Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и прогностические факторы выживаемости у больных циррозом печени

0И4612586

На правах рукописи

ДЗИДЗАВА ИЛЬЯ ИГОРЕВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург ^ ^ ^Я 2010

2010

004612586

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО Сергей Федорович доктор медицинских наук профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич доктор медицинских наук профессор ЧЖАО Алексей Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится «15» ноября 2010г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения и являются актуальной эпидемиологической, социальной и клинической проблемой современного здравоохранения [Борисов А.Е., с соавт., 2001; Мехтиев С.Н., с соавт., 2004; Рахманова А.Г. с соавт., 2006; Gish R.G., 2004; Mukherjee S., et al., 2006]. Социально-эпидемиологическая значимость определяется прогрессирующей тенденцией к росту заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени [Майер К.П., 2000; Гусев Д.А., 2001; Perrillo R.P., 2001; Hui A.Y., et al., 2002; Fattovich G., 2003]. Каждый случай заболевания сопровождается длительной утратой трудоспособности, значительной частотой инвалидизации и высокой смертностью. В справке Государственного статистического наблюдения РФ за 2006 год цирроз печени входит в первые десять причин смерти, следуя непосредственно за раком желудка и толстой кишки. В целом по стране не менее 1000 человек в год умирают от хронических гепатитов и цирроза печени [Чесноков Е.В., Кашуба Э.А., 2000; Ивашкин В.Т., 2005]. Факторами, обуславливающими клиническую значимость хронических гепатитов и циррозов, являются развитие портальной гипертеизии и гепатоцеллюлярной дисфункции. Прогрессирование каждой из них в отдельности, их сочетание и взаимоотягощение определяют летальность и долгосрочный прогноз у больных данной категории [Ермолов A.C., Чжао A.B., Чугунов А.О. и др., 2005; Готье C.B., с соавт., 2008; Collins D. et al., 2001; Delira A„ Bosch J., 2004; Ferreira F.G., et al.. 2007].

Наиболее грозным и самым частым осложнением гипертеизии в портальной системе является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н., с соавт., 2007; Wolff M, Hirner А., 2005; Sugimoto N., et al., 2007; Varghese J., et al., 2008]. Именно пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных циррозом печени. Смертность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет 50-60%, а при декомпенсированной функции печени достигает 76-80% [Зубарев П.Н., с соавт., 2000; Бебуришвили А.Г., с соавт., 2005; Del Olmo J.A. et al., 2000; Brett B.T., et al., 2001; de Franchis R., Primignani M„ 2001]. В течение года кровотечения рецидивируют в 28-70% случаев, в течение двух лет - в 80-90% наблюдений. У каждого третьего пациента повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. Средняя продолжительность жизни больных циррозом при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертеизии не превышает 19 месяцев. [Борисов А.Е., и соавт., 2003; Ерамишанцев А.К., 2007; Park D.K., et. al., 2004; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; Varghese J., et al., 2008].

В настоящее время для лечения и профилактики пищеводно-желудочпых кровотечений применяются несколько основных вмешательств: селективные и парциальные портокавальные анастомозы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопические вмешательства. Большинство хирургов считают портокавальное шунтирование наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом коррекции повышенного давления в портальной системе. Адекватность селективной или парциальной декомпрессии определяется достаточной редукцией портальной гипертеизии и минимальной частотой постшунтовой энцефалопатии в послеоперационном периоде [Назыров Ф.Г., с соавт., 2007; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Wolff M., Hirner А., 2005; Ell wood D.R., et. al., 2006; Henderson J.M., et al., 2006]. Методы эндоскопической эрадикации варикозно измененных вен пищевода и чрезъяремное внутрипеченочное

портосистсмпое шунтирование являются альтернативными способами лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений [Затевахин И.И., с соавт., 2005; Рыжков В.К., с соавт. 2007; Шерцингер А.Г., с соавт., 2008; Deng D., et al., 2006; Cheng L.F., et al., 2007; De B.K., et al., 2008]. Однако, проблема выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии в каждом индивидуальном случае остается одним из предметов дискуссий среди хирургов-гепатологов. Еще более сложным становится вопрос определения способа профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом в условиях развивающихся трансплантационных методик. Признанно, что целесообразность и выбор оперативного пособия обосновывается дооперационной оценкой функциональных резервов печени, а установление прогностических факторов является существенной, неотъемлемой частью хирургического лечения портальной гипертензии. Но вопрос определения степени гепатоцеллюлярной дисфункции до сих пор нерешен и представляется актуальной проблемой хирургической гепатологии [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Botta F., et al., 2003; Papatheodoridis G.V., et al., 2005; Fazakas J., et al., 2006].

На современном этапе развития гепатологии предложено множество методов определения тяжести печеночно-клеточной недостаточности: многочисленные лабораторные маркеры гепатодепрессии, целый ряд радионуклидных методов оценки функции гепатоцитов, большой комплекс динамических проб функционального состояния печени (с амшюпирином, галактозой, сорбиголом, индоциановмм зеленым, метаболитами лидокаина и др.) [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Giannini E.G., et al., 2005; Fazakas J., et al., 2006; Saab S., et al., 2006]. Оценка функциональных резервов печени считается недостаточной без учета состояния регионарной гемодинамики, для чего используют допплерографию сосудов печени, флуометрию портальной и артериальной составляющей кровообращения печени, динамическую сцинтиграфию и пр. [Рахманова А.Г., с соавт., 2006; Plestina S., et al., 2005; Yan G.Z., et al., 2006]. В клинической практике широко используются комплексные критерии (шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD) оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции [Northup P.G., et al., 2005; Rosemurgy A.S., et al., 2005; Saab S., et al., 2006]. В литературе представлено множество исследований демонстрирующих преимущество того или иного метода. Однако общим недостатком инструментальных методик является то, что они отражают только одну сторону функциональной активности печени (детоксикационную, цитозольную, выделительную и т.д.). До настоящего времени однозначно не установлены прогностическая ценность и пороговые значения различных тестов гепатоцеллюлярной дисфункции для выполнения портокавалыюго inyHTHpoBaHM[Degre D., et al., 2004; Faybik P., Hetz H„ 2006; Fazakas J., et al., 2006]. Данные относительно прогностической способности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD также противоречивы и подавляющим большинством исследователей подчеркивается необходимость их усовершенствования [Хазанов А.И., с соавт., 2002; Андрейцева О. И., и соавт., 2005; Zhang J.Y., et al., 2005; Huo T.I., et al., 2006].

Все вышеперечисленное предопределило направление нашего исследования.

Цель исследования - оптимизация дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанная на оценке ведущих прогностических факторов выживаемости и отдаленных результатов лечения больных циррозом печени.

Задачи исследования: 1.Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. 2.0ценить ближайшие и отдаленные результаты различных видов (селективного,

парциального и трансыогулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования.

З.Выявить ведущие клинические, биохимические и гистоморфометрические критерии, определяющие долгосрочный прогноз после портокавального шунтирования. 4.0ценить существующие шкалы градации тяжести гелатоцеллюлярной дисфункции в плане прогнозирования отдаленных результатов оперативной декомпрессии портальной системы.

5.Исследовать возможность применения и информативность динамической пробы функции печени с индоциановым зеленым как прогностического фактора выживаемости после хирургической коррекции портальной гипертензии.

6.Изучить целесообразность и прогностическую ценность измерения объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии как предиктора долгосрочной выживаемости у больных циррозом печени.

7.Определить значимость исходных параметров ультразвуковой допплерографии в аспекте оценки функциональных резервов печени и прогнозирования отдаленных результатов портокавального шунтирования.

8.Разработать рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени.

Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем: -Изучены отдаленные результаты различных видов портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.

-Доказано, что выживаемость больных циррозом, осложненным портальной гипертензией, при надежной профилактике пищеводно-желудочных кровотечений, как после оперативного так и после эндоскопического лечения в значительной мере определяется степенью исходной печеночной декомпенсации.

-На основании ретроспективного анализа отдаленных результатов хирургической коррекции портальной гипертензии определены основные направления совершенствования тактики лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени

-Проведена сравнительная оценка эффективности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD в предсказании результатов хирургической декомпрессии портальной системы, впервые определена их чувствительность и специфичность в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования.

-На основании многофакторного статистического анализа выделены ведущие клинико-биохимические и морфологические показатели, отражающие состояние функции печени и определяющие отдаленный результат хирургической коррекции портальной гипертензии и долгосрочный прогноз у больных циррозом. -Доказана высокая диагностическая ценность использования неинвазивного определения скорости элиминации красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии в оценке функциональных резервов печени у больных с синдромом портальной гипертензии, обусловленной циррозом. Впервые продемонстрирована информативность этого исследования в прогнозировании выживаемости после декомпрессивных венных анастомозов.

-Впервые определена информативность расчета объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии у больных циррозом печени в предсказании долгосрочной выживаемости после селективного и парциального

портокавального шунтирования.

-Исследовано состояние лортопеченочного кровообращения в отдаленном периоде наблюдения после селективных и парциальных портокавальных анастомозов. Доказано, что выживаемость пациентов после портокавального шунтирования зависит от исходных спектральных параметров печеночного кровотока. -Разработан диагностический комплекс интегральной оценки функциональных резервов печени с расчетом индекса дисфункции печени, на основании которого создан рациональный дифференцированный алгоритм выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии.

Практическая ценность заключается в следующем: -Проведен сравнительный анализ изменений регионарной гемодинамики при различных видах хирургической декомпрессии портальной системы с рекомендацией использования селективных и парциальных анастомозов, как оптимальных вариантов портокавального шунтирования в отношении сохранения адекватного чреспеченочного кровотока.

-Предложено дополнять наложение дистального спленоренального анастомоза перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-салышковых вен) с целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде наблюдения.

-Продемонстрирована информативность и малая инвазивность многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии с целью визуализации портокавальных анастомозов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.

-Разработаны дополнительные прогностические критерии функционального состояния печени (индекс дисфункции печени), позволяющие более глобально оценивать степень гепатоцеллюлярной дисфункции.

-Проведенные исследования способствовали уточнению показаний к выполнению различных видов (селективного, парциального, трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования и эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода.

-Выбор метода хирургической коррекции портальной гипертензии с учетом факторов определяющих долгосрочную выживаемость больных циррозом печени позволяет значительно улучшить результаты лечения у пациентов данной категории. Положения, выносимые на защиту:

1. Селективное и парциальное портокавальное шунтирование обеспечивает достаточную декомпрессию портальной системы с отчетливым регрессом варикозного расширения вен пищевода и надежной профилактикой пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде, что наряду с сохраняющимся в большинстве наблюдений проградным портальным кровотоком и увеличением артериального притока крови к печени не приводит к прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и обеспечивает длительные сроки выживаемости больных циррозом.

2. Эндоскопическое лигирование вен пищевода является методом выбора при лечении кровотечений портального геиеза и позволяет подготовить пациентов к более радикальным методам хирургической коррекции портальной гипертензии. Отдаленные результаты эндоскопической эрадикации вен пищевода характеризуются возобновлением варикозной трансформации у большинства пациентов, что обуславливает высокую частоту рецидивов пищеводно-желудочных геморрагий и, как

результат, низкую выживаемость.

3. Прогностические факторы выживаемости больных циррозом после селективного и парциального порто навального шунтирования представляют комплекс клинико-лабораторных и инструментальных данных, характеризующих выраженность гепатоцеллюлярной дисфункции, степень нарушения портопечеиочного кровообращения и тяжесть морфоструктурных изменений печени.

4. Рациональный дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке печеночно-клеточной недостаточности, позволяет выделить из всей массы больных циррозом группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазнвными вмешательствами (трансьюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода).

Реализация н апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-петербург, 2005), на XXXVI World Congress on Miliary Medicine (Санкт-Петербург, 2005), на заседаниях хирургического общества Пирогова (2287-е заседание 11 октября 2006 и 2281-е заседание 10 мая 2006 г.), на XIV и XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007; г.Казань, 2008; г.Уфа, 2010), на 15 международной конференции «New frontiers in diagnosis and management of G1 diseases» (Греция, Афины, 2007), на VIII и X Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2009), на Первой Международной конференции по торако-абдоминалыюй хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2009), на V111 конгрессе Европейской Гепато-Панкреато-Билиарной Ассоциации (Греция, Афины 2009), на II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» (г. Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, из них 16 в журналах рекомендуемых ВАК, оформлено 8 рационализаторских предложений.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов городской больницы № 17 («Александровской»), городской больницы №40 (г. Сестрорецк), госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем работы:Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 340 стр., иллюстрирована 164 рисунками, содержит 38 таблиц. Библиографический список представлен 339 источниками, из них 112 - отечественных и 227 - иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 401 пациентом, которые находились на обследовании и лечении в клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии с 1995 по 2010 годы. В 371 случае диагностирован цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии. Из них 276 пациентов вошли в группу ретроспективного анализа, а 95 больных включены в группу проспективного исследования. 30 наблюдений составили контрольную группу и не имели признаков заболевания печени.

Среди больных циррозом печени было 234 (63,1%) мужчины и 137 (36,9%) женщин. Средний возраст составил 48,1+11,8 лет. Подавляющее большинство пациентов были трудоспособного возраста (20-55 лет - 73,9%). У 101 (27,2%) больного выявлены маркеры гепатита В, у 94 (25,3%) больных антитела к вирусу гепатита С, а у 22 (5,9%) - определены признаки гепатита В и С. В 86 (23,2%) случаях в анамнезе имелись указания на злоупотребление алкоголем. Не удалось установить причину цирротического поражения печени в 68 (18,3%) наблюдениях.

Варикозное расширение вен пищевода имело место у всех больных. У подавляющего большинства пациентов (п=356, 95,6%) установлена III-IV степень варикозной трансформации вен пищевода. Варикозное расширение вен желудка диагностировано у 42 (11,3%) больных. Из них I степени - 21 (50%) случай, II степени - 15 (35,7%), 111 - 6 (14,3%) наблюдений. Признаки портальной гипертензивной гастропатии также определялись у большей части обследованных. Легкая степень верифицирована у 198 (53,4%) пациентов, тяжелая у 83 (22,4%) больных.

С острыми пищеводно-желудочными кровотечениями поступил в клинику 91 (24,5%) пациент. В 40 наблюдениях кровотечение было остановлено зондом-обтуратором в сочетании с назначением вазоакгивных препаратов (нитраты, ß-блокаторы, сандостатин и его аналоги). 51 больному с целью купирования геморрагии выполнено эндоскопическое лигирование вен пищевода.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в анамнезе имелись у 202 (54,4%) больных. Большая часть пациентов (п=112, 55,4%) перенесла два и более эпизодов геморрагии. В 104 (51,4%) случаях кровотечение было остановлено консервативно, в 48 (23,8%) наблюдениях выполнены различные варианты операций азигопортального разобщения, у 50 (24,8%) больных гемостаз достигнут эндоскопическим способом (лигирование или склеротерапия варикозно измененных подслизистых вен пищевода).

Отечно-асцитический синдром диагностирован у 261 (70,4%) пациента. В подавляющем большинстве наблюдений имел место транзиторный асцит, чаще всего связанный с эпизодом пищеводно-желудочного кровотечения. В 62 случаях установлен диуретикорезистентный асцит.

Выраженность печеночной дисфункции оценивали по критериям Child-Turcotte-Pugh (Pugh R., et al., 1973) и шкале MELD (Malinchoc M., et al., 2000). Распределение пациентов в зависимости от степени печеночной недостаточности по критериям Child-Turcotte -Pugh и MELD представлены на рисунке 1.

Из 371 больного циррозом печени 175 (47,2%) выполнено поргокавалыюе шунтирование (табл. 1). В 38 случаях портокавальные анастомозы (ПКА) осуществлялись в отсроченном порядке после купирования острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. С целью гемостаза в 26 наблюдениях применялся зонд Блэкмора-Сенгстакена, в 12 - эндоскопическое лигирование. У 137 больных ПКА наложены в плановом порядке. Из них с целью профилактики

рецидивов гастроэзофагеальных геморрагии в 93 (67.9%) случаях, в качестве профилактики первого кровотечения в 28 (20,4%). 16 больным портокавальное шунтирование выполнено с целью коррекции диуретикорезистентного асцита на фоне высокого портокавального градиента давления (более 10 мм рт. ст.) и варикозной трансформации вен пищевода 111-1У степени.

□ класс А ■ класс В О класс С | ^

[43% I <10 10-14 15-19 >19

Рис. 1. Распределение больных циррозом печени: а - по критериям Child-Turcotte-Pugh: б - в зависимости от баллов по шкале MELD.

Таблица 1

Название вмешательства Число операций

абс., п отн., %

Дистальный спленоренапьный анастомоз 89 24,0

Мезентерикокавальный Н-анастомоз с аутовенозной вставкой 68 18.3

Спленоренапьный Н-анастомоз с аутовенозной вставкой 6 1,6

Спленоренапьный анастомоз бок-в-бок 5 1.4

Гастрокавальный анастомоз с аутовенозной вставкой 2 0,5

Чрезъяремный внугрипеченочный портосиетемный шунт (TIPS) 5 1.4

Эндоскопическое лигирование вен пищевода 196 52.8

ВСЕГО 371 100

Селективное шунтирование достигалось при помощи дистального спленореналыюго анастомоза (рис. 2а). В качестве парциальных шунтов применяли различные варианты портокавальных анастомозов малого диаметра (7-10 мм) с использованием аутовенозной интерпозиционной вставки или по типу бок-в-бок (рис. 26). В 33 (18,9%) наблюдениях операцию портокавального шунтирования с целью коррекции выраженного гиперспленизма с тромбоцитопенией менее 80x107л дополняли перевязкой селезеночной артерии.

Рис. 2. Интраоперационная фотография, а - дисталъный спленоренальный анастомоз, б -мезентерикокавальный Н- анастомоз с аутовенозной вставкой.

Рис. 3. Эндоскопическая фотография, а - варикозное расширение вен пищевода III степени; б - дотирование варикозного узла.

Эндоскопическое вмешательство на варикозно расширенных венах пищевода выполнено 208 больным, из них в качестве окончательного способа хирургического лечения в 196 наблюдениях (рис. 3). По неотложным показаниям с целью остановки продолжающегося кровотечения из вен пищевода эндоскопическое лигирование (ЭЛ) применялось в 40 случаях, в 25 наблюдениях данная методика использована в отсроченном порядке после временного гемостаза зондом-обтуратором. С целью профилактики рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий ЭЛ выполнено у 57 (29.1%) пациентов, для предупреждения первого пищеводного кровотечения у 86 (43,9%) больных.

Обследование больных проводилось по специальному алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Кроме общих клинических анализов крови и мочи, определения количества тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, проводились исследования лабораторных показателей, характеризующих различные стороны функционального состояния печени (синдром печеночно-клеточной недостаточности, выраженность иммунных реакций, цитолитический синдром, состояние пигментного обмена).

При поступлении в клинику всем пациентам выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия при помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы "Olympus" (Япония). Степень варикозного расширения вен пищевода при выполнении эндоскопии определяли в соответствии с классификацией K.J. Paquet (1982), вен желудка - по критериям P.Binmoeller (1996). Тяжесть портальной гипертензивной гастропатии оценивали по классификации McCormack Т.Т. (1993).

Диагностику синдрома портальной гипертензии и оценку состояния порто печеночного кровообращения проводили при помощи комплексного ультразвукового исследования, дигиталъной субтракционной ангиографии,

компьютерно-томографической ангиографии и МР-ангиографии.

Комплексная ультрасонография включала: сканирование в В-режиме, дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии. Исследование выполняли при помощи ультразвукового сканера «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия), совмещенного с допплеровским флуориметром и работающего в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 мГц. Кроме изучения размеров и эхоструктуры печени, селезенки, поджелудочной железы и почек, в протокол исследования были включены: направление воротного кровотока (обычное гепатопетальное или патологическое гепатофугапыюе), диаметр сосуда, максимальная и максимальная усредненная по времени линейная скорость кровотока, объемная скорость кровотока, индексы пульсации и резистентности артериальных сосудов, которые расчитывали при помощи компьютерной программы, установленной в ультразвуковом сканере.

Для оценки нарушений регионарного кровообращения, определения тяжести портальной гипертензии, а также изучения последствий различных портокавальных анастомозов 93 пациентам выполнена дигитальная субтракционная ангиография. Исследование проводили в условиях рентгенооперационной при помощи установок для дигитапьной субтракционной ангиографии CAS-10A DFP-60A фирмы «Toshiba» (Япония) и POLISTAR фирмы «Siemens» (Германия).

111 пациентам на дооперационном этапе, а также в раннем и отдаленном послеоперационных периодах выполнена многофазная спиральная компьютерная томография брюшной полости (компьютерно-томографическая ангиография) па четырехсрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS 4А фирмы "Siemens" (Германия). Оценивались изменения и размеры артериальных и венозных сосудов гепатолиенального и мезентериального бассейнов, локализация и выраженность спонтанных портокавальных анастомозов, варикозное расширение вен пищевода и желудка, структура и размеры печени и селезенки, наличие и объем асцита. Для определения гепатоцеллюлярных резервов и выраженности портальной гипертензии рассчитывали объемы печени с помощью программного обеспечения «Volume», основанного на модифицированной формуле Симпсона. У части пациентов (п=17), в том числе и для визуализации шунта в послеоперационном периоде, выполнялась магнитно-резонансная томоангиография на MP-томографе фирмы "Siemens" Magnetom Symphony 1,5 Тл (Германия).

С целью оценки функционального состояния печени 188 больным циррозом и 30 пациентам контрольной группы проводили высокоселективный мониторинг элиминации из периферической крови диагностического красителя. Определение концентрации красителя в крови выполняли методом пульсовой денситометрии с помощью неинвазивного сенсора аппарата LiMON РС5000 версия 1.4 фирмы PULSION MS AG (Германия). В качестве диагностического препарата использовали водорастворимый краситель индоциановый зеленый (ИЦЗ), который вводили внутривенно непосредственно перед исследованием в дозе 0,5 мг/кг массы тела пациента. В ходе исследования определялись следующие показатели: скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого (СПЭ(щ3), уровень остаточной концентрации индоцианина в плазме через 15 минут после введения диагностического красителя (ОК15).

Гистоморофометрический анализ интраоперационных биоптатов печени выполнен у 148 больных циррозом. Исследование проводили с использованием светооптического микроскопа БИМАМ Р-11. Полуколичественно оценивались активность и стадия патологического процесса в печени. Для этого использовали

индекс гистологической активности (ИГА) по R.G. Knodell (1981) и градацию фиброза но V.Dcsmet (1995). В среднем индекс гистологической активности по R.G.Knodell (1981) составил 7,86±3,17 балла. Основная масса пациентов имела низкую (п=208, 56,1%) и умеренную (п= 110, 29,7%) степень активности некро-воспалительного процесса. Минимальная активность установлена у 23 (6,1%), а высокая у 30 (8,1%) больных. Количественный морфометрический анализ биоптатов печени выполнен у 78 пациентов. Для исследования использовали окулярное морфометрическое устройство многоцелевого назначения (Сидорин В. С., 1988) и компьютерную систему интерактивного анализа изображения "ВидеоТест" ("ИСТА-ВидеоТест", Россия), позволяющую определять как геометрические показатели, так и удельный объем тех или иных структур в срезе ткани.

Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью прикладных программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0 for Windows. В качестве руководств использовали учебные пособия по медицинской статистике Реброва О.Ю. (2003) и Герасимова А.Н. (2007). Определялись средние значения и средние квадратичные отклонения, медианы и интерквартильные итервалы. В подавляющем большинстве случаев применяли непараметрические методы статистического анализа (критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона, Краскела-Уоллиса). Для изучения взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ по методу Спирмена. Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (выживания) выполняли по методу E.Kaplan - P.Meier. Для исследования влияния одного фактора на время до наступления исхода применяли лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса. Для выявления нескольких факторов риска для выживаемости использовали регрессионный пошаговый анализ Кокса. Анализ точности и практической ценности прогностических факторов и валидность моделей измеряли способом конкордантной (c-statistic) статистики (оценки площади под ROC-кривой). В качестве статистического метода для разработки решающего правила применен патометрический алгоритм распознавания (Гублер Е.В., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты эндоскопического лигнрования варикозно расширенных вен пищевода

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 153 больных циррозом печени, которым в качестве метода хирургической коррекции портальной гипертензии применялось эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. С продолжающимися пищеводными кровотечениями поступило 66 (43,1%) пациентов. Из них практически в половине наблюдений (п=30, 45,5%) устойчивый гемостаз удалось достигнуть ЭЛ. Источником кровотечения, как правило, были вены в области «палисадной зоны» пищевода. У 36 больных применить лигирование в качестве экстренного вмешательства для купирования кровотечения не представлялось возможным, так как обильное поступление крови в просвет пищевода не позволяло локализовать источник геморрагии. В этих наблюдениях ограничивались диагностической фиброэзофагогастроскопией с последующей постановкой зонда-обтуратора. Эндоскопическое лигирование в таких случаях выполняли в отсроченном порядке через 6-12 часов после достижения временного гемостаза. Всем пациентам с момента поступления в стационар и в ближайшем послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная инфузионная, гемотрансфузионная и гемостатическая терапия, включавшая В-блокаторы либо препараты группы нитроглицерина и сандостатин или его аналоги. В 53 (40,2%) наблюдениях эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен была выполнена с целью

профилактики рецидивов пищеводных геморрагий. У 34 (25.8%) больных ')Л предпринято в качестве метода профилактики развития первого кровотечения.

Эффективность лигирования варикозных вен в остановке острого пищеводного кровотечения составила 93.3%. В раннем послеоперационном периоде (до момента выписки из стационара) рецидивы геморрагий развились у 8 больных из группы поступивших на фоне продолжающегося кровотечения, летальность составила 10.6%. Выполнение ЭЛ с целью окончательного гемостаза позволило подготовить к портокавальному шунтированию 21 (31,8%) пациента. В группе больных, которым лигирование выполнялось в плановом порядке, рецидив кровотечения в течение госпитального периода имел место в 5 наблюдениях, случаев летального исхода не было.

Контрольную фиброэзофагогастроскопию осуществляли через 10-14 дней после лигирования и в отдаленном периоде наблюдения (через 1 месяц и далее два раза в год). Ранний послеоперационный период характеризовался отчетливым регрессом степени варикоза (рис. 4). Однако при обследовании в отдаленном периоде (от 1 до 6 месяцев) у 69 (55,2%) пациентов наблюдалось возобновление варикозного расширения венозных стволов пищевода. Кроме того, в 41 (32.8%) случае отмечено прогрессирование портальной гипертензивной гастропатии, а у 23 (18.4%) больных диагностировано развитие варикозной трансформации вен свода желудка.

В отдаленном периоде наблюдения рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений развились у 37 (29.6%) больных циррозом печени. В девяти наблюдениях источником кровотечений были эрозии желудка, как проявление портальной гипертензивной гастропатии тяжелой степени. У 28 (22.4%) пациентов причиной геморрагии являлись варикозно расширенные вены пищевода. Из них в 9 случаях эндоскопическое лигирование ранее выполнялось по срочным показаниям. Остальным (п=19) наложение латексных колец осуществляли в плановом порядке. Следует отметить, что у 20 пациентов с рецидивом геморрагии эндоскопическое лигирование по различным причинам выполнялось однократно и лишь в 28,5% достигалась эрадикация вен пищевода повторными сеансами. Основная часть (67.9%) пищеводных кровотечений имела место через 1 и 3 месяца после предыдущего эндоскопического вмешательства.

■ до ЭЛ □ ранний п/о период В отдаленный период наблюдения

I степень II степень III степень IV степень

Рис. 4. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после эндоскопического лигирования в различных периодах наблюдения.

Гастро-эзофагеальное кровотечение с последующим быстрым прогрессированием печеночной недостаточности являлись причиной летального исхода в отдаленном периоде у 16 (12.8%) больных. В 39.2% случаев причиной смерти в отдаленные сроки было нарастание гепатопеллюлярной дисфункции. В четырех наблюдениях (3,2%) смертельный исход имел место на фоне диагностированной гепатоцеллюлярной

карциномы. Трем больным (2,4%) выполнена трансплантация печени. 41 (32,8%) пациент жив и находится под динамическим наблюдением. В 9,6% случаев выяснить состояние пациентов не удалось.

Кумулятивная доля выживших больных циррозом через год после ЭЛ равнялась 57,3±4,3%, через два года - 45.4±4.4%. а трех- и пятилетняя выживаемость составили 38±4,4% и 33,1±4,7%, соответственно (рис. 5а). Медиана времени выживания находилась в пределах 18±4 месяцев. Столь низкая продолжительность жизни пациентов данной группы объяснятся в первую очередь высокой частотой рецидивов пишеводно-желудочных кровотечений, развивающихся в отдаленном периоде. При этом не только сами геморрагии являются причиной летального исхода, но и каждый перенесенный эпизод кровопотери провоцирует дальнейшее прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности. Кроме того, в данной группе больных значительную долю случаев исходно представляли пациенты с тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией - больные класса С по шкале Child-TurcoUe-Pugh составили 37,9% наблюдений.

При стратификации больных данной группы в зависимости от степени дисфункции печени по критериям Child-Turcotte-Pugh была отмечено статистически достоверное различие между классами шкалы (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, х2=17,0, р=0,001). Так годичная выживаемость больных класса А составила 95,5±4.4%, 3-хлетияя - 53,2±13.6%, а пятилетняя - 35,4±17,1%. при медиане 56±14,1 мес (рис.5б). Кумулятивная выживаемость пациентов класса В в период наблюдения до 1 года была 58,1±7,0%, 5 лет пережили 37,2±7,0%, медиана составила 17±6,1 мес. Декомпенсированный цирроз печени характеризовался крайне низкими показателями дожития: 1 год - 39,3±6,5%, 3 года - 24,1±5,8%, 5 лет - 13,0±5,9%, медиана 9±1.1 мес. Аналогичная картина наблюдалась и при анализе выживаемости в зависимости от показателей шкалы MELD. Трех- и пятилетняя выживаемость в группе пациентов с количеством баллов менее 10 составила 49,4±8,0% и 32.9±14,4%, при медиане 35±11,3 мес. В группе больных с баллами от 10 до 14 три года прожило 32,5±6,3%, а 5 лет -26,5±6.4%, медиана составила 15±4,7 мес. В остальных группах пятилетней выживаемости не наблюдалось. Различия между группами были статистически достоверными (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, х2~18,1, р=0,001).

мггод K.Kapfan - P.Mcicr метод £.Kupfan - l'.Mmr

наблюдения о завершенные + ценэуриропвнные наблюдения о »першенные * цензурпровнннме

Рис. 5. Кривые дожития больных циррозом печени после эндоскопического лигирования: а -общая выживаемость; б- выживаемость в зависимости от тяжести печеночной дисфункции по критериям СЫШ-ТигсоИе-Р1щЬ.

Таким образом, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода безусловно является методом выбора лечения гастро-эзофагеальных кровотечений портального генеза. Однако частота рецидива геморрагии в ближайшем периоде наблюдения достигает 20%. С целью повышения эффективности использования данного вмешательства при остром пищеводном кровотечении

целесообразно выполнение ЭЛ в отсроченном порядке после достижения временного гемостаза с применением зонда-обтуратора на период 6-12 часов и создания более благоприятных условий для адекватной оценки эндоскопической картины. Соблюдение такой тактики сопровождалось ранним рецидивом геморрагии лишь в одном наблюдении (5,5%). Отдаленные результаты эндоскопического лигирования характеризовались постепенным развитием варикозной трансформации подслизистых венозных стволов пищевода. Данное явление объясняется в первую очередь паллиативным характером самого вмешательства - в системе воротной вены сохраняется избыточное давление, а наличие венозных коммуникантов в стенке пищевода способствует появлению новых и увеличению оставшихся варикозных узлов. Возобновление варикозного расширения вен приводило к частым рецидивам пищеводных кровотечений в отдаленные сроки и снижению выживаемости больных циррозом. Для предупреждения развития геморрагии в отдаленном периоде наблюдения необходимо пролонгированное (хроническое) эндоскопическое лечение, включающее повторные курсы лигирования через 1 и 3 месяца после первого сеанса с последующим регулярным динамическим контролем каждые 6 месяцев.

Результаты портокавалыюго шунтирования

Ретроспективный анализ результатов различных вариантов портокавалыюго шунтирования выполнен у 144 больных циррозом печени. С продолжающимся пищеводным кровотечением поступило 33 (22,9%) пациента. С целью купирования геморрагии эндоскопическое лигирование в неотложном порядке было выполнено у 7 больных. В 26 случаях для достижения гемостаза применялся зонд-обтуратор. После удаления зонда во время выполнения контрольной эндоскопии в 14 случаях для достижения окончательного гемостаза выполнено лигирование варикозных узлов в отсроченном порядке. В 79 (54,9%) случаях показанием к выполнению портокавального шунтирования были пищеводно-желудочные кровотечения в анамнезе. Ряд пациентов (67,3%) указывали на неоднократные геморрагии, в том числе после эндоскопической эрадикации варикозных вен. В 32 (22,2%) наблюдениях ПКА предприняты с профилактической целью.

У 68 (47,2%) пациентов для декомпрессии портальной системы выполнена селективная разгрузка гастроэзофагеального венозного бассейна при помощи дистального спленоренального анастомоза (ДСРА). При технической невозможности его выполнения, а также при наличии сопутствующего умеренного или тяжелого асцитического синдрома осуществляли частичное шунтирование системы портальной вены используя различные конструкции анастомозов малого диаметра (п=71, 49,3%). Из них основную массу декомпрессивных анастомозов составил мезентерикокавальный Н-анастомоз (п=60, 84,5%). В пяти наблюдениях установлен чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт. Показаниями к нему в трех наблюдениях был рефрактерный к мочегонным препаратам асцит в сочетании с 111 степенью варикозно расширенных вен пищевода и в двух случаях рецидивирующие пищеводные кровотечения после повторных сеансов эндоскопического лигирования.

В послеоперационном периоде тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован у 6 (8,5%) пациентов. Следует отметить, что тромбирование интерпозиционной аутовенозной вставки наблюдалось только в начале освоения методики. Случаев тромбоза других видов портокавальных шунтов не было. Пищеводно-желудочные кровотечения развились у 16 больных. В 12 (8,3%) наблюдениях источником геморрагии были варикозно расширенные вены пищевода. В шести случаях они были обусловлены тромбозом шунта. В пяти наблюдениях кровотечения развились после выполнения дистального спленоренального анастомоза

и i) одном после спленоренального анастомоза бок-в-бок, что было связано с конструктивными особенностями шунта и постепенным снижением давления в варикозных венах. Следует отметить, что у этих больных выполнение декомпрессивного венозного анастомоза не дополнялось деваскуляризацией желудка. У грех пациентов в раннем послеоперационном периоде источником геморрагии были эрозии желудка и в одном случае язва двенадцатиперстной кишки. Инфекционные осложнения имели место у 6 пациентов. Послеоперационная летальность в результате шунтирующих пособий составила 5,6%.

Выполнение контрольной фиброэзофагогастроскопии на 14-21 сутки демонстрировало постепенное снижение степени варикозного расширения вен пищевода (рис. 6). В ходе эндоскопического исследования наблюдалось уменьшение напряженности и извитости варикозных узлов, венозные стволы спадались при инсуфляции воздуха в просвет пищевода. Однако, в целом III степень варикозной трансформации вен в послеоперационном периоде превалировала, а у ряда больных сохранялась IV степень варикозной трансформации. При сравнительном анализе регресс степени варикоза был более отчетливым после парциальных анастомозов и трансъюгулярного портосистемного шунта, что объясняется более быстрым декомпрессивным эффектом данных ПКА. Выраженность портальной гипертензивной гастропатии сохранялась на дооперационном уровне. Снижение портального давления способствовало разрешению отечно-асцитического синдрома. На момент выписки из стационара асцит (в умеренном или незначительном количестве) сохранялся у 66 (75.8%) пациентов и контролировался приемом мочегонных препаратов. Клинические признаки энцефалопатии наблюдались у 32 больных. При этом после TIPS постшунтовая энцефалопатия развилась у всех пациентов (в трех наблюдениях они носили тяжелую степень и требовали интенсивной терапии). Среди больных с дистапьным спленоренальным анастомозом неврологические нарушения диагностированы в 10 (14,7%) случаях, после различных вариантов частичного шунтирования - у 13 (18,3%) оперированных. Клинически призиаки энцефалопатии соответствовали 1-11 степени тяжести и купированы назначением диеты с ограничением потребления животного белка, препаратов лактулозы и орнитина.

■ до ПКА □ ранний п/о период Q отдаленный период наблюдения

I степень 11 степень III степень IV степень

Рис. 6, Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после портокавального шунтирования на различных этапах наблюдения.

Отдаленный период прослежен у 120 (88,2%) пациентов после портокавального шунтирования. При контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии отмечен отчетливый регресс степени варикозного расширения вен пищевода и портальной гипертензивной гастропатии (рис.6). В 17 (27%) наблюдениях у пациентов с дистапьным спленоренальным анастомозом в отдаленном периоде сохранялась III степень варикозной трансформации вен. Этим больным в плановом порядке

дополнительно выполнено эндоскопическое лигирование остаточного варикоза. С целью выявления причин поддержания значительного варикозного расширения вен пищевода в отдаленные сроки после селективной декомпрессии гастро-эзофагеальной зоны пациентам данной группы выполнено ангиографическое исследование. Во всех случаях за счет сохранявшейся гипертензии в портомезентериальном бассейне визуализировался сброс крови по стволу расширенной левой желудочной вены в вены пищевода и далее через короткие вены желудка в спленоренальный анастомоз. В случаях, когда иитраоперационно выполнение шунтирования дополнялось перевязкой крупных желудочных вен (левой желудочной, левой и правой желудочно-салышковых вен) такой ангиографической картины не отмечалось.

Положительный эффект имел место и в отношении отечно-асцитического синдрома. Спустя 3-6 месяцев после портокавалыюго шунтирования у 52 (73,2%) больных с диагностированным до операции транзиторным и контролируемым асцитом при плановом ультразвуковом исследовании свободной жидкости не определялось. Из 16 больных с диуретикорезистентным асцитом в трех случаях после трансъюгулярного портосистемного шунта и в шести после парциального шунтирования накопление транссудата не происходило. В семи наблюдениях рефрактерный к мочегонным асцит после выполнения мезентерикокавалыюго Н-анастомоза стал управляемым и коррегировался небольшими дозами спиронолактона.

В отдаленные сроки после оперативной декомпрессии портальной системы рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений ни у одного больного не было. Случаев тромбоза сосудистых соустий на протяжении всего периода наблюдения (более десяти лет) также не наблюдалось. Однако, у трех пациентов диагностировано нарушение функционирования ПКА: в двух наблюдениях имели место стеноз интерпозиционной вставки мезентерикокавалыюго Н-анастомоза и в одном случае TIPS'a. Клинически нарушение проходимости портосистемных шунтов проявлялось нарастанием степени варикозного расширения вен пищевода и прогрессированием асцита. При ультрасонографии с цветным доплеровским картированием определялось резкое сужение диаметра анастомоза до 3-4 мм, а в просвете определялся высокоскоростной турбулентный кровоток. Предположение о стенозе ПКА подкреплялось данными контрастных вазографий. Для восстановления проходимости аутовенозной вставки мезентерикокавалыюго шунта выполнено ее эндоваскулярная реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование. Стеноз трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта устранен баллонной ангиопластикой.

Клинические признаки постшунтовой энцефалопатии П-Ш степени, требующие постоянной коррекции, в отдаленные сроки наблюдались в трех случаях (60%) чрезъяремного портосистемного шунтирования. После селективной декомпрессии портальной системы печеночная энцефалопатия наблюдалась в 14 наблюдениях, в 13 после парциальных анастомозов. Неврологические нарушения носили легкий характер (I-II степень), имели волнообразное течение, не требовали стационарного лечения, полностью коррегировались диетой в сочетании со специфической терапией и значимо не нарушали качество жизни больных.

Основной причиной смерти в отдаленном периоде наблюдения явилось прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности (п=55, 45,8%). Двое пациентов погибли вследствие развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза По одному больному скончалось от рака молочной железы, острой кишечной непроходимости и перитонита, пневмонии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. В трех наблюдениях в различные сроки после шунтирования выполнена трансплантация печени. В 54 случаях пациенты живы и находятся под

динамическим наблюдением.

Одним из актуальных вопросов портокавального шунтирования является оценка продолжительности жизни больных после оперативного вмешательства. С этой целью выла рассчитана кумулятивная доля выживших по методу Е.Кар1ап - Р.Ме1ег. Из исследования были исключены пациенты с трансъюгулярным внутрипеченочным шунтированием в связи с малочисленностью группы и небольшими сроками наблюдения. Шестимесячная выживаемость в данной группе составила 60±21,9%, а медиана времени выживания 9±3,9 месяцев. Причиной смерти в отдаленном периоде у этих больных было исключительно прогрессирование печеночной недостаточности.

Анализ кривой дожития больных циррозом печени после оперативной декомпрессии портальной системы (рис. 7а) показал, что кумулятивная доля выживших через год после операции составляет 84,8±3,1%, через 2 года - 76,7±3,7%, через 3 года - 68,6±4,2%. Пяти- и десятилетняя выживаемость были 51,3±4,9% и 25,8±5,4, соответственно. Медиана времени выживания находилась на уровне 56±4,1 месяцев.

Сравнительный анализ показателей кумулятивной выживаемости больных циррозом после ПКА в зависимости от возрастной группы не выявил достоверных отличий (рис. 76). Некоторое относительное превосходство в продолжительности жизни отмечалось в группе пациентов моложе 30 лет. Показатели выживаемости также не зависели от половой принадлежности пациентов и этиологии цирроза (рис. 8). Сравнительно дольше выживали пациенты с токсическим (алкогольным) гепатитом с исходом в цирроз печени, что объяснялось в том числе и отказом больного от дальнейшего злоупотребления алкоголем.

метод Е-КярЬя - Р.Ме1ег метод Е.КяИйп - Р.МНег

неблащення ° завершенный + нвизурирпванные набашяення о завершенные + цензурнрааанные

Рис. 7. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а -общая выживаемость; б - выживаемость в зависимости от возраста,

метод Р.КярЫн -Е.Ме1ег метод Е.Кяр1яя - Р.Ме|ег

наблюдения о завершенные + иешурнрованные наблюдения о завершенные + цетурироеенные

Рис. 8. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а -в зависимости от половой принадлежности; б- в зависимости от этиологического фактора.

Показатели выживаемости пациентов после дистапьного спленоренапыюго анастомоза в период до года составили 90,6±3,6%, а трех- и пяти- и десятилетняя выживаемость была па уровне 66,8±6,8%, 52,7±7,8% и 25,4±8,0%, соответственно (рис. 9а). Медиана выживаемости составила 61±3,6 мес. После частичной декомпрессии портальной системы кумулятивная доля выживших более 1 года была 69,2±6,4%, более 3 лет - 57,5±6,9%. Пять лет прожили 39,4±7,4% наблюдений, а 10 лет - 29,5±8,2% оперированных. Медиана выживаемости приходилась на срок 50±12,4 мес. При сравнительном анализе кривых дожития больных циррозом в зависимости от вида ПКА достоверно значимых различий в продолжительности жизни не было (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, %2=1,43, р=0,232). Однако очевидно, что в период наблюдения до 50 месяцев доля выживших с ДСРА значительно превосходит аналогичную у пациентов с парциальными декомпрессивными анастомозами. Данное несоответствие объясняется тем, что группы больных с селективным и парциальным портокавальным шунтированием статистически достоверно отличались между собой (критерий Колмогорова-Смирнова, р=0,02). Частичные ПКА в 23,9% случаев были выполнены больным с тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией. Анализ кумулятивной доли выживших класса С по критериям Ch¡ld-Turcotte-Pugh наглядно демонстрировал, что за этот временной промежуток погибало 70% больных.

итд Е.Кяр1йк - РМтг метод Е.Кар1ян - Р.М«кг

Рис. 9. Кривые дожития больных циррозом печени: а - в зависимости от вида портокавального шунтирования; б - в зависимости от тяжести печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh.

Сравнительное исследование сроков дожития страдающих циррозом печени после декомпрессивных венных анастомозов доказывает, что продолжительность жизни после шунтирующих операций в первую очередь определяется исходной степенью тяжести печеночной дисфункции (рис. 96). Так кумулятивная доля выживших после ПКА класса А по критериям Child-Turcotte-Pugh в период наблюдения до 12 месяцев составила 97,6±2,4%, до трех лет - 85,8±5,9%, до пяти лет - 60±9,7%, до десяти лет -31,2±11,8%. Медиана времени до наступления летального исхода равнялась 85±21,1 мес. Показатели выживаемости в классе В были ниже в сравнении со случаями компенсированного цирроза и находились на уровне: 1 год - 85,7±4,0%, 3 года -61,6±5,8%, 5 лет - 45,2±6,3%, 10 лет - 21,3±6,4% (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, р=0,021). Медиана времени выживания составила 60±5,6 мес. Больные с циррозом в стадии декомпенсации имели худшие характеристики сроков дожития с пятилетней выживаемостью 30,8±12,8% и медианой - 5±1,2 месяцев (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, р=0,001). Зависимость отдаленных результатов портокавального шунтирования от функционального состояния печени подтверждалась изучением выживаемости у пациентов с разным количеством баллов по шкале MELD (табл. 3). Различия между группами пациентов были статистически достоверными (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, р=0,026).

Таблица 3.

Показатели выживаемости больных циррозом печени после портокавапьного _шунтирования в зависимости от количества баллов шкалы MELD_

Баллы 1 год.% 2 года,% 3 года,% 5 лет,% 10 лет,% Медиана,мес.

[Менее 10 86,7±3,7 81,4±4,3 74,5±5,2 55,6±6,7 21,1±6,9 61±2,1

Более 10 78.3±6,1 69,6±6,7 53,7±7,4 44,0±7,5 32,5±8,0 50±11,7

Таким образом, выполнение селективного и парциального портокавалыюго шунтирования с целью коррекции портальной гипертензии гарантирует предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде наблюдения и обеспечивает длительную выживаемость у больных с компенсированной или субкомпенсированной функцией печени.

Портопеченочное кровообращение в отдаленном периоде после декомпрессивных венных анастомозов

Основной задачей портокавалыюго шунтирования является эффективная редукция повышенного портального давления с поддержанием адекватного гепатопетального кровотока. Динамику изменения портального давления оценивали по результатам окклюзионной флебогепатоманометрии (измерение давления заклинивания) и прямой интраоперационной портоманометрии. Полученные во время операции и в раннем послеоперационном периоде данные свидетельствовали о снижении портального давления в среднем с 31,5±6,4 до 21,4±5,1 мм рт.ст. В отдаленном периоде давление в системе портальной вены продолжало снижаться и составляло 16,7±5,6 мм рт.ст. Однако степень редукции гипертензии отличалась в разные сроки наблюдения и зависела от вида анастомоза. При парциальном шунтировании значимый декомпрессивный эффект наблюдался уже интраоперационно, а в отдаленном периоде в ряде случаев регистрировались субнормальные цифры портального давления. У пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом редукция портальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде была не выражена и отчетливо наблюдалась только в отдаленные сроки, что клинически проявлялось динамикой уменьшения степени варикозного расширения вен пищевода.

В основу исследований состояния портопеченочного кровообращения были положены данные комплексной ультрасонографии в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии, которую выполняли всем пациентам на этапах предоперационной подготовки, в раннем послеоперационном (14-21 сутки) и в отдаленном (через 1 месяц после выписки и далее 1-2 раза в год) периодах. Для выявления исходных нарушений регионарной гемодинамики у больных циррозом печени (основная группа) проводили сравнительный анализ данных допплерографии вен портальной системы и печеночной и селезеночной артерий с пациентами контрольной группы. Последнюю составили 30 больных без признаков заболевания печени. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу.

До оперативной декомпрессии портальной гипертензии у всех больных определялся гепатопетальный кровоток в воротной вене. Диаметр воротной вены был увеличен до 14,6±2,3 мм, регистрировалось снижение как усредненной максимальной линейной скорости, так и объемной скорости портального кровотока до 14,4±4,3см/сек и 875,5±371,1 мл/мин, соответственно. Селезеночная вена также была расширена от 7 до 15 мм до (в среднем 12,3±5,8 мм), средняя линейная скорость кровотока по ней составляла 16,6±5,5 см/сек, а объемный кровоток - 796,2±249,7 мл/мин. При сравнительном анализе (критерий Колмогорова-Смирнова) отличия между основной и контрольной группами были высоко достоверны (табл. 4).

Таблица 4.

Допплерографические показатели портальной составляющей печеночного кровообращения у __больных основной и контрольной групп__

Сосуд Основная 1 группа ) Контрольная группа 1 Р

Воротная вена [ 0, мм 14,6±2,3 12,2±1,5 | 0,001

''«як. см/сек 21,8±8,2 | 33,9±5,7 [ 0,001

Uvcpc.iv,, см/сек 14,4±4,3 | 29,2±7,8 1 0.001 |

[ г)ср, см/сек 8,7±2,4 17,6±6,0 | 0,001 ]

[ УР, мл/мин 875,5±371,1 ] 1217,0*284,0 | 0,001 I

Селезеночная вена [ 0, мм 12,3±5,8 | 7±0,4 | 0.001 1

1 и«.™, см/сек 23,8±7,8 ] 35,3±9,4 | 0,001 1

1 "усрсдн, см/сек 16,6±5,5 | 22,1±б,5 | 0,001 ]

| 1>ср, см/сек 10,1±3,2 | 12.5±3,6 J | 0,05 I

| V, мл/мин 793,9±249,7 | 499,1±156,3 | 0,001 1

0 - диаметр, ишкс - максимальная скорость, г\С[к.™ - усредненная по времени максимальная скорость, ич)Сди - средняя линейная скорость, \Т - объемная скорость, Р - уровень доверительной вероятности.

При дуплекссонографии в раннем послеоперационном периоде (14-21 сутки) у больных с селективным и парциальным портокавальным шунтированием значимого уменьшения диаметра воротной вены не отмечалось (критерий Вилкоксона, р=0,23). Наблюдалась незначительная редукция скоростных параметров портального кровотока. Усредненная максимальная линейная скорость кровотока снизилась до 13,3±5,5 см/сек (критерий Вилкоксона, р=0,56). Объемная скорость кровотока уменьшилась на 150±75 мл/мин. Однако при обследовании пациентов в отдаленном периоде определялись явные изменения портальной составляющей печеночного кровообращения. Через месяц от момента выписки из стационара наблюдалось достоверное уменьшение диаметра воротной вены в среднем до 13,2±2,5 мм (критерий Вилкоксона, р=0,001). Значимо уменьшалась линейная и объемная скорости портального кровотока, составляя 11,2±2,8 см/сек и 534,9±196,7 мл/мин соответственно. Тем не менее, у всех больных ток крови по воротной вене сохранил проградное по отношению к печени направление. Через 6 месяцев и более диаметр воротной вены составлял 11,8±1,7 мм (критерий Вилкоксона, р=0,01), но за счет увеличения линейной скорости объем притока портальной крови к печени значимо не изменился и колебался в пределах 500±181,6 мл/мин (критерий Вилкоксона, р=0,11).

Гепатофугальный кровоток по воротной вене в отдаленном периоде наблюдения зарегистрирован у 11 (9,6%) пациентов: в четырех наблюдениях с дистальным спленоренальным анастомозом, в пяти с мезентерикокавальным Н-анастомозом, в одном случае с гастрокавальным и в одном со спленоренальным анастомозом бок-в-бок. При выполнении ультрасонографии нарушение проходимости воротной вены на фоне значительного обеднения тока крови по ней было предположено у 19 больных. С целью верификации портального тромбоза выполнялась спиральная компьютерно-томографическая ангиография. Пристеночные тромбы визуализированы в 13 (11,3%) наблюдениях, тотальный тромбоз воротной вены диагностирован в 6 (5,2%) случаях. Среди пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в подавляющем большинстве наблюдений имел место пристеночный тромб (п=11, 17,5%). При парциальном шунтировании чаще регистрировался тромбоз воротной вены (п=5; 7,8%). Следует отметить, что развивающийся тромбоз портальной вены не приводил к

ухудшению функции печени, что, вероятно, объясняется адаптацией печени к медленному, растянутому во времени, постепенному обеднению воротного кровотока. Более высокая частота поддержания гепатопетального кровотока и низкая частота тромбоза воротной вены в группе пациентов с ДСРА объясняется сохранением при этом анастомозе более высокого портального давления по сравнению с парциальными шунтами, равномерно разгружающими всю портальную систему. Одной из причин развития гепатофугального кровотока и тромбоза воротной вены было постепенное расширение камеры анастомозов в отдаленном периоде, наблюдавшееся как при парциальных Н-анастомозах, так при дистальном спленореналыюм шунте. Другой причиной характерной для ДСРА было развитие с течением времени дополнительных коллатералей между мезентериальным и лиенальным бассейнами, что связано с разницей давлений в этих сосудах.

Таблица 5

Допплерографические характеристики портокавальных шунтов _в различные периоды наблюдения_

Вид ПКА Диаметр, мм Максимальная линейная скорость кровотока, см/сек Усредненная линейная скорость кровотока, см/сек Объемная скорость кровотока, мл/мин

ДСРА п\о пдшод 9,4±1,3* 62,4±33,9* 40,9±27,8* 1133±480

отдаленный период 11,6±2,8* 33,9±15,6* 21,7±22,8* 880±268

Парциальные ПКА п\о период 11,4±1,9* 33,7±15,9* 22,5±8,7 885±393

отдаленный период ; 12,7±2,8* 25,5±9,9* 18,4±4,0 909±305

TIPS п\о период 8,7±1,1 72,4±24,2* 58,3±21,2* 1486±650

отдаленный период 8,6 73,4±12,3* 65,9±7,6* 1720±635

критерий Вилкоксона, р=0,01

Допплерографические параметры ультразвукового исследования портокавальных анастомозов также изменялись с течением времени (табл. 5). В раннем послеоперационном периоде при цветовом доплеровском картировании в просвете шунтов визуализировался высокоскоростной турбулетный кровоток. В среднем диаметр дистального спленоренального анастомоза составлял 10-12 мм, а усредненная линейная скорость кровотока 33,7см/сек. Объемный кровоток колебался в пределах 885±393мл/мин. Диаметр интерпозиционной вставки при парциальном шунтировании составлял 7-10 мм, а сброс крови по ней равнялся 1133±480 мл/мин. В отдаленном периоде просвет шунтов достоверно увеличивался, а скорость течения крови по ним снижалась, движение потока становилось ламинарным. Объем шунтирования при ДСРА в отдаленном периоде составлял 880±268мл/мин, при частичном ПКШ 909±305мл/мин. Изменения при трансыогулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании в отдаленные сроки наблюдения, касающиеся шунтирования крови по анастомозу отличались незначительно от таковых в раннем послеоперационном периоде.

Изменение артериальной составляющей печеночного кровообращения исследовано у 72 больных циррозом. В предоперационном периоде диаметр печеночной артерии составлял 6,9±1,2 мм, максимальная и усредненная максимальная линейные скорости кровотока - 86,2±32,8см/сек и 41,4±16,6см/сек, соответственно. Объемный кровоток в

среднем равнялся 508,3±139,8мл/мин. Пульсационный индекс и индекс резистентности печеночной артерии, косвенно отражающие степень портальной гипертензии, были значительно повышены (1,81 ±0,54 и 0,74±0,11, соответственно). В целом сравнительный анализ кровоснабжения печени у пациентов основной и контрольной групп свидетельствовал о перераспределении портопеченочного кровообращения в сторону увеличения артериальной составляющей (табл. 6). В раннем послеоперационном периоде, как и в случае с портальной гемодинамикой, значимых изменений в артериальном кровоснабжении печени выявить не удавалось. Диаметр (7,1±1,5мм) и скоростные показатели тока крови по печеночной артерии оставались в пределах дооперационных значений (имакс=91,6±31,8см/сек, г)средн=40,9± 16,1 см/сек). Однако изменения в отдаленном периоде были достаточно наглядными. Наблюдалось достоверное увеличение как просвета печеночной артерии так и скоростных параметров артериального кровотока. В среднем диаметр а. hepatica составлял 8,3±1,5 мм (критерий Вилкоксона, р=0,01), максимальная линейная скорость кровотока - 118,2±53,3см/сек (критерий Вилкоксона, р=0,008), средняя линейная скорость - 58,0±16,7см/сек (критерий Вилкоксона, р=0,005), а объемный кровоток - 708,4±214,Омл/мин (критерий Вилкоксона, р=0,045).

Таблица 6

Допплерографическне показатели артериальной составляющей печеночного кровообращения __у больных основной и контрольной группы_

Сосуд Цирроз печени Контрольная группа Р

Печеночная артерия 0, мм 6,9±1,2 6.1 ±0,5 0,01 1

\)ЧЗкс, см/сек 86,2±32,8 59,7±16,4 0,001 I

"усрсдн. см/сек 41,1±16,6 30,8±!2,4 0,005 ]

1>ср, см/сек 21,5±8,0 13,8±4,3 0,063 1

VF, мл/мин 508,3±139,8 403,8± 140.2 0,01 1

PI 1,81 ±0,54 0,92±0,25 0,001 I

R1 0,74±0,11 0,64±0.15 0.01 I

Селезеночная артерия 0, мм 8,4±1,3 6,9±1,0 0,01 I

\)„мс, см/сек 96,4±40,7 72,6±26,5 0.01 I

^усредн, см/сек 50,7±20,3 34.8±8,3 0,01 1

иСр, см/сек 26,9±11,1 17,5±5,5 0,01 J

VF. мл/мин 928,3±487,5 575,6±48,2 0,01 J

PI 1,62±0,57 1,03±0,37 0,01 I

RI 0,71±0,12 0,60±0,16 0,01 I

0 - диаметр, имакс - максимальная скорость, кусрсдн_ усредненная но времени максимальная скорость, иСрсДн - средняя линейная скорость, VF - объемная скорость, PI - индекс пульсации, RI - индекс резистентности, Р - уровень доверительной вероятности критерия Колмогорова-Смирнова.

Изучение изменений портопеченочного кровообращения в зависимости от вида шунтирования демонстрировало те же тенденции, которые были продемонстрированы ранее при анализе группы портокавального шунтирования в целом. Лишь чрезяремный внутрипеченочный портосистемный шунт отличался противоположными результатами. Для TIPS было характерно постепенное увеличение диаметра воротной вены и объемного портального кровотока, что вполне логично, если учесть, что размещенный внутри печени стент непосредственно соединяет воротную вену с системным кровотоком. Увеличение скоростных показателей

поротного кровотока в этом случае отражает выраженность обеднения печеночного кровообращения. В тоже время в отдаленном периоде, также как и при других ПКА наблюдалось увеличение артериального вклада в общий печеночный кровоток.

Подводя итоги этой части исследования, следует заключить, что основные изменения портопеченочной гемодинамики развиваются в отдаленные сроки после портокавального шунтирования и характеризуются умеренной редукцией воротного кровотока. При этом, проградное направление тока крови по воротной вене сохраняется в подавляющем большинстве наблюдений дистального спленоренального и парциальных анастомозов. Основными причинами гепатофугального кровотока и тромбоза воротной вены в отдаленном периоде является расширение диаметра портокавальных шунтов и формирование коллатералей в области спленоренального соустья. В отдаленном периоде наблюдается увеличение вклада артериальной составляющей печеночного кровообращения с развитием феномена «артериализации печени», которая компенсирует дефицит портального притока крови, как вследствие развития гепатофугального кровотока так и при нарушениях проходимости воротной вены.

Прогностические факторы выживаемости больных циррозом печени после портокавального шунтирования

Для изучения возможности применения морфологического исследования в прогнозировании выживаемости больных циррозом после портокавального шунтирования использованы результаты 121 интраоперационной краевой биопсии печени. Минимальная степень активности воспалительного процесса в печени установлена у 8 (6,6%) пациентов, низкая - у 70 (57,6%), умеренная - у 35 (28,9%), высокая - в 8 (6,6%) наблюдениях. При морфологическом исследовании у большинства пациентов (47,5%) выявлялась выраженная лимфоидная воспалительная инфильтрация портальных трактов и определялись слабо выраженные гепатоцеллюлярные некрозы (54,1%). Выраженные внутридольковые некрозы захватывающие 2/3 долек или узлов встречались лишь в 4,9% случаев. В четверти исследованных биоптатов обнаруживались слабо (27,9%) или умеренно (26,2%) выраженные перипортальные ступенчатые некрозы. У всех больных определялась четвертая степень фиброза. При проведении корреляционного анализа выявлена высоко достоверная связь между индексом гистологической активности и смертельным исходом в течение пятилетнего периода наблюдения (метод Спирмена, г=0,280, р=0,007). Так с минимальной и низкой активностью воспалительного процесса более 60 месяцев прожили 67,9% пациентов. И приблизительно три четверти больных с высокой и умеренной активностью погибли за этот же период наблюдения. Значение индекса гистологической активности в группе выживших была достоверно ниже (6,6±2,1 и 8,6±3,3, тест Колмогорова-Смирнова, р=0,012). В большей степени вероятность летального исхода определялась выраженностью ступенчатых и внутридольковых некрозов (метод Спирмена, г=0,396, р=0,002 и г=0,357, р=0,005, соответственно).

Количественный морфометрический анализ биоптатов установил, что с развитием декомпенсации печеночной функции достоверно снижается удельный объем гепатоцитов и сосудов за счет увеличения удельного объема соединительной ткани. Значимо отличалось ядерно-цитоплазматическое соотношение у пациентов с компенсированной и декомпенсированной функцией печени (1,1±0,3 и 0,7±0,2; р<0,05). Определялась взаимосвязь между выживаемостью пациентов с одной стороны и выраженностью перестройки соединительной ткани и активности регенераторных процессов в печени при циррозе с другой (метод Спирмена, г=0,442

р=0,005 и г=0,314 р=0,045, соответственно). Удельный объем соединительной ткани в группе умерших в течение пятилетнего периода наблюдения был значительно выше, чем у выживших больных (86,2±1,2 и 40±1,4, р=0,01). В противоположность ядерно-цитоплазматическое соотношение было значимо больше в группе переживших пятилетний рубеж (0,7±0,1 и 1,1±0,1, р=0,025).

Для определения возможности применения гистологических характеристик патологического процесса в печени в качестве предикторов выживаемости выполнен многофакторный пошаговый регрессионный анализ Кокса. Из всех включенных параметров был выбран только индекс гистологической активности по К..О.Кпос1с11. С увеличением ИГА на один балл вероятность летального исхода возрастала на 11,6% (р=0,015). Степень активности воспалительного процесса в печени обладала умеренной прогностической силой (с-5(а(150с=0,71±0,07, р=0,006), а пороговое значение ИГА составило 9 баллов с чувствительностью 63% и специфичностью 61% (рис. 10а). Не высокие значения чувствительности и специфичности объясняются тем, что среди оперированных больных большую часть составляли пациенты с минимальной и низкой степенью активности некро-воспалительного процесса. Сравнительный анализ выживаемости больных в зависимости от выраженности воспалительного процесса в печени показал, что кумулятивная доля выживших после портокавального шунтирования с ИГА 9 баллов и менее до года составляет 86,4±3,8%, до трех лет - 70,6±5,4%, а пятилетняя и десятилетняя выживаемость - 60,0±6,0% и 33,2±7,0%, соответственно (рис. 106). Показатели выживаемости у пациентов с ИГА более 9 баллов были 1 год - 79,4±6,9%, 3 года - 52,3±8,7%, 5 лет - 29,8±8,1 %, 10 лет -7,1±6,3%. Медианы продолжительности жизни межу группами также достоверно отличались - 72±5,1 и 50±13,4 месяцев (р=0,004), соответственно

Рис. 10. а - ГШС-кривая индекса гистологической активности, б - кривая дожития больных циррозом в зависимости от индекса гистологической активности.

Таким образом, с прогрессированием некро-воспалительных изменений и разрастанием фиброзной ткани количество гепатоцитов уменьшается, изменяется сосудистая архитектоника печени, что приводит к снижению функциональных резервов органа и развитию портальной гипертепзии. Отдаленный прогноз портокавального шунтирования при циррозе зависит от тяжести некротических процессов и соединительнотканной перестройки, а также степени активности регенераторных процессов в печени на момент оперативного вмешательства. Наличие у больных циррозом ИГА величиной более 9 баллов является фактором риска долгосрочной выживаемости после портокавального шунтирования. Для более точной оценки прогноза в гистологическое исследование следует включать гистоморфометрию печени с определением удельного объема соединительной ткани и гепатоцитов и характеристикой ядерно-цитоплазматического соотношения последних.

Из всех клинических признаков цирроза печени только тяжесть асцитического

синдрома была признана фактором риска для долгосрочной выживаемости больных после селективного или парциального шунтирования. При наличии асцита вероятность смерти в отдаленном периоде увеличивалась на 53% (метод регрессии Кокса. %"=9,5, р=0,002). Наглядно зависимость продолжительности жизни после нортокавальпых анастомозов от наличия и тяжести отечно-асцитического синдрома демонстрировал сравнительный анализ кумулятивной выживаемости с учетом дожития. Пятилетняя выживаемость после селективного или парциального шунтирования больных циррозом печени без асцита составляла в среднем 65,5±8,3%, а медиана - 85 месяцев (рис. 11). С контролируемым мочегонными препаратами отечио-асцитическом синдромом пятилетний срок переживали только 44,3±6,6% оперированных с медианой выживаемости 53 месяца. В случае диуретикорезистентного асцита до этого срока наблюдения доживало менее 30% пациентов. Медиана продолжительности выживания составляла 24 месяца.

м«тад Р.Кяр1яи -Е.М«1ег наблюдения о завершенные + цензурировании«

Рис. 11. Кривые дожития больных циррозом после портокавального шунтирования в зависимости от тяжести асцитического синдрома.

Таблица 7

Показатели выживаемости в зависимости порогового уровня _биохимических факторов риска_

Биохимический показатель Показатели выживаемости

1 год, % 3 года, % 5 лет, % 10 лет, % Медиана, мес.

Билирубин, мкмоль/л менее 43 85,8±3,3 72,4±4,4 57,8±5,3 25,0±6,5 61

43 и более 66,4±9,7 39,8±10,2 29,9±9,8 12,0*7,6 24

Альбумин, г/л менее 30 72,7±7,8 56,9±8,7 41,1±8,7 11,6±6,6 36

30 и более 86,5±3,3 69,8±4,7 51,8±5,9 33,5±6,7 61

Креатинин, мкмоль/л менее 83 88,1±3,2 69,9±5,0 56,1±5,7 28,0±6,1 61

83 и более 69,4±7,7 46,3±8,4 30,6±8,5 17,0±9,0 24

Определение предикторов выживаемости проводилось среди следующих биохимических параметров: уровень общего билирубина, уровень альбумина, уровень креатинина плазмы, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансферраза,

аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза. В результате алгоритма прямой пошаговой процедуры регрессионного анализа Кокса наиболее информативными прогностическими факторами были признаны общий билирубин, альбумин и креатинин (р=0,001, 0,012 и 0,002, соответственно). Для общего билирубина пороговым значением было 43 мкмоль/л с чувствительностью 61% и специфичностью 73% (с-51аИз11с=0,624), для альбумина 30 г/л с чувствительностью 68% и специфичностью 78% (с-з1а11з11с=0,740), для креатинина 83 мкмоль/л с

чувствительностью 60% и специфичностью 72% (c-statistic=0,623). Показатели выживаемости после портокавапьных анастомозов в зависимости от порогового уровня билирубина, альбумина и креатинина представлены в таблице 7.

Таким образом, наиболее значимыми клинико-биохимическими признаками, характеризующими степень тяжести пациентов - кандидатов для портокавального шунтирования являются выраженность асцитического синдрома, степень нарушения пигментного обмена и белково-синтетической функции печени, а также состояние выделительной функции почек. Факторами риска для выживаемости являются диуретикорезистентный асцит, уровень общего билирубина 43 мкмоль/л и более, содержание альбумина в плазме крови менее 30 г/л, концентрация креатинина в плазме более 83 мкмоль/л.

Однако выявленные предикторы долгосрочной выживаемости имеют достаточно не высокую прогностическую силу. С другой стороны эти клинико-биохимические показатели являются основными составляющими шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD. Данные прогностические системы в настоящее время наиболее распространенны и широко используются для определения отдаленного прогноза у больных циррозом как гепатологами, так и трансплантологами. Проведен сравнительный анализ эффективности шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD в оценке тяжести цирроза и прогнозировании отдаленных результатов портокавального шунтирования.

При исследовании возможности прогностических систем отражать степень хронического диффузного поражения печени в качестве метода «золотого стандарта» использованы результаты гистоморфометрического исследования. Обе шкалы демонстрировали корреляционную связь только с тяжестью некротического процесса в печени (гСТР=0,319, р=0,004 и rMELD=0,366, р=0,001, метод Спирмена). С увеличением баллов прогностических систем выраженность внутридольковых и ступенчатых некрозов нарастала. Однако шкалы не были связаны с индексом гистологической активности, в целом характеризующего степень перестройки печеночной паренхимы, и каким-либо количественным морфометрическим показателем. Определялась высоко достоверная ассоциация вероятности смертельного исхода за пятилетний период наблюдения и баллами обеих шкал (гстр=0,457, р=0,001 и r№;1D=0,394, р=0,001, метод Спирмена). Шкала MELD характеризовалась более слабой связью, в сравнении с критериями Child-Turcotte-Pugh.

С целью оценки различающей способности данных методик изучены их характеристические кривые на различных временных промежутках (табл. 8). При прогнозировании 12-ти месячной выживаемости обе шкалы демонстрировали умеренную прогностическую силу, с некоторым превосходством критериев Child-Turcotte-Pugh (рис. 12а). Однако при предсказании исхода через пять и более лет наблюдения обе бальные системы характеризовались низкой различающей способностью (рис. 126).

Таблица 8

| Время наблюдения | Шкала Child-PughJ Шкала MELDX р-уровень |

| 12 месяцев ] 0,769±0,030 |! 0,722±0,032_)[_ 0,001 j

| 3 года | 0,724±О,027 || 0,703±0,026_|| 0,001 J

| 5 лет | 0,714±0,032 J 0,687±0,028_|[_ 0,001 J

Рис. 12. ROC-кривые для шкап Child-Turcotte-Pugh и MELD: а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.

Пороговыми значениями прогностических систем являлись 8 баллов для критериев Child-Turcotte-Pugh со специфичностью 84% и чувствительностью156% и 11 баллов для шкалы MELD со специфичностью 81% и чувствительностью 52%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом с количеством баллов 8 и менее по системе Child-Turcotte-Pugh после селективного и парциального шунтирования через год составляла 88,9±3,2%, через три года - 75,0±4,7%, пять лет - 58,0±6,0%%, десять лет - 31,2±6,9% (рис. 13а). Медиана составила 64 месяца, что достоверно отличалось от показателей выживаемости пациентов с более чем 8 баллами. Расположение порогового значения среди наблюдений класса В шкалы Child-Turcotte-Pugh с высокой специфичностью и низкой чувствительностью свидетельствует о выраженной гетерогенности данной группы. Этот вывод подтверждался при сравнительном анализе числа выживших больных и количества летальных исходов в группе за весь период наблюдения (53,4% и 46,6%, соответственно, х3=43,2, р=0,001), т.е. клиническое состояние больных класса В может оставаться стабильным более чем в течение пяти лет или быстро ухудшаться. Для принятия решения о возможности выполнения селективного или парциального шунтирования у пациентов этой группы необходимы дополнительные критерии. Показатели выживаемости пациентов в зависимости от порогового значения шкалы MELD также характеризовались статистически значимыми отличиями между группами сравнения (рис. 136).

метод E.Kaplan-P.Meler метод Е.Кар(яв-Р.Ме1*г

наблюдения о »вершенные + центрируемые наблюдение о »вершенные + центрируемые

Рис. 13. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а - в зависимости от порогового значения шкалы Child-Turcotte-Pugh; б - в зависимости от порогового значения шкалы MELD.

Таким образом, шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD обладают хорошей различающей способностью в прогнозировании годичной выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования и отражают в основном выраженность некротических процессов в паренхиме печени.

Отсутствие корреляционной связи с индексом гистологической активности по Я.О. КпоёеН снижает предсказательный потенциал данных критериев. Обе модели имеют низкую прогностическую силу в определении отдаленных исходов после портокавальных анастомозов, что является результатом их несовершенства и требует дальнейшей модификации.

Изучение возможности применения и информативности количественной оценки функционального состояния печени на основе высокоселективного мониторинга элиминации из периферической крови диагностического красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии выполнено у 147 пациентов. Из них 117 больных циррозом печени составили основную группу. 30 обследованных не имели признаков заболевания печени и отнесены к контрольной группе. Обе исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Скорость плазменной элиминации красителя (СПЭищ) была достоверно ниже у пациентов основной группы (8,2±4,6%/мин и 24,9±4,2 %/мин, р=0,001), а и его остаточная концентрация на 15 минуте (ОК15) значимо увеличивалась при циррозе (34,1±16.5% и 6.8±2.3%, р=0.001) (рис. 14).

Тост Колмогорова-Смирнова 'Гест Колмогорова-Смирнова

□ Mciiian ШЯ 25%Л9)Ь Л1 Min-Max £ ' □ Median Hi 2й%-75% J_ Мт-Мях ' g

Рис. 14. Параметры количественной оценки функции печени методом клиренс-теста у больных основной и контрольной групп.

Изучение информативности динамической пробы функции печени в оценке тяжести хронического диффузного заболевания печени выявило высоко достоверную обратную корреляционную связь между всеми показателями некро-воспалительного процесса в печени и СПЭИШ. В целом с увеличением индекса гистологической активности по R.G.Knodell скорость плазменной элиминации уменьшалась, а ОК|5 увеличивалась (метод Спирмена, г=-0,579, р=0,006 и г=0,570, р=0,009). Обнаружена ассоциация скорости плазменной элиминации ИЦЗ с уровнем общего билирубина (г=-0.540. р=0,001), уровнем альбумина (г=0.447. р=0.001), протромбиновым индексом (г=0,449, р=0,001) и международным нормализованным отношением (г=-0,465. р=0,001). Корреляция между уровнем АлТ, АсТ, щелочной фосфатазой, ГГТП. креатинином плазмы крови и показателями клиренс-теста отсутствовала. Из всех допплерографических параметров только объемная скорость кровотока по воротной вепе (г=0.482, р=0,001) и индекс резистентности печеночной артерии (г=-0,235, р=0,023) были ассоциированы со СПЭицз. С нарастанием тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции, согласно критериям Child-Turcotte-Pugh, показатели клиренса индоцианина прогрессивно ухудшались (метод Спирмена, г=-0,615. р=0,001; рис.15а). Аналогичные результаты были получены и при анализе зависимости параметров клиренс-теста от количества баллов по шкале MELD (г=-0,557, р=0.001. рис.156).

метод Краскела-Уоллнса

a s Ii

I I 10

s 5 t

□ Mean *±.SK IH±SIJ

18

i 16

X 14

| 12

1 1 10

7. * 8

5 6

Ъ 4

S 2

0

метод Крйскела-Уолдися

il (И 4 баллов

OB

□ Meau ■ ±SE X±SD

Рис. 15. Зависимость скорости плазменной элиминации: а - от степени печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh; б - по шкале MELD.

Скорость экстракции красителя из плазмы крови и его остаточная концентрация достоверно коррелировали с показателями смертности в отдаленном периоде наблюдения (гСПэ=-0,507 и rOKis=0,505, р=0,001, метод Спирмена). Результаты клиренса ИЦЗ показывали высокую различающую способность в предопределении выживаемости. Сравнительный анализ площади под ROC-кривыми, характеризующими критерии Child-Turcotte-Pugh, MELD и скорость плазменной элиминации красителя демонстрировал убедительное превосходство клиренс-теста как в прогнозировании 12-месячной, так и пятилетней выживаемости (рис. 16). С-statistic для СПЭщз (1год=0,813±0,043 и 5лет=0,810±0,041) был достоверно больше, чем для рассматриваемых шкал (р=0,001). Следует отметить, что на протяжении 5 лет прогностическая сила клиренс-теста значительно не изменилась.

чувсшиельнесть

О 10 20 30 40 50 60 70

10 20 30 40 SO 60 70

а б

Рис. 16. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и СПЭицз: а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.

Пороговыми значениями для скорости плазменной элиминации ИЦЗ являлись 6,8%/мин и 8,0%/мин. а для остаточной концентрации красителя на 15 минуте 36,5% и 30,5% с чувствительностью 95% и специфичностью 80%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования с показателями количественной оценки функции печени СПЭицз больше 8%/мин и ОК)5 менее 30,5% в период наблюдения 1 год составила - 9],1±3.8%, 3 года - 84,3±6,2%, 5 лет - 56,2±16,7%, медиана продолжительности жизни - 72 месяца (рис.17). Показатели выживаемости при более низкой скорости элиминации и высокой остаточной концентрацией индоцианина были гораздо ниже. Различия в группах были статистически высоко достоверны.

и 1,0

I 0,9

i 0,S

I 0.7

f 0,6

ч 0,5

1 0,4

I 0J

I«

I 0,1 0,0

0 10 20 30 40 50 60 70

МССЯ1

Рис. 17. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавалыюго шунтирования в зависимости от порогового значения скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого.

Таким образом, определение клиренса диагностического красителя индоцианового зеленого является одним из современных, быстрых и неинвазивных способов оценки функциональных резервов печени. Динамическая проба с индоцизновым зеленым обладает сильной прогностической силой с высокой чувствительностью и специфичностью, которые позволяют определить легкие нарушение функции печени также эффективно, как умеренные и тяжелые. Комбинация показателей данного метода и одной из шкал может значительно улучшить оценку степени гепатоцеллюлярной дисфункции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Компьютерно-томографическая волюметрия печени выполнена у 71 больного циррозом, осложненным синдромом портальной гипертензии. Объемные параметры печени у больных циррозом были крайне вариабельны и колебались от 697см3 до 3617см3 (в среднем - 1738,3±614,4см3). Результаты КТ-волюметрии не зависели от возраста и пола пациентов. Не выявлено корреляции между объемом печени и каким-либо биохимическим показателем плазмы крови или гистоморфометрическими параметрами. Тем не менее, наблюдалась отчетливая связь между данными КТ-волюметрии печени и тяжестью гепатодепрессии по данным шкалы Child-Turcotte-Pugh (метод Спирмена, г=-0,337, р=0,006). С нарастанием печеночной дисфункции объем печени уменьшался: класс А - 1886±556 см3, класс В - 1730±656 см3 и класс С -1187±406 см3 (критерий Манна-Уитни, рА.с=0,001, рА.в=0,643, рв.с=0,004). Объемные параметры достоверно коррелировали с показателями смертности в отдаленном периоде наблюдения (г=-0,434, р=0,001, метод Спирмена). С уменьшением объема печени на 100 см3 вероятность летального исхода увеличивалась на 10% (р=0,001). Данные КТ-волюметрии печени демонстрировали высокую различающую способность в предопределении двенадцатимесячной выживаемости и умеренную в пятилетней выживаемости (c-statisticl2=0,837±0,077 и c-slatistic5ier=0,797±0,073). Сравнительный анализ площади под ROC-кривыми, характеризующими критерии Child-Turcotte-Pugh, MELD и объем печени отражал лучшие прогностические возможности последнего (рис. 18). Пороговым значением для данных КТ-волюметрии был объем печени 1200см3 с чувствительностью 85% и специфичностью 79%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования с объемом печени больше 1200см3 через один год составила 94,4±3,1%, а через пять лет - 87,8±5,4. Показатели выживаемости у пациентов с меньшим объемом печени были достоверно ниже (рис.19).

метод кар (аа-Meier наблюдения о амршенные * иен:

j__'tvnc штеИЛЮСТк.

]00 ДУРСТПЖЛТ'ГКт ?!

0

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

О 10 20 30 40 50 60 70 «0 00 100

б

а

Рис. 18. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и объема печени: а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.

Рис. 19. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от порогового значения объема печени.

Таким образом, результаты КТ-волюметрии у больных циррозом являются одним из показателей отражающих функциональные резервы печени и обладают хорошим прогностическим потенциалом в предсказании ближайших и отдаленных результатов хирургической декомпрессии портальной гипертензии. Объем печени необходимо учитывать при выборе метода хирургической коррекции портальной гипертензии.

Информативность и прогностическая ценность допплерографических параметров регионарной гемодинамики как предикторов долгосрочной выживаемости исследована на опыте селективного и парциального портокавального шунтирования у 136 больных циррозом печени (из исследования были исключены наблюдения с летальным исходом после ПКА). С целью анализа влияния допплерографических параметров, характеризующих портопеченочное кровообращение, на выживаемость после портокавального шунтирования выполнен регрессионный анализ Кокса. В алгоритм прямой пошаговой процедуры в качестве независимых ковариат были включены: диаметр воротной вены и печеночной артерии, максимальная и усредненная линейные, а также объемные скорости портального и артериального кровотоков, индекс пульсации и резистентности печеночной артерии. Из всех показателей регионарной гемодинамики только объемная скорость кровотока по воротной вене и индекс пульсации печеночной артерии достоверно определяли долгосрочную выживаемость больных циррозом (р=0,003 и р=0,001, соответственно). Значимость данных показателей портопеченочной гемодинамики подкреплялась наличием корреляции с рядом клинико-биохимических маркеров гепатоцеллюлярной дисфункции, но что особенно важно с прогностическими шкалами Child-Turcotte-Pugh и MELD и данными гистоморфометрических исследований. Увеличение индекса

метод Ku[il»u Ммгг

наблюдения о завершенные 4 центрированные

20 40 <0 Ю 100 120

0

гистологической активности и нарастание гепатодепресии на фоне прогрессировать некро-воспалительных изменений ассоциировалось с ростом индекса пульсации печеночной артерии (ИППа) и уменьшением портального кровотока (метод Спирмена, г=0,611, р=0,001 и г=-0,306, р=0,001, соответсвенно). Показатели объемного кровотока по воротной вене и ИПпл значимо отличались в различных классах печеночной дисфункции по шкале С1и 1с1-Тигсо(1е- РиеН (рис. 20).

критерий Кркюле-Ушкп

кртернм Крмпл|.Уодянс>

1Г

4 1000 2 8

II

94Ш01 мл/мин

740*178мл/мнн

597*140мя/мин

1Л -

2.6

г.»

И"

1

Р 'Я

& i и

V •*

5 § 1.4

11 и 1.0 03 0,6

ШЗЩ

а Меем I ^Е л: *$[}

0 м.ап и>5Е :

Рис. 20. Зависимость объемной скорости кровотока по воротной вене (а) и индекса пульсации печеночной артерии (б) от степени печеночной дисфункции по критериям СЫ1с1-Тигсоие-Ри^.

Оба допплерографических параметра, как предикторы долгосрочного прогноза у больных циррозом после портокавального шунтирования, обладали хорошей разрешающей способностью в предопределении выживаемости. При этом прогностическая сила объемной скорости портального кровотока, несмотря на то, что уменьшалась на отдаленных сроках наблюдения, сохраняла высокие значения (с-5(аНзйс 1год=0,871±0,065 и 5лет=0,806±0,067). ИПпд демонстрировал умеренную прогностическую силу не зависимо от сроков наблюдения (с^аНэНс 1год=0,770±0,067 и 5лет=0,719±0,035).

Таблица 9

Показатели выживаемости больных циррозом печени в зависимости от пороговых значений

Параметр | Показатели выживаемости |

1 год, % 3 года, % 5 лет, % медиана, мес.

Портальный кровоток >600 мл/мин |80,7±4,2Л 70,9±5,1 |[ 57,3±8,2 || 72 |

Портальный кровоток <600 мл/мин 137,2±7,31| 23,2±6,7 ][ || 8 |

ИПпа< 1,8 | 77,1±5,91| 67,1±7,0 || 67,1±7,0 |[ |

ИПпа> 1,8 142,6±7,01| 34,2±7,8 || 34,2±7,8 9 |

Пороговым значением для объемного воротного кровотока являлись 600 мл/мин с чувствительностью 88% и специфичностью 65%, а для ИП печеночной артерии - 1,8 с чувствительностью 75% и специфичностью 71%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от выделенных факторов риска приведены в таблице 9 и на рисунке 21.

плоя Кяр|ав-Мс1гг о завершенные «■ цензурировании«

игам КнрЫп-Мекг ивбладоння о завершенные + цензурнровенные

Рис. 21. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от порогового значения: а - объемной скорости портального кровотока; б - индекса пульсации печеночной артерии.

Таким образом, у больных циррозом печени по мере прогрессирования фиброзно-некротических изменений развиваются серьезные нарушения регионарной гемодинамики. Выраженная воспалительная инфильтрация и прогрессирование некротических процессов сопровождаются ростом индекса гистологической активности и приводят к увеличению сосудистой резистентности кровотоку с перестройкой гемодинамики по гипердинамическому типу и редукции портального притока крови. Данные изменения обуславливают прогрессирование дисфункции печени. Существующие нарушения регионарной гемодинамики у больных циррозом убедительно доказывают необходимость предоперационной оценки состояния портопеченочного кровообращения. Снижение объемной скорости портального кровотока менее 600 мл/мин и превышение индекса пульсации печеночной артерии более 1,8 являются неблагоприятными факторами долгосрочной выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования.

Дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертетин у больных циррозом печени

В качестве основного статистического метода для разработки решающего правила выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии применен патометрический алгоритм распознавания факторов риска для выживаемости. Последние включали: выраженность отечно-асцитического синдрома, уровень общего билирубина, уровень альбумина, креатинин плазмы крови, объемный воротный кровоток и индекс пульсации печеночной артерии, скорость плазменной элиминации красителя (или остаточная концентрация ИЦЗ на 15 мин), объем паренхимы печени и тяжесть некро-воспалителыюго процесса в печени. Различия между средними значениями данных параметров у пациентов с длительными сроками выживания и неудовлетворительными отдаленными результатами были высоко достоверны, что подтверждает их значимую информативность. У каждого признака выделены диапазоны соответствующие его пороговым значениям. В результате расчетов сформирован диагностический комплекс, в котором каждому исследуемому показателю соответствует строго определенный диагностический балл (табл.10). Наиболее весомые диагностические коэффициенты имели следующие параметры: отсутствие асцита, объемная скорость портального кровотока, скорость плазменной элиминации индоцианина и объем печени.

Таблица 10

Диагностическая таблица решающего правила выбора метода хирургической коррекции _портальной гипертензии___

Параметр Диагностический балл

Асцит х2=32,6, критерий Пирсона, р=0,001 Нет +3

Умеренный -1

выраженный, резистентный -2

Общий билирубин, мкмоль/л х2=23,2, критерий Пирсона, р=0,001 менее 43 +1

более 43 -2

Альбумин, г/л х2=16,3, критерий Пирсона, р=0,001 менее 30 -2

более 30 + 1

Креатинин плазмы, мкмоль/л х2=14,5, критерий Пирсона, р=0,001 менее 83 +1

более 83 -2

Объемная скорость портального кровотока, мл/мин х2=24,6, критерий Пирсона, р=0,001 менее 600 -3

более 600 +2

Индекс пульсации печеночной артерии х2=7,5, критерий Пирсона, р=0,024 менее 1,8 + 1

более 1,8 -1

Скорость плазменной элиминации ИЦЗ, %/мин х2=31,5, критерий Пирсона, р=0,001 менее 6,9 -2

6,9-7.9 0

более 7,9 +3

Объем печени, см:> х2=21,9, критерий Пирсона, р=0,001 Менее 1200 -4

Более 1200 +3

Индекс гистологической активности, б. х2=11,3, критерий Пирсона, р=0,02 менее 9 ] +1

более 9 ] -1

В результате сложения диагностических баллов получали интегральную оценку степени нарушения функции печени у больных циррозом - индекс дисфункции печени (ИДП). Соответственно чем большее значение принимал данный индекс, тем меньше была выраженность гепатодепрессии. Изучение прогностической силы разработанной комплексной оценки гепатоцеллюлярой дисфункции показало, что ИДП обладает высокой разрешающей способностью в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавапьного шунтирования (c-statistic=0,922±0,033). Индекс функциональных резервов печени по своим предсказательным возможностям значительно превосходил критерии Child-Turcotte-Pugh и шкалу MELD, как при прогнозировании двенадцатимесячной так и пятилетней выживаемости (рис. 22).

Изучение кумулятивной выживаемости больных циррозом в зависимости от индекса дисфункции печени показал, что с чувствительностью 77% и специфичностью 91% пациенты с суммой диагностических баллов «4-4» и более имеют наилучший отдаленный прогноз с медианой выживаемости 72 месяца (рис.23). С другой стороны при значениях ИДП «-3» и менее (чувствительность 94% и специфичность 75%) подавляющее большинство больных погибает в течение года наблюдения (медиана выживаемости составляет 7 месяцев). Случаи с диапазоном диагностических баллов от «-2» до «+3» представляют промежуточную группу с пятилетней выживаемостью 60,2±9,1%. В целом хорошие отдаленные результаты селективного или парциального портокавального шунтирования можно ожидать при

положительных значениях индекса дисфункции печени (диагностическая эффективность 84,4%). Таким образом, основу диагностического комплекса для оценки состояния гепатоцеллюлярнои функции составил - биохимический анализ крови, допплерография сосудов печени, клиренс-тест с красителем индоциановым зеленым, КТ-волюметрия печени и гистоморфометрия биоптата печени.

а б

Рис. 22. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и индекса дисфункции печени (ИДП): а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.

метод KaplnH-Meler на&люденив О завершенные + цетурнреваиныв

Рис. 23. Кривые дожития больных циррозом печени в зависимости от значения индекса дисфункции печени по результатам всего диагностического комплекса.

С целью оптимизации дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии разработан алгоритм использования данного диагностического комплекса. Основное правило алгоритма состоит в том, что после каждого метода исследования производят сложение полученных диагностических баллов, а сумма сравнивается с установленными ранее пороговыми значениями индекса дисфункции печени. Если достигнут один из порогов, то выносят соответствующее решение, если нет - то выполняют следующее исследование. Методы диагностики применяют в порядке увеличения их сложности.

На первом этапе оцениваются основные биохимические параметры плазмы крови больных циррозом, характеризующие различные функции печени. Особое внимание обращается на уровень общего билирубина, альбумина и креатинина, как основных маркеров риска для долгосрочной выживаемости. Следующим методом исследования является комплексное ультразвуковое исследование, в ходе которого в режиме импульсной допплерографии определяется объемная скорость портального кровотока и пульсационный индекс печеночной артерии. В случае выявления свободной жидкости в полости брюшины, уточняется характер асцитического синдрома (длительность существования, управляемость мочегонными препаратами, выполнение лечебных парацентезов, наличие в анамнезе спонтанного бактериального асцит-пертоиита и др.). После сложения баллов, полученных в ходе первого диагностического этапа, определяют промежуточную величину индекса

гепатоцеллюлярной дисфункции. Если ИДП при отсутствии асцита превышает или равен «+8», то на этом исследования прекращают и формулируют показания к выполнению одного из видов дскомпрессивных венных анастомозов. В случаях, когда сумма диагностических баллов меньше или равна «-8» баллам - исследования также прекращаются и диагностируется декомпенсация функции печени. Данной группе больных с целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений показаны минимально инвазивные вмешательства. При значениях ИДП от «-7» до «+8» баллов, а также при наличии признаков отечно-асцитического синдрома переходят к следующему диагностическому этапу - выполняется оценка функции печени методом клиренс-теста с индоциановым зеленым.

В наблюдениях со значением скорости плазменной элиминации ИЦЗ более 8 %/мин и сумме диагностических баллов больше или равной «+1» принимается решение о целесообразности селективной или парциальной декомпрессии портальной гипертензии. В тех случаях, когда клиренс красителя значительно замедлен (СПЭицз<8%.мин) выполнение оперативной декомпрессии портальной системы считаем противопоказанной, в связи с высоким риском прогрессирования печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. У пациентов с отрицательным значением индекса дисфункции печени, несмотря на удовлетворительную скорость поглощения красителя - показана оценка объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии (третий диагностический этап). Портокавальное шунтирование выполняется у больных с объемом печени более 1200 см3 и положительном значении ИДП.

В случаях, когда по результатам всех неинвазинвых методов исследования сумма диагностических баллов равна «0» для решения вопроса о возможности оперативной декомпрессии портальной системы необходимо дополнительное изучение тяжести структурных изменений паренхимы печени. При минимальной и слабо выраженной гистологической активности воспалительно-некротического процесса (ИГА 8 и менее баллов) возможно выполнение одного из видов портокавальных анастомозов.

Больным циррозом с индексом дисфункции печени равным или меньшим «-3» баллам по результатам всего диагностического алгоритма с целью лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений показано выполнение пролонгированного эндоскопического лигирования с постановкой на активный лист ожидания трансплантации печени. Данные рекомендации обусловлены крайне низкой выживаемостью пациентов этой группы. Более 80% больных погибают от прогрессирования печеиочпо-клеточной недостаточности в течение 12 месяцев наблюдения даже при минимально инвазивпых манипуляциях. В большинстве случаев у этих пациентов имела место скорость плазменной элиминации красителя менее 6,9%/мин (75,7%), а каждый третий имел объем печени менее 1200 см3 (29,7%).

При значениях индекса дисфункции печени от «-2» до «0» по результатам всех методов исследования с целью профилактики гастроэзофагеальных геморрагий также показаны малоинвазивные вмешательства. Данное утверждение обусловлено тем, что выполнение пациентам с ИДП в этом диапазоне оперативной декомпрессии портальной гипертензии приводит к быстрому прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и летальному исходу в течение года наблюдения у половины больных (рис. 25). В тоже время при использовании в качестве хирургической меры профилактики пищеводно-желудочных кровотечений эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода позволяет добиться пятилетней выживаемости 52,5±11,2% (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, р=0,002). Следует отметить, что в данную группу с ПКА вошли также пациенты с трансъюгулярным

впутрипечеиочным портосистемным шунтированием. Наибольшую продолжительность жизни имели больные с сочетанием скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого в пределах 6,9-7,9%/мин и объема печени более 1200см3. Этот небольшой собственный опыт позволяет полагать, что при не эффективности ЭЛ и/или наличии диуретикорезистентного асцита пациентов этой группы можно рассматривать кандидатами для выполнении чрезъяремного виутрипеченочного портосистемного шунта с последующей постановкой на лист ожидания трансплантации печени.

I м

1 0,7

а ;

2 0,6 I

I 0,5 ;

5 0,4 1

Iм

0,0

О 10 20 10 40 50 60 70 SO месяцы

Рис. 24. Кривые дожития больных циррозом с индексом дисфункции печени в диапазоне от «2» до «О» баллов в зависимости от вида хирургического лечения.

Таким образом, индекс дисфункции печени обладает высокой прогностической способностью и может быть использован для предсказания отдаленных перспектив у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени. Разработанный рациональный индивидуализированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке гепатоцеллюлярных резервов, позволяет выделить из всей массы больных циррозом печени группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазивными вмешательствами (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода). Низкие показатели индекса дисфункции печени могут служить критериями включения больного в лист ожидания трансплантации печени и способствуют дифференцированному определению сроков ее выполнения.

С целью апробации разработанного дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии проведено проспективное исследование предпринятое у 95 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. С острыми гастро-эзофагеапьными геморрагиями поступило 13 (13,7%) пациентов. Указания на ранее перенесенные кровотечения из варикозно измененных вен пищевода имелись еще у 45 (47,4%) больных. Варикозное расширение вен пищевода III степени установлено в 56 (58,9%) случаях, IV степени в 39 (41,1%) наблюдениях. Портальная гипертензивная гастропатия легкой степени определялась у 44 (46,3%) больных, тяжелой у 12 (12,6%). Признаки асцитического синдрома различной степени выраженности выявлены у 66 (69,5%) пациентов, из них в 21 случае он носил рефрактерный к мочегонной терапии характер. По критериям Child-Turcotte-Pugh больные распределились следующим образом: класс А составил 13 (13,7%), класс В 49 (51,6%), класс С 33 (34,7%) случая. Как видно половину наблюдений составили больные класса В и почти треть - класс С.

Выбор способа хирургической коррекции портальной гипертензии у всех больных основывался на величине индекса дисфункции печени в соответствии с

метод Кяр1яо-Мг1ег нм&июдения о месримнныс * цешуриромнные

разработанным диагностическим алгоритмом. В 19 (20%) случаях для определения дальнейшей хирургической тактики достаточным было изучение биохимических параметров крови и данных ультразвукового метода исследования. Из них в 8 наблюдениях функция печени была компенсирована и ИДП был больше или равен «+8» баллам, что позволило спланировать и выполнить этим пациентам дистальный спленоренапьиый анастомоз. У 11 больных индекс гепатоцеллюлярной несостоятельности по результатам первого диагностического этапа был резко снижен (более «-8» баллов). Для профилактики пищеводно-желудочных кровотечений этим пациентам осуществлялась эндоскопическая эрадикации варикозно расширенных вен пищевода по описанной выше методике. В большинстве случаев (80%) для решения вопроса о выборе метода хирургической коррекции портальной гипертензии потребовалось определения клиренса индоцианового зеленого. У 21 больного для уточнения состояния функциональных резервов печени было необходимо прибегнуть к компьютерно-томографической волюметрии. Биопсию печени с целью оценки тяжести морфоструктурных изменений выполнили всего у трех пациентов.

В целом состояние функциональных резервов печени позволило подготовить и осуществить селективное или парциальное портокавальное шунтирование 31 больному циррозом. Среднее значение индекса дисфункции печени в этой группе пациентов составило «+9,5±4» балла. По критериям СЫ1с1-ТигсоЦе-Ри§11 больные распределились следующим образом: класс А составил 7 (22.6%), класс В - 17 (54.8%). класс С - 7 (22,6%) случаев. Частота субкомпенсированного цирроза превышала половину наблюдений. У 21 пациента выполнен дистальный спленоренальный анастомоз, в 10 наблюдениях мезеитерикокавальный Н-анастомоз. Всем пациентам с целью профилактики послеоперационных кровотечений портокавальное шунтирование дополнено деваскуляризацией желудка с перевязкой левой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковых вен. В трех наблюдениях дистального спленоренального анастомоза исходный диаметр селезеночной вены составлял 12-14 мм. С целью снижения выраженного сброса крови по шунту и предупреждения дилятации шунта в отдаленном периоде был применен ограничитель

Рис. 25. Интраоперациоиная фотография. Дистальный спленоренальный анастомоз с ограничителем диаметра: а- ограничительная манжета одета на дистальный конец селезеночной вены; б-окончательный вид анастомоза

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у двух пациентов после дистального спленоренального анастомоза. В одном случае имело место кровотечение из остаточного варикоза пищевода, которое было купировано эндоскопическим лигированием. И у одной пациентки диагностирован обширный инфаркт селезенки на фоне перевязки селезеночной артерии с целью коррекции тяжелого гиперспленизма. Летальных исходов не было. Тромбозов сосудистых соустий также не отмечалось. Клинические признаки постшунтовой энцефалопатии

диагностированы у двух больных с мезентерикокавальным Н-анастомозом, носили легкий характер и были купированы препаратами лактулозы и орнитина.

Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. Период наблюдения в среднем составил 33,7±13,1 месяцев. В отдаленные сроки случаев тромбоза анастомозов и рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений не отмечено. У одного пациента с мезентерикокавальным Н-анастомозом диагностировано нарастание отечно-асцитического синдрома. При ангиографическом исследовании установлен стеноз соустья нижней полой вены и аутовенозной вставки. Больному последовательно выполнена баллонная дилятация и стентирование интерпозиционной вставки. За время наблюдения погибло два пациента. Причиной смерти в одном случае была развившаяся на фоне цирроза гепатоцеллюлярная аденокарцинома (пациент был исключен из анализа выживаемости). Во втором наблюдении летальный исход был обусловлен прогрессирующей неченочно-клеточной недостаточностью. Кумулятивная выживаемость на сроке 4 года составила 87,5±11,7% (рис. 26а).

По результатам комплексной оценки функциональных резервов! печени в связи с низкими показателями индекса дисфункции печени или скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого менее 8%/мин 64 больным проспективной группы с целью профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода выполнено эндоскопическое лигирование. Средний балл ИДП составил «-3,7±2,9». ЭЛ осуществлялось в пролонгированном режиме. Через месяц после первого сеанса прибегали к контрольному эндоскопическому исследованию и при рецидиве варикозной трансформации подслизитсых вен лигирование повторяли. Следующий плановый осмотр производили через 3 месяца. Далее повторяли ФЭГДС с периодичностью раз в 6 месяцев. В среднем одному пациенту за весь период наблюдения выполнено от 2 до 5 сеансов ЭЛ. Во всех случаях стремились к максимальной эрадикации варикозного расширения вен пищевода. Рецидивы кровотечений в отдаленном периоде развились в 6 (9,4%) наблюдениях. В двух из них они были связаны с терминальным состоянием. Двум пациентам через 4 и 6 месяцев после комплексной диагностики состояния гепатоцеллюлярной функции и профилактического эндоскопического лигирования вен пищевода была выполнена трансплантация печени. В данной группе больных кумулятивная выживаемость в период наблюдения до 4 лет составила 29,5±6,0% (рис. 266).

метод Кяр1ян-Ме1ег наблюдения о завершенные + иензурнрованные

мтол Кяр(яп-Ме1ег неблюдения о завершенные * цезурнрояянные

Рис. 26. Кривые дожития больных проспективной группы: а - после селективного и парциального портокавального шунтирования; б - после эндоскопического лигирования.

Таким образом, использование индивидуального дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения с учетом факторов риска и на основе интегральной оценки степени гепатодепрессии позволяет значительно улучшить долгосрочную выживаемость после селективного и парциального портокавального шунтирования.

Выводы

1.Повторные гаетро-эзофагеальпые геморрагии в отдаленном периоде наблюдения после эндоскопического лигирования развиваются у трети больных циррозом (29,6%) и обусловлены рецидивом варикозного расширения вен пищевода (55,2%), прогрессированием портальной гипертензивной гастропатии (32,8%) и развитием варикозной трансформации вен свода желудка (18,4%).

2.Выживаемость пациентов после эндоскопического лигирования подслизистых вен пищевода зависит от степени печеночной декомпенсации и составляет через год наблюдения 57,3±4,3%, через три года-38±4,4%, через пять лет - 33,1±4,7%.

3.Отдаленные результаты селективного и парциального портокавалыюго шунтирования характеризуются отсутствием рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и тромбозов сосудистых соустий и удовлетворительными показателями выживаемости (1 год - 84,8±3,1%, 3 года - 68,6±4,2%, 5 лет - 51,3±4,9%, 10 лет -25,8±5,4). Последняя не зависит от возраста, этиологии цирроза, вида портокавалыюго анастомоза, а определяется исходной тяжестью гепатоцеллюлярной дисфункции.

4. Выполнение селективных и парциальных портокавальных анастомозов позволяет сохранить гепатопетальный ток крови по воротной вене в отдаленных сроках наблюдения у большинства пациентов. Обеднение портальной составляющей общего печеночного кровотока и нарушение проходимости воротной вены (пристеночный тромбоз - 11,3%, тотальный тромбоз - 5,2%) компенсируются развитием феномена «артериализации печени».

5.Критерии Child-Turcotte-Pugh и шкала MELD обладают умеренной различающей способностью в прогнозировании ближайших результатов портокавального шунтирования и низкой чувствительностью и специфичностью в предсказании отдаленных результатов. Система Child-Turcotte-Pugh превосходит по своей прогностической силе шкалу MELD.

б.Основными клинико-лабораторными факторами, определяющими долгосрочную выживаемость больных циррозом печени после селективного и парциального портокавалыюго шунтирования, являются диуретикорезистентный асцит, уровень общего билирубина более 43мкмоль/л, альбумина менее ЗОг/л и креатинина плазмы крови более 83 мкмоль/л.

7.Отдаленный прогноз хирургической коррекции портальной гипертензии при циррозе зависит от тяжести некротических процессов (удельный объем гепатоцитов<72±5,6%) и выраженности соединительнотканной перестройки (удельный объем соединительной ткани>55,9±5,6%), а также от степени активности регенераторных процессов в печени (ядерно-цитоплазматическое соотпошение<0,9±0,2) на момент оперативного вмешательства. Индекс гистологической активности величиной более 9 баллов является неблагоприятным фактором долгосрочной выживаемости после портокавального шунтирования. 8.0пределение клиренса диагностического красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии является высоко информативным способом оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции и обладает высокой предсказательной способностью в прогнозировании отдаленных результатов у больных циррозом печени. Скорость плазменной элиминации красителя более 8%/мин является предиктором долгосрочной выживаемости после селективных и парциальных портокавальных анастомозов.

9.Измерение объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии является прогностически ценным методом определения функциональных резервов печени. Объем паренхимы печени менее 1200см3 является прогностически

неблагоприятным фактором для выживаемости после портокавалыгого шунтирования. Ю.Изменения регионарной гемодинамики, развивающиеся по мере прогрессировал™ фиброзно-некротических процессов в печени, отражают как тяжесть портальной гипертензии, так и степень печеночной дисфункции. Снижение объемной скорости портального кровотока более 600 мл/мин и превышение индекса пульсации печеночной артерии менее 1,8 являются прогностическими факторами долгосрочной выживаемости после селективного и парциального портокавального шунтирования. 11.Рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени позволяет улучшить отдаленные результаты селективного и парциального портокавального шунтирования.

Практические рекомендации 1 .Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода с целью профилактики гастро-эзофагеальных кровотечений должно выполняться в пролонгированном режиме до максимальной эрадикации варикоза с последующим динамическим наблюдением 1 раз в шесть месяцев.

2.С целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде после дистального спленоренального анастомоза оперативное вмешательство следует дополнять перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-сальниковых вен).

3.Для предупреждения дилятации камеры дистального спленоренального анастомоза возможно применение ограничительной манжеты, сформированной из полипропиленовой сетки.

4.При подозрении на нарушение функционирования сосудистого анастомоза (тромбоз, стеноз шунта) по данным ультразвукового исследования рекомендуется выполнение компьютерно-томографической шунтографии.

5.При формировании показаний к селективному или парциальному портокавальному шунтированию у пациентов группы В по системе СЫ1с1-Тигсоие-Ри§11 показано углубленное исследование функциональных резервов печени.

6.Для наиболее информативной оценки функциональных резервов печени у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать результаты клиренс-теста с индоциановым зеленым и КТ-волюметрии печени. 7.0тбор пациентов для селективного и парциального портокавального шунтирования рекомендуется проводить на основе дифференциально-диагностического алгоритма с расчетом индекса дисфункции печени (ИДП).

8.Селективное и парциальное портокавапьное шунтировании с целью лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода показано у больных циррозом печени при положительных значениях индекса дисфункции печени и скорости плазменной элиминации более 8%/мин и/или объеме печени более 1200см3.

9.Пациентам с циррозом печени и отрицательным индексом дисфункции печени или низким клиренсом индоцианового зеленого (менее 8%/мин) портокавальные анастомозы противопоказаны, целесообразно применении минимально инвазивных методов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений. Ю.Больным циррозом печени с объемом паренхимы печени более 1200см3 и значениях скорости плазменной элиминации красителя 6,9-7,9%/мин с целью хирургической коррекции портальной гипертензии возможно выполнение

транеыогулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с последующей постановкой на лист ожидания трансплантации печени. 11. Больным циррозом с индексом дисфункции печени равным или меньшим «-3» баллам по результатам всего диагностического алгоритма (либо на фоне СПЭицз<6,9%/мин и объеме печени< 1200см3) лечение и профилактика пищеводно-желудочных кровотечений должна проводиться только в режиме эндоскопического лигирования с постановкой на активный лист ожидания трансплантации печени. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I.Котив Б.Н. Результаты парциального портокавалыюго шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии /' Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Д.П.Кашкин, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, С.А.Бугаев, Г.В.Герлиани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - №1(Прил.). - С. 15.

2.Чалый А.Н. Эндоскопическое лигирование и склеротерапия варикозио расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Н.Чалый, Б.Н.Котив, A.B.Кочетков, И.И.Дзидзава, О.Д.Алексеева, В.Л.Белевич, Г.В.Герлиани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. -№1(Прил.). - С. 16.

3.Котив Б.Н. Оптимизация декомпрессивного эффекта при операциях парциального портокавалыюго шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, ДП.Кашкин, А.В.Хохлов, С.А.Алентьев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3. - С. 73. 4.3убарев П.Н. Портальный кровоток после селективного н парциального шунтирования у больных циррозом печени / П.НЛубарсв, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугасв, A.A.Иванова // Анналы хирург, гепатологии. - 2004. - Т.9, №2. - С. 256.

5.Алентьев С.А. Применение лучевых методов исследования регионарного кровообращения при портальной гипертензии / С.А.Алентьев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, М.В.Лазуткин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. - СПб.: ВМедА, 2004. - С. 12-16.

6.Котив Б.Н. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии / Б.Н.Котив, С.А.Алентьев, И.И.Дзидзава, С.А.Бугаев, Г.В.Герлиани, Д.П.Кашкин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. - СПб.: ВМедА, 2004. - С. 77-80.

7.Котив Б.Н. Проблемы реабилитации больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии после портокавалыюго шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, В.Н.Яровикова // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. - СПб.: ВМедА, 2004. - С.42-45.

8.Котив Б.Н. Парциальная декомпрессия портальной системы у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. - СПб.: ВМедА, 2004. - С. 80-83.

9.Чалый А.Н. Эндоскопический гемостаз при лечении больных портальной гипертеизией, осложненной пищеводным кровотечением / А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, Б.Н.Котив, В.Л.Белевич, И.И.Дзидзава // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. - СПб.: ВМедА, 2004. - С. 127-130.

Ю.Зубарев П.Н. Лечение гастроэзофагеальных кровотечений у пациентов с синдромом портальной гипертензии / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Г.В.Герлиани, С.А.Алентьев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005. - прил. 1 (13).-С. 346.

II.Котив Б.Н. Хирургическая тактика в лечении и профилактике кровотечений из

варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии/ Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, М.В.Лазуткин // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы научн. конф. - СПб., 2005. -С. 97-98.

12.Дзидзава И.И. Хирургическая тактика при гастроэзофагеальных кровотечениях у больных с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, М.В.Лазуткин, Д.П.Кашкин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: науч. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. - М., 2005. - С. 54-55.

13.Котин Б.Н. Объем реабилитации после портокавального шунтирования у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, М.В.Лазуткин // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. -2005. -№1(Прил.). -С. 37.

14.3убарев 11.11. Хирургическая тактика при пишеводно-желудочных кровотечениях у больных циррозом печени / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, СЛ.Алентьев, А.Н.Чалый, М.ВЛазуткин, С.А.Бугаев // Анналы хирург, гепатологии - 2005. - Т.10, №2. - С.78.

lS.KoTiiB Б.И. Применение эндоскопических методов гемостаза в лечении больных циррозом печенн / Б.Н.Котив, А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава II Анналы хирург, гепатологии - 2005. - Т.10, №2. - С.93.

lö.Kotiv B.N. Surgical tactics in treatment and in preventive measures of variceal bleeding / B.N.Kotiv, l.I.Dzidzava, S.A.Alentiev, M.V.Lazutkin // XXXVI World Congress on Miltary Medicine. - St. Petersburg, 2005. - P. 128-129.

17.Полысалов B.H. Годичный результат успешной родственной трансплантации печени / В.Н.Полысалов, Д.А.Гранов, Ф.К.Жеребцов, И.О.Руткин, В.В.Боровнк, В.В.Осовских, С.П.Цурупа, Э.И.Ярапдайкипа, ОЛ.Кротова, Б.Н.Котив, И.ИДзидзава // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2006. -Т. 165, №3. - С.122.

18.Коти в Б.Н. Случай успешного лечення тотального печеночного гидроторакса вследствие цирроза печени, декомпенсированной портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, Д.П.Кашкин, М.ВЛазуткнн // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2006. -Т. 165, №5. - С.118.

19.Котив Б.Н. Наложение селективного портокавального анастомоза по экстренным показаниям на фоне продолжающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, Д.П.Кашкин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова -2006. -Т. 165, №5. - С.119.

20.Котив Б.Н. Идивидуальный расчет оптимального диаметра парциального портокавального анастомоза / Б.Н.Котив., И.И.Дзидзава, Д.П.Кашкин // Анналы хирург, гепатологии - 2006. - Т.11, №3. - С.164.

21.Труфанов Г.Е. Возможности магнитно-резонансной спектроскопии по фосфору в диагностике цирроза печени / Г.Е.Труфанов, В.А.Фокин, С.С.Багненко, И.И.Дзидзава // Анналы хирург, гепатологии - 2006. - Т.11, №3. - С.161.

22.Котив Б.Н. Печеночный гидроторакс у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Бугаев, Д.А.Свеклов // Анналы хирург, гепатологии - 2006. - Т.11, №3. - С.164.

23.Котив Б.Н. Портокавальный анастомоз - мост к трансплантации печени у больных циррозом печни с индромом портальной гипертензии в условиях дефицита донорских органов / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Бугаев, С.А.Алентьев, В.С.Стафеева //

Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы): мат. конф. - М., 2007. -С.85-86.

24.Дзидзава II.II. Оценка функции печени при помощи индоцнанина зеленого у больных циррозом печени с синдромом портальной гнпертешнн / И.И.Дзидзава, Б.II.Когнв, Е.П.Макаренко, С.А.Бугасв, Д.П.Кашкнп // Анналы хирург, геиатологии - 2007. - Т. 12, №3. - С.63.

25.Котив Б.Н. Прогностические шкалы в оценке отдаленных результатов портокавалыюго шунтирования / Ii.II.Котик, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, Д.П.Кашкнп II Анналы хирург, геиатологии - 2007. - Т.12, №3. -С.79-80.

26.Kochatkova A.A. Clinical and morphological prognostic factors in portosystemic shunt surgery / A.A.Kochatkova, B.N.Kotiv, V.S.Chirskii, I.I.Dzidzava, A.V.Kochatkov//Hepato-gastroenterology. - 2007. - Vol. 54. - P. 42.

27.Kotiv B.N. Surgical tactics in esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, S.A.Aletiev, A.V.Kochatkov // Hepato-gastroenterology. - 2007. -Vol. 54.-P. 42.

28.Котив Б.Н. Портокавалыюе шунтирование. Проблемы и перспективы. / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев // Первая Междунар. конференция по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского: сб. тез.-М„ 2008.-С. 179.

29.Котив Б.Н. Шкалы Child и MELD в прогнозе отдаленных результатов портокавального шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, Д.П.Кашкин // Первая Междунар. конференция по торако-абдоминалыюй хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского: сб. тез. - М., 2008. - С. 179.

30.Котив Б.Н. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, Д.П.Кашкин, И.Е.Онницев, А.В.Смородский // АЛЬМАНАХ Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2008. - Т.З, № 3. - С.41-46.

31.Дзидзава И.И. Анализ возможности применения показателей элиминации индоцинанина зеленого в оценке тяжести цирроза печени / И.И.Дзидзава,

B.С.Чирский, В.В.Чирский, Б.Н.Котив // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докл. научн.-практ. конф. - М.: ГВКГ им H.H. Бурденко, 2008. - С. 17.

32.KOTI1B Б.Н. Портокавалыюе шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гнпертензнн / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава,

C.А.Алентьев // Анналы хирург, гепатологин - 2008. - Т.13, №4. - С.76-85.

33.Котив Б.Н. Роль портокавалыюго шунтирования в эру трансплантации печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, А.А.Кочаткова, А.В.Смородский // Трансплантология -2009. -№1.- С. 34- 38.

34.Дзидзава II.II. Многофазная спиральная компьютерная томография и КТ-волюметрия печени у больных циррозом с синдромом портальной гнпертензнн / И.И.Дзндзава, А.В.Кудрявцева, С.Д,Рудь // Медицинская визуализация. - 2009. -№3. - С.52-59.

35.Дзидзава И.И. Параметры портопеченочнон гемодинамики по данным ультразвуковой доиплерографни у больных циррозом печени с синдромом портальной гнпертензнн / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, Д.П.Кашкин, А.В.Кудрявцева, И.Е.Онницев, А.В.Смородский // Медицинская визуализация. -2009.-№4. -С. 2-9.

36.Дзидзава И.И. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в

диагностике портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, А.В.Кудрявцева // XVI Международный ко игр. хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: тез. докл. - Екатеринбург, 2009. - С. 205.

37.Kotiv B.N. The remote results of portacaval shunting and the predictors of survival rate, at patients with cirrhosis / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, A.V.Smorodskii, D.P.Kashkin, A.A.Kochetkova // HPB. - 2009. - Vol. 11, № 2. - P. 91-92.

38.Kotiv B.N. Clinical and morphological prognostic factors in portosystemic shunt surgery / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, V.V.Chirskii, A.A.Kochetkova // HPB. - 2009. - Vol. 11, №2. -P. 104-105.

39.Kotiv B.N. EL in treatment and preventive maintenance of bleedings from varicosis at patients with cirrhosis / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, V.L.Belevich, A.V.Smorodskii // HPB. -

2009.-Vol. 11, №2.-P. 147.

40.Dzidzava I.I. Clearance test with icg in an estimation of weight of hepatic dysfunction / I.I.Dzidzava, B.N.Kotiv, A.A.Kochetkova // HPB. - 2009. - Vol. 11, №2. - P. 147-148.

41.Кудрявцева A.B. Спиральная компьютерно-томографическая шунтография у больных с синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде / А.В.Кудрявцева, С.Д.Рудь, И.И.Дзидзава // Невский радиологический форум: сб. научн. работ. - СПб ГМУ, СПб., 2009. - С.291-292.

42.Кудрявцева А.В. Особенности спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества у больных с синдромом портальной гипертензии / А.В.Кудрявцева, С.Д.Рудь, И.И.Дзидзава // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - прил. 1, ч. II (25). - С. 807.

43.Кудрявцева А.В. Возможности многофазной спиральной компьютерной томографии в предоперационном н послеоперационном обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / Д.В.Кудрявцева, И.И.Дзидзава, Г.Е.Труфанов, Б.Н.Котив, С.Д.Рудь // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2009. - №3 (27). - С. 151-158.

44.Дзидзава И.И. Опыт портокавального шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, Д.П.Кашкин, АДСмородский// Новости хирургии-2009.-Т. 17,№3.-С. 31-41.

45.Дзидзава И.И. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, В.Л.Белевич, А.В.Смородский // Новости хирургии - 2009. - Т. 17, №4. - С. 22-30.

46.Дзидзава И.И. Количественная оценка функции печени методом клиренс-теста с индоцианином зеленым / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, Д.П.Кашкин., А.А.Кочаткова, С.А.Бугаев, А.В.Смородский, А.В.Слободяник // Трансплантология - 2009. - №1. - С. 34 - 38.

47. Котив Б.Н. Лечение осложнений синдрома портальной гипертензии у больных декомпенсированиым циррозом кандидатов на трансплантацию печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин, С.А. Бугаев, А.В. Смородский // Трансплантология - 2010. - №1. (прил.) - С. 88-89.

48. Дзидзава И.И. Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии н факторы риска для выживаемости у больных циррозом печени / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, Д.П. Кашкин, А.В. Смородский // Вестннк Национального меднко-хнрургического центра им. Н.И. Пирогова -Т.5, №4. - С. 34-43.

49. Котнв Б.Н. Синдром портальной гипертензии (лекция). Часть I. / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.11. Жестовская, А.В. Кудрявцева // Медицинская визуализация -

2010,-№5.-С. 21-36.

50. Kotiib Б.Н. Синдром портальной гипертензнм (лекция). Часть П. / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, СИ. Жсстовская, А.В. Кудрявцева II Медицинская визуализация -2010.-№6.-С. 12-20.

51. Дзидзава 11.11. Клирсис-тест с индоциановым зеленым как прогностический фактор риска для выживаемости у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензип / 11.11. Дзидзава, Б.Н. Котив, Д.П. Кашкин, А.В. Смородскнй, А.В. Слободяник // Новости хирургии - 2010. - Т.18, №5. - С. 37-48.

52. Дзидзава И.И. Эффективность эндоскопического лнгирования в лечении н профилактике кровотечений из варнкозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / 11.11. Дзидзава, Б.Н. Котив, B.J1. Бслевич, А.В. Смородскнй //Эндоскопическая хирургия -2010. -№5. - С.25-30.

Список сокращении:

ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз ИГА - индекс гистологической активности ИДП - индекс дисфункции печени ИПда - индекс пульсации печеночной артерии ИЦЗ - индоциановый зеленый

ОК| 5 - остаточная концентрация красителя на 15 минуте ПКА - портокавальные анастомозы СПЭ11Щ - скорость плазменной элиминации красителя ЭЛ - эндоскопическое лигирование

TIPS - трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

Подписано в печать 01.10.10 Формат 60x84/16 Объем 2 п.л. Тираж 110 экз. Заказ № 516

Отпечатано в типографии «РУБЕЖ-полиграфия», Санкт-Петербург, ул. Руставели, 13

Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения и являются актуальной эпидемиологической, социальной и клинической проблемой современного здравоохранения [Борисов А.Е., с соавт., 2001; Мехтиев С.Н., с соавт., 2004; Рахманова А.Г. с соавт., 2006; Gish R.G., 2004; Mukherjee S., et al., 2006]. Социально-эпидемиологическая значимость определяется прогрессирующей тенденцией к росту заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени [Майер К.П., 2000; Гусев Д.А., 2001; Perrillo R.P., 2001; Hui A.Y., et al., 2002; Fattovich G., 2003]. Каждый случай заболевания сопровождается длительной утратой трудоспособности, значительной частотой инвалидизации и высокой смертностью. В справке Государственного статистического наблюдения РФ за 2006 год цирроз печени входит в первые десять причин смерти, следуя непосредственно за раком желудка и толстой кишки. В целом по стране не менее 1000 человек в год умирают от хронических гепатитов и цирроза печени [Чесноков Е.В., Кашуба Э.А., 2000; Ивашкин В.Т., 2005]. Факторами, обуславливающими клиническую значимость хронических гепатитов и циррозов, являются развитие портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной дисфункции. Прогрессирование каждой из них в отдельности, их сочетание и взаимоотягощение определяют летальность и долгосрочный прогноз у больных данной категории [Ермолов A.C., Чжао A.B., Чугунов А.О. и др., 2005; Готье C.B., с соавт., 2008; Collins D. et al., 2001; Delira A., Bosch J., 2004; Ferreira F.G., et al., 2007].

Наиболее грозным и самым частым осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н., с соавт., 2007; Wolff M, Hirner А., 2005; Sugimoto N., et al., 2007; Varghese J., et al., 2008]. Именно пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных циррозом печени. Смертность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет 50-60%, а при декомпенсированной функции печени достигает 76-80% [Зубарев П.Н., с соавт., 2000; Бебуришвили А.Г., с соавт., 2005; Del Olmo J.A. et al., 2000; Brett B.T., et al., 2001; de Franchis R., Primignani M., 2001]. В течение года кровотечения рецидивируют в 28-70% случаев, в течение двух лет - в 80-90% наблюдений. У каждого третьего пациента повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. Средняя продолжительность жизни больных циррозом при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертензии не превышает 19 месяцев. [Борисов А.Е., и соавт., 2003; Ерамишанцев А.К., 2007; Park D.K., et. al., 2004; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; Varghese J., et al., 2008].

В настоящее время для лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений применяются несколько основных вмешательств: селективные и парциальные портокавальные анастомозы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопические вмешательства. Большинство хирургов считают портокавальное шунтирование наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом коррекции повышенного давления в портальной системе. Адекватность селективной или парциальной декомпрессии определяется достаточной редукцией портальной гипертензии и минимальной частотой постшунтовой энцефалопатии в послеоперационном периоде [Назыров Ф.Г., с соавт., 2007; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Wolff M., Hirner А., 2005; Ellwood D.R., et. al., 2006; Henderson J.M., et al., 2006]. Методы эндоскопической эрадикации варикозно измененных вен пищевода и чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование являются альтернативными способами лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений [Затевахин И.И., с соавт., 2005; Рыжков В.К., с соавт. 2007; Шерцингер А.Г., с соавт., 2008; Deng D., et al., 2006; Cheng L.F., et al., 2007; De B.K., et al., 2008]. Однако, проблема выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии в каждом индивидуальном случае остается одним из предметов дискуссий среди хирургов-гепатологов. Еще более сложным становится вопрос определения способа профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом в условиях развивающихся трансплантационных методик. Признанно, что целесообразность и выбор оперативного пособия обосновывается дооперационной оценкой функциональных резервов печени, а установление прогностических факторов является существенной, неотъемлемой частью хирургического лечения портальной гипертензии. Но вопрос определения степени гепатоцеллюлярной дисфункции до сих пор нерешен и представляется актуальной проблемой хирургической гепатологии [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Botta F., et al., 2003; Papatheodoridis G.V., et al., 2005; Fazakas J., et al., 2006].

На современном этапе развития гепатологии предложено множество методов определения тяжести печеночно-клеточной недостаточности: многочисленные лабораторные маркеры гепатодепрессии, целый ряд радионуклидных методов оценки функции гепатоцитов, большой комплекс динамических проб функционального состояния печени (с аминопирином, галактозой, сорбитолом, индоциановым зеленым, метаболитами лидокаина и др.) [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Giannini E.G., et al., 2005; Fazakas J., et al., 2006; Saab S., et al., 2006]. Оценка функциональных резервов печени считается недостаточной без учета состояния регионарной гемодинамики, для чего используют допплерографию сосудов печени, флуометрию портальной и артериальной составляющей кровообращения печени, динамическую сцинтиграфию и пр. [Рахманова А.Г., с соавт., 2006; Plestina S., et al., 2005; Yan G.Z., et al., 2006]. В клинической практике широко используются комплексные критерии (шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD) оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции [Northup P.G., et al., 2005; Rosemurgy A.S., et al., 2005; Saab S., et al., 2006]. В литературе представлено множество исследований демонстрирующих преимущество того или иного метода. Однако общим недостатком инструментальных методик является то, что они отражают только одну сторону функциональной активности печени (детоксикационную, цитозольную, выделительную и т.д.). До настоящего времени однозначно не установлены прогностическая ценность и пороговые значения различных тестов гепатоцеллюлярной дисфункции для выполнения портокавального inyHTHpoBamüi[Degre D., et al., 2004; Faybik P., Hetz H., 2006; Fazakas J., et al., 2006]. Данные относительно прогностической способности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD также противоречивы и подавляющим большинством исследователей подчеркивается необходимость их усовершенствования [Хазанов А.И., с соавт., 2002; Андрейцева О. И., и соавт., 2005; Zhang J.Y., et al., 2005; Huo T.I., et al., 2006].

Все вышеперечисленное предопределило направление нашего исследования.

Цель исследования — оптимизация дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанная на оценке ведущих прогностических факторов выживаемости и отдаленных результатов лечения больных циррозом печени.

Задачи исследования:

1 .Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.

2.Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных видов (селективного, парциального и трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования.

3.Выявить ведущие клинические, биохимические и гистоморфометрические критерии, определяющие долгосрочный прогноз после портокавального шунтирования.

4. Оценить существующие шкалы градации тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции в плане прогнозирования отдаленных результатов оперативной декомпрессии портальной системы.

5.Исследовать возможность применения и информативность динамической пробы функции печени с индоциановым зеленым как прогностического фактора выживаемости после хирургической коррекции портальной гипертензии.

6.Изучить целесообразность и прогностическую ценность измерения объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии как предиктора долгосрочной выживаемости у больных циррозом печени.

7.Определить значимость исходных параметров ультразвуковой допплерографии в аспекте оценки функциональных резервов печени и прогнозирования отдаленных результатов портокавального шунтирования.

8.Разработать рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени.

Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем:

-Изучены отдаленные результаты различных видов портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.

-Доказано, что выживаемость больных циррозом, осложненным портальной гипертензией, при надежной профилактике пищеводно-желудочных кровотечений, как после оперативного так и после эндоскопического лечения в значительной мере определяется степенью исходной печеночной декомпенсации.

-На основании ретроспективного анализа, отдаленных результатов хирургической коррекции портальной гипертензии определены основные направления совершенствования тактики лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени

-Проведена сравнительная оценка эффективности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD в предсказании результатов хирургической декомпрессии портальной системы, впервые определена их чувствительность и специфичность в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования.

-На основании многофакторного статистического анализа выделены ведущие клинико-биохимические и морфологические показатели, отражающие состояние функции печени и определяющие отдаленный результат хирургической коррекции портальной гипертензии и долгосрочный прогноз у больных циррозом.

-Доказана высокая диагностическая ценность использования неинвазивного определения скорости элиминации красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии в оценке функциональных резервов печени у больных с синдромом портальной гипертензии, обусловленной циррозом. Впервые продемонстрирована информативность этого исследования в прогнозировании выживаемости после декомпрессивных венных анастомозов.

-Впервые определена информативность расчета объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии у больных циррозом печени в предсказании долгосрочной выживаемости после селективного и парциального портокавального шунтирования.

-Исследовано состояние портопеченочного кровообращения в отдаленном периоде наблюдения после селективных и парциальных портокавальных анастомозов. Доказано, что выживаемость пациентов после портокавального шунтирования зависит от исходных спектральных параметров печеночного кровотока.

-Разработан диагностический комплекс интегральной оценки функциональных резервов печени с расчетом индекса дисфункции печени, на основании которого создан рациональный дифференцированный алгоритм выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии.

Практическая ценность заключается в следующем:

-Проведен сравнительный анализ изменений регионарной гемодинамики при различных видах хирургической декомпрессии портальной системы с рекомендацией использования селективных и парциальных анастомозов, как оптимальных вариантов портокавального шунтирования в отношении сохранения адекватного чреспеченочного кровотока.

-Предложено дополнять наложение дистального спленоренального анастомоза перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-сальниковых вен) с целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде наблюдения.

-Продемонстрирована информативность и малая инвазивность многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии с целью визуализации портокавальных анастомозов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.

-Разработаны дополнительные прогностические критерии функционального состояния печени (индекс дисфункции печени), позволяющие более глобально оценивать степень гепатоцеллюлярной дисфункции.

-Проведенные исследования способствовали уточнению показаний к выполнению различных видов (селективного, парциального, трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования и эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода.

-Выбор метода хирургической коррекции портальной гипертензии с учетом факторов определяющих долгосрочную выживаемость больных циррозом печени позволяет значительно улучшить результаты лечения у пациентов данной категории.

Положения, выносимые на защиту:

1. Селективное и парциальное портокавальное шунтирование обеспечивает достаточную декомпрессию портальной системы с отчетливым регрессом варикозного расширения вен пищевода и надежной профилактикой пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде, что наряду с сохраняющимся в большинстве наблюдений проградным портальным кровотоком и увеличением артериального притока крови к печени не приводит к прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и обеспечивает длительные сроки выживаемости больных циррозом.

2. Эндоскопическое лигирование вен пищевода является методом выбора при лечении кровотечений портального генеза и позволяет подготовить пациентов к более радикальным методам хирургической коррекции портальной гипертензии. Отдаленные результаты эндоскопической эрадикации вен пищевода характеризуются возобновлением варикозной трансформации у большинства пациентов, что обуславливает высокую частоту рецидивов пищеводно-желудочных геморрагий и, как результат, низкую выживаемость.

3. Прогностические факторы выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования представляют комплекс клинико-лабораторных и инструментальных данных, характеризующих выраженность гепатоцеллюлярной дисфункции, степень нарушения портопеченочного кровообращения и тяжесть морфоструктурных изменений печени.

4. Рациональный дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке печеночно-клеточной недостаточности, позволяет выделить из всей массы больных циррозом группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазивными вмешательствами (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода).

Реализация и апробация работы.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-петербург, 2005), на XXXVI World Congress on Miltary Medicine (Санкт-Петербург, 2005), на заседаниях хирургического общества Пирогова (2287-е заседание 11 октября 2006 и 2281-е заседание 10 мая 2006 г.), на XIV и XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007; г.Казань, 2008; г.Уфа, 2010), на 15 международной конференции «New frontiers in diagnosis and management of GI diseases» (Греция, Афины, 2007), на VIII и X Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2009), на Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2009), на VIII конгрессе Европейской Гепато-Панкреато-Билиарной Ассоциации (Греция, Афины 2009), на II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» (г. Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, из них 16 в журналах рекомендуемых ВАК, оформлено 8 рационализаторских предложений.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов городской больницы № 17 («Александровской»), городской больницы №40 (г. Сестрорецк), госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 340 стр., иллюстрирована 164 рисунками, содержит 38 таблиц. Библиографический список представлен 339 источниками, из них 112 - отечественных и 227 -иностранных автора.

Выводы

1 .Повторные гастро-эзофагеальные геморрагии в отдаленном периоде наблюдения после эндоскопического лигирования развиваются у трети больных циррозом (29,6%) и обусловлены рецидивом варикозного расширения вен пищевода (55,2%), прогрессированием портальной гипертензивной гастропатии (32,8%) и развитием варикозной трансформации вен свода желудка (18,4%).

2.Выживаемость пациентов после эндоскопического лигирования подслизистых вен пищевода зависит от степени печеночной декомпенсации и составляет через год наблюдения 57,3±4,3%, через три года -38±4,4%, через пять лет - 33,1±4,7%.

3.Отдаленные результаты селективного и парциального портокавального шунтирования характеризуются отсутствием рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и тромбозов сосудистых соустий и удовлетворительными показателями выживаемости (1 год - 84,8±3,1%, 3 года - 68,6±4,2%, 5 лет - 51,3±4,9%, 10 лет - 25,8±5,4). Последняя не зависит от возраста, этиологии цирроза, вида портокавального анастомоза, а определяется исходной тяжестью гепатоцеллюлярной дисфункции.

4. Выполнение селективных и парциальных портокавальных анастомозов позволяет сохранить гепатопетальный ток крови по воротной вене в отдаленных сроках наблюдения у большинства пациентов. Обеднение портальной составляющей общего печеночного кровотока и нарушение проходимости воротной вены (пристеночный тромбоз — 11,3%, тотальный тромбоз - 5,2%) компенсируются развитием феномена «артериализации печени».

5.Критерии Child-Turcotte-Pugh и шкала MELD обладают умеренной различающей способностью в прогнозировании ближайших результатов портокавального шунтирования и низкой чувствительностью и специфичностью в предсказании отдаленных результатов. Система Child-Turcotte-Pugh превосходит по своей прогностической силе шкалу MELD. б.Основными клинико-лабораторными факторами, определяющими долгосрочную выживаемость больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования, являются диуретикорезистентный асцит, уровень общего билирубина более 43мкмоль/л, альбумина менее ЗОг/л и креатинина плазмы крови более 83 мкмоль/л.

7.0тдаленный прогноз хирургической коррекции портальной гипертензии при циррозе зависит от тяжести некротических процессов (удельный объем гепатоцитов<72±5,6%) и выраженности соединительнотканной перестройки (удельный объем соединительной ткани>55,9±5,6%), а также от степени активности регенераторных процессов в печени (ядерно-цитоплазматическое соотношение<0,9±0,2) на момент оперативного вмешательства. Индекс гистологической активности величиной более 9 баллов является неблагоприятным фактором долгосрочной выживаемости после портокавального шунтирования.

8.0пределение клиренса диагностического красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии является высоко информативным способом оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции и обладает высокой предсказательной* способностью в прогнозировании отдаленных результатов у больных циррозом печени. Скорость плазменной элиминации красителя более 8%/мин является предиктором долгосрочной выживаемости после селективных и парциальных портокавальных анастомозов.

9.Измерение объема печени, методом компьютерно-томографической^ волюметрии является прогностически ценным методом определения функциональных резервов печени. Объем паренхимы печени менее 1200см является прогностически неблагоприятным фактором для выживаемости после портокавального шунтирования.

Ю.Изменения регионарной гемодинамики, развивающиеся по мере прогрессирования фиброзно-некротических процессов в печени, отражают как тяжесть портальной гипертензии, так и степень печеночной дисфункции. Снижение объемной скорости портального кровотока более 600 мл/мин и превышение индекса пульсации печеночной артерии менее 1,8 являются прогностическими факторами долгосрочной выживаемости после селективного и парциального портокавального шунтирования. 11 .Рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени позволяет улучшить отдаленные результаты селективного и парциального портокавального шунтирования.

Практические рекомендации 1 .Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода с целью профилактики гастро-эзофагеальных кровотечений должно выполняться в пролонгированном режиме до максимальной эрадикации варикоза с последующим динамическим наблюдением 1 раз в шесть месяцев.

2.С целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде после дистального спленоренального анастомоза оперативное вмешательство следует дополнять перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-сальниковых вен).

3.Для предупреждения дилятации камеры дистального спленоренального анастомоза возможно применение ограничительной манжеты, сформированной из полипропиленовой сетки.

4.При подозрении на нарушение функционирования сосудистого анастомоза (тромбоз, стеноз шунта) по данным ультразвукового исследования рекомендуется выполнение компьютерно-томографической шунтографии.

5.При формировании показаний к селективному или парциальному портокавальному шунтированию у пациентов группы В по системе СЫШ-Тигсойе-Р1^11 показано углубленное исследование функциональных резервов печени. б.Для наиболее информативной оценки функциональных резервов печени у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать результаты клиренс-теста с индоциановым зеленым и КТ-волюметрии печени.

7.Отбор пациентов для селективного и парциального портокавального шунтирования рекомендуется проводить на основе дифференциально-диагностического алгоритма с расчетом индекса дисфункции печени (ИДП).

8.Селективное и парциальное портокавальное шунтировании с целью лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода показано у больных циррозом печени при положительных значениях индекса дисфункции печени и скорости плазменной элиминации более 8%/мин и/или объеме печени более 1200см3.

9.Пациентам с циррозом печени и отрицательным индексом дисфункции печени или низким клиренсом индоцианового зеленого (менее 8%/мин) портокавальные анастомозы противопоказаны, целесообразно применении минимально инвазивных методов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений. о

Ю.Больным циррозом печени с объемом паренхимы печени более 1200см и значениях скорости плазменной элиминации красителя 6,9-7,9%/мин с целью хирургической коррекции портальной гипертензии возможно выполнение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с последующей постановкой на лист ожидания трансплантации печени. 11. Больным циррозом с индексом дисфункции печени равным или меньшим «-3» баллам по результатам всего диагностического алгоритма (либо на фоне СПЭицз<6,9%/мин и объеме печени<1200см3) лечение и профилактика пищеводно-желудочных кровотечений должна проводиться только в режиме эндоскопического лигирования с постановкой на активный лист ожидания трансплантации печени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время во всем мире наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени. В экономически развитых странах циррозы печени занимают 4-6 место среди основных причин смерти у лиц в возрасте от 30 до 65 лет. Ведущими причинами летальных исходов при хронических диффузных заболеваниях печени являются осложнения портальной гипертензии и прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности. Единственным методом радикального лечения больных данной категории является трансплантация печени. Однако в виду постоянного дефицита донорских органов потребность в пересадке и количество оперируемых больных остаются несопоставимыми величинами. В связи с этим проблема лечения больных с синдромом портальной гипертензии на фоне гепатоцеллюлярной дисфункции сохраняет свою актуальность.

Основной задачей хирургической коррекции портальной гипертензии является надежная профилактика пищеводно-желудочных кровотечений. С этой целью на современном этапе развития хирургической гепатологии применяются портокавальное шунтирование, операции азигопортального разобщения, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт, эндоскопическая эрадикация под слизистых вен пищевода, эндоваскулярные методы гемостаза и др. Многочисленность и разнообразие способов лечения гастро-эзофагеальных геморрагий портального генеза свидетельствует об актуальности и нерешенности этой проблемы.

Общепризнанно, что портокавальное шунтирование является наиболее радикальным методом профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. Доказано, что пациенты с относительно стабильной функцией печени должны избегать анастомозов приводящих к тотальному шунтированию портальной крови в системный кровоток, так как они вызывают прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности в течение быстрого времени, требуют скорой трансплантации печени и приводят к ранней летальности больных циррозом. В качестве оптимального способа портосистемного шунтирования рассматриваются варианты селективных или парциальных портокавальных анастомозов, которые могут быть окончательным видом лечения портальной гипертензии ассоциированной с рецидивирующими гастро-эзофагеальными кровотечениями. Однако отбор пациентов для оперативной декомпрессии системы воротной вены, также как и оценка стабильности функционального состояния печени остаются дискутабельными и до конца нерешенными. Операции азигопортального разобщения демонстрируют хорошие результаты, только когда выполняются по поводу продолжающегося пищеводно-желудочного кровотечения. В качестве профилактической меры они имеют значительно меньшую ценность, поскольку сопровождаются высокой частотой рецидивов гастро-эзофагеальных геморрагий в отдаленном периоде и низкой продолжительностью выживания. На наш взгляд вмешательства данного типа могут выполняться при наличии противопоказаний к портокавальному шунтированию или технической невозможности выполнить портокавальный анастомоз и неэффективности эндоскопической эрадикации варикозно измененных вен. Применение современных малоинвазивных эндоскопических технологий лигирования и склерозирования варикозно расширенных вен пищевода рассматривается многими исследователями методом выбора для остановки кровотечения при синдроме портальной гипертензии. Использование же эндоскопического лечения с профилактической целью остается спорным вопросом хирургической гепатологии. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является сложной в техническом отношении минимально инвазивной манипуляцией и по сути представляет собой разновидность тотального портокавального шунтирования. TIPS обладает непродолжительным клиническим эффектом, в связи с относительно быстрой окклюзией шунта, и довольно часто сопровождается различными осложнениями, наиболее грозными из которых являются тяжелая портосистемная энцефалопатия и прогрессирование печеночной недостаточности, что делает последующую пересадку печени неотвратимой. В настоящее время к трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунтированию сохраняется единственное показание — рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при неэффективности эндоскопических методов гемостаза у больных в период ожидания пересадки печени. Относительным показанием считается диуретикорезистентный асцит у пациентов на листе ожидания трансплантации.

Отсутствие четких критериев, позволяющих дифференцированно подойти к выбору метода лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений в каждом конкретном случае, представляется актуальной проблемой современной хирургической гепатологии. Адекватный выбор метода хирургического лечения портальной гипертензии, в конечном итоге, определяет выживаемость этой тяжелой категории больных. В связи с этим нам показалось своевременным и стратегически важным определить на основе изучения результатов портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования вен пищевода прогностические факторы риска долгосрочной выживаемости пациентов с циррозом печени, что позволит выбирать наиболее оптимальный объем хирургической помощи больным данной категории.

Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезней 276 пациентов с циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии. Следует отметить, что определением тактики лечения у этих больных на всем протяжении (период наблюдения составил 15 лет) занималась одна группа хирургов, что представляет известную ценность для научных изысканий. Основной целью хирургической помощи было лечение и профилактика кровотечений портального генеза. Подавляющее большинство пациентов были трудоспособного возраста, а основной причиной цирроза являлась хроническая вирусная инфекция. Каждый четвертый больной (24,5%) поступил с продолжающимся или состоявшимся пищеводно-желудочным кровотечением и более половины имели рецидивирующие геморрагии в анамнезе (54,4%).

Для остановки острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода применяли как зонд-обтуратор (44%), так и эндоскопическое лигирование варикозных узлов (56%). Во всех наблюдениях лечение дополнялось назначением препаратов снижающих портальное давление, гемостатической и противоязвенной терапии. Несмотря на то, что это не входило в задачи исследования, надо заметить, что с широким внедрением в клинику эндоскопических методов гемостаза (с 1998 года) резко снизилась необходимость выполнения срочных операций азигопортального разобщения направленных на остановку острого кровотечения. Анализ непосредственных результатов лечения больных данной группы показал, что эндоскопическое лигирование позволяет добиться окончательного гемостаза у большинства пациентов. Однако в раннем послеоперационном периоде рецидивы кровотечений развиваются у 20% больных. Значительно повышается эффективность применения данного вмешательства при выполнении лигирования не на высоте кровотечения, а спустя 6-12 часов после достижения временного гемостаза зондом-обтуратором. Рецидивы геморрагий в госпитальный период имели место лишь в 5,6% случаев. Данное наблюдение позволило нам сформулировать следующий алгоритм лечения пищеводных кровотечений портального генеза. При поступлении больного с подозрением на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода выполняется срочная ФЭГДС. В случаях отсутствия признаков продолжающейся геморрагии для окончательного гемостаза выполняется эндоскопическое лигирование. При продолжающемся кровотечении из варикозно измененных вен устанавливается зонд-обтуратор, что в сочетании с назначением вазоактивных препаратов позволяет достигнуть временного гемостаза. Спустя 6-12 часов наблюдения, при отсутствии поступления неизмененной крови по желудочному зонду, выполняется эндоскопическое лигирование. Следует отметить, что выполнение ЭЛ с целью окончательного гемостаза позволило подготовить к портокавальному шунтированию 21 (31,8%) пациента.

Особый интерес представляют результаты хирургической профилактики рецидивов гастро-эзофагеальных геморрагий и профилактики первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургической коррекции портальной гипертензии в этой группе пациентов выявил некоторое преимущество малоинвазивных способов лечения над селективными и парциальными портокавальными анастомозами. Регресс варикозно расширения вен пищевода на момент выписки из стационара наблюдался в подавляющем большинстве случаев эндоскопического лигирования (75,2%). В то время как после дистального спленоренального анастомоза и шунтов малого диаметра отчетливое уменьшение степени варикозной трансформации подслизистых эзофагеальных вен отмечено менее чем в половине наблюдений (39,7%). Частота рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода в раннем периоде наблюдения составила 5,7% в группе эндоскопического лигирования и 8,3% при портокавальном шунтировании. Основной причиной рецидива кровотечения при оперативной декомпрессии портальной системы был тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза, который наблюдался только на этапе освоения методики. При дистальном спленоренальном шунте рецидивы геморрагии были связаны с конструктивными особенностями и медленным снижением портального давления. Необходимо отметить, что ранние рецидивы кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода не отмечались при дополнении операции шунтирования деваскуляризацией желудка с перевязкой левой желудочной вены. В настоящее время выполнение портокавальных анастомозов, особенно ДСРА, всегда сочетаем с прошиванием и перевязкой крупных венозных стволов гастроэзофагеального бассейна. Послеоперационная летальность в группе портосистемного шунтирования составила 5,6%. Все пациенты имели декомпенсированную функцию печени (класс С по СЫШ-Тигсойе-Ри^). При профилактическом лигировании вен пищевода летальных исходов не отмечено, что обуславливает преимущество минимально инвазивных вмешательств у этой тяжелой категории больных.

При изучении отдаленных результатов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений превосходство селективных и парциальных портокавальных анастомозов над эндоскопическим лечением становиться очевидным. В отдаленном периоде наблюдения после эндоскопического лигирования более чем у половины пациентов диагностирован рецидив варикозного расширения вен пищевода (55,2%), у каждого третьего прогрессировала портальная гипертензивная гастропатия (32,8%) и у каждого пятого установлено расширение вен свода желудка (18,4%). Все это обусловило развитие рецидива пищеводно-желудочного кровотечения в 29,6% наблюдений. Напротив, в группе больных с различными портокавальными анастомозами отмечен выраженный регресс варикозного расширения вен пищевода и желудка. Только у 17 пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в отдаленном периоде сохранялась III степень варикозной трансформации вен, что было связано с сохраняющимся сбросом крови по стволу расширенной левой желудочной вены в вены пищевода и далее через короткие вены желудка в шунт. В случаях, когда выполнение ДСРА дополнялось перевязкой крупных желудочных вен, такой ангиографической картины не наблюдалось, что подтверждает необходимость и эффективность сочетания шунтирования с деваскуляризацией желудка. Рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и случаев тромбоза шунтов в отдаленном периоде не было.

Сравнительный анализ выживаемости в двух группах также показал преимущество радикальной коррекции портальной гипертензии.

Одногодичная и пятилетняя выживаемость после селективного и парциального шунтирования составляла 84,8±3,1% и 51,3±4,9%, тогда как после эндоскопической эрадикации вен пищевода эти показатели составили 57,3±4,3% и 33,1±4,7%, соответственно. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и этиологии цирроза печени. Различия имелись только в степени тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции — в группе эндоскопического лигирования было больше больных с декомпенсированным циррозом. Тем не менее, при сопоставлении кумулятивной доли выживших по классам шкалы СЫ1с1-Тигсой:е-Ри§11 наблюдалась аналогичная картина. Показатель пятилетней выживаемости у пациентов класса А составил при портокавальных анастомозах 60,0±9,7%, а после ЭЛ - 35,4±17,1%, в классе В по СТР 45,2±6,3% и37,2±7,0% и в классе С — 30,8±12,8% и 13,0±5,9%, соответственно. Таким образом, селективное и парциальное портокавальное шунтирование, надежно предупреждая пищеводно-желудочные кровотечения в отдаленном периоде, способствует увеличению сроков выживаемости больных циррозом. Эндоскопическое лигирование характеризуются возобновлением варикозной трансформации у большинства пациентов, что обуславливает высокую частоту рецидивов пищеводно-желудочных геморрагий и, как результат, низкую выживаемость.

Детальное изучение отдаленных результатов портокавального шунтирования не выявило зависимости долгосрочной выживаемости от возраста, пола пациентов, этиологии хронического заболевания печени, вида выполненной оперативной декомпрессии портальной системы. Единственным фактором, который определял продолжительность жизни с высокой степенью достоверности, являлась предоперационная степень тяжести печеночно-клеточной недостаточности.

Исследования состояния портопеченочного кровообращения до и после селективных и парциальных анастомозов показало, что у больных циррозом печени исходно имеют место выраженные расстройства региональной гемодинамики. Развитие и прогрессирование воспалительных, а затем некротических и фиброзных процессов приводят к увеличению сосудистой резистентности печеночному кровотоку с перестройкой гемодинамики по гипердинамическому типу и обеднению портального притока крови. Данные изменения обуславливали выраженность дисфункции печени. Так при классе А по критериям СЫЫ-Тигсойе-Ри^Ь объемный портальный кровоток составлял 943±302мл/мин, при классе В — 740±278мл/мин, при классе С -597±240мл/мин (р=0,001). С нарастанием гепатоцеллюлярной недостаточности увеличивался индекс пульсации печеночной артерии (ИПСн1ьоа=1,62±0,55, ИПСнилэв=1,74±0,56, ИПс„„лх:=1,96±0,49, р=0,006). Выполнение оперативной декомпрессии портальной системы также сопровождается изменением портопеченочного кровообращения, которое наиболее выражено в отдаленном послеоперационном периоде. Характерным было умеренная редукция воротного кровотока в среднем до 500±181,6 мл/мин. Степень снижения портальной составляющей печеночного кровоснабжения зависела от вида портокавального анастомоза. Так при дистальном спленоренальном анастомозе объемная скорость воротного кровотока в отдаленные сроки после операции составила 542±183мл/мин, при частичном шунтировании 418±1 Юмл/мин. В 13,2% случаев выполнение портокавального шунтирования сопровождалось развитием тромбоза воротной вены различной степени выраженности. Основными причинами снижения вклада портальной составляющей в общий печеночный кровоток и нарушения проходимости воротной вены были постепенное расширение камеры анастомозов в отдаленном периоде, а также в наблюдениях с дистальным спленоренальным шунтом - развитие с течением времени дополнительных коллатералей между мезентериальным и лиенальным бассейнами, что связано с разницей давлений в этих сосудах. Однако гепатопетальное направление тока крови по портальной вене сохранилось в большинстве наблюдений селективного и парциального портокавального шунтирования (91,2% и 84,6%, соответственно). В ходе изучения особенностей регионарной гемодинамики в отдаленном периоде после ПКА statisticCTp=0,769±0,030 и c-statisticMEm=0,722±0,030, соответственно). При этом критерии СТР обладали большей распознавательной способностью, нежели шкала MELD (р=0,001). В случаях прогнозирования отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования обе шкалы показали низкую диагностическую эффективность (с-statisticclp=0,714±0,032 и c-statisticMELD=0,687±0,028, соответственно).

Для повышения качества предоперационной оценки тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции у больных кандидатов на селективную или частичную декомпрессию портальной гипертензии были исследованы различные клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования больных циррозом печени. Наиболее перспективным направлением для поликомпонентной оценки тяжести печеночно-клеточной недостаточности при циррозе были признаны ряд биохимических параметров плазмы крови и выраженность асцита, допплерографические параметры портопеченочного кровотока и применение динамического количественного клиренс-теста печеночной функции с индоциановым зеленым, КТ-волюметрия печени и оценка ее морфоструктурных изменений. С использованием приемов многофакторного статистического анализа установлены пороговые значения факторов риска для долгосрочной выживаемости больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии: диуретикорезистентный асцит, уровень общего билирубина 43 мкмоль/л и более, содержание альбумина в плазме крови менее 30 г/л, концентрация. креатинина в плазме более 83 мкмоль/л, объемная скорость кровотока по воротной вене менее бООмл/мин и индекс пульсации печеночной артерии более 1,8, скорость плазменной элиминации красителя о индоцианового зеленого менее 8%/мин, объем печени менее 1200см и индекс гистологической активности более 9 баллов.

На основании полученных критериев разработан собственный интегральный метод оценки гепатоцеллюлярной недостаточности. Апробация на ретроспективном материале нового индекса дисфункции печени показало значимое превосходство данного показателя над шкалами Child-Turcotte-Pugh и MELD в прогнозировании как ближайших, так и отдаленных результатов портокавального шунтирования (с-statistic=0,922±0,033). Преимуществом ИДП является возможность стратегической оценки риска с учетом прогностических факторов долгосрочной выживаемости, что позволяет определить наиболее оптимальный объем хирургической помощи конкретному больному циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. Изучение результатов лечения и профилактики кровотечений в зависимости от значений индекса дисфункции печени способствовало уточнению показаний к селективному и парциальному портокавальному шунтированию, эндоскопическому лигированию вен пищевода и трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунтированию, а также выделению группы пациентов кандидатов на трансплантацию печени.

Разработанная дифференцированная тактика выбора метода хирургического лечения синдрома портальной гипертензии была внедрена на практике у 95 больных циррозом печени. В 31 случае сформулированы показания к селективной и парциальной декомпрессии системы воротной вены. Четырех летняя выживаемость после портокавального шунтирования составила 87,5±11,7%%, что достоверно больше чем в ретроспективной группе (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, р=0,001). 64 пациентам с целью профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода выполнено эндоскопическое лигирование. Показатель выживаемости больных этой группы через четыре года составил 29,5±6,0%%. Таким образом, разработанный интегральный метод оценки функциональных гепатоцеллюлярных резервов (индекс дисфункции печени) может быть использован для прогнозирования отдаленных перспектив у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени.