Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий

На правах рукописи

Супрунович Андрей Александрович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ПОЧЕК, ВЫЗВАННОЙ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 2 Щр 2072

Санкт-Петербург

2012

005015286

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Яицкий Николай Антонович

Официальные оппоненты: Гриценко Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии №2

Лазарев Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры факультетской хирургии

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « _2012 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «,22 » _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания - лидеры по причинам смертности населения как западных стран, так и Российской Федерации (Харченко В.И. и соавт., 2005; Здравоохранение в России. 2007: статистический сборник, 2007). Смертность от них составляет более 50% и достигает одного миллиона человек в год, что представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему (Khong Т.К. ct al., 2001; Textor S.C., 2004). Одной из частных, актуальных проблем ангиологии является лечение хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий (ПА) различного генеза, — ишемической болезни почек (ИБП) (Мухин Н.А. и соавт., 2002; Кутырина И.М. и соавт., 2009). На сегодняшний день доказано, что ИБП существенно утяжеляет качество жизни пациентов и резко снижает их общую выживаемость за счет вторичной артериальной гипертензии (АГ) и почечной дисфункции (Мухин Н.А. и соавт., 2008; Caps М.Т. et al., 1998). За последнюю четверть века в связи с общим постарением популяции резко участились запущенные формы ИБП в виде двусторонних атеросклеро-тических поражений почечных артерий (АППА), в том числе их окклюзии, а также различной выраженности нефросклероз и почечная дисфункция, вплоть до терминальной почечной недостаточности. Количество двусторонних ревас-куляризаций почек увеличилось более чем в два раза, а эффективность купирования реноваскулярной гипертензии снизилась, по некоторым данным, до 12% (Kulbaski M.J. et al., 1998; Zeller Т. et al., 2003). Вектор проблемы лечения ИБП сместился в сторону сохранения, прежде всего почечной функции, чем коррекции АГ (Garovich V.D. et al., 2005). Эпидемиология ИБП точно не известна, но предварительные данные свидетельствуют о достаточно широкой ее распространенности (до одного миллиона в Российской Федерации и до двадцати тысяч в Санкт-Петербурге) (Здравоохранение в России. 2007: статистический сборник, 2007). На сегодняшний день в мире применяются два хирургических метода лечения ИБП: открытые реконструкции ПА и их эндоваскулярная ан-

гиопластика без или со стентированием (Ichimaru N. et al., 2000). Последний, как малотравматичная альтернатива первого, активно развивается последние три десятилетия, демонстрируя высокоэффективные непосредственные результаты (Tegtmeyer C.J. et al., 1984; Gill K.S. et al., 2003; Murphy T.P., Soares G., Kim M., 2004). Вместе с тем, в ближайшие месяцы после реваскуляризации, в среднем у 20% больных развиваются рестенозы артерий вследствие миоинти-мальной гиперплазии, что требует повторной госпитализации и вмешательств. Проблема надежной профилактики рестенозов остается до сих пор неразрешимой (Zeller Т. et al., 2003; Gill K.S. et al., 2003). Результаты реваскуляризации почек крайне противоречивы: с одной стороны, несмотря на проведенное вмешательство, наблюдается ухудшение почечной функции вплоть до необходимости заместительной почечной терапии, с другой, напротив, некоторых больных удается снять с хронического гемодиализа (Garovich V.D. et al., 2005). Вопросы об эффективности каждого из применяемых хирургических методов лечения ИБП и даже о необходимости реваскуляризации почек в настоящее время являются предметом исследований и дискуссий (Ives N.J. et al., 2003; Wheatley К. et al., 2009).

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА.

Задачи исследования

1. Сравнить выживаемость пациентов с хронической ишемией почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА, при различных методах лечения (хирургические вмешательства и консервативная терапия).

2. Оценить гипотензивный эффект хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА, в отдаленном периоде наблюдения.

3. Изучить влияние реваскуляризации почек на их функцию в отдаленном периоде наблюдения.

4. Изучить влияние реваскуляризации почек на структуру миокарда и функциональные показатели его работы.

5. Изучить проходимость различных сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения после реваскуляризации почек.

6. Оценить качество жизни больных в отдаленном периоде наблюдения после хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклю-зионно-стенотическим поражением ПА.

7. Определить наиболее оптимальный метод реваскуляризации почек.

Научная новизна

Доказано, что хирургическое лечение ИБП улучшает отдаленную выживаемость пациентов с АППА, снижая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что открытые реваскуляризации почек, по сравнению с эн-доваскулярными вмешательствами, демонстрируют лучшие результаты влияния на почечную функцию в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с АППА. Установлено, что у пациентов с фибромускулярной дисплазией (ФМД) ПА рева-скуляризация почек вызывает обратное ремоделирование миокарда, проявляющееся уменьшением массы миокарда левого желудочка и улучшением диастоли-ческой функции у пациентов с исходной его гипертрофией или дисфункцией. Доказано преимущество шунтирующих операций перед эндоваскулярными вмешательствами по проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде. Изучено качество жизни пациентов с АППА после хирургического лечения ИБП.

Практическая значимость работы

Обоснован выбор хирургического метода лечения пациентов с ИБП. Установлено преимущество шунтирующих операций перед эндоваскулярными вмешательствами по проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде вне зависимости от этиологии ИБП и по влиянию на почечную функцию у пациентов с АППА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение ИБП улучшает отдаленную выживаемость пациентов с АППА, снижая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Хирургическое лечение ИБП улучшает течение АГ.

3. Открытые реваскуляризации почек, по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами, демонстрируют лучшие результаты влияния на почечную функцию в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с А1111А.

4. Хирургическое лечение ИБП не влияет на структуру и функциональные показатели работы миокарда у пациентов с АППА, а у пациентов с ФМД ПА вызывает обратное ремоделирование миокарда, проявляющееся уменьшением массы миокарда левого желудочка и улучшением диастолической функции у пациентов с исходной его гипертрофией и дисфункцией.

5. Шунтирующие операции демонстрируют лучшие показатели проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами, вне зависимости от этиологии ИБП.

Личный вклад диссертанта в проведенном исследовании

Автор принимал непосредственное участие в дооперационном обследовании 70% больных с ИБП; в качестве ассистента участвовал в оперативных вмешательствах и осуществлял послеоперационное ведение этих пациентов; вел динамическое наблюдение за пациентами в отдаленном периоде после оперативного лечения; произвел статистическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

Апробация и реализация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт - Петербург, 2008), заседании секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов хирургического общества Пирогова (Санкт - Петербург, 2010)

и научно-практической конференции «Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт- Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и" списка литературы, включающего 25 отечественных и 105 иностранных источников. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 14 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и метода исследования

С 1992 по 2010 год в клинике госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ находились на лечении 167 больных с ИБП. Из них пациентов с АППА - 145 (86,8%), пациентов с ФМД ПА - 16 (9,6%). Причинами поражения ПА у 6 больных (3,6%) были: аортоартериит, тромбангиит, гипоплазия аорты, внешняя компрессия, хроническое расслоение аорты и перипрогезный фиброз.

Всем пациентам во время госпитализации выполнено обследование согласно принятому протоколу ведения таких больных: ежедневное измерение артериального давления (АД), электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, ультразвуковое дуплексное сканирование ПА. Кроме основных лабораторных методов обследования выполнялось комплексное функциональное обследование почек. Окончательный диагноз, а также показания к реваскуляризации устанавливались после рентгсноконтрастной аортоангиографии, выполнявшейся по стандартной методике. Стеноз ПА признавался гемодинамически значимым либо при уменьшении видимого ее просвета на 70% и более, либо (в случае уменьшения просвета более 50%, но менее 70%) при наличии градиента систолического артериального давления не менее 20 мм рт. ст. или среднего артериального давления не ме-

нее 10 мм рт. ст. по результатам прямой манометрии, выполненной по стандартной методике. Необходимость восстановления кровообращения в почке признавалась в соответствии с рекомендациями американской ассоциации кардиологов (AHA) (Hirsch А.Т. et al., 2006): при гемодинамически значимом стенозе ПА в сочетании либо со злокачественной, прогрессирующей, резистентной к консервативной терапии АГ, либо с хронической болезнью почек, либо с рецидивирующей сердечной недостаточностью при сохранной функции левого желудочка.

Для выполнения основных задач исследования были выделены следующие группы больных: пациенты, оперированные по поводу АННА - 121 человек; оперированные по поводу ФМД ПА - 16. В контрольную группу вошли 23 пациента с АППА, отказавшиеся от реваскуляризации. Один больной с АППА был исключен из исследования в связи с тем, что при двустороннем стенотиче-ском поражении ему была выполнена реваскуляризация одной почки. Возраст пациентов, оперированных по поводу АППА, составил от 36 до 79 лет, в среднем 59,7±9,3 лет. Из них лицами мужского пола были 62%. Возраст пациентов контрольной группы составил от 44 до 78 лет, в среднем 60,4±8,8 лет, также преимущественно это были мужчины (57%). Исходно основная и контрольная группы больных достоверно не различались по полу, возрасту, средним цифрам систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), длительности АГ, скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Пациентами с ФМД ПА являлись молодые лица до 50 лет, преимущественно женщины (87,5%) в возрасте от 16 до 47, в среднем 30,3 ± 8,9 лет.

Открытая реваскуляризация почек выполнена 54 пациентам, эндоваску-лярное лечение со стентированием или без него - 60, а 3 при двустороннем поражении произведено комбинированное лечение (эндоваскулярная ангиопластика со стентированием и шунтирование с противоположных сторон), только нефрэктомия по поводу односторонней окклюзии произведена 4 пациентам. При ФМД ПА открытые реконструкции (9) выполнялись в случаях пролонгированных стенозов (окклюзий) ПА или их локальных аневризм, с вовлечением

бифуркации артерии и ее ветвей. Эндоваскулярные вмешательства на ПА выполнялись при локальных стенозах - в 5 случаях и окклюзиях - в 2 случаях.

Для выполнения поставленных задач исследования производилось наблюдение за пациентами после выписки. Ежегодно пациенты проходили обследование, им выполнялись ультразвуковое дуплексное сканирование ПА, позволявшее выявить нарушение проходимости шунта или ПА, эхокардиогра-фия, а также комплексное функциональное обследование почек. В течение недели пациенты самостоятельно измеряли АД. Через год после вмешательства по поводу АППА пациенты проходили анкетирование по стандартному русскоязычному опроснику SF-36 (Ware J.E., 1993), позволяющему оценить качество жизни больного, основываясь на его субъективном восприятии. Все эти данные фиксировались.

Влияние хирургического лечения ИБП на АГ оценивалось по изменению АД пациентов до операции и в отдаленном периоде, учитывалось количество принимаемых антигипертензивных препаратов. По методике, рекомендованной в 1987 г. Working group on Renovascular Hypertension, исходы были разделены следующим образом: купирование АГ - снижение САД менее 140 мм рт. ст. и ДАД менее 90 мм рт. ст. без приема антигипертензивных препаратов; улучшение течения АГ - снижение САД менее 140 мм рт. ст. и/или ДАД менее 90 мм рт. ст. и/или ДАД не менее чем на 15 мм рт. ст., если количество препаратов при этом не увеличивалось; без изменения - критериев для улучшения течения АГ или ее купирования не было.

Влияние реваскуляризации на почечную функцию оценивалось по изменению СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI (Levey A.S. et al., 2009), через год и более после вмешательства. Данные категорировались в соответствии с рекомендациями американской ассоциации кардиологов (AHA) (Rundback J.H. et al.,2002): улучшение - увеличение СКФ не менее чем на 20% от исходной; стабилизация - изменение СКФ менее чем на 20% от исходной; ухудшение -снижение СКФ не менее чем на 20% от исходной.

Для изучения влияния реваскуляризации почек на структуру и функцию миокарда проводился сравнительный анализ всех показателей, полученных при эхокардиографическом исследовании до хирургического лечения и через год после него. Особое внимание уделялось показателям, характеризующим структуру и функцию миокарда левого желудочка.

Для оценки качества жизни пациентов после хирургического лечения производилось сравнение результатов их анкетирования с результатами ответов группы из 20 практически здоровых лиц. Обе группы достоверно не различались по полу и возрасту (р=0,548 и р=0,271 соответственно).

Статистическая обработка результатов - в программе SPSS 17.0. Нормальность распределения проверялась с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Различия между группами для количественных данных оценивались с использованием различных видов дисперсионного анализа или непараметрических тестов (Вилкоксона, Фридмана, Манна-Уитни). Для категориальных данных использовался тест %2. Корреляционный анализ проведён с использованием критерия Пирсона. Выживаемость оценена по методу Каплана-Мейера, сравнение - с использованием логрангового критерия. Статистически значимыми приняты различия при значении р менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты лечения больных с АППА

Анализ данных 77 больных показал достоверное (р<0,001) снижение САД и ДАД со 161±24/95±11 мм рт. ст. до138±16/83±7 мм рт. ст. через год после хирургического лечения, количество антигипертензивных препаратов при этом достоверно не изменилось: 2,8±1,1 и 3,0±1,0 соответственно (р=0,205). В том случае, если вмешательство не выполнялось (п=12), снижение САД и ДАД со 180±23/103±12 мм рт. ст. до153±18/89±10 мм рт. ст. также было достоверно (р=0,007 и р=0,005 соответственно), однако количества препаратов достоверно увеличилось с 1,5±1,4 до 3,1±0,5 (р=0,01). Улучшение течения АГ через год после хирургического лечения наблюдалось у 92% пациентов, ее купирования отмечено не было. Вид реваскуляризации почек не повлиял ни на исход по АГ, ни

на характер изменения АД. Анализ динамики АД в течение трех лет после хирургического лечения (п=39) или усиления консервативной терапии (п=7) показал снижение САД и ДАД в первый год наблюдения и стойкий гипотензивный эффект еще в течение последующих двух лет в обоих случаях. Таким образом, хирургическое лечение ИБП улучшило течение АГ у большей части пациентов с АППА, однако в случае отказа от вмешательства, консервативная терапия в достаточной мере позволяла корригировать АД.

Анализ данных СКФ 70 пациентов выявил ухудшение почечной функции у 20% больных как в случае открытой реваскуляризации почек (п=35), так и после эндоваскулярного вмешательства (п=35), а улучшения достоверно чаще (р=0,042) встречались у лиц, которым выполнялось шунтирование. СКФ после открытой реваскуляризации достоверно увеличилась с 44,60±16,93 мл/мин/1,73м2 до 50,24±20,74 мл/мип/1,73м2 (р=0,042), а после эндоваскулярного лечения достоверно не изменилась: 46,98±22,60 мл/мин/1,73м2 и 45,40±21,76 мл/мин/1,73м2 соответственно (р=0,395). Исходно обе группы по СКФ достоверно не отличались (р=0,715). При изучении динамики СКФ в сроки более двух лет после вмешательства было отмечено статистически достоверное (р=0,045) увеличение СКФ уже через год после открытого вмешательства, на протяжении последующего периода наблюдения этот показатель значимо не изменился (р=0,699). После эндоваскулярного лечения на протяжении всего срока наблюдения значимого изменения показателя СКФ получено не было (р=0,717). Изменения СКФ в динамике значимо отличались между группами с различными видами реваскуляризации (р=0,034). Таким образом, у пациентов с АППА реваскуляризация почек в большинстве случаев стабилизировала и даже улучшала их функцию, при этом шунтирующие операции показали лучшие результаты.

Сравнительный анализ результатов эхокардиографического обследования 57 пациентов не показал достоверных отличий ни по одному показателю между измерениями до операции и в отдаленном периоде наблюдения. Вид реваскуляризации и сам ее факт также не повлияли на исход по диастолической функции

в отдаленном периоде наблюдения. Таким образом, у пациентов с ИБП, вызванной А1111А, хирургическое лечение никак не повлияло на структуру и функциональные показатели работы миокарда.

В отдаленном периоде наблюдения изучена проходимость 88 различных сосудистых конструкций у 72 пациентов: 50 шунтов и 38 ПА, после эндоваску-лярной ангиопластики без (9) или со стентированием (29). Анализ данных показал, что при исходно стенозированной ПА кумулятивное сохранение проходимости шунтов было достоверно выше (р=0,005). В случае окклюзии ПА разницы не было (р=0,467). Из 50 шунтов наблюдалось 5 случаев их тромбоза (10,0%) в сроки от 6 до 57, в среднем 23,6±19,8 мес., причем в 4 случаях ПА исходно были окклюзированы. Нарушение проходимости ПА после эндоваску-лярного вмешательства наблюдалось в 12 случаях из 38 (31,6%). Рестеноз после баллонной дилатации сосуда произошел в 2 из 9 случаев (через 5 и 17 месяцев соответственно), а после ангиопластики со стентированием - в 8 из 29 артерий (в сроки от 6 до 22 мес., в среднем 13,3±5,7 мес.), исходно в этих артериях имел место стеноз. Тромбоз стентированной ПА наступил в двух случаях, через 8 и 3 месяцев после вмешательства, в первом случае артерия была исходно окклюзирована. Из 10 повторных операций по поводу рестелоза после эндовас-кулярного лечения в 7 случаях наблюдался хороший результат и сохранение проходимости на разных сроках наблюдения, у двух больных повторные вмешательства потребовались вновь, а в одном - отдаленную проходимость после повторного вмешательства оценить не удалось ввиду смерти пациента в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, у пациентов с АППА, при исходно стенозированной ПА, шунтирование показало лучшие показатели проходимости в отдаленном периоде наблюдения по сравнению с эндоваскулярными методами лечения. Однако, несмотря на высокую частоту повторных стенозов после закрытых реваскуляризаций, проведение повторных вмешательств на этих артериях показало хорошие результаты. Следовательно, малоинвазивные методы лечения могут применяться в случае высокого риска выполнения открытой реваскуляризации.

Анализ выживаемости больных в отдаленном периоде наблюдения показал явное преимущество хирургического метода лечения ИБП перед консервативным. Летальность, связанная с исходами сердечно-сосудистых заболеваний, в основной группе была достоверно ниже (р<0,001). Выживаемость пациентов, отказавшихся от хирургического лечения, через год составила 81%, а тех, кому оно выполнялось - 97% (р=0,004). Через 5 лет - 31% и 66% соответственно (р=0,013). Летальность, связанная с исходами сердечно-сосудистых заболеваний, в группе пациентов, подвергшихся открытой реваскуляризации почек, достоверно не отличалась от летальности в группе пациентов после эндоваску-лярного лечения (р=0,783). Таким образом, можно говорить, что хирургическое лечение ИБП явилось определяющим фактором, улучшившим выживаемость пациентов с АППА в отдаленном периоде. Вид реваскуляризации почек не повлиял на этот показатель. В случае невозможности реконструктивного вмешательства нефрэктомия была эффективна для улучшения жизненного прогноза.

Сравнительный анализ результатов оценки качества жизни между пациентами, оперированными по поводу ИБП, и здоровыми лицами показал более низкие показатели физического функционирования (р<0,001); ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (р=0,001); социального функционирования (р=0,021); ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (р<0,001) в основной группе. Достоверных различий не было установлено по показателям интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности и психического здоровья. Таким образом, у пациентов, оперированных по поводу АППА, по сравнению с практически здоровыми лицами отмечались более низкие показатели физической активности, ограничивающей повседневную деятельность и социальные контакты. Показатели, характеризующие общее и психическое здоровье, обуславливающие жизненную активность, не отличались от контрольной группы. В то же время пациенты, подвергшиеся открытому оперативному вмешательству, ни по одному показателю достоверно не отличались от тех, кому было выполнено эндоваскулярное лечение. Таким образом, даже более травматичное, высокорискованное открытое вмеша-

тельство не повлияло на субъективную оценку психического и физического компонентов здоровья у пациентов в отдаленном периоде наблюдения.

Результаты лечения больных с ФМД ПА

Анализ данных измерения АД у пациентов с ФМД ПА (п=12) показал достоверное снижение САД и ДАД со 158! 18/99И1 мм рт. С!\ до 121+13/77±11 мм рт. ст. через год после реваскуляризаций почек (р=0,002), количество анти-гипертензивных препаратов также достоверно снизилось с 2,4±1,1 до 0,6±0,8 (р=0,002). Полное купирование АГ через год было отмечено у 9 из 12 пациентов (75%). У четырех (25%) наступило значимое улучшение с нормализацией цифр АД на фоне приема 1-2 антигипертензивных препаратов. Анализ динамики АД в течение трех лет (п=6) показал достоверное снижение САД и ДАД через год после хирургического лечения (р=0,028 в обоих случаях) и дальнейшую их стабилизацию (р=0,368 и р=0,549 соответственно). Снижение числа препаратов было достоверно (р=0,026). Таким образом, после реваскуляризации почек у пациентов с ФМД ПА наблюдалось достоверное снижение до нормальных значений цифр САД и ДАД. При этом у большинства пациентов полностью отпала необходимость приема антигипертензивных препаратов.

Анализ данных СКФ до операции и через год после нее (п=10) показал достоверное увеличение СКФ с 71,93±11,55 мл/мин/1,73 м2 до 85,93±18,33 мл/мин/1,73 м2 (р=0,005). В среднем СКФ увеличилась на 19,2%:после шунтирования - на 24,1%, после эндоваскулярного лечения - на 12,0%, различия были не достоверны (р=0,352). В сроки свыше 2-х лет ухудшения почечной функции отмечено не было. Таким образом, у пациентов с ФМД ПА реваскуляриза-ция почек, вне зависимости от ее вида, значимо улучшила почечную функцию.

Исходно гипертрофия левого желудочка различной степени имела место у 10 из 11 пациентов с ФМД ПА. Сравнительный анализ результатов эхокардио-графического исследования до вмешательства и через год после него (п=8) показал достоверные снижение массы миокарда левого желудочка и уменьшение толщины его задней стенки. Произошло снижение степени гипертрофии у всех больных, у четырех из них до полной нормализации массы миокарда левого же-

лудочка. Исходно незначительно выраженная диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка была у четырех из 11 пациентов. В отдаленном периоде у двух из них функция улучшилась и стала нормальной, у двух осталась на том же уровне. Ухудшения ее отмечено не было. Таким образом, у пациентов с ФМД ПА после реваскуляризации почек в отдаленном периоде наблюдалось уменьшения массы миокарда левого желудочка и улучшение его диастолической функции.

В отдаленном периоде наблюдения изучена отдаленная проходимость 10 шунтов (срок наблюдения от 14 до 114 мес., в среднем - 43 ± 29 мес.) и 6 ПА после эндоваскулярных вмешательств (срок наблюдения от 10 до 90 мес., в среднем - 37 ± 29 мес.). Нарушение проходимости сосудистой конструкции через 6, 10 и 18 месяцев было отмечено у трех пациенток с исходным односторонним поражением (у 2 с перимедиальной и у 1 с интимальной дисплазией). Во всех трех случаях имел место рестеноз после эндоваскулярного вмешательства (только баллонная дилатация выполнена двум больным, а одной в связи с исходной окклюзией был установлен стент). Пациентки были повторно оперированы. Аутовенозное аорто-почечное шунтирование ПА выполнено двум, а эндоваскулярная ангиопластика - одной (ранее стентированной ПА). Случаев рестеноза при медиальной фиброплазии отмечено не было. Нарушений проходимости шунтов также не наблюдалось. Таким образом, открытые реваскуляризации показали лучшую проходимость в отдаленном периоде при всех типах и видах ФМД ПА. Эндоваскулярные вмешательства были оптимальны при медиальной фиброплазии, но сопровождалась рестенозами при интимальной фиброплазии и перимедиальной дисплазии.

Осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было. Связь с одной пациенткой после выписки была потеряна, остальные наблюдались и обследовались в динамике. Срок наблюдения после вмешательства составил от 14 до 187 месяцев, в среднем - 46 ± 11 месяцев. Зафиксирован единственный летальный исход. Причиной смерти в 46 лет у одной пациентки через 59 месяцев после открытой реваскуляризации почек стало онкологическое заболевание.

выводы

1. Хроническая ишемия почек, вызванная окклюзионно-стенотическим поражением ПА, является распространенным заболеванием, причинами которого наиболее часто являются атеросклероз или фибромускулярная дисплазия.

2. Хроническая ишемия почек, вызванная окклюзионно-стенотическим поражением ПА, является показанием к хирургическому лечению. У 80% пациентов с АППА и всех пациентов с ФМД ПА после операции улучшилась или стабилизировалась почечная функция. Лучшие результаты при АППА были достигнуты в случае открытых реваскуляризаций, а при ФМД ПА не зависели от вида вмешательства.

3. Хирургическое лечение хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА, улучшило течение АГ практически у всех больных, вплоть до полного ее купирования. У пациентов с ФМД Г1А было отмечено обратное ремоделирование миокарда, проявившееся достоверным уменьшением массы миокарда левого желудочка и улучшением его диа-столической функции.

4. Открытые реваскуляризации были оптимальны как в случае АППА, так и в случае ФМД ПА, однако успех малоннвазивных и менее рискованных эндоваскулярных вмешательств-был отмечен в применении их у пациентоз с высоким риском открытого оперативного вмешательства и у пациентов с медиальным типом ФМД ПА.

5. Шунтирующие операции продемонстрировали лучшие показатели проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами вне зависимости от этиологии хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА.

6. Хирургическое лечение хронической ишемии почек, вызванной АППА, явилось определяющим фактором, улучшившим выживаемость пациентов в отдаленном периоде наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хронической ишемией почек, вызванной АППА, следует выполнять открытую реваскуляризацию почек. Если риск данного вмешательства является высоким, могут быть использованы эндоваскулярные методы лечения.

2. Открытое оперативное вмешательство у пациентов с хронической ишемией почек, вызванной ФМД ПА, должно выполняться в случае перимеди-алыюго или интимапьного ее типа, а также при наличии локальных аневризм или при переходе процесса на ветви ПА. В остальных случаях может быть использована эндоваскулярная реваскуляризация.

3. Все пациенты с хронической ишемией почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА, после хирургического лечения подлежат последующему наблюдению в связи с возможным рецидивом этого заболевания вследствие нарушения проходимости шунтов и реконструированных ПА. В таких случаях показана повторная реваскуляризация почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Яицкий H.A., Семенов Д.В., Игнатов A.M., Карев A.B., Смирнов A.B.,. Сараев Г.Б., Супруновнч A.A. Хирургическое лечение фибромуску-лярной дисплазии почечных артерий у взрослых // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2010. - Т. 169, № 4. - С. 44 - 48. (из списка ВАК РФ)

2. Яицкий H.A., Игнатов А.М., Семенов Д.В., Карев A.B., Сараев Г.Б., Приворотскнй В.В., Трубкин В.Е., Супрунович A.A. Чрескожная ангиопластика и стснтирование в лечении хронических окклюзии почечных артерий // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2009. - Т. 168, № 4. - С. 3740. (из списка ВАК РФ)

3. Яицкий H.A., Игнатов A.M., Седов В.М., Смирнов A.B., Добронравов В.А., Семенов Д.В., Алнмхаджиев И.А., Супрунович A.A. Хирургия висцеральных артерии: достижения и перспективы // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т. 10., № 3. - С. 64 - 71. (из списка ВАК РФ)

4. Яицкий H.A., Игнашов A.M., Смирнов A.B., Добронравов В.А., Семенов Д.В., Карев A.B., Курков A.A., Бедров А.Я., Трубкин В.Е., Супрунович A.A.

Выживаемость больных с атеросклеротическим поражением магистральных почечных артерий // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний: Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (сентябрь, 2007). - СПб., 2007. - С. 258 - 259.

5. Супрунович A.A., Трубкин В.Е. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургических методов лечения ишемической болезни почек // Санкт-Петербургские научные чтения - 2009: Сборник тезисов докладов III международного молодежного медицинского конгресса (декабрь, 2009). - СПб., 2009. - С. 88.

6. Яицкий H.A., Игнатов A.M., Семенов Д.В., Супрунович A.A., Вахитов K.M. Частота окклюзионных поражений почечных артерий у больных с атеро-склеротическими нарушениями проходимости артерий аорто-подвздошного сегмента и нижних конечностей // Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии: Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (2010). -СПб., 2010.-С. 179-181.

7. Яицкий H.A., Игнашов A.M., Трубкин В.Е., Курков A.A., Кацсв В.М., Дмитриева JI.A., Лапекин С.М., Супрунович A.A., Семенов Д.В., Карев A.B. Эффективность сцинтиграфии с каптоприловым тестом как скриннингового метода при поражении магистральных почечных артерий // Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Николая Антоновича Яицкого (2008). - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2008. - С. 18 - 19.

8. Супрунович A.A., Рябиков М.А., Вахитов K.M. Обратное ремоделиро-вание миокарда после хирургического лечения ишемической болезни почек, вызванной фибромускулярной дисплазией // Санкт-Петербургские научные чтения -2011: Сборник тезисов IV международного молодежного медицинского конгресса (декабрь, 2011). - СПб., 2011. - С. 104.

Подписано в печать 21.02.2012 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ 72

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 а

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются бесспорными лидерами по причинам смертности населения, как западных стран, так и Российской Федерации. В нашей стране, где продолжается их неуклонный рост, до сих пор отсутствуют государственные программы по их профилактике и лечению (Харченко В.И. и соавт., 2005; Здравоохранение в России. 2007: статистический сборник, 2007). Смертность от них в настоящее время составляет более 50% и достигает одного миллиона человек в год, что представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Решение ее является стратегической и приоритетной задачей (Khong Т.К. et al., 2001; Textor S.C., 2004).

Одной из частных, актуальных проблем ангиологии является лечение хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий различного генеза, — ишемической болезни почек (ИБП) (Мухин Н.А. и соавт., 2002; Кутырина И.М. и соавт., 2009).

На сегодняшний день доказано, что ИБП существенно утяжеляет качество жизни пациентов и резко снижает их общую выживаемость за счет вторичной артериальной гипертензии и почечной дисфункции (Мухин Н.А. и соавт., 2008; Caps М.Т. et al., 1998).

Особую остроту проблеме за последнюю четверть века придал тот факт, что в связи с общим постарением популяции резко участились запущенные формы ИБП в виде атеросклеротических двусторонних поражений почечных артерий, в том числе их окклюзий, а также различной выраженности нефросклероз и почечная дисфункция, вплоть до терминальной почечной недостаточности. В этой связи количество двусторонних реваскуляризаций почек увеличилось более чем в два с половиной раза, а эффективность купирования реноваскулярной гипертензии снизилась, по некоторым данным, до 12% (Kulbaski M.J. et al., 1998; Zeller Т. 4 et al., 2003). Таким образом, вектор проблемы лечения ИБП сместился в сторону сохранения, прежде всего почечной функции, чем коррекции артериальной гипертензии (Garovich V.D. et aL, 2005).

Отсутствие типичной симптоматики и болевого синдрома объясняют несвоевременность диагностики ИБП. Эпидемиология ее разработана недостаточно, тем не менее, предварительные данные свидетельствуют о ее достаточно широкой распространенности (до одного миллиона в Российской Федерации и до двадцати тысяч в Санкт-Петербурге)(Здравоохранение в России. 2007: статистический сборник, 2007).

На сегодняшний день в мире применяются два хирургических метода лечения ИБП: открытые реконструкции почечных артерий и их эндоваскулярная ангиопластика без или со стентированием (Ichimaru N. et al., 2000). Последний, как малотравматичная альтернатива первого, активно развивается последние три десятилетия, демонстрируя высокоэффективные непосредственные результаты (Tegtmeyer C.J. et al., 1984; Gill K.S. et al., 2003; Murphy T.P., Soares G., Kim M., 2004). Вместе с тем, в ближайшие месяцы после реваскуляризации, в среднем у 20% больных развиваются рестенозы артерий вследствие миоинтимальной гиперплазии, что требует повторной госпитализации и вмешательств. Проблема надежной профилактики рестенозов остается до сих пор неразрешимой (Zeller Т. et al., 2003; Gill K.S. et al., 2003).

В настоящее время результаты реваскуляризации почек крайне противоречивы: с одной стороны, несмотря на проведенное вмешательство, наблюдается драматическое ухудшение почечной функции вплоть до необходимости заместительной почечной терапии, достигающей 25%, с другой, напротив, некоторых больных с помощью реваскуляризации удается снять с хронического гемодиализа (Garovich V.D. et al., 2005). Особенно сложен этот вопрос в случаях тотальных окклюзий почечных артерий, когда диагностическая информация о почках и их артериальном русле крайне скудна, а попытки открытых реваскуляризаций могут оказаться бессмысленными и рискованными (Oskin Т.С. et al., 1999). На сегодняшний день четко обозначенных критериев благоприятного исхода хирургического лечения ишемической болезни почек нет, что является краеугольным вопросом данной проблемы. Вопросы об эффективности каждого из применяемых хирургических методов лечения ИБП и даже о необходимости реваскуляризации почек в настоящее время являются предметом исследований и дискуссий (Ives N.J. et al., 2003; Wheatley К. et al., 2009).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнить выживаемость пациентов с хронической ишемией почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий, при различных методах лечения (хирургические вмешательства и консервативная терапия).

2. Оценить гипотензивный эффект хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий, в отдаленном периоде наблюдения.

3. Изучить влияние реваскуляризации почек на их функцию в отдаленном периоде наблюдения.

4. Изучить влияние реваскуляризации почек на структуру миокарда и функциональные показатели его работы.

5. Изучить проходимость различных сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения после реваскуляризации почек.

6. Оценить качество жизни больных в отдаленном периоде наблюдения после хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий.

7. Определить наиболее оптимальный метод реваскуляризации почек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказано, что хирургическое лечение ИБП улучшает отдаленную выживаемость пациентов, снижая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Установлено, что открытые реваскуляризации почек, по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами, демонстрируют лучшие результаты влияния на почечную функцию в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с атеросклеротическим поражением почечных артерий.

Установлено, что у пациентов с фибромускулярной дисплазией почечных артерий реваскуляризация почек вызывает обратное ремоделирование миокарда, проявляющееся уменьшением массы миокарда левого желудочка и улучшением диастолической функции у пациентов с исходной его гипертрофией или дисфункцией.

Доказано преимущество шунтирующих операций перед эндоваскулярными вмешательствами по проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с ИБП.

Изучено качество жизни пациентов с атеросклеротическим поражением почечных артерий после хирургического лечения ИБП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Обоснован выбор хирургического метода лечения пациентов с ИБП.

Установлено преимущество шунтирующих операций перед эндоваскулярными вмешательствами по проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде вне зависимости от этиологии ИБП и по результату влияния на почечную функцию у пациентов с атеросклеротическим поражением почечных артерий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хирургическое лечение ИБП улучшает отдаленную выживаемость пациентов с атеросклеротическим поражением почечных артерий, снижая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Хирургическое лечение ИБП улучшает течение артериальной гипертензии.

3. Открытые реваскуляризации почек, по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами, демонстрируют лучшие результаты влияния на почечную функцию в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с атеросклеротическим поражением почечных артерий.

4. Хирургическое лечение ИБП не влияет на структуру и функциональные показатели работы миокарда у пациентов с атеросклеротическим поражением почечных артерий, а у пациентов с фибромускулярной дисплазией почечных артерий вызывает обратное ремоделирование миокарда, проявляющееся уменьшением массы миокарда левого желудочка и улучшением диастолической функции у пациентов с исходной его гипертрофией и дисфункцией.

5. Шунтирующие операции демонстрируют лучшие показатели проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами вне зависимости от этиологии ИБП.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД ДИССЕРТАНТА В ПРОВЕДЕННОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Автор принимал непосредственное участие в дооперационном обследовании 70% больных с ИБП; в качестве ассистента участвовал в оперативных вмешательствах и осуществлял послеоперационное ведение 8 этих пациентов; вел динамическое наблюдение за пациентами в отдаленном периоде после оперативного лечения; произвел статистическую обработку полученных данных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт - Петербург, 2008), заседании секции сердечнососудистых хирургов и ангиологов хирургического общества Пирогова (Санкт - Петербург, 2010) и научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт- Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 отечественных и 105 иностранных источников. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 14 графиками.

выводы

1. Хроническая ишемия почек, вызванная окюпозионно-стенотическим поражением ПА, является распространенным заболеванием, причинами которого наиболее часто являются атеросклероз или фибромускулярная дисплазия.

2. Хроническая ишемия почек, вызванная окклюзионно-стенотическим поражением ПА, является показанием к хирургическому лечению. У 80% пациентов с АППА и всех пациентов с ФМД ПА после операции улучшилась или стабилизировалась почечная функция. Лучшие результаты при АППА были достигнуты в случае открытых реваскуляризаций, а при ФМД ПА не зависели от вида вмешательства.

3. Хирургическое лечение хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА, улучшило течение АГ практически у всех больных, вплоть до полного ее купирования. У пациентов с ФМД ПА было отмечено обратное ремоделирование миокарда, проявившееся достоверным уменьшением массы миокарда левого желудочка и улучшением его диастолической функции.

4. Открытые реваскуляризации были оптимальны как в случае АППА, так и в случае ФМД ПА, однако успех малоинвазивных и менее рискованных эндоваскулярных вмешательств был отмечен в применении их у пациентов с высоким риском открытого оперативного вмешательства и у пациентов с медиальным типом ФМД ПА.

5. Шунтирующие операции продемонстрировали лучшие показатели проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами вне зависимости от этиологии хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА.

6. Хирургическое лечение хронической ишемии почек, вызванной АППА, явилось определяющим фактором, улучшившим выживаемость пациентов в отдаленном периоде наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хронической ишемией почек, вызванной атеросклеротическим поражением почечных артерий, следует выполнять открытую реваскуляризацию почек. Если риск данного вмешательства является высоким, могут быть использованы эндоваскулярные методы лечения.

2. Открытое оперативное вмешательство у пациентов с хронической ишемией почек, вызванной фибромускулярной дисплазией почечных артерий, должно выполняться в случае перимедиального или интимального ее типа, а также при наличии локальных аневризм или при переходе процесса на ветви почечных артерий. В остальных случаях может быть использована эндоваскулярная реваскуляризация.

3. Все пациенты с хронической ишемией почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий, после хирургического лечения подлежат последующему наблюдению в связи с возможным рецидивом этого заболевания вследствие нарушения проходимости шунтов и реконструированных артерий. В таких случаях показана повторная реваскуляризация почек.