Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стенозов большого дуоденального соска

сп

<=Г> I

^ На правах рукописи

Дьяченко Михаил Иванович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь -1997

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор П. Я. Сандаков Научные консультанты:

кандидат медицинских наук, доцент Г. Г. Фрейнд Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. И. Прудков доктор медицинских наук, профессор В. А. Ситников

Ведущая организация: Кировский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится /Л ] 997 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии (614000 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан " »¿д^ь*_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, доцент

Л. П. Котельников

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная клиническая практика характеризуется ущим количеством больных желчно-каменной болезнью (ЖКБ) и ее осложненными ■ими (Б. Л. Королев, Д. JI. Пиковский, 1990; В. В. Родионов, 1991; Р. Г. Хачатрян,

; В. С. Савельев и соавт., 1995).

Значительное место среди них занимает рубцовый стеноз большого дуоденального а (PC БДС) и главного протока поджелудочной железы (ГППЖ). Показания к опера-ым вмешательствам на дистальном отделе общего желчного протока (ОЖП) возника-: 45,8% случаев (М. А. Алиев, М. МГ>Ласалин,1987; Ч. В. Кукош, НГ.'И. Гомозов, ; Fan S. et al.,1993)

Широкое использование билиодигестивных анастомозов и трансдуоденальные цагельства значительно улучшили результаты оперативного лечения. Однако число ных, предъявляющих жалобы после операции, достигает 4-15%, а от 3 до 10% нужда-в повторных оперативных вмешательствах (В. В. Виноградов с соавт., 1989; Lasson .987). Эти факты не вызывают сомнений в необходимости изучения неудовлетвори-ешх результатов операций.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения ;овых стенозов большого дуоденального соска.

Задачи исследования

1. Провести комплексное клиническое обследование нацистов в сроки от 1 года и е после холецистэктомаи с гранедуоденальпымн вмешательствами на БДС по поводу )убцового стеноза и выявить наиболее достоверные факторы, влияющие на отдален-результаты лечения.

2. С целью выявления адекватности ранее выполненных операций исследовать эн-опическим методом состояние БДС и дать ренпенологическую характеристику обше-глчного и главного панкреатического протоков в отдаленные сроки после транедуоде-ных вмешательств.

3. Провести морфологические исследования слизистой БДС и ДНК, а также био-гческие исследования желта, полученной из холедоха в отдаленные сроки после кори PC БДС.

4. Оценить состояние БДС при его рубповом стенозе у больных после холепистэк-!и и определить возможности эндоскопической папиллосфинкгсротомии.

5. Оценить значение ширины гепатикохоледоха по данным УЗИ как фактора, опре-ющего показания для эндоскопического исследования желчевыводящих путей.

Положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты хирургического лечения РС БДС зависят от продолж) телыюсти основного заболевания, степени поражения органов гепатопанкреатодуоденал: ной зоны и объема оперативного вмешательства.

2. Морфологические исследования слизистой БДС и ДПК, проведенные в динам ке, свидетельствуют о стихании воспалительного процесса при восстановлении адекват» го желчеоттока.

3. РС БДС у 26% больных ЖКБ длительное время протекает бес-симптомно. Пр длительности заболевания 5 лет и более с целью выявления патологии гепатикохолсдо; необходимо комплексное исследование с применением ЭРХПГ.

4. Для коррекции РС БДС у больных ЖКБ эндоскопическая папиллосфшпстерот мия может быть использована как первый этап, а у больных после холецистэктомии - к; завершающий этап комплексного хирургического лечения.

Научная новизна

Проведена эндоскопическая оценка БДС и рентгенологическое исследование общ го желчного и главного панкреатического протоков в отдаленные сроки после трансдуод нальных операций на БДС.

Усовершенствованы способы ЭРХПГ у больных после холецистэктомии, а таю после хирургической коррекции РС БДС.

Проведено биохимическое исследование желчи из холедоха в отдаленные сро] после трансдуоденальных вмешательств на БДС.

Изучена морфологическая характеристика изменений слизистой БДС и ДПК в о даленном периоде после коррегирующих операций на терминальном отделе холедоха.

Использован метод математического прогнозирования ширины гепатикохоледо по данным УЗИ, который позволил выявить признаки РС БДС у больных без клиническ проявлений заболевания.

Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения РС БДС применен м тематический подход в выборе критериев с учетом их изменяемости.

Практическое значение

Установлена диагностическая ценность различных методов обследования болып после холецистэктомии и трансдуоденальных вмешательств на БДС и показана приор тетная'роль рентген-эндоскопических методов.

Разработанные методы комплексного обследования больных позволили улучши диагностику и результаты лечения РС БДС.

Апробация работы и публикации

Предложенные методы диагностики и лечения РС БДС внедрены в работу хирур-;ских отделений ГКБ № 6, МСЧ № 4 г. Перми и ГБ г. Кунгура.

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на Всероссийской £ереш[ии "Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неот-ных состояниях и перспективы их развития" (Новокузнецк 1994), III конференции хи-ов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатолопш" (С.-Петербург, 5), конференции молодых ученых "Актуальные проблемы медицины" (Уфа, 1995), I жовском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), Российском симпозиуме яожнения эндоскопической хирургии" (Москва, 1995), IV конференции хирурюв-[тологов России и стран СНГ "Современные проблемы хирургической гепатологии" 1а, 1996), заседании Пермской областной ассоциации хирургов в 1996 году, на итого-научной сессии ПГМА в 1997 голу,.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введе-5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя :ратуры, включающего 239 отечественных и 90 иностранных источников. Работа ил-трирована 24 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МГ.ТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена в клинике об-хирургнн ПГМА. Проведено комплексное обследование 150 пациентов, которым в юд с 1980 г. по 1995 г. выполнены различные варианты оперативных вмешательств на теченочных желчных протоках по поводу калькулезного холецистита. В зависимости гчения заболевания все первично оперированные больные разделены на две группы.

Первую группу составили 73 человека в возрасте от 22 до 87 лет, из них 65 (89%) -ощн и 8 (11%)- мужчин, ранее оперированные по поводу калькулезного холецистита, (жненного РС БДС I степени г. 6 (8,2%) случаях, РС БДС II степени - в 54 (74%) и РС ' III степени - в 13 (17,8%) (степень РС БДС определялась согласно классификации А. (ишневского и В. В. Виноградова), в том числе в сочетании с холедохолитиазом в 56 о) случаях, сочетанным РС устья ГППЖ - в 24 (33%) случаях. У 59 (80,8%) человек до >ации заболевание протекало с явлениями механической желтухи, у 37 (50,7%) - гаой-I холашита, у 29 (39,7%) - с отчетливой клиникой хронического панкреатита в стадии ¡трения. Лечение больных проводилось с учетом факторов риска. При низком риске злняли обычный комплекс предоперационной подготовки. При значительном риске >ации у 45 (61,6%) первым этапом выполняли декомнрессионную лапароскопическую печеночную пункцию и дренирование желчного пузыря, а после улучшения состояния тецистэктомию (ХЭ) с коррелирующими операциями на БДС. Трансдуоденальная пар-иьная пагашлосфинктеротомия (ТД ПСТ) выполнена в 9 (12,3%) случаях, субтотальная

ПСТ- в 52 (71,2%), тотальная ПСТ - в 12 (16,4%). При длине рассечения папиллы более мм в 64 '(87,6%) случаях выполнялась трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (1 ДСП). В 6 (8,2%) случаях ТД ПСП дополнена супрадуоденальным холедоходуоденош стомозом (СД ХДА), в 24 (32,9%) - транспапиллярной септэктомией (ТП СЭ).

Вторую группу составили 77. больных, из них 71 (92,2%) женщина и 6 (7,8%) му

• ..: чин в возрасте от 29 до 83 лет, которым ранее, была выполнена ХЭ по поводу калькулез! . го холецистита, а на момент, операции признаков PC БДС выявлено не было. В настоят • «.момент-причиной госпитализации у 28 (36,4%) больных явилась механическая желтуха

21 (27,-3%) в сочетании с гнойным холангитом, у 35 (45,4%) - клинические проявлен хронического ланкреатита в стадии обострения, у 14 (18,2%) - болевой синдром.

, Обследование всех пациентов проведено в стационаре в сроки от 1 до 16 лет пос ■ -.оперативного лечения. Оно включало комплексное тестирование по 62 пунктам, котор позволило провести клиническую оценку отдаленных результатов оперативных вмеп ... тельств наосновании: 1) субъективной оценки самочувствия и эффективности перенес! - ной операции; 2) соблюдения диеты; 3) наличия болевого синдрома и диспептических: лений; 4) наличия признаков холангига и синдрома печеночной недостаточности; 5) из! нения трудоспособности или физической активности.

Лабораторные методы включали общий анализ крови и мочи. Проведен биохю ческий анализ крови с определением концентрации общеш белка и его ¿фракций, thmoj вой и сулемовой проб, содержания С-реактивного белка, уровня содержания мочевинь креатинина. Из ферментов изучали активность AJIT, ACT, щелочной фосфатазы и , амилазы. Определяли содержание общего билирубина и его. фракций, концентрацию гл козы, уровень общего холестерина. Биохимический анализ.желчи, лолученной при вьш. нении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), включал оп деление общего билирубина, холестерина, холевой кислоты, концентрации мочевины, • .тивности а-амилазы и катал азы.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяли эхогенность паренхимы : . 'Яени, состояние внутри-л внепеченочных желчных протоков с оценкой диаметра и ъ 1-щины стенки гепатикохоледоха, сосудистых структур. . При эхолокации поджелудочг

• , железы.определяли.ее размеры, четкость контуров, изменение эхогенности.

Рентгенологические методы включали исследование желудка и двенадцатипер •ной кишки (ДПК) в условиях искусственной гипотонии.

При эндоскопическом исследовании проводилась оценка изменений с лизис: оболочки желудка, ДПК и БДС. Исследование протоковой системы включало ЭРХП] определением ширины и наличия деформации протоков, уровня обтурации и ее причи нарушения пассажа контрастного вещества в ДПК.

Морфологическим исследованиям подвергались слизистая желудка, ДПК и БД1 забором материала при проведении гастродуоденоскопии методом прицельной множе венной щипковой биопсии. В 16 (21,9%) случаях проведен сравнительный анализ one

ого материала и биоптатов, полученных в отдаленные сроки после хирургического гсельства. Морфологический раздел работы выполнен в ЦНИЛ ПГМА под руково-л доцента кафедры патологической анатомии, кандидата медицинских наук Г. Г.

и.

Результаты обследования подвергнуты методам математической обработки с опре-ием средней арифметической, расчетом среднего квадратичного отклонения, вычис-м стандартной ошибки средней арифметической. По таблице распределения Стыо-вычислялся показатель достоверности Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ 1Е ТРАНСДУОДЕНАЛЫ1ЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БДС. Клиническая оценка енных результатов оперативного лечения РС БДС проводилась по истечении одного госле вмешательства, что связано с адаптацией органов пищеварения к новым усло-желчеоттока (О. Д. Сиземов, В. В. Родионов). В сроки от 1 года до 2 лет обследовано 1%), от 3 до 5 лет - 24 (32,8%), от 6 до 10 лет - 30 (41%), от 11 до 15 лет - 8 (11%) че-

Жалобы на периодические боли в правом подреберье отмечались у 19 (26%) обсле-ных, из них у 12 (16,4%) - на опоясывающие боли в верхних отделах живота, связан-погрешностями в диете, реже - с физическими нагрузками. Слабость и утомляемость

ена в 3 (4,1%) случаях. Эти жалобы выявлены у 10 (13,6%) обследованных в сроки от 1 лет после операции, у 6 (8.2%) - и сроки о г 3 до 5 лет, и только у 3 (4,1%) - в сроки 5 лет после оперативного вмешательства.

При объективном обследовании в 14 (19,1%) случаях отмечалась умеренная болез-ють в зоне Шоффара. Увеличение печени выявлено у 6 (8.2%) обследованных. У 2 ) обнаружена послеоперационная вентральная грыжа, сформировавшаяся в течение 1 тосле операции.

Лабораторные исследования. При изучении общего анализа крови установлено, «тохромная анемия отмечалась в 3 (4,1%) случаях, а лейкоцитоз - у 2 (2,7%) больных шитом. Ускорение СОЭ выявлено у 8 (11%) обследованных.

При исследовании ферментов поджелудочной железы выявлено умеренное увели: а-амилазы в крови у 3 (4,1%) обследованных после ТД ПСТ и у 1 (1,3%) после ТД При определении активности а-амилазы в моче выявлено ее умеренное повышение у '/о) обследованных.

У 2 (2,7%) больных с механической желтухой отмечалось повышение связанной щи билирубина до 172 мкмоль/л. Повышенное содержание АЛТ выявлено в 8 (11%), - в 11 (15%) случаях. Гинерхолссхеринемия была у 9 (12,3%), гинохолестеринемия у 3 >) обследованных, увеличение активности щелочной фосфатазы выявлено в 8 (11%)

[ях.

Отмечено увеличение показателей тимоловой пробы в 4 (5,4%) и снижение суле мовой - в 8 (11%) случаях. Снижение А/Г-коэффициента обнаружено у 5 (6,8%) обследс ванных.

При исследовании показателей острой фазы воспаления СРП обнаружен у 8 (\\°Л обследованных, у 2 (2,7%) - увеличение концентрации сиаловых кислот, а серомукоида -7 (9,5%). Эти изменения чаще встречались у обследованных после операции двойног внутреннего дренирования, хотя выраженных клинических симптомов воспалительно1 процесса в этих случаях не было.

При исследовании гемостазиограммы существенных изменений функциональны звеньев системы гемостаза не выявлено.

При биохимическом исследовании желчи, полученной из холедоха у 14 (19,2%) ч ловек при выполнении ЭРХПГ, мы учитывали степень ее разведения водорастворимы контрастным веществом (рац. предложение № 1847 от 29.02.96, выдано ПГМА). Выявл но, что в отдалстпле сроки после коррекции РС БДС концентрация мочевины в желчи о ставила 4,05±0,31ммоль/л, общего билирубина 867±141,9 мкмоль/л, холестерина 1,18±0,16 г/л, холевой кислоты -10,77±1,03 г/л. Холато-холестериновый коэффициент бь повышен и составил 9,58±0,54. Активность сс-амилазы желчи, повышение которой выя лено только у 2 обследованных после ДТ ПСП, составляла 203,8±85,7 г/(ч-л). Активное каталазы была низкой и составила 0,859+0,283 мкмоль/мин мл.

Ультразвуковое исследование проведено в 68 (93,1%) случаях. У 32 (47%) обсл дованных отмечена равномерная эхогенность печени, а у 35 (51,4%) - повышение эхоге ности органа. Увеличение размеров печени на 2-3 см выявлено у 8 (11,7%) обследованны Увеличение диаметра нижней полой вены более 20мм отмечено в 2 (2,9%) случаях. Эхол кация гепатикохоледоха получена в 47 (69,1%) случаях. Толщина стенки холедоха соста ляла у большинства 2-3 мм, а в 3 (4,4%) случаях - 4-5 мм, что всегда сочеталось с расш рением общего желчного протока более 10 мм. Заключение о холедохолитиазе получено 1 (1,4%) случае.

При эхолокации поджелудочной железы контур головки и тела выявлен в (63,2%) случаях, хвоста - в 26 (38,2%). У 14 (20,5%) обследованных размеры головки и т ла железы были увеличены. Эхогенность органа была нормальной у 17 (25%), и у 5 (7,3е отмечалось равномерное или неравномерное ее повышение. У 11 (16%) эхолокацию пс желудочной железы провести не удалось. В 1 (1,4%) случае выявлены ультразвуков] признаки рака головки поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК проведено у 68 (93,1%) пат ентов. Изменения ДПК заключались в деформации и ее смещении послеоперационнш сращениями: у 39 (57,3%) человек эти изменения выявлены на уровне луковицы, у (38,2%) - в области верхнего горизонтального изгиба, и у 15 (22%) - в вертикальной час-Признаки компенсированного дуоденостаза выявлены в 11 (16%) случаях, в 7 (10,3%) них с ретроградным поступлением контрастной массы в желудок и длительным стазои

вице. У 5 (7,3%) обследованных сужение и деформация вертикальной части ДПК яви-следствием сдавления поджелудочной железой при хроническом панкреатите. В 4 ¿) случаях выявлены единичные и множественные дивертикулы ДПК. В 3 (4,4%) слу-после ТД ПСП выявлен рефлюкс в дистальный отдел общего желчного протока с по-утоглей эвакуацией бариевой взвеси в течении 3-7 минут. Наличие воздуха в желчных оках, рефлюкс бариевой взвеси через СД ХДА выявлен у всех 6 пациентов после опе-и двойного внутреннего дренирования. Опорожнение бариевой взвеси происходило } устье анастомоза и рассеченный БД С в сроки до 35 минут.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ выполнено в 62 (84,9%) аях. При осмогре желудка в 38 (61,3%) случаях выявлена эндоскопическая картина рхностного гастрита, в 15 (24,2%) - атрофического гастрита, в 9 (14,5%) - очагового птту,фич<-ско|х) гастрита. ДГР диагностирован у 13 (21%) обследованных, у 6 (9,6%) из - после двойного внутреннего дренирования. Поверхностные эрозии атралъиого ох-выявлены у 3 (4,8%) больных, хронические язвы луковицы ДПК - у 2 (3,2%) и у 1 -о) - рубцовая деформация луковицы ДПК. В 15 (24,2%) случаях выявлен проксималь-дуоденит (бульбит), который в 10 (16,1%) сочетался с ДГР. Аналогичные изменения истой вертикальной части ДПК выявлены у 26 (42%) обследованных, у 7 (11,3%) -овый атрофичесщй дуоденит. В 28 (45,1%) случаях воспалительных изменений слизи-ДПК не выявлены. Дивертикулы на медиальной и задней стенке нисходящего отдела ! выявлен у 4 (6,4%) обследованных. Связи между образованием дивертикулов и «дуоденальными вмешательствами не выявлено, так как их диагностика была провеете до операции. Воспалительные изменения в области БДС выявлены в 1 случае при :оли головки поджелудочной железы. В отдаленные сроки после ТД ПСТ средний ра>-рассечешюго устья БДС составил 2,5±0,34 мм, а после ТД ПСИ - 5,56+1,77 мм. Жел-течение у 44 (70,1*!о) характеризовалось как порционное, что связываем с сохранением и собственного сфинктера ОЖП. Реете)юз выявлен в 1 (1,6%) случае.

У 6 (9,6%) обследованных после двойного внутреннего дренирования округлой чы ХДА. размерами от 9 до 14 мм, был расположен дисталънее бульбодуоденального тетера. Воспалительные изменения в области анастомоза отмечены в 1 случае, жел-;течения из рассеченного соска у обследованных в этой группе не отмечалось. В 4 'Ао) случаях осмотреть БДС не удалось из-за атипичного расположения и за счет дивер-

'ЛОВ.

ЭРХПГ. Контрастирование желчного протока получено в 58 (79,5%) случаях, [Ж - в 44 (60.3%). Для повышения диагносшческих возможности метода мы нспользо-I зонд Фо)арти с надувной манжеткой для обтурации терминального отдела холедоха , предложение № 1855 от 4.06.96, выдано ПГМА). У пациентов с СД ХДА выполнить гедование по данной методике удавалось после обтурации холедоходуоденалыюго со-,я. Полученные данные о диаметре ОЖП представлены в таблице 1.

о

Таблица №1.

Диаметр общего желчного протока в отдаленные сроки после коррекции РС БДС (по данным ЭРХГ1Г)

Диаметр желчного протока (мм)

после коррекции после коррекции после кор{>екции

Уровень РС БДС 1 степени РС БДС II степени РС БДС III степени

(П = 6) (г. = 43) (п=-9)

Интрапанкреатический 6,3±0,42 6,7±0,22 8,9± 0,35

Ретродуоденальный 8,0±0,36 9,3±0,24 13,3±0,28

Супрадуоденальный 9,1±0,31 11,1±0,97 15,5±0,90

Общий печеночный 8,8±0,16 9,6±0,21 15,5±0,29

Правый печеночный Левый печеночный Внутрипеченочные протоки 5,1±0,16 5,8±0,30 4,1±0,31- 5,3±0,15 6,5±0,1б 4,б±0,11 7,8±0,31 8,0±0,33 б,2±0,40

Выявлено, что при среднем диаметре ОЖП 11,02 мм через 5-10 лет после коррек-! РС БДС I степени он уменьшился до 9,1 мм, то есть на 17,1%. При исходных средних мерах 15,3 мм при РС БДС И степени диаметр ОЖП в сроки от 5 до 10 лет после опели составил в среднем 11,1 мм, а процент уменьшения 27,4%. При РС БДС III степени метр ОЖП составлял 18,5 мм, а спустя 5-10 лет после операции уменьшился до 15,5 то есть на 6,2%. Максимальная дилатация сохраняется на уровне супрадуоденального ела холедоха.

В 2 (3,4%) случаях отмечалось сужение интрапанкреатической части протока до мм, что связано с явлениями итгдуративною панкреатита. В 1 (1,7%) случае выявлен тозно расширенный желчный проток и ешс в 1 (1,7%) - холедохолитиаз в сочетании с тенозом. Увеличение диамета протока до 27 мм выявлен у больной с опухолью голов-иоджелудочной железы. В 7 (12%) случаях отмечалась деформация ОЖП на уровне пе-ода общего печеночного в суцрадуоденальный отдел, что связываем с явлениями пери-анттпа.

По данным вирсунгографии выявлено, что длина ГППЖ варьировала от 16 до см, а расположение его по отношению к позвоночному столбу в 27 (61,3%) случаях ло восходящий тин, в 16 (36,3%) - горизонтальный, в 1 (2,2%) - сигмовидный. Ширина 1Ж у пациентов, перенесших транспапиллярную септэктомто, на уровне головки под-[удочной железы составляла 4,8±0,94 мм, на уровне тела - 2,3±0,38 мм, хвоста -К), 15мм. РС устья ГППЖ выявлен в 2 (2,7%) случаях после ТД ПС-Т.

Морфологическое исследование. В 58 (79,5%) случаях 'эндоскопическое исследо-ие дополнено биопсией слизистой желудка, нисходящего отдела ДПК и БДС. В 16 9%) из них проведен сравнительный морфологический анализ изменении с исследова-м интраоперзциошюго материала и биоптатов, полученных в отдаленные сроки после шагельства. При исследовании итраоперационного материала выявлено, что воспали-ьные изменения слизистой ДПК ноевдги диффузный характер. Отмечалась картина хро-еского дуоденита с выраженной активностью, нарушение микроциркуляции в виде ве-иого стаза и мелких кровоизлияний, с десквамацией эпителия и образованием эрозий, гвлялись широкие поля склероза. Эти изменения коррелировали со степенью воспали-ьных изменений БДС при рубцовом стенозе, которые проявлялись расстройствами кро-бращения, воспалительной инфильтрацией в сочетании с поверхностными или глубо-и некрозами слизистой оболочки, что в 8 случаях расценено как катаральный папил-, эрозивный - в 5, и язвенный - в 3. При морфологическом исследовании слизистой дочки желудка в отделенные сроки после коррекции РС БДС в 38 (65,5%) случаях из-ения расценены как поверхностный гастрит, в 15 (25,8%) - как хронический гастрит с 'Жаками атрофии желез. У 5 (8,6%) обследованных с ДГР изменения характеризовались рефлюкс-гастрит с деструкцией эпителия, образованием микроэрозий и кишечной ме-тазией эпителия желудка.

п

В 45 (77,5%) случаях изменения слизистой ДПК соответствовали умеренно вырг женному хроническому дуодениту, в 12 (20,6%) - хроническому атрофическому дуодега ту.

При исследовании слизистой БДС в 36 (62%) случаях отмечался умеренно вырг женный отек стромы и очаговая воспалительная инфильтрация слизистой оболочки пла: магическими клетками и лейкоцитами, умеренно выраженная дистрофия клеток эпителю В 12 (20,6%) случаях отмечались небольшие очаги склероза. Выраженные воспалительны изменения выявлены у 2 (3,4 %) больных с рецидивирующим течением хронического пш креатита и у 1 (1,7%) - с опухолью головки поджелудочной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РС БДС В ОТДАЛЕННЫ СРОКИ ПОСЛЕ ХОЛЕШСТЭКТОМИИ. Жалобы и данные обследования, характеризуй щие РС БДС, отмечены у 12 (15;6%) больных в сроки до 1 года после ХЭ, у 19 (24,7%) - с 1 года до 3 лет, у 24 (31,2%) - от 4 до 5 лет, у 14 (18,2%) - от 6 до 10 лет и у 8 (10,4%) свыше 10 лет.

При объективном обследовании клинические проявления механической желтух отмечались у 28 (36,4%) больных, гнойного холангита - у 21 (27,3%), хронического рец] дивирующего панкреатита - у 35 (45,4%). У всех больных отмечалась болезненность п[ пальпации в эпигастралыюй области и правом подреберье, пальпаторно у 22 (28,6%) отм чалось увеличение печени.

Лабораторные методы исследования выявили умеренный лейкоцит! 7,16+0,49-109 у 31 (40,3%) больного, он чаще был связан с явлениями гнойного холангита

Исследование ферментов поджелудочной железы выявило увеличение активное! а-амилазы у 22 (28,6%) больных и еще у 9 (11,7%) этот показатель приближался к верхн< границе нормы, составляя 27,4±3,89 г/(ч-л). Активность а-амилазы в моче была повыше] у 34 (44,1%) больных.

Повышение связанной фракции билирубина до 100 мкмоль/л выявлено у 23 (30е! больных, и до 200 мкмоль/л - у 5 (6,5%). Гиперхолестеринемия выявлена у 18 (23,4%), г похолестеринемия - у 6 (7,8%). Повышение активности АЛТ выявлено в 18 (23,4%), АС1 в 17 (22,1%) случаях. Увеличение показателей активности щелочной фосфатазы было у (14,3%) обследованных.

Увеличение показателей тимоловой пробы отмечено в 16 (20,8%), снижение сул мовой - в 23 (30%) случаях. Изменения содержания общего белка не выявлено, но у ' (31,2%) больных этот показатель приближался к нижней границе нормы. Изучение белк вою спектра выявило у 15 (19,5%) больных увеличение ар и аз -глобулинов и глобулиновой фракции - у 7 (9,1%). Снижение А/Г- коэффициента отмечено в 17 (22,1е случаях.

СРП выявлен у 11 (14,3%) больных, увеличение концентрации сиаловых кислот ■ 6 (7,8%), серомукоида - у 10 (13%).

Удлинение протромбинового времени отмечено у 11 (14,3%) боль-ных с механиче-желтухой, у 3 (3,9%) были положительными этаноловый и протаминсульфатный тес-I также положительной реакция на содержание фибриногена "В". Гиперагрегация боцитов по тесту ЛДФ-индуцированной агрегации обнаружена у 27 (35,1%) больных, ' 16,9%) выявлено угнетение Хагеман-зависимош фнбринолиза.

Биохимическое исследование желчи проведено у 18 (23,4%) больных. Концен-ш мочевины составила 6,91±0,66 ммоль/л и имела большой диапазон колебаний 8). Концентрация билирубина составила 1088,31225,9 мкмоль/л. Содержание холе-ша составило 1,85±0,24 г/л, концентрация холевой кистош - 16,1±2,06 г/л. Холато-;териновый коэффициент был равен 9,04±0,77.

При исследовании показателей воспаления в билиарной системе признаки холанги-ыявлены в ттоловине случаев. Средняя активность каталазы составила 11,8+4,8 ль/мин-мл. При этом у больных с явлениями холангита - 22.93+8,2 мкмо.чь/мин-мл. выявлен у 7 (9,1%).

Ультразвуковое исследование проведено у 65 (84,4%) больных. У 21 (32,3%) выи равномерная эхогенность печени, у 20 (30,7%) - умеренное равномерное повьпые-хогенности. У 24 (36,9%) больных с механической желтухой отмечено неравномерное шение эхогенности паренхимы печени, в том числе у 5 (7,7%) с ослаблением прохож-I звукового пучка в глубокие отделы. Увеличение печени на 2-3 см выявлено в 11 %) случаях, до 5 см - в 3 (4,6%).

ОЖП лоцировался на ограниченных участках в 53 (81,5%) случаях. Диаметр его у 4,1%) составил 3-7 мм, у 13 (24.5) - 8-9 мм. У 6 (11,3%) отмечалось умеренное расши-: внутрипеченочных протоков. Толщина стснки холедоха у 45 (84,9%) составила 2-3 у 8 (15%) - 4-5 мм. Заключение о холедохолитиазе сделано только в 9 (17%) случаях. >рмация о наличии единичных камней была получена только при размерах камней 6 более. Мелкие камни при эхолокации не визуализировались.

Контуры головки и тела поджелудотгной железы определялись в 46 (70,7%) случа-воста - в 27 (38,4%). Увеличение размеров органа отмечалось в 14 (21,5%) случаях. У 8,4%) эхогенность железы была нормальной, а в 34 (52,3%) - повышенной.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК выполнено у 72 (93,5%) боль-Исследование тонуса, глубины и ритма перистальтики желудка выявило нарушения в гипомоторной дискинезии в 43 (59,7%) случаях, а замедление начальной эвакуации -|,5%).

Явления перидуоденита выявлены у 48 (66,6%) обследованных, а нарушение мо-з-эвакуаторной функции в виде компенсированного дуояеностаза - у 12 (16,6%). У 23 %) отмечалось увеличение разворота петли ДПК, вдавление и деформация на внут-гй стенке нисходящей части, что связано с увеличением головки поджелудочной же-при хроническом панкреатите. Увеличение тени БДС выявлено у 9 (12,5%) больных.

Эти изменения часто оказывались нестойкими, а выполнение ЭПСТ изменяло ренггено: гические данные в динамике.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ выполнено у всех 77 бо. ных. При осмотре слизистой желудка у 30 (39%) выявлен поверхностный гастрит, у (40,3%) - очаговый атрофический гастрит, у 16 (20,8%) - очаговый гипертрофический га рит. Поверхностные дефекты слизистой желудка обнаружены у 23 (30%), в том числе у (16,9%) на фоне ДГР. При исследовании ДПК у 31 (40,3%) больного обнаружен поверх стный дуоденит, у 44 (57,1%) - выраженный дуоденит. Острые язвы луковицы ДПК и : стбульбарном отделе выявлены у 3 (3,9%) больных, хронические - у 2 (2,6%). Единичны множественные дивертикулы вертикальной части ДПК обнаружены у 4 (5,2%) больных.

Воспалительные изменения БДС выявлены в 58 (75,3%) случаях и чаще сопутст вали гнойному холанпиу. Отмечались отек, гиперемия увеличенного в размерах сос Устье БДС было спазмировано, в 17 (22,1%) случаях отмечались наложения фибрина круг соска, в 9 (11,7%) - выделения мутной желчи.

ЭРХПГ, выполненная у всех 77 больных, выявила РС БДС I степени в 28 (36,3 РС БДС II степени - в 26 (33,8%), РС БДС III степени - в 23 (29,9%) случаях, в сочетали холедохолитазом - в 24 (31,2%), перихолангит - в 6 (7,8%), длинную культю пузырн протока - в 4 (5,2%).

Диаметр ОЖП колебался от 9 до 27 мм и составлял у больных с РС БДС I стен 9,3+0,23 мм, с РС БДС П степени - 13,1+0,25 мм, с РС БДС Ш степе™ - 19,7+0,69 мм.: ледохолитиаз в сочетании РС БДС II степени выявлен в 11 (14,3%) случаях и в 13 (16,9° в сочетании с РС БДС III степени. В 4 (5,2%) случаях выявлен камень ампулы БДС, (10,4%) - камень предампулярного отдела, в 12 (15,6%) - множественные камни. Скорс эвакуации контрастного вещества из ОЖП составила в среднем 27 минут, максималь время нахождения контрастного вещества отмечшгось у больных с РС БДС III степени.

Контрастирование П1ПЖ получено у 51 (66,2%) больного. Длина протока вар ровала от 16 до 26 см, расположение относительно позвоночного столба в 8 (15,6%) ел; ях имело восходящий тип, в 43 (84,4%) - горизонтальный. Сужение устья ГППЖ выявл в 14 случаях, увеличите диаметра протока более 4 мм - в 16 .

Морфологические исследования слизистой выходного отдела желудка, ДП] БДС проведены у 68 (89,6%) обследованных. У 23 (33,8%) больных выявлен умерен) отек, полиморфноклеточная инфильтрация слизистой оболочки желудка, в строме отм! лось избыточное разрастание соединительной ткани. Эти изменения расценены как верхностный гастрит. В 31 (45,5%) случае изменения носили диффузный характер, от чались более выраженные проявления дистрофии и процесса воспаления, а количество лез было уменьшено, что соответствовало хроническому гастриту с умеренной акти стью и очаговой атрофией желез. У 15 (22%) больных с ДГР выявлен отек, диффузная фильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, плазмоцитами и лейкоцитами. Отмечщ

фичсскис и некротические изменения покровного эпителия, нередко с образованием

При PC БДС I степени выявлен отек стромы, очаговая инфильтрация слизистой ки клеточными элементами, преимущественно лимфоцитами. Отмечены дистрофи-изменешм покровного эпителия, небольшие очаги склероза. В слизистой ДПК ха-иым являлось изменение формы ворсинок и высоты покрывающего их клеток приз-ского эпителия. Отмечено полнокровие сосудов, в подслизистом слое единичные жлероза.

При PC БДС II степени строма соска обильно инфилырирована лимфоцитами, тическими клетками, лейкоцитами. Клетки покровного эпителия уплощены. Отме-:осудистый стаз и единичные кровоизлияния, очаги атрофии желез. Характерным :ением эрозивного папиллита являлась десквамация эпителия с образованием дефек-язистой оболочки. В слизистой- ДПК отмечалось изменение упорядоченного распо-« ворсинок с их укорочением и расширением крипт. Клеточная инфильтрация собой пластики более выражена. Количество бокаловидных клеток уменьшено. Про-ровали склеротические изменения.

При PC БДС Ш степени отмечены множественные кровоизлияния и инфильтрация ия собственной пластинки соска лимфоидными и плазматическими клетками, скоп-лейкоцитов. Отмечалась очаговая атрофия покровного эпителия. Прогрессировали »фические и некробиотическне изменения с формированием поверхностных и глубо-¡фектов слизистой, что расценено как эрозивно-язвенный напиллит. В слизистой вменения носили диффузный характер, что проявлялось укорочением ворсинок, уг-тем крнпт. Эгоггелий уплощен, исчерченная каемка хгрерывистая. Бокаловидные эн-ггы расположены неравномерно. Вьфажештая инфильтрация собственной пластинки цитами, плазмоцитами и лейкоцитами сочеталась с грубыми склеротическими измени с громы.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Нами проведен учет 350 признаков, выявленных при комплексном обследовании.

щенки результатов определен уровень значимости критериев по таблице t-:деления Стыодента с вычислением показателя достоверности Р. В результате было ено 43 признака, достоверно влияющих на оценку отдаленных результатов опера-го лечения PC БДС. Отбор наиболее информативных критериев с учетом их изме-сти проведен по программе "Excel 5.0 for Windows" на персональном компьютере 'С AT 486 с использованием скоррегировашюго коэффициента сопряженности Пир-[фшпшающего значение в интервале от -1 до -t-1 по формуле:

г- - ,

V [ nL -(£*?][ И

где п - общее количество случаев б обеих группах, х - частота встречаемости дан го критерия в первой группе, у - частота встречаемости данного критерия во второй грут В результате выявлено 10 критериев, достоверно влияющих на отдаленные рез; таты оперативного лечения РС БДС (таблица 2).

На основе этих критериев разработана схема трехбалльной оценки отдаленных зультатов операций на терминальном отделе ОЖП. Результаты оперативного лечения сумме баллов менее 3 расценены как хорошие, от 3 до 8 - как удовлетворительные, 9 к лее - неудовлетворительные (таблица 3).

Полученные данные свидетельствуют, что отдаленные результаты оператив лечения РС БДС обусловлены изменениями органов гепатопанкреатодуоденальной з связаны с продолжительностью основного заболевания и чаще проявлялись патолс поджелудочной железы. Лабораторные данные, характеризующие хронический реци/ рующий панкреатит, отмечены в 8 (11%) случаях, из них в 4 (5,5%) сопровождались ническими проявлениями заболевания, а РС ЩПЖ подтвержден рентгенологичесю (2,7%) случаях.

Табл

Основные критерии, достоверно влияющие на отдаленные результат лечения РС БДС 1-П-Ш степени

Критерии Коэффициент сопряженности

Щелочная фосфатаза —— ■

а-амилаза (крови) ■НМННМИНЦ^Ц 1

Дилатадия гепатикохоледоха

Папиллнт щат^

Клинические проявления РС БДС Щ 0.0844

Билирубин ро,оео5

Холанпгг 10.0719

Степень РС БДС 9 0,0461

РСГППЖ 10,0346

Рефлюкс кошрастного вещества

в терминальный отдел холедоха

ЭРХПГ считаем наиболее объективным методом исследования. Выявлено, что д изменений ОЖП зависит от степени РС БДС до операции и характера первично щ ного вмешательства. 63 (86,3%) пациента без клинических проявлений заболеваш риной ОЖП не более 11 мм составили группу с хорошими результатами. У 7 (9,5°/

ледоха от 12 до 16 мм при достаточной проходимости терминального отдела холедо-ределена как критерий удовлетворительного результата, связана с длительно сущест-;им холестазом до операции и потерей эластичности стенки ОЖП. У 3 (4,1%) боль-днлатания гепатикохоледоха более 16 мм расценена как неудовлетворительный ре-ат. связана с рестенозом, рецидивным холедохолитиазом и неправильным выбором дивного вмешательства, сопровождалась клинико-лабораторными проявлениями хоста. -

Достаточная проходимость терминального отдела холедоха (ТОХ), отсутствие эн-»пических и морфологических признаков острою воспалительного процесса БДС рас-ш как хорошие результаты. Катаральное воспаление БДС в 2 (2.7%) случаях выявле-к эндоскопический и морфологический признак воспалительного процесса поджелу->й железы и относится к критериям удовлетворительного результата. Эрозивно-ный папиллит выявлен только у 2 (2,7%) больных и расценен как признак исудовле-[тельного результата.

Проводя сравнительную характеристику транс дуоденальных вмешательств на мы выявили, что существенное влияние на отдаленные результаты оказывает вид пивного вмешательства. Хорошие результаты после парциальной папиллотомии от-ш только у 6 ю 9 обследованных. В этих случаях длина рассечения папиллы в даль-ем полностью не нормализует желчеотток и способствует образованию рестеноза. статком операции считаем отсутствие возможности верифицировать устье ГППЖ и хдить операщш на нем. Хорошие отдаленные результаты отмечены у 51 (69,8%) обманных после субтоталыюй папиллотомии с восстановлением слизистой ТОХ и Протяженность рассечения папиллы в данном случае способствует сохранению час-бственного сфинктера ОЖП. У 3 из 12 обследованных после тотальной ПСГ1 выявлен ввременный рефлтокс контрастного вещества в дистальный отдел желчного протока. >том клщшческих признаков холашита не наблюдалось.

У всех 6 обследоваштых после двойного внутреннего дренирования отмечалось за-:ние внутрипеченочшлх желчных протоков контрастной бариевой взвесью, а опорож-: происходило как через СД ХДА, так и через рассеченный БДС. Явления холашита тепы в 1 случае. У всех обследованных этой группы при удовлетворительном состоя-ггмечались отклонения, характеризующие функциональное состояние печени. При коническом исследовании выявлялись воспалительные изменения в желудке за счет а в области ХДА наблюдались воспалительные изменения слизистой ДПК.

Таким образом, в отдалешме сроки после транедуоденальных вмешательств хо-с результаты выявлены у 63 (86,3%) обследованных, удовлетворительные - у 7 О, неудовлетворительные - у 3 (4,1%).

Данные проведенного комплексного обследования позволили выявить, чго в бодь-тве случаев отдаленные результаты оперативного лечения РС БДС благоприятны, иое значение для успешного лечения больных с данной патологией имеет объем опе-ного вмешательства. Полостные операции связаны со значительным риском

Таблица 3.

Оценка результатов операций на терминальном отделе общего желчного протока.

Хорошие результаты Удовлетворительные результаты Неудовлетворительные результаты

Поджелудочная железа а) жалоб нет (0 баллов) б) бессимптомное течение вторичного хронического панкреатита (1 балл) а) проявления вторичного хронического панкреатита в период обострения (2 балла) а) рецидивирующее течение вторичного хронического панкреатита (3 балла) б) РС ГППЖ (3 балла)

Внепеченочные желчные протоки а) дилатация гепатико-холедоха не более 11 мм (1 балл) а) дилатация гепатикохоле-доха от 12 до 16 мм (2 балла) б) дуоденобилиарный реф-люкс без клинических проявлений холангита (2 балла) а) дилатация гепатикохоледоха более 16 мм (3 балла) б) холедохолитиаз (3 балла) и) клинические и лабораторные признаки холангита (3 балла)

Большой дуоденальный сосок а) отсутствие острых воспалительных изменений (0 баллов) а) катаральный палиллит (2 балла) а) РС БДС (рестеноз) 1-П-Ш степени (3 балла) б) эрозивный дуоденит (3 балла) в)эрозивно-язвенный палиллит

икновения осложнений, особенно у больных геронтологической группы. Использова-шдоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) значительно расширило возможно-шеративного лечения причин механической желтухи.

Патология, выявленная при комплексном обследовании у 77 больных в различные и после холетдастэктомии, явилась-показанием к различным методам оперативного лея. ЭПСТ выполнена у 74 (96%) больных. Эндоскопическая папилосфинктеротомия в >9,7%) случаях выполнена канюляционным, в 16 (20,8%) - неканюляционным и в 12 %) - комбинированным способом. Одномоментно манипуляция выполнялась в 65 %), этапно - в 9 (11,7%) случаях. Эффективность операции оценивали по иктенсивно-келчеистечсния. размерам рассеченного устья БДС и возможности удаления камней из цоха..В 13 (16,9%).случаях отмечалось самоотхождение камней, в 4 (5.2%) - ЭПСТ лнена механической литоэкстракцией. В 7 (9,1%) случаях удаление крупных камней ■»едставлялось возможным. Больших размеров камни желчных протоков мы ие счита-ротивопоказанием к данному методу лечения. Улучшение оттока желчи после ЭПСТ 1ет условия для ликвидации явлений механической желтухи, гнойного холангита и поит использовать данный метод в большинстве случаев как окончательный вариант «ия или как первый этап предоперационной подготовки.

У 3 из 7 больных с неустранимым холедохолитиазом после ЭПСТ. последующее ативное лечение проводилось традиционным способом: после холедохолитотомии 11ым выполнены различиные варианты билиодигестивных анастомозов. Проходимость ального отдела ОЖП после предварительной ЭПСТ во всех случаях была сохранена. В :твии парафатериального расположения дивертикула у 3 (3,9%) больных выполнить Т не удалось.

Осложнения ЭПСТ отмечены в 6 (8,1%) случаях: у 4 (5,4%) больных отмечалось атечение из рассеченного БДС, у 2 (2,7%) - клинические проявления обострения хро-ского панкреатита. Эти осложнения не вызвали значительного ухудшения состояния пых и были разрешены консервативными мероприятиями. Летальных исходов не бы-

Выявлено, что при напиллотомии менее 10 мм клинический эффект манипуляции незначительным или отсутствовал. При рассечении БДС от 10 до 15 мм у большинст-I ль них отмечалась ликвидация желтухи и холангита в течение 3-5 суток после опера-Возможность коррекции РС БДС и самостоятельное отхождение камней из гепатико-юха после ЭПСТ позволило значительно снизить количество повторных полостных ищи. Данный метод у 67 (87%) больных явился окончателып>ш вариантом оператшз-змешателъства.

С 1995 года в клинике используется двухэтапный метод хирургического лечения , осложненной РС БДС, заключающийся в декомпрессии желчевыводащих путей с льзованием ЭПСТ и отсроченной лапароскопической или открытой ХЭ. Этот метод 1лнен у 149 больных.

В экстренном порядке ЭПСТ выполнена у 41 (27,5%) больных. У 26 (17,4%) ЭП позволила устранить холедохолитиаз, провести подготовку к основному этапу оператив го вмешательства и обеспечить более благоприятное течение послеоперационного пер да. У 9 (6%), которым удалить крупные камни из холедоха не удалось, второй этап опе тивного лечения выполнен традиционным открытым способом. У 6 (4%) больных по ЭПСТ желчный пузырь не удален в связи с крайней тяжестью общего состояния.

У 12 (8%) больных с деструктивными формами калькулезного холецистита, осл ненного PC БДС, ЭПСТ выполняли на 6-8 сутки после холецистэктомии под контро, фистульной холангиографии. Дренаж холедоха удаляли на 10-12 сутки после контроль фистулографии.

У 96 (64,4%) без клинических проявлений механической желтухи ЭРХПГ и ЭГ выполнены как первый этап эндохируршческого лечения. Проводя отбор больных ЭРХПГ, мы учитывали, что ширина ОЖП может быть одним из признаков PC БДС.

При сравнении данных о ширине ОЖП, полученных при различных методах следования, отмечено, что при ширине гепатикохоледоха до 8 мм по результатам УЗИ: критерий в большинстве случаев совпадал с выявляемыми при ЭРХПГ и во время он ции, а PC БДС чаще отсутствовал. При ширине ОЖП по данным УЗИ 8 мм и более bi лено несовпадение величин с интраоперационными данными и полученными при ЭРХ1 разницей от 2 до 15 мм, а PC БДС выявлялся значительно чаще. Учитывая этот факт, н разработана компьютерная программа, которая дает возможность на основе ранее m ченных данных УЗИ, как наиболее доступного и малоинвазивного, прогнозировать б кое к истинному значение ширины гепатикохоледоха. База данных составлена из резул тов УЗИ, ЭРХПГ и шпраоперационного исследования ширины ОЖП у 104 больных с БДС без клинических проявлений и длительностью основного заболевания более 5 ле основу программы положен метод "наименьших квадратов".

Расчет прогнозируемой ширины производился по формуле:

у = а + Ьх + схг, где х - значение ширины гепатикохоледоха по данным УЗИ, а, Ъ и с - параметры модели, определяемые методом наименьших квадратов ис: из статистических данных.

Разница между прогнозируемой и истинной величиной ширины ОЖП, или нев; определяется по формуле:

S,=y,-(a+bxt+cxi2),

где >>, - реальное значение, полученное при ЭРХПГ или лапаротомии, а с) (а+Ьх,+сх,2) - прогнозируемое значение.

В результате обследования вновь поступающих больных новые данные могут з ситься в программу. Чем больше база данных, тем достовернее прогноз любого из мет обследования, где сумма квадратичных отклонений стремится к наименьшей величине S = min,

а производные по суммам Sa, Sb и Sc стремятся к нулю.

В результате решается система трех линейных уравнений с тремя неизвестными: а,

Параметры модели квадратичного уравнения рассчитаны по формуле Крамера:

Аа

-----;

Д

где а (Ь, с) - параметры модели, Л - метод решения.

Разработанный метод позволил у 26% больных с длительным анамнезом ЖКБ вы-косвенные признаки РС БДС без клинических проявлений, а ЭРХПГ подтвердила

:>з рубцового стеноза. Коррекция выявленной патологии проведена с использованием

Осложнения отмечены в 14 (9,3%) случаях. В 5 (3,3%) отмечались клинические ления обострения хронического панкреатита, в 1 (0,6%) - геморрагический панкрео-5, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. В 8 (5,4%) случаях от-ись кровотечения из папиллотомического разреза, которые были остановлены кон-ивными мероприятиями.

У 96 (64,4%) на 5-6 сутки после ЭПСТ выполняли отсроченную лапароскопиче-КЭ. Гнойно-септических осложнений не наблюдали. Один летальный исход связан с гссирующей сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне острого инфаркта мио-настуштвшего на 3 сутки после холецистэктомии.

Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения РС БДС зависят от з и адекватности оперативного вмешательства. Комплексное обследование позволяет штъ раннюю диагностику и результаты хирургического лечения данной патологии.

Выводы

1. Отдаленные результаты \npypi ическою лечения калькулезного холецистита, осиного РС БДС, зависят от степени поражения органов гепатопанкреато дуоденальной 1 характера выполненного транедуоденалыюго вмешательства. Хорошие отдаленные >таты отмечены в 86,3% наблюдений, удовлетворительные - в 9,6%, неудовлетвори-ле-в4,1%.

2. Парциальная папиллотомия у трети больных не обеспечивает достаточной дре-»щей функции БДС, что проявляется рестенозом и рецидивирующим течением хромого панкреатита. Субтотальная папиллосфинктсротомия является наиболее эффек-л операцией, а тотальная папиллосфинктероомия у четверти больных характеризует-[тковременным дуоденобилиарным рефлтоксом без клиттческях проявлений холан-

3. В отдаленные сроки после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии размер рассеченного БДС составляет 2,5±0,34 мм, а после трансдуоденальной папиллос-еропластики - 5,5±1,77 мм, ширина гепатикохоледоха после коррекции РС БДС I

степени уменьшается на 17,1%, РС БДС П степени - на 27,4%, РС БДС III степени -16,2%.

4. Морфологические изменения слизистой БДС и ДПК, исследование биохтп ских показателей желчи, полученной из холедоха, свидетельствуют об уменьшении вое лительных изменений в отдаленные сроки после адекватной коррекции РС БДС.

5. Эндоскопическая папиллосфинкгеротомия позволила полностью восстанов пассаж желчи у 87% больных с РС БДС, выявленным в различные сроки после холе стэктомии.

6. Предложенный способ комплексного использования методов УЗИ желчевь дящих путей и ЭРХПГ перед операцией позволили выя-вить РС БДС у 26% больных Я без клинических проявлений патологии терминального отдела гепатикохоледоха.

Практические рекомендации.

1. Использование метода компьютерного прогнозирования ширины гепатикож доха позволяет выбрать оптимальную программу предоперационного обследования и кватный объем оперативного лечения.

2. У больных ЖКБ продолжительностью 5 лет и более ЭРХПГ необходимо пр! нять как обязательный метод дооперационного обследования.

3. При обследовании больных, перенесших транс дуоденальные вмешательств; БДС, наиболее информативным методом является ЭРХПГ с селективным контрастир нием ОЖП с использованием баллонного катетера.

4. Исследование концентрации мочевины в параллельно полученных образцах воротки крови и желчи может быть использовано для определения степени развед< желчи контрастным веществом.

5. Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, ДПК и БДС зволяет оценить их состояние и может служить обьектив-ным критерием оценки отда ных результатов оперативного лечения калькулезного холецистита.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Трансдуоденальные транспапиллярные операции при осложненном холеш панкреатите / Соавт. П. Я. Сандаков,'В. А. Самарцев // Актуальные вопросы клиниче хирургии. Сборник научных трудов. - Пермь, 1993.'- С. 9-12.

2. Неотложная хирургия сочетанного рубцового поражения терминальных отд желчного и панкреатического протоков / Соавт. П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев // / альные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состоят перспективы их развития. Сборник научных трудов, часть II. - Новокузнецк, 1994. - С. 111.

3. Комплекская оценка факторов риска у больных осложненным острым хот ститом/ Соавт. А. В. Тепликов // Вопросы клинической медицины. Сборник научных дов. - Пермь, 1995. - С. 55-57.

4. Рентген-эндоскопические исследования желчевыводящих путей/ Соавт. Е. И. патова, С. А. Куклин // Вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов. -ь, 1995. - С. 120-122.

5. Микрохирургия сочстанного рубцового поражения терминаль-ных отделов того и панкреатического протоков/ Соавт. П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев // Новые логии в хирургической гспатологии. Материалы III конференции хирургов-ологов. - С. Петербург, 1995. - С. 350-351.

6. Комплексное интраоиеращгонное тензографическое исследование гепатопан-одуодепалькой системы при механической желтухе/ Соавт. П. Я. Сандаков, В. А. Са-■в /71 Московский Международный кошресс хирургов. - Москва, 1995. - С. 322-323.

7. Бактериохолия при осложненном холецистите/ Соавт. О. Ю. Ершов, Н. А. Зуба/ Актуальные проблемы медицины: материалы конференции молодых ученых. - Уфа,

8. Профилактика послеоперационного панкреатита при эндоскопических вмеша-гвах на БДС/ Соавт. П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев // Российский симпозиум (жнения в эндоскопической хирургии". - Москва, 1996. - С. 217-218.

9. Специфические осложнения при двухэташюм эндохирургическом лечении меха-кой желтухи/ Соавт. П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев // Российский симпозиум «нения в эндоскопической хирургии". - Москва, 1996. - С. 218-220.

10. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых стенозов БДС/ Соавт. П. Я. ков, В. Д. Самарцев // Современные проблемы хирургической гепатологин. Мате: IV конференции хирургов-гепатологов. - Тула. 1996. - С. 107-108.

11. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого воз/ Соавт. 11. Я. Сандаков, В. Л. Самарцев // Современные проблемы хирургической »логии. Материалы IV конференции хирургов-renai оогов. - Тула, 1996. - С. 62.

12. Эндоскопические вмешательства на БДС при рубповых стриктурах / Соавт. Е. ронатова, С. В. Смоленцев // Тезисы докладов научной сессии 1996 года ПГМЛ. -

1996. -№ 198.

13. Лапароскопическая холецистэктомия/ Соавт. В. А. Самарцев. С. А. Куклин // >1 докладов научной сессии 1996 года ПГМА. - Пермь, ¡996. - K« 202.

14. Комплексное лечение больных с рубцовыми стенозами БДС/ Соавт. П. Я. Сан-

В. А. Самарцев // Тезисы докладов научной сессии 1996 года ПГМА. - Пермь, 1996.

Подписано в печать 12.05.97 Формат 60x84 1/16. Набор компьютерный. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №34.

Техническая редакция «Пермского медицинского журнала»