Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент".

На правах рукописи

КЯРОВ НУР-МУХАМЕД ХАСАНОВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЛЕКТА ИНСТРУМЕНТОВ « МИНИ-АССИСТЕНТ»

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Москва 2012

005057050

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

Ведущий научный сотрудник реабилитационно-консультативного отделения с амбулаторной хирургией ФГБУ РНЦХ имени Б.В. Петровского РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Тимошин Андрей Дмитриевич

Заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор

Дибиров Магомед Дибирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

gu?

Защита диссертации состоится f> ^^¿S^s 20 Ut. г. в /у часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан » ¿fuJl 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает около 11% населения в возрасте до 50 лет и до 23% старше 60 лет (A.C. Ермолов, 2002г; П.С. Ветшев, A.M. Шулутко, 2005; И.Н. Григорьева, 2007). Число больных ЖКБ увеличилось за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза (A.A. Шалимов, 2002; Ю.И. Галлингер, 2003).

В мире выполняется до 1 млн. холецистэктомий в год, при этом значительную часть больных оперируют в острой фазе либо после ее стихания. Отказ от своевременного лечения, частое бессимптомное течение заболевания приводит к развитию таких тяжелых осложнений, как холедохолитиаз (5%), рак желчного пузыря на фоне длительного холелитиаза (0,1%), формирование холецистодигестивной фистулы (0,1%), синдром Мириззи (0,1%) (Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, 2011).

В последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция повышения заболеваемости и, соответственно этому, отмечается неуклонный рост числа пациентов, подвергающихся хирургическому лечению по поводу ЖКБ (Ю.П. Никитин, 2000; С.П. Бурков, 2004). Прямо пропорционально росту операций при ЖКБ растет и число неудовлетворительных результатов вмешательства. Не менее 10-20% оперированных больных продолжают страдать приступами болей в животе (В.В. Стрижелецкий, А.П. Михайлов, 2005; В.Т. Ивашкин, 2002; В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, 2004). При этом в 80% случаев причиной неудовлетворительных результатов ХЭ являются заболевания и патологические состояния не связанные с выполненной операцией. (Ю.А.Нестеренко, 2003; В.В. Никитин, 2007; H.A. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000). По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецистэктомии составляет 4%, хороших 60-90%, удовлетворительных 1226%, неудовлетворительных 2-11% (ПЛ. Григорьев, 2002; С.Г. Бурков, 2004;

П.С. Жегалов, 2006; A.B. Федоров, 2008).

3

Традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов заболеваний, основанная на использовании критериев продолжительности жизни, показателей физического состояния пациента и т. п., признается на современном этапе недостаточной и малоинформативной (П.С. Ветшев, 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002). Многие авторы полагают, что пока в достаточной степени не изучено влияние на качество жизни больных не только хирургического вмешательства, но и послеоперационной реабилитации, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной методики лечения (П.С. Ветшев, 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002; Taylor, 1997).

Исследование качества жизни у пациентов, перенесших холецистэктомию, дает возможность оценить преимущества различных вариантов хирургического лечения, а также выявить группу больных, нуждающихся в дополнительном обследовании для выяснения причин, приведших к снижению качества жизни.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных ЖКБ за счет анализа отдаленных результатов лечения холецистохоледохолитиаза с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты и КЖ после холецистэктомий из минидоступа выполненных после эндоскопической коррекции холедохолитиаза.

2. Изучить отдаленные результаты и КЖ операций из минидоступа при неразрешенном эндоскопически холедохолитиазе.

3. Изучить отдаленные результаты и КЖ операций из минидоступа выполненных по поводу острого и хронического калькулезного холецистита.

4. Сопоставить влияние качества дооперационного обследования и характера

операции на отдаленные результаты и КЖ.

4

Научная новизна

Впервые на достаточно репрезентативном клиническом материале изучены отдаленные результаты хирургического лечения различных форм ЖКБ с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент". Установлено, что у большинства пациентов в сроки до 10 лет получены отличные и хорошие результаты лечения. Это подтверждено показателями качества жизни этих пациентов изученных с использованием современных методик.

Практическая значимость работы

1. Операция холецистэктомия и операции на магистральных желчных протоках из минидоступа с комплектом инструментов «Мини-Ассистент» позволяет получить хорошие результаты в отдаленном периоде.

2. Методика позволяет оставаться в поле малоинвазивных технологий при холедохолитиазе.

3. Хорошие результаты лечения в отдаленном периоде напрямую зависят от качества предоперационного и интраоперационного обследования.

Лнчное участие автора в получении научных результатов, изложенных в

диссертации

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Минилапаротомия, реализуемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент», является эффективным методом малоинвазивного хирургического лечения больных ЖКБ, позволяющим получить хорошие результаты у большинства оперированных больных.

2. Получение хороших результатов хирургического лечения напрямую зависит от разработанного в клинике алгоритма обследования и лечения пациентов с ЖКБ.

3. "Неудовлетворительные" результаты хирургического лечения ЖКБ из минидоступа связаны с качеством пред- и интраоперационного обследования пациентов и с формированием послеоперационных вентральных грыж.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 61 г. Москвы и используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии № 2 первого Московского Государственного Медицинского Университетам имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы изложены на заседании Московского общества хирургов 17 декабря Москва 2009г, на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» 16-17 марта, Воронеж, 2010 г., на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», 24-28 ноября, Санкт-Петербург, 2010г. Апробация диссертации произведена 14 мая 2012 года на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе и статья, опубликованная в журнале входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 2 рисунками, 5 схемами и 9 диаграммами. Список литературы содержит 160 источников, из них 103 отечественных и 57 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала

В настоящей работе ретроспективно анализированы 1017 историй болезни пациентов, оперированных из мини-доступа в клинике факультетской хирургии №2 МГМУ имени И.М. Сеченова на базе I и II хирургических отделений ГКБ № 61 г. по поводу различных форм ЖКБ в период с 2000 по 2006 годы. Для проведения анализа отдаленных результатов было отобрано 503 истории болезни. Удалось связаться с 357 пациентами, оперированными по поводу различных форм ЖКБ из минидоступа. Из них 144 пациента отказались от обследования в клинике, ссылаясь на хорошее самочувствие и отсутствие жалоб - анкетированы по телефону. Процесс отбора больных для исследования представлен в схеме № 1.

Схема №1 Процесс отбора больных для исследования

Отдаленные результаты лечения 144 пациентов уже на доклиническом этапе обследования можно было считать хорошими. Были детально изучены отдаленные результаты и качество жизни 213 пациентов, оперированных по поводу ЖКБ из мини-доступа в сроки до 10 лет. Все больные изначально поступали в клинику последовательно и без предварительного отбора и были оперированы из мини-доступа по поводу различных форм ЖКБ. Распределение больных ЖКБ по возрасту и полу представлено в таблице №1.

Таблица №>/ Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и

возрасту (п=357)

Пол Возраст Всего

До 30 31-40 41-50 51-60 61-70 (%)

Ж 18(5,04%) 39(10,9%) 59(16,5%) 66(18,5%) 72(29,6%) 254(71,2%)

М 15(4,2%) 18(5,04%) 19(5,32%) 19(5,32%) 32(8,96%) 103(28,8%)

Итого 33(9,2%) 57(15,9%) 78(21,8%) 85(23,8%) 104(29%) 357(100%)

Большинство больных были женского пола - 254 (71,14%). Мужчин было 103

(28,85%). Средний возраст больных составил 54,07 ± 3,2года. В наших наблюдениях у 123 (34,45%) больных были выявлены сопутствующие заболевания (таблица № 2).

Таблица Же 2 Характер и частота сопутствующих заболеваний у больных

холецистохоледохолитиазом, оперированных из мини-доступа

Патология ВСЕГО

п =357

Абс. %

Сердечнососудистой системы 48 13,44

Дыхательной системы 36 10,08

Желудочно-кишечного тракта • ГЭРБ • Хронический гастродуоденит • Язвенная болезнь желудка и ДПК 63 49 10 4 17,64

Эндокринной системы 24 6,72

Мочевыделительной системы 17 4,7

Нервной системы 18 5,04

Сосудов нижних конечностей 82 22,96

В 107 (29,9%) случаев имела место комбинация различных патологий.

Распределение пациентов на подгруппы по формам ЖКБ и методам

лечения

В 326 (90,75%) случаях больным проводилась минихолецистэктомия по поводу холецистолитиаза, из них в 53 (14,8% от общего числа больных) случаях выполнена операция по поводу острого калькулезного холецистита, а в 273 (76,4%) - по поводу хронического калькулезного холецистита. У 31 (8,7%) пациента был диагностирован холецистохоледохолитиаз. Из 31 у 24 (77,4% от общего числа больных холедохолитиазом) больных с холедохолитиазом удалась санация ОЖП с применением на дооперационном этапе

эндоскопических пособий (ЭРПХГ/ ЭПСТ, эндоскопической экстракции камня

9

корзинкой Дормиа, механической литотрипсии). У 7 (22,6%) больных в результате неэффективности эндоскопического пособия выполнялась операция из минидоступа на внепеченочных желчных путях с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».

Для проведения анализа все пациенты были разделены на 4 подгруппы. Подгруппы и количество больных представлено в таблице №3.

Таблица №3 Распределения оперированных больных на подгруппы по характеру заболевания и оперативному вмешательству 0\= 357)

№ Подгруппы больных Кол-во больных (»/„)

1. Больные острым холециститом 53(14,8%)

2. Больные хроническим холециститом 273 (76,4%)

3. Больные с эффективной эндоскопической коррекцией ХЛ и последующей ОЛХЭ 24 (6,72%)

4. Больные с неэффективной эндоскопической коррекцией ХЛ и последующей операцией на ОЖП из минидоступа 7(1,96%)

Всего: 357(100%)

Методы исследования

В работе были использованы следующие методы исследования:

• ретроспективный анализ историй болезни и систематизация в электронную базу данных;

• объективное обследование больных;

• лабораторное обследование;

• инструментальная диагностика;

• анкетная обработка данных для оценки качества жизни;

• статистическая компьютерная обработка материала.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ проводилось

в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ на основании изучения качества жизни оперированных пациентов.

С целью изучения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде было проведено исследование с расчетом индекса качества жизни (ИКЖ), изучающего как общий уровень качества жизни, так и отдельные его компоненты.

Отдаленные результаты изучали в сроки от 5 до 10 лет. Для изучения качества жизни использовалась анкета с вычислением индекса качества жизни (ИКЖ клиники факультетской хирургии №1 ММА им. И.М.Сеченова. В анкету было включено два модуля - универсальный и специфический (23 и 16 вопросов соответственно) (П.С. Ветшев, 2003; Ф.А. Шпаченко, 2002). Результаты оценивались по стандартной 5-ранговой шкале R. Likert: «никогда», «редко», часто», «очень часто», «постоянно», что соответствует значениям от 0 до 4 баллов. Диапазон результатов составлял от 0 до 152 баллов. Конечный результат рассчитывали суммируя все значения, полученные по каждому вопросу анкеты.

Для более детального изучения полученных данных в изучаемых группах пациентов был проведен кластерный анализ. В зависимости от полученных результатов пациенты были разделены на 4 группы: 1-я до 85 усл.ед.,2-я от 86 до 105 усл.ед.,3-я от 106 до 125 усл.ед., 4-я от 126 до 152 усл. ед. Условно эту градацию результатов лечения можно представить как «плохие», «удовлетворительные», «хорошие» и «отличные».

Для уточнения причин снижения качества жизни проведены исследования с помощью специализированного опросника DDQ-15, разработанного в Центре болезней пищеварения Медицинского университета Южной Каролины для определения качества жизни больных с заболеваниями ЖКТ. Каждому ответу присваивается значение от 1 до 5.

Отдаленные результаты н качество жизнн больных опернрованных нз мннидоступа по поводу ЖКБ

Отдаленные результаты хирургического лечения ЖКБ изучены в сроки до 10 лет у 357 пациентов. При телефонном опросе по анкете 187 пациентов ответили на вопросы анкеты и отказались от обследования в клинике, ссылаясь на хорошее самочувствие и отсутствие жалоб. Остальным 170 пациентам в клинических условиях были проведены обследования и изучены отдаленные

результаты и качество жизни после операции.

И

Для удобства проведения анализа все пациенты были разделены на 4 подгруппы - по клиническому виду ЖКБ и оперативному вмешательству.

Отдаленные результаты холецнстэктомнй из минидоступа и качество жизни пациентов оперированных в связи с острым холециститом

(подгруппа I)

В эту подгруппу вошли 53 пациента. Всем больным данной подгруппы холецистэктомия из минидоступа выполнялась в сроки до 72 ч от начала приступа. Из I подгруппы 28 (52,8%) человек отказались от обследования в клинике, ссылаясь на хорошее самочувствие и были анкетированы по телефону. По результатам телефонного анкетирования отклонений у этих пациентов не выявлено. Из 25 (47,16%) человек из первой подгруппы, согласившихся пройти обследование в клинике, 11(20,75%) не предъявляло никаких жалоб. Эти пациенты были анкетированы - отклонений не выявлено, при УЗИ патологии со стороны желчевыводящих путей не обнаружено. В том числе и 1(3,1%) пациентка, у которой через год после проведенного оперативного лечения был выявлен резпдуальньш холедохолнтиаз («ппавающий» камень). Больной выполнена ЭПСТ в ГКБ № 36 г. Москвы. На момент обследования в 61 больнице клинических, ультразвуковых и биохимических признаков билиарной гипертензии у пациентки не выявлено.

В отдаленные сроки до 10 лет после операции 14 (26,4 %) больных отмечали периодические боли в верхних отделах живота и горечь во рту. Результаты, полученные при обследования пациентов первой подгруппы в сроки до 10 лет, представлены в таблице № 4.

Таблица № 4 Результаты, обследования пациентов, оперированных из минидоступа по поводу острого калькулезного холецистита (п=53)

Отдаленные результаты Кол-во больных

Резидуальный холедохолитиаз (в т.ч. 2 транзиторных случая) 3 (5,6%)

Парафатериальныи дивертикул 1 (1,8%)

Послеоперационные вентральные грыжи 2(3,7%)

Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка/ДПК и т.д. 7(13,2%)

Фоновые заболевания, симулирующие "ПХЭС" 4 (7,5%)

Больные, не предъявляющие никаких жалоб 36(67,9%)

Всего 53(100%)

В подгруппе оперированных по поводу острого калькулезного холецистита 36 (67,9 %) больных не предъявляло никаких жалоб - патологии со стороны ЖКТ у этих больных не было выявлено. У 3(5,6%) больных выявлен резидуальный холедохолитиаз (1 раз в ГКБ № 36 и дважды ситуация трактована как транзиторный резидуальный холедохолитиаз). Заболевания ЖКТ без патологии желчевыводящих путей выявлено у 7(13,2%) пациентов. В 4(7,5%) случаях причинами болевого синдрома были фоновые заболевания, симулирующие клиническую картину "ПХЭС". У 3(5,6%) пациентов выявлены заболевания позвоночника, у 1(1,8%) - мочекаменная болезнь. Качество жизни пациентов перенесших МХЭ по поводу острого калькулезного холецистита (I подгруппа)

Суммарное количество баллов полученных с помощью универсального опросника ИКЖ клиники факультетской хирургии №1 ММА им. И.М. Сеченова составило 134,3±2,41. У 33 (62,26%) пациентов получены отличные результаты, у 14(26,4%) пациентов - хорошие, и у 6 (11,3%) удовлетворительные результаты. По результатам специализированного опросника 00()-15 в 1 подгруппе получены следующие результаты: у 34(64,15%) больных получены отличные результаты, у 15(28,3%)-хорошие, и у 4(7,5%) -удовлетворительные.

Отдаленные результаты холецистэктомий из минидоступа и качество жизнн пациентов оперированных в связи с хроническим холециститом

(подгруппа II)

В подгруппу вошли 273 пациента, оперированных из минидоступа по поводу хронического калькулезного холецистита.

Из II подгруппы 152 (55,67%) пациента отказались от обследования в клинике, ссылаясь на хорошее самочувствие. При телефонном анкетировании этих пациентов отклонений не выявлено.

В условиях клиники согласились пройти обследование 121(44,3 %) человек из данной подгруппы. Из них 63(23%) не предъявляли никаких жалоб - при анкетировании и УЗИ брюшной полости патологии гепатобилиарной системы у этих пациентов не обнаружено. У 58 (38,67 %) пациентов имели место жалобы на сохранение периодических болей в животе и диспепсию. Результаты, полученные при обследовании в сроки до 10 лет, пациентов оперированных из минидоступа по поводу хронического калькулезного холецистита представлены в таблице № 5 .

Таблица № 5 Результаты обследования пациентов, оперированных из

минидоступа по поводу хронического калькулезного холецистита (п=273)

Отдаленные результаты Частота

Резндуальный холедохолитиаз 5(1,83%)

Резидуальный холедохолитиаз + продленная стриктура ОЖП 1 (0,36%)

Рубцовый стеноз сфинктера Одди 3 (1,09%)

Парафатериальный дивертикул, с явлениями дивертикулита и нарушением желчеоттока 2 (0,7%)

Острый панкреатит алиментарного генеза 3 (1,09%)

Послеоперационные вентральные грыжи 3(1,09%)

Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка/ДПК и т.д. 30(10,9%)

Фоновые заболевания, симулирующие "ПХЭС" 11 (4%)

Больные, не предъявляющие никаких жалоб 215(78,7%)

Всего 273(100%)

ЭРХПГ выполнено 11 больным второй подгруппы. В 6(2,1%) случаях, верифицирован холедохолитиаз, в т.ч., в 1 случае в сочетании с продленной стриктурой терминального отдела ОЖП. В 3(1,09%) случаях выявлен рубцовый

стеноз сфинктера Одди и в 2(0,7%) - большой парафатериальный дивертикул с явлениями дивертикулита.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволила разрешить ситуацию у 10 из 11 пациентов (в 90,9% случаев). Нецелесообразность и бесперспективность выполнения ЭПСТ констатирована у пациентки с верифицированным холедохолитиазом и продленной стриктурой терминального отдела ОЖП. Этой пациентке проведено оперативное лечение: операция - лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, механическая желтуха разрешилась.

Качество жизни пациентов перенесших МХЭ по поводу хронического калькулезпого холецистита (II подгруппа)

При изучении отдаленных результатов на основании определения качества жизни с помощью универсального опросника ИКЖ клиники факультетской хирургии №1 ММА им. И. М. Сеченова во II подгруппе мы получили суммарное количество баллов равное 138,3±2,31.

У 102 (37,36%) пациентов получены отличные результаты, у 137(50,1%) пациентов - хорошие, и у 34(12,4%) - удовлетворительные результаты. По результатам специализированного опросника DDQ-15 во II подгруппе получены следующие результаты: у 118(43,2%) больных - отличные, у 124(45,4%) -хорошие и у 31(11,3%) -удовлетворительные.

Отдаленные результаты холецистэктомин нз мннидоступа и качество жизни пациентов оперированных после эндоскопической коррекции холедохолитназа (подгруппа III)

В третью подгруппу вошли 24 пациента, которым холецистэктомия из минидоступа выполнялась после эндоскопической коррекции холедохолитназа. У 13 (54,1%) пациентов этой подгруппы жалоб не было. Такие пациенты анкетированы по телефону - отклонений не выявлено.

В клинике обследовано 11(45,83%) больных, которые отмечали периодические боли в верхних отделах живота и горечь во рту. В ходе обследования у 10 больных этой группы не выявлено никаких признаков указывающих на нарушения желчеотведения.

Отдаленные результаты лечения пациентов III подгруппы представлены в таблице № 6.

Таблица № 6 Результаты обследования пациентов III подгруппы в отдаленном периоде

Рубцовый стеноз сфинктера Одди 1(4,16%)

Эзофагит, гастрит, ГПОД 10(41,6%)

Больные, не предъявляющие никакнх жалоб 13(54,1%)

Всего 24(100%)

У 9 (37,4%) больных выявлены различные заболевания верхних отделов ЖКТ, явившихся причиной жалоб. Проведен курс антисекреторной терапии с хорошим эффектом. В 1 (4,16%) случае - через 3 года после ЭПСТ и экстракции конкремента из ОЖП, развился рубцовый стеноз сфинктера Одци. Выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ - дефектов наполнения в ОЖП не выявлено. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Качество жизни пациентов третьей подгруппы в сроки до 10 лет после холецистэктомии из мипидоступа

При изучении отдаленных результатов на основании определения качества жизни с помощью универсального опросника мы получили суммарное количество баллов 136,3±2,41. У 7 (29,16%) пациентов получены отличные результаты, у 13(54,16%) пациентов - хорошие и у 4(16,66%) удовлетворительные результаты.

По результатам специализированного опросника ВЭ(3-15 получены следующие результаты: у 11(45,83%) пациентов отличные результаты, у 9(37,5%)-хорошие и у 4(16,66%) -удовлетворительные.

Отдаленные результаты хирургического лечення и качество жизни больных оперированных из минндоступа с вмешательством на общем желчном протоке (подгруппа IV)

В подгруппу IV вошли 7 пациентов, у которых эндоскопическая коррекция оказалась неэффективной, что потребовало выполнения вмешательства из минндоступа на магистральных желчных протоках в сочетании с холецистэктомией.

В 2 случаях была выполнена ОЛХЭ с холедохолитотомией, первичным швом ОЖП; 4 больным ОЛХЭ, холедохолитотомия с дренированием ОЖП по Керу; 1 пациенту - ОЛХЭ, ХДА.

Все пациенты были обследованы. У 5 пациентов никаких жалоб не было. При контрольном ультразвуковом исследовании у всех пациентов данной подгруппы билиарной гипертензии не выявлено. Биохимические показатели крови не превышали нормальных значений.

При ЭГДС у 1 пациента выявлена язвенная болезнь желудка, проведен курс противоязвенной терапии с хорошим эффектом. У другой пациентки, перенесшей холецистэктомию, холедохолитотомию с первичным швом ОЖП из минндоступа, на основании клинико-ультразвуковых признаков, выявлен хронический панкреатит в стадии обострения. При этом ни клинических, ни биохимических, ни ультразвуковых признаков нарушения желчеоттока у данной пациентки не было. Проведен курс консервативного лечения с хорошим клиническим эффектом.

Качество жизни пациентов в сроки до 10 лет, после вмешательств на магистральных желчных протоках в сочетании с холецистэктомией из минидостуна

У пациентов четвертой подгруппы получены следующие данные по результатам универсального опросника ИКЖ: у 2 (28,57%)больных получены отличные результаты, 4 (57,14%) пациентов - хорошие, и у 1(14,28%) удовлетворительные результаты.

По результатам специализированного опросника DDQ-15 в IV группе получены следующие результаты у 3(42,85%) больных отличные результаты, у 3(42,85%)-хорошие и у 1(14,28%) -удовлетворительные.

Анализ отдаленных результатов н качество жизни больных оперированных из минидоступа по поводу ЖКБ С учетом высокой заболеваемости ЖКБ, большого количества холецистэктомий проблема оценки ближайших и отдаленных результатов лечения этой патологии чрезвычайно актуальна. (П.С. Ветшев, 2008). Неудовлетворительные отдаленные результаты после холецистэктомии регистрируются в 5-40% (М.А. Алиев, 2002; Т. Альбужи, 2001; А.Ю. Анисимов 2004; Б.С. Брискин, 2004; A.M. Веренок, 2002; П.Я. Григорьев, 2002).

Согласно одним данным, плохие отдаленные результаты, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, отмечены в 8-17% случаев холецистэктомии (В.Л. Еременко, 1999; С.А. Совцов, 2003; A.A. Курыгин, 1994); по другим данным, - в 39,7-44,1% случаев (С.И. Лиманов, 2000). В проведенном исследовании эта цифра равна 5%, что соответствует 18 пациентам из 357, что значительно ниже вышеуказанных цифр.

В клинике разработан алгоритм обследования и лечения больных с холецистохоледохолитиазом (A.M. Шулутко; В.Г. Агаджанов, 2002). Особенностями этого алгоритма является динамическое УЗИ, выполняемое на всех этапах лечения и обследования пациента. Таким образом, стандартизирован подход к лечению и обследованию пациентов с холецистохоледохолитиазом. Алгоритм обследования и лечения больных с холедохолитиазом представлен на схеме № 2.

Схема Ле 2 Алгоритм обследования и лечения больных с холедохолитиазом

Лечение всех 357 пациентов, участвовавших в проведенном исследовании, проведено согласно разработанному алгоритму, что позволило получить у подавляющего большинства отличные и хорошие отдаленные результаты лечения. Для большей достоверности исследования, результаты трактовали по

двум шкалам - ИКЖ и БЭС) 15. Полученные результаты представлены на диаграмме № 1.

"б.«0/-

ИКЖ 00015

□ Отличные ОХорошие □Удовлетворительные

Диаграмма № 1 Распределение отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза в сроки до 10 лет

Таким образом, отличные и хорошие результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза в отдаленном периоде, получены у 312 (87,3%) обследованных пациентов согласно шкале ИКЖ, и у 317 (88,7%) пациентов -согласно шкале ЭБО 15. Данные, полученные по двум разным шкалам оценки отдаленных результатов, практически идентичны, что подтверждает их статистическую достоверность. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения в отдаленном периоде в основном связаны с различными вариантами нарушения желчеоттока и формированием послеоперационных грыж. Распределение неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ из минидоступа представлено на диаграмме № 2.

□ Резидуальный ХЛ ■ Стеноз БД С Е1П/о грыжи О Хр. панкреатит

Диаграмма № 2 Распределение неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза из минидоступа

По данным литературы резидуапьные камни во внепеченочных желчных протоках встречаются у 4-18% больных оперированных по поводу желчнокаменной болезни (Ю.П. Савченко, 2000, A.C. Воротынцев 2005). В проведенном исследовании частота резидуального холедохолитиаза составила 2,5%, что соответствует 9 пациентам. При этом, в одном случае имело место сочетание холедохолитиаза со стриктурой терминального отдела общего желчного протока, потребовавшей выполнения реконструктивной операции -холедоходуоденостомии. Остальные случаи резидуального холедохолитиаза разрешены эндоскопически. Ситуации, сопровождавшиеся эпизодическим пожелтением склер, преходящими изменениями биохимических показателей (АлТ, АсТ и фракции билирубина), а также изменения в зоне БДС (папиллит, разрыхление и т.д.), трактовали как транзиторный холедохолитиаз.

По одним данным, в структуре ПХЭС доброкачественные новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки составляют 13,5% причин его возникновения. (С.Ю. Орлов, 2011). Согласно другим данным, стенозирующий папиллит является причиной болевого синдрома у 13-15% больных с «ПХЭС» (М.Е. Ничитайло, 2011).

Рубцовый стеноз БДС в проведенном исследовании зафиксирован в 4 (1,12%) случаях, при этом в трёх из них он развился у пациентов, которым ЭПСТ не выполнялось.

По некоторым данным частота послеоперационных вентральных грыж после холецистэктомии из минидоступа составляет 2,2% (Г.Ю. Феденко 2010). Частота послеоперационных грыж в отдаленном периоде у обследованных нами пациентов составила 1,4% (5 пациентов). Всем пациентам выполнено грыжесечение с аллопластикой полипропиленовой сеткой.

В одном случае (0,2%) зафиксирован хронический панкреатит без признаков нарушения пассажа желчи. У трёх пациентов на момент проведения исследования был выявлен острый панкреатит, однозначно связанный с злоупотреблением алкоголем - связи с ЖКБ при обследовании не выявлено.

Нарушения желчеоттока, связанные с парафатериальным дивертикулитом и потребовавшие выполнения ЭПСТ, связи с выполненной ранее операцией не имели. Речь идет о двух пациентах, оперированных в связи с хроническим калькулезным холециститом, и не имевших на момент проведения операции никаких признаков нарушения желчеоттока.

Влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде оценивалось вычислением индекса качества жизни. Исследование индекса качества жизни для большей достоверности оценивалось по двум разным шкалам - ИКЖ и ОБС} 15. Показатели индекса качества жизни, как основного показателя результатов отдаленного хирургического лечения, представлены на диаграмме № 3.

132,4

Отлично Хорошо Удовл.

Диаграмма № 3 Показатели индекса качества жизни в сроки до 10 лет у пациентов оперированных из минидоступа по поводу холецистохоледохолитиаза

Таким образом, отличные и хорошие значения индекса качества жизни получены у 87,3% обследованных пациентов согласно шкале ИКЖ и у 88,7% пациентов согласно шкале БЭС) 15.

Исходя из полученных данных можно заключить, что отдаленные результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза из минидоступа в большей степени зависят от качества предоперационного обследования, а не от

методики оперирования. Большая часть неудовлетворительных результатов представлена развитием или прогрессированием сопутствующих заболеваний ЖКТ. Методика позволила получить отличные и хорошие отдаленные результаты у 88% обследованных пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Минилапаротомия, реализуемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент», является эффективным методом хирургического лечения больных ЖКБ, позволяющим получить отличные и хорошие результаты у 88% больных.

2. "Неудовлетворительные" результаты и снижение качества жизни, потребовавшие инвазивного лечения, имели место у 18(5%) больных и в большей степени обусловлены резидуальным холедохолитиазом в 2,5% и послеоперационными вентральными грыжами в 1,4% случаев.

3. Холедохолитиаз, имевший место у 9(2,5%) больных, наблюдали при операциях по поводу острого калькулезного холецистита в 3 и хронического калькулезного холецистита в 6 случаях. У больных с холедохолитиазом, диагностированным до операции и разрешенным эндоскопически или интраоперационно, резидуального или рецидивного холедохолитиаза не выявлено.

4. "Неудовлетворительные" результаты еще у 7% пациентов были обусловлены развитием или прогрессированием сопутствующих заболеваний ЖКТ, а именно гастритом, язвенной болезнью желудка и ДПК, папиллитом.

5. Достаточно высокий уровень отдаленных результатов определяется как миниинвазивностью метода, так и качеством предоперационного обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Холецистэктомия и операции на магистральных желчных протоках из минидоступа с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент" позволяют получить хорошие результаты в отдаленном периоде.

2. Методика позволяет оставаться в поле малоинвазивной технологии при холедохолитиазе.

3. Хорошие результаты лечения в отдаленном периоде напрямую зависят от качества пред- и интраоперационного обследования.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.Г. Агаджанов, A.M. Шулутко, Н.Х. Кяров «Повреждения магистральных желчных протоков при холецистэктомии из минидоступа» // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии, Воронеж, 2010, С 9-10.

2. В.Г. Агаджанов, A.M. Шулутко, М.О. Чантурия, Н.Х. Кяров «Анализ повреждения магистральных желчных протоков при холецистэктомии из минидоступа» // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 2010, С- 246.

3. В.Г. Агаджанов, A.M. Шулутко, А.Ю. Моисеев, М.О. Чантурия, Ф.Н. Насиров, Н.Х. Кяров «Повреждения магистральных желчных протоков при холецистэктомии из мини-доступа» // Российский медицинский журнал 2011,Т.2, С 18-19.

4. A.M. Шулутко, М.И. Прудков, В.М. Тимербулатов, П.С. Ветшев, А.Г. Бебуришвили, P.M. Гарипов, В.Г. Агаджанов, М.О. Чантурия, А.Г. Натрошвили, Е.В. Нишневич, A.B. Столин, И.Г. Натрошвили, Н.Х. Кяров «Минилапаротомные технологии при желчнокаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика» //XIX Международный конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы

24

хирургической гепатологии», посвященный 100 - летию со дня рождения Марии Демьяновны Пациоры, Иркутск, 2012, «Анналы хирургической гепатологии», 2012, Т. 17, С 34-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГЭРБ - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИКЖ - индекс качества жизни

КЖ - качество жизни

ОЖП - общий желчный проток

ОЛХЭ - открытая лапароскопическая холецистэктомия из минидоступа

«ПХЭС»- постхолецистэктомический синдром

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХХЛ - холецистохоледохолитиаз

ХЛ - холедохолитиаз

ХЭ - холецистэктомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 2796 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

Актуальность темы: ЖКБ страдает около 11% населения в возрасте до 50 лет и до 23% старше 60 лет (A.C. Ермолов, 2002г; П.С. Ветшев, A.M. Шулут-ко, 2005; И.Н.Григорьева,2007). Число больных ЖКБ увеличилось за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза (A.A. Шалимов, 2002; Ю.И. Галлингер, 2003).

Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов (И. И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, 2000).

Отказ от своевременного лечения, частое бессимптомное течения заболевания приводят к развитию таких тяжелых осложнений, как холедохолитиаз (5%), рак желчного пузыря на фоне длительного холелитиаза (0,1%), формирование холецистодигестивной фистулы (0,1%), синдрома Мириззии (0,1%) (Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, 2011).

В последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция повышения заболеваемости и, соответственно этому, отмечается неуклонный рост числа пациентов, подвергающихся хирургическому лечению по поводу ЖКБ (Ю.П. Никитин, 2000; С.П. Бурков, 2004). Прямо пропорционально росту операций при ЖКБ растет и число неудовлетворительных результатов вмешательства. Не менее 10-20% оперированных больных продолжают страдать приступами болей в животе (В.В. Стрижелецкий, А.П. Михайлов, 2005; В.Т. Ивашкин,2002; В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, 2004). При этом в 80% случаев причинной неудовлетворительных результатов ХЭ являются заболевания и патологические состояния не связанные с выполненной операцией. (Ю.А.Нестеренко, 2003; В.В. Никитин,2007; H.A. Майстренко, В.В.Стукалов,2000).

По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецистэктомии составляет 4%, хороших — 60-90%, удовлетворительных

12-26%, неудовлетворительных 2-11% (П.Я. Григорьев, 2002; С.Г. Бурков, 2004; П.С. Жегалов, 2006; A.B. Федоров, 2008).

Несмотря на длительную историю изучения проблемы «постхолецистэк-томического синдрома» (ПХЭС), многие вопросы, касающиеся важных клинических аспектов, включающих: распространенность, качество диагностики, меры профилактики остаются далеки от своего решения. Одним из ключевых вопросов проблемы является отсутствие специфичности клинических проявлений органической патологии билиарного тракта, что приводит к ее поздней диагностике и осложняет прогноз.

Отсутствие клинической классификации и объективных критериев диагностики функциональной и органической патологии билиарного тракта создает сложности при попытке дифференцировать подход к лечению ПХЭС.

Традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов заболеваний, основанная на использовании критериев продолжительности жизни, показателей физического состояния пациента и т. п. признается на современном этапе недостаточной и малоинформативной (П.С. Ветшев, 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002). Многие авторы полагают, что пока в достаточной степени не изучено влияние на качество жизни больных не только хирургического вмешательства, но и послеоперационной реабилитации, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной методики лечения (П.С. Ветшев, 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002; Taylor, 1997).

Исследование качества жизни у пациентов, перенесших холецистэктомию, дает возможность оценить преимущества различных вариантов хирургического лечения, а также выявить группу больных, нуждающихся в дополнительном обследовании для выяснения причин, приведших к снижению качества жизни.

В литературе мы встретили лишь единичные публикации по изучению отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ из минилапаротомного доступа с учетом оценки качества жизни больных после операции, что и послужило поводом для нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения больных ЖКБ, за счет анализа отдаленных результатов лечения холецисто-холедохолитиаза с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить отдаленные результаты и КЖ после холецистэктомий из мини-доступа выполненных после эндоскопической коррекции холедохолитиаза.

2. Изучить отдаленные результаты и КЖ операций из минидоступа при, неразрешенном эндоскопически холедохолитиазе.

3. Изучить отдаленные результаты и КЖ операций из минидоступа выполненных по поводу острого и хронического калькулезного холецистита.

4. Сопоставить влияние качества дооперационного обследования и характера операции на отдаленные результаты и КЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые на достаточно репрезентативном клиническом материале изучены отдаленные результаты хирургического лечения различных форм ЖКБ с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент". Установлено, что у большинства пациентов в сроки до 10 лет получены отличные и хорошие результаты лечения. Это подтверждено показателями качества жизни этих пациентов изученных с использованием современных методик. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

1. Операция холецистэктомия и операции на протоках из минидоступа с комплектом инструментов «Мини-Ассистент» позволяет получить хорошие результаты в отдаленном периоде.

2. Методика позволяет оставаться в поле малоинвазивных технологий при холедохолитиазе.

3. Хорошие результаты лечения в отдаленном периоде напрямую зависят от качества пред- и интраоперационного обследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 61 г. Москвы и используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии № 2 первого Московского Государственного Медицинского Университетам имени И.М. Сеченова. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения работы изложены на заседании Московского общества хирургов 17 декабря Москва 2009г, на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» 1617 марта, Воронеж, 2010 г., на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», 24-28 ноября, Санкт-Петербург, 2010г. Апробация диссертации произведена 14 мая 2012 года на клинической конференции кафедры факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им И.М. Сеченова. ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе и статья опубликованная в журнале входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 2 рисунками, 5 схемами и 9 диаграммами. Список литературы содержит 160 источников, из них 103 отечественных и 57 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Минилапаротомия реализуемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент» является эффективным методом хирургического лечения больных ЖКБ, позволяющим получить отличные и хорошие результаты у 88% больных.

2. "Неудовлетворительные" результаты и снижение качества жизни, потребовавшие инвазивного лечения, имели место у 18(5%) больных и в большей степени обусловлены резидуальным холедохолитиазом в 2,5% и послеоперационными вентральными грыжами в 1,4% случаев.

3. Холедохолитиаз, имевший место у 9(2,5%) больных, наблюдали при операциях по поводу острого калькулезного холецистита в 3 и хронического калькулезного холецистита в 6 случаях. У больных с холедохолитиазом, диагностированным до операции и разрешенным эндоскопически или интраоперационно резидуального или рецидивного холе-дохолитиаза не выявлено.

4. "Неудовлетворительные" результаты еще у 7% пациентов были обусловлены развитием или прогрессированием сопутствующих заболеваний ЖКТ, а именно гастритом, язвенной болезнью желудка и ДНК, па-пилитом.

5. Достаточно высокий уровень отдаленных результатов определяется как миниинвазивностью метода, так и качеством предоперационного обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Холецистэктомия и операции на магистральных желчных протоках из минидоступа с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент" позволяют получить хорошие результаты в отдаленном периоде.

2. Методика позволяет оставаться в поле малоинвазивной технологии при холедохолитиазе.

3. Хорошие результаты лечения в отдаленном периоде напрямую зависят от качества пред- и интраоперационного обследования.