Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Неотложное оперативное лечение осложнений желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

НЕОТЛОЖНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

(14.00.27 •— Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РГВ од

На правах рукописи УДК 616.367-006-008.5

НОЗДРАЧЕВ ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ

Москва—1993

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, дрофессор, член-корр. РАМН Ю. М. Панцырев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М. В. Данилов Доктор медицинских наук, профессор К. В. Лапкин Доктор медицинских наук, профессор Ю. И. Таллингер

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится т» 0> СДуу&цХ^ 994 г.

[исгкциализировг

в | ^ час на заседании специализированного Ученого Совета (Д — 084.1401) при Российском государственном медицинском университете.

Адрес: Москва, 117437, ул. Островитянова, 1а. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан

У оО^М 199^.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М. И. Филимонов

Актуальность проблемы: За последние десятилетия достигнуты определенные успехи в изучении и лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Однако значительный рост заболеваемости в последние годы, особенно среди населения пожилого и старческого возраста, большая частота осложненного течения болезни в этой возрастной группе больных, высокий процент вынужденных неотложных операций, сопровождающихся значительным числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью, подчеркивают медицинскую, социальную и экономическую актуальность данной проблемы.

Большинство хирургов продолжают придерживаться активно-выжидательной тактики лечения осложнений желчнокаменной болезни, основные положения которой приняты на VI пленуме правления хирургов в Ленинграде (1956) и подтверждены на последующих пленумах в Кишиневе (1971), Харькове (1972) и XXX Всесоюзном съезде хирургов в Минске (1981). Но и при такой тактике процент послеоперационной летальности остается сравнительно высоким — в среднем 5—9%, а у больных старших возрастных групп он достигает 12—23% (Жидовинов Г. И., 1985; Лащевкер В. М. с соавт., 1986; ШгсП О. 8., 1973; /\costa .!. М. е1 а1, 1980; РеИе^п С. А. е1 а1, 1987; УрвеК Р. А. Л а1, 1990).

Различное трактование терминологии заболевания и его осложнений, характера операции, сроков хирургического лечения не позволяют получить истинного понимания проблемы и оценить результаты лечения острых воспалительных заболеваний желчевыводящей системы (Кочнев О. С., Ким И. А., 1987). О показаниях к хирургическому лечению, выборе метода неотложного оперативного вмешательства с учетом операционно-анестезио-логического риска при активно-выжидательной тактике говорится вскользь и без выделения особенностей тактики лечения больных пожилого и старческого возраста. Следует подчеркнуть, что в этой возрастной группе, составляющей более 50% среди всех больных с осложненным течением желчнокаменной болезни, не уточнены особенности клинического течения заболевания, не выделены группы с высокой степенью операционного риска, не оценены результаты различных неотложных оперативных вмешательств, оказывающие влияние на вопросы хирургической тактики.

Внедрение в последние годы современных методов исследования (УЗИ, эндоскопия, радиоизотопная билисцинтиграфия)

и лечения — оперативная эндоскопия, выполнение оперативных вмешательств под контролем лапароскопии или сонографии — позволяют пересмотреть основные вопросы хирургической тактики при осложненном течении желчнокаменной болезни острым холециститом, механической желтухой, холангитом, острым панкреатитом, поставить вопрос о применении щадящих декомпрес-сивных желчевыводящую систему оперативных вмешательств по неотложным — экстренным или срочным—показаниям, использовании принципа этапного лечения (Альперович Б. И., Бра-жникова Н. А.,-1983; Бильченко В. И., 1984; Климов В. Н., 1988; Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1990; Савельев В. С. с соавт., 1983; Davidson В. К. et al, 1988; Cotton Р. В. et al, 1990; Jestoni P. A. et al, 1991).

Необходимо указать, что в литературе практически отсутствует описание комплексной диагностической программы в выявлении острой блокады терминального отдела холедоха, как причины механической желтухи, ее классификации, клинике и неотложному решению вопросов хирургической тактики.

Цель работы — разработка и совершенствование диагностики и неотложной хирургической тактики при осложненном течении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста.

Основные задачи исследования:

1. Изучить частоту и особенности клинического течения различных осложнений желчнокаменной болезни, требующих неотложного оперативного лечения, у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработать показания к применению и выбору метода декомпрессивной желчный пузырь операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском и дать клиническую оценку течения заболевания в отдаленные сроки после декомпрессивных операций.

3. Оценить результаты применения этапного оперативного лечения острого холецистита в старших возрастных группах больных.

4. Изучить результаты применения декомпрессивных желчный пузырь операций в лечении больных при остром холецистите, осложненном перитонитом.

5. Уточнить показания и противопоказания к различным видам неотложных хирургических и эндоскопических вмешательств, изучить их эффективность в лечении механической желтухи.

6. Изучить клиническую картину и диагностические возможности современных методов исследования острой блокады терминального отдела холедоха, как причины механической желтухи, и разработать вопросы хирургической тактики.

7. Проанализировать непосредственные результаты применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и оценить приме-

пение принципа этапного оперативного лечения механической желтухи в старших возрастных группах больных.

8. Сформулировать особенности хирургической тактики лечения различных осложнений желчнокаменной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с учетом степени операциспно-апестезиологического риска в старших возрастных группах больных разработаны показания к выбору метода декомпрессивиой желчный пузырь операции при остром холецистите — мтткрохолецистостомия пол контролем лапароскопии или сонографии.

Определена эффективность дренирования желчного пузыря под контролем лапароскопии или сонографии на нервом этапе оперативного лечения острого воспалительного процесса и высокая частота рецидивирующего течения заболевания после этих операций, выполненных только в качестве первого этапа лечения острого калькулезного холецистита.

Доказала эффективность хирургической холецисюпомпи в сочетании с экстракцией камней из желчного пузыря как окончательного метода оперативного лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском. Показана возможность применения хирургической холецистостомии даже при остром гангренозном холецистите.

На основании проведенного исследования определено место и выбор способа декомлрессивного вмешательства на желчном пузыре в лечении острого холецистита, что позволило уточнить вопросы хирургической тактики при этом осложнении желчнокаменной болезни у больных старших возрастных групп.

Проведенное исследование позволило показать, что клиническая картина острого холецистита, осложненного местным перитонитом, несмотря на проводимое консервативное лечение, обычно прогрессирует. В связи с этим уже при поступлении в стационар необходимо выделять группу больных с осложненным течением заболевания местным перитонитом и подвергать их неотложному оперативному лечению, после кратковременной предоперационной подготовки, с целью профилактики генерализации воспалительного процесса в брюшной полости и улучшения непосредственных результатов оперативного лечения.

Впервые установлено, что при остром холецистите, осложненном местным и даже диффузным желчным перитонитом, возможно применение декомпрессивных желчный пузырь операций з сочетании с дренированием брюшной полости, способствующих снижению послеоперационной летальности, особенно / больных старческого возраста с крайне высокой степенью >перащюнно-а несгезиологического риска.

Для диагностики причин механической желтухи и ее ослож-тений в неотложном порядке использован целый комплекс

современных инструментальных методов исследования — ультразвуковое исследование, гастродуодеиоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия, чре-скожная чреспеченочная или чреслузырная холецистохоланги-ография, билисцинтиграфия. Показано, что в неотложной хирургии механической желтухи достаточно полную информацию о характере, причинах развития, уровне обтурации же-лчевыводящей системы дает гастродуодеиоскопия в сочетании с ретроградной холангиографией.

Впервые сформулировано понятие и дана клиническая классификация острой блокады терминального отдела холедоха, как одной из частых причин механической желтухи, выделены три формы клинического течения: билиарная, панкреатическая и смешанная формы. Показано, что выполнение диагностической программы и оперативного вмешательства в экстренном порядке способствует улучшению непосредственных результатов лечения больных с острой блокадой терминального отдела холедоха.

С современных позиций дана оценка различным хирургическим операциям при механической желтухе, уточнены показания к завершению холедохотомии. У больных с крайне высоким операционным риском на первом этапе хирургического лечения сочетания острого холецистита и механической желтухи обосновано применение декомпрессивной желчный пузырь операции с последующим выполнением санирующего вмешательства в срочном или отсроченном порядке.

Изучена возможность использования двухэтапного лечения механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста с использованием на первом этапе эндоскопической папилло-сфинктеротомии и выполнением радикального или санирующего вмешательства в отсроченном или плановом порядке.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Проведенное исследование способствовало с современных позиций подойти к хирургической тактике лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненным течением желчнокаменной болезни, что имеет, учитывая распространенность заболевания, существенное практическое значение. Ценность проведенного исследования заключается в новом подходе в решении основных вопросов хирургической тактики — показания к оперативному лечению, срок и выбор метода неотложной операции. Так, рациональная диагностическая программа, основанная на оценке особенностей клинической картины заболевания у этого контингента больных и использовании по ургентным показаниям современных инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия, гастродуодеиоскопия, антеградная и ретроградная холангиография, билисцинтиграфия и другие) в зависимости от клинической ситуации позволяет своевременно и быстро оценить динамику течения осложнения желчнокаменной

болезни и в более короткое время предоперационной подготовки, не дожидаясь выраженной клинической манифестации осложнения заболевания, ставить вопрос об оперативном лечении.

Практическая ценность проведенного исследования заключается также в обосновании применения в неотложной хирургии острого холецистита или механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезио-логическим риском принципа этапного хирургического лечения: использование на первом этапе оперативного лечения экстренно или срочно, в ближайшие 1—2 сутки, в зависимости от характера осложнения заболевания щадящих малотравматических деком-прессивных желчный пузырь или желчные пути операций с последующим выполнением на втором этапе лечения радикального или санирующего вмешательства в отсроченном или плановом порядке.

Пересмотр хирургической тактики лечения больных старших возрастных групп с осложнениями желчнокаменной болезни позволило увеличить хирургическую активность в лечении этого распространенного заболевания у данного контингента больных, добиться снижения послеоперационных осложнений и летальности в два и более раз по сравнению с традиционным подходом в этих угрожаемых для оперативного лечения группах больных.

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные в работе результаты нашли практическое применение в клинических больницах №№ 15, 17 и 31 г. Москвы, в лечебных учреждениях Дмитровского территориального медицинского объединения Московской области.

Новые подходы к решению вопросов хирургической тактики, выбора метода неотложного оперативного лечения осложнений желчнокаменной болезни внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними, проведения семинаров и показательных операций для практических врачей хирургов и эндоскопистов, проходящих специализацию на кафедрах госпитальной хирургии №№ 1 и 2 РГМУ, ММП «Мэйби».

Основные положения диссертации используются для чтения лекционного курса и проведения практических занятий и семинаров с аспирантами, клиническими ординатами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на V Всероссийском съезде хирургов, Свердловск, 1978* Всесоюзном симпозиуме «Желчнокаменная болезнь», Душанбе, 1981* Всесоюзной конференции «Проблемы хирургии желчных путей», Москва, 1982* Республиканской научной конференции «Хирургия желчных путей и поджелудочной железы», Запорожье, 1982*

I Всероссийском съезде гастроэнтерологов, Москва, 1983* Всесоюзной проблемной комиссии «Неотложная хирургия», Душанбе, 1984* Всесоюзной научной конференции «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы», Киев, 1988* Объединенной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 2, проблемной гастроэнтерологической лаборатории 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и хирургических отделений городской клинической больницы № 31, 1989, 1990.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 8 в центральных журналах, 3 рац. предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Материалы диссертации изложены на 211 страницах машинописного текста и состоят из введения, 5 глав, включая обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и методов исследований, результаты проведенных исследований, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 45 таблицами. В список использованной литературы включены 582 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты клинического наблюдения, обследования и неотложного по экстренным или срочным показаниям оперативного лечения 1253 больных в пожилом и старческом возрасте с осложненным течением желчнокаменной болезни, которые находились на лечении в клинике в 1974—1988 годах.

Неотложные (экстренные, срочные) операции у больных пожилого и старческого возраста в связи с прогреесированием течения осложнений желчнокаменной болезни, неэффективностью проводимого консервативного лечения у большей части больных в старшей возрастной группе вынужденно на высоте осложнений заболевания были выполнены у 64,8% больных (Табл. 1)

За столь продолжительный период работы—1974—1988 годы*, в клинике, как и в литературе, пересмотрены вопросы хирургической тактики и в частности показания и сроки выполнения неотложного оперативного вмешательства.

Экстренные операции в первый период работы (1974— 1981 гг.) выполнялись только при распространенных формах перитонита—диффузный или разлитой перитонит. С 1982 г. в связи с накапливающимся клиническим опытом, внедрением эндоскопических и сонографических методов экспресс-диагностики экстренные операции предпринимаются и при остром холангите, острой блокаде терминального отдела холедоха как причины механической желтухи.

Та б л и ц а 1

Показатели хирургического лечения желчнокаменной болезни в разных возрастных

группах больных

Вофааныс группы больных Число г усни г. больных Число онерир. бо.!ЬН»ЛХ Число я %'!(» неотложных операций Числи И %% 01СрОМСШ1ЫХ операций ХИрур! 114. ап ивггос 1н

до 60 лет 5272 2109 436— 29,7 1673— 70,3 40,0'

60—74 года 3724 1481 807— 54,5 674— 45,5 39,8

75 лет и 1125 515 446— 86,6 69— 13,4 45,8

старше

Всего 10 121 4105 1689— 46,9 2416— 53,1 40,6

Таблица 2

Пол и возраст неотложно оперированных больных

Возраст больных Пол Всего

мужчины желшилы абс. числа в %%

Пожилой Старческий 115 54 692 392 807 446 64,4 35,6

Итого 169 1084 1253 100,0

Срочные операции в начале работы предпринимались при неэффективности проводимой консервативной терапии острого холецистита чаще в течение 3 суток, а при неразрешающейся механической желтухе в ответ на консервативное лечение в течение 7—8 суток, то-есть клиника находилась на тех позициях активно-выжидательной хирургической тактике, которые приняты в нашей стране. Начиная с 1982 года срок выполнения срочных вмешательств нами пересматривался и в последние годы эти операции при остром холецистите и неэффективности консервативной терапии производим в пределах 12—36 часов с момента госпитализации, а при неосложненной механической желтухе на 2—4 сутки после завершения диагностической программы.

Выбор метода оперативного вмешательства, а в арсенале хирургии желчнокаменной болезни и ее осложнений в настоящее время применяется широкий диапазон операций, основывается на учете характера имеющегося осложнения желчнокаменной болезни и в последние годы все чаще опирается на степень операцион-но-анестезиологического риска. Нами разработана и внедрена клиническая классификация операционно-анестезиологического риска с учетом таких факторов риска как возраст и состояние больного, характер течения воспалительного процесса в желчевы-водящей системе, выраженность сопутствующих соматических

заболеваний, срок и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства.

В пожилом возрасте (60—74 года) было 807 и старческом (75 лет и более)—446, в том числе 21 больной были в возрасте от 90 и более лет (долгожители). Распределение больных по иолу и возрасту представлено в таблице 2.

Сопутствующие соматические заболевания среди неотложно оперированных больных старшей возрастной группы представлены в таблице 3.

Операционно-анестезиологический риск среди 1253 неотложно оперированных больных пожилого и старческого возраста в связи с осложнениями желчнокаменной болезни, выраженной сопутствующей соматической патологией, и другими факторами риска представлен в таблице 4. Особенно значительным операци-онно — анестезиологический риск был у больных старческого возраста, среди которых у 45,3% отмечен крайне высокий риск предстоящей операции.

Диагностическая программа при осложнениях желчнокаменной болезни направлена на верификацию картины заболевания, выраженности осложнений и на решение задач хирургической тактики и проводится в ургентном порядке.

При остром холецистите, как осложнении желчнокаменной болезни, помимо установления степени выраженности воспалительного процесса в желчевыводящей системе, для чего производятся исследования клинического анализа крови и мочи, диастазы мочи, биохимического состава крови, с целью выявления характера и выраженности, а в некоторых случаях и динамики воспалительного деструктивного процесса в желчном пузыре, использовали современные специальные инструментальные методы исследования — лапароскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью эхо-камеры «Алока-280» (Япония).

При механической желтухе желчнокаменного генеза дополнительно с целью диагностики причины желтухи и уровня обтура-ции желчного протока применяется комплекс современных инструментальных методов исследования, включая гастродуодено-скопию (ГДС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреа-тографию (ЭРПХГ), чрескожную чреспеченочную холангиогра-фию (ЧЧХГ), чресдренажную холецистохолангиографию, радиоизотопную гепатобилисцинтиграфию (ГБСГ). Интраоперацион-но проводится ревизия внепеченочных желчных протоков, холан-гиография и манодебитометрия.

Специальные инструментальные диагностические методы исследования позволяют верифицировать диагноз, оценить выраженность воспалительного процесса в желчевыводящей системе и подпеченочном пространстве, установить причину механической желтухи и уровень обтурации желчного протока и применены у 728 неотложно оперированных больных в предоперационном периоде, в том числе у 282 больных с механической желтухой

Та б л 11 ц а 3

Распределение сопутствующих соматических заболевании среди неотложно опсрвровакиглх больных но поиоду ос.кг.кие;;:::! желчнокаменной болезни

1 ишмспиштпе элбтевопия Кол-:« %%

ИБС: острый инфаркт миокарда 28 2,2

стенокардия 755 60.2

постинфарктный кардиосклероз 113 17,0

атеросклеретический кардиосклероз 417 33,3

Атеросклероз аорты, и других сосудов 750 59,9

Цсрсброваскуляриые заболевания:

внутркмозговыс кровоизлияния 83 6,6

инфаркт мозга 21 1,7

Гипертоническая болезнь 720 57,5

Заболевания органов дыхания:

бронхопневмония 45 3,6

бронхиальная астма 86 6,9

хронические нсспецнфичсскне заболевания легких 1110 88,6

(хронический бронхит, эмфизема легких, пневмо-

схлероз)

Сахарный диабет 112 8,9

Алиментарное ожирение 735 58,7

Болезни мочеполовой системы:

острый, хронический шолонефриг 98 7,8

острая, хроническая почечная недостаточность 13 1,0

мочекаменная болезнь 35 2,8

Другие заболевания 117 9.3

Таблица 4

Опс-ранпончо-агсстезпологическкн риск » зависимости от ягнрас1а больных, подвергнутых неотложному оперативному лсчсшио

больных Степени опфлпнопнп-анеаезнсыогяческ. риска И го I о

Зет. % 4 ст. % 5 1П % 6 ст. % бочышх %%

Пожилой Старческий 62 7,7 373 73 46,2 16,4 312 171 38,7 38,3 60 202 7,6 45,3 807 446 100% 100%

Всего 62 446 35,8 485 38,5 262 21,0 125?, 100%

(табл. 5). Результаты проведенных исследований у 87,0% больных подтвердили клиническую концепцию заболевания и у 13,0% способствовали установлению правильного диагноза и позволили выбрать адекватную лечебную тактику.

При распределении больных по характеру осложнений желчнокаменной болезни мы отметили, что среди неотложно оперированных больных, в основном в группе больных с механической желтухой, у 615 имелось сочетание различных осложнений забо-

Таблица 5

Специалыгые инструментальные методы исследования у 728 неотложно оперированных больных пожилого и старческого возраста

Характер Кол-во больных Методы исследования

УЗИ где ЭРПХГ Лап. ЧЧХГ ГБСГ

Острый холецис- 446 317 25 25 259 — ' —

тит Механическая жел- 282 160 225 225 87 28 48

туха

Итого 728 477 280 280 346 28 48

Примечание: УЗИ —ультразвуковое исследование* ГДС — гастродуоденоскопия *

ЭРПХГ—эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография* Лап. —лапароскопия*

ЧЧХГ —чрескожиая чреспеченочная холангиография* ГБСГ —радиоизотопная гепатобилисцинтиграфия.

Таблица 6

Характер осложнений желчнокаменной болезни среди неотложно оперированных больных в разных возрастных группах

Возрастные группы Всего

Характер осложнений желчнокаменной болезни

иожилой старческий абс. число %%

Острый холецистит 388 174 562 44,8

Острый холецистит, перитонит 187 97 284 22,7

Механическая желтуха, хронический 61 23 84 6,7

холецистит

Механическая желтуха, острый холе- 22 52 74 5,9

цистит

Механическая желтуха, острый холан- 72 51 123 9,8

гит

Механическая желтуха, острая блока- 77 49 126 10,1

да терминального отдела холедоха

Итого 807 446 1253 100,0

левания, в том числе помимо острого холецистита, перитонита, механической желтухи диагностированы билидигестивные свищи, острый и хронический панкреатит, паниллостеноз, билиар-ный цирроз печени и другие. В связи с этим у больных выделялся ведущий клинический синдром, обуславливающий, в первую очередь, тяжесть клинического течения заболевания и необходимость ургентного вмешательства.

На основании клинических, лабораторных, инструментальных и операционных данных характер осложнений желчнокаменной болезни в обсуждаемой группе распределился следующим образом: острый холецистит у 846, в том числе у 284 он явился источником перитонита, и у 407—механическая желтуха, причем у 137 желтуха сочеталась с острым холециститом, у 123 — еще и с гнойным холангитом и у 126 с острым холециститом причиной механической желтухи была острая блокада терминального отдела холедоха (таблица 6).

Следует подчеркнут^, что острый холецистит, верифицированный специальными методами исследования или по данным 1253 неотложно проведенных операций, имел место у 1169 (93,3%) и у 84 на основании дооперационных и интраоперацнон-ных данных острого воспалительного процесса в желчном пузыре не выявлено. Сочетание острого холецистита и механической желтухи наблюдались у 323 из 407 больных с механической желтухой (79,4%). Среди 407 неотложно оперированных больных с механической желтухой на основании клинических, инструментальных (лапароскопия, сопография) или операционных данных острый холецистит диагностирован у 159, острый флепмоноз-ный—129 и острый гангренозный или иерфоративный хроеци-стит — у 35 больных.

Среди 1253 неотложно оперированных больных в экстренном порядке произведено 209 (16,7%) и в срочном —1044 (83,3%) операций. Характер выполненных операций по экстренным или срочным показаниям в возрастных группах представлен в табл. 7.

Та б л и ц а 7

Характер выполненных: неотложных операций при лечении осложнений желчнокаменной болезни у больных в пожилом п старческом возрасте

Пожилой Старческий

возраст возраст

Характер неотложной операции

абс. О/О/ абс. о/ о/ абс. %%

число число

Декомпрессивиые желчный пузырь 297 36,8 290 65,0 587 46,8

операции

Холецистэктомия 192 23,8 17 3,8 209 16,7

Холецистэктомия, наружный дренаж 122 15,1 35 7,8 157 12,5

холедоха

Холецистэктомия, внутренний дре- 59 7,3 8 1,8 67 5,4

наж холедоха

Эндоскопическая папиллосфннкте- 137 17,0 96 21,4 233 18,6

ротомия

Всего 807 100,0 446 100,0 1253 100,0

Декомпрессивные желчный пузырь операции на первом этапе неотложного оперативного лечения острого холецистита применены у 587 больных пожилого и старческого возраста, среди них хирургическая холецистостомия по разработанной в клинике методике произведена 266 больным, микрохолецистостомия под контролем лапароскопии—239, пункция или дренирование желчного пузыря под контролем сонографии — 82 больным и деком-прессивное эндоскопическое вмешательство на терминальном отделе холедоха при механической желтухе—эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия в сочетании с санацией общего желчного протока и по показаниям главного панкреатического протока — у 233 больных старшей возрастной группы. Эти данные указывают, что у 820 (65,4%) неотложно оперированных больных с осложнениями желчнокаменной болезни на первом этапе оперативного лечения использованы щадящие малотравматичные вмешательства. В отсроченном или плановом порядке после разрешения острого воспалительного процесса в желчевыводящей системе радикальные или санирующие операции выполнены 311 больным.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Накопленный опыт оперативного лечения острого холецистита у больных пожилого и особенно старческого возраста показал, что в связи с выраженностью сопутствующих соматических заболеваний и чаще всего крайне высоким операционно-анестезиоло-гйческим риском радикальное оперативное вмешательство (холе-цистэхтомия) сопровождается высокой послеоперационной летальностью не только в неотложной хирургии острого холецистита, но и по разрешению клинической картины заболевания в отсроченном и даже плановом порядке. Так, среди 259 больных острым холециститом, подвергнутых в клинике по неотложным показаниям холецистэктомии, в том числе у 13 — в сочетании с наружным дренированием холедоха послеоперационная летальность составила 11,5%. В первый период работы клиники, когда в неотложной хирургии острого холецистита операцией выбора являлась холецистэктомия, летальность после 127 холецистэктомий равнялась 16,5%. В дальнейшем в связи с внедрением в арсенал неотложных оперативных вмешательств в лечение острого холецистита декомпрессивных желчный пузырь операций отмечено улучшение непосредственных результатов применения холецистэктомии—летальность после 132 выполненных операций снизилась до 6,8%.

Полученные результаты применения холецистэктомии в неотложном оперативной лечении больных острым холециститом, особенно на первом этапе работы клиники, свидетельствуют о травматичности, трудной переносимости этой операции больными пожилого и особенно старческого возраста (послеоперационная летальность в этих возрастных группах соответственно составила 14,2% и 28,6%).

Одной из основных причин летального исхода после холецпет-эктомии было прогрессировать в послеоперационном периоде сопутствующих соматических заболеваний (21 больной) и только 9 больных погибли от хирургических причин (послеоперационный перитонит, интоксикация). Отмечена прямая зависимость летальности после холецистэктомии от степени операционно-анестезиологического риска: при III ст. послеоперационной летальности не наблюдалось, при IV—она составила 11,6%, а при V — 57,9%.

В связи с этим в клинике пересмотрены вопросы хирургической тактики и в первую очередь срока и выбора метода неотложной операции в лечении острого холецистита у больных в пожилом и старческом возрасте, расширены показания к неотложным декомпрессивным желчный пузырь операциям, разработаны принципы выбора операции, в том числе и характера деком-прессивного вмешательства.

Хирургическая холецистостомии выполнена у 266 больных, из них у 85 — в пожилом и у 181 — в старческом возрасте. Показанием к неотложному оперативному лечению острого холецистита в этой группе больных была неэффективность проведенной консервативной терапии (73,1%), развитие клинических признаков перитонита (6,6%) или механической желтухи (10,3%).

Обоснованием выбора метода оперативного вмешательства—холецистостомии, явился крайне высокий операционный риск. Достаточно сказать, что IV степень операционно-анестезио-логического риска была всего у 16,2%, V ст.— у 40,9%, а у 42,9% имелась VI степень риска. Таким образом, высокая и крайне высокая степень риска оперативного лечения имелась у 83,8% больных. В последние годы в связи с внедрением других оперативных методов декомпрессии желчного пузыря при IV степени операционно-анестезиологического риска операцию холецисто-стомию не выполняем.

Принципиально важным в решении тактического вопроса выбора метода операции у наиболее опасного контингента больных является обоснование применения холецистостомии в доопераци-онном периоде и выполнение этого вмешательства под местной анестезией с потенцированием через небольшой (5—7 см) лапа-ротомный доступ в правом подреберье над проекцией (или пальпируемым) желчного пузыря с обязательной полной холецисто-литотомией во время операции.

Во время выполнения операции холецистостомии у подавляющего большинства больных выявлен флегмонозноизменен-ный желчный пузырь (86,3%) с обесцвеченным гнойным содержимым. Однако у остальных больных (13,7%) имелся ган-гренозноизмененный желчный пузырь и даже перфорация в области его дна, у которых по всем канонам желчной и абдоминальной хирургии должна быть произведена холецистэк-томия. В связи с наличием у этих больных крайне высокого

риска для выполнения радикальной операции (у 21 V была и у 18 — VI степень риска) и, учитывая наличие некротического процесса только в области дна желчного пузыря, больным произведено иссечение измененного дна желчного пузыря (гистологическое исследование во всех случаях подтвердило наличие острого гангренозного холецистита), холецистолитотомия и наложена холецистостомия с подведением дренажа в подпеченоч-ное пространство. Ни у одного из этих 39 больных не отмечена какая-либо особенность течения послеоперационного периода или несостоятельность швов холецистостомии.

Ближайший послеоперационный период показал, что почти у всех больных с острым холециститом, в течение 2—3 суток купировался болевой синдром, исчезли признаки острого воспалительного процесса, разрешилась механическая желтуха.

Гладкое течение послеоперационного периода после холецистостомии имело место у 80,1%, осложнения наблюдались у 53 больных (19,9%) и в основном у больных старческого возраста (37 больных). Хирургические осложнения в виде продолжающегося перитонита, несостоятельности швов холецистостомии, прогрессирующего острого холецистита, толстокишечного свища, длительно существующего желчного свища, резидуального холе-цистолитиаза, нагноения раны или их сочетаний отмечены всего у 16 больных (Табл. 8).

При рентгенологическом исследовании (чредренажная холе-цистохолангиография) выявлено, что резидуальный холецистоли-тиаз имелся только у 8,7% и у 15,8% диагностирован холедохо-литиаз или папиллостеноз.

При резидуальном холецистолитиазе после удаления дренажа из желчного пузыря у 9 больных с помощью петли Дормиа камни были удалены полностью, 3 больным в отсроченном порядке по поводу калькулезного холецистита, незакрывающе-гося свища желчного пузыря произведена холецистзктомия и 11 больных выписаны с неполностью удаленными камнями из желчного пузыря.

При диагностировании холедоходитиаза, папиллостеноза или их сочетания 29 пациентам произведена эндоскопическая папил-лосфинктеротомия, 3 больным после проведения корригирующей терапии сопутствующих соматических заболеваний в отсроченном порядке выполнена холецистзктомия, холедохолитотомия с завершением вмешательства наружным или внутренним дренированием холедоха и 10 больных выписаны с некорригированной патологией терминального отдела холедоха (больные были оперированы до внедрения в клинике эндоскопической папиллосфин-ктеротомии).

Послеоперационная летальность после холецистостомии наблюдалась у 17 больных (6,4%), причем в основном у больных старческого возраста и с высоким операционным риском.

Таблица 8

Результаты неотложных хирургических вмешательств в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста

Послеопера-

Число ционные ослож- Умерло Санирующие операции

Характер операции оперир. нения

боль-

ных хирург. теряп. %% иеог.ч. отсроч. умер %%

Холецистэктомия 259 9 21 30 11,6%

Декомпрессивные

желчный пузырь

операции: 587 23 5*1 %

в том числе:

Холецистостомия 266 16 37 17 32

Лапароскопичес-

кая микрохолецие-

тостомия: 239 17 8 3 1,2% 17 123 2 1,4%

Микрохолецисто- 82 9 — 3 3,7% 9 24 3 9,1%

стомня с УЗИ

ВСЕГО 846 51 66 53 6.3% 26 179 5 2,8%

Таким образом, результаты применения операции холецисто-стомии у 266 самых угрожаемых для оперативного лечения больных острым холециститом, в том числе у 32 радикально оперированных больных, свидетельствуют об эффективности операции в разрешении клинической картины заболевания и благоприятном течении послеоперационного периода у подавляющего большинства больных, низкой частоте развития послеоперационных осложнений и летальности, которая наблюдалась в основном в группе больных с крайне высоким операционно-анестезиологи-ческим риском — VI степень риска.

Клиническая оценка отдаленных результатов перенесенной операции показала, что у 81,4% больных не отмечались клинические проявления острого холецистита, больные придерживались обычного режима питания и результаты операции у них расценены как хорошие.

Удовлетворительные результаты, обусловленные периодическим болевым синдромом в правом подреберье, приступами острого холецистита, связанными с нарушением диеты и проходящими после амбулаторного консервативного лечения, выявлены у 10,8% больных.

Плохие отдаленные результаты, учитывая рецидивы острого холецистита, требующие стационарного лечения, или длительно существующие неполные желчные свищи, установлены у 7,7% больных и выявлялись чаще всего в ближайшие 1—2 года после выписки.

Причинами плохих отдаленных результатов был резидуаль-лыи, а не рецидивный холецистолитиаз (13 больных) или холедо-холитиаз (2 больных). Из 15 больных с плохими отдаленными результатами повторно оперировано 13, из них 2 — по неотложным показаниям в связи с клинической картиной острого каль-кулезного холецистита, больным выполнены дренирующие желчный пузырь операции, и 11 —в отсроченном порядке.

Изучение функционального состояния оперированного желчного пузыря с помощью динамического ультразвукового исследования его натощак и после приема желчегонного завтрака (моторно-эвакуаторная функция) с определением объема желчного пузыря по формуле, предложенной Weil (1978), показало, что в ответ на прием желчегонного завтрака объем пузыря с 27,85 + 2,32 см3 уменьшился до 7,25 ±0,67 см3. Процент опорожнения составил 72,76 + 4,22%. В контрольной группе из 10 пациентов пожилого и старческого возраста получены аналогичные показатели объема желчного пузыря и процента опорожнения при динамическом ультразвуковом исследовании (р>0,05). Благоприятные клинические отдаленные результаты операции холецис-тостомии у подавляющего большинства больных, сохранение моторно-эвакуаторной функции оперированного желчного пузыря, как показали результаты специальных методов исследований, не свидетельствуют о принятом в литературе паллиативном характере холецистостомии, если она сопровождалась обязательной холецистолитотомией при калькулезном холецистите и санирующим вмешательством (эндоскопической пагшллосфинктеро-томией) на терминальном отделе холедоха при его патологии.

Изучение отдаленных результатов, кроме того, показало, что хирургическую холецистостомию и холецистолитотомию у больных пожилого и особенно старческого возраста следует рассматривать не как паллиативный, а как «радикальный» способ лечения желчнокаменной болезни и, в частности, острого калькулез-ного холецистита.

Декомпрессивные желчный пузырь операции (микрохолецисто-стомия под контролем лапароскопии или ультразвукового исследования) в лечении острого холецистита, как показали результаты проведенного исследования, целесообразны у больных пожилого и в меньшей степени старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском, у которых после стабилизации сопутствующих соматических заболеваний в результаты проведенной корригирующей терапии возможно выполнение второго этапа оперативного лечения—радикальной операции (холецистэктомии) в более благоприятных условиях.

В клинике разработаны критерии выбора метода декомпрес-сии-микрохолецистостомии под контролем лапароскопии или со-нографии. Так, при выполнении дренирования под контролем сонографии при остром холецистите, даже в сочетании с признаками бшшарной гипертензии, в том числе и у больных, перенес-

ших ранее лапаротомшо по поводу других заболеваний органов брюшной полости, необходимо наличие следующих условий для успешного его выполнения: отсутствие клинических признаков перитонита* ожирение не более 2 ст.* хорошая визуализация желчного пузыря при сопографии* размеры желчного пузыря должны быть не менее 10 см* отсутствие пространства между желчным пузырем и тканью печени* наличие в желчном пузыре свободного от камней пространства. При отсутствии указанных условий и с целью уточнения выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре и подпечепочном пространстве показана лапароскопия и под ее контролем при отсутствии противопоказаний (острый гангренозный или перфоративный холецистит) выполнение микрохолецистостомпи.

Лапароскопическая микрохолецисюстомия на нервом этапе оперативного лечения острого холецистита применена у 239 больных пожилого и старческого возраста. Среди неотложных операций лапароскопическая микрохолепистостомия чаще использовалась у больных пожилого (20.3%), нежели старческого (16,8%) возраста.

Основным показанием к применению микрохолецистостомии па первом этапе оперативного лечения острого холецистита и его осложнений являются больные, у которых при невысоком (47,5%) или в крайнем случае высоком (30,5%) риске неотложной операции после разрешения острого воспалительного процесса под влиянием декомпрессивного вмешательства и проведения корригирующей терапии сопутствующих соматических заболеваний возможно выполнение холецистзкгомии в отсроченном пли крайнем случае в плановом порядке с меньшим риском для операции.

В зависимости ог характера клинического течения острого холецистита эта дренирующая желчный пузырь операция нами была применена при неэффективности консервативного лечения заболевания (64,1%), осложненном течении острого холецистита местным или диффузным перитонитом (22,1%) или при механической желтухе (13,8%). У всех больных во время лапароскопии имелись признаки флегмонозноизмененного желчного пузыря с фибринозными наложениями.

Считаем обязательным производить дренирование желчного пузыря через паренхиму печени с целью профилактики подтекания желчи или выпадения микросгомы из просвета желчного пузыря, а в случае невозможности, с чем мы столкнулись у 7,5% оперированных, после наложения микрохолецистостомы через гщо желчного пузыря производим дополнительное дренирование подиеченочного пространства.

Сразу после декомпрессии отмечено значительное уменьшение болевого синдрома, который полностью купирован в ближайшие 2—3 суток, нормализация температуры, признаков интоксикации [I механической желтухи. Благоприятное, неосложненное течение юслеоперациониого периода наблюдалось у 89,5% больных.

Осложнения после операции отмечены у 25 больных (10,5%). которые в основном носили хирургический характер: несостоятельность микрохолецистостомии (4 больных), развитие периве-зикального абсцесса (2 больных), прогрессировать острого холецистита несмотря на декомпрессивный эффект операции (6 больных), рецидив острого холецистита после удаления микрохолецистостомии (5 больных) и крайне редко (3,3%) осложнения в послеоперационном периоде были обусловлены сопутствующей соматической патологией. Низкий процент послеоперационных осложнений, несмотря на выраженность операционно-анестезиологического риска у этих больных, но нашему мнению, подчеркивает эффективность этого декомпрессивиого вмешательства в лечении острого холецистита и малую травматичность. легкую переносимость этой неотложной операции больными пожилого и старческого возраста. Достаточно сказать, что после лапароскопической микрохолецистостомии послеоперационная летальность отмечена всего у 1,3% больных этой возрастной группы и была обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью (2 больных) или острым нарушением мозгового кровообращения (1 больная).

В срочном порядке в связи с развитием хирургических осложнений после лапароскопической микрохолецистостомии 17 больных были оперированы повторно: 6 больным выполнена хирургическая холецистостомия, 10—холецистэктомия и 1—лапаро-томия, дренирование подпеченочного абсцесса и брюшной полости. После повторной неотложной операции погибло 2 больных от прогрессирования сопутствующих соматических заболеваний (Табл. 8).

В отсроченном порядке после разрешения клинической картины острого холецистита и его осложнений, верификации диагноза при рентгенологическом исследовании (чресдренажная холе-цистохолангиография) радикальная санирующая операции выполнена 123 больным, от предложенной операции отказались 54 пациента.

Диспансерное наблюдение за группой больных в 96 пациентов, у которых выполнена в качестве лечения только лапароско^ пическая микрохолецистостомия, показало, что при калькулез-ном холецистите в ближайшие 2—3 года наблюдения у 39,0% имелись рецидивы острого холецистита, по поводу которых больным при повторной госпитализации выполненны неотлож ные или отсроченные операции. Еще 7 больным в плановое порядке произведена холецистэктомия. ,

В клинике с 1987 г. внедрен еще один метод декомпрессивногс вмешательства на желчном пузыре—дренирование желчного пу зыря под контролем ультразвукового исследования, которьи в определенной степени можно рассматривать как альтернатив ный способ лапароскопической микрохолецистостомии. Однакс по сравнению с лапароскопической микрохолецистостомией дре

нирование под контролем сонографии может быть использовано у больных, перенесших лапаротомию по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, у больных с перивезикаль-ным инфильтратом или абсцессом, а также у больных с выраженными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у которых наложение пневмоперитонеума может ухудшить деятельность этих систем.

Дренирование желчного пузыря под контролем сонографии применено у 82 больных пожилого и старческого возраста. Показанием к оперативному лечению была неэффективность консервативного лечения острого холецистита в течение 1—2 суток у больных с высоким и крайне высоким операционно-анестезио-логическим риском, V и VI степень которого наблюдалась у 69,5% больных.

Послеоперационный период у подавляющего большинства протекал без осложнений. В ближайшие 3—5 суток нормализовалась температура, разрешились признаки острого воспалительного процесса и интоксикации. После дренирования желчного пузыря под контролем сонографии погибло 3 больных от тромб-эмболии легочной артерии (2 больных) или прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности (1 больная).

Хирургические осложнения после выполненной декомпрессии наблюдались у 9 больных, которые в связи с нарастанием клинической картины острого холецистита (8 больных) или отхождени-ем дренажа из желчного пузыря (I больная) были оперированы по срочным показаниям: 7 больным в связи с высоким операционным риском выполнена хирургическая холецистостомия и 2 больным произведена холецистэктомия в сочетании с наружным дренированием холедоха у одной из них. После срочной операции наблюдался один летальный исход от развившегося острого инфаркта миокарда.

В отсроченном порядке после разрешения клинических проявлений острого холецистита и проведения корригирующей терапии сопутствующих соматических заболеваний оперировано еще 24 больных: 19 произведена холецистэктомия, у 5 из них в сочетании с наружным или внутренним (эндоскопическая папиллосфин-ктеротомия) дренированием холедоха, и 5 больным в связи с хроническим бескаменным холециститом, диагностированным в послеоперационном периоде холедохолитиазом или папилло-стенозом, выполнена только эндоскопическая папиллосфинктеро-томия. Послеоперационная летальность после второго этапа оперативного лечения отмечена у 2 больных (8,3%).

Таким образом, применение по неотложным показаниям на первом этапе оперативного лечения острого холецистита и его осложнений декомпрессивных желчный пузырь операций у 587 больных пожилого и старческого возраста, представляющих в связи с высоким или крайне высоким операционно-анесте-зиологическим риском наиболее угрожаемую группу больных,

с выполнением у 249 пациентов в качестве второго этапа оперативного лечения радикальной или санирующей операции в отсроченном или плановом порядке, сопровождалось сравнительно низкой для неотложной хирургии в старших возрастных группах послеоперационной летальностью (5,45%).

Перитонит является одним из распространенных осложнений острого холецистита и требует неотложного решения вопросов хирургической тактики. Результаты лечения перитонита до настоящего времени из-йа высокой послеоперационной летальности следует считать неудовлетворительными.

Среди 1253 неотложно оперированных больных по поводу различных осложнений желчнокаменной болезни острый холецистит, осложненный перитонитом, диагностирован у 284 (22,7%) больных и встретился в разных возрастных группах приблизительно с одинаковой частотой. Нами отмечено, что, несмотря на проводимое консервативное лечение, прогрессирует не только клиническая картина острого холецистита, осложненного местным перитонитом, но и распространенность перитонита. В связи с этим уже при поступлении в стационар больные острым холециститом, местным перитонитом подлежат кратковременной предоперационной подготовке и в течение суток в срочном порядке, невзирая на мнимое благополучное течение острого воспалительного процесса в нравом подреберье, должны быть оперированы.

Операцией выбора при остром холецистите, осложненном перитонитом, является холецистэктомия, дополненная при выявленной патологии терминального отдела холедоха дренированием его. Действительно, при остром гангренозно-перфоративном холецистите, осложненном перитонитом, у хирурга нет выбора метода операции и обоснованно производится холецистэктомия. Как показали результаты исследования, по этим данным холецистэктомия была выполнена 64,0% больным острым холециститом, перитонитом. Однако у 68 больных (36,0%) во время операции имелся острый флегмонозный холецистит, осложненный желчным местным или диффузным перитонитом. Больным также была выполнена холецистэктомия, дополненная у 18 из них в связи с холедохолитиазом холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха. Послеоперационная летальность среди этой группы больных в 68 человек с острым флегмонозным холециститом, желчным перитонитом составила 16,2%. Следует отметить, что при местном перитоните у 42 больных летальность после операции была даже выше (19,0%), чем у 26 пациентов с диффузным перитонитом (11,5%). Несоответствие летальности от распространенности перитонита была обусловлена в первую очередь возрастным контингентом больных—при местном перитоните преобладали больные старческого возраста, у которых холецистэктомия сама по себе является крайне травматичным и в связи с этим плохо переносимым вмешательством. Не случай-

по, что у 67,4% погибших причиной летальности были острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, тромб-эмболия легочной артерии или пневмония. О травматцчности операции холецнстэктомии для больных пожилого и особенно старческого возраста свидетельствует зависимость летальности от степени операционно-анестезиологического риска: при IV степени летальность составила 10,1%, при Уст.— 28,8% и при VI ст.—65,4%.

Применение декомпрессивиых желчный пузырь операций у 98 больных острым флегмонозным холециститом, осложненным местным (79 больных) или диффузным (19 больных) перитонитом позволило снизить послеоперационную летальность до 6,1% по сравнению с 16,2% после холецистэктомни у больных с аналогичной распространенностью перитонита. В целом, пересмотр вопросов хирургической тактики лечения при остром холецистите в последние годы способствовал уменьшению числа осложнений заболеваний перитонитом с'29,5% до 20,1%, снижению послеоперационной летальности при этом осложнении с 29,7% до ¡0,4%.

При механической желтухе вопросы хирургической тактики лечения у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью остаются актуальной пробле- 1 мой абдоминальной хирургии. Эта актуальность вытекает гакже из того факта, что у подавляющего большинства больных пожилого и старческого возраста (79,4%) механическая жел туха желчнокаменного генеза сочетается с острым холециститом, острым холангитом, острым панкреатитом или причиной желтухи является острая блокада терминального отдела холедоха. В связи с этим проблема лечения механической желтухи — это в первую очередь вопросы хирургической тактики при механической желтухе и остром холецистите у этого контингента больных.

Хирургические операции среди 407 неотложно оперированных преклонного возраста но поводу осложнения желчнокаменной болезни механической желтухой использованы у 174 больных.

У эти больных клиническая картина заболевания при поступлении характеризовалась сочетанием механической желтухи и острого холецистита (85,6%), различные степени выраженности воспалительного процесса которого — от флегмонозного до ган-гренозно-перфоративпого холецистита — были верифицированы при неотложной операции. Кроме того, среди этих больных острый холецистит явился источником перитонита у 13,8%, механическая желтуха у 42,5% осложнилась развитием острого холан-гита, а у 16,1%—острого панкреатита. Было обнаружено, что у 10,9% больных причиной механической желтухи была острая блокада терминального отдела холедоха.

Наиболее распространенной хирургической операцией при желчнокаменной болезни, осложненной острым холециститом и механической желтухой и по настоящее время является холецис-тэктомия, холедохолитотомия и дренирование холедоха. Мы

в последние годы обоснованием к выполнению этой операции считаем наличие острого деструктивного холецистита, верифицированного при сонографии или лапароскопии, хотя послеоперационная летальность после неотложной холецистэктомии и дренирования холедоха среди наблюдаемых нами больных в старших возрастных группах остается высокой, причем после наружного дренирования холедоха чаще всего по Керу летальность— 25,6%, была значительно выше, чем после завершения операции внутренним дренированием холедоха—9,6%.

В связи с этим в неотложном оперативном лечении острого холецистита и механической желтухи нами у 64 больных пожилого и старческого возраста применены декомпрессивные желчный пузырь операции. Обоснованием к применению на первом этапе оперативного лечения декомпрессивных операций явилась, во-первых, высокая и крайне высокая степень операционно-анестезиологического риска (у 79,7% больных была V или VI степень риска), во-вторых, в клинической картине заболевания имелись выраженные проявления острого холецистита, которые, несмотря на проводимую консервативную терапию, прогрессировали и требовали срочного вмешательства на желчном пузыре. По этим показаниям 27 больным выполнена хирургическая холецис-тостомия и 37—лапароскопическая микрохолецпстостомия.

В результате произведенной декомпрессии желчного пузыря у 56 больных клинические проявления острого холецистита и механической желтухи разрешились. Неэффективность операции в разрешении механической желтухи отмечена у 5 (7,8%) больных, в связи с чем в срочном порядке произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. У 3 больных (4,7%) после микрохолецистостомии острый холецистит не разрешился и больным в ближайшие 2—3 суток выполнена хирургическая холецистостомия.

Летальность после декомпрессивной желчный пузырь операции, выполненной на первом этапе хирургического лечения, отмечена у 6 (9,4%) больных, причем у 5 из них причиной этого исхода было прогрессирование сопутствующих соматических заболеваний и только у 1 имелась хирургическая причина—пече-ночноклеточная недостаточность.

В отсроченном порядке по разрешению клинической картины острого холецистита и механической желтухи оперировано 42 больных, из них 24 выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия и 18 — холецистэктомия в сочетании с дренированием холедоха.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при механической желтухе, развившейся у больных с острым или хроническим калькулезным холециститом и патологией терминального отдела холедоха (холедохолитиаз, папиллостеноз, пагшллит и их сочетания) применена у 233 больных пожилого и старческого возраста на I этапе оперативного лечения.

Накопленный клинический опыт применения эндоскопической папиллосфинктеротомии показал, что в неотложной хирургии механической желтухи необходимо выделять группы больных, у которых в зависимости от особенностей течения механической желтухи необходим разный подход к решению вопросов хирургической тактики и, в частности, срока выполнения этой операции.

Среди 233 больных пожилого и старческого возраста, которым на высоте механической желтухи выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, основным показанием к неотложной операции у 77 больных механическая желтуха сочеталась г острым холециститом, у 49 — с острым холангитом и у 107 больных причиной механической желтухи была острая блокада терминального отдела холедоха, обусловленная холедохолнти-азом, папиллитом, папиллостенозом или их сочетанием (Табл. 9).

У 77 наблюдавшихся больных в пожилом и старческом возрасте, которым на первом этапе оперативного лечения выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, клиническая картина механической желтухи характеризовалась появлением желтухи после или на фоне болевого синдрома в правом подреберье (при поступлении острый холецистит диагностирован у 83,1% из них). Печеночноклеточная недостаточность в стадии суб—или декомпенсации имелась у 35,1% больных. Причиной механической желтухи, как показали результаты специальных исследований, у 97,4% был холедохолитиаз, причем у половины — множественный.

Основываясь на положительной динамике течения острого холецистита, высоком риске (у 50,6% больных операционно-анестезиологнческий риск был V или VI степени), больным в качестве первого этапа выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия в среднем через 4,47 ±0,15 суток с момента госпитализации.

После операции механическая желтуха разрешилась у 60 больных, а у 16 в связи с неадекватно произведенной папил-лотомией в разрешении механической желтухи или 'неотхож-дением камней из холедоха произведена дополнительная папиллосфинктеротомия.

В этой группе больных нами была отмечена особенность течения клинической картины острого холецистита после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Под влиянием эндоскопического вмешательства на терминальном отделе холедоха наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома, нормализация температуры и физикальных признаков острого воспалительного процесса в правом подреберье, если они отмечались перед операцией. Однако в последующие несколько дней появились тупые ноющие боли в правом подреберье, где при пальпации имелась некоторая болезненность, умеренный сдвиг формулы крови влево за счет сегментоядерных нейтро-филов. Клинические и лабораторные признаки не полностью

разрешившегося острого холецистита заметно не прогрессировали, однако при инструментальном исследовании (УЗИ, лапароскопия) выявлены деструктивные изменения в желчном пузыре, потребовавшие срочного оперативного вмешательства.

Такую малоинформативиую клиническую картину острого деструктивного холецистита мы наблюдали у 10,4% больных после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Одной из причин развития или прогрессировать в послеоперационном периоде острого холецистита, как показали результаты специальных инструментальных методов исследования, являлся отключенный желчный пузырь при эндоскопической ретроградной холангио-графии или резко замедленная эвакуация из него при этом исследовании. Учитывая маловыразительную клиническую картину острого холецистита после эндоскопической папиллосфинктеротомии, считаем необходимым в ближайшие 1—2 суток после эндоскопического вмешательства проведение инструментальной верификации динамики острого воспалительного процесса в желчном пузыре (сонография или лапароскопия) с целью своевременной диагностики острого деструктивного холецистита и срочного выполнения оперативного вмешательства на нем. Объем операции с учетом степени операционного риска заключается в применении холецист.экгомии или декомирессивиой желчный пузырь операции.

Кроме отмеченного осложнения после эндоскопической папиллосфинктеротомии в виде рецидива острого холецистита наблюдались еще нрофузные кровотечения из области иапиллото-мии (2 больных), послеоперационный острый холапгит (4 больных), панкреатит (5 больных), ретродуоденальпая перфорация (1 больной) и прогрессировать печеночноклеточиой недостаточности (3 больных). 24 больных после эндоскопической папиллосфинктеротомии в связи с развитием осложнений были повторно оперированы в срочном пррядке (Табл. 9). После папиллосфинктеротомии или срочной операции в результате развившихся осложнений погибло 10 больных (13,0%).

В отсроченном пли плановом порядке после эндоскопической наппллосфинктеротомин радикальная санирующая операция (хо-лецистэктомия) выполнена 11 больным, остальные 34 пациента в связи с высоким риском операции у них, отказом от предложенной операции выписаны без второго этапа оперативного лечения. Ближайшие годы наблюдения за этими больными показали, что при соблюдении диеты, приеме спазмолитической терапии у подавляющего большинства больных не наблюдалось рецидивов заболевания и не требовалась повторная госпитализация.

Приведенные результаты применения эндоскопической папиллосфинктеротомии в неотложном порядке в группе больных с осложненным течением механической желтухи острым холанги-том свидетельствуют о том, что, несмотря на выполнение на первом этане оперативного лечения малотравматичного, патоге-

нетически обоснованного вмешательства, послеоперационная летальность остается высокой (24,5%), и наиболее частой причиной летального исхода являются хирургические причины — прогрессировать гнойной интоксикации (Табл. 9).

Механическая желтуха, обусловленная острой блокадой терминального отдела холедоха, диагностирована у 107 больных преклонного возраста. Выделение острой блокады, как особой причины механической желтухи, связано с особенностями клинической картины, необходимостью верификации диагноза в экстренном порядке и выполнением операции сразу же после подтверждения диагноза.

Острая блокада терминального отдела холедоха в зависимости от уровня и выраженности окклюзии протекает в билиарной, панкреатической или смешанной формах.

При билиарной форме (48 больных) особенностью клинической картины является выраженный болевой синдром в правом подреберье, быстро прогрессирующей механической хселтухой с развитием печеночноклеточной недостаточности и развитием острого холангита у большинства больных (65,0%). Несмотря на спазмолитическую терапию, обезболивание, дезинтоксикационную терапию болевой синдром остается выраженным или даже нарастает, присоединяются клинические признаки острого холецистита (85,4%). После верификации диагноза с использованием в экстренном порядке ультразвукового и эндоскопических методов исследования выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Та б л и ц а 9.

Результаты неотложной Эндоскопической папиллосфишстеротомии в леченин механической жсл гухн

ЧнС;10 Послеоиерац. Умерло Сагшруюшая операция

Группы больных

бол Ы1ЫХ (хнрургическ) %% пеогл. от срок. умер %%

Острый 77 25 1 1,3% 24 11 9 25,7%

холецистит

Острый холайгит 49 27 6 12,2% 21 — 6 28,6%

Острая блокада 107 27 7 6,5% 12 7 2 10,5%

терминального от-

дела холедоха

ВСЕГО 233 79 14 6,0% 57 18 17 22,7%

Гладкое послеоперационное течение наблюдалось у 36 (75,0%) больных, у которых в ближайшие 2—3 суток клиническая картина механической желтухи, холангита разрешилась. Среди осложнений после операции отмечено прогрессирование острого холецистита (6 больных), печеночноклеточной недостаточности

(2 больных), кровотечение их области вмешательства (2 больных и острый инфаркт миокарда (2 больных). В срочном порядке повторно^оперировано 6 больных по поводу прогрессированш острого холецистита. Легальность среди 48 оперированных боль ных по поводу билиарной формы острой блокады терминального отдела холедоха составила 4,17%.

Смешанная форма острой блокады терминального отдел! холедоха (59 больных) характеризовалась наличием механиче ской желтухи и острым панкреатитом легкой или средней степеш тяжести. На основании клинико-лабораторных данных и инст рументальных методов исследования (сопография, лапароско пия) у 46 больных диагностирован отечный и у 13 — деструктив ный панкреатит. Результаты гастродуоденоскопии и ретроград ной холангиографии показали, что у 51 имелась окклюзия усты большого дуоденального соска и у 8 — интрамурального отдел: холедоха.

В неотложном порядке, через 1,1 ±0,10 сут. от госпитализа ции, после предоперационной подготовки и завершения диагнос тической программы больным выполнена эндоскопическая па пиллосфинктеротомия, дополненная у 4 наложением лапароско пической микрохолецистостомии.

Гладкое послеоперационное течение наблюдалось у 44 боль ных. В связи с прогрессированием острого холецистита 6 боль ным выполнена операция на желчном пузыре. Из других ослож нений наблюдалось кровотечение из области папиллотомии ('. больных), прогрессирование панкреатита (5 больных) и абсцеди рующая пневмония. Послеоперационная летальность составил; 8,4%, причиной которой была гнойная интоксикация на почв( холангита, панкреонекроза или абсцедирующен пневмонии.

Накопленный опыт лечения острой блокады терминальноп отдела холедоха показал, что уже в приемном отделении можш заподозрить данную патологию, верификацию которой необхо димо проводить в экстренном порядке с использованием соногра фии, гастродуоденоскопии, ретроградной холангиографии и ла пароежопии. Как правило, острая блокада сочетается с клиниче ской картиной острого калькулезного холецистита. В связи с этил при наличии клинико-лабораторных и инструментальных призна ков острого холецистита необходимо после эндоскопической па пиллосфинктеротомии, несмотря на кажущуюся положительнун динамику, в ближайшие часы в зависимости от выраженност] воспалительного процесса, степени операционно-анестезиологи ческого риска выполнение оперативного вмешательства на желч ном пузыре в виде декомпрессивной желчный пузырь операцш или холецистэктомии. Соблюдение приведенных принципов хи рургической тактики при острой блокаде терминального отдел; холедоха позволило добиться значительного снижения послеопе рационной летальности у больных пожилого и старческого возра ста с тяжелыми осложнениями желчнокаменной болезни до 8,4%

Таким образом, неотложное оперативное лечение осложнений желчнокаменной болезни в связи с особенностями их клинического течения выполняются у большей части больных пожилого и старческого возраста (64,8%). В связи с этим у больных в старших возрастных группах диагностическая программа (ультразвуковая диагностика, лапароскопия,гастродуодсноскопия,эндоскопическая ретроградная холангиография, оценка сопутствующих соматических заболеваний, определение степени операционно-анестезиологического риска) в зависимости от характера осложненного течения желчнокаменной болезни должна проводиться в ургентном порядке, что способствует своевременному решению основных вопросов хирургической тактики и в первую очередь предстоящего оперативного вмешательства.

Применение декомлрессивных желчный пузырь или внепече-ночпых желчных протоков операций на первом этапе оперативного лечения осложнений желчнокаменной болезни с последующим вторым этапом (радикальная или санирующая операция) привело за последние 7 лет у больных старших возрастных групп к увеличению хирургической активности с 34,3% до 54,0%.

В связи с высоким и крайне высоким риском неотложного оперативного лечения при осложнениях заболевания острым холециститом, механической желтухой или другими осложнениями у 587 больных (46,8%) на первом этапе оперативного лечения выполнена декомпрессивная желчный пузырь операция в виде хирургической холецистостомии, микрохолецистостомии под контролем лапароскопии или сопографии с последующей радикальной или санирующей операцией у 311 больных в отсроченном или плановом порядке, сопровождающейся низкой послеоперационной летальностью (4,94%). Применение декомпрессивной желчный пузырь операции привело к заметному снижению в последние годы частоты перитонита, как осложнения острого холецистита, с 29,5% до 20,1% и послеоперационной летальности с 29,7 до 10,4%.

Использование при механической желтухе эндоскопической папиллосфинктеротомии (233 больных) или декомпрессивной желчный пузырь операции (64 больных) наряду с применением традиционных хирургических оперативных вмешательств позволило расширить показания и привело к высокой хирургической активности у больных пожилого и старческого возраста (71,8%).

Анализ различных методов оперативного лечения механической желтухи показал, что при невысоком риске операции обосновано выполнение холецистэктомии в сочетании с холедоходу-оденостомией, при которой послеоперационная летальность составила 9,6%. ■

Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии в группе больных с высоким и крайне высоким операционно-анестезиологическим риском в качестве первого этапа неотложного оперативного лечения механической желтухи, сочетающейся

с другими осложнениями желчнокаменной болезни, с последу гощим выполнением санирующей хирургической операции сопро вождалось сравнительно низкой летальностью— 13,3%.

Отмечено, что при механической желтухе в сочетании с острым I нойиым холангитом, острой блокадой терминального отдела холедоха выполнение эндоскопической иапиллосфинктерото-мии в экстренном порядке сопровождается значительно меньше? послеоперационной летальностью {1,1%), чем при производств« ее через сутки и более с момента госпитализации (18,9%).

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с различными осложнениями желчнокаменной болезни лица в пожилом и старческом возрасте составляют 47,9%.

В старших возрастных группах течение осложнений желчнокаменной болезни характеризуется типичной картиной заболевания, однако клиническая семиотика менее выразительна и не соответствует обнаруженным при неотложных операциях значительным патоморфологическим изменениям в желчевыводящей системе.

2. При осложненном течении желчнокаменной болезни диагностическая программа, включающая ультразвуковое исследование, лапароскопию, гастродуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиографию, должна проводиться по ургент-ным показаниям и позволяет не только верифицировать, оценить выраженность воспалительного процесса и динамику течения заболевания, но и ставить вопрос о необходимости неотложного оперативного вмешательства в экстренном или срочном порядке.

3. Операционно-анестезиологический риск, основанный на возрасте и состоянии больных, выраженности сопутствующих соматических заболеваний и развившегося осложнения 'желчнокаменной болезни, срочности И характера предстоящей операции у подавляющего большинства больных в пожилом и особенно старческом возрасте является высоким (V ст.— 38,5%) или крайне высоким (VI ст.—21,0%), в связи с чем в неотложной хирургии должны применяться нестандартные подходы к решению вопроса выбора метода оперативного вмешательства.

4. При остром холецисти+е у больных с высоким операцион-но-анестезиологическим риском применение в неотложном порядке на первом этапе оперативного лечения декомпрессивных желчный пузырь операций—микрохолецистостомия под контролем лапароскопии или сонографии,—с последующим выполнением радикальной операции после разрешения острого воспалительного процесса сопровождается низкой послеоперационной летальностью — 3,7%.

Больным острым холециститом с крайне высоким риском показана хирургическая холецистостомия как окончательный ме-

од санирующего нмсштслъстт на желчном пузыре. Послеоперационная летальность среди 266 больных, подвергнутых хирур-ической холецистостомпи, большая часть из которых — >8,0%,— были старческого возраста, составила 6,4%.

5. При остром холецистите, осложненном местным или диффузным перитонитом, у больных в старших возрастных группах юслеоперационная летальность после декомпрессивных желч-1ый пузырь операций составила 6,2% и была в два с лишним раза меньше, чем после холецистэктомии, произведенной в лпллогич-юй группе больных.

6. Изучение отдаленных результатов декомпрессивных желч-шй пузырь операций показывает, что хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты после хирургической холецисто-.•томни отмечаются у 81,4% больных.

Высокая частота рецндивирования острого холецистита после ликрохолецистостомии (39,0%) свидетельствует о необходимо-:ти выполнения радикальной операции в отсроченном порядке.

7. При механической желтухе следует выделять три группы зольных—с острым калькулезным холециститом, острым хола-1Гитом, и группу больных с острой блокадой термнального зтдела холедоха — в связи с тем, что вопросы хирургической тактики и в первую очередь вопросы срока и объема неотложной эперацни в этих группах решаются неоднозначно.

8. При желчнокаменной болезни, хроническом калькулезном холецистите, осложненной механической желтухой, в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска может 5ыть использована как одномоментная радикальная хирургическая операция (при невысоком риске), так и выполнение на 1С рвом этапе (при высоком риске) эндоскопической иапиллос-}>инктеротомии с последующим радикальным хирургическим змешательством. В группе больных с крайне высоким риском шдоскопическая папиллосфинктеротомия является окончатель-1ым способом оперативного лечения.

Средн неотложных хирургических операций легальность зна-штельно ниже (9,6%) после холецистэктомии, холедохолитото-иии и холедоходуоденостомии, чем после завершения операции гаружным дренированием холедоха (25,9%).

9. При остром холецистите и механической желтухе в группе зольных с высоким и крайне высоким риском операции эндоско-тическая папиллосфинктеротомия, направленная на устранение тричины механической желтухи, должна сочетаться с одномоментным вмешательством на желчном пузыре с целью исключе-тия дальнейшего прогрессироваиия воспалителыю-деструктив-юго процесса в нем. Вполне обоснованным в этих случаях является применение декомпрессирующей желчный пузырь операции.

10. При острой блокаде терминального отдела холедоха, сак причины механической желтухи, после выполнения в экстренном порядке эндоскопической папиллосфинктеротомии

в ближайшие сутки должна быть верифицирована динамика течения острого холецистита. При прогрессировании острого холецистита, что наблюдается в ближайшие сроки у 11,2%. в зависимости от степени операционного риска выполняется декомпрессивная желчный пузырь операция или радикальная операция. ,

11. Эндоскопическую операцию следует считать операцией выбора на первом этапе оперативного лечения механической желтухи желчнокаменного происхождения, результаты которой в определенной степени определяются сроком ее выполнения: при производстве ер в экстренном порядке послеоперационная летальность значительно ниже (7,7%), чем при выполнении через сутки-и более с момента госпитализации (18,9%).

12. Применение декомпрессивных желчный пузырь или внепе-ченочных желчных протоков операций по неотложным показаниям на первом эт апе оперативного лечения осложнений желчнокаменной болезни с последующим выполнением отсроченной или плановой радикальной или санирующей операции позволяет расширить показания к оперативному лечению больных пожилого и старческого возраста и снизить послеоперационную летальность за последние 7 лег с 14,2% до 6,9% среди неотложно оперированных больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Возрастные аспекты хирургического лечения острого холецистита (Клини-юская хирургия.—1979.— №47 — с. 24—27 (совм. с Панцыревым Ю. М., Рябо-¡ым В. И., Семснко А. В.)). ,

2. Хирургическое лечение осложненного холецистита у больных старческого юзраста (В кн. Хирургам желчных путей. Труды II МОЛГМИ.— 1980.— с. 66— 70 (совм. с Панцыревым Ю. М., Рябовым В. И.)).

3. Диагностика и лечение хронического папиллопанкреатита (В кн. Диагностика и лечение хронического панкреатита. Труды И МОЛГМИ.— 1980.— с. 16— 19 (совм. с Панцыревым Ю. М., Рябовым В. И., Лнтпиненко Н. В.)).

4. Выбор метода оперативного лечения папнллосгсноза (В кн. Клиника, гиагностика и лечение заболеваний терминального отдела холедоха. Труды 11 ИОЛГМИ.—1982 —с. 12 — 15 (совм. с Панцыревым Ю. М„ Рябовым В. ц", Лит-ншенко II. В.)).

5. Клинико-лабораторная диагностика папнллосгсноза (В кн. Клиника, диаг-юстика и лечение заболеваний терминального отдела холедоха. Труды И МОЛГМИ.—1982,— с. 18—22. (совм. с Панцыревым Ю. М., Рябовым В. И., Литвннен-со Н. В.)).

6. Диагностика острого деструктивного панкреатита (Клиническая медини-га.—1981.— № 1.— с. 40—45 (совм. с Панцыревым Ю. М., Рябовым В. И.)).

7. Хирургическое лечение лагшллостепоза и холедохолн гиаза у больных пре-стонного возраста (Клиническая медицина.— 198!.— №11.— е. 80—83 (совм. ; Панцырепым Ю. М., Лнтвипенко Н. В.)).

8. Хирургическое лечение острого холецистита у больных преклонного возраста (В кн. Желчнокаменная болезнь.— Душанбе.— 1981.— с. 204—206 (совм. ; Панцыревым Ю. М., Лнтвнненко II. В.)).

9. Причины неблагоприятных отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний желчных путей (В кн. Проблемы хирургии желчных путей.— М.—1982.— с. 89—90 (совм. с Панцыревым Ю. М., Рябовым В. П., Лнтвнненко Н. В.)).

10. Принципы хирургического лечения осложненного острого холецистита у больных старческого возраста (В кн. Хирургия желчных путей и поджелудочной железы.— Запорожье.—1982.—с. 73 (совм. с Панцыревым Ю. М . Рябовым В. И., Литвиненко Н. В.)).

11. Значение компрсксного ангиографнческого н зндосконического исследования при заболеваниях папкреато-дуоденалыгой юны (Тезисы конф.— Иркутск.— 1982.— с. 45—46 (совм. с Кривенко Э. В., Мннх Н. В., Францевым Ю. В., Будзин-:кнх1 А. А.)).

12. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у.больных старческого возраста (В кн. Диагностика н лечение осложненных форм острого холецистита и панкреатита.— М.— 1У85,—с. 73—80 (совм. с Панцыревым Ю. М., Минцем В. Я.. Шайой М. А.)).

13. Современные аспекты хирургического лечения осложнений острого холецистита у больных пожилою и старческого возраста (Мат. пленума правления Всероссийского съезда гастроэнтерологов.— Петрозаводск.— 1986.— с. 18—19 (сонм, с Шайой М. А.)).

14. Лечение желчного перитонита (XXVI Всесоюзный сьсзд хирургов.— Ташкент.— 1986.— с. 58—59 (совхг. с Панцыревым Ю. М., Минцем В. Я., Лагунчи-ком Б. П., Орловым С. Н.)).

15. Причины послеоперационного перитонита и результаты его лечения (Тезисы пленума правления Всероссийского общества хирургов.— Омск.— с. 87— 88 (совм. с Панцыревым Ю. М., Мннцем В. Я., Лагунчиком Б. П., Орловым С. П.)).

16. Холецистостомня в неотложной хирургии острого холецистита и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста (Советская медицина.— 1987.—№ П.—с. 103 —106 (совм. с Панцыревым Ю. М„ Шайой М. А.)).

17. Неотложная эндоскопическая папиллосфннктсрогомпя — метод лечения деструктивно!о панкреатита, обусловленного острой блокадой терминального

отдела холедоха (В кн. Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы.— Киев.— 1988.—с. 49—50 (совм. с Панцыревым [О. М., Будзинским А. А., Морозовой С. А.)).

18. Комплексное исследование функции большого дуоденального соска в послеоперационном периоде в диагностике папиллостеноза (Вестник рентгенологии и радиологии.— 1990.—№ 5—6.—с. 100 (совм. с Зединским Б. И., Черняке-вич С. А.. Лагунчиком Б. П.)).

19. Лапароскопическая микрохолецистостомия в лечении острого холецистита (Вестник хирургии.—1990.—№2.— с. 30—34 (совм. с Панцыревым Ю. М., Лагунчиком Б. П., Жевелюком А. Г.)).

20. Декомпрессия желчного пузыря при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста (Хирургия.— 1990.—№2.—с. 17—20 (совм. с Панцыревым Ю. М., Лагунчиком Е. П.)).

21. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха (Хирургия,—1990,— № 10.—с. 3—8).

Рационализаторские предложения:

1. Инструмент для папиллосфинктсропластики. Рац. предл. № 0-1468.—: 1980 (совм. с Панцыревым Ю. М., Рябовым В. П., Литвиненко Н. В.).

2. Инструмент для дилятацни фатерова соска. Рац. предл. № 0-1469.—1980 (совм. с Панцыревым Ю. М., Рябовым В. И., Литвиненко Н. В.).

3. Способ диагностики папиллостеноза, основанный на изучении функционального состояния сфииктерного аппарата терминального отдела холедоха. Рац. предл. № 0-2245.—1984 (совм. с Чернякевич С. А., Коноваловым Ю. А., Никитиной М. В.).

ЛР № 020384 от 29.01.92 г.

Заказ 4639. Тираж 50 экз. ГМП «Первая Образцовая типография».