Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании различных типов стентов у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Черкавская Ольга Владимировна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.13 - Лучевая диагностика и лучевая терапия 14.01.05 - Кардиология

2 з (лдр тг

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2012 год

005012878

Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российского кардиологически научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ»

Научные консультанты: д.м.н., проф. д.м.н., проф.

Савченко Анатолий Петрови1 Терещенко Сергей Николаев!

Официальные оппоненты: д.м.н., проф., академик РАМН д.м.н., проф., академик РАМН д.м.н., проф.

Алекян Баграт Гегамович, Мартынов Анатолий Иванов Цаллагова Земфира Сергеевн

Ведущая организация:

ГУ РАМН «Российский Научный Центр хирургии им. Б.В. Петровского» РАМ

Защита состоится «_»_2012 г. в 13-30 на заседании

диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени доктора наук в ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковска ул., д.15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца - одно из самых распространённых заболеваний с продолжающимся ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. Коронарная ангиопластика и стентирование прочно вошли в клиническую практику благодаря надёжности восстановления коронарного кровотока и стойкому клиническому эффекту, что доказано в многочисленных исследованиях (Eme et al, 2007; Weintraub et al 2008). Широкое внедрение лекарственных стентов открыло новую эру эндоваскулярного лечения пациентов и позволило добиться оптимистических отдаленных результатов. Тем не менее, замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера вызывают обеспокоенность в отношении повышения риска развития поздних тромботических осложнений. Такая тенденция обусловлена последними научными исследованиями, свидетельствующими о парадоксальном увеличении риска основных коронарных событий после лекарственного стентирования, несмотря на снижение частоты повторных реваскуляризаций (Machecourt et al, 2007). Анализ клинических и морфологических причин поздних коронарных осложнений показал, что факторами риска неблагоприятного прогноза могут быть прекращение приема пациентами двойной антиагрегантной терапии, а также различные клинические состояния, способствующие гиперкоагуляции. Тем не менее, выявление таких факторов по-прежнему остается актуальной проблемой, а относительно продолжительности приема двойной антиагрегантной терапии при различных сопутствующих заболеваниях нет единого мнения. По-прежнему остается актуальным статистический анализ с целью выявления факторов, увеличивающих вероятность развития рестеноза и негативно влияющих на отдаленный прогноз после лекарственного стентирования. Клинические противопоказания к лекарственному стентированию и негарантированность стойкого эффекта побудили исследователей к поиску новых эндоваскулярных технологий, обеспечивающих отдаленный результат лечения без цитостатического

3

воздействия на процессы пролиферации гладкомышечных клеток. Техноло: биоинженерного покрытия обеспечивает быстрое формирование эндотелия поверхности эндопротеза и подавление гладкомышечной пролиферации за с естественных ингибирующих свойств эндотелиального слоя. Использовани качестве платформы стента сплава кобальт-хром позволяет обеспеч] достаточную радиальную устойчивость эндопротеза при минимальн количестве металла, что дает низкую вероятность развития пролиферативн процессов. Значительные усилия ученых также сосредоточены совершенствовании технологии лекарственного стентирования, поскол] лекарственное подавление пролиферативных процессов остается одним наиболее эффективных методов борьбы с рестенозом стентов. Наибо. оптимальным вариантом стента с лекарственным покрытием представляе создание коронарного эндопротеза с гидрофильным полимером, гидрофильн свойства которого обеспечивают максимальную биосовместимость минимальный риск развития воспалительных и аллергических реакций. Полим с подобными свойствами показал минимальные тромбогенные качества экспериментальных исследованиях, тем не менее, его клиническ эффективность требует подтверждения в более масштабных работах. Несмо' на первые положительные результаты, опыт использования новых технологи" клинической практике небольшой, а сообщения об отдаленных результат малочисленны. В связи с этим изучение отдаленных результатов новь технологий, их эффективности представляет научную актуальность. Цель исследования. Изучить клиническую эффективность различных тип коронарных стентов и факторы, влияющие на отдаленный прогноз п эндоваскулярном лечении больных ИБС. Задачи исследования:

1. Выявить клинические и морфологические предикторы рестеноза тромбоза стента при использовании непокрытых металлических стентов.

2. Изучить клинические и морфологические предикторы рестеноза тромбоза стента при использовании стентов с лекарственным покрытием.

3. Определить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с биоинженерным покрытием.

4. Выявить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с платформой кобальт-хром.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных клинических результатов при использовании различных типов стентов.

Научная новизна

На большом объеме клинических наблюдений проведен научный анализ частоты развития рестеноза непокрытых стентов в зависимости от исходных клинических и рентгеноморфологических характеристик. Выявлены показатели, достоверно увеличивающие риск развития рестеноза непокрытого стента: протяженные стенозы, хронические окклюзии, сосуды малого диаметра, бифуркационные поражения, поражения проксимальных сегментов коронарных артерий, стенозы аортокоронарных шунтов, сахарный диабет. Выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз и увеличивающие вероятность развития рестеноза и позднего тромбоза стентов с лекарственным покрытием. При использовании стентов с рапамициновым покрытием мощным независимым предиктором развития тромбоза стента в первый год после имплантации является прекращение приема двойной антиагрегантной терапии, риск позднего тромбоза стента в первый год также повышен при стентировании протяженных поражений. В более отдаленные сроки (второй год наблюдения) увеличивался риск развития этого осложнения при почечной недостаточности, низкой фракции выброса и при стентировании протяженных стенозов. При использовании стентов с новым типом гидрофильного полимера и лекарственным покрытием зотаролимус отдаленных тромботических осложнений не выявлено. Впервые в отечественной практике использован большой объем клинических наблюдений для изучения отдаленных результатов применения новых эндоваскулярных технологий: стентов с биоинженерным покрытием и стентов с платформой кобальт-хром. Была изучена частота развития рестеноза новых типов стентов, выявлены факторы, негативно

5

влияющие на отдаленный прогноз. В группе биоинженерных стентов достовер увеличивали риск развития рестеноза следующие факторы: протяженн стенозы, поражение проксимального сегмента передней нисходящей артер1 стентирование сосудов малого диаметра, множественное стентирование сочетании с сахарным диабетом. Использование стентов с платформой кобал: хром сопровождалось более частыми рестенозами у больных сахарнг диабетом и стентировании протяженных поражений. В группах биоинженерн стентов и стентов с платформой кобальт-хром не было отмечено поздн тромботических осложнений. Практическая значимость

Анализ проведенных результатов позволяет дифференцированно выбра наиболее эффективный тип эндопротеза в зависимости от индивидуальн клинических и морфологических характеристик пациента и рекомендовать для практического применения. На основании полученных данных разработа практические рекомендации применения различных типов коронарных стенто зависимости от особенностей коронарного поражения, клинического стату пациентов, а также противопоказаний к длительному приему антиагрегантн терапии. Выделены группы пациентов, у которых эндоваскулярное лечен сопровождается неблагоприятным отдаленным прогнозом. Протяженн поражение выявлено в качестве фактора риска развития рестеноза п использовании стентов с лекарственным покрытием зотаролимус и эверолиму непокрытых стентов, а также биоинженерных стентов и стентов с платформ кобальт-хром. Стенты с лекарственным покрытием рапамицин могут бы рекомендованы в качестве предпочтительных эндопротезов при протяженнь формах коронарного атеросклероза. Новые типы эндопротезов (лекарственн покрытие зотаролимус,эверолимус, биоинженерное покрытие, с платформо кобальт-хром) показали меньшую частоту тромботических осложнений отдаленном периоде по сравнению с рапамицин-покрытыми стентами, чт позволяет рекомендовать их при эндоваскулярном лечении больных факторами, способствующими развитию поздних тромботических осложнений.

Внедрение в практику. Результаты работы позволили уточнить клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза и отделенного тромбоза при имплантации различных типов стентов. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ, отделения рентгенхирургических методов лечения Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России, отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2011 года на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ. Основные положения работы представлены на XIII Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс г. Москва, июнь 2009г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» 2-3 июня 2010 г., Москва; на Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии Москва, 6-9 июня 2010 г.; на научно-практической конференции «Высокие технологии диагностики и эндоваскулярного лечения сердечнососудистых заболеваний», 28 октября 2010 г., Москва; на научно-практической конференции Российского кардиологического научно-производственного комплекса, февраль 2011, г. Москва; на Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» 7-8 июня 2011 г., Москва. Публикации. По теме диссертации опубликовано печатных работ. Объем и структура. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, особенностей клинического течения

больных, результатов исследования, обсуждения, выводов, практическ рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель состоит из отечественных иностранных источников. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 3006 больных ишемической болезнью сердц. клиникой стенокардии и/или признаками ишемии миокарда, наличи атеросклеротического поражения коронарного русла, которым было выполне эндоваскулярное лечение с установкой стентов в коронарные артерии в перио; 1996 по 2009 годы. Было обследовано 2315 (77%) мужчин и 691(23%) женщш Средний возраст больных составил 62.6±16.2 лет. Стенокардия II <] наблюдалась у 506(16.8%) пациентов, стенокардия ПЫУ ФК - у 2074(69° пациентов, острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ - у 193(6.4° пациентов, безболевая ишемия миокарда выявлена у 233(7.8%) больны Инфаркт миокарда без зубца 0 в анамнезе - у 978(32.5%) больных, инфар миокарда с зубцом 0 - у 1067(35.5%). Таблица №1.

Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов

Абсолютные цифры (п-3006) %

Возраст (М ± ш) 62.6 ± 16.2

Мужчины 2315 77.0

Женщины 691 23.0

Стенокардия II ф.к. 506 16.8

Стенокардия Ш-1У ф.к. 2074 69.0

Безболевая ишемия 233 7.8

ОКС без подъема сегмента БТ 193 6.4

ИМ без зубца 0 в анамнезе 978 32.5

ИМ с О зубцом в анамнезе 1067 35.5

АГ 1575 52.4

Мультифокальный атеросклероз 653 21.7

Сахарный диабет 645 21.5

Хроническая почечная недостаточность 280 9.3

Курение 1378 45.8

Гиперлипидемия 2224 73.9

ФВ менее 40% 315 10.5

Эндоваскулярное лечение с использованием различных типов стенто

выполнено 3006 пациентам, отдаленные результаты (2 года) стентирования был

проанализированы на ретро-проспективной основе. Из них 1088 пациентам была выполнена имплантация 2011 непокрытых металлических стентов, 1221 пациенту - 1967 стентов с рапамициновым покрытием (Cypher), 87 больным -имплантация 162 стентов с покрытием эверолимус (Xience, Promus), 67 больным - имплантация 109 стентов с покрытием зотаролимус (Endeavor Resolute), 447 больным - имплантация 815 стентов с биоинженерным покрытием, ускоряющим эндотелизацию (Genous), 96 пациентам - имплантация 158 стентов с платформой кобальт-хром (Skylor). Группы пациентов с имплантацией различных типов стентов имели сходные клинические характеристики и сходные морфологические особенности поражения коронарного русла.

Критерии включения: гемодинамически значимое (>50%) первичное поражение магистральных коронарных артерий (ПНА, OA, ПКА), и/или аортокоронарных шунтов, и/или ветвей второго порядка (ДА, АТК, АОК диаметром не менее 2.0 мм); гемодинамически значимый рестеноз (>50%) ранее имплантированного стента; наличие симптомов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Ангиографические критерии исключения: имплантация разных типов стентов одному пациенту, поражение ствола левой коронарной артерии более 50%, выраженная извитость проксимальных сегментов коронарных артерий; выраженный кальциноз коронарных артерий; фракция выброса левого желудочка менее 25%; аневризма левого желудочка; конечное диастолическое давление в ЛЖ более 25 мм. рт. ст.; Клинические критерии исключения: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий; клинические признаки застойной недостаточности кровообращения.

По прошествии одного года и двух лет от момента проведения процедуры реваскуляризации пациенты были вызваны для повторного осмотра. Оценивали летальность и развитие осложнений (возобновление приступов стенокардии, возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, проведение повторной эндоваскулярной реваскуляризации или операции АКШ). При наличии клиники ишемической болезни сердца и/или

9

признаков ишемии миокарда по данным функционального обследован] выполнялась рентгенконтрастная коронарная ангиография. По даннь ангиографического обследования оценивались следующие параметры. Часто рестеноза: процент стентов с наличием стеноза более 50% в месте имплантащ от общего количества установленных стентов. Частота позднего тромбо стента: процент стентов с признаками тромбоза в месте имплантации от обще количества установленных стентов. Факт возникновения тромбоза стен оценивали в соответствии с классификацией тромбозов стентов, предложенной 2006 году Академическим исследовательским консорциумом (Academic Resear Consortium-ARC). Общее количество поздних тромботических осложнений месте имплантации стентов включало: достоверный тромбоз стен (подтвержденный ангиографически или анатомически), высокой степи вероятности (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда проведение успешной тромболитической терапии), возможный (развит: инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда и отсутствие значимы стенозов в нестентированных сегментов сосуда при контрольной коронарно ангиографии). На основании данных ангиографического и кпиническог обследования был проведен анализ клинических и морфологических факторо риска развития рестеноза стента и позднего тромбоза стента, а также анал независимых предикторов развития этих осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты лечения в группе металлических непокрытых стентов В группе имплантации непокрытых стентов всего наблюдалось 108 пациентов, среди них 734(67.5%) больных мужского пола, 354(32.5%) женщин. Стабильная стенокардия напряжения 2 функционального класс выявлена у 167(15.3%) больных, стенокардия напряжения 3-4 функциональног класса - у 689(63.3%) пациентов, безболевая ишемия - у 98(9.1%) больных острый коронарный синдром без подъема сегмента ST - у 134(12.3%) больных В анамнезе инфаркт миокарда без зубца Q - у 261(23.9%) больного, инфарк миокарда с зубцом Q - у 302(27.8%) больных.

Среди пациентов, которым были имплантированы непокрытые стенты, однососудистое поражение коронарного русла выявлено у 522 (48.0%) больных, двухсосудистое поражение - у 349(32.1%) больных, трехсосудистое - у 217 (19.9%) пациентов. У 611(56.2%) пациентов была поражена передняя нисходящая артерия, у 422 (38.9) пациентов - огибающая артерия, у 526(48.3%) больных - правая коронарная артерия; ветви второго порядка (диагональная артерия, артерия тупого края, артерия острого края) были поражены у 237 больных(21.8%). Из общего количества пораженных сегментов 1871(100%) стенозы тип А составляли 872(46.6%) случая , стенозы тип В - 584(31.2%), стенозы тип С- 237 случаев(12.7%), окклюзии - 178(9.5%). Всего было имплантировано 2011 стентов. Таблица №2.

Таблица № 2. Морфологическая характеристика поражения коронарных артерий

Абсолютные цифры (п-1088) %

Однососудистое поражение 522 48.0

Двухсосудистое поражение 349 32.1

Трехсосудистое поражение 217 19.9

Пораженные сосуды

Передняя нисходящая артерия 611 56.2

Огибающая артерия 422 38.9

Правая коронарная артерия 526 48.3

Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК) 237 21.8

Общее количество пораженных сегментов 1871 100

Стенозы (тип А) 872 46.6

Стенозы (тип В) 584 31.2

Стенозы (тип С) 237 12.7

Окклюзии 178 9.5

Общее количество имплантированных стентов 2011

Среднее количеств стентов на пациента 1.8 ±0.4

Протяженные поражения (более 20 мм) 89 4.8

Поражение проксимального сегмента ПНА 218 11.7

Бифуркационные стенозы 596 31.9

Сосуды малого диаметра (менее 2.75 мм) 278 14.9

Аутовенозные шунты 115 6.1

Маммарные шунты 18 1.0

Рестеноз ранее имплантированного стента 178 9.5

Общее количество эндоваскулярных вмешательств-1871, из них на стенозах-1693(90.5%), на хронических окклюзиях-178(9.5%). Непосредственный ангиографический успех при вмешательствах на стенозах составил 98.3%, при реканализации хронических окклюзий-77.5%. Среди интраоперационных

осложнений при имплантации непокрытых стентов чаще наблюдалась окклюз] боковой ветви - в 21 случае(0.6%), тромбоз магистрального сосуда развился в случаях(0.6%). За первый год наблюдения частота основных коронарнь событий составила 30,4%, в том числе: летальность - 0.3%, у 12(1.1%) больнь развился трансмуральный инфаркт миокарда, ИМ без зубца 0 наблюдался 18(2.7%) больных, рецидив стенокардии зафиксирован у 298(27.4%) больных, течение 1 года после операции коронарного стентирования повтори-эндоваскулярное лечение потребовалось в 167(15.3%) случаях. Таблица№3.

Таблица № 3 . Клинические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 3 0.3

Трансмуральный инфаркт миокарда 12 1.1

Инфаркт миокарда без зубца 0 18 1.6

Рецидив стенокардии 298 27.4

Повторное эндоваскулярное лечение 167 15.3

Хирургическая реваскуляризация 68 6.3

По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 36

(33.6%) пациентам. За первый год общее количество тромбозов составил 2(0.1%) случая, при этом документированных тромбозов не был зафиксировано. Развитие рестеноза наблюдалось в 427(21.2%) случаях, основном это был внутристентовый диффузный рестеноз - в 234(11.6°/ случаях, реже встречался внутристентовый локальный рестеноз - 99(4.9%)

краевой рестеноз - 94(4.7%).

Таблица № 4. Ангиографические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Документированный тромбоз 0 -

Тромбоз высокой степени вероятности 1 0.05

Возможный тромбоз 1 0.05

Общее количество тромбозов 2 0.1

Внутристентовый диффузный рестеноз 234 11.6

Внутристентовый локальный рестеноз 99 4.9

Краевой рестеноз 94 4.7

Общее количество рестенозов 427 21.2

Прогрессия атеросклероза 59 3.2

По результатам однофакторного анализа, клиническими

ангиографическими факторами, повышающими риск возникновения рестеноза

являлись: сахарный диабет, поражение проксимальных сегментов ПНА и ОА, малый диаметр сосуда, протяженный стеноз, хроническая окклюзия, бифуркационное поражение, кальциноз, поражение аутовенозных шунтов, возраст моложе 45 лет, а также проведение многососудистого стентирования (имплантация двух и более стентов), имплантация непокрытого стента при рестенозе ранее имплантированного стента. Таблица №5.

Таблица № 5. Оценка риска возникновения рестеноза непокрытых стентов

Клинические и морфологические характеристики ОР 95% ДИ

Острый коронарный синдром 1.21 0.81 1.72

Сахарный диабет 5.49» 2.35 11.2

Женский пол 0.51 0.44 1.47

Артериальная гипертония 1.74 0.92 2.34

Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.85 0.44 1.52

Почечная недостаточность 1.52 0.93 2.72

Возраст старше 65 лет 1.84 0.76 2.37

Возраст от 45 до 65 лет 1.12 0.54 2.34

Возраст моложе 45 лет 2.74* 1.52 4.94

Протяженные стенозы (>20 мм) 7.71* 3.45 12.15

Проксимальный сегмент ПНА 5.56* 2.84 8.41

Проксимальный сегмент ОА 4.34* 2.45 7.56

Проксимальный сегмент ПКА 1.92 0.97 2.94

Бифуркационное поражение 2.52* 1.54 4.25

Сосуды малого диаметра(<2.75 мм) 7.61* 3.48 10.31

Хронические окклюзии 3.72* 2.31 7.26

Аутовенозные шунты 2.84* 1.45 5.39

Кальциноз 2.53* 1.84 6.32

Извитость коронарных артерий 1.89 0.89 5.67

Имплантация двух стентов и более 2.89* 1.56 5.45

Рестеноз ранее имплантированного стента 3.49* 2.01 6.67

* Р < 0.05

При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что независимыми предикторами возникновения рестеноза непокрытого стента являются сахарный диабет, поражение проксимального сегмента ПНА, малый диаметр сосуда, протяженный стеноз, хроническая окклюзия. Таблица №6.

Таблица №6. Многофакторный анализ независимых предикторов рестеноза

Переменная Оценка стд. Ошибка Хи-квадрат Вальда Р отношение риска ДИ

протяженный стеноз 1.358 0.132 49.562 0.0001 3.237 2.547-3.985

сахарный диабет 0.908 0.149 34.875 0.0001 2.879 2.156-3.528

малый диаметр артерии 0.861 0.153 28.402 0.0001 2.561 2.167-3.382

проксимальный сегмент ПНА 0.855 0.151 26.392 0.0001 2.528 2.145-3.19

хроническая окклюзия 1.256 0.155 36.338 0.0001 2.853 2.381 -3.74

В течение двухгодичного периода наблюдения частота основнь

коронарных событий составила 358(32.9%) случаев, в том числе: летальность 0.6%; развитие ИМ наблюдалось в 51(4.7%) случае, из них трансмуральны инфаркт миокарда - у 23(2.1%) больных, инфаркт миокарда без зубца О -28(2.6%) пациентов. Возобновление приступов стенокардии или возрастай! функционального класса стенокардии - у 301(27.6%) больного, повторш эндоваскулярное лечение - 187(17.2%) пациентов, хирургическ; реваскуляризация у 95(8.7%) пациентов. Таблица №7.

Таблица №7. Клинические результаты за двухлетний период наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 6 0.6

Трансмуральный инфаркт миокарда 23 2.1

Инфаркт миокарда без зубца 0> 28 2.6

Рецидив стенокардии 301 27.6

Повторное эндоваскулярное лечение 187 17.2

Хирургическая реваскуляризация 95 8.7

За два года наблюдения контрольная ангиография выполнена 405(37.2°/

больным. Общее количество тромбозов составило 3(0.2%) случая. Обще количество рестенозов стентов наблюдалось в 522(26%) случаях, из них 235(11.7%) случаях имел место диффузный рестеноз стента, внутристентовы локальный рестеноз был зафиксирован в 158(7.9%) стентах, краевой рестено развился в 129(6.4%) стентах. Таблица №8.

Таблица №8. Ангиографические результаты за двухлетний период

Абсолютные цифры %

Документированный тромбоз 0 -

Тромбоз высокой степени вероятности 2 0.1

Возможный тромбоз 1 0.05

Общее количество тромбозов 3 0.2

Внутристентовый диффузный рестеноз 235 11.7

Внутристентовый локальный рестеноз 158 7.9

Краевой рестеноз 129 6.4

Общее количество рестенозов 522 26.0

Прогрессия атеросклероза 109 10.1

Результаты в группе лекарственных стентов с покрытием рапамицин

Стенты с лекарственным покрытием рапамицин были имплантированы 1221 больному. Однососудистое поражение коронарного русла наблюдалось у 693(56.8%) больных, двухсосудистое поражение - у 344(28.2%) больных, трехсосудистое поражение - у 184(15%) больных. Общее количество пораженных сегментов 1964, из них стенозов - 1586(81.3%) , хронических окклюзии - 378(18.7%). Всего было имплантировано 1967 стентов, среднее количество стентов на одного пациента составило 1.63 ± 0.6. Таблица № 9.

Таблица № 9. Морфологическая характеристика поражения

Абсолютные цифры (п-1221) %

Однососудистое поражение 693 56.8

Двухсосудистое поражение 344 28.2

Трехсосудистое поражение 184 15.0

Пораженные сосуды

Передняя нисходящая артерия 738 60.4

Огибающая артерия 573 46.9

Правая коронарная артерия 674 55.2

Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК) 346 28.3

Общее количество пораженных сегментов 1964 100

Стенозы (тип А) 522 26.8

Стенозы (тип В) 615 31.5

Стенозы (тип С) 449 23.0

Окклюзии 378 18.7

Общее количество имплантированных стентов 1967

Среднее количество стентов на одного пациента 1.63 ±0.6

Протяженные поражения (более 20 мм) 254 13.0

Поражение проксимального сегмента ПНА 201 10.2

Бифуркационные стенозы 871 44.3

Сосуды малого диаметра (менее 2.75 мм) 358 18.2

Аутовенозные шунты 183 9.3

Маммарокоронарные шунты 25 1.3

Рестеноз ранее имплантированного стента 87 4.4

Из 1586 эндоваскулярных вмешательств выполненных на стенозах, непосредственный ангиографический успех составил 99.2%, при реканализации хронических окклюзий - 83.9%. Осложнения эндоваскулярной процедуры в виде тромбоза магистрального сосуда наблюдались в - 4(0.2%), окклюзии боковой ветви в - 4(0.2%), перфорации сосуда - в 2(0.1 %) случаях.

В течение первого года после вмешательства 1091(89.4%) больным назначена комбинированная антиагрегантная терапия аспирин + тиклопидин или

клопидогрель. 130(10.6%) пациентов получали монотерапию (тиклопидин ил клопидогрель). В течение первого года наблюдения умерло 2(0.2%) больны: трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 12(1.0%) пациентов, инфар! миокарда без зубца С2 - 17(1.4%) пациентов. Рецидив стенокардии ил повышение функц. класса наблюдался у 68(5.6%) больных. Необходимость повторной эндоваскулярной реваскуляризации возникла у 57(4.6%) пациентов, хирургическом лечении - у 13(1.1%) пациентов. Таблица№ 10.

Таблица № 10. Клинические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 2 0.2

Трансмуральный инфаркт миокарда 12 1.0

Инфаркт миокарда без зубца 0 17 1.4

Рецидив стенокардии 68 5.6

Повторное эндоваскулярное лечение 57 4.6

Хирургическая реваскуляризация 13 1.1

По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 18

(15.5%) пациентам. Общее количество тромбозов (включая документированны тромбоз, тромбоз высокой степени вероятности, возможный тромбоз) составил 1.7%(34 случая), при этом документированный тромбоз отмечен в 9(0.4% случаях. Общее количество рестенозов стентов по данным коронарографи наблюдалось в 64(3.2%) случаях. Прогрессирование атеросклероза нестентированных сегментах артерий наблюдалось у 169(13.8%) больных.

Таблица №11. Ангиографические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 9 0.4

Тромбоз высокой степени вероятности 12 0.6

Возможный тромбоз 13 0.7

Общее количество тромбозов 34 1.7

Внутристентовый диффузный рестеноз 12 0.6

Внутристентовый локальный рестеноз 24 1.2

Краевой рестеноз 28 1.4

Общее количество рестенозов 64 3.2

Прогрессия атеросклероза 169 13.8

По результатам однофакторного анализа, клиническими

ангиографическими факторами, повышающим риск возникновения позднег

тромбоза, являлись: протяженные стенозы (более 20 мм) и прекращение приема двойной антиагрегантной терапии. Таблица №12.

Таблица №12. Оценка риска тромбоза стента в первый год

Клинические и морфологические характеристики ОР 95% ДИ

Острый коронарный синдром 1.18 0.71 1.83

Сахарный диабет 1.73 0.98 2.55

Возраст старше 65 лет 1.06 0.52 2.13

Женский пол 1.12 0.68 2.87

Артериальная гипертония 0.71 0.41 1.57

Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.75 0.35 3.62

Почечная недостаточность 1.22 0.73 2.12

Возраст от 45 до 65 лет 1.25 0.56 1.87

Возраст менее 45 лет 1.49 0.66 3.07

Прекращение приема двойной антиагрегантной терапии 7.74* 2.72 11.44

Протяженные стенозы(>20 мм) 3.11* 1.45 7.15

Бифуркационное поражение 1.46 0.92 2.25

Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) 0.61 0.28 1.31

Хронические окклюзии 1.22 0.51 2.96

Ауговенозные шунты 1.34 0.85 2.39

Кальциноз 0.83 0.44 2.32

Извитость коронарных артерий 1.15 0.89 2.67

Имплантация двух стентов и более 0.88 0.56 1.95

Рестеноз ранее имплантированного стента 1.24 0.78 2.89

* Р < 0.05

При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что независимым предиктором позднего тромбоза является прекращение приема пациентом двойной антиагрегантной терапии. Таблица №13.

Таблица №13. Многофакторный анализ независимых предикторов

возникновения тромбоза стента в первый год после вмешательства

Переменная оценка стд. Ошибка Хи-квадрат Вальда Р отношение риска ДИ

Прекращение приема двойной антиагрегантной терапии 1.238 0.152 38.522 0.00 01 4.337 1.446 -4.925

По результатам однофакторного анализа данных первого года, клиническим

фактором, достоверно повышающим риск возникновения рестеноза рапамицин-покрытого стента, является проведение вторичной эндоваскулярной реваскуляризации у больных после АКШ. Таблица № 14.

Таблица № 14. Оценка риска возникновения рестеноза стента в первый год

Клинические и морфологические характеристики ОР 95% ДИ

Острый коронарный синдром 1.32 0.62 | 1.98

Сахарный диабет 1.62 0.95 2.62

Возраст старше 65 лет 1.12 0.52 2.13

Женский пол 0.91 0.56 1.88

Артериальная гипертония 0.71 0.45 1.56

Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.74 0.34 2.02

Почечная недостаточность 1.32 0.85 2.77

Возраст от 45 до 65 лет 1.14 0.56 1.85

Возрасти мене 45 лет 0.44 0.22 1.04

Протяженные стенозы 1.71 0.85 2.15

Проксимальный сегмент ПНА 1.26 0.84 2.41

Проксимальный сегмент ОА 1.36 0.95 2.54

Проксимальный сегмент ПКА 1.11 0.77 2.05

Бифуркационное поражение 1.53 0.57 2.34

Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) 1.62 0.78 2.51

Хронические окклюзии 1.75 0.81 2.86

Поражение аортокоронарных шунтов 4.41* 1.82 8.25

Аутовенозные шунты 3.54* 2.45 5.48

Лучевые шунты 5.63* 3.25 6.45

Кальциноз 1.83 0.94 3.32

Извитость коронарных артерий 1.19 0.84 2.17

Имплантация двух стентов и более 1.29 0.56 2.45

Рестеноз ранее имплантированного стента 1.89 0.91 3.02

* Р < 0.05

В течение второго года наблюдения 982(87.6%) больных остались н монотерапии аспирином, 105(9.4%) получали комбинированну: антиагрегантную терапию аспирин+тиклопидин или клопидогрель. 32(3.0% пациента получали монотерапию (тиклопидин или клопидогрель). В течени этого периода наблюдения умерло 7(0.6%) больных, трансмуральный Ш перенесли 21(1.7%) пациент. Рецидив стенокардии наблюдался у 85(7% больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 67(5.5% пациентам, операция коронарного шунтирования - 20(1.6%) пациентам.

Таблица №15. Клинические результаты за двухлетний период наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 7 0.6

Трансмуральный инфаркт миокарда 21 1.7

Инфаркт миокарда без зубца О 40 3.3

Рецидив стенокардии 85 7.0

Повторное эндоваскулярное лечение 67 5.5

Хирургическая реваскуляризация 20 1.6

В течение двух лет наблюдения коронарная ангиография была выполнен

239(19.6%) пациентам. В течение этого периода наблюдения частота позднего

тромбоза составила 40(2.0%) случаев. Суммарная частота возникновения рестеноза составила 96(4.9%) случаев. Таблица № 16.

Таблица № 16. Ангиографические результаты в течение второго года

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 11 0.5

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 13 0.7

Возможный тромбоз 16 0.8

Общее количество тромбозов 40 2.0

Внутристентовый диффузный рестеноз 24 1.2

Внутристентовый локальный рестеноз 25 1.3

Краевой рестеноз 47 2.4

Общее количество рестенозов 96 4.9

Прогрессия атеросклероза 183 15

По данным однофакторного анализа, факторами, достоверно повышающими риск тромбоза стента в течение этого периода, являются хроническая почечная недостаточность, ФВ левого желудочка менее 40%, протяженное поражение коронарного русла (более 20 мм). Таблица №17.

Таблица №17. Оценка риска тромбоза стента в течение второго года

Клинические и морфологические характеристики ОР 95% ДИ

Острый коронарный синдром 1.71 0.81 2,11

Сахарный диабет 1.64 0.78 3.14

Возраст старше 65 лет 1.16 0.51 2.77

Женский пол 0.91 0.61 3.57

Артериальная гипертония 1.35 0.67 2.98

Фракция выброса ЛЖ < 40% 3.75* 2.25 8.72

Хр. почечная недостаточность 2.52* 1.63 4.12

Возраст от 45 до 65 лет 1.15 0.46 2.67

Возраст менее 45 лет 1.28 0.57 2.88

Протяженные стенозы (>20 мм) 2.45* 1.35 4.13

Бифуркационное поражение 1.64 0.62 2.95

Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) 1.91 0.75 2.15

Хронические окклюзии 1.56 0.81 2.44

Аутовенозные шунты 1.21 0.78 2.91

Кальциноз 1.52 0.81 3.06

Извитость коронарных артерий 1.24 0.76 2.89

Имплантация двух стентов и более 0.93 0.55 3.02

Рестеноз ранее имплантированного стента 1.91 0.73 2.87

* Р < 0.05

При проведении логистического регрессионного анализа методом исключения Вальда выявлено, что фракция выброса менее 40% является независимым предиктором возникновения поздних тромботических осложнений

в течение второго года наблюдения стентов с лекарственным покрытие рапамицин. Таблица №18.

Таблица №18. Многофакторный анализ независимых предикторов

возникновения тромбоза стента в течение второго года после вмешательства

Переменная оценка стд. Ошибка Хи-квадрат Вальда Р отношение риска ди

ФВ < 40% 1.137 0.151 35.624 0.0001 2.347 1.129-4.899

Результаты эндоваскулярного лечения в группе стентов с лекарственным покрытием зотаролимус

Зотаролимус-покрытые лекарственные стенты были имплантированы 6 пациентам. 51(76.1 %) из них - мужчины, средний возраст больных 62 ± 14. года. У 41(61.2%) больного были стабильные формы стенокардии напряжения 7(10.4%) больных имели признаки безболевой ишемии миокарда, 19(28.4% больным имплантация стентов выполнена при остром коронарном синдроме бе подъема сегмента БТ. У 43(64.3%) больных в анамнезе зафиксирован инфарк миокарда, сахарный диабет наблюдался у 19(28.4%), артериальная гипертония у 34(51.1%) пациентов. Однососудистое поражение было выявлено у 34.3°/ пациентов, двухсосудистое поражение-у 41.8%, трехсосудистое-у 23.9°/ больных. Общее количество пораженных сегментов- 99, из них 14.1% окклюзий 85.9% - стенозы различной степени. Таблица №19.

Таблица №19. Морфологическая характеристика больных

Абсолютные цифры (п-67) %

Однососудистое поражение 23 34.3

Двухсосудистое поражение 28 41.8

Трехсосудистое поражение 16 23.9

Пораженные сосуды

Передняя нисходящая артерия 42 62.7

Огибающая артерия 21 31.3

Правая коронарная артерия 29 43.3

Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК) 9 13.4

Общее количество пораженных сегментов 99 100

Стенозы (тип А) 24 24.2

Стенозы (тип В) 44 44.4

Стенозы (тип С) 17 17.2

Окклюзии 14 14.1

Среднее количество стентов на одного пациента 1.63 ±0.4

Общее количество имплантированных стентов 109

Протяженные поражения (более 20 мм) 9 13.4

Поражение проксимального сегмента ПНА 12 17.9

Бифуркационные стенозы 44 44.4

Сосуды малого диаметра (менее 2.75 мм) 23 23.2

Аутовенозные шунты 6 6.1

Маммарокоронарные шунты 1 1.1

Рестеноз ранее имплантированного стента 8 8.1

Общее количество эндоваскулярных вмешательств выполнено на 99

сегментах артерий, 85 из них-на стенозах и 14-на окклюзиях. Непосредственный ангиографический успех при вмешательствах на стенозах составил 100%, при реканализации хронических окклюзий - 81.8%. Интраоперационных осложнений в виде тромбоза магистрального сосуда окклюзии боковой ветви, перфорации сосуда не было. В течение первого года наблюдения летальных исходов и трансмуральных инфарктов миокарда не было зарегистрировано, инфаркт миокарда без зубца развился у 1(1.5%) больного, рецидив стенокардии-у 2(3%) больных, повторное эндоваскулярное лечение было выполнено 2(3%) больным. Таблица №20.

Таблица №20. Клинические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 0 -

Трансмуральный инфаркт миокарда 0 -

Инфаркт миокарда без зубца О 1 1.5

Рецидив стенокардии 2 3

Повторное эндоваскулярное лечение 2 3

Хирургическая реваскуляризация 0 -

По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 8

(11.9%) пациентам. Рестенозы были обнаружены у 3 (4,5%) больных, тромбозов не обнаружено. Таблица №21.

Таблица №21. Ангиографические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 0 -

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 0 -

Возможный тромбоз 0 •

Общее количество тромбоза 0 -

Внутристентовый диффузный рестеноз 1 0.9

Внутристентовый локальный рестеноз 2 1.8

Краевой рестеноз 2 1.8

Общее количество рестенозов 5 4.5

| Прогрессия атеросклероза I 4 1 6.0

Через год после стентирования по результатам однофакторного анализа

риск развития рестеноза после имплантации зотаролимус-покрытых стенто

достоверно увеличивался при вмешательствах на протяженных поражения

коронарного русла. Таблица №22.

Таблица №22. Оценка риска возникновения рестеноза стента с лекарственным

покрытием зотаролимус в первый год после вмешательства

Клинические и морфологические характеристики ОР 95% ДИ

Острый коронарный синдром 1.34 0.72 2.08

Сахарный диабет 1.97 0.82 3.74

Возраст старше 65 лет 1.21 0.61 2.15

Женский пол 0.81 0.61 1.92

Артериальная гипертония 0.71 0.51 1.62

Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.68 0.28 2.15

Почечная недостаточность 1.25 0.78 2.67

Возраст от 45 до 65 лет 1.18 0.58 1.89

Возрасти менее 45 лет 0.49 0.29 1.15

Протяженные стенозы (более 20мм) 5.76* 2.98 13.05

Проксимальный сегмент ПНА 1.48 0.72 1.99

Проксимальный сегмент ОА 1.38 0.83 2.67

Проксимальный сегмент ПКА 1.16 0.76 2.13

Бифуркационное поражение 0.82 0.57 1.69

Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) 0.69 0.44 1.92

Хронические окклюзии 0.61 0.39 1.87

Поражение аортокоронарных шунтов 1.32 0.79 2.15

Кальциноз 1.41 0.61 2.05

Извитость коронарных артерий 1.21 0.76 2.21

Имплантация двух и более стентов 1.48 0.71 3.21

Рестеноз ранее имплантированного стента 1.79 0.82 2.98

* Р < 0.05

По результатам проведенного многофакторного анализа независимых предикторов развития рестеноза стента с лекарственным покрытием зотаролимус выявлено не было.

В течение двухлетнего периода наблюдения за группой больных после имплантации стентов с лекарственным покрытием зотаролимус летальных исходов не было, трансмуральный инфаркт миокарда перенес 1(1.5%) пациент, инфаркт миокарда без зубца 0-2(3.0%) пациента. Рецидив стенокардии наблюдался у 4(6%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 3(4.5%)больным, операция АКШ-1(1.5%) больному. Таблица №23.

Таблица №23. Двухлетние клинические результаты наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 0 -

Трансмуральный инфаркт миокарда 1 1.5

Инфаркт миокарда без зубца О 2 3.0

Рецидив стенокардии 4 6

Повторное эндоваскулярное лечение 3 4.5

Хирургическая реваскуляризация 1 1.5

В течение двух лет наблюдения коронарная ангиография была выполнена

12(17.9%) больным. За этот период поздних тромбозов не было зафиксировано. Общее количество рестенозов составило 8(7.2%) случаев. Таблица №24. Таблица №24. Частота рестеноза и позднего тромбоза стентов в течение двух лет

наблюдения

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 0 -

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 0 -

Возможный тромбоз 0 -

Общее количество тромбозов 0 -

Внутристентовый диффузный рестеноз 2 1.8

Внутристентовый локальный рестеноз 3 2.7

Краевой рестеноз 3 2.7

Общее количество рестенозов 8 7.2

Прогрессия атеросклероза 6 9.1

Факторов, достоверно влияющих на развитие позднего тромбоза стента и

рестеноза стентов с покрытием зотаролимус, выявлено не было.

Результаты эндоваскулярного лечения в группе стентов с лекарственным покрытием эверолимус Стенты с лекарственным покрытием эверолимус были имплантированы 87 больным. Однососудистое поражение коронарного русла выявлено у 36.8% больных, двухсосудистое поражение - у 41.4%, трехсосудистое-у 21.8% больных. Передняя нисходящая артерия была поражена в 47.5%, огибающая артерия - 30.5%, правая коронарная артерия - в 33.9%, ветви второго порядка-в 10.4%. Общее количество пораженных сегментов - 105, из них стенозирующих поражений различных типов 85.7%, хронических окклюзий- 14.3%. Было имплантировано 162 стента, среднее количество стентов на одного пациента составило 1.86 ± 0.2. Таблица № 25.

Таблица № 25. Морфологическая характеристика поражения

Абсолютные цифры (п-87) %

Однососудистое поражение 32 36.8

Двухсосудистое поражение 36 41.4

Трехсосудистое поражение 19 21.8

Пораженные сосуды

Передняя нисходящая артерия 41 47.5

Огибающая артерия 32 30.5

Правая коронарная артерия 36 33.9

Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК) 11 10.4

Общее количество пораженных сегментов 105

Стенозы (тип А) 27 26.1

Стенозы (тип В) 32 30.4

Стенозы (тип С) 31 29.2

Окклюзии 15 14.3

Общее количество имплантированных стентов 162

Среднее количество стентов на одного пациента 1.86 ±0.2

Протяженные поражения (более 20 мм) 11 12.6

Поражение проксимального сегмента ПНА 12 14.3

Бифуркационные стенозы 19 22.4

Сосуды малого диаметра (диаметр < 2.75 м) 15 17.1

Аутовенозные шунты 9 9.8

Маммарокоронарные шунты 4 4.2

Рестеноз ранее имплантированного стекга И 12.6

Из 90 эндоваскулярных вмешательств на стенозах непосредственный

ангиографический успех составил 97.1%, при реканализации 15 хронических окклгозий - 82.4%. Интраоперационных осложнений (тромбоз магистрального сосуда, окклюзия боковой ветви, перфорация сосуда) не было.

В течение первого года наблюдения летальных исходов не было, развитие инфаркта миокарда наблюдалось в 3.4% случаев, рецидив стенокардии - в 8.0% случаев. Повторное эндоваскулярное лечение выполнено в 7.0%, операция коронарного шунтирования в 1.1%. Таблица №26.

Таблица №26. Клинические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 0 -

Трансмуральный инфаркт миокарда 1 1.1

Инфаркт миокарда без зубца 0 2 2.3

Рецидив стенокардии 7 8.0

Повторное эндоваскулярное лечение 6 7.0

Хирургическая реваскуляризация 1 1.1

Повторная коронарография через один год была выполнена 18(20.7%)

пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных

24

коронарной ангиографии были рассчитаны общая частота позднего тромбоза стентов -2(1.2%) случая, общее количество рестенозов стентов-11(6.7%) случаев и частота прогрессии атеросклероза (3.4%) в нестентированных сегментах коронарных артерий. Таблица № 27.

Таблица № 27. Ангиографические результаты за год наблюдения

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 0 -

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 2 1.2

Возможный тромбоз 0 -

Общее количество тромбозов 2 1.2

Внутристентовый диффузный рестеноз 2 1.2

Внутристентовый локальный рестеноз 3 1.8

Краевой рестеноз 6 3.7

Общее количество рестенозов 11 6.7

Прогрессия атеросклероза 3 3.4

По результатам однофакторного анализа установлено, что риск развития

рестеноза после имплантации эверолимус-покрытых стентов достоверно увеличивается при вмешательствах на протяженных поражениях.

Таблица №28. Оценка риска возникновения рестеноза стента

Клинические и морфологические характеристики ОР 95% ДИ

Острый коронарный синдром 1.35 0.59 1.73

Сахарный диабет 2.07 0.91 3.83

Возраст старше 65 лет 1.14 0.51 2.21

Женский пол 0.82 0.62 194

Артериальная гипертония 0.75 0.49 1.71

Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.72 0.46 2.12

Почечная недостаточность 1.56 0.86 2.76

Возраст от 45 до 65 лет 1.29 0.59 1.87

Возрасти менее 45 лет 0.56 0.47 1.35

Протяженные стенозы (>20мм) 14.74* 3.15 86.94

Проксимальный сегмент ПНА 1.54 0.82 2.15

Проксимальный сегмент ОА 1.72 0.93 2.67

Проксимальный сегмент ПКА 1.25 0.75 2.15

Бифуркационное поражение 0.88 0.61 1.78

Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) 0.77 0.36 1.91

Хронические окклюзии 0.63 0.41 1.99

Поражение аортокоронарных шунтов 1.31 0.85 2.26

Кальциноз 1.55 0.73 2.09

Извитость коронарных артерий 1.29 0.82 2.15

Имплантация двух стентов и более 1.54 0.73 2.56

Рестеноз ранее имплантированного стента 1.71 0.91 3.02

* Р < 0.05

При проведении многофакторного анализа выявлено, что независимы предиктором развития рестеноза после имплантации эверолимус-покрыты стентов являются протяженные поражения коронарных артерий (таблица №29). Таблица №29. Многофакторный анализ независимых предикторов

возникновения рестеноза стента с покрытием эверолимус

Переменная оценка стд. ошибка Хи-квадрат Вальда Р отношение риска ДИ

Протяженный стеноз 2.658 1.096 5.887 0.015 14.269 1.677 -122.117

В течение двухлетнего периода наблюдения летальных исходов не было

трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 3(3.4%) пациента, инфарк миокарда без зубца О-также 3(3.4%) пациента. Рецидив стенокарди наблюдался у 8 (9.2%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризаци выполнена 7(8.3%) пациентам, операция коронарного шунтирования - 1(1.1% пациенту (таблица №30).

Таблица №30. Клинические результаты за двухлетний период наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 0 -

Трансмуральный инфаркт миокарда 3 3.4

Инфаркт миокарда без зубца 0 3 3.4

Рецидив стенокардии 8 9.2

Повторное эндоваскулярное лечение 7 8.3

Хирургическая реваскуляризация 1 1.1

За двухлетний период наблюдения коронарная ангиография был

выполнена 26(29.9%) пациентам. В течение этого периода наблюдения документированных поздних тромбозов зафиксировано не было. Общая частота развития рестеноза стента составила 8.0%. Прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах составила 10.3% (таблица №31).

Таблица № 31. Ангиографические результаты за двухлетний период

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 0 -

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 2 1.2

Возможный тромбоз 0 -

Общее количество тромбозов 2 1.2

Внутристентовый диффузный рестеноз 2 1.2

Внутристентовый локальный рестеноз 6 3.7

Краевой рестеноз 5 3.1

Общее количество рестенозов 13 8.0

Прогрессия атеросклероза 9 10.3

Факторов, достоверно влияющих на частоту позднего тромбоза и

рестенозов стентов с лекарственным покрытием эверолимус, выявлено не было.

Результаты эндоваскулярного лечения в группе бионнженерных стентов Сгенты с биоинженерным покрытием были имплантированы 447 пациентам. Поражение одного сосуда было выявлено у 193(43.2%) больных, двухсосудистое поражение-у 32.2%, трехсосудистое поражение-у 24.6% пациентов. Поражение передней нисходящей артерии наблюдалось в 46.2%, огибающей артерии-в 29.6%, правой коронарной артерии - 30.4%, ветви второго порядка - в 18.1%. Общее количество пораженных сегментов -672, из них12.1% - окклюзии. Рестеноз ранее имплантированных стентов-в 1.8%. Было имплантировано 815 биоинженерных стентов, среднее количество стентов на одного пациента составило 1.82 ± 0.4. Таблица №32.

Таблица №32. Морфологическая характеристика поражения

Абсолютные цифры (п-447) %

Однососудистое поражение 193 43.2

Двухсосудистое поражение 144 32.2

Трехсосудистое поражение 110 24.6

Пораженные сосуды

Передняя нисходящая артерия 207 46.2

Огибающая артерия 132 29.6

Правая коронарная артерия 136 30.4

Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК) 81 18.1

Общее количество пораженных сегментов 672

Стенозы (тип А) 206 30.6

Стенозы (тип В) 243 36.2

Стенозы (тип С) 142 21.1

Окклюзии 81 12.1

Общее количество имплантированных стентов 815

Среднее количество стентов на одного пациента 1.82 ±0.4

Протяженные поражения (более 20 мм) 90 20.2

Поражение проксимального сегмента ПНА 71 15.9

Бифуркационные стенозы 59 13.1

Сосуды малого диаметра 42 9.4

Аутовенозные шунты 39 8.7

Маммарокоронарные шунты 13 2.8

Рестеноз ранее имплантированного стента 15 1.8

Непосредственный ангиографический успех при вмешательствах на

стенозах составил 98.5%, при реканализации хронических окклюзий - 88.2%.

27

Тромбоз стента развился в 0.2%, окклюзия боковой ветви -в 0.4%. В течени первого года наблюдения летальных исходов не было, развитие инфаркт миокарда наблюдалось в 2.6% случаев, рецидив стенокардии отмечен в 12.9°/ повторное эндоваскулярное лечение потребовалось в 7.8% случаев.

Таблица №33. Клинические результаты наблюдения в группе через год

Абсолютные цифры %

Летальный исход 0 -

Трансмуральный инфаркт миокарда 2 0.4

Инфаркт миокарда без зубца 0 10 2.2

Рецидив стенокардии 58 12.9

Повторное эндоваскулярное лечение 35 7.8

Хирургическая реваскуляризация 8 1.8

Контрольная коронарная ангиография через год после эндоваскулярног лечения была выполнена 95 (21.3%) пациентам. На основании анализ клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии были рассчитань частота рестеноза стента (8.4%) и частота прогрессии атеросклероза нестентированных сегментах коронарных артерий (5.1%). Тромбоза стентов н было выявлено. Таблица № 34.

Таблица № 34. Ангиографические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 0 -

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 0 -

Возможный тромбоз 0 -

Общее количество тромбозов 0 -

Внутристентовый диффузный рестеноз 35 4.3

Внутристентовый локальный рестеноз 27 3.4

Краевой рестеноз 6 0.7

Общее количество рестенозов 68 8.4

Прогрессия атеросклероза 23 5.1

По результатам однофакторного анализа, риск развития рестеноза поел имплантации биоинженерных стентов достоверно возрастает при наличи протяженного поражения коронарного русла, при вмешательствах на артерия диаметром менее 2.75 мм, при поражении проксимального сегмента ПНА сахарном диабете и имплантации двух и более стентов. Таблица № 35.

Таблица № 35. Оценка риска возникновения рестеноза в первый год

Клинические и морфологические характеристики ОР 95% ДИ

Острый коронарный синдром 1.34 0.63 | 1.78

Сахарный диабет 3.51* 3.81 11.09

Возраст старше 65 лет 1.33 0.59 2.18

Женский пол 0.82 0.49 1.81

Артериальная гипертония 0.69 0.35 1.78

Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.71 0.41 2.13

Почечная недостаточность 1.39 0.89 2.81

Возраст от 45 до 65 лет 1.24 0.61 1.91

Возраст менее 45 лет 0.67 0.25 1.26

Протяженные стенозы (>20 ми) 6.49* 3.81 11.09

Проксимальный сегмент ПНА 2.78* 1.85 5.11

Проксимальный сегмент ОА 1.38 0.84 2.14

Проксимальный сегмент ПКА 1.14 0.69 2.31

Бифуркационное поражение 0.87 0.59 2.17

Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) 7.58* 4.25 12.82

Хронические окклюзии 1.61 0.72 1.82

Поражение аортокоронарных шунтов 1.41 0.82 2.27

Кальциноз 1.73 0.81 2.28

Извитость коронарных артерий 1.18 0.93 2.19

Имплантация двух стентов и более 2.51* 1.93 8.47

Рестеноз ранее имплантированного стента 1.83 0.85 2.22

* Р < 0.05

Многофакторный анализ показал независимое влияние выявленных факторов на риск формирования рестеноза после имплантации биоинженерных стентов. Таблица №36.

Таблица №36. Многофакторный анализ независимых предикторов

возникновения рестеноза

Переменная оценка стд. ошибка Хи-квадрат Вальда Р Отношение риска ДИ

Протяженный стеноз 0.889 0.153 33.894 0.0001 2.433 1.804-3.223

Малый диаметр 1.058 0.152 48.586 0.0001 2.881 3.139-3.879

СД + имплантация двух и более стентов 0.953 0.187 26.128 0.0001 2.594 1.799-3.981

В течение двухлетнего периода наблюдения умерли 2(0.4%) пациента,

трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 14(1.4%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца 0 - 35(3.3%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 66(14.8%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 44(9.8%) пациентам, операция коронарного шунтирования - 15(1.5%) пациентам. Таблица №37.

Таблица №37 . Клинические результаты за двухлетний период наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 2 0.4

Трансмуральный инфаркт миокарда 14 1.4

Инфаркт миокарда без зубца О 35 3.3

Рецидив стенокардии 66 14.8

Повторное эндоваскулярное лечение 44 9.8

Хирургическая реваскуляризация 15 1.5

В течение второго года наблюдения коронарная ангиография был

выполнена 128(28.6%) пациентам. Были рассчитаны частота рестеноза стент частота позднего тромбоза стента и прогрессия атеросклероза. В течение этог периода наблюдения поздних тромбозов не было выявлено. Общее количеств рестеноза составило 11.7%. Таблица №38.

Таблица №38. Ангиографические результаты в течение второго года

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 0 -

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 0 -

Возможный тромбоз 0 -

Общее количество тромбозов 0 -

Внутристентовый диффузный рестеноз 38 4.7

Внутристентовый локальный рестеноз 31 3.8

Краевой рестеноз 26 3.2

Общее количество рестенозов 95 11.7

Прогрессия атеросклероза 32 7.2

По результатам проведенного анализа за двухлетний период наблюдени

факторов, достоверно влияющих на частоту позднего тромбоза и рестенозо стентов с биоинженерным покрытием выявлено не было.

Результаты эндоваскулярного лечения в группе стентов с платформой

кобальт-хром

Стенты с платформой кобальт-хром были имплантированы 96 пациентам Поражение одного сосуда было выявлено у 54.2% больных, двухсосудисто поражение - у 31.2%, трехсосудистое поражение - у 14.6% пациентов. Передня нисходящая артерия была стенозирована в 47.5%, огибающая артерия - в 30.8% правая коронарная артерия - в 32.6%, ветви второго порядка - в 14.1%. Из 12 пораженных сегментов, 4.2% - окклюзии. Рестеноз ранее имплантированног стента - в 1.9%. Было имплантировано 158 стентов с платформой кобальт-хром.

Таблица №39. Морфологическая характеристика поражения

Абсолютные цифры (п-96) %

Однососудистое поражение 52 54.2

Двухсосудистое поражение 30 31.2

Трехсосудистое поражение 14 14.6

Пораженные сосуды

Передняя нисходящая артерия 46 47.5

Огибающая артерия 30 30.8

Правая коронарная артерия 34 32.6

Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК) 14 14.1

Общее количество пораженных сегментов 120

Стенозы (тип А) 42 34.6

Стенозы (тип В) 48 40.1

Стенозы (тип С) 25 21.1

Окклюзии 5 4.2

Общее количество имплантированных стентов 158

Среднее количество стентов на одного пациента 1.65 ±0.5

Протяженные поражения (более 20 мм) 14 8.9

Поражение проксимального сегмента ПНА 15 9.5

Бифуркационные стенозы 18 11.4

Сосуды малого диаметра (менее 2.75 мм) 19 12.0

Аутовенозные шунты 11 7.0

Маммарокоронарные шунты 3 1.9

Рестеноз ранее имплантированного стента 3 1.9

Непосредственный успех эндоваскулярного лечения при вмешательствах

на стенозах составил 100%, при реканализации хронических окклюзий - 80%. Осложнений на госпитальном этапе в данной группе больных не было.

В течение первого года наблюдения развитие инфаркта миокарда наблюдалось у 2.2% больных, рецидив стенокардии - у 10.4% больных. Повторное эндоваскулярное лечение выполнено в 8.3%. Таблица №39.

Таблица №39. Клинические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 0 -

Трансмуральный инфаркт миокарда 1 1.1

Инфаркт миокарда без зубца О 1 1.1

Рецидив стенокардии 10 10.4

Повторное эндоваскулярное лечение 8 8.3

Хирургическая реваскуляризация 0 0

По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 18

(18.6%) пациентам. Общая частота рестеноза стентов составила 10.5%. Таблица №40.

Таблица №40. Ангиографические результаты за первый год наблюдения

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 0 -

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 0 -

Возможный тромбоз 0 -

Общее количество тромбозов 0 -

Внутристентовый диффузный рестеноз 4 2.5

Внутристентовый локальный рестеноз 5 3.2

Краевой рестеноз В 5.0

Общее количество рестенозов 17 10.5

Прогрессия атеросклероза 4 4.2

Было проанализировано влияние клинических и морфологически

факторов на частоту возникновения рестеноза стента у больных в первый го после вмешательства. По результатам однофакторного анализа, риск развита рестеноза после имплантации стентов с платформой кобальт-хром достоверн возрастал при сахарном диабете и наличии протяженного поражени коронарного русла. Таблица №41.

Таблица №41. Оценка риска возникновения рестеноза стента

Клинические и морфологические характеристики ОР 95% ДИ

Острый коронарный синдром 1.35 0.64 1.99

Сахарный диабет 2.98* 1.32 6.78

Возраст старше 65 лет 1.14 0.53 2.15

Женский пол 0.93 0.61 1.81

Артериальная гипертония 0.73 0.44 1.59

Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.71 0.39 2.15

Почечная недостаточность 1.37 0.87 2.81

Возраст от 45 до 65 лет 1.18 0.59 1.91

Возраст менее 45 лет 0.51 0.19 1.24

Протяженные стенозы 5.92* 2.76 9.82

Проксимальный сегмент ПНА 2.18 0.82 3.21

Проксимальный сегмент ОА 1.39 0.92 2.53

Проксимальный сегмент ПКА 1.21 0.67 2.03

Бифуркационное поражение 1.27 0.62 2.22

Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) 1.62 0.78 2.51

Хронические окклюзии 1.67 0.89 2.86

Поражение аортокоронарных шунтов 1.41 0.81 3.25

Кальциноз 1.83 0.82 2.42

Извитость коронарных артерий 1.21 0.64 2.17

Имплантация двух стентов и более 1.29 0.61 2.55

Рестеноз ранее имплантированного стента 1.77 0.65 2.99

* Р < 0.05

Независимым предиктором рестеноза по данным многофакторног анализа являлось наличие протяженного поражения (таблица №42).

Таблица № 42. Многофакторный анализ независимых предикторов

возникновения рестеноза стентов с платформой кобапьт-хром

Переменная оценка стд. Хи-квадрат Р отношение ДИ

ошибка Вальда риска

Протяженный 0.909 0.154 35.745 0.0001 2.523 1.744 -

стеноз 3.513

В течение двухлетнего периода наблюдения летальных исходов не было,

трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 2(2.1%) пациента, инфаркт миокарда без зубца О-также 2(2.1%) пациента. Рецидив стенокардии наблюдался у 12(12.5%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 10 (10.4%) пациентам, операция коронарного шунтирования - 1(1%) пациенту. Таблица №43.

Таблица №43. Клинические результаты за двухлетний период наблюдения

Абсолютные цифры %

Летальный исход 0 -

Трансмуральный инфаркт миокарда 2 2.1

Инфаркт миокарда без зубца (3 2 2.1

Рецидив стенокардии 12 12.5

Повторное эндоваскулярное лечение 10 10.4

Хирургическая реваскуляризация 1 1.0

В течение второго года наблюдения коронарная ангиография была

выполнена 24(25.0%) пациентам. Были рассчитаны частота рестеноза стента-12.0%, частота позднего тромбоза стента-0% и прогрессия атеросклероза -8.2%.

Таблица № 44. Ангиографические результаты за два года наблюдения

Абсолютные цифры %

Документированный поздний тромбоз 0 -

Поздний тромбоз высокой степени вероятности 0 -

Возможный тромбоз 0 -

Общее количество тромбозов 0 -

Внутристентовый диффузный рестеноз 4 2.5

Внутристентовый локальный рестеноз 6 3.8

Краевой рестеноз 9 5.7

Общее количество рестенозов 19 12

Прогрессия атеросклероза 8 8.2

В течение второго года факторов, достоверно влияющих на частоту развития рестеноза выявлено не было.

Сопоставление данных клинического и ангиографического обследования в группах через два года после проведенного лечения

Частота развития ИМ и летальность не различалась между группами в течение всего периода наблюдения. Рецидив стенокардии достоверно чаще наблюдался в группах с имплантацией непокрытых стентов, стентов с

биоинженерным покрытием, стентов с платформой кобальт-хром по сравнени с группой, где имплантированы рапамицин-покрытые стенты. Таблица №45. Таблица №45. Результаты клинического наблюдения за двухлетний перио

в исследуемых группах

Голые стенты Рапамицин Зотаролимус Эверолимус Биоинж. стенты Кобальт -хром

Летальный исход 0.6% 0.6% 0% 0% 0.4% 0%

ИМ с 0 зубцом 2.1% 1.5% 1.5% 3.4% 1.4% 2.1%

ИМ без зубца 0 2.6% 2.2% 3.0% 3.4% 3.3% 2.1%

Рецидив стенокардии 27.6%* 7% 6% 9.2% 14.8%* 12.5%

Повторное стентирование 17.2%* 4.3% 4.5% 8.3% 11.8%* Ю.4%*

Операция АКШ 8.7%* 1.5% 1.5% 1.1% 1.5% 1.1%

* р < 0. 05 при сравнении с аналогичным показателем в группе рапамицина

Более частое проведение АКШ в группе имплантации непокрытых стенто было связано с преобладанием диффузных форм рестеноза. Общая частот развития рестеноза в группах имплантации непокрытых стентов биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром достоверн превышала аналогичный показатель в группе рапамицин-покрытых стентов Частота поздних тромботических осложнений была достоверно ниже в групп; непокрытых стентов и стентов с биоинженерным покрытием по сравнению рапамицин-покрытыми стентами. Таблица №46.

Таблица №46. Результаты через два года после эндоваскулярного лечения

Голые стенты Рапамицин Зотаролиус Эверолимус Биоинж. стенты Кобальт - хром

Поздний тромбоз 0.2%* 2.0% 0% 1.2% 0%* 0%

Общая частота развития рестеноза 26%* 4.9% 7.2% 8.0% 11.7%* 12%*

Локальный рестеноз в стенте 7.9%* 1.3% 2.7% 3.6% 3.8% 3.8%

Диффузный рестеноз в стенте 11.7%* 1.2% 1.8% 1.1% 4.7%* 2.5%

Краевой рестеноз 6.4% 2.4% 2.7% 2.9% 3.2% 5.7%

Прогрессия атеросклероза 10.1% 15% 9.1% 10.3% 7.2% 8.2%

* р < 0.05 при сравнении с аналогичным показателем в группе рапамицина

Протяженное поражение выявлено в качестве фактора риска развития рестеноза при использовании большинства типов стентов. Наименьшей вероятностью развития рестеноза при эндоваскулярных вмешательствах на протяженных стенозах обладают стенты с лекарственным покрытием рапамицин. Тем не менее, выраженная антипролиферативная активность рапамицинового покрытия и связанная с этим длительная эндотелизация эндопротеза сопровождается повышенным риском тромботических осложнений в отдаленном периоде. Другими факторами риска развития поздних тромботических осложнений при использовании этого типа эндопротезов являлись низкая фракция выброса и почечная недостаточность. Наибольший риск развития тромботических осложнений имеют пациенты с преждевременным прекращением двойной антиагрегантной терапии в первый год после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Как показали результаты нашего исследования, в клинической ситуации с противопоказаниями к длительному приему двойной антиагрегантной терапии наибольшей клинической эффективностью и безопасностью обладают новые типы стентов с биоинженерным покрытием и с платформой кобальт-хром, снижающие воспалительный и аллергический ответ со стороны сосудистой стенки. Применение этих эндопротезов ни в одном случае не сопровождалось развитием поздних тромботических осложнений, при этом длительность приема двойной антиагрегантной терапии не превышала 3-х месяцев. Тем не менее, отсутствие антипролиферативного покрытия у этих типов эндопротезов сопровождалось более высоким риском развития рестеноза (в сравнении с лекарственными стентами) при определенных морфологических и клинических характеристиках (протяженные стенозы, сосуды малого диаметра, сахарный диабет и множественное стентирование). В то же время, количество факторов риска и суммарная частота развития рестеноза при использовании стентов как с биоинженерным покрытием, так и стентов с платформой кобальт-хром были меньше в сравнении с металлическими непокрытыми стентами. Таблица №47.

Таблица №47. Предикторы развития рестеноза и тромбоза стентов

Голые стенты Рапамицин Зотаролиус Эверолимус Биоинж. стенты Кобал! - хром

Сахарный диабет +(5.49) - - - + (3.51) + (2.9

Протяженные стенозы +(7.71) ++(2.45) + (5.76) + (14.74) + (6.49) + (5.98

Имплантация двух стентов и более + (2.89) - - - + (2.51) -

Проксимальный сегмент ПНА + (5.56) - - - + 2.78) -

Сосуды малого диаметра(<2.75 мм) +(7.61) - - - - -

Возраст < 45 лет +(2.74) - - - - -

Проксимальный сегмент ОА +(4.34) - - - - -

Хр.почечная недостаточность - ++ (2.52) - - - -

Бифуркационное поражение + (2.52) - - - - -

Хронические окклюзии + (3.72) - - - - -

Кальциноз + (2.53) - - - - -

ФВ ЛЖ<40% ++ 3.75) - - -

Рестеноз ранее имплантированного стента + 3.49)

Прекращение приема двойной антиагрегантной терапии (1 год) ++ (7.74)

Аутоартериальные шунты - + (5.63) - - - -

Аутовенозные шунты + (2.84) + (3.54) - - - -

+ рестеноз стента ++ поздний тромбоз стента Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты позволяю

выработать комплексный подход к выбору типа коронарного стента у больны ИБС с учетом индивидуальных морфологических и клинических характеристик.

Выводы

1. Частота позднего тромбоза стента в течение первого года после эндоваскулярного лечения в группе рапамицин-покрытых стентов составила 1.7% (34 случая), в группе эверолимус-покрытых стентов - 1.2% (2 случая), в группах зотаролимус-покрытых стентов, биоинженерных стентов, стентов с платформой кобальт-хром тромботические осложнения отсутствовали.

2. Частота позднего тромбоза стента в течение двух лет после эндоваскулярного лечения в группе рапамицин-покрытых стентов составила 2.0% (40 случаев), в группе эверолимус-покрытых стентов - 1.2% (2 случая), в группах зотаролимус-покрытых стентов, биоинженерных стентов, стентов с платформой кобальт-хром тромботические осложнения отсутствовали.

3. Фактором риска поздних тромботических осложнений в течение первого года после имплантации рапамицин-покрытых стентов является преждевременное прекращение приема двойной антиагрегантной терапии.

4. В течение второго года после имплантации рапамицин-покрытых стентов риск позднего тромбоза сохраняется у больных со стентированием протяженных поражений, ФВ ЛЖ<40%, почечной недостаточностью.

5. Частота развития рестеноза в группе металлических непокрытых стентов составила 26.0% (522 случая), что было достоверно выше по сравнению с группами рапамициновых стентов 4.9% (96 случаев), стентов с покрытием зотаролимус 7.2% (8 случаев), стентов с покрытием эверолимус 8.0% (13 случаев), стентов с биоинженерным покрытием 11.7% (95 случаев), стентов с платформой кобальт-хром 12.0% (19 случаев).

6. Факторами риска развития рестеноза непокрытых металлических стентов являются: наличие сахарного диабета, стентирование протяженных стенозов, сосудов малого диаметра, хронических окклюзии, бифуркационных стенозов, стенозов проксимального сегмента ПНА, аортокоронарных шунтов.

7. В группе имплантации стентов с лекарственным покрытием рапамицин фактором риска развития рестеноза стента является поражение аортокоронарных шунтов.

8. В группах имплантации стентов с покрытием эверолимус и покрытие зотаролимус фактором риска развития рестеноза стента являются протяженны поражения.

9. В группе имплантации биоинженерных стентов факторами риска развита рестеноза стента являются протяженные поражения, стентировани проксимального сегмента передней нисходящей артерии, диаме стентируемого сосуда менее 2.75 мм, сахарный диабет в сочетании множественным стентированием.

10. Факторами риска развития рестеноза стента с платформой кобальт-хро являются наличие сахарного диабета и протяженных стенозов.

Практические рекомендации

1. При необходимости отмены двойной антиагрегантной терапии в первы год после эндоваскулярного лечения целесообразно использование технологи биоинженерного стентирования, обеспечивающую быструю эндотелизаци стента и минимальные сроки приема антиагрегантной терапии.

2. У пациентов с наличием факторов риска поздних тромботически осложнений после лекарственного стентирования (протяженные стенозы, низк фракция выброса, почечная недостаточность) предпочтительно длительно назначение (более одного года) двойной антиагрегантной терапии либ использование лекарственных стентов с гидрофильным полимеро биоинженерных стентов или стентов с платформой кобальт-хром.

3. Применение стентов с лекарственным покрытием рапамици сопровождается низкой частотой развития рестеноза. Тем не менее, пр планировании тактики лечения необходимо учитывать, что увеличивает рис развития этого осложнения поражение аортокоронарных шунтов.

4. При наличии клинических противопоказаний к имплантаци лекарственного стента возможно использование технологии биоинженерног стентирования или стентов с платформой кобальт-хром. Необходимо принима во внимание, что фактором риска развития рестеноза при этих технология является наличие протяженного поражения, а в случае технологи

3

биоинженерного стентирования - поражение проксимального сегмента ПНА, диаметр сосуда менее 2.75 мм, а также сахарный диабет в сочетании с множественным стентированием.

Список работ по теме диссертации

1. Savchenko A., Tereshchenko S., Rudenko В., Cherkavskaya О. Long-term outcomes and predictors of adverse cardiac events after EPC-coated and drug-eluting stent implantation. Proceeding of the 9-th International Congress on Coronary Artery Disease. Venice, Italy, October 23-26,2011: 395-401.

2. Maslennikov M., Karpov Y., Cherkavskaya 0., Rudenko В., Savchenko A. Long-term prognosis of coronary artery chronic total occlusions revascularization. Тезисы конгресса Paris, France 2011, October 13-14 (Abstract PI 1.22).

3. Cherkavskaya O., Maslennikov M., Rudenko В., Savchenko A., Karpov Y. Effect of coronary revascularization for chronic total occlusion on long-term prognosis: analysis of 585 patients. Тезисы конгресса ICCAD 2011, Venice, Italy 2011, (Abstract P970), October 23-26.

4. Cherkavskaya O., Rudenko В., Savchenko A., Tereshchenko S. Predictors of adverse cardiac events after PCI with EPC-coated and drug-eluting stents. Тезисы конгресса TransCatheterTherapeutics 2011, November 7-11, (Abstracts/Poster TCT -248, p. B67),San-Francisco, USA.

5. Cherkavskaya O., Maslennikov M., Rudenko В., Savchenko A., Karpov Y. Effect of coronary revascularization for chronic total occlusion on long-term prognosis: analysis of 585 patients. Тезисы конгресса TransCatheterTherapeutics 2011, November 7-11, (Abstracts/Poster TCT -277, p. B76), San-Francisco, USA.

6. Черкавская O.B., Руденко Б.А., Кочетов А.Г., Савченко А.П. Клинические результаты применения новых биоинженерных технологий (стенты захватывающие клетки-предшественники эндотелия) в лечении

ишемической болезни сердца. Вестник рентгенологии и радиологии 201 1:

7. Савостьянов К.А., Черкавская О.В., Савченко А.П., Руденко Б./ Сравнительная эффективность медикаментозного и эндоваскулярног лечения с применением стентов с лекарственным покрытием у больны ИБС с протяженным поражением коронарного русла. Вестни рентгенологии и радиологии 2011; 5: 11-17.

8. Герасимов А. М., Черкавская О. В., Масленников М. А., Кочетов А. Клеточные механизмы, клинические и морфологические факторы риск развития рестеноза. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 4: 58-66.

9. Савченко А. П., Болотов П. А., Черкавская О. В., Руденко Б. Клинические результаты эндоваскулярной реваскуляризации госпитальном периоде инфаркта миокарда без зубца Q с использование стентов с лекарственным покрытием. Consilium Medicum 2011; 5: 75-85.

Ю.Савченко А. П., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Современные устройств закрытия места пункции после проведения инвазивных вмешательст Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 4: 66-72.

11 .Филатов Д. Н„ Черкавская О. В., Коробкова И. 3. Йопамидол - безопасны выбор в практике диагностической визуализации. Вестник рентгенологи и радиологии 2011; 3:69-75.

12.Черкавская О. В., Савостьянов К. А., Руденко Б. А. Использовани различных эндоваскулярных методов в лечении протяженных поражени коронарного русла. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 1:45-53.

13. Савченко А. П., Акчурин Р. С., Руденко Б. А., Ширяев А. А., Черкавск О. В., Козлов Г. В. Отдаленные результаты применения сиролимус покрытых стентов у больных ИБС, перенесших операци аортокоронарного шунтирования, с окклюзионным поражение коронарного русла. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 4: 4-13.

14.Савченко А. П., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Результаты применения стента Resolute в каждодневной клинической практике у 5000 больных. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 4: 43-48.

15. Савченко А. П., Терещенко С. Н., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Отдаленные результаты имплантации биоинженерных и лекарственных стентов у больных ИБС: сравнительная характеристика предикторов неблагоприятного прогноза. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 3: 4-10.

16. Савченко А. П., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Клинические результаты эндоваскулярного лечения ИБС с применением лекарственных стентов Resolute. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 3: 42-47.

17. Савченко А. П., Акчурин Р. С., Руденко Б. А., Ширяев А. А., Черкавская О. В., Козлов Г. В. Отдаленные результаты применения сиролимус-покрытых стентов у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с окклюзионным поражением аортокоронарных шунтов. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 1-2: 4-10.

18. Савченко А. П., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Эндоваскулярные технологии в лечении ишемической болезни сердца: накопленный опыт и перспективы развития. Кардиологический вестник 2010; 1:49-56.

19. Савченко А. П., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Катетеризация сердца и коронарная ангиография. Кардиология: национальное руководство. 249254. Изд. Геотар 2010.

20. Савченко А. П., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Болотов П. А. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование. Монография, стр. 1-444. Изд-во Геотар 2010.

21. Савченко А. П., Черкавская О. В. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий. Кардиология: национальное руководство. 254-266. Изд. Геотар 2010.

22. Терещенко С. Н., Масенко В. П., Черкавская О. В., Шашкова Н. Апелин — новый белок регулятор в сердечно-сосудистой систем Терапевтический архив 2009; 9: 58-62.

23. Черкавская О. В., Савченко А. П., Руденко Б. А. Стенты с биоинженерны покрытием - новые подходы к эндоваскулярным вмешательствам больных ИБС. XIII Всероссийская научно-практическая конференци "Высокие медицинские технологии" ФГУ Российский кардиологически научно-производственный комплекс 2009.

24. Савченко А. П., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Клинический опы применения передовых эндоваскулярных технологий в лечени ишемической болезни сердца. Кардиологический вестник 2008; 1:4-10.

25. Черкавская О. В., Савченко А. П. Руководство по амбулаторн поликлинической кардиологии; инвазивные вмешательства на коронарны артериях: показания, противопоказания, предварительное обследовани подготовка больного с. 355. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.

26. Черкавская О. В., Савченко А. П. Руководство по амбулаторн поликлинической кардиологии; диагностическая ангиография коронарны артерий с. 355-363. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.

27. Черкавская О. В., Савченко А. П. Руководство по амбулаторн поликлинической кардиологии; эндоваскулярные операции на коронарны артериях с. 364-371. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.

28. Черкавская О. В., Савченко А. П. Руководство по амбулаторно поликлинической кардиологии; коронарное шунтирование. 372-379. Из во Геотар, 2007 г. Москва.

29. Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., Горгадзе Т. Т. Калиничев А. С. Теория патогенеза побочного действи рентгенконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006 5: 54-62.

30. Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., Горгадзе Т. Т. Калиничев А. С. Подходы к классификации побочных реакци

4

рентгеноконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 4: 53-62.

31. Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., Калиничев А. С. Фармокинетические основы побочных реакций рентгеноконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 2: 52-61.

32. Савченко А. П., Болотов П. А., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Сравнительный анализ эффективности стентов с лекарственным покрытием при лечении поражений нативного русла, маммарных, венозных и лучевых шунтов у больных после операции коронарного шунтирования. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2006; 3: 65.

33. Савченко А. П., Болотов П. А., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Клинические результаты применения стентов с лекарственным покрытием в подостром периоде инфаркта миокарда с зубцом Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2006; 5: 181.

34. Савченко А. П., Болотов П. А., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Клинические результаты применения стентов с лекарственным покрытием в подостром периоде инфаркта миокарда без зубца 0. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2006; 3: 65.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

НС - нестабильная стенокардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронарная ангиография

JIKA - левая коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ДА - диагональная артерия

АТК - артерия тупого края

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

OA - огибающая артерия

НС - нестабильная стенокардия

СН — сердечная недостаточность

ОКС -острый коронарный синдром

4KB - чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС - частота сокращений сердца

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

TIMI - (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация

восстановления кровотока в коронарной артерии ФК - функциональный класс ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

Подписано в печать: 15.12.11

Объем: 2,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 1095 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Ишемическая болезнь сердца - одно из самых распространённых заболеваний с рецидивирующим течением требующее неоднократного и длительного стационарного лечения, является не только серьёзной медицинской, но и социальной проблемой. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ИБС умирает более 7 млн. человек. Как показывают статистические данные, в современной России ИБС - самая частая форма сердечнососудистой патологии с продолжающимся ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. В последние годы достигнут существенный прогресс в профилактике и лечении этого заболевания. Коронарная ангиопластика и стентирование значительно расширили возможности и повысили эффективность лечения. Эти методы сегодня прочно вошли в клиническую практику благодаря надёжности восстановления коронарного кровотока и стойкому клиническому эффекту, что доказано в многочисленных исследованиях.

Тем не менее, основным лимитирующим фактором эндоваскулярного лечения остается высокая вероятность рецидива клиники ишемической болезни сердца вследствие развития рестеноза имплантированного стента. Широкое внедрение лекарственных стентов открыло новую эру эндоваскулярного лечения пациентов и позволило добиться оптимистических отдаленных результатов. Стенты с цитостатическим покрытием вызывают подавление клеточной пролиферации в месте имплантации, что приводит к существенному снижению частоты развития рестеноза и повторных вмешательств в отдаленном периоде [1, 2]. С другой стороны, замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера вызывают обеспокоенность в отношении повышения риска развития поздних тромботических осложнений. Первая эйфория рутинного использования стентов с лекарственным покрытием сменилась обоснованными сомнениями относительно отдаленной эффективности этой технологии. Такая тенденция обусловлена последними научными исследованиями, свидетельствующими о парадоксальном увеличении риска основных коронарных событий после лекарственного стентирования несмотря на снижение частоты повторных реваскуляризаций [3, 4]. Анализ клинических и морфологических причин поздних коронарных осложнений показал, что факторами риска неблагоприятного прогноза могут быть прекращение приема пациентами двойной антиагрегантной терапии, а также различные клинические состояния, способствующие гиперкоагуляции (сахарный диабет, почечная недостаточность, низкая фракция выброса и др.) [5, 6]. Тем не менее, выявление таких факторов по-прежнему остается актуальной проблемой, а относительно продолжительности приема двойной антиагрегантной терапии при различных сопутствующих заболеваниях нет единого мнения. Помимо этого, накопление отдаленных наблюдений показало, что стенты с лекарственным покрытием в некоторых клинических ситуациях не обеспечивают эффективное подавление гладкомышечной пролиферации и снижения частоты развития рестеноза. В связи с этим по-прежнему остается актуальным статистический анализ с целью выявления факторов, увеличивающих вероятность развития рестеноза и негативно влияющих на отдаленный прогноз после лекарственного стентирования.

Клинические противопоказания к лекарственному стентированию и негарантированность стойкого эффекта побудили исследователей к поиску новых эндоваскулярных технологий, обеспечивающих отдаленный результат лечения без цитостатического воздействия на процессы пролиферации гладкомышечных клеток. Наиболее перспективными технологиями, которые появились за последние несколько лет, являются создание стентов с биоинженерным покрытием и металлической платформой кобальт хром, а также стенты с рассасывающейся платформой и комбинированным покрытием. Технология биоинженерного покрытия обеспечивает быстрое формирование эндотелия на поверхности эндопротеза и подавление гладкомышечной пролиферации за счет естественных ингибирующих свойств эндотелиального слоя. Использование в качестве платформы стента сплава кобальт-хром позволяет обеспечить достаточную радиальную устойчивость эндопротеза при минимальном количестве металла, что дает низкую вероятность развития пролиферативных процессов. Значительные усилия ученых также сосредоточены на совершенствовании технологии лекарственного стентирования, поскольку лекарственное подавление пролиферативных процессов остается одним из наиболее эффективных методов борьбы с рестенозом стентов. Тем не менее, лекарственное вещество и полимер, используемый в качестве резервуара, не должны приводить к увеличению тромбогенности эндопротеза в отдаленном периоде, поскольку такие свойства могут нивелировать клинический эффект и, наоборот, увеличивать риск коронарных событий. Наиболее оптимальным вариантом стента с лекарственным покрытием представляется создание коронарного эндопротеза с гидрофильным полимером, гидрофильные свойства которого обеспечивают максимальную биосовместимость и минимальный риск развития воспалительных и аллергических реакций. Полимер с подобными свойствами показал минимальные тромбогенные качества в экспериментальных исследованиях, тем не менее, его клиническая эффективность требует подтверждения в более масштабных работах.

Несмотря на первые положительные результаты, опыт использования новых технологий в клинической практике небольшой, а сообщения об отдаленных результатах малочисленны. В связи с этим изучение отдаленных результатов новых технологий, их эффективности представляет научную актуальность. Практический интерес имеет научное изучение клинических и морфологических факторов, негативно влияющих на прогноз при использовании новых технологий.

Цель исследования.

Изучить клиническую эффективность различных типов коронарных стентов и факторы, влияющие на отдаленный прогноз при эндоваскулярном лечении больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании непокрытых металлических стентов.

2. Изучить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с лекарственным покрытием.

3. Определить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с биоинженерным покрытием.

4. Выявить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с платформой кобальт-хром.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных клинических результатов при использовании различных типов стентов.

Научная новизна: На большом объеме клинических наблюдений проведен научный анализ частоты развития рестеноза непокрытых стентов в зависимости от исходных клинических и рентгеноморфологических характеристик. На основании статистического анализа выявлены показатели, достоверно увеличивающие риск развития рестеноза непокрытого стента: протяженные стенозы, хронические окклюзии, сосуды малого диаметра, бифуркационные поражения, поражения проксимальных сегментов коронарных артерий, стенозы аортокоронарных шунтов, сахарный диабет. На большом объеме клинического материала выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз и увеличивающие вероятность развития рестеноза и позднего тромбоза стентов с лекарственным покрытием. При использовании стентов с рапамициновым покрытием мощным независимым предиктором развития тромбоза стента в первый год после имплантации является прекращение приема двойной антиагрегантной терапии, риск позднего тромбоза стента в первый год также повышен при стентировании протяженных поражений. В более отдаленные сроки (второй год наблюдения) увеличивался риск развития этого осложнения при почечной недостаточности, низкой фракции выброса и при стентировании протяженных стенозов. При использовании стентов с новым типом гидрофильного полимера и лекарственным покрытием зотаролимус отдаленных тромботических осложнений не выявлено.

Впервые в отечественной практике использован большой объем клинических наблюдений для изучения отдаленных результатов применения новых эндоваскулярных технологий: стентов с биоинженерным покрытием и стентов с платформой кобальт-хром. Была изучена частота развития рестеноза новых типов стентов, выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз.

В группе биоинженерных стентов достоверно увеличивали риск развития рестеноза следующие факторы: протяженные стенозы, поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии, стентирование сосудов малого диаметра, множественное стентирование в сочетании с сахарным диабетом.

Использование стентов с платформой кобальт-хром сопровождалось более частыми рестенозами у больных сахарным диабетом, а также при стентировании протяженных поражений. В группах биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром не было отмечено поздних тромботических осложнений.

Практическая значимость.

Полученные данные позволят прогнозировать отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС и обосновать дифференцированный подход к выбору тактики эндоваскулярного вмешательства. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации применения различных типов коронарных стентов в зависимости от особенностей коронарного поражения, клинического статуса пациентов, а также противопоказаний к длительному приему антиагрегантной терапии. Выделены группы пациентов, у которых эндоваскулярное лечение сопровождается неблагоприятным отдаленным прогнозом.

Выявлено, что наиболее неблагоприятной прогностической силой в отношении риска развития рестеноза обладают следующие морфологические характеристики коронарного атеросклероза: протяженные стенозы, поражения проксимальных сегментов коронарных артерий, поражение артерий малого диаметра. Протяженное поражение выявлено в качестве фактора риска развития рестеноза при использовании стентов с большинством типом лекарственных покрытий (зотаролимус, эверолимус), непокрытых стентов, а также биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром. Наибольшей антипролиферативной активностью и наименьшей вероятностью развития рестеноза при эндоваскулярных вмешательствах на протяженных стенозах обладают стенты с лекарственным покрытием рапамицин. Стенты с этим типом лекарственного покрытия могут быть рекомендованы в качестве предпочтительных эндопротезов при протяженных формах коронарного атеросклероза. Тем не менее, выраженная антипролиферативная активность рапамицинового покрытия и связанная с этим длительная эндотелизация эндопротеза сопровождается повышенным риском тромботических осложнений в отдаленном периоде. Фактор протяженности поражения сохранял свою неблагоприятную значимость в И отнсшении риска позднего тромбоза в течение первого и второго года наблюдения после применения стентов с рапамициновым покрытием. Другими факторами риска развития поздних тромботических осложнений при использовании этого типа эндопротезов являлись низкая фракция выброса и почечная недостаточность. Наличие этих осложняющих факторов может служить показанием к длительному назначению двойной антиагрегантной терапии после применения стентов с покрытием рапамицин либо выбору другого типа эндопротеза для эндоваскулярного лечения.

В нашем исследовании также изучены отдаленные результаты применения стентов с новым типом лекарственных покрытий (эверолимус и зотаролимус). Изучены результаты использования стентов с новым типом полимерного покрытия (зотаролимус), обладающего, благодаря своим гидрофильным свойствам, меньшей тромбогенной активностью по сравнению с лекарственными стентами первого поколения (рапамицин и паклитаксель). Новые типы эндопротезов показали меньшую тромбогенность и меньшую частоту тромботических осложнений в отдаленном периоде по сравнению с рапамицин-покрытыми стентами. Меньшая тромбогенная активность стентов с покрытием эверолимус и зотаролимус позволяет рекомендовать их при эндоваскулярном лечении больных с факторами, ^ способствующими гиперкоагуляции и развитию поздних тромботических осложнений. Тем не менее, более крупные исследования со значительным объемом клинических наблюдений требуются для выработки более определенных практических алгоритмов.

Наибольший риск развития тромботических осложнений имеют пациенты с преждевременным прекращением двойной антиагрегантной терапии в первый год после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Как показали результаты нашего исследования, в клинической ситуации с противопоказаниями к длительному приему двойной антиагрегантной терапии наибольшей клинической эффективностью и

12 безопасностью обладают новые типы стентов с биоинженерным покрытием и с платформой кобальт-хром, снижающие воспалительный и аллергический ответ со стороны сосудистой стенки. Применение этих эндопротезов ни в одном случае не сопровождалось развитием поздних тромботических осложнений, при этом длительность приема двойной антиагрегантной терапии не превышала шести месяцев. Отсутствие антипролиферативного покрытия у этих типов эндопротезов сопровождалось более высоким риском развития рестеноза (в сравнении с лекарственными стентами) при определенных морфологических и клинических характеристиках (протяженные стенозы, сосуды малого диаметра, сахарный диабет и множественное стентирование).

Тем не менее, как показали результаты нашего исследования, стенты с платформой кобальт хром вызывают незначительный пролиферативный ответ со стороны сосудистой стенки, а биоинженерное покрытие способствует быстрому развитию антипролиферативной активности эндотелия. Это способствует более эффективному подавлению пролиферации и меньшему риску развития рестеноза в сравнении с «голыми» металлическими стентами. Так, в нашем исследовании количество факторов риска и суммарная частота развития рестеноза при использовании стентов как с биоинженерным покрытием, так и стентов с платформой кобальт-хром были меньше в сравнении с металлическими непокрытыми стентами. Таким образом, как свидетельствуют результаты нашей работы, современные эндоваскулярные технологии обладают значительным арсеналом стентов с различным типом лекарственных покрытий, полимеров и платформ, что позволяет подобрать эффективный и безопасный коронарный эндопротез в большинстве клинических ситуаций.

Реализация результатов работы (внедрение в практику).

Результаты работы позволили уточнить клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза и отделенного тромбоза при имплантации различных типов стентов. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ, отделения рентгенхирургических методов лечения Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России, отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.

Апробация. Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2011 года на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ. Основные положения работы представлены на XIII Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс г. Москва, июнь 2009г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» 2-3 июня 2010 г., Москва; на Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии Москва, 6-9 июня 2010 г.; на научно-практической конференции «Высокие технологии диагностики и эндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний», 28 октября 2010 г., Москва; на научно-практической конференции Российского кардиологического научно-производственного комплекса, февраль 2011, г. Москва; на Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» 7-8 июня 2011 г., Москва.

Публикации. Результаты проведенного исследования отражены в 34 печатных работах.

Объем и структура. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 65 таблицами. Библиографический указатель состоит из 8 отечественных и 240 иностранных источников.

Выводы.

1. Частота позднего тромбоза стента в течение первого года после эндоваскулярного лечения в группе рапамицин-покрытых стентов составила 1.7% (34 случая), в группе эверолимус-покрытых стентов — 1.2% (2 случая), в группах зотаролимус-покрытых стентов, биоинженерных стентов, стентов с платформой кобальт-хром тромботические осложнения отсутствовали.

2. Частота позднего тромбоза стента в течение двух лет после эндоваскулярного лечения в группе рапамицин-покрытых стентов составила 2.0% (40 случаев), в группе эверолимус-покрытых стентов - 1.2% (2 случая), в группах зотаролимус-покрытых стентов, биоинженерных стентов, стентов с платформой кобальт-хром тромботические осложнения отсутствовали.

3. Фактором риска поздних тромботических осложнений в течение первого года после имплантации рапамицин-покрытых стентов является преждевременное прекращение приема двойной антиагрегантной терапии.

4. В течение второго года после имплантации рапамицин-покрытых стентов высокий риск позднего тромбоза сохраняется у больных со стентированием протяженных поражений, низкой фракцией выброса, почечной недостаточностью.

5. Частота развития рестеноза в группе металлических непокрытых стентов составила 26% (522 случая), что было достоверно выше по сравнению с группами рапамициновых стентов 4.9% (96 случаев), стентов с покрытием зотаролимус - 7.2% (8 случаев), стентов с покрытием эверолимус - 8.0% (13 случаев), стентов с биоинженерным покрытием 11.7% (95 случаев), стентов с покрытием кобальт-хром 12% (19 случаев).

6. Факторами риска развития рестеноза непокрытых металлических стентов являются: наличие сахарного диабета, стентирование протяженных стенозов, сосудов малого диаметра, хронических окклюзий, бифуркационных стенозов, стенозов проксимального сегмента передней нисходящей артерии, аортокоронарных шунтов.

7. В группе имплантации стентов с лекарственным покрытием рапамицин фактором риска развития рестеноза стента является поражение аортокоронарных шунтов.

8. В группах имплантации стентов с покрытием эверолимус и покрытием зотаролимус фактором риска развития рестеноза стента являются протяженные поражения.

9. В группе имплантации биоинженерных стентов факторами риска развития рестеноза стента являются протяженные поражения, стентирование проксимального сегмента передней нисходящей артерии, диаметр стентируемого сосуда менее 2.75 мм, сахарный диабет в сочетании с множественным стентированием.

10. Факторами риска развития стентов с платформой кобальт-хром являются наличие сахарного диабета и стентирование протяженных стенозов.

Практические рекомендации.

1. При необходимости отмены двойной антиагрегантной терапии в первый год после эндоваскулярного лечения целесообразно использование технологии биоинженерного стентирования, обеспечивающую быструю эндотелизацию стента и минимальные сроки приема антиагрегантной терапии.

2. У пациентов с наличием факторов риска поздних тромботических осложнений после лекарственного стентирования (протяженные стенозы, низкая фракция выброса, почечная недостаточность) предпочтительно длительное назначение (более одного года) двойной антиагрегантной терапии либо использование лекарственных стентов с гидрофильным полимером, биоинженерных стентов или стентов с платформой кобальт-хром.

3. Применение стентов с лекарственным покрытием рапамицин сопровождается низкой частотой развития рестеноза. Тем не менее, при планировании тактики лечения необходимо учитывать, что достоверно увеличивает риск развития этого осложнения поражение аортокоронарных шунтов.

4. При наличии клинических противопоказаний к имплантации лекарственного стента возможно использование технологии биоинженерного стентирования или стентов с платформой кобальт-хром. Необходимо принимать во внимание, что фактором риска развития рестеноза при этих технологиях является наличие протяженного поражения, а в случае технологии биоинженерного стентирования - поражение проксимального сегмента ПНА, диаметр сосуда менее 2.75 мм, а также сахарный диабет в сочетании с множественным стентированием.