Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения врожденной обструктивной уропатии у детей

••> о ^ к4 Ч ; 1

..1 и У О ^.

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО. ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

Мажибаев Куанышбай

ТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа внполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР. .

Научные коноультанты: доктор медицинских наук, профессор

П.К.ЯЦЫК,

доктор медицинских наук, професоор Е.А.ЛЕПАРСКИЙ

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медициноких наук,профессор

A.И.ЛЕНШКИН,

доктор медицинских наук,профессор

B.З.МОСКАЛЕНКО,

доктор медиданокюс наук

ЕЛ.ВИШНЕВСКИЙ.

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт

усовершенствования врачей.

Защита дисоертации состоится ЬЫуМ^ г. в

13.00 часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР (117296,Москва, Ломоносовский проспект, 2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан "Д2" -¿¿¿Ч 199_/_ г.

Ученый оекрегарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р.Н. РЫЛЕЕВА

1к

туальность проблема. Хирургичеокоэ лечение вроззденной об-

г от;рук"ивной уропатии (БОУП) у детей является одной из ведусцпс 'Рй^^т»/ датской хярурпга и урологии.

Сложность проблемы заключается но только в многообразии форм обструкции, но и в развитии при данной патологии тяжелых -осложнений з виде гидропефротической трансформации, пиелонефрита,, хронической почечной недостаточности (ХИН)» нередко приводящих к вввалидизацил детой, летальному походу.

К беоопоршм дос гаге ниш детсхоЗ урологии последних двух десятилетий мокко отнести сиропов внедрение патогенетически обоснованных корригирующих спараяпЛ при лечении ВОУП (Г.А.Баиров, 1969; С.Я.Долецкий я ооавт.,1969; Н.А.Допаткин,А.Ю.Свидлер,1971;

A.В.Тереценко, 1972; Ю.Ф.Исакоз и соавг.,1973,1978; А.Г.Пугачэв и соавт.,1978; А.ЛЛесяио и соавт.,1978,1988; П.К.Яцык,1979;

B.М.Деркавин з соавт.91980; А.С.Ба<5лоян»1985; В.З.Моокаленхо, 1387; А.П.Носков, 1989; Н.Л.Кущ и соавч»,1991; А.Ри1^егЪ,В.Ниапо 1979; А.ТеЗаа! еЪ а! ,1987 а др.). Однако несмотря на значительные успехи, достигнутые з лочотзя гидронефроза (ГН), обст-руетявного мвгаурзгвра (ОМУ), пузыряо-иочеточншгового рефдвяса (ПМ?) и инфравззикадьной обструкции, проблема реабилитации больных с указанной патологией на моает считаться решенной. Подтверждением сказанного является включение многих сторон, данной про» блеш в программы многочисленна! иеждународннх, всесоюзных и республиканских форумов.

Важными сторонами данной проблеш являются ваоокая пооле-операционная летальность а большой процент неудовлетворительных результатов хирургического лечэкия огдельныг видов вроаденвых урооботрунций. По данным оборной статистики, только при оботрув-тивном мегаурвтврв легальность ооотавляет 7,5-23,(В.З.Ыоояа-

ленко, 1987; s.ipar et ai , 1972). He отвечают требованиям сегодняшнего дня непосредственные и особенно отдаленные результаты оперативного лечения В07П. Удельный вес неудовлетворительных результатов в отдаленные ороки после операции, по данным различных авторов, колеблется от 2 до До 20% больных, оперз-рованшг по поводу данной патологии, нуждаются в повторных реконструктивных операциях СН.А.Лопаткип, А.Ю.Свидлер, 1971; А.Л. Ческис и соавт.,1981; А.П.Носков, 1989; s.Apar et al , 1972; I.Dvoraoek et' al ,1983).

Еасокие показатели временной нетрудоспособности взрослых (А.В.Цеханович, 1983; А.Г.Горбачев, 1985; Д.Ангьозова, 1982), отрадаюпзтх вроаденшш урообструкцияшт» свидетельствуют о недостаточной эффективности лечения подобных больных с датском возрасте.

Наг единого кнепия об оптимальных сроках хирургической коррекция отдельных видов врожденной обструктивной уропатси, поэю-ыу операции, зачастую выполняемые на фоне ХШ и глубоких дксэро-фических изменений в стенках иочевых путай, т всегда приводят к келаешм результатам. В литература Ее® четких рекомендаций по дифференциация тактики хирургического лэчэяия врожденной обс?-руктивпой уропаиш с учэтои возраста ребенка8 уровня и тяжести обструкции, отепени нарушония анатомического и функционального состояния почек и мочевых путей, a lamse ослоЕяений основного заболевания. Суждения об аффективноетя хирургического лечения основаны, как правило,на нобольсоы колячеотве случаев п коротком периоде, катамнестнческого наблюдения. Практически не изучены вопросы диспансерного наблюдения и лечения детей, оперированных по поводу врозденных урообструкцнй.

О?оутсг.вуюг сведения об особенностях медико-социальной адаптации болках, страдающих указанной патологией. Между тем данный вопрос требует специального изучения, поскольку по аналогии о некоторыми другими хроническими заболеваниями могло предположить наличие существенных отклонений в процессах социальной адаптации (СА) больных с врожденной обструктивной уропатией. Степень'адаптации больных можно использовать в качестве объективного критерия эффективности хирургического лечения.

Цель исследования - изучить отдаленные результаты оперативного лечения врокдекной обструктивной уропатии у детей для соввр-пдпстЕэвания тактики хирургического лечения данной патологии.

Задачи исследование:

1. Изучать в отдаленные сроки функциональное и анатомическое состояние почек и мочевых путей у детей, оперированных по поводу гидронефроза,обсгруктшшого иэгаурэтера л клапанов уретря.

2. Изучить о г дал сини э результаты загрургнчоокого лечения гидронефроза, обструктдвяого ыегауротера и клапанов уретры в зависимости от тяжести порока, характера морфологических изменений в области обегрукции ночэвнх путей, возрасга детей и метода оперативного лечения.

3. Определить эффективность общепринятых и новых методов хирургического лечения гидронефроза, обструктиЕного негауретера и

*

клапанов уретры в свете отдаленных результатов.

4. Обосновать тактику хирургического лечения указанных уро-оботрукций в света отдаленных результатов для улучшения эффективное га их хирургической коррекции.

5. Изучить особенности социальной адаптации детей, оперированных по поводу гидронефроза, оботруктавного негауретера п клапанов уретра, а ггакге взрослых о аналогичной патологией, подверг-

нутах оперативному вмешательству в детском возрасте.

6. Разработать предложения по совершенствованию диспансеризации детей, перенесших оперативные вмешательства по поводу гидронефроза, обсгруктивного мегауретера и клапанов уретры.

Научная новизна. Вперзые в отдаленные сроки поолв операции с помощью комплекса современных методов проведено изучение функционального и анатомического состояния почек и мочевых путей у детей к взрослых, оперированных по поводу гидронефроза, обструктав-кого мегауретера. в клапанов уретра (КУ) в детском возрасте.

Установлена сроки стабилизации в регресса гидронефротиче-окой трансформации, огойной клинико-лабораторной ремиссии хрони-чеокого обструктивиого пиелонефрита (Х0Б) пооле хирургического лечения у детей с гидронефрозом, обсгруятиввым мегаурэгером л клапаном уре^рц. Определена четкая корреляционная зависимость указанных ороков от вида и тяжести урообструкции, способа оперативного вмешательства в возраота больного ребенка в момент операции.

Установлено, что в основе отдаленных осложнений вдаотшш лсханочво-ыочеючникового сегмента (ДМО) яехея патофизиологические механизмы, связанные с нарушением величины угла отховденая мочеточника от лоханки при еояоконнп пиело-уретерального анастомоза. Разработан способ определения величины лоханочно-кочеточ-ввкового утла (1ЫУ), установлены его возрастные нормативы для детей. Впервые нормативные показатели лоханочно-ыочеточвикового угла у детей применены в качестве критерия эффективное ти хирургического лечения гидронефроза.

Впервые ддя оценки функции почек у детей до в пооле хирур-гвчеокого лечения врожденной оботруктнвпой уропатни разработан и применен интегральный критерий, включавший показатели ренально-

кортикального (НИ) и паренхиматозного индексов (Ид^), общего анализа мочи, проб .Аддиса-Каковского и Зимницкого.-

На основании изучения результативности оперативного лечения гидронефроза, обструктивного мегауретера и-клапанов уретра уточнена оптимальна© сроки хирургической коррекции этих пороков.

Доказана эффективность собственных методов хирургической коррекции гидронефроза ж обструктивного мегауретера, предупреждающих развитие стенозирования создаваемых йнастомозов, возникновение пузырно-мочэточникового рефлюкса и улучшающих отток мочи из полоотей почек и мочеточников.

Впервые изучена особенности социальной адаптации детей и

с

взрослых, оперированных в детском возрасте по поводу гидронефроза, обструктивного негауретера х клапанов уретры. 7становлено, что степень социальной адаптации больных, страдающих врожденной обструктивной уропатией, зависит от вида и тяжести урообструк-ции, своевременности и способа хирургической коррекции порока, ■ воздействия комплекса биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов.

Научно обоснована длительность диспансерного наблюдения де£ей, подвергнутых хирургическому вмешательству по поводу гидронефроза, обструктивного мегауретера и клапанов уретра, в зависимости от вида и тяжести урообструкшга.

Практическая ценность. Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургвчэокой коррекции врожденной обструктивной уропатии позволяет выявить поздние послеоперационные осложнения и установить ороин отабкигаадии н регресса гидронефротиче-ской трансформации, отойкой клинико-лабораторной ремиссии хронического обструктивного пиелонефрита. Выявление послеоперационных осложнений способствует своевременному проведению повторных

реконструктивная оперативных вмешательств. Установление сроков наступления клигшко-лабораторной рзшссии, стабилизации п регресса гидронефротической трансформации позволяет определить характер и продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий после оперативного лечения гидронефроза, обструктивЕого ыегаурезе-ра и клапанов уретры в условиях поликлинической службы.

. Предложенные оптимальные сроки оперативного вмешательства при названных урообструкциях способствуют улучшению эффективности хирургического лечения этих пороков.

Разработанный интегральный критерий оценки функции почек позволяет судить об анатоыо-функциональноы состоянии почек до и после операцшв различные периоды катамнестического наблюдения.

Применение разработанных для детей разного возраста нормативных показателей лохаиочно-ыочеточникового угла позволяет оценивать эффективность пиелодлаотики при гидронефрозе.

Предложенный способ пластики лоханочно-ыочеточникового сегмента с учетом возрастных нормативов лоханочно-мочеточнияового угла эффективно улучшает проходзшооть вновь сзздаяного соустья и отток мочи из полостей почки. Разработанный способ уретероцис-тонеостомии по сравнении с общзпринятнми отличается более надежным антирефлюксным эффектом, снижает вероятность стенознрования вновь созданного везико-уретерального соустья. Новые методы повы-иаш качество лечения больных с гидронефрозом и оботруктивным мегауретером.

Разработанная'и апробированная дифференцированная тактика хирургического лечения клапанов уретры значительно улучшает результативность оперативного лечения данного^порока и сопутствующих урообструкций.

Полученные сведения о биологических, медико-социальных и

медико-организационных факторах, воздействующих на социальную адаптацию больных с врожденной обструктивной уропатией, можно использовать при определение условий для оптимальной адаптации детей и взрослых, страдающих названной патологией, в обществе и облегчить течение заболевания у них.

Внедрзпиэ в практику. Разработанные критерии оценки эффективности оперативных вмешательств по поводу врожденной обструктивной уропатии, предложенные способы оперативного лечения гидронефроза и обструктивного мегаурэтера, рациональная тактика лечения клапанов уретры у детей, а такзе предложения по совершенствованию диспансеризации, медицинской и социальной реабилитации больных после корригирующих операций внедрены в отделениях урологии ЕШ педиатрии АМН СССР и НИИ педнатрли МЗ Казахской ССР,детской клинической больнице л I г.Алма-Ата, объединенной .'.тогопрофильной детской клинической больнице г.Ташкента, облаотнах детских больницах городов Алма-Аты, Актюбинска, Семипалатинска.

Рекомендации по выбору оптимального срока хирургической коррекции, хирургической тактике и диспансерному наблюдению при врожденной обструктивной уропатии вмгочвнн в учебный курс для отудонтов педиатрического и лечебного факультетов Алма-Атинского, Актюбинского, Семипалатинского и Ташкентского медицинских институтов, а также в программу обучения клиничеоких ординато- . ров и аспирантов НИИ педиатрии АМН СССР.

По материалам диссертации поданы две заявки на изобретение: I) Л 4698080-30-14 (041033) "Способ урэгероцистонеостомии у детей", 2) № 4749726/14 (127584) "Споооб пластики лоханочно-моче-точникового сегмента у детей". Получено положительное решение ВНИИШЭ о выдаче авторского овидетельотва по этим заявкам от 18.10.1989 и 23.07.1980 гг. соответственно.

а

По материалам диосертации изданы методические рекомендации: I) Особенности диагностики хронического обструктивного пиелонефрита у детей (МЗ КазССР, 1985); 2) Дифференциальная диагностика гематурического оиндрома у детей (МЗ СССР, 1990).

Методические рекомендации "Диспансеризация и реабилитация детей о болезнями мочевой системы" подготовлены и включены в план издания МЗ СССР на 1991 г.

Материалы диссертации обсуждена на: 7 Пленуме Всесоюзного научного общества урологов, Ленинград, 1981; Ш съезде детских врачей Казахстана^ Алма-Ата, 1984; Ш конференции урологов Казахстана, Алма-Ата, 1985; заседании республиканского общества урологов Казахстана, Алма-Ата, I98S; Ш республиканской научно-практической конференции детских хирургов Казахстана, Алма-Ата, 1987; 1У съезде детских врачей Казахстана, Алма-Ата, 1989; конференции • хирургов Эстонии, Тарту, 1989; научно-практической конференции НИИ педиатрии АМН СССР, 1990.

Разработанные методы хирургической коррекции вровденной об-структивной уропагии у детей, а также рекомендации по срокам операции, диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий целесообразно внедрять в хирургических и урологических отделениях детских больниц, детских поликлиниках, специализированных детских учреждениях.

Структура дисое-ртапии. Диссертация изложена на 380 страницах машинописного текста и состоит из ваз да кия, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, описка литературы, включающего 232 отечественных и 173 иностранных источников. Работа иллюстрирована 115 Таблицами и 70 рисунками..

СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и метода исследования. В основу работы положены результаты наблюдения за 298 оперированными детьми, находившимися на обследовании и лечении в отделении урологии НИИ педиатрии АМН СССР по поводу ВОУП с 1968 по 1989 годы.

Возраст детей к моменту радикальной операции колебался от 5 суток до 15 лет, из них: до 3-х лет - 64 (21,5$), от 3 до 7 лет - 97 (32,50$), от 7 до 15 лет - 137 (45%). Мальчиков было 195 (65,4$), девочек - 103.(34,655).

У 148 (49,7$) больных имела место обструкция в области ЛМС, у 109 (36,6$) - стеноз терминального отдела мочеточника, у 41 (13,7$) - КУ.

Односторонний врожденный ГЗ набллдалоя у 126 (85,2%) пациентов, двухсторонний - у 22 (14,8$). Первая стадия ГН (по классификации Н.АЛопаткина, 1969) отмечалась у 18 (10,6$), вторая - у 57 (33,5$), третья - у 95 (55,9$) детей. IH у 46 (31,1$) детей сочеталоя с различными пороками развития органов мочевой системы (МС), у 19 (12,8$) - на стороне поражения, у 32 (21,6$) -с пороками развития других органов.

Односторонний ОМУ бал выявлен у 73 (67$), двухсторонний -у 36 (33$) больных. Из 145 пораженных мочеточников I стадия заболевания наблюдалаоь в 3 (2,1$), П стадия - в 13 (8,9$), Ш стадия - в 129 (89$) случаев. ОМУ у 31 (28,4$) пациента сочетался о пороками развития МС (из них у 15 (13,8$) - на стороне поражения), у 23 (21,1$) - других органов и систем.

Клапаны а 37 (90,2$) случаях локализовались в области задней, в 4 (9,8$) - передней уретры. Клапанная обструкция уретры у всех детей оочеталаоь о аномалиями органов МС, среди которых

наиболее частыми были ОМУ (29), ПМР (12) и Ш (6). Сопутствующие аномалии других органов и систем наблюдались у 8 (19,5$) больных.

Все больные были подвергнута хирургичеокой коррекции.урооб-струкцин, а также сочетанных пороков развития МС. Всего им было проведено 488 операций, из которых 405 были пластическими. У 61 (20,5$) ребенка произведены повторные реконструктивные оперативные вмешательства.

В катамнезе обследованы все 298 пациентов в возрасте от I года 4 месяцев до 35 лэт. По периодам катамнестического обследования больные распределялись следующим образом: первый от 6 до 12 ыес. - 212 (71,1%), второй - от I года до 2 лет - 143 (48®, третий - от 2 до 3 лет - 131 {Ы%), четвертый - от 3 до 6 лет -108 (36,2$), пятый - от 6 до II лет - 86 (28,9$), шестой - от II до 16 лет - 32 (10,7$), оедыюй - от 16 лет до 21 года - 25 (8,4$). Всего проведено 738 катамнестических обследований.

Всем больным проведено полное клиническое обследование с анализом данных ана\знеэа, объективных и дополнительных методов исследования. Оценка мочевого синдрома проводилась по данным общих анализов мочи и количественных методов исследования (Аддаса-Каковокого, Еэчипоренко)» Микробиологическое исследование ыочи включало выявление микрофлоры, степени бактериурии, чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Биохимическое исследование заключалось в определении показателей белкового, липидного, электролитного обмена, С-рэактивного белка и ДФА, суточной экскреции окоалатов и ураяов.

Суадшональное состояние почек оценивал (>оь по клиреноу эндогенного креатинина, уровню мочевины, остаточного азота в сыворотке крови, пробе Зимншко'го, У ряда бодшпс функция почек но-

следована также о помощью динамической, нефросцинтиграфии на гамма-камера "Фо-гамма-М" фирма "Еуклеас Чикаго" (США).

Ультразвуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря выполнялось на аппаратах фирм " Toshiba " (Япония) и " Picher Echoview -80" (США) в обязательном комплексе с рентгенологическими методами.

Уродинамика нижних мочешх путей (цистоманометрия с профи-лометриэй) исследовалась с помощью аппарата " Di3a-2I00" (Дания).

Основными диагяосетчеокют методами при обследовании наблюдавшихся больных являлись экскреторная урография (ЭУ) и микцион-ная урегроцистография (МУПГ).

. При трактовке данных ЗУ, производившейся как до, так и после оперативного вмешательства, учитывались цифры ренально-корти-кального и паренхиматозного индексов (РКИ и Ищ^). У детей о ОМУ. определялась в динамике наибольшая шрина мочеточников.

Для обоснования предложенной намл модификации пластики ЖС' при ГН мы разработали и ввели в работу новый количественный показатель - ЛМУ.

Для оценки функционального состояния почек до и после хирургического лечения ВОУП разработан и применялся интегральный критерий.

Во воех случаях проводилось морфологическое исследование. стенок мочевых путей, а у ряда больных - и ткани почек.

С целью определения особенностей СА данной категории больных проведено соответствующее обследование 197 пациентов, из которых 84 - взрослые. Контрольную группу составили практически здоровые лица - 202 ребенка и 150 взроолых.

Математическую обработку полученных результатов проводили на персональной ЗШ Ш PC AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучая результативность оперативного лечения ВОУП, мы учитывали вид урообструкции, сроки и способы хирургической коррекции, особенности хирургической тактики, выраженность и характер функциональных и морфологических изменений в мочевых путях и почках, наличие осложнений. В основу оценки эффективности оперативного лечения порока были положены два основных критерия: состояние уродинамаки, наличие н выраженность лиелонефритического процесса. Характеризуя отдаленные результаты, мы использовали трехбалльную систему оценки: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хороший результат характеризовался хорошим самочувствием, отсутствием каких-либо жалоб, нормализацией пассажа мочи, значительной положительной динамикой ыорфофункционального состояния почек, мочевых путей, стойкой клинико-дабораторной ремиссией ХОП, нормализацией показателей гомеоотаза. Удовлетворительный результат проявлялоя неплохим самочувствием, отсутствием . жалоб, восстановлением проходимости ыочевых путей в области врожденных обструкций, умеренным сокращением ЧЛС и мочеточников, тенденцией к уменьшению или стабилизации гидронефротической трансформации, рецидивирующим течением ХОП, поддающимся медикаментозному лечению, улучшением показателей гомеоотаза. Неудовлетворительный результат характеризовался прогрессированием изменений в почках и мочевых путях, сопровождающимся частыми обострениями ХСИ и ухудшением показателей гомеоотаза.

Анализ данных анамнеза наблюдавшихся больных показал, что несмотря на довольно раннюю манифестацию заболевания, у детей старте 2-х лет (78,5?) имела ыеото запоздалая (7,02±1,65 лет)

диагностика ВОУП. Выявлена такяе несвоевременность оказания хирургической помощи этой категории больных. Так, при ГН у детей

«

операция производилась в среднем в возрасте 8,7 лет, при ОМУ -.7,4, при КУ - 5„2 лет.

Отдаленные результаты оперативного лечения врожденного ГН изучены у 148 больных в сроки от 6 мес. до 21 года. Третью часть обследованных составили пациенты старше 15 лет (33,1$).

Катамнестическое наблюдение за оперированными детьми выяеи-ло у 35 (23,6$) из них различные осложнения: вторичное сморщивание почки (10,8$), нефрогенную гипаргензию (7,4$), мочекаменную болезнь (2,7$), ХПН (2,7$). Наличие осложнений, возникших после операций Хайнео-Андерсона (19) и Кучера (13), послуяило поводом для разработки собственного способа пластики ЛМС. Дело в том,что при операциях Хайнес-Андерсона и Кучера нэр% -о создаются условия, вызывающие затруднение оттока мочи из полостей почек. В частности, причинами нарушения дренажной функции почек при пластике ЛМС по Хайнес-Андерсону могут явиться короткая длинашасто-моза и атоничная дилатированная лоханка. Ухудшение в ряде случаев оттока мочи из полостей почек при использовании способа Куче-

• ра объясняется тем, что он не предусматривает необходимости воспроизведения физиологических величин ЛМУ„

Наш способ пластики ЛМС (получено полояительное решение

• ВНИЙГПЭ о выдаче авторского свидетельства по заявке № 4749726/14 (127584) "Способ пластики ЛМС у детей" от 23.07.1990 г.) заключается в удалении патологически измененного ЛМС, резекции расширенной части лоханки, наложении пиелоуретерального анастомоза и

с воспроизведением физиологической соответственно возрасту величины ЛМУ, рассчитанного по данным экскреторной урограммы (у де-

тей от 0 до 4 лет - 102,59+1,42°, от 4 до 14 лет - 113,68+0,74°). Таким образом создаются условия-для улучшения дронажной функции почек и предупреждаемся прогрессировать гидронефротической трансформации.

Семеро детей (4,7$) были подвергнуты повторному оперативному вмешательству. Трем из них из-за полного отсутствия функции почек произведена вторичная нефрэктомия, 4 - пластика MC.

Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения И были выявлена у-85 (57,4$), удовлетворительные - у 51 (34,4$), неудовлетворительные - у 12 (8,1$) больных.

Оценка эффективности оперативного лечения проводилась в равноценных группах больных по числу хороших результатов с учетом способов корригирующей операции и стадии IH, возраста больных в момент оперативного вмешательства.

В основу сравнительной оценки различных способов пластики ЛМС полонены сроки наступления стойкой клинико-лабораторной ремиссии ХОП, динамика величин РКИ, Ид , ЯМУ и характер изменения интегрального критерия L „

Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения ГН в зависимости от способа операции показала преимущество пиелопластики в модификации клиники. Если после операции Хайнес-Андерсона и Кучера хороша результаты получены соответственно в 43,4 и 60,3$ случаев, то после устранения обструкции IMC по нашему способу они составили 77,8$ (Р<£-0,02).

Стойкая клинико-лабораторная ремиссия ХОП после пластики • ЛМС в модификации клиники наступала значительно раньше (через 2-5 лет), чем при операциях Кучера (6-10 лет)- и Хайнес-Акдерсо-' на (II-I5 лет). В среднем сроки ее наступления составили соответственно 2,49+0,78, 4,73+0,76 и 7,54+1,27 лет (Р<0,05) после

выполнения оперативного, вмешательства.

О более высокой эффективности коррекции ЛМС в нащей-моди- ■ фикадии говорит и динамика сокращения ЧЕС й толщина почечной паренхимы. Так, если после операции Хайнес-Аидерсона ИСИ у?,?еяь-' шился всего на 17,1+1,04$, Кучера - яа 25,2+0,'86$, а Ида повысился лишь на 19,6+1,25$ и 27,0+1,03$ соответственно, то наш способ пластики ЛМС позволил более значительно изменить названные показатели. С высокой степенью достоверности (Р< 0,02) мы отметили снижение РКП на 28,3+0,87$, повышение йпар на 37,7+ 1,87$. Причем все указанные изменения произошли преимущественно в течение первых 2-5 лет после операции.

О большей эффективности пиелопластики в нашей модификации свидетельствовала и динамика отклонения величины 1МУ от норг,;ы. Так, если после операции Хайнес-Андерсона названное отклонение соотавляло в среднем 6,94+0,81°, по Кучера - 5,02+0,73°,то при нашей модификации оно находилось в пределах допустимых колеба-. ний (1,80+0,64°).

Характер изменений интегрального критерия такие подтвердил наибольшую результативность способа пиелопластики, разработанного в нашей клинике, По данным динамики интегрального критерия, нормализация функции почек при использовании указанного способа происходит через год после оперативного вмешательства, тогда как после операций Хайнес-Андерсона и Кучера - спустя 4 и 2 года соответственно.

Проведено такта сопоставление результативности пластики ЛМС с субтотальной резекцией расширенной лоханки (90) с таковой без резекции указанной части лоханки (62). Сравнение осуществлялось по количеству хороших отдаленных результатов. Полученные данные убедительно доказали преимущество корригирующих вмеша-

тельств с удалением дистрофически измененной экстраренальной части лоханки. Хорошие отдаленные результаты при этом варианте операций получены в 64,5% случаев, тогда как в другом - лишь в 45,2% (Р< 0,05).

У 2 больных при способах пиелопластики, не предусматривающих резекцию ЛЫС (Фенгера и Фолея), наш отмечен удовлетворительный отдаленный результат.

Доказано, что результаты хирургического лечения ГН зависят не только от способа пластики ЛМС, но и от стадии заболевания. Наибольшее число хороших результатов мы получили при П стадии заболевания (65,4%), затем следует Ш стадия (54,3%). Вопреки ожиданиям при I стадии 1Н хорошие результаты, встречались заметно реке (у 42,8$), а неудовлетворительные, наоборот чаще!, чем при П и 1 стадиях (соответственно 14,4; 5,5 и 8,7%). Неудовлетворительные результаты при I стадии обусловлены, как показал анализ, техническими трудностями, возникающими во время наложения пжело-уретерального анастомоза в случаях внутрипочечногс типа лоханки, а при 1 стадии - глубокими дистрофическими изменениями почечной паренхимы, стенок ЧЛС и наличием ХОД.

Нами показана зависимость эффективности хирургической коррекции ТН от возраста ребенка, в котором производилась операция. Так, после пластики ЛМС, выполненной в первые 3 года жизни, РКИ уменьшался в среднем на 27,7+1,2%. Устранение же обструкции в более старшем возрасте позволило снизить РКИ лишь на 19,2^088% (Р<0,02). Идар после пиелопластики у детей первых 3 лет жизни повысился на 35,3+1,0%, старше 3-х лет - всего на 20,5+1,0% (Р<0„02).'При этом в группе детей, прооперированных в течение первых 3-х лет жизни,' хорошие результаты оперативных вмешательств отмечались значительно чаще (73,5%), чем у больных старше 3-х

лет (53,4$). Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, наоборот, чаде встречались у больных старше 3-х лет, чем у детей первых 3-х лет жизни (38,3 и 8,3$, 20,6 и 5,9$ соответственно) .

Полученные результаты коррелируют с данными морфологических исследований. Нами установлено, что морфологической основой сужения и нарушения функции Л!.Ю при Ш у детей чаще всего является склероз его стенок (79,1$), затем следует сочетанное поражение - склероз с инфильтрацией (37,9$), реке встречается диаплазия (22,2$). Причем у больных первых трех лет жизни с гидронефротической трансформацией отмечено преобладание компенсаторно-приспособительных процессов. После кэ трехлетнего возраста в ЧЯС, а затем и в почечной паренхиме прогрессируют дест-руктивно-атрофяческие изменения. Следовательно, меньшая эффек- . тивность операций, произведенных по поводу IH у детей старзе трех лет, объясняется снижением функциональных: возможностей почек вследствие прогрессирования дистрофических'изменений в ча-шечно-лоханочком аппарате и почечной паренхиме. Отспда ясно,что наиболее оптимальным для осуществления хирургической коррекции обструкции JIMC, приводящей к гидронефротической трансформации, является возраст детей до 4-х лет.

Таким образом, результаты- проведенных наблюдений убедительно доказывают преимущество нашего способа пластики ЛИС, заключающегося в удалении стенозированного ЛМС„ субтотальной резекции расширенной лоханки и наложении тгелоуретерального анастомоза с соблюдением физиологических возрастных величин ЛМУ. Наиболее оптимальным сроком для проведении хирургической коррекции данного порока является возраст до 4-х лет.

Отдаленные результаты оперативного л е ч е н п-я врожденного ОМУ изучены у больных (109) в сроки от 8 мес. до 21 года. Половину обследованных составили пациенты школьного возраста (49,5$), четвертую часть - старше 15 лет (25,1%).Среди наблюдавшихся преобладали больше с изолированным односторонним ОМУ (62).Двухсторонний изолированный процесс имел место в 32 случаях. По поводу сочетакного О.'дУ прооперировано 15 детей. Боего больным с данной патологией было произведено 189 .оперативных вмешательств, в то:.! числе 158 - пластических.

Хирургическая -тактика при СМУ определялась функционально-корфологлческлм состоянием почек и .мочевых путей. Резекция пред-пузырного отдела мочеточника с последующей уретероцистонеосто-ыией по Политано-Леадбеттеру произведена у 48, по Коэну - у 15 детей.Продольно-поперечная резекция икстазезикалького отдела мочеточника с операцией по Полптано-Леадбеттеру осуществлена у 18, по Коэну - у 4 больных. Трем больным с !П стадией заболевания был:: произведены операции Езшоф^а (2), Вильямса (I) и Стивенсон-.','арсалла (I). Одному ребенку с двухсторонним сочетанным ОМУ была осуществлена поэтапно пластика ЛМС по способу Кучера с обеих сторон.

В процессе выполнения данной работы было обращено внимание на то обстоятельство, что проведение уретероцистонеостомии по Политано-Леадбеттеру нередко приводит в последующем к формированию ЕМР и стеноза везико-уретераяьного анастомоза. Выяснено, что основной причиной, приводящей к возникновения указанных осложнений, является плохая призявляемость сопоставляемых тканей (наружного слоя мочеточника - ■ адвентидаи и мышечного слоя стенки мочевого пузыря). вследствие их разнородности. Мы решили дан-

нузэ проблему разработкой собственного способа уретероцистонео-стомии (заявка .'5 4698080-30-14 (041033), получено пологлтельное решение ВНИИГПЭ о выдач о авторского свидетельства о1: 18.10.69г.). Способ заключается э резекции стекозированной- продлузарной я пу-зарной части мочеточника, деадзеятазация пересатлэаомого участка юкставезикального отдела мочеточника и имплантации его- п под-слизистый тоннель. По описанной методике нами выполнена 23 операции, в то:,? числе у 2-х детей одномоментно с обеих стороп.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения О'/У производили с учетом характера поражения почек и мочевых путей, способов хирургической коррекции, хирургической тактики и возраста больных.

В основу оценки эффективности оперативного вмешательства при С«У были положены следующие критерии: сроки нас течения клинико-лабораторней ремиссии ХОД, динамика функции .-льных проб, а такз.е рентгеноплакиметрпчеегслх показателей почек и мочеточников, характер изменений интегрального критерия Ь .

В нааих наблюдениях хорошие результата яри лечении С..У отмечались у 33 больных (30,2$), удовлетворительные - у 47 (43,2$),

неудовлетворительные - у 29 (26,6$). К последним отнесен один случай летального исхода (0,9;$), который явился финалом глубокой ХПН, развившейся на фоне сочетания двухстороннего 0'..У с дисплазией почек.

Установлено, что эффективность хирургического лечения ОМУ во многом зависит от характера поражения почек и мочевых путей. В частности, отмечено, что результативность оперативного лечения СМУ значительно выше при одностороннем, чем при двухстороннем поражении. Удельный вес хороших результатов при одностороннем пороке более чем вдвое превышал аналогичную цифру при двух-

стороннем ОМУ" (41,1$, 18,25? соответственно). Неудовлетворительные не результаты, наоборот, в 2 раза чаще встречались при двухстороннем поражении (36,4$), нежели при одностороннем (17,8$).

Для больных, оперированных по поводу изолированного одностороннего ОМУ, было характерно более раннее наступление ремиссии пиелонефрита (в 5 периоде катамнестического наблюдения),чем для пациентов с двухсторонним и сочетанным поражением.У последних ремиссия достигалась лишь в 6 периоде.

У детей,.подвергшихся хирургическому вмешательству в связи с изолированным односторонним ОМУ, происходило более быстрое по сравнению с больными с двухсторонним и сочетанным поражением улучшение концентрационной и выделительной функций почек (в 3, 6 и 5 периодах соответственно). Причем у больных с двухсторонним и сочетанным процессом показатели пробы по Знмницкому, несмотря на некоторое улучшение, начиная с 5-6 периодов,оставались сниженными в течение всего наблюдения, что указывало на значительное нарушение функциональной способности почек,обусловленное тяжелым гидронефротическим процессом.

Более быстрое восстановление функциональных возможностей почек при одностороннем, нежели при двухстороннем и сочетанном ОМУ, подтверждено и динамикой клиренса эндогенного креатинина. Последний у детей с односторонним ОМУ в перше три периода катамнестического наблюдения находился на уровне нижней границы нормы, отчетливо иотагвтоъ в 4-ом периоде. У детей же с двухсторонним и сочетанным ОМУ кщренс эндогенного креатинина во все периоды был умеренно снижен и приобрел лишь некоторую тенденцию к повышению к концу наблюдения.

О большей результативности хирургических вмешательотв при одностороннем изолированном ОМУ свидетельствует также выражен-

зая положительная динамика рентгенопланиметрических показателей.

Б этой группе больных к концу наблюдения при разных способах оперативного вмешательства РКИ уменьшился в 1,1-1,3, а И^ увеличился в 1,2-1,5 раза. В то же время отсутствие значительной динамики названных показателей при двухоторонвем ОМУ указывает на то, что, несмотря на проходимость создаваемого соустья, существенного сокращения Ч1С, мочеточника и утолщения почечной паренхимы в этой ситуации, независимо от способа уретероцистонеосто-мии, не происходит. Связано это с наличием глубоких дистрофических изменений в почках и верхних мочевых путях, протекающих в 60$ случаев на фоне дисплазии.

Для одностороннего ОМУ была характерна также своеобразная динамика интегрального критерия, свидетельствующая о довольно ранней нормализацш функции почек у этих больных. По результатам указанного критерия нормализация функции почек при одностороннем поражении наступает уже в конце 4-го периода. При двухстороннем же ОМУ достичь нормализации почечных функций удается лишь в начале 5-го, при сочетанием - в 6 периоде катамнестиче-окого обследования.

Замечено, что на результаты хирургического лечения ОМУ существенное влияние оказывают способа его хирургической коррекция. По нашим данным, у детей с ОМУ наиболее эффективна методика уретероцистонеостоыии, разработанная в нашей клинике. Удельный вео хороших результатов при ее применении составил 56,5$, ' тогда как при операциях по Политаво-Леадбеттеру и Коэну - 18,1$ и 44,8$ соответственно.

Считаем, что указанный вше высокий процент неудовлетворительных результатов при оперативных вмешательствах по поводу двухстороннего ШУ зависел на только от тяжести поражения почек

и мочевых путей, но и от способа операции. Б наших наблюдениях 59 пациентов были прооперированы способом Политано-Леадбеттера. И именно у этих больных более чем в половине случаев (53,9%) в отдаленные сроки получены неудовлетворительные результаты. В то же время обращает внимание низкий удельный вес (5%) неудовлетворительных результатов после операций, выполненных методом Коэна, и отсутствие таковых после уретероцистонеостомин в модификации клиники.

Установлена зависимость между способами хирургической коррекции ОМУ и быстротой наступления ремиссии ХШ. В наших наблюдениях ранее всего стихание активности пиелонефритического процесса происходило у больных, оперированных опособом, разработанным в нашей клинике. Ремиссия ХОД у этих пациентов наступала ухе в 4 периоде катамнестичаского обследования. В то Ее время у больных, оперированных по Коэну, ремиссия пиелонефрита достигалась в 5-ом, а по Политано-Леадбеттеру - лишь в 6-ом периоде катаынестического наблюдения.

У больных с изолированным односторонним ОМУ от способов хирургического вмешательства зависели и темпы нормализации концентрационной и выделительной способности почек. Наиболее аффективными в этом плане оказались операции, выполненные по Коэну и в нашей модификации, нежели по Политано-Леадбеттеру. У больных, оперированных первыми двумя способами, нормализация концентрационной и выделительной функций почек происходила в 3-ем периоде, по Политано-Леадбеттеру - в 4-ом. При двухстороннем ОМУ подобной зависимости установить не удалооь.

Большая эффективность при ОМУ оперативных методов, разработанных в нашей клинике и Коэном, подтверждена и динамикой клиренса эндогенного креатнннна. Последний у детей с односторонним

ОМУ, прооперированных по Коэну и в модификации клиники,нормализовался уже во 2-ом периоде катамяестического наблюдения.После операции по Политано-Леадбеттеру нормализация клгренса эндогенного креатанзгеа происходила только в 4-ом периоде. У детей 7.8, прооперированных по поводу двухстороннего ОМУ с применением способов Коэва и Полптано-Леадбеттера, клиренс эндогенного кре-атинина оставался сниженным во все периоды послеоперационного наблюдения, в то время как операции, произведенные нашим способом, привели к нормализации этого показателя в 5-ом периоде.

Динамика рентгенопланнметрических показателей такяе свидетельствует о высокой эффективности уретероцистонеостомкл в модификации клиники. Если у пациентов, прооперированных по Поли-тано-Леацбеттеру и Коэну, к окончанию наблюдения РКИ уменыгал-ся, а Идар увеличился лишь в 1,2 раза, то операции, выполненные налим способом, привели к снижению ШИ в 1,3 н повышению в 1,5 раза. Значительно выраженным у дотей, прооперированных в модификации клиники, было и сокращение мочеточников. У больных, подвергнутых хирургическому вмешательству по Ползтано^еадбет-теру, просвет мочеточника сократился в среднем в 1,7 раза, в налей модификации - а 2,4 раза, после операции по Коэну - в 2,5 раза.

Преимущества нашего способа оперативного лечения ОМУ доказываются и характером изменения интегрального критерия.. Если после устранения стеноза мочеточника и уретероцистонеостомии методами Политано-Леадбеттера и Коэна нормализация функции почек наступала только в 5-ом, то в модификации клиники - в 4-ом периоде наблюдения.

Учитывая большой процент неудовлетворительных результатов при операциях, выполненных по поводу двухстороннего ОМУ, прове-

ден их анализ в зависимости от хирургической тактики. Выяснено, что одномоментная уретероциотонеостомия при данном пороке достоверно (Р<0,02) чаще приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам, чем поэтапная пересадка мочеточников в мочевой пузырь.

Сопоставление отдаленных результатов различных методов хирургической коррекции ОМУ выявило определенные преимущества резекции стенозировалного отдела мочеточника перед его продольно-поперечной резекцией.

Показано, что наиболее оптимальным для устранения обструкции терминального отдела мочеточника является возраст детей до 3 лет. Доказательством является обнаруженная нами более выраженная положительная динамика количественных рентгенологических показателей у детей названного возраота по сравнению с пациентами от 3 до 14 лет. Так, если у детей отарше трех лет в процессе наблюдения произошло уменьшение РКИ на 16,4$, повышение И^^ на 18,4$, сокращение диаметра мочеточника на 51,9$, то у больных моложе данного возраота эти цифры составляли соответственно 22,4$, 25,6$, 5856.

Таким образом, сравнительная оценка различных способов уретероциотонеостомии при ОМУ убедительно доказала высокую эффективность оперативного метода, разработанного в нашей клинике. Причем наиболее эффективными эти операции были у детей с односторонним СМУ. Показано, что наиболее оптимальным для хирургического вмешательства при данной патологии является возраст детей до 3 лет.

Отдаленные результаты опера- \ тивного лечения КУ изучены у 41 больного в ороки от 6 месяцев до 19 лет. Среди обследованных преобладали

пациенты школьного возраста (43,9$) и старше 15 лет (27$).

Комплексное обследование наблюдавшихся больных позволило у 12 (29,3$) констатировать хороший, у 17 (41,4$) удовлетворительный,, у 12 (29,3$) неудовлетворительный результат.

Для уточнения причин, определяющих исход хирургического лечения КУ, проведен анализ отдаленных результатов в зависимости от хирургической тактики. Первую группу составили больные (17), у которых осуществлено только удаление клапана. Во вторую группу вопли дети (24), которым произведено удаление клапанов с последующей коррекцией обструкции в области ЛМС и ПМС.

Изучение динамики лейкоцитурии по данным общего анализа ночи и пробы по Аддису-Каковскому в зависимости от избранной хирургической тактики констатировало более раннее наступление стойкой клинико-лабораторной ремиссии 1Ш у детей, подвергшихся только удалению клапанов. Полное исчезновение лейкоцитурии в этой группе больных произошло в 3-ем периоде катамнестическо-го наблюдения. В то же время у больных второй группа лейкоци-турия сохранялась более длительное время и исчезла лишь а 6-ом периоде.

Намного раньше у больных первой по сравнению с пациентами второй группы начиналось улучшение функционального состояния почек. В первой груше оно было констатировано сразу после операции, во второй - только с 3-го периода катамнестичеокого обследования. Причем у пациентов первой группы происходило более значительное улучшение показателей пробы по Зимницкому, нежели второй (Р<0,05). В частности, размах колебаний относительной плотно о ти мочи, являющнйоя основным показателем концентрационной способности почек, а первой группе в 7-ом периоде наблюдения составил 10,00+1,42, во второй - 6,15+0,05.

Аналогично выглядела и динамика клиренса эндогенного кре-атинина. Если у больных» которым было произведено только удаление клапанов, отмечалооь постепенное умеренное повышение клиренса, начиная со 2-го периода, с нормализацией его к 7 периоду, то у пациентов, подвергшихся еще и хирургической коррекции обструкции в области ЛМС и ШС, данный показатель, будучи значительно сниженным до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах возрос незначительно, вновь снизившись почти до исходных цифр к окончанию наблюдения.

Результаты рентгенологических исследований в указанных группах больных также были различными. Для первой группы была характерной, хотя и незначительная, но все-таки положительная динамика РКИ и Идар. У пациентов второй группы небольшое снижение РКП и увеличение И^ в 1-4 периодах в дальнейшем опять вменилось значительным ухудшением их.

Различной в сравниваемых грушах была и динамика ширины просвета мечеточника. У больных первой группы неуклонное сокращение ширины просвета мочеточников, начавшись уже в 1-ом периоде, постепенно привело к ее нормализации в 7 периоде катамне-отического обследования. Во второй же группе, напротив, к концу наблюдения произошло расширение мочеточников в 1,2 раза по сравнению с походными данными. Следовательно, удаление клапанов без коррекции сопутствующих урооботрукций приводит к некоторому, хотя и незначительному, улучшению количественных рентгенологических показателей, в то время как та же операция без указанной коррекции, наоборот, вызывает ухудшение их.

Особенности изменения интегрального критерия Ь также указывали на более быструю нормализации функции почек у пациентов первой (в конце 5-го периода) по сравнению о больными второй

группы (в 6-ом периоде).

У детей, которым помимо удаления КУ, была произведена коррекция сопутствующих урообструкций, достоверно чаще (^<0,02) встречались различные осложнения: ХПН, ХОП о частыми обострениями, вторично сморщенная почка, нефрогенная гипертония.

Учет и сопоставление приведенных данных показали, что в целом удельный вес положительных результатов (оушарна хороших и удовлетворительных) в обеих группах больных почти одинаков -70,6% и 70,8% соответственно. Между тем число хороших результатов в первой группе оказалось в 1,5 раза больше, чем во второй (35,3% и 25% соответственно). Следует подчеркнуть, что особенностью больных, оперированных по поводу КУ я сопутствующих урообструкций, яшшется то, что даже а случаях о хорошим результатом, сокращения ЧЛС и мочеточников до нормы, как правило, не происходит.

Б число пациентов о неудовлетворительными результатами оперативного лечения КУ вошли 3 случая о летальным исходом (один - из первой, двое - из второй группы).

Изучение гистоструктуры удаленных при корригирующих оперативных вмешательствах участков мочевых путей показало, что эффективность оперативного лечения КУ определяется, о одной ото-ровы, характером и выраженностью патоморфологических изменений в стенках мочеточников, с другой - сроками хирургической коррекции порока. К неудовлетворительным отдаленным результатам приводили, как правило, грубые диспластические изменения, а также запоздалые хирургияоскоэ вмешательство. Последнее, безусловно, способствовало поддержанию сопутствующего хронического пиелонефрита, усугублявшего воспалительно-оклеротические процессы в почках и стенках мочевых путей. И, наоборот, ранняя хирургическая

коррекция порока при наличии незначительно выраженных дяспластических изменений и гипертрофии мышечной оболочки ШЛО и 1МС„ свидетельствующей о компенсаторных процессах, направленных на поддержание адекватной уродинамики, приводила к хорошим результатам за счет стабилизации гидронефротической трансформации, они-жения активности ХОД и уменьшения дегенеративных изменений мышечных элементов в стенках мочевого пузыря, мочеточников и почечной паренхиме. В наших наблюдениях у детей, прооперированных в первые два года жизни, число хороших результатов было вдвое больше, чем у пациентов, которым операция была произведена в более отаршем возраоте (45,5$ и 23,3$ соответственно).

Таким образом, дети о КУ являются наиболее трудным контингентом для лечения из всех ВОУП. Тяжесть состояния этих детей в значительной маре усугубляют сопутствующие пороки развития, среди которых наиболее чаото выявляются ОМУ, ПИР, Ш. Наличие последних, значительная выраженность диспластических изменений в отенках верхних мочевых путей, а также необходимость многократных оперативных вмевательсхв заметно повышают процент неудовлетворительных результатов при данном виде ВОУП.Эффективность хирургического лечения КУ существенно повышается при проведении операции в раннем детском возраоте.

В отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось данных об особенностях адаптации детей с ВОУП. Изучение этого вопроса у детей и взрослых, оперированных в детоком возраоте по поводу 1В,0МУ и КУ, о учетом тякеоти заболевания может дать более полное представление о состоянии их здоровья, позволит выявить роль различных причин, влияющих на результаты хирургического лечения порока.

Для решения поставленной задачи нами обследованы 113 детей и 84 взрослых, оперированных в датском возрасте по поводу ВОУП, а также здоровые лица (202 ребенка и 150 взрослых), составившие контрольную грухшу. Детей о И было 57 (30 мальчиков и .27 девочек) , ОМУ - 40 (21 мальчик и 19 девочек), КУ - 16 мальчиков. Одностороннее поражение имело иеом у 68 (60,2?), двухстороннее -у 45 (39,8$) детей. В 75,2$ олучаев отмечалаоь терминальная стадия гидронефротической трансформации. Среди взрослых Ш отмечался в 49 (58,3$), ОМУ - в 24 (28,6$) и КУ - в И (13,1$) случаях. Мужчин было 56$, женщин - 44$.

Больные дети в зависимости от тяжести урооботрукций были разделены на две группы: первая - дета, оперированные по поводу двухотороннего СИУ, Ш и КУ (53 (46,9$) человека); вторая - дети, перенесшие операции в овязи о односторонним ОМУ и Ш (60 (53,1$) человек). Идентично были распределены и взрослые больные. При этом 41 (48,8$) человек вошел а первую группу, 43 (51,2$) - во вторую. Среди оболедованннх было 8 (9,8$) инвалидов.

Изучение СА проводилось на клиничеокоы и амбулаторных этапах. Выявлено, что СА детей, оперированных по поводу ВОУП, зависит от сочетанного воздействия различных биологичеоких, медико-социальных и медико-организационных факторов.

К биологическим отнесены те факторы, которые способствуют возникновению ВОУП и поддерживают ее течение: заболевания матери во время беременнооти данным ребенком, отягощенная наследственность по уропатологии, масса ребенка при рождении, его заболевания, предшествовавшие проявлению врожденной урооботрукции.

Было выяонено, что матери больных детей значительно чаще перенооили во время беременности различные заболевания, нежели

женщины контрольной группы. Наследственная огягощенность по уро-патологии у больных встречалась в 2,5 раза чаще, чем у здоровых. Дети с ВОУП в 2,2 раза чаще, чем в контроле, рождались с малой массой (менее 3 кг). Больные дети в сравнении со здоровыми отличались большей подверженностью различным заболеваниям (грипп, ОРВИ, ангины).

К медико-социальным факторам, оказывающим отрицательное влияние на адаптацию больных о БОШ, отнесены: низкий образовательный ценз родителей, наличие у них профессиональных вредностей, вредных привычек, конфликтные отношения между родителями, низкая степень материальной обеспеченности семьи, плохие жилищные условия.

У детей о БОУП чаще, чем в контрольной группе, встречался низкий образовательный ценз родителей. Последний в группе больных детей встречался о частотой 4,7$ для матерей и 5,1$ для отцов против 1,8$ и 3,6$ в контрольной группе. В 2,5 раза чаще по сравнению с контрольной группой (12$) у родителей больных детей (29,7$) отмечались профессиональные вредности. С высокой . степенью доотоверности (Р<0,01) доказано более частое злоупотребление родителями больных детей, нежели в контрольной группе, курением и алкоголем. В 2 раза чаще, чем в контрольной группе, в семьях больных детей наблюдались конфликты (35,9$ и 19,9$ соответственно) . Значительно pese в семьях больных детей, чем в оемьях здоровых, вотречалась высокая степень материальной обеспеченности (27,4$ и 62,5$ соответственно). В 1,5 раза реже в оравнении о контролем у них отмечались хорошие шшищно-бытоаде условия (в 40,7$, 66,2$ соответственно)-.

Доказано неблагоприятное воздействие на СА наблйдавшихся детей целого ряда медико-организационных факторов. В частности.

на могло не оказать своего отрицательного воздействия на течение заболевания и адаптацию больных низкое качество рекомендаций, полученных оперированными больными при выписке из стационара. Так, диспансерное наблюдение не было рекомендовано 7,5$ детей. Только 27 пациентов (23,9$) получили рекомендациив отношении режима дня, 18 (15,0$) - о необходимости соблюдения определенной диеты. Одной трети больных не было рекомендовано уменьшение физической нагрузки. У многих пациентов неполноценными были рекомендации в отношении проведения профилактических прививок. В частности, 3,5$ больных не получили освобождения от них, у 45,3$ не была определена продолжительность медотвода.

Полнота охвата больных диспансерным наблюдением ооставила лишь 86,9$. Более чем на половину наших больных (61,8$) не было составлено планов диспансерного наблюдения. В течение первого года после операции было осмотрено урологом (нефрологом) лишь 71,7$ больных, на втором году эта цифра снизилась до 54,4$.

Нами показана нецелесообразность прекращения диспансерного наблюдения до истечения 10 лет после операции, поскольку обострения ХОП и прогресоирование дистрофических изменений в почках и стенках мочевых путей могут происходить спустя я 5 (55,2$), и даже 10 лет (44,8$) после хирургической коррекции порока. Между тем одна треть наблюдавшихся нами больных была свята о диспансерного учета в течение первых 10 лет после операции. Наиболее часто снимались с учета дети о Ш (41,2$), затем следуют больные с ОМУ (29,4$) и КУ (14,6$).

Не дооценивается практическими врачами важное значение санации очагов хронической инфекции. Она была произведена менее, чем у половина пациентов (42,5$).

Рекомендации в отношении выбора будущей профессия получили;

лишь 4,4$ больных.

Изучение влияния различных факторов на СА в динамике выявило, что на клиническом этапе адаптации наиболее сильно воздействие биологических и медико-социальных, на амбулаторном - медико-социальных и медико-организационных факторов. Причем медико-организационные факторы играют в этот период значительно большую роль, чем медико-социальные.

Комплексное воздействие названных факторов привело к тому, что удовлетворительную СА в наших наблюдениях имели лишь 54,2$ детей с ВОУП, что на 24,7$ меньше, чем в контроле. Таким образом, доказано значительное неблагоприятное влияние ВОУП на процессы адаптации больных детей.

Нами выяснено, что степень СА больных детей зависит от вида урообструкции. Наибольшее количество социально адаптировавшихся детей выявлено среди больных с Ш (61$). Заметно меньше их было среди пациентов о ОМУ (51$) и еще меньше - в группе, страдавших КУ (43$).

Степень СА взроолнх больных, как и детей, зависела не тольь-ко от тяжести урообструкции и срока хирургической коррекции порока,но и в определенной маре от воздействия различных биологи- ; ческих, медико-социальных и медико-организационных факторов, которые отличалиоь от таковых у детей,страдающих данной патологией.

Из факторов биологического плана мы отметили у взрослых больных большую частоту сопутствующих заболеваний (хронические тонзиллит, гастрит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, хроничеокий холецистит, аллергия в различных проявления и др.). Последние у больных вотречались в 1,5 раза чаще, чем в контроле.

СА взрослых больных затруднял и целый ряд ыедако-социаль-

шк факторов, как-то: низкий образовательный уровень больных, отсутствие семьи, низкая репродуктивная функция у женщин, тяжелый физический труд, профессиональные вреднооти, ненормированный рабочий день и ночные смены. Все эти факторы оказывали воздействие на больных в 1,5-2 раза чаще, чем на здоровых.

Отрицательное влияние на СА названного контингента больных оказывали и некоторые медико-организационные факторы. В частности, обращено внимание на неполный охват взрослых больных диспансерным наблюдением (92,8%), а также неудовлетворительное качество последнего. В 64,1% случаев больше осматривались участковым терапевтом не чаще одного раза в два года или еще реже, а урологом в 77,8% наблюдений - не чаще одного раза в год. Рекомендации врача в отношении выбора профессии в прошлом получили только 50% больных.

Влияние названных факторов на СА взрослых больных на различных этапах их жизни неравнозначно. На клиническом этапе,как показали наши исследования, на взрослого больного в наибольшей мере воздействуют медико-социальные и в меньшей отепени - биологические. На амбулаторном этапе на процесса СА наибольшее влияние оказывают медико-организационные и в меньшей степени - медико-социальные и биологические факторы.

Таким образом, ма установили, что процэос СА взрослых о ВОУП протекает значительно сложнее, чем у детей, что объясняется большим числом действующих факторов и большей их значимостью для взрослого больного. Тем не менее результаты наших исследований показали, что удовлетворительную СА имеют 72,6% взрослых больных о ВОУПз что на 18,4% больше аналогичной цифры у детей.

Лучшая адаптация взрослых больных о ВОУП по сравнению о детьми с той же патологией связана, по-видимому, о более зре-

лым, как в функциональном, гак и морфологическом отношении состоянием всех органов и систем их организма, а также большей продолжительностью проведения реабилитационных мероприятий.

Итак, изучение отдаленных результатов оперативного лечения ГН, ШУ и КУ у детей показало, что успех хирургической коррекции этих пороков зависит не только от своевременной и патогенетически обоснованной тактики лечения, но и от воздействия целого ряда биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов. Учет и коррекция их, несомненно, позволят улучшить прогноз заболевания и СА этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. функциональное и анатомическое состояние почек и мочевых путей у детей, оперированных по поводу врожденной обструк-тивной уропатии, а также взрослых, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу аналогичной патологии в детском возрасте, определяется видом урообструкции, ее характером, тяжестью порока, тактикой и методом оперативного лечения, а также возрастом, в котором была произведена операция.

2. Хирургическая помощь детям, страдающим врожденной обст-руктивной уропатией, зачастую осуществляется поздно, что оказывает неблагоприятное воздействие на отдаленные результаты оперативного лечения. При гидронефрозе,операции производятся в среднем в возрасте 8,7, обструктивном ыегауретере - 7,4, клапанах уретры - 5,2 лет.

3. Морфологической основой сужения лоханочно-ыочеточнико-вого сегмента при гидронефрозе, терминального отдела мочеточника при обструктивном мегауретере, а также лоханочно-мочеточни-кового и пузырно-мочеточникового сегментов при клапанах уретры

являются склероз, воепаление и диеллазия. При клапанах уретры у детей раннего возраста в зонах обструкции мочеточников преобладают гипертрофические изменения, свидетельствующие о компен-

а

саторных процессах, направленных на поддержание адекватной уродин амики в этих отделах мочевых путей; у детей старше двух лет отмечается преобладание склеротических и воспалительных изменений.

4. Поздние послеоперационные осложнения при гидронефрозе отмечаются в 23,6$ наблюдений. Из них в 4,6$ случаев возникает необходимость в проведении повторных оперативных вмешательств -органосохраняющих (2,6$) и нефрэктомиЗ (2$).

5. Поздние послеоперационные осложнения при обструктивном мегаурэтере выявляются в 27,5$ наблюдений. Из них в 22,9$ слу— чаев производятся повторные хирургические вмешательства - реконструктивные (15,6$) и органоудаляющие (7,3$).

6. Поздние осложнения хирургического лечения клапанов уретра отмечаются в 43,9$ наблюдениях. Повторные оперативные вмешательства осуществляются в 19,5$ случаев, из них в 17,1$ - орга-носохраняющие, в 2,4$ - органоудаляющие.

7. Стабилизация и регресс гидронефротической трансформации, стойкая клинико-лабораторная ремиссия хронического обст-руктивного пиелонефрита наступают у детей с односторонним гидронефрозом в течение 5, двухсторонним гидронефрозом и односторонним мегауретером - 10, двухсторонним мегауретером и клапанами уретры - 20 лет после хирургического вмешательства.

8. При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента хорошие отдаленные результаты хирургического лечения наблюдаются в 57,8$, удовлетворительные - в 34,4$ и неудовлетворительные - в 7,8$ случаев. Наибольший удельный вес (73,5$) хороших отдален-

ных результатов отмечается у детей,, оперированных в течение первых трех лет жизни. Наиболее эффективным при гидронефрозе являет-оя способ оперативного лечения, включающий удаление патологически измененного сегмента и субтотальную резекцию расширенной лоханки, наложение пиело-уретерального анастомоза с воспроизведением физиологических размеров лоханочно- мочеточникового угла.

9. При оботруктивноы мегауретере хорошие отдаленные результаты хирургического лечения отмечаются в 30,2$, удовлетворительные - в 43,2$ и неудовлетворительные - в 26,6% случаев. Летальность составляет 0,9$. Наиболее часто (37$) хорошие отдаленные результаты наблюдаются у детей, оперированных в возрасте до 2-х лет. Наиболее эффективен способ оперативного лечения, заключающийся в резбкции отенозированного отдела мочеточника, деадвенти-зации пересаживаемого участка мочеточника и неоимплантации его

в мочевой пузырь по принципу Политано-Лаадбехтера.

10. При уретральной обструкции хорошие отдаленные результаты хирургического лечения наблюдаются в 29,3$, удовлетворительные - в 41,1$ и неудовлетворительные - в 29,3$ случаев. Летальность составляет 7,3$. Удельный вес хороших отдаленных результатов наиболее высок (45,5$) при операциях, выполненных в перше два года жизни. Эффективность оперативного лечения клапанов уретры и сопутствующих урообструкций определяется адекватностью хирургической тактики. Так,у детей раннего возраста стабилизация уродинамики в пузырно-мочеточниковом и лоханочно-моче-точниковом сегментах часто достигается эндоуретральной электро-рвзетгаей клапанов без применения какого-либо хирургического вмешательства. У детей о клапанами уретры старшего возраста для нормализации пасоажа мочи из верхних мочевых путей требуется проведение дополнительных оперативных вмешательств на пузырно-

мочеточниковом сегменте.

П. Дети, оперированные по доводу врожденной обструктивной уропатии, отличаются низким уровнем социальной адаптации - 54,2$. При гидронефрозе удельный вес детей с удовлетворительной социальной адаптацией составляет 61$, оботруктивном мегауретере -51$, клапанах уретрм - 43$. У взрослых, оперированных по поводу указанной патологии в детстве, вследствие большей продолжительности проведения реабилитационных мероприятий уровень социальной адаптации на 18,4$ выше. При этом пациенты с удовлетворительной социальной адаптацией при гидронефрозе составляют 76,1$, оботруктивном мегауретере - 69,8$, клапанах уретры - 60,1$.

12. Продолжительность реабилитационных мероприятий я диспансерного наблюдения за детьми, оперированными по поводу врожденной обструктивной уропатии, определяются видом и тяжестью урообструкции: при одностороннем гидронефрозе она должна составлять на менее 5, двухстороннем гидронефрозе и одностороннем мегауретере - 10, двухстороннем мегауретере и клапанах уретры -20 лет.

13о При оценке отдаленных „результатов хирургического лечения врожденной оботруктивной уропатии у детей следует учитывать состояние уродинамики, наличие п выраженность воспалительного процесса в почке и степень социальной адаптации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩАВДИ

1. Хирургическую коррекцию гидронефроза у детей следует производить в первые три, а оботруктивного мегауретера и клапанов уретры - в первые два года жизни.

2. При гидронефрозе целесообразны удаление патологически измененного сегмента, субтотальная резекция расширенной лохан-

ки, наложение пиело-уретерального анастомоза с воспроизведением нормальных размеров лоханочно-мочеточвикового угла. При этом необходимо принимать во внимание выработанные наш возрастные нормативы названного угла.

3. При обструктивном мегауретере следует прибегать к резекции стенозированного отдела мочеточника, деадвентпзации пересаживаемого участка мочеточника и неотиаягации его в мочевой пузырь по принципу Политано-Леадбеттера.

4. Хирургическое лечение клапанов уретры во всех случаях следует начинать с эндуретральной электрорезекции клапанов. При отсутствии улучшения уродинамики верхних мочевых путей в течение 6-12 месяцев необходимо проведение оперативного вмешательства на иочеточшково-пузыршх сегментах - резекции стенозирован-

«

ных отделов мочеточников и неоимплантации их в мочевой пузырь о предварительной деадвентизацией пересаживаемых учаотков мочеточников.

5. Продолжительность диспансерного наблюдения детей, оперированных по поводу одностороннего гидронефроза, доли/а составлять не менее 5, двухстороннего гидронефроза и.одностороннего мегауретера - 10, двухстороннего мегауретера и клапанов уре.тры -20 лет,

6. Контрольное урологическое обследование детей, оперированных по поводу врожденных обструктивных уропатий, должно проводиться через 6 месяцев, I и 2 года после операции в условиях '

стационара. <

#

7. Для объективной оценки функционального состояния почек ; в различные периода диспансерного наблюдения рекомендуется использовать интегральный критерий. '

8. При оценке отдаленных результатов хирургического лечо-

ния врожденной обструктивной уропатин необходимо учитывать не только состояние уродинамики и активность воспалительного процесса, но и степень социальной адаптации больных детей.

9. Для повышения эффективности хирургического лечения детой с врожденной обструктивной уропатией необходима преемственность в их наблюдении между детскими и взрослыми урологами.

Список научных работ,опубликованных по теме диссертации:

I. Хирургическое лечение гидронефроза у детей // Матер.П Всео. съезда урологов. - Киев, 1978. - С.97-101 (соавт. К.С.Орман-таев, Б.М.Майяыбаев). 2„ Оперативное-лечение гидронефротической трансформации у детей // Актуальн.вопр.детской хир. и педиатрии.- Алма-Ата, 1980,-С.3-6 (соавт.К.С.Орыантаов, Б.М.Майгшбаев, Р.У.Сабанпшгева). 30 Лечение "рефлюксируюцэго" мегауретера у детей // Тез.докл. 1 пленума Всесоюзн.кауч.общества. - Ленинград, 1981. - С.48-50 (соавт. Б.М.Майинбаев). 40 К вопросу о лечении уретерогидронефроза у детей раннего возраста // Всесоюзная нонф„ "Современные проблемы хирургической помсиде детям раннего возраста". Тезисы докладов. - Москва, 1981. - С.121 (соавт. К.С.Ормантаев, Б.М.Майлыбаев).

5„ Супровезикальное отведение мочи у детей с врожденным уретеро-гидронефрозом // Матер, к Ш съезду детских врачей Казахстана. - Алма-Ата, 1984. - С.173-175 (соавт. Б.М.Майлыбаев).

6. Радиоизотопные исследования при гидронефрозе у детей // Акту-альн.вопросы патологии детей старшего возраста: Сб.науч.тр,-Алма-Ата,1985.-С.120-124 (соавт.Д.Б.Исмаилова, А.С.Аюбаев).

7. Особенности диагностики хронического обструктивного пиелонеф-

рита у детей // Метод.рекоменд,- Алма-Ата, 1985. - 23 о. (соавт. К.С.Ормантаеа, А.Б.Канатбавва, Р.У.Сабаншиева, Б.М.Май-лыбаев, Д.Б.Исмаилова, Б.Н.Тшемисова).

8. Врожденные структурные изменения в почечной ткани и особенности функциональных нарушений при вторичном пиелонефрите у детей // Матер.Ш конф. урологов Казахстана,- Алма-Ата, 1985. -С.151-152 (соавт.Е.Р.Ад&'/затов, Т.Е.Семенов, Б.Н.Тюлемисова).

9. О лечебной тактике вторичного хронического цистита у детей // Натер. И конф. урологов Казахстана. - Актюбинск, 1985. -С.166-167 (соавт. С.Н.Ешмухамбетов, Б.С.Кокабеков).

10.Эффективность лечения хронического обструктивного пиелонефрита у детей по результатам диспансерного наблюдения // Матер. 1У съезда детских врачей Казахстана. - Алма-Ата, 1989. -С.119-120 (соавт„ П.К.Яцык).

II.Частота врожденных уропагий у детей, родившихся от матерей с хроническим пиелонефритом // Матер.17 съезда дет. врачей Казахстана. - Алма-Ата, 1989. - С.318-311 (соавт.Б.С.Кожабэ-ков, С.Н.Ешмухамбетов).

12.Послеоперационное лечение обструктивного пиелонефрита у детей // Актуальн.пробл.хир.: Тез. конф. хир. - Тарту, 1989',-С.90-92 (соавт. С.Н.Зоркив).

13.Отдаленные результаты хирургического лечения гидронефроза у детей // Акгуальн.проблема гярургия: Тэз, ковф. хир. - Тарту, 1989. - С.105-107 (соавт. П.К.Яадк).

14.Дифференциальная диагностика гематурического синдрома у детей // Метод.рекоменд. - Москва, 1990. - 22 с. (соавт.В.М.Наумова, П.К.Яцык, Т.В.Сергеева, В.В.фокеева, М.П.Матвеев, ЛД. Будакова, А.Б.Канатбаева, Д.Б.Исмаилова).

15.Рентгенологическая оценка отдаленных результатов хирургиче-

окого лечения гидронефроза у детей // Здравоохранение Казах- ' стана. - 1990. К 2. - С.28-31 (соавт. П.К.Яцык, М.К.Павлова).

16. Рентгенологическая оценка результатов хирургической коррекции обструктивного мегауретера у детей // Здравоохранение Казахстана. - 1991. Л I. - С.36-37 (соавг.П.К.Яцык, М.К.Павлова).

17. Отдаленные результата хирургического лечения обструктивного мегауретера у детей // Вопросы организации и совершенствования педиатрической помощи детям. - Науч.труды НИИ педиатрии МЗ КазССР. - Алма-Ата, 1991. - С.69-93.

1&, Медико-социальная адаптация больных с врожденной оботруктив-ной уропатией // Здравоохранение Казахстана. - 1991.Л 5. -

1. Способ уротероциотонеостомии у детей. Получено положитель- . ное решение ЕЙЖГПЗ о выдаче авторского свидетельства по заявке В 4698080-30-14 (041033) от 18.10.1989 г.

2. Способ пластики лоханочно-мочеточникового сегмента у детей. Получено положительное решение ЕНШП1Э о выдаче авторского свидетельства по заявке Л 4749727/14 (127584) от 23.07.1990 г.

С.41-44.

Изобретения по материалам диссертации: