Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты двухэтапного эндоскопического метода лечения острого палькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска

КЗ... Ой

нишгстерство здравоохранения ft российский государственный идащдаая университет

На правах рукописи УДК /616.366.-002.14)53.9-053.9.089

ДЗАРАССВА Галина Ууратбехоича 1

ощлшше РЕЗУЛЬТАта дешташого гндрскопичвского метода лечения острого шьшеэного х0лещ1с7и1а 7 больных с высокой степенью операционного ряска.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕВВРАТ диссертации на соискание ученое степени кандидата медицине*« ниу*

Мосхва - 1993

Работа выполнена в Российском твенном медицинском

университете.

Научны* руководитель;

доктор кздкцкнсгаи науя, профессор И.й. Затевагвн.

Официальные озионенты: доктор аедецинсхих наук, дрсфессор Б.Ы. Цогучег., доктор шдяцинскю: наук, профессор М.И. Филкмоноз.

Ведущая организация - Московский городской научно-исследовательский институт скорой ооыозд ш. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертация состоится " " 199Эг.

в часов на заседания специализированного Учёного Совете. НШ CKQ3S4.I4.0I) по адресу: 117869, Иосква, уд. Островитянов«.,

дои I.

С диссертацвеЯ иохно ознакомься в библиотеке ЕГО?.

&

Лзторсфзр&г разослан * " 1933г.

1933г.

Учёный сегфэт&рь спецгодизаровашого Утеного Совета доктор иедицакиетс наук, профессор

АЛ. Чадаев

общая характеристика работы

Актуальн£сть_г^о^леки. Современные тенденции в структуре посто- • янно нарастещей заболеваемости острый холецист:п,ом вцдвинули на первый план вопросы лечебной тактики у больных с высокой степенью операционного риска, обусловленного престарелый возрастом пациентов и осложнённым течение», преимущественно, деструктивных фор« основного заболевания в сочетании с тяжёлой многокомпонентной со-цутствутацей патологией (Д.А.Ахтаиов, 1985; А.Л.Гуща, 198?; Д.Л.Пиковский, 1988;ИЛСи1гчЫ, 1987).

Достижением последнего десятилетия стала выработка и внедрение в клиническую практику ичдивн'зуалъного тактического подхода, основанного на своевременной диагностике острого холецистита и этапном лечении указанной группы больных с использованием эффективных "щадящих" методов (А.С.Ермолов, 1952; И.И.Затевахмн. 1983; А.И.Никифоров, 1984; В.11.Буянов с ссавт., 1985Д>.5.г£тв.вп , 1988;16в1м1йЛа£, 1989).

На первом этапе лечения, направленного на купиравение острого, приступа заболевания, широкое распространение получята лапароскопическая холецистостомкя, которая, успешно соперничая с экстренной хо-лецистэктомией по эффективности ликвидации островоспалительных явлений, обеспечила многократное снижение в тяжёлой группе больных уровня послеоперационной летальности до 1,6$ - 5,6/6 Ю.С.Кочнев с соавт., 1987; И.И.Затевахин с соавт., 1988; П.М.Постолов с соавт., 1989; В.И.Тапкинов с соавт., 1889). Накопленный опыт применения ЛХС и других органосохраняоцих декомтрессярукщих операций не желчной пузыре убедительно доказал необходимость обеспечения не только безопасного, но н полноценного лечения. Оставленные после стихания острого приступа холецистита желчные камни неизбежно приводят к рецидиву основного заболевания и возможности столь опасной для этих пациентов экстренной операции (В.В.Родионов с соавт., 1989; П.А.Иванов

с соавт., 1989). Холецистэктомкя а отсроченном периоде, являясь оптимальным методой второго »тала лечения острого калькулёзного холецистита , остаётся для значительной части рассматриваемой группы больных неприемлемым вмешательством из-за сохранения у них и в "холодном" периоде заболевания высокой степени операционного риска. Конфликт хирургического решения тактической проблемы с ее геронтологическим аспектом приводит к повышенна послеоперационной летальности на втором этапе лечения до 14,22 (А.П.Чадаев с ооавт., 1937; В.А.Привслов с соавт., 1938; В.О.Блинов, 1990). Рад хирургов разрешат это противоречие, ислользуя неоперативные метода борьбы с холецистолитиазом, в частности, чресфистульную эндоскопическую санацио желчного цузыря, 'возводящую свести число летальных исходов к 0,77% - 1,6% Щ.А.Ква-нов с соавт., 1989; В.О.Блинов, 1990). Однако, широкому признаки® эндоскопическое санации желчного цузыря в лечении острого к&лькулёа-ного холецистита препятствует сдержанное отношение хирургов х лобым видай органосохраняшрк вмешательств) ввиду их норадикадьности.

В отдалённом периоде после "идеальной" холецистолитотомш рецидив хелчньк конкрементов составляет,по данным мировой литературы. 25°6 - 40% (Б.А.Королёв со соавт., 1974; Г-Л.Ратнер с соавт.,, 1981; С.НлсхкхЛ^о!1, 1976)*. В тожо время, первый опыт применения эндоскопической санации «алчных путей при лечении острого кальку лёзного холецистита среди больных стартах возрастных групп демонстрирует более благоприятные отдалённые результаты с рецидивом холецистолитиаза в 1,1% - 2,®6 случаев Ш.З.Чутах, 1987; В.Ю.Блинов, 1990). При этом, все опубликованные работы, посвященные изучения отдалённых результатов эндоскопического метода лечения, основаны лишь на субъективных, критериях оценки в простое констатации фактов. Отсутствие данных об органических и функциональных изменениях балиарного тракта в отдалённые сроки после его эндоскопической санации не позволяет судить о ре алышх сроках и частоте повторного камнеобразовакия в рецидивов ос~

новного заболевания.

Таким образец, необходимость оптимизации второго этапа лечения острого калькулёзного холецистита у пациентов с высокой степеньо операционного риска требует детального изучения отдалёиогс результатов ^.ресфистульной ондоскопической санации желчного пузкрл.

Цель^и^еле^отзакия. Обоснование целесообразности и определение эффективности применения эндоскопической санации внепечёночннх желчных путей в лечение острого калькулёзного холецистита у Сольных с высской степеньо операционного риска.

^дати^тееледованид:

1. Изучить особенности органических и функциональных изменений ваепечёночтге геотшх путей в отдалённой периоде после 1« эндоскопической санации.

2. Еилггггь кепосредстзенкув причины л сроки повторного образования телчных конкрементов.

3. Изучить динамику клинических проявлений хронического холецистита в отдалённом периоде и выявить осноеныэ причины ухудшения самочувствия пациентов.

4. Определить возмс-кность лечебно-профилактических мероприятий по улучленст отдалённых результатов эндоскопического метода лечения.

Научная новизна:

1) впервые проведено изучение органического и функционального состояния внепеченочных аелчнкх цутей в отдаленном периоде посла их эндоскопической санации. На эт:ы основании выделеш; 3 стадии ноипен-сированности иоторно-эвакуаторных нарушений при хроническим холецистите; 2) впервые обоснованы сроки и "реализующие" причины повторного каынеобразования в отдаленном периода после эндоскопического лечения острого калькулёзного холецистита; 3) впервые детально изучены причины ухудшения отдаленных результатов эндоскопического метода лечения и предложены мероприятия ло их коррекции.

Драктическая_ценн0£т^. В результате проведенной работы доказана

необходимость к целесообразность выполнения на втором этапе лечения острого к&льхулезного холецистита у больных с высокой степенью опе- х рационного риска, эндоскопической санации внепеченочных желчных путей, являщайея практически безопасной в ближайлем послеоперационном периоде я высоко эф$>ективной в отдалением. Таким образом, выявлена оптимальность двухзтапного вндоскопического метода лечения острого калькулвзного холецистита у рассматриваемого контингента больных.

Агщобадия заботы^ Основное положения диссертации положены на заседании Р 153 бальшпно-поликдинической секции общества хирургов г.Москвы и Московской области от ?4.0Э.92г.

Работа апробирована ка совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РПЗУ и врачей хирургических отделений ГКБ * 57 г.иоскеы.

1^бликации_по l^^и£waмJщc£e¡»aдaиil По теме диссертации в центральной печати опубликовано 7 научных работ.

Внедзэние т^зультато^ _в практику^ Основкне положения диссертации используются в практической деятельности стадионарно-поликлкни-ческой хирургической слукбы Первомайского района г.Москвы.

и Да!0™^ Диссертация, включая список литерату-

ры, изложена ка страницах машинописного текста а состоит из введения, У1 глав, заклвчзняя, выводов и практических рекомендаций .Указатель литературы включает работ отечественных и работ зару-бахннг. авторов. Работа иллвстрирозана таблицами и рисунками, 36 фотографиями.

тадшанкЕ работы

Общая характеристика клинического материала. £ основу диссертации положен анализ отдаленных результатов -дву«этчщного эндоскопического метода лечения « применявшегося в клинике хирургических болезней педиатрического факуль-

- ь -

тега РЩУ на базе ГКВ № 57 г.Москви с 1984 по 199Сг.г. вклочительно у 173 больных с различными геоморфологическими формам острого калысулёзного холецистита при высокой степени операционного риска -3-4 ВС (по классификации В.А.Гологорского).

96,5/Е пациентов были старое 60 лет, более 2/3 - старше 70 лет. Каждый из 173 больных страдал 4-5 сопутствующими интеркурентными заболеваниями, среди которых наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой, лёгочной систем, органов пищеварительного тракта. В 86,71 случаев эндоскопический метод использовался для лечения деструктивных форн ОКХ, из них, в П.б'Х - очаговой гангрены желчного цузыря. У 46,6$ больных отмечался первый приступ ОКХ. Среди о стальных, 68,составляли пациенты с длительным анамнезом заболевания, от.5'ьет и более. У 30,пациентов имелась сочетанная патология ге- " патикохоледоха, что в 57,случаев сопровождалось явгениямк механической желтухи, в 36,5% - явлениями холангета.

На 1-ои этапе эндоскопического лечения ОКХ всем пациентам нагла-» дывалась "контактная" ЯХС, преимущественно, с помощью баллон-катетера Фаллея или Ингрема, режа, - методом Прудкова.Для ликвидации холецис-толитиаза, на П-ом этапе лечения, проводилась полная ЧЭСЗП, которая при наличии патологии общего желчного протока дополнялась вадоскопи-ческой, в исхлочительных случаях, хирургической коррекцией пассажа желчи в кишечник.Сроки отдаленного периода 173 больных, пролеченных с помоцьо эндоскопического метода, к начал:' изучения отдаленных результатов последнего представлены в таблице I.

Таблица I.

Распределение больных по срокам отдаленного периода.

СРОК ОШЕННОГО I 2 3 4 5 6 7 ВСЕГО

ПЕРИОДА (г.г.)

КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ 27 X 17 23 24 36 16 173

в %% 15,7 17,3 9.8 13,3 13,9 20,8 9,2 100

Катода исследования. Алгоритм изучения отдаленных результатов эндоскопического метода лечения ОКХ строился в два этапа, которые при общности цели исследования различались но способам оценки отдаленных реэультаттов и охвату вышеописанного контингента больных. На первом этапе с поыощьо анкетного опроса выясняли самочувствие 173 пациентов на протяжении всего отдаленного периода. Учитывали жалобы, характерные для воспалительных заболеваний желчных путей, время их первого появления; необходимость соблюдения специальной диеты, а тага» проведения амбулаторных или стационарных курсов специального лечения. Данные анкетирования позволяли гыяснить летальность больных в отделенном периоде, а результаты опроса сред» живых пациентов распределить по группам, исходя из трехбалльной системы оценки (хоропий, удовлетворительный, неудовлетворительный результаты).

В гругщу с хороши отдаленным результатом относили пациентов, которые при отсутствии халоб и несоблюдении специальной дзеты считали себя полностьо избавленными от болезни.

Удовлетворительней отдаленный результат предполагал значительное улучшение самочувствия пациентов в отдаленном периоде, но эпизоды умеренных болея в^правом подреберье и эпигастряи, диспептвеских явлений требовали соблюдения специальной диеты или непродслжи-тельного лечения на доцу.

Неудовлетворительный отдаленный результат констатировали при рецидиве у пациентов приступов острого холецистита, желчной колики.

Для объективизации отдаленных результатов, на втором этапе их изучения, проводилось контрольное стационарное обследование 62(50,8?) ив 122 живых анк ет яро ванных пациентов. Всем госпитализированным больным выполнялся комплекс диагностических мероприятий, общепринята для стационара. С цельо изучения органического и функционально г состояния б ¡пиарного тракта проводили:

ультразвуковое исследование (УЗИ) г алчного цузыря, желчных яр '

печени, поджелудочной железы с использованием аппаратов "Суаерсхан-ЬО-фирмы "Роше"(Франция) и "SaC -77А" фирмы "Тояиба"(Япония), работав» щих в режиме "реального времени" с дисплеем ка серой шкале; внутривенную"холецистохолангиографип (в/в ХХГ) на аппарате "bitо ЯЯадпотах • при инфузиогето-капельном введении 50¡6 рамвора билиг-носта кз расчета 0,5г/кг веса больного на 200,0 мл 5% раствора ran-козы;

эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатихографио (ЭРЗШГ) с

применением дуоденоскоае JF-63 фирма "Cíyfnpas * (Японии);

шогофракционное хроматическое дуоденальное зондирование (1DQÜ3) по

i ' методике В.А.Галкина с соавт.(1990) с внцелением У1 втапов хелчевы-

деления при использовании в качестве холекинетических средств 33£рас-тзора сернокислой магнезии и растительною масла.

Сократительнув способность жепчного пузыря при У&'Л и в/вХХГ оценивали по показателя опорожнения (ПО) в %% , составлшцецу отношение объема желчного пузыря {зосле сокращения и исходного объема. В качестве желчегонного павтрака использовали 2 яичных жеятка.Объем желчного пузыря вычисляли по форцуле F.S.WeLCt (I978):V"^{$"/*Lt где V -объем желчного пузыря, & -его максимальный поперечный размер, L -максимальный продольный размер. При ПО от 20Í до 84/S кон-' статировали нсриотоническиЯ тип сокращения желчного пузыря (Л.И.Кон-драаова,1969), при ПО более 64% - гипертонический тип, при ПО менее 20Í - гипотонический тип.

Для диагностики сопутству1Х,зй патологии пищеварительного тракта по показаниям выполняя»:

93офагогастродуоденссколш> (ЗГДС) аппаратами фирма "O^mpos" (Япония) типаЭР-Ь-2. н 6-1 ;

рентгеноскопии верхних отделов пищеварительного тракта на аппарате • Weo aia^nomajc." с подогретой контрастной взвесью сульфата бария; фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом при использовании в качестве раздражителя гистаминового кислого фосфата

в дозе 0,04 иг/кг ( по Нею);

статическую гелатолиенографию по стандартной методике с использованием ^"Тс-сульфидного коллоида;

эндоскопическую фиброколоноскошго аппаратами фиркы "Otymfw-^ "(Япония)

РЕЗУЛЬТАТ .ИССЩОВАНШ.

При сборе, данных анкетирования выяснилось, что 5I(29ï) из 173 человек уперли через 3,1 - 0,21 лет после эндоскопического лечения ОКХ. Со слов близких родственников умерших пациентов, повторных приступов, характерных для острого холецистита, друг;.к проявлений или осложнений ШБ, оа время отдаленного периода на наблюдалось. Средний уровень летальности, 10,535, язлялся показателем естественной выживаемости атой группы больных, отличакдихся от остального контингента более престарелым возрастом и максимальной тя^естьо соцутствую-щзй патологии.

Цри анкетировании 122 хивых пациентов, составлявших 71$ от общего числа пролеченных больных, 78,7$ отмечали полное клиническое выздоровление я были отнесены в группу с хорошим отдаленным результатом. I8,9Î пациентов воаши в группу с удовлетворительным результатом лечения к только 2,4% - в группу с неудовлетворительным. Большой исследовательский интерес представляло соотношение групп с

s

разли'-гшии отдаленными результатами s зависимости от трока наблюдения, то есть, динаииЕа развития отдаленных результатов". Доля хороших результатов, сзвдетэльствэвакдих о высоком качестве жизни пациентов, через I год после лечения приближалось к абсолютному знамени (95,756), но пэогр|Хсивно умгньаалась с каждым последующим годом отдаленного.периода.Однако, « через 7 лет наблюдения хоровий от- ' деленный результат отмечался более чем у полозины пролеченных больных. Группа больных с удовлетворительным отдаленным результатом начинала формироваться, б среднем, через 2,8 - 0,36 лет после лечения, а с неудовлетворительны!! - только через 3,7 £ лет,

В цело!?, несмотря не постепенное снижение эффективности ецдое-колического метода на протяжении отдаленного периода, вначмтездш! клинический аффект, отмеченный при сроках наблидения от I до 7 дет в 97,б£ случаев, из них, полное клиническое выздоровление - в 7§,75С» свидетельствовали о высокой надежности получаемого благоприятного результата в отдаленном периоде.

С цедьп верификации причин, обълсняоцих ухудшение отдаленных результатов эндоскопическою метода лечекия, контрольное стационарное обследование прошли: 39<.40,650 ия 96 больных с хоросим отдаленным результатом, 20(8?%>из 23 больных с удовлетворительным и 3(100%)

- с неудовлетворительным. УЗИ желчной системы, подкелудочней железы еыпо.тнялось всем 62^100^) госпитализированным пациентам, в/в ХХГ -

- 79$патентам, 1ЩЗ - 69,4$ пациентам, ЭРШТ - 12,9$ пациентам.

При изучении органических изменений э гег-ггеа цугарэ после его эндоскопической санации был выявлен ряд особенностей хронического холецистита.

Таблица 2.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМШШ'Л Б ЖЕЛЧНОЙ ПУЗЫРЕ ПОСЛЕ ЧЭСШ.

Кол-во больных в

1. Диффузное уплотнение цузыркой стеяжя 100

2. Деформация контура желчного цузырл 58,1

3. Утолщение цузырноя стенки (более Зыы) 53,2

4. Оиксированность дна желчного цуеыря

к передней бровной стенке 48,4

5. Наличие эхонегагивнол полости жад-

ного пузыря 100

6. Наличие тенвя-конкроментоз в полоста

желчного пузыря 4,8

Если диффузное уплотнение цузырноя стенки отмечалось у всех пацие.1-тоа, деформация контура желчного пузыря, утолщение его станж» л>-

-ГО-

лве 3 ми наблюдалось лшь в половине случаев, соответственно в 58,1? и 53,2% (табл.2). Причем, степень компенсаторной гиперплазии дузнрной стенки не зависела от длительности анамнеза £КБ и количества приступов ОКХ до эндоскопической санации .Достоверно значимая разница определялась лиль при сравнении этого параметра у больных после первого приступа ОКХ и очередного рецидива заболевания. Подобное явление обуславливалось развитием у лиц преклонного возраста вкразеиного «трофического компонента в стенке желчного цузиря (А.А.КазкБв,1982, Н.Г.Куликова,1986). Ни не наши также корреляции выраженности компенсаторного утолщения стенки желчного пузыря и степени острого воспаления последнего в период эндоскопической санации, тек как морфологические изменения пузырной стенки были следствием не только последнего приступа ОКХ, курированного эндоскопически, но и прежних его рецидивов в анамнезе. Со этой ке причине деформация еслчного цузвря, являясь прерогативой деструктивных форм воспаления с формированием . перивезик&льного инфильтрата, фиксировалась каш: и у 44,4? больше: после катарального холецистита,что обуславливалось наличием старого спаечного процесса. Интересно отметить, что в 39,6% случаев после . флегмонозногс холецистита и, даже, в 40,03 случаев после гангренозного контур желчного пузыря оставался неизмененным. Причины подобных исходов деструктивного воспаления объяснялись низкой реактивностью организма у больных логллого и старческого возраста и высоким противовоспалительным эффектом ЛХС, препятствуюзглм формированию плотных перизезикальных спаек. К особенностям развития хронического холецистита после применения у назих пациентов "контактной" ЛХС относилось также наличие фиксированному, дна желчного пузыря к передней бршной стенке, сохраняющееся в отдаленные сроки после санации лишь у 48,4/6 пациентов (табл.2). Пузнрное дно освобождалось от фиксации не только, после баллонной ЛХС (в 63,8« случаев), но, даже,после ЛХС методой Прудкова (ь 13,3% случаев) ,предполаг&шей г.одзивание дна желчного цузырн к передней брючной стенке. Эго, по данным акали-

за полученных результатов, являлось следствием и, одновременно, доказательством сохранения тоцуса келчного пузыря в отдаленном периоде. Вопреки предположениям некоторых авторов, мы не наблюдали полного склерозировании пеячного цузыря вслед за его звдоскогической сьиаци-ей, даг.е, после гангренозного холецистита и при длительном анамкеае 2КБ. Как видно из таблицы 2, у всех пациентов вигуалг.з)фовалпсь вхо-негБТйвная полость желчного пузкрп. Наличке а ней дополнительных зхоплотных включений, то егть, рецвдивньсс желчных качкеП, отмечалось лизь в 4,8% сцучаев, у 3 из 62 Сольных (табл.2). Анализ органических изменений в желчном пузыре при рецидиве хс;:ециотолиткапл и беа него не позволял выявить прич-лн повторного образования гелчных конкрементов. Объяснить их удалось только после изучения мотерчо-ээахуа-торной функции яелчного цузыря в отдаленном периоде. Заметного влияния наругеяиК концентрационной способности желчного пузыря ка рец.1диа желчных камче?? у каппг: пецкгнтов шйвить не удалось.

Сила сокращения пузырл после приема желчегонного завтраки в 74,2< случаев оставалась в пределах возрастной физиологической нор?« (ПО в 57,32 + 2,32%). У 12 (19,4$) пациентов определялось гипертоническое состояние лелчного пузыря (ПО « 84,03 ? 1,02?). Снижение силы сокращения отмечалось только у 416,4%) сольных (ПО « 8,32 4 0,632; рис.1). Однако, при изучении остальных параметров двигательной пктив-ности, по данным МХДЗ, выяснилось, что у зсех 62 пациентов моторно-эвакуаторнаяспособность^ целом, была сксмгфоыетирсвгша. Время выделена пузырной порция нелчи во всех случаях было укорочено, гцичем, при гипертонусе желчного хзузыря (9,17 - 0,91 »тин) значительно в большей степени (Р< 0,001), чей при норштоцусе (16,67 - 2,2 им). В результате, у всех пациентов при нормальной скорости выделена гкелчя, иа-за короткого времени сокращения, уеддшалось споро мнение желчного цузыря'с формированием застоя в его полости. Уровень зьстстт, оцеигн-нкй по объему остаточной келчи, прогрессивно возрастал от н^ ^ тонуса (26,15?), с двукратным повкаениеы физиологически с'уел. зленного

МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ЧЭСЖП.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СИЛЕ СОКРАЩ

БОЛЬНЫХ ПО ЕНИЯ Ж\П 100%

ОБЪЕМ ОСТАТОЧНОЙ ЖЕЛЧИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СИЛЕ 100Х СОКРАЩЕНИЙ Ж\П

26%

их

45%

Гх

ИОРМЯ

«

И

н9рм0твщ?с

ГИПЕРТОНУС

гипптонус

объема остаго-иой желчи, к гапертонусу (45,Ш с четырехкратны« превышением нормального уровня(рис.1). Наконец, при гипотоническом типе сокращения, при котором во всех случаях пузырный рефлекс отсутствовал, опорожнения желчного пузыря практически не наступало, а эффективность эвахуаторной фунхции падала до нуля (рис.П. В соотьотст-вии с наяшми данными, степень ыоторно-эвакуатгрдах нарушений желтого цузыря находитесь в прямей зависимости от выраженности морфологически« изменений пузырной стелки, верифицированных в период санации. В группу С нормотэничесяиы типом сокращения вопли 77,®? пациентов после катарального холецистита и 78,9Й - после первого* приступа,'заболе-• _ * .

сан&я. 3 то*® время, гипоточус мы диагностировали только после деструктивных форм ОКХ и его многолетнего рецидивирующего течения в анамнезе. Поэтому, наблюдаемые у нэлзего контингента больных изменения мб-торно-эвагуаторной функции желчного пузыря треггогали, как эеолпцкон-ш;е фазы компенсаторных механизмов хелчевыделения з отьет на ярогрес* сировЕние хронического воспаления в пузырной стенке. Нориотонический тип сокращения, рассматривали, как стадию относительной компенсации моторко-эвакуаторнкх нарушений; гипертонус - как стадия с у б к о м п е н с а п и и; гилотонус - декомпенсации. При этом, з связи с обнаруженные особенностями органических измене* ний желчного пузыря в отдалённом пергоде после эндоскопической санации. степень его функциональной недостаточности не соответетгова^'а выраженности ультразвуковых и рентгенологических сгаштоиов хронячес-кого холецистита.

Согласно классическим представлениям, обязательным и реаасщик условием для образовал;« желчных конкрементов является пересыщение желчи холестерином, карастаящее по мере увеличения застоя в желчном цузыро (О.М.Дедерер с со&вт., 1983). Ввадг этого, максимальный уровень рецидивного хслецистслитиаза наблпдался при дехомпенсировакной стадии мсторно-эвакуаторных нарушений - 25%. При субкогаенсироганной стадии последний составлял 8,336, при некомпенсированной - яись 2,2%.

>

I

"Причём, в группах с суб- и декомпенсаций рецидив холецистолитиаза с мечалая только при наличии в отдалённом периоде сочетаннсго поражен; ЦДС с выраженным нарушением пассата желчи в кклечник. У больных с о< аохнётам Афоническим холециститом рёцвдив холецхстолитиаза (25^) многократно презысзл аналогичный показатель при изолированном пореви них желчного цузнря в отдаленном периоде <1,96/0.

Таким образом, непосредственными реализующими факторами повтор го холецистолитиаза являлись:

- декомпенсированкая стадия моторно-звакуаторных нарушений жел: кого пузыря;

- органическая патология ТХ с хЖраженкш нарусзнием желчеоттсю а 12-перстчую кипку.

Последнему фактору литогенеза придавалось большое значение уже при эндоскопическом лечении ОКХ. Именно поэтоцу, восстановление аде] ватного ввлчеогтока являлось обязательным при эавераекки эндоскопической санации желчного цузыря у больных с сочетанием ОКХ и орган» адского поражения ТХ,- у 26 из 62 больных (рис.2). Однако, в 23,1% случаев (6 больных) из-за отсутствия технических условий доя эндоск1 аяческой коррекции и сохранения высокой степени операционного риска для хирургического вмезательства на холедохе, органическая патологи общего желчного протока оставалась «устранённой. В отдалённом перк де органическое поражение ТХ было обнаружено не только у 6 пациенто с кеч-оррегированной ранее патологией, ко также у 4 (20,056) из 20 боль мх после её коррекции и у I (2,7?) из 36 больных с неизменённо в г гзшлом холедохои. Это позволило выявленную в отдалённом периоде пв-ч.тапю ТХ разделить на некоррегированнув, рецидивную и развившуюся ааервые(рис.2). Характер её средставльи в таблице 3.

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ТЕРМИНАЛЬНОГО ХОЛЕДОХА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ.

при лечении ОКК

вез патологии

тх

36 БОЛЬНЫХ

с патологией

тк

26 БОЛЬНЫХ

коррегир,

20 (76,9«)

в отдал. вез развив. периоде патологии! впервые

35 1

(93,3%) <2,7%)

вез патологии

16 <80Х>

некоррегир.

6 <23Д%>

_Л_

рецидив 11некоррегир.

4

(20%)

I

я

м

Органическая патология ТХ

Кол-во больных (абс.

Стеноз ЦЦС

Стеноз ЦЦС +• рецидивный холедохолитиаз Трункуяярный стеноз ТХ

5 3 3

ВСЕГО: II

Следует отметить, что рецидив или первичное развитие' в отдалённом периоде стенотических изменений в области ЦЦС (5 больных), а тая хе значительное прогрессирование некоррелированной патологии (2 боль ных) наблюдались только у лиц старческого возраста и при достаточно длительном сроке наблюдения (5,6 - 0,65 лет). Последние был доетовер но выае срока отдалённого периода у 4 больных с латентным течением некоррзгированной патологии ТХ (2,52 - 1,0 лет; р<0,001).

Декомпенсированная стадия моторно-вва^аторных нарушений желчно го пузыря "наблюдалась при сроке наблюдения от 5 лет и более (6,0 -0,82 лет). .. В то же время, компенсированная (3,89 - 0,28 лет) и суб компенсированная (3,67 - 0,61 лет) стадии определялись при любых сро ках отдалённого периода, которые в среднем были достоверно кеныае {р <О,С5) продолжительности отдалённого периода больных с декомпенсацией моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Таким образом, рецидив холецистолитиаза формировался только по прошествии 6-летнего срока наблюдения, необходимого для развития обо их реализующих факторов литогенеза. Это подтверждали сроки отдалённо го периода у больных с рецидивом холецистолитиаза (5,6 - 0,41 лет) , которые достоверно не отличались (р>0,055 от сроков развития указан ных факторов, камнеобразования.

Во всех случаях рецидивного холедохолктиаза, выявленного у 3(4, пациентов, наблюдалось изолированное формирование камней в протохо-

вой системе» на. фоне хронического бесканенного холецистита. Рецидив холедохолитиаза всегда сопровождался выраженными изменениями в области ЦЦС и наиболее часто отмечался при дезгомпенскровагаой стадии двигательной активности желчного цузыря. Срок повторного т.одедо;:олк-тиааа (5,0 £ 1,9 лет) соответствовал (р >0,05) сроку рецндкзного хо~ лецистолитиаза (5,6 - 0,41 лет), т.е., механизм повторного формирования камней как в желчной пузыре, так а в общем желчном протоке Сил, по зсеЯ видимости, единвм.

В отдалённом периоде до 7 лет непосредственные факторы повторного холелитиаза имелись лигаь у II (17,7%) пациентов и отсутствовали у 51 £72,3%) больных. Безусловно, указанные факторы литогенеза били не аб~ соявтнкии, но их наличие приводило п рецвдюу холецистохоледохолктиа-за у б (54,5%) из II больных. В токе время, среди остальных 51 пациента желчные камни иили мало прогнозируемы и ие определялись ни з одном случае.

Сопоставляя данные объективного обследования с результатами анкетирования 62 госпитализированных пациентов, припли к выводу, что течение хронического хоязцистита в отдалённом периоде отличалось скудной клинической сишгочатийой, независимо от выраженности иоторно-ева-куаторных наруэений желчного пузыря и, даже, от наличия холецистолитиаза. Повторное образование камней а полости желчного пузыря сопровождалось манифестирующей клиникой острого холецистита только у I кз 3 больных с рецидивом холецкстолкгиаза. Кроме того, в ряде случаев клиническая картина хроническое холецистита симулировалась сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта. Именно поэтому, в 27,4% случаев (у 17 из 62 больных) наличие периодических умеренных ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений, что по данным анкетирования соответствовало удовлетворительному отдалённому результату» обуславливалось обострением сопутствующей интеркурентной патологии панкреатодуоденальной зоны, чаде всего, обострением хронического пшо- или анацидного гастрита. У 5 (8,1%) из 62 больных ухуд-

пени? самочувствия в отдалённой периоде, что при анкетном опросе я 2 случаях трактовалось, как неудовлетворительный отдалённый результат, в 3 случаях - как удовлетворительный, наступало в результате прогрессирующих патологических изменений в области ДЦС к рецидива холедохо-лнтказа, не являвшихся прямым осложнением нерадикальности оргакоеохра-нящаго эндоскопического метода лечения.

Итак, истинно неудовлетворительный отдалённый результат эндоскопической санации внепзчёночных жалчаых путей, связанный с рецидивом холецкстолитиаза, обусловив лиг-' рецидив ОЮС, наблюдался только в 1,6% случаев (у I из 62 больных). У остальных 93,4^ пациентов (61 больной) отдалённый результат андоскопического метода лечения, на основании зсех полученных данных, мог быть признан вполне удовлетворительны«.

С учётом выявленных непосредственных факторов и сроков рецидивного холелитиага, определялась реальная перспектива профилактики повторных приступов основного заболевания. Предотвращению последних, в связи со снижением угрозы рецидива холецисгодитиаза, безусловно, способствовала успешно выполненная у 5 больных повторная эндоскопическая санация сбцего желчного протока по поводу его рецидивной или раэ-вивзейся в отдалённом периоде органической патологии. Кроме того, возможность улучшения отдалённых результатов обеспечивал накопленный в клинике опыт наложения ЛХС в хронической стадии заболевания и прове -

л

денке повторной ЧЭС2П при уже наступившем, но бессимптомном рецидиве холецистолитяаза, ке дожидаясь развития ОКХ.

вывода

1. Эндоскопическая санация внелечёночньк желчных путей является высохо эффективным методом лечения острою каяькулёзного холецистита' у лиц с максимальной степень® операционного риска, предотвращая развитие повторных срксзуи в заболевания при сроке наблюдения до 7 лет

у 98,4й.пациентов.

2. Рецвдкв хсдг; {зголитиаза в отдалённом периоде после эндоско-

пического метода лечения острого калькулёзного холецистита у больных пожилого и старческого возраста составляет 4,06, что, по ношевд мнение, обусловлено сохранением в подавлящеы большинстве случаев ыо-торно-эвахуаторной функции желчного пузыря.

3. Одной из причин рецидива холецистолитийза является нарушение келчеоттока как из желчного пузыря, так и из общего желчного протока.

4. При рецидиве холелитиаза «осле эндоскопического метода лечения острого калькулёзного холецистита целесообразна погторная эндоскопическая санация гелчных путей.

ШКШВСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После эндоскопического разрешения острого приступа колькулёз-ного "холецистита у больных с высокой степень® операционного риска показана эндоскопическая санеция желчного цуаыря с обязательней 7.орр«пк-циеЯ желчеоттсха в 12-перстнуп кпяку.

2. Для профилахтикк и своевременной диагностики рецидива холецис-толитиаза в отдалённом периоде после эндоскопического лечения острого калькулёзного холецистита необходимо контрольное инструментальное исследование внепечёночних хелчных путей не позднее 5-летнего срока после санации.

3. При верифицированной в отдалённом периоде рецидиве холецисто-литиаза для профилактики повторных приступов острого калькулёзного холецистита показана повторная чресфистульная эндоскопическая санация желчного цузыря. При выявлении в отдалённом периоде органической патологии общего яелчного протока для профилактики рецидива холецисто-литиаза показана ого эндоскопическая санация.

-20 -

список научных работ, опубликованных но теме дахерглщи

1. Тактика лечения больных механической желтухой доброкачественного гензза. - УШ съезд хирургов Липецкой области.- Тезисы дон-ладов. Липецк, 1990г., с.30-31 ( соавт. В.К.Кушнир, М.Ш.Цициашвили, В.Ю.Блинов).

2. Роль вндоскошш в лечении острого холецистита у лиц с высокой степенью операционного риска.- У1 съезд хирургов Липецкой области.- Тезисы докладов. Липецк, 1990г.,с.46-47 ( соавт. И.И.Затевахин, В.К.Кушнир, В.С.Блинов).

3. Ближайшие и отдал ¿ннЬге результаты эндоскопического метода лечения острого холецистита у лиц с высокой степенью операционного риска.- В кн.Некоторые актуальные вопросы хирургии.- Сборник^работ, посвященных 70-летио Астраханского областного научного общества хирургов.-Астрахань,1991г. ,с.Э9-40 ( соавт. ".И.Затевахин, В.К.Кудаир, В.В.Блинов).

4. Роль ультразвукозого исследования у больных после эндоскопа-ческой санации желчнто пузыря в ^отдаленном периоде.^ В кн.: День науки.- Тезисы докладов ТУ научно-практичесхой конференции,- Липецк, 1992г.,с.97 ( соазт! В.К.Куакир, О.А.Чебызева, В.В.Блкнов).

5.,Отдаленные результаты эндоскопического метода лечения острого холецистита у лиц с высокой степенью операционного риска.- В кн.: День науки.- Тезисы докладов 1У научно-практической конференции.-Липецк,1992г.,с.100-101 С соавт. В.К.Кущнир, В.С.Блинов).

6. Особенности мэторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в отдаленном периоде после эндоскопического лечения острого калькулез-ного холецистита у лиц поталого и старческого возраста.- Тезисы док-' ладов У научно-праквйческой конференции.- Липецк,1993г.,с.62-63 ( соавт. В.К.Купнир).

* 7. Влияние пата лег ии терминального холедоха на рецидив холецисто-литлаза в отдаленном лариода воедз эндоскопической санации желчных

путай.- Тезисы докладов У научно-практической конференции.- Липецк, 1993г. ,с.б4-65 ( соавт. В.К.К^танир, 0. А.Чебышева).

Список_гг£шятых ъ Е^о'в^условтвс corEsqantfb. ОКХ - острый калькулеэннй холецистит ТХ - тзрмикальшй холедох ШБ - гезпнокемениая болетяь ЛХС. - лапароскопическая хотецистэстоыая

ЧЗЖ1 - чресфиетульиая вндоскопическая санация хслиного пузыря

ЭДС - больной дуоденальная сосок

В/В ХХГ ~ внутривенная холецимохолангкография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ШУ13 .1- иногофракциокное хроматическое дуоденальное зондирование ПО - показатель опсроздвдия, гарактеризупцай сохратительнус способность гелчного цузнря