Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки (с использованием ЭВМ и радиоиммунологического тестирования)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИ! ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ СИДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГ6 од

На правах рукописи

•^рж!?:

1АСТУНОВ Александрович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭВМ И

X4.00.2V - хирургия 14 . О О - 14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКОШ

ТЕСТИРОВАНИЯ)

г

Волгоград, 1994

О / гР

' . / .- .- | г*/

Работа выполнена на кафедр» онкологии (заведующий кафедрой, профессор Г.А.Ефимов) Волгоградской медицинской академии (ректор - академик ВШ, профессор В.И.Петров).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Ефимов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т.А.Куницына доктор медицинских наук, профессор Л.В.Быков.

Ведущая организация - Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский

онкологический институт им.П.А.Герцена.

Защита диссертации состоится " ¿Зт/^с? £ 1994г.

в ^""чдс. на заседании специализированного Ученого совета (К.084.57.02) Волгоградской медицинской академии (400066, г.Волгоград, пл.Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан " " 1ЯЯ4г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук А.А.Полянцев.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕЛЭЩ. Демографические показатели населения • оследних десятилетий отличаются повсеместным и неуклонным величением заболеваемости раком ободочной кишки ( Пророков В.В., 982; Ефимов Г.А. с соавт., 1984; Киша В.И. с соавт., 1086; errera L. et al., 1991; Anquela S. et al., 1992 и ДР.) при табильности отдаленных результатов лечения. 5-летняя ыживаемость больных после клинически радикальных хирургических мешательств, являющихся основным методом терапии, составляет 0-66% на протяжении ухе 20-40 лет (Снешко Л.И., 1978; Steele G. t al., 1990) и не проявляет тенденции к росту. Подобные еэультаты побуждают к дальнейшему поиску путей их улучшения, заработка методов прогнозирования исходов лечения является одним э направлений таких исследований. Научное предвидение судьбы ольных раком ободочной кишки позволяет выделить категорию лиц, ля которых хирургическое вмешательство в самостоятельном виде не вляется адекватным. Проведение таким больным комбинированных и омплексных видов лечения призвано увеличить процент стойких ыздоровлений. Большие перспективы s разработке этих вопросов ткрывает использование математических методов и ЭВМ (Русинович .М., 1991; Сесенко А.И., 1992; Цыбикова Э.Б., 1992; errera-Orne las et al., 1987; Onodero H. et al., 1989; Crugiffl

1991). Полученные в настоящее время решающие правила

ндивидуального прогноза позвгпязот достичь в ряде случаев 80-00%

очности предвычисления 5-летней выживаемости. Но использование,

одной стороны, большого числа, подчас специфических

рогирстических Факторов, а с другой - отсутствие возможности их

пределения в ряде лечебных учреждений затрудняет широкое

рименет'ме имеющихся решающих правил в практической медицине.

:роме того,. современный уровень прогнозных расчетов требует

могокомпенентного анализа с учетом всего многообразия признаков, с

Другим перспективным направлением пзляегся

¡адиоиммунслогический мониторинг больных раком ободочной кишки, •радиционным индикатором кслоректальных новообразований считается ■аково-эмбриональный антиген (РЭА). Прогностическая роль и [енность комплексного радиоиммунологического тестирования >дновременно несколькими опухоль-ассоциированными маркерами э

ходе динамического наблюдения за больными требует изучения.

Повышении эффективности амбулаторных осмотров может бы достигнуто при учете типичных анатомических эон и срок прогрессирования рака и Еозникновения метахронных опухоле Раннее их распознавание и своевременное лечение способству росту выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основная цель . нестояще исследования заключается в улучшении отдаленных_ результат хирургического лечения больных раком ободочной кишки.

Для достижения поставленной цели определены следующие зада

1.Изучить отдаленные результаты хирургического. лечен радикально оперированных больных раком ободочной кишки.

2.Выделить факторы прогноза, объективно влияющие рродолжительность жизни радикально оперирс анных больны используя при этом ЭВМ.

3.С помощью многофакторного анализа разработать коде индивидуального 3-летнего прогноза. При раке ободочной киа выявить группу больных, для которых хирургическое лечение самостоятельном виде не является адекватным.

4.Определить типичные зоны и сроки возникновения рецидиво метастазов рака обрдочной кишки и метахронных опухолей отдаленном после операции периоде. Дать оценку методам диагностики. С точки зрения улучшения отдаленных результат исследовать онкологическую оправданность повторных хирургическ вмешательств. '

5. Изучить совокупное и индивидуалы;

клинико-прогностическое значение РЭА, Вг-микроглобулин ферритина^-фетопротеина при раке ободочной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые на большом клиническ материале созданы модели индивидуального 3-летнего прогноза I больных раком ободочной кишки с учетом многофакгорного влияния основе регрессионно-дисперсионного анализа. Впервые показе ценность комплексного радиоиммунологического тестирования г длительном наблюдении за больными раком ободочной кип несколькими опухоль-ассоциированными маркерами в слодукш составе: РЭА, Вг-микроглобулин, форритин,л£-фетопротеин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Модели индивидуального юпюза ггазволгуг выявить группу лиц, дг;; выздоровления которой ютаточно только хирургического лечения и группу пациентов с [соким риском прогрессирования рака ободочной кишки, нуждающихся комбинированном и комплексном лечении. Эффективность намичр toro наблюдения с учетом типичных анатомических зон огрессирования рака и с использованием комплексного диоиммунологического тестирования выше. Дифференцированный дхол к повторным хирургическим вмешательствам по поводу цидиеных, метастатических и метахронных опухолей ободочной шки позволит улучшить отдаленные результаты лечения в целом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты оведенного исследования доложени: на ежегодных (XXXXVII, XXVIII, XXXXIX) научных сессиях Волгоградской медицинской адемии (Волгоград, 1992, 1983, 1994), на XI,- XII, XIII нференциях молодых ученых BMA (Волгоград, 1991, 1992, 1993), на вместном заседании кафедр онкологии и хирургии Н1 (Волгоград, 34), на научном семинаре кафйдры прикладной математики пгоградского технического университета (Волгоград, 1994).

СТРУКТУРА ■ И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит иэ эдения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, сложения. Она изложена на 171 странице машинописного текста, пюстрирована 34 таблицами, 9 рисунками и 7 выписками из ис-орий теэни. Список литература включает 103 отечественных и 1S1 рубежный источник.

ПА ЗАКИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЯВДУКЦНЕ ПОЛОХЕ"ИЯ:

1.Возможность иде- тификации при помощи решающих правил 5ивидуального прогноза пациентов с высоким риском эгрессироваМия рака ободочной кишки, для которых хирургическое юние в самостоятельном виде неадекватно и необходимо >ведение комбинированной или комплексной тзрагтии.

2.Целесообразность динамического наблюдения за ¡рированними больными с . учетом типичных анатомических зсн, жов возобновления опухолевого роста и возникновения •ервальных опухолэ^.

3.Необходимость дифференцированного подхода при планировании

объема повторных операций с целью .. улучшения отдаленных результатов лэчения первичной карциномы ободочной кишки. Оправданность своезременных повторных хирургических вмешательств, направленных на удаленно мотахронних, имплактационных, местнорецидивных опухолей и одиночных метастазов рака ободочной кишки в легких.

4.Целесообразность радиоиммунологического тестирования больных раком ободочной кишки комплексом опухоль-ассоциированию маркеров в составе: РЭА, В2-микроглобулин. Ферритин длг определения динамики злокачественного процесса.

Краткое содержание работы и осповныо результаты исследований

Основой работы послужил созданный нами компьютерный 6ан> данных, включающий информацию о 358 больных множественным, солитарным, сочетающимся с полипами раком ободочной кишки. Вс< пациенты оперированы клинически радикально в Волгоградско! областном онкологическом диспансере и прослежены в сроки от года до 10 лет после операции. Информация о больных получена и: историй болезни, амбулаторных карт, ' а также по сведения! областного статистического управления, сообщений районны онкологов и запросов по месту жительства больных. Характеристик каждого пациента. осуществлялась с помощью спэциальн разработанного кодификатора, включавшего 58 информационных .тесто Отдаленные исходч хирургического лечения 270 больны солитарным раком ободочной кишки проанализированы с цель создания моделей индивидуального прогноза. Женщин было 57.82 (15 из 270), мужчин - 42.22 (114 из 270) в возрасте от 28 до 78 лет.

* Преобладали карциномы с левосторонней локализацией. Они был обнаружены у 6Е.6Х (180 из 270) больных и проявлялись в 86.8 случаев кишечной непроходимостью. Рак правой половик диагностирован у 26* (70 из 270) больных с характерными для нег в 81.45! случаев анемией и выраженной интоксикацией. Опухо; поперечной ободочной кишки выявлены у 7.4* (20 из 270) пациентов В общей сложности, иэ 270 больных осложнения клинически течения рака в количестве 264 зафиксирован™ у 189 (703

ациентов. Самыми частыми из них были кишечная непроходимость 44.8Х), кровотечение из опухоли (34.4Х), прорастание карциномы ч кру.кающие органы и ткани (26.3Х).

В соотвествии с международной классификацией злокачественных пухолей по системе ТНМ (IV редакция, 1909) в I стадии (Ti.a Но о) рак ободочной кишки выявлен у 20 (7.4Х), во II (Тг.4 На Но) -1Я6 (6U.9X), в III (Ti-4 Нi-э Но) - у 64 (23.7Х) человек.

В 95.6% (258 из 270) случаев строение опухоли соответсвовало денокарциноме, и лишь 4.4Х (12 из 270) раков имели нежелеэистую труктуру. Степень морфологической дифференцировки карцином зучена у 153 человек: 38 (24.8Х) - отнесены к высоко-, 88 24.8Х) - к умеренной 27 (17.7Х) - к низкодифференцированным.

Из 270 радикальных операций 26 (9.8Х) выполнялись экстренно о жизненным показаниям, остальные 244 (90.4Х) - в плановом орядке. На несколько этапов расчленено 25 (9.25%) хирургических мешательста, 22 (В. IX) были комбинированными, 39 (14.4Х) асширенными.

Кумулятивные показатели скорректированной выживаемости, ассчиташшо актуариальным методом (Березкин Д.П., 1302; Двойрин •В., 1983) к концу третьего года поело операции составили 8.2+2.76%. Пять лет пережило 71.1±3.24Х больных, десять -4.5±3.94Х. Средняя продолжительность жизни была равна .49±0.39г. Внутригодовые показатели смертности от

регрессирования рака возрастали в течение первых 3 лет посла радикальной" операции и уменьшались в последующем, достигая инимума к 9. 10 году прослеживания.

Ми анализировали прогностическую роль 42 факторов со 135 радвииями, имеющими как количественный, так и качественный арактер. После кодировки они обрабатывались с помощью специально озданных программ на ЭВМ IBM PC AT.

Первый этап исследования был посвящен поиску главной етерминанты прогноза. По современным представлениям (Halvorsen .В. et al., 1988; Lacatena Н., 1991; Fr>nz de Leon H. et al.. 992 и др.) число факторов, определяющих отдаленный исход лечения нкологических больных ограничено: 1-2 критерия являются главными етерминантзми прогноза, остальные - лишь опосредуют их влияние.

Сложность связей в системе "организм больного - опухол! камуфлирует главные детерминанты. Однако, им свойствены во-первых, выраженная корреляционная связь с фактически» исходами лечения и, во-вторых, независимость от других параметре прогноза.

Предварительно мы провали существенную корректирот пространства признаков, определяя информативность каждогс из < критериев по формуле Кульбака. 9 наиболее информативных отношении прогноза на 3, 5, 10 лет после операции (состояв регионарных лимфоузлов, кровотечение иэ опухоли, степень £ дифференцирозки, размер и локализация первичной карциномь глубина опухолевой инвазии (Т), клиническая форма рака, кишечнг непроходимость, возраст больного) и были отобраны д/ ксгореляционного анализа. В его ходе количественно оценивали свя: прогностических критериев между собой и с продолжительность жизни больных после операции. Самостоятельная и независима прогностическая значимость была присуща единственному фактор "состояние регионарных лимфоузлов". Он был, признан главне детерминантой прогноза в серии наших наблюдений, поскольку другими прогностическими параметрами достоверно не коррелировал А его влияние на . продолжительность жизни больных пр прослеживании их судьбы более 3 (г=-0.4081), более Ь (г=-0.420Б) более 10 лат (г=-0.4390) было наиболее выражено, что иллюстрирук Фактические данные (табл.1). Существенного влияния остальны параметров из числа самых информативных на продолжительное! жизни больных по данным корреляционного анализа зафиксировано н было.

Объективность наших заключений подчеркнута в каждом случа сравнением с пороговыми величинами коэффициентов корреляци г (Штейн Л.Б., 1967), рассчитаными в зависимости от численност наблюдений.

Таблица 1.

Отдаленные оезультаты лечения больных раком ободочной кишки учетом состояния регионарных лимфоузлов

учаемый изнак Выживаемость, X ± п Средняя продолжительность жизни, год

3 летняя 5 летняя 10 летняя

3 в лимфоуэ « есть 62.1+6.66 46.118.04 40.0+9.02 5.48+0.74

5 в лимфоуэ с нет 83.2+2.88 78.2+3.35 71.314.27 8.06+0.33

г <0.01 <0.01 <0.01 Р« < 0.01

!мочание: Р» - достоверность различий между средними величинами по критерию Фишера, Рь - по критерию Стьюдента.

На следующем этапе исследовали прогностическое влияние :торов, характеризующих свойства опухоли, организма больного и ¡бенности предпринятого лечения в выборках, предварительно ндартизированных по фактору "состояние регионарных лимфоузлов" им образом, что все больные имели, либо, наоборот не "мели ионарных метастазов опухоли. Подобная группировка наблюдений а необходима для исключения влияния случайного распределения вной детерминанты и обеспечения чистот" прогнозных оценок. При м основные критерии, по которым зафиксированы статистически товер ыэ различия в продолжительности жизни и выживаемости ьных приведены в таблицах 2, 3. Они использованы для троения решающих правил индивидуального 3-летнего прогноза, ныи срок упреждения избран с учетом наши:- собственных данных, противоречащих литературным, по которым 712 смертей от грессирования рака ободочной киыки наступает именно в зрвале 3 лет после операции.

Поиск решающих правил, оптимально описывающих зависимость должительности *изни больных ("У") от факторов ("Ха.", "Хг",

Таблица 2.

Факторы прогноза больных раком ободочной кишки без регионарных метастазов

Фактор Градации фактора Выживаемость, /. Средняя продолжительность жизни, г.

3-летняя 5-летняя 10-летняя

Непроходимость есть нет 75.6*4.65 91.0»3. 07* 68.4*5.21 87.5*3.83« 57.3*6.4 87.5*3.83« 7.10*0.49 9.0*0.37«

Клиническая Форка Токсико-анемическая Обтурационная Прочие 89.1*5.99 75. 7*4.45* 94.6*3.06« 84.3*7.35 70.2*4.91« 87.5*5.6« 73.0*12.2 62.2*5.78« 87.5*5.6 * 8.5*0.8 7.3*0.47 9.1*0.51«

"Т" Т1-3 т4 87.3*5.31 81. 8*3. 4« 82.9*6.66 75.4*4.0« 82.9*6.66 67. 5*3. 94« . 8.1*0.6 7. 2*0. 39«

ДиФФеренцировка опухоли есть нет 92.3*3.03 65.2*12.8« 88.8*3.8 65.2*12.8« 88.8*3.8 65.2*12.8« 9. 16*0.36 7.0*1.04«

Характер операции одномоментная многомопентная 86.7*2.73 52 0*12.28« 80.1*3.5 52.0*12.28 75.2*4.3 35.7*12.84 8.33*0 33 5.4*1.14«

Таблица 3.

Факторы прогноза больных раком ободочной кишки с регионарными метастазами

Фактор Градации фактора Выживаемость, '/. Срэдняя продолжительность жизни, г.

3-летняя 5-летняя 10-летняя

Пораженке .^ИМ К)УЗЛ0Ь Ni N2 N,i 81. 4*8.49 56.2*10.24 32.1*16.08 69.7*12.99 37.4*12 "2« 10.7*13.4 69. 7*12.99 25.0*12.62« 10.7*13.4 7.75*1.2 4.42*1.03« 2.87*1.29

Локализация Спраьа Слева 24.6*11.95 76.6*6.89« 24.3*11.95 51.2*10.8« 12.3*10.5 51.2*10.9« 3. 12*0.96 6.34*0.94«

СПЭ | <15""/ч 1 >15""/ч 86.5*8.9 56.1*7.9« 86.5*8.9 36.1*9.05« 86.5*8.9 29.5*9.19« 8.79*1.30 4.63*0.80«

Примечание: - - различая показателей статистически достоверны.

.... "Хп-г". "Хп"), значимость которых определена «ише проподилсп с использованием оригинальной программы "Сапяч1. Ее отменой являлось уравнение множестьенной регрессии. Программа рзализов?1 т в полном объеме процедуру статистической аппроксимации и прогнозных расчетов по 13 различным элементарным зависимостям.

В результате в качестве наиболее оптимальных автоматически отобраны функции, которые с учетом коэффициентов регреогии принимали следующий вид.

! _СПЫШЯИ_ОбОДаЧИСЙ _К1Ш'КИ.

У=5 . 52-0. 14 - X? +0.15 Х* - 0 . 2« ■ Хз2,-П . 4 1 ■ х/* 0 . где У - продолжительность жизни конкретного болыюго; Х1 = 1 (2) если непроходимости нет (ость); Хг = 1 при токсико-анемической Форме; Хг = 2 при обтурациошюй форме; Хг = 3 при прочих клинических формах; Хэ = 1 (2) при Т1-э (?«);

X* = 1 (2) при дифференцированных < низкали-Мтренциг« танин» > раках;

Хв - 1 (2) при одномоментных (мчогемомечтных) огерацичх

У = -4 .08-! 3.20/ Х1И . '.>6/<г»2.4/Хэ<4 0/Х, . | ',<-> V - продолжите)!!,мость жизни конкр'.'ТН'-го болымго: Хх=1 при N1; Г - при Кг; 3 - при Нэ1

= 1 (2) прч ( П.--РО- ) сто[уз|,ни'-:

Хя = 1 (2) при ГО"1 ""нее. либо рунном '''/^ор) 1.'Г"'/ч: X4 — 1 ( ^ ^ при лЗН,1>фсЧ''<-1Н!;ировапчых ( п;13ко;Т1^*}'':*ренчир<-'Раннмч) РЗК.1Х .

Примечание: * прч гаклх попо^чной обол-'"!,чей кшчкм Хг--/.

** Ф^кт-п ' !-> 1' Н в реесн- -НР1 п"< ■ зтой 11 упп.л

ВО ичб'"'»• 1|<>Т'рИ : П'-.ЧО'":'] И при

по п'-му 1 1 ■> ¡-.-'и/ |''г„-.';пч: ш Н(.;:.>>л'Н леч'-ш'и на

Таким образом, процедура прогноза сводится к выполнению несложных расчетов с данными конкретного больного. При У>3 прогнозируется благоприятный исход и пациент благополучно проживет 3-летний интервал посла операции, если У<3 - исход неблагоприятный. В последнем случае хирургическое лечение в самостоятельном виде следует признать неадекватным и необходимо проведение послеоперационной химио- или лучевой терапии.

Точность первого решающего правила в обучающей выборке (84 наблюдения) группы больных раком без регионарных метастазов составила 91.4%, в контрольной (27 наблюдений) - 65.2Х. Точность второго решающего правила, используемого для прогноза больных раком с регионарными метастазами, в группе обучения • (33 'наблюдения) была равна 75.82, контроля (20 наблюдений) - 74*.

В итоге провздонного анализа акцентируем внимание на ряде результатов, имеющих практическое значен! 1.

Пессимизм, бытующий в отношении молодых больных раком ободочной кишки в возрасте до 40 лет не вполне обоснован, так как отдаленные результаты их лечения не уступали таковым в старшей возрастной группе.

Самым большим по протяженности опухолям (>10см) соответствовала не самая худшая выживаемость пациентов. Результаты лечения при небольших карциномах (<10см) отлиЧс тсь статистически недостоверно. Реэектабелькые массивные

конгломераты, по нашему мнению подлежат удалению, тем более, что биологически о>_ч бывают доброкачест даннео малых раков и г,озже ме гастазируют.

Отдаленныз результаты многомоментных операций были хуже, что свидетельствует в пользу сд манного их применения.

При раке левой половины ободочной кишки с регионарными метастазами гемиколэхтомии обеспечивали лучшие отдаленные результаты, чем сегментарные резекции. Хотя различия не - достигли границ статистической достоверности, они были значительными, что необходимо учитывать, планируя объем операции.

Комбинированные и расширенные операции не ухудаали отдаленных результатов. Причем, в 41.9% прорастание в окружающие ткани являлось ложным, т.е. имело не опухолевый, а ьоспалительный

характер.

Кнение о неблагоприятном прогностическом действии гемотрансфуэий при раке ободочной кишки не подтверждено нашими результатами.

Особенности прегрессирования рака после удаления первичной карциномы ободочной кишки изучены у 82 больных, госпитализированных в диспансер повторно. Самой частой зоной возобновления опухолевого роста у больных без предшествующего поражения регионарных лимфоузлов являлась печень (38.4Х) и ■к>пкишечный анастомог (33.ЗХ), • а у больных с предшествующими регионарными метастазами - межкишечный анастомоз (39.1*) и эабрюшиннов пространство (34. 7Х).

Повторные хирургические вмешательства, выполненные жоевременно с целью удаления местных рецидивов, имплантационных рпухолей и солитарных метастазов в легких продлевали жизнь юциентов и были оправданны с позиции улучшения отдаленных >езультатов лечения.

Метахронные раки после 356 радикальных резекций ободочной :ишки по поводу одиночных и синхронно-множественных опухолей юзникли у 24 (6%) больных в интервале от 6 месяцев до 19 лет. (свторные злокачественные опухоли развились у 14 пациентов, 'Пухоли тройной локализации - у 8. Ещо у 2 больных за первичным аком ободочной кишки разновременно следовало по 3 амостояте.пьные опухоли.4

Таким образом, почти у каждого второго нашего пациента с етахронним раком била вкязлена еще и третья злокачественная пухоль (синхронная, метахронная).

В общей сложности, у 24 больных диагностировано 59 опухолей:

4 первичных и 35 метахронных. Среди последних - 29 (82.ОХ) аспслагались в толстой кишке, 1 - в тонкой, 5 остальных имели некпшечную локализацию (2 - в желудке,, 3 - в теле матки).

Следовательно, наиболее распространена при ране ободочной пики органная полинеоплазия. В этой связи, толстая кишка на всем

5 протяжении подлежит обязательному обследованию рентгенологическому, эндоскопическому) в ходе динамического ^блюдения за больными.

Резектаьельность метахронных раков составила 91.4Х, иосяеоперационная летальность 11.5Х, трехлетняя выживаемость после второй операции - 60.ОХ.

Сывороточный титр опухоль-ассоциированных маркеров определили у 62 больных первичным раком ободочной кишки, используя отечественные наборы реагентов и У-камеру "Наркотест". Бшюлноно 786 радиоиммунологических исследований: 365 - до и 431 после операции.

Титр РЭА, усиленно Еырабатываемого в результате дьдис1«1>еренциро13ки опухолевых клеток, превышал до операции баэальный уровень практически здоровых лиц (5.2±0.8»"'/«1п) при I стадии 1 глъ. в 1.8 раз (9.45"1'/ил), при II - в 8.4 раза 03.2ЫЗ.В«'"-/«,.). при III - в 6 раз (42. 1±33.2»>-/ил), при IV - в 28.4 раза ( 147136.3>"/„л). Различия достоверны для показателей IV стадии. Таким образом, сывороточная концентрация РЭА косвеннс характеризовала распространенность заболевания, возрастание ее в 20-ЗИ раэ зачастую указывало на предстоящую нерезектабельность опухояи.

У 11 (18.6Х) больных раком ободочной кишки концентрация РЭ/

ьозр^С'гала.

1'.ггр В2 миксоглооулина, увеличивающийся при лимфоках, /1Ш|1^>п(ил111{№ратииных состояниях и некоторых солидных опулиляз кир^-лпро чал ни операции со стадный рака ободочной кишю а I ис I ичвски ш-'Доскшерно. Он щхзвышал норму (0. ¿>-Зиг'/м.|), достигая при и стьции заболевания отметки 3 .19 +0. при II!

- З.У4»0.72"'/„„, при IV ■ 4 С1±0. Ь 4

.¿-Фигипротоин, являющийся индикатором гепатоцеллюляркоп рс!К1, 011[.«д1-:лнли о полью идекгификапии субклинических метастазо; рака иоодоччой кишки в печени. Мы не отметили существенны колооапии его сывороточного титра в сравнении с нормо '3- 13ни в -зависимости от стадии рака ободочной кишки, н при полвлэж'И его метастазов в пичени.

Фирритим, выполняющий Функцию дэ1ю железа, главным образом и к.чсгках п'-чени тестировали с той же целью. Его титр до опзраци »5оНастал в сравнении с нормой (у женщин 10-721,1Умл, у мужчи 25 ■ 1вЗ»»"/мм> прч увеличении стадии рака без достоверных различий

1мие высокие его ■показатели фиксировались при вторичном сражении печеночной паренхимы.

Чувствительность одновременного определения РЭА,

2-микроглобулина и ферритинз была выше, чем при монотестирсвлнии а РЭА, что позволило снизить процент ложиоотрицательных ззультатов с 18.6 до 11.9.

После радикальной операции титр РЭА нормализовался, а гнцентрации В2-микроглобулина и ферритина оставались некоторое ремя повышенными, очевидно, реагируя на операционную травму и роцессы воспаления.. Отсутствие динамики РЭА после операции оидетельствовало о ее нерадикальнос'1'И и наличии субклинических тдаленных метастазов.

Возрастание антигенной активности на фоне субъективного доровья пациентов в отдаленном после операции периоде: РЭА, в* реднем, до 68.14162.5нг/мл| В2-микроглобулина до 4.8±1.35иг/»«л, ерритина - у мужчин до 244;86±31,01-^/м, у жешцин - до 36. при исключении других причин было ранним признаком

регрессирования рака, опережающим клинику. •

Всего в сроки от 4 месяцев до 1.5 лет умерлй от енерализации рака 16 неловёк, подвергшихся

адиоиммунологическому тестированию. Исходное повышение 2-микроглобулина было отмечено у 562 из них, ферритина - у 3.82, РЭА - у 752, причем, в большинстве случаев имело место начительное (>100"г/ил) возрастание уровня последнего.

Таким образом, исходное 10-кратное превышение нормы РЭА, юобенно, в сочетании с возрастанием сывороточного титра 12-микроглобулина, ферритина было характерно для агрессивного •ечения рака ободочной кишки.

Выводы

1. В результате динамического наблюдения и комплексного >бследования 35Б- больных раком ободочной кишки после радикальных >пераций с помощью ЭВМ определены объективные критерии прогноза, гокаэатели выживаемости и смертности пациентов, а также уставов юны типичнее зоны и сроки возобновления опухолевого роста. Указатели 3-летней выживаемости составляют 78.2+2.76Х, 5-лэтней

71.113.24Х, 1С-лвтней - 64.513.942 при средней продолжительности жизни, равной 7.49±0.31 годам. Показатели смертности больных от прогрессирования рака максимальны в течение первых 3 лет после лечения и существенно снижаются к 9, 10 году прослеживания.

2. Главным фактором, имеющим самостоятельный и независимый оценочный характер для прогноза, является состояние регионарных лимфатических узлов. При отсутствии их метастатического поражения 3 года после операции переживает 83.2+2.882 больных, 5 лет - 76.213.352, 10 лет - 71.3+4.272, средняя продолжительность

жизни равна 8.06+0.33 годай. При их метастатическом поражении 3-,

г

5-, 10-лгтняя выживаемость, соответственно, равна: 62.116.662 (Р» < 0.01); 46.118.042 (Р»<0.01); 40.019.022 (Рк<0.01); продолжительность жизни уменьшается до 5.461П.74 лет (Р*<0.01).

3. Методом многофакторного анализа установлена достоверная прогностическая значимость локализации опухоли в ободочной кишке и величины СОЭ для больных с метастатическим поражением лимфоузлов. При отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах прогностическое значение имеют: форма, клинического течения рака, степень морфологической дифференцировки опухоли, глубина ее инвазии, кишечная непроходимость и характер операции (одно- или,

I

многомоментная).

4. Разработанные решающие правила индивидуального 3-летнего прогноза просты в употреблении. Их точность при наличии регионарных метастазов рака ободочной кишки в группе обучения и контроля составила 75.82 и 742, а при их отсутствии - 91.82 и 85.22 соответственно. Прогнозирование неблагоприятного исхода хирургического лечения у конкретного больного указывает на целесообразность проведения комбинированной или комплексной терапии.

5. Наиболее частой зоной возобновления опухолевого роста после резекций ободочной кишки с карциномой, неметастазирующей в регионарные лимфоузлы, является печень (38.4Х) и межкишечный анастомоз (ЗЗ.ЗХ), а у больных с регионарными метастазами -межкишечный анастомоз (39.12) и забрюшинное пространство (34.72). Интервальные опухоли возникают у 6,72 больных. Онкологически

оправданы повторные операции с целью удаления метахронных, местнорецидивных. имплацтационных опухолей и одиночных метастазов рака ободочной кишки в легких.

6. Сывороточный титр РЭА возрастает с увеличением стадии рака ободочной кишки, достоверно превышая норму в 20-30 раз, когда опухоль местнонерезектабельна или им'от отдаленные метастазы. После радикальных операций концентрация РЭА нормализуется и стойко повышается вновь при прогрессировать заболевания в отдаленном периоде. Менее чувствительны В2-микроглобулин и ферритин. Их плазменные концентрации недостоверно коррелируют со стадией рака. Тестирование на .^.'-фетопротеин мало информативно, в том числе в отношении

метастатического поражения печени.'

7. Параллельное с тестированием на РЭА определение маркерной активности В2-микроглобулина и ферритина позволяет уменьшить количесхво ложноотрицательных результатов с 18.6% до 11.92 и имеет также дополнительное значение при дооперационном уточнении распространенности ракового процесса, оценке его активности, распознавании рецидивов опухолевого роста после операции.

Список опубликованных работ•по тема диссертации

1. Раково-эмбриональный антиген в дооперационном периоде при раке толстой кишки. - Тезисы докладов XII конференции молодых ученых Волгоградского мед. ин-та "Актуальные проблемы медицинской науки'и практики" (Волгоград, 27-29 января 1992г.). Волгоград.

1992, стр. 73-74

2. Анализ результатов паллиативных резекций при раке ободочнсй кишки. - Волгоград, 1992. - 6о. - Деп. в. Союзмединформ 2.11.1992, НД - 22864

3. Прогнозирование отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого и ободочной кишки. - Волгоград,

1993. - 15с. - Деп. в. Союзмединформ 16.09.1933, N4 - 23650 (в соавторстве с Т.Ф.Девятченко)

4. Раково-эмбриональный антиген при раке ободочной кишки. Волгоград, 1993. - 9с. - Деп. в. Союзмединформ 18.09.1893, НД -21658

5. Значение комплексного дооперационного

^

радиоиммунологического тестирования больных раком ободочно( киш;и. - Тезисы докладов XIII конференции молодых ученых В11/ "Актуальный вопросы теоретической, экспериментальной I клинической медицины" (Волгоград, 21-24 декабря, 1993), Волюград, 1983, стр. 109-110

' 6. Прогнозирование индивидуальных перспектив больных рако) ободочной кишки посла хирургического лечения. Тезисы доклада! 4Вой научной сессии "Актуальные вопросы медицины", Волгоград 1894, стр. 88-67