

10. Бузиашвили Ю.И. Прогностическая значимость метода стресс эхокар-диографии у больных с острым инфарктом миокарда/Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Гукасян

B.А., Арипов М.А., Жертовская Е.В., Алпенидзе В.А., Чахая Г.О.//Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН (приложение). -2009. - Т.10. - №1 -С 309-314

Подписано в печать:

10.12.2009

Заказ № 3211 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из основных заболеваний человека, значительно снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет и проводящих в дальнейшем к летальному исходу. Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает не менее 16 600 ООО человек (Всемирная Организация Здравоохранения, 2001). В США от ишемической болезни сердца ежегодно умирают примерно 500 000 человек (American Heart Association, 2002), а в Европе — примерно 650 000 человек (European Society of Cardiology, 2002). В России, по данным различных авторов, ежегодно ИБС диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же от ИБС составляет до 30% общей смертности. (Бокерия JI.A. с соавторами, 2004г).

Ишемическая болезнь сердца, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния как инфаркт миокарда (с подъемом ST, без подъема ST) и нестабильная стенокардия. Термин ОКС введен в связи с необходимостью начала лечения до установления окончательного диагноза и подразумевает необходимость их ведения, как больных с инфарктом миокарда. Поскольку на предварительном этапе диагностики не всегда можно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно выделять вероятный ОКС, как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и предполагаемый ОКС, как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен.

На сегодняшний день стентирование коронарных артерий является высокоэфективным методам выбора в лечения поциентов ОКС (Бокерия J1.A. 2004, Бузиашвили Ю.И. 2005). При дальнейшем развитии интервенционной кардиологии преимущество внедрения в общую клиническую практику стентирования коронарных артерий стало очевидным. В настоящее время при лечении ОКС вопросы оптимизации выбора стента, факторы риска неблагоприятного течения ИБС у пациентов с ОКС и оценка качества жизни в отдаленном периоде после ТЛАП со стентированием являются важными т не до конца решенными вопросами. Актуальность изучения отдаленных результатов вызвана: а) возможно более высокой вероятностью поздних тромбозов в стентах, в т.ч. с лекарственным покрытием, б) необходимостью оптимизации в выборе стента.

В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН академик В.И.Бураковский, объединив в 1981 году кардиологов, кардиохирургов и интервенционных кардиологов на базе 15 городской клинической больницы, создал структуру по оказанию помощи больным с ОКС. Впервые в 1980 году профессором Работниковым B.C. была выполнена успешная операция аорто-коронарного шунтирования больному с кардиогенным шоком. В настоящее время в клинической практике все большее распространение получают эндоваскулярные методы, в том числе и транслюминальная ангиопластика, позволяющие восстановить адекватный кровоток в пораженной атеросклеротическим процессом артерии (Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х. 1996 г; Иоселиани Д.Г. 1988, 92, 95 гг.; Gruentzig A.R. 1977,79; Meyer J. 1990; De Feyter P.J. 1989).

Проблеме острого коронарного синдрома, были просвещенны дисертиции Арипова М.А., Закарян Н.В., Мадоян С.В. Однако, нет исследований, касающихся изучению отдаленных результатов эндоваскулярного лечения осторго коронарного синдрома.

Цель исследования: Изучить отдаленные результаты коронарного стентирования и качество жизни больных с острым коронарным синдромом.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональное состояние больных, перенесших коронарное стентирование по поводу острого коронарного синдрома в отдаленные сроки после реваскуляризации

2. Определить частоту и причину повторных вмешательств у больных с ОКС после коронарного стентирования.

3. Изучить факторы риска неблагоприятного течения ИБС у пациентов с ОКС.

4. Оценить качество жизни больных с ОКС, перенесших коронарное стентирование.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной медицинской науке представлены результаты по эффективности эндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома в отдаленном периоде. Показано, что у больных с острым коронарным синдромом в отдаленные сроки возврат стенокардии и потребность в повторной ТЛАП и АКШ чаще встречается при имплантации непокрытых металлических стентов, чем при использовании стентов с лекарственным покрытием. Факторами риска неблагоприятного течения заболевания в отдаленном послеоперационном периоде являются некорригируемая дислипидемия, возраст старше 60 лет, количество имплантированных стентов и курение. Качество жизни больных с ОКС, перенесших ТЛАП со стентированием, зависит от возврата стенокардии. У больных с благоприятным течением заболевания в отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда показатели качества жизни значительно улучшаются по сравнению с исходным уровнем и по сравнению со значениями показателей КЖ в ближайшем послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

В отдаленном периоде после стентирования у больных ОКС при однососудистом поражении и импользовании стентов с лекарственным покрытием сохраняется положительный клинический эффект, достигнутый непосредственно после операции. Учитывая, что при использовании обычных стентов в сравнении со стентами "Cypher", отмечена большая частота рестенозирования. Но при этом предполагаемая имплантация 3 и боле стентов ухудшает прогноз в отдаленном периоде независимо от типа стента. Через 12 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств или появлении клинических признаков рецидива стенокардии необходима госпитализация пациентов и проведение всего комплекса неинвазивных и инвазивных методов обследования с целью выявления возможного рестенозирования.

Положения, выносимые на защиту:

ТЛАП со стентированием клинико-зависимой артерии является эффективным методом лечения больных острым коронарным синдромом, у большинства пациентов в отдаленном периоде сохраняется благоприятный клинический и ангиографический результат процедуры.

Благоприятными предикторами клинического результата ТЛАП со стентированием являются возраст до 55 лет, однососудистое поражение, высокий показатель фракции выброса, отсутствие Q-зубца на ЭКГ до вмешательства, удовлетворительный результат коронарографии непосредственно после вмешательства, восстановление сократительной функции миокарда непосредственно после вмешательства, отрицательная проба стресс-Эхо-КГ с физической нагрузкой через неделю после вмешательства. Проведение ТЛАП со стентированием оказывает благоприятное влияние на качество жизни больных острым коронарным синдромом. Количество имплантируемых стентов влияет на возврат стенокардии, после стентирования независимо от типа стентов.

выводы

1. Стентирование коронарных артерий является высокоэффективным методом лечения пациентов с ОКС, а в некоторых случаях - единственно возможным методом стабилизации состояния. В отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда у 65% больных ОКС положительная клиническая и ангиографическая эффективность сохраняются.

2. Применение стентов с лекарственным покрытием у больных ОКС сопровождается меньшим числом возврата стенокардии и необходимости в повторной реваскуляризации по сравнению с непокрытыми металлическими стентами.

3. Кардиальная и некардиальная смертность больных ОКС, перенесших стентирование коронарных артерий, а также частота повторных инфарктов миокарда не зависят от вида имплантированных стентов.

4. Предикторами возврата стенокардии в отдаленные сроки после стентирования у больных ОКС являются возраст старше 60 лет (г=0,3), некорригируемая дислипидемия (г=0,5), количество имплантированных стентов (г=0,3), курение (г=0,2).

5. Качество жизни паципентов с ОКС в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий напрямую зависит от течения заболевания - имеет место возврат стенокардии или нет. При возврате стенокардии все показатели (и физическое, и психическое здоровье) резко снижаются, приближаясь к исходному дооперационному уровню.

6. При блаогоприятном течении заболевания общее физическое и психическое здоровье в отдаленные сроки после ТЛАП со стентированием лучше, чем сразу после вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При остром коронарном синдроме необходимо обязательное проведение коронарографии и решение вопроса об эндоваскулярном вмешательстве. Для улучшения непосредственных и отдаленных результатов стентирования необходимо сокращение до минимума временного интервала от начала ангинозного приступа до начала процедуры стентирования.

2. Имплантация 3 и более стентов у больных ОКС ухудшает прогноз в отдаленном периоде независимо от типа стента, поэтому при множественном поражении коронарных артерии следует применять стентирование клинико-зависимой артерии с последующим аортокоронарным шунтированием.

3. Через 12 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств или появлении клинических признаков рецидива стенокардии необходима госпитализация пациентов и проведение всего комплекса неинвазивных и инвазивных методов обследования с целью выявления возможного рестенозирования.

4. Для профилактики возврата стенокардии после стентирования обязательно достижение целевых значений содержания холестерина в крови, отказ от курения и регулярное наблюдение кардиолога.

ИЛЛЮСТРАЦИИ. Иллюстрация 1. коропаро граммы пациента П. 57 лет, с прогрессирующей стенокардией.

Исходные клинические данные: возврат приступов стенокардии через 4 ГОДА после инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ. ФВ ЛЖ 49%.

А - окклюзия с/3 ПКА. Б - после реканализации и ТЛАП ПКА с последующей имплантации в с/3 двух стентов "BioDiamond". В -субтотальный стеноз в п/3 ОВ-ВТК. Г — после прямого стентирования п/3 ВТК с имплантацией стента "S7". Д - коронарограмма ЛКА через 1,5 года: ОВ-ВТК без признаков рестенозирования. Е - коронарограмма ПКА через 1,5 года: окклюзия на границе с/3 и д/3 ПКА (в области ранее имплантированного стента). Ж - после реканализации и ТЛАП окклюзированного сегмента с последующей имплантации стента "Cypher".