Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Отдаленные последствия закрытых черепно-мозговых травм (распространенность, клинические проявления, амбулаторное лечение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ИМЕНИ В. И.ЛЕНИНА

На правах рукописи

АНАШКИНА СОФЬЯ АЙСЕЕВНА

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЗАКРЫТЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

(распространенность, клинические проявления, амбулаторное лечение).

Специальности: 14.00.13 — нервные болезни,

14.00.33 — социальная гигиена и организация здравоохранения.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ — 1991

Работа выполнена в Мордовском Ордена Дружбы Народов государственном университете имени Н. П. Огарева.

Научные руководители: доктор медицинских паук, профессор Е. Н. ЛЕКСИН доктор медицинских наук, профессор И. Г. НИЗАМ.ОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцепт А. Н. ГАЛИУЛЛИН доктор медицинских паук, профессор Г. А. ИВАНИЧЕВ

Ведущее учреждение:

Второй Московский Ордена Ленина медицинский институт

имени Н. И. Пирогова. .

00

Защита состоится _.» __1991 г. в часов

на заседании специализированного совета К. 074.12.01. Казанского государственного института усовершенствования врачей имени В. И. Ленина (420012, г. Казань ул. Комаева, 11).

Автореферат разослан «

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (Казань, ул. Комлева, 11).

Ученый секретарь специализированного совета доцент

С. И. Авдонин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Нейротравма относится к числу важнейших проблем современной медицины и здравоохранения. Это определяется ее высокой распространенностью, летальностью, а также стойкой и частичной утратой трудоспособности пострадавших. Преобладая у лиц молодого возраста, по наносимому обществу социально-экономическому ущербу, травмы в целом занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые заболевания и новообразования.

В общей структуре травматизма повреждения ЦНС (центральной нервной системы) составляют 30—40%, а среди причин летальных исходов и инвалндизацпн населения, наступивших вследствие травмы вообще, они выходят на первое место (М. Г. Григорьев, Л. Б. Лихтерман и др., 1979).

Вместе с тем, в литературе по сегодняшний день нет сведений об истиных цифрах частоты и структуры отдаленных последствий закрытых черепно-мозговых травм (ЧМТ). Нет работ, основанных на популяциопном подходе, т. е. таких, в основу которых берется определенная территория и обследованию подлежат лишь ее постоянные жители. Без четкого представления о частоте, структуре и связи отдаленных последствий ЧМТ с важнейшими факторами среды невозможно рациональное построение медицинской помощи пострадавшим, а также планирование и реализация соответствующих профилактических л реабилитационных мероприятий.

У значительного количества больных, перенесших закрытые черепно-мозговые травмы, на многие годы остается функциональная неполноценность адаптационных механизмов вегетативной нервной системы и неспецифических структур лнмбико-ретикуляр-ного комплекса, в силу чего под влиянием самых различных экзогенных и эндогенных факторов очень часто наступают срывы, декомпенсация заболевания с продолжительной нетрудоспособностью и инвалидизацией (Н. Н. Бурденко, 1940; Д. Н. Шамбу-ров, 1948; А. В. Триумфов, 1955; Ф. А. Байахмедов с соавт., 1980;

Юо£,Ъ 1962; Нов^>1963; М'Ма р., 1965; игЫуЦЦ , 1974; .. 1975; ЛХЮо^М; 1983;

\Л/ЖС0сМ2 УЖ 1984; Д., 1987- ТоифеЯ-,

ву ¿¿и-ебат 1989; ¿¿ие £ ¿-^А

Однако многие аспекты этой сложной п важной проблемы еще не изучены или изучены недостаточно .Мало изученным остается отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы, когда «скудная» неврологическая симптоматика в остром периоде проявляется многообразным симптомокомплексом через много лет после травмы. Причем природные факторы внешней среды, их изменчивость, связанная с деятельностью человека, создает известную напряженность функциональных систем орл;аинзма1 что и является самой общей предпосылкой для определения причин декомпенсации отдаленных последствий травм головного .мозга.

Цель исследования.

Углубленное клнннко-эиидемнологнческое изучение больных с последствиями закрытых черепно-мозговых травм, совершепство-рание методов их лечения и подходов к предупреждению обострений этой патологии.

Задачи 'исследования.

1. Изучить .структуру 'больных 'С последствиями .закр-ытых ЧМТ.

2. Установить частоту этой патологии среди .населения трудоспособного возраста..

3. Выявить особенность клинических проявлений .последствий ЧМТ.

4. Провести анализ зависимости формирования 'основного -клинического синдрома от премо.рбидно.го фона больных.

5. Определить 'факторы декомпенсации отдаленных последствий ЧМТ.

6. Изучить состояние трудоспособности больных.

7. Обосновать необходимость совершенствования методики лечения и внедрить в практику новые ;более рациональные подходы к лечению и предупреждению обострений данной болезни.

Научная новизна.

В 'процессе исследования нам.и впервые .выявлены:

'Иетнпная распрост.ранность отдаленных последствии закрытых трй'зй головного мозга среди населения трудоспособного .возраста, проживающего в крупном промышленном .городе ,и в .сельской местности.

'Особенности структуры клинических проявлений о.тД£:;евдш; но'сстс'д'ствий ЧМТ,

Закономерности формирования основного клинического синдрома в1 зависимости от общемозговой и фокальной неврологической симптоматики, преморбидного фона больного и факторов декомпенсации носттравматичсского процесса.

Основные принципы рационального патогенетического лечения отдаленных последствий ЧМТ с учетом декомпенснрующнх факторов, лежащих в основе обострения психо-неврологнческих проявлений болезни и приводящих к снижению трудоспособности.

Практическая значимость исследования.

Разработанная В. Л. Найднным с соавтбрами в 1982 году (ИИИ им. Н. Н. Бурденко) методика эпдопазального электрофореза глютамиповой кислоты в комплексном лечении острой черепно-мозговой травмы впервые была использована для амбулаторного лечения больных с отдаленными последствиями травм головного мозга и широко внедрена в лечебную практику учреждений МЗ МССР.

Дана клиническая характеристика наиболее часто встречающихся синдромов отдаленных последствий травм головного мозга.

Разработаны п внедрены в практику новые методы лечения больных с отдаленными последствиями травм головного' мозга, с учетом декомпененрующего фактора.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

— выявленная частота последствий закрытых черепно-мозговых травм и структура ведущих неврологических синдромов при этих состояниях;

— значение преморбидного фона при формировании характера и тяжести последствий закрытых ЧМТ;

— установленные факторы декомпенсации посттравматического' процесса;

— рациональные и высокорезультативпые методы дифференцированного лечения и предупреждения обострений последствий ЧМТ с учетом влияния на них различных декомнеиенрующнх факторов.

Внедрение в практику.

Основные ПОЛОЖСНПЯ рел боты внедрены в учебный процесс на кафедрах нервных болезней, социальной гигиены и организации здравоохранения Казанского ГИДУВа имени В. И. Ленина, нервных болезней и психиатрии МГУ имени Н. Н. Огарева, олигофренопедагогики МГПИ им. М. Е. Евсевьева.

Методика эндоназалыюго электрофореза для амбулаторного лечения больных с отдаленными последствиями травм головного мозга ширко внедрена в лечебную практику учреждений МЗ Мордовии.

Аппробация диссертации.

Результаты исследования обсуждались на:

— научно-практической' конференции невропатологов -ц'психиатров; Психогенные заболевания на измененной- «почве» (Воронеж, 1982);

— 1 научно-практической конференции врачей 3-сй городской больницы, посвященной 20-лстшо больницы (г. Саранск, 1983);

— XIV научной конференции МГУ им. Н П. Огарева (Саранск, 1984);

— клинической конференции кафедры нервных болезнен и психиатров: Психогенные заболевания на измененной «почве» (Во— Республиканском обществе невропатологов и психиатров

(Саранск, 1987);

— клинической конференции кафедры нервных болезней ГН-ДУВА (Казань, 1989);

— совместной научной конференции кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения и невропатологии Казанского ГИДУВа имени В. И. Ленина (1980 г.);

— совместной научной конференции кафедр социальной гигиены п организации,здравоохранения, детской невропатологии, рентгенологии, нервных болезней 'Казанского ГИДУВа имени В.. И. Ленина (1991 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 183 отечественных и 118 иностранных авторов, приложения. Диссертация содержит 147 страниц машинописного текста, включая 29 страниц списка использованной литературы, 4 диаграммы, 20 таблиц и 7 страниц приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика обследованных больных и методы исследования.

Обследовано 392 больных с отдаленными последствиями закры-1Ыл ЧМТ, проживающих в городе Саранске, обслуживаемые городской -поликлиникой №2, а также всё больные" Чамлшского и Б.-Березниковского районов'Мордовии; Выбор этих регионов ос-

повап lia том, что они существенно отличаются друг от друга по споим экологическим и социально-экономическим характеристикам.

Город Саранск — крупный промышленный и адмипистративно-культурный центр Мордовии, размещается на площади 5790 гектаров, живет в нем 33,9365 человек. В городе насчитывается 56 предприятие, имеющих выбросы вредных веществ в атмосферу. По данным статистической отчетности в атмосферу города выбрасывается более 60 наименований веществ различных классов опасности, в том числе такие, как ртуть, свинец, фтористые соединения, углеводороды и другие. Общее количество выбросов вредных веществ составляет 82 тысячи тонн в год. На одного жителя города приходится 228,6 кг. вредных выбросов в год.

Чамзинский район размещается на плошади 10009,5 м2, население — 36186 человек, из них городских жителей — 24591, сельских — 11595. Народное хозяйство имеет промышленно-аграриое направление. На территории района работает цементный завод, который определяет экологию района. Общее количество выбросов вредных веществ в атмосферу района составляет 54 тысячи тонны в год. На одного жителя района приходится 1492 кг вредных выбросов в год, в основном за счет цементной пыли.

Б.-Березниковский район —аграрный, занимает территорию 957,8 кв. м., население района — 19340 человек. На территории района расположен маслозавод, еппртзавод н жилищно-коммунальное хозяйство, которые выбрасывают в атмосферу 517 тони вредных веществ в год. На одного жителя района приходится 26,7 кг вредных выбросов в год.

Изучаемые нами больные с отдаленными последствиями ЧМТ (по Саранску — 145 человек, Чамзинскому району — 115 человек, Б.-Березниковскому — 132 человека) обследованы с участием ряда специалистов: окулистов, психиатров, терапевтов, рентгенологов. Контроль за лечением осуществлялся памп путем динамического клинического наблюдения за больными.

Необходимый объем выборки нашего исследования определен

11 V ^ 'V лидп 11ЦД, -1 11 Ч^«/1 чу нии^иидслгш

^ — доверительный критерий (коэффициент) Стьюдента Р —величина доли патологии, выраженная в процентах 4 — максимальный размер ошибки выборки.

. Исходя из этой формулы, фактический объем пашей, выборки, составляющий 392 больных, позволяет гарантировать с 95°/о вероятностью колебания показателя распространенности отдаленных последствий закрытых Черепно-мозговых травм среди обследованного нами населения' в-пределах не более, чем. па один процент (А. М. Мерков, Л. Б. Поляков, 1974). ' . . ■ - ' .

Источниками информации были сами больные н первичная учетная медицинская документация лечебно профилактических учреждении: медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025-У), история болезни (форма № 003-У), история развития ребенка (форма № 112-У), заключения ВТЭК и ВКК. В работе также оыли использова ны материалы Мордовского статистического управления, соответствующая учетно-отчетная документация МЗ МССР и Республиканской клинической больницы, Республиканской СЭС н комитета охраны природы республики.

На каждого больного была заполнена спецналыю-разработан-пая памп карта клпнико-эппдемиологпческого исследования, представляющая перечень признаков, Объединенных ;в следующие группы: демографические (пол, возраст, место проживания); социальные (социальное положение, образование, занятие и др.); медицинские (характер п локализация повреждения в остром периоде, лечение острого периода, сроки возникновения клинических проявлений после ЧМТ, динамика временной и стойкой утраты трудоспособности, эффективность нетрадиционных форм терапии-эгдоназалыг.то электрофореза глютамнновой кислоты и впутри-г'ышспЮго введения упптнола и т. д.); климато-географическпе (регион) и другие признаки (приложение 1).

В эти карты вносились сведения из вышеуказанных первичных учетных документов, а также объективные данные обследования белы.ых, полученные нами во время профилактических осмотров и специальных активных посещений в сельских районах.

. Таким образом, единицей наблюдения в пашем исследовании явило» больной неврологического профиля, пострадавший от закрытой ЧМТ п имеющий определенные ее последствия.

Карта клипико-эпндсмнологнческого исследования построена таг.нм образом, что она может быть обработана как вручную, так н машинным способом. Общую обработку собранного материала мы производили с помощью ЭВМ типа НС 1015 по программам, разработанным с нашим участием. В процессе обработки и анализа собранного материала были использованы относительные и средине величины, рассчитывались средняя ошибка показателей, достоверность разницы между относительными величинами по критерии^— Стыодента. Отдельные характеристики структуры отдаленных последствий ЧМТ оценивались с помощью коэффициента с.ткоснтсльной интенсивности (Е. Я.. Белнцкая, 1972) п критерия ХН — квадрат. ""

Следует отметить, что возрастно-пбловой состав населения басовых районов н города Саранска"'б целом^олизкйй соотЕетствую-!■ "'Эргстно-полоЕйй структуре населения МордоЕск'ой ССР, поэтому мы считаем, что результаты 'исследования являются в'пол-

нс репрезентативными с точки зрения распространения их на всю республику.

Количество мужчин и женщин с последствиями травм головного мозга оказалось примерно одинаковым. Однако в городе Саранске и в Чамзинском районе превалируют мужчины, а в Боль-ще-Березшшовском районе женщины (табл. 1).

Табл. 1

Распределение по полу (в абсолютных числах и в процентах)

Базы исследования Мужчины Женщины Оба пола

абс. числа % числа абс. % числа абс. %

Саранск 76 38,4 69 35,6 145 37,0

Чамзинский район 65 32,8 50 25,8 115 29,3

Б.-Березнпков-скпй район 57 28,8 75 38,6 132 33,7

всего 198 100 194 100 392 100

Основная масса обследованных (89,8%) была в возрасте старше 20 лет. Больные же в возрасте до 20 лет составили лишь 10,2% от общего числа лиц с последствиями ЧМ'Г. Начиная с возраста 20 лет отмечается существенное накопление больных с последствиями травм головного мозга, а в возрасте старше 60 лет во всех изучаемых регионах наблюдается заметное их снижение.

Относительно небольшое количество больных в возрасте до 15 лет объясняется, прежде всего, тем, что нами обследованы кон-тнпгенты поликлиники для взрослых. Нарастание числа больных в возрастной группе от 15 до 29 лет связано отчасти с закономерностями частоты травмирования в данном возрасте. Однако заметное влияние на это оказывает, видимо, и фактор накопления, когда к больным прошлых лет прибавляются новые больные со стойкими последствиями ЧМТ. Причем, некоторые неврологические проявления ЧМТ возникают не сразу, а через несколько месяцев и даже лет после травмы. Влияние этих факторов, хотя и менее выраженное, продолжается и в последующих возрастных группах. По материалам Чамзинского района оно прослеживается до 50, £1 по .мйтсриг.Ла м Б.-Березннковского района н г. Саранска — до 60 лет.

Большинство изученных нами больных имело среднее (43,9%) и неполное среднее образование (30,6%). Высшее образование было у 34 (8,4%), начальное — у 66 (16,8%) больных. Сопоставление этих данных по районам показывает, что лица с высшим образованием в городе Саранске составляют 15,9% от общего числа больных с последствиями травм головного мозга, а в Чамзин-ском и в Б.-Березинковском районах соответственно6,1 % и 3,0%. Несколько больше в г. Саранске больных со средним образованием (49,7%) В группе больных с неполным средним и начальным образованием основную массу больных с последствиями ЧМТ составляют сельские жители, причем в Б.-Березинковском районе их больше, чем в Чамзипском. Эти соотношения в основном свидетельствуют о том, что последствия ЧМТ одинаково часто встречаются у людей с различным уровнем образования. Эта закономерность прослеживается как среди больных г. Саранска, так и среди больных Чамзииского и Б.-Березпиковского районов.

В г. Саранске среди больных с последствиями травм головного мозга преобладали рабочие (45,5%) ц служащие (44,8%)- Учащиеся составили лишь 9,7% В. Б.-Березинковском районе (аграрном) па первом месте стоят колхозники (49,2%) и значительно меньше рабочих (25,8%), служащих (19,7%) и учащейся молодежи (5,3%). В Чамзипском районе заметно преобладали рабочие (58,2%) н служащие (27%).

Распределение больных по признакам семейного положения, исключая детей и подростков до 18 лет:

42 (П,6%) были холостыми или иеза мужем, 33 (9,0%) разве-депыми п 25 (6,9%) — вдовыми. Основная масса больных имела семью, причем 226 (62,3%) были женаты или замужем впервые, а 37 (10,2%) находились в повторном браке.

Сопоставление данных о социальном положении и образовании изученных памп больных с результатами переписи населения 1989 года показывает, что они в определенной мере соответствует социально;"! сIруктуре населения изученных территорий. Так количество больных с последствиями ЧМТ из числа рабочих и служащих со средним и высшим заметно преобладали в г. Саранске, административном центре республики и в промышленном пригородном Чамзипском районе. В преимущественно аграрном Б.-Березников-ском районе среди больных преобладали колхозники и рабочие совхозов с начальным н неполным средним образованием.

В доступной литературе нам не удалось найти сведений о распространенности отдаленных последствий ЧМТ среди населении. Важность знания истинных размеров частоты данной патологии является бесспорной с точки зрения объективизации принимаемых управленческих решении б области профилактики, Быявле-

ппн, лечения н реабилитации соответствующих коптипгептов населения. Используя собранный материал, а также данные Всесоюзной переписки населения (1989 г.) по базовым районам, мы впервые определили уровень (частоту) отдаленных последствий ЧМТ среди населения трудоспособного возраста (табл. 2).

Табл. 2

Распространенность отдаленных последствии ЧМТ среди населения трудоспособного возраста (в абсолютных числах и в расчете на 1000 населения соответствующего возраста).

Пазопые объекты Численность населения трудоспособного возраста Число больных с отдаленными последствиями ЧМТ Частота последствий ЧМТ к 1000 населения трудоспособного возраста и ее средняя ошибка (±

г. Саранск 31370 122 3,9±0,3

Члмзипский район 19585 91 4,7±0,5

Ь.-Березпиковскпй район 9371 100 11,3±1,1

В среднем С0332 319 5,3+0,3

По нашим материалам, распространенность отдаленных последствий закрытых ЧМТ среди населения трудоспособного возраста составляет 5,3±0,3 на 1000 населения соответствующего возраста. Уровень этого показателя в Б.-Березниковском районе существенно выше, чем в г. Саранске и в Чамзинском районе (Ь > 5, Р < 0,001). Уровень указанных показателей в г. Саранске и Чамзинском районе пеобхознмо признать одинаковым ( Ъ =1,4; р > 0,05).

В основу клинической (неврологической) характеристики обследованных больных нами положена классификация Д. Г. Ше-фера в модификации Е. Н. Лексина, где за основу распределения больных по группам берутся ведущие клинические проявления болезни. ;

В соответствии с этой классификацией все многообразие неврологических проявлений отдаленных последствии закрытых черепно-мозговых травм мы объединили в четыре группы неврологических синдромов: синдромы поражения черепных первов, синдромы расстройства движения (парезы, плегии, скованность, гнперки-незы), эпилептические припадки и астено-вегетативный синдром, вобравший в себя всех больных с невротическими жалобами, раз-

личными проявлениями вегетативно-сосудистой дистопии и обмен-но-эндокриннымн расстройствами травматического генеза. Структура их выявления среди амбулаторных больных г. Саранска, Чамзипского и Б.-Березииковского районов представлена в таблице 3.

У больных с последствиями травм головного мозга чаще всего диагностируются различные проявления астено-вегетативного синдрома.

Они составили, по нашим данным,. 63,3 % от общего количества больных. Значительно реже диагностировались двигательные расстройства (15,0%) и синдромы поражения черепных нервов (13,8%) и еще реже (7,9%) эпилептические припадки.

Как видно из табл. 3, коэффициент относительной интенсивности эпилептических припадков значительно выше по г. Саранску, а двигательных расстройств по Б.-Березииковскому району. Последнее, невидимому, объясняется особенностями структуры травматизма в Б.-Березипковском районе, в котором высока доля автодорожных травм. Можно также предположить, что имеют значение и особенности сельскохозяйственной травмы, и большая приспособляемость больных эпилептическими припадками к сельскохозяйственному труду (редко обращаются за помощью в трудоустройстве), и различия в условиях жизни и труда- в промышленном центре и в деревне, их разное влияние на проявление энилептогенного очага и на компенсацию расстройств движения. В группе больных с синдромами поражения черепных нервов и ас-теновегетативпыми расстройствами эта общая закономерность структуры различных неврологических синдромов среди больных с отдаленными последствиями ЧМТ сохранялась в основном как в г. Саранске, так и в пригородных районах. Следует подчеркнуть, что. Гз условиях сельской местности недостаточно регистрируются легко протекающие острые случаи заболеваний и травм, а: также нерезко выраженные случаи их обострений (Нпзамов И. Г., 1985).

У основной- массы больных (06,6%) ведущий неврологический;: синдром отдаленных последствий ЧМТ сформировался в первые, три ^месяца после травмы. У трети обследованных больных-клнни-ческие проявления болезни возникли значительно позже: через три и более месяцев после ЧМТ. Однако это распространялось не на. все изученные нами синдромы.-Так синдромы, поражения че-рет'пых нервов и двигательные ртсс/гройства. сразу после травмы, и г, первые три месяца-после нее сформировались соответственно у 7-1.2% и: 74,5 % °т общего числа ро-льных этих групп, а эпилептические припадки лишь у 32,3-%. У основной же массы больных. травнг.тиуесктг эпилепсией (67,?%'■)■' кдашотеские-прййЕДШШ. ЭШ1.-. лепт.егеин-отй • очага. • шя&идиеь • знгчите.тьдег позже г у трети брль-

Табл. 3

Структура неврологических синдромов среди амбулаторных больных различных регионов (в % к итогу)

Всего г. Саранск Чамзинский Б.-Березниковский

Синдромы абс. число б-ных .о абс. число С-пкх коэф. относит. интенсивности абс. число б-ных коэф. относит. интенсивности абс. число б ных коэф. относит. интенсивности

Поражение черепных нервов 54 13,8 20 13,8 1,0 17 14,7 1,06 17 12,9 0,93

Эпилептические припадки 31 7,9 16 11,0 1,39 8 7,0 0,89 7 5,3 0,67

Двигательные расстройства 59 15,0 18 12,4 0,83 14 12,2 0,81 17 20,5 1,37

Астено-вегетативный •синдром 248 63,3 £1 62,8 0,99 76 66,1 1,04 81 61,3 0,97

всего 392 100,0 ¡45 100,0 — 115 100,0 — 132 100,0 —

ных через 3—6 месяцев, а у 19,4 % — через 3 года и более после острой ЧМТ.

Объяснение этой закономерности имеется п многочисленной литературе и сводится к особенностям формирования, течения и клинических проявлений посттравматического зпилептогенного очага.

По нашим наблюдениям, в г. Саранске и в Чамзинском районе последствия ЧМТ явились следствием главным образом промышленного травматизма, а в Б.-Березниковском районе — сельскохозяйственного. Из непроизводственных травм, приведших к формированию стойких последствий ЧМТ на первом месте стоит уличный травматизм, на втором месте — транспортный и па третьем— бытовой. С небольшими отклонениями эта закономерность прослеживается во всех изученных памп районах. Причем на долю непроизводственного травматизма, по нашим данным, приходится 76% последствий ЧМТ. Около одной трети пострадавших получили травму на улице и столько же на транспорте.

Сопоставление иола больных в различных группах неврологических синдромов показывает, что в группах больных с эпилептическими припадками и поражением черепных нервов заметно (почти в 2 раза) преобладали мужчины, а среди больных с асте-но-вегетатнвпьш синдромом женщин было больше, чем мужчин (соответственно1 69,4 % и 57,1%).

Более существенными, на наш взгляд, являются различия п группе больных с астено-вегетативным синдромом. Они,'по нашему мнению, не случайны и обусловлены как социальными (большая пснхо-физическая нагрузка на современных женщин), так и биологическими (беременности, кормление грудыо, аборты) факторами, оказывающими влияние как па эндокринную, так и па вегетативную нервную систему. Что возрастной пик у больных с синдромами поражения черепных нервов (в основном вестпбуло-патня) соответствует возрастной группе от 40 до 59 лет. В группе больных в эпилептическими припадками он соответствует возрасту 20—29 лет, при астено-вегетагивиом синдроме — возрасту до 20 лет и 30—39 лег, а при синдромах расстройств движения — возрасту 60—69 лет.

Подобное распределение возрастного пика не случайно. У больных с эгшлетическими припадками это объясняется несколькими факторами, закономерностями формирования зпилептогенного очага, частотой травм в молодом возрасте, а также наследственной предрасположенностью. На частоту выявления синдромов поражения черепных нервов (в основном вестпбулопатип) и двигательных расстройств в возрастных группах старше 40 лет оказывает, видимо, влияние возрастные особенности функционирования сгрук-

тур вестибулярного и двигательного анализаторов, а также возрастные изменения в сердечно-сосудистой и эндокринной системах, при которых заметно снижаются их компенсаторные возможности. Возрастной ник у больных с астено-вегетативным синдромом до 20 лет связан, видимо, с эндокринной перестройкой (пубертат), протекающим в этом возрасте.

Четкой зависимости формирования различных неврологических синдромов от уровня образования пострадавших не выявлено. Черепно-мозговая травма может быть как у здоровых (практически здоровых) люден, так и у лиц страдающих тем пли иным заболеванием. Наличие хронического заболевания, па фоне которого происходит травма головного мозга (преморбндпый по отношению к травме фон) накладывает свой отпечаток как па клиническое проявление острого периода травм (Ю. Д. Арбатская, 1966; О. Г. Виленскпй, 1971), так и на формирование неврологических синдромов отдаленных последствий травмы (Е. П. Лекспн, 1975).

Среди обследованных памп больных до травмы практически здоровыми были 148 (38%) человек, остальные, 244 (62%) имели различные хронические заболевания. Чаще всего (33%) диагностировались заболевания органов пищеварения — хронический холецистит, гастрит, колит. Несколько реже отмечались заболевания ЛОР органов (31%), еще реже — органов дыхания (12%), нервной системы (12%), сердечно-сосудистой (8,9%) н моче-поло-вон системы (4,1%). У 34% пострадавших имели место повторные черепно-мозговые травмы.

Отягощенный соматическими заболеваниями преморбндный фон среди больных Чамзинского района встречался у половины обследованных. Среди больных Б-Березипковского района эта группа составила 62%, а в г. Саранске — 73%. Такое соотношение объясняется, по нашему мнению, двумя факторами: с одной стороны, различием экологических условий жизни в промышленном городе и в сельском районе, а с другой — большей выявляе-мостыо (и обращаемостью) больных в условиях города.

По нашим данным, синдромы поражения черепных нервов и астено-вегегатпвный синдромы формировались несколько чаще у лиц, перенесших черепно-мозговую травму па фоне хронических соматических заболеваний, а эпилептические припадки и синдромы расстройств движения у преморбидно здоровых люден.

В отечественной и зарубежной литературе описываются всевозможные факторы внешней и внутренней среды, приводящие к обострению (декомпенсации) отдаленных последствий ЧМТ. Наиболее часто выделяются следующие факторы декомпенсации: общие 1Г местные инфекции, повторные ЧМТ, физическое, н умственное- леренапряжЕнн.е, психотравмн-рующие ситуации и резкие нз-

менешш метеорологических условий. Полученные нами данные представлены на диаграмме.

щщшшши

Чаще всего декомпенсация посттравматического патологического процесса развивалась при воздействии на организм неблагоприятных метеорологических факторов (у 27,3% обследованных)

и психических травм (у 22,4% больных). Несколько реже факто -рамп декомпенсации были физическое переутомление (у 14,8%), общие п местные инфекции (у 11,5%), повторные травмы черепа (9,9%) и умственное перенапряжение (5,9%). У 8,2% больных четко выраженных факторов декомпенсации выявить не удалось.

В основном подобная закономерность наблюдалась во всех трех изученных нами регионах. Однако выявляются и различия. Так, в Б-Березниковском районе декомпенсация отдаленных последствий ЧМТ при воздействии физического переутомления возникала в 22% случаях, а в г. Саранске и в Чамзипском районе, только в 11%. Такие же отношения наблюдаются при воздействии неблагоприятных метеорологических факторов, соответственно в 31,6%; 24,1.% и 26% случаях. Обратные отношения наблюдаются при общих и местных инфекциях и при интеллектуальном перенапряжении. Декомпенсация под влиянием этих факторов чаще наступала у жителей г. Саранска п Чамзипского района.

Объяснение этому факту мы видим в существенном различии условий жизни и труда в городе и в сельской местности.

Таким образом, в условиях города такими факторами декомпенсации в основном являются пепхотравмнрующпе ситуации, а в условиях сельского района — физическое переутомление и изменение метеорологических условий. Доля инфекций и повторных травм одинакова в возникновении декомпенсации как в городе, так и в сельской местности. При всех неврологических синдромах в период обострения (декомпенсации) ведущими являются неврастенические и вегетативно-сосудистые растройства.

Среди обследованных нами взрослых больных 209-человек (пли 51%) ЧМТ получили и состоянии алкогольного опьянения. В г. Саранске они составили 44,1 % в Чамзннском районе 48,3%, а в Б.-Березппковском районе.— 59,1%. Полученные нами данные близки к данным Е. Г. Боковой (1958) и свидетельствуют о том, что время (30 лет) мало изменило эти показатели п что черепно-мозговая травма, полученная I; состоянии алкогольного опьянения п оставляющая после себя стойкие последствия, в сельской местности встречается значительно чаще, чем в городе.

Мы сопоставили отношение к алкоголю до и после травмы у больных с различными нСчфологнческимн синдромами. Увеличение, числа трезвенников после травмы имело место во всех, группах, неврологических синдромов травматической болезни головного мозга и составил и- в среднем 14,4%:. Число трезвенников в--группах -больных с двигательными расстройств-амн- и- эпилептическими приладк-ази- уветдаштось/соот^тствеии-а-на^З,о% и 16г1.7п. -Несколько меньшими эти показатели оказались в группах- сольных с

астено-вегетативным синдромом (11,4%) н синдромами поражения черепных нервов (5,5%).

Уменьшение числа лиц, употребляющих спиртные напитки, среди больных с астепо-вегетативными синдромами произошло в основном за счет группы эпизодического пьянства (8,1%) и лишь незначительно за счет группы бытового пьянства (0,4%) и алкоголизма первой стадии (2,4%).

У 241 (61,5%) обследованных нами больного перенесенная травма головного мозга в той или иной Мере отразилась на их трудоспособности, У 47 (12,0%) Из них неврологические последствия перенесенной травмы головного мозга привели к смене места работы Пли профессии. У основной же массы больных отмечалась временная iv« стойкая утрата трудоспособности. В Чам-зинском и Б-Березпиковском районах больные с временной утратой трудоспособности составляли соответственно 23,5% и 20,4%, а среди больных г. Саранска эта группа составляла 40,7%. Близкие к этим соотношения наблюдались и в группах больных с полной и частичной утратой трудоспособности: в г. Саранске эта категория больных составила соответственно 20% п 11,7%; в Чам-зинском районе — 11,3% и 6,9%; в Б-Березниковском районе — 7,6% п 3%. ■

Во всех изученных нами группах больных встречались и мужчины и женщины. Однако их доля в различных группах была неодинакова. Так среди больных с временной утратой трудоспособности, преобладали женщины. Они составили соответственно 63,2% и 53%. В группах же больных со стойким снижением и полной утратой трудоспособности (инвалидность III, II и I гр.) преобладали мужчины (80,7%). С некоторыми количественными колебаниями эта закономерность прослеживалась как в городском, так н в сельском контингенте больных.

Определенное влпяпие на состояние трудоспособности больных с последствиями ЧМТ имеет фактор возраста. Так в группе без нарушения трудоспособности количество больных различного возраста было приблизительно одинаково. Незначительное колебание отмечалось в группе больных со стойкими нарушениями трудоспособности. В группе же больных с временной утратой трудоспособности эти различия были более заметными.

В возрастных группах до 60 лет отмечалось непрерывное (от 7% до' 25%) увеличение числа больных. В возрасте-же 60 лет и старше 'выйвл'ено'резкое их уменьшение: с 25% в возрасте до 60 . лет до-3 %-в-возрасте старше'60 лет.

Резкое уменьшение числа больных старше 60 лет в группе с . временной утратой- трудоспособности мы объясняем тем, что в этом возрасте больные перестают работать, переходят на пенсию

по возрасту н прекращают обращаться вполпклинпку.

Что касается группы больных со стойкими нарушениями трудоспособности, их больше в возрасте старше 60 лег (23%), что связано с постепенным накоплением в популяции больных с отдаленными последствиями ЧМТ. Этот факт свидетельствует, по нашему мнению, и о том, что процессы компенсации нарушенных функций и возвращение больных к труду протекает , видимо, менее интенсивно, чем появление все новых больных с последствиями травм головного мозга.

При пазпаченпн лечения мы учитывали возраст больного, прс-морбндиый фон, ведущий неврологический синдром, место проживания, факторы декомпенсации и стадию адаптационных нарушений.

Реабилитация в каждой стадии адаптационных нарушении характеризуется определенным своебразпем. Па стадии напряжения механизмов адаптации мы применяли нсспецнфические адаптогс-ны (; нтамины, биогенные стимуляторы, аминокислоты и др.).

В стадии недостаточности адаптации, когда нарастают симпатические влияния на сердечно-сосудистую и др. системы, мы применяли снмпатолптпческпе препараты: транквилизаторы па ночь, В-адрепоблокаторы днем. В условиях срыва адаптации при выраженных спмпатнкотонических нарушениях мы назначали транквилизаторы и нейролептики в сочетании с симпатолитнческимп препаратам, а если превалировали ваготопическне нарушенпя-психо-стнмулнрующпе препараты или транквилизаторы в стимулирующих дозах.

Больным, страдающим алкоголизмом мы назначали ипьекцпч уннтбла (донатора ^ Н — группировок), что способствовало восстановлению окнслптелыю-восстаповителыюго равновесия. Лечение в условиях срыва адаптации (декомпенсации отдаленных последствий ЧМТ) мы проводили в условиях освобождения от производственных нагрузок и исихо-фпзпчсского перенапряжения. Основной же массе больных амбулаторное лечение проводилось без отрыва от производства.

Больцым, у которых основным деком 1 [сисн'руюшим фактором являлось изменение метеорологических условий, лечение назначалось дифференцировано с учетом количественно-качественных характеристик ожидаемой динамики погодных факторов. -

Для амбулаторного лечеиня и профилактики декомпенсации отдаленных последствии ЧМТ мы впервые применили эндонгзалъный электрофорез глюта ми новой кислоты. Процедуры проводили ежедневно, всего на .курс 20—25 процедур-. Применяли 0.5% р-эстеор глюгамата йатриа б виде левого нзомерл. 11-з 140 больных, лечен-кьрс зндоназальным электрофорезом глю-тамииоЕО-н кислоты хоро-

нити результат получен у 84(60 %) больных, удовлетворительный у 29 (20.7%) больных. Расчеты показывают, что разница между двумя этими показателями статистически достоверна ( ~Ь = 5, р < 0.001), что позволяет сделать вывод с высокой эффективности лечения эндопазальным электрофорезом глютамииовой кислоты.

Результативность этой методики лечения более высока при наличии у больных астено-вегетативного синдрома. Она выразилась в улучшении самочуствия больных, повышении их настроения, улучшении состояния памяти и т. д. В группе больных с поражением черепных нервов улучшение выражалось главным образом в прекращении или значительном уменьшении проявлений вестпбу-лопатий. У 27 человек состояние осталось прежним, т. е. в результате лечения не было отмечено положительной динамики. Эту группу в основном составили шесть больных с эпилептическими припадками и шестнадцать с двигательными расстройствами.

ВЫВОДЫ.

1. Частота (распространенность) последствий закрытых черепно-мозговых травм среди населения трудоспособного возраста составляет 5,3±0,3 случая в расчете на 1000 населения соответствующей возрастной группы.

2. Среди амбулаторных больных отдаленными последствиями закрытых черепно-мозговых травм обнаруживаются почти все известные неврологические синдромы. И в городской, и в сельской местности первое место занимают различные варианты астено-вегетативного синдрома (63,3%). Затем в убывающем ряду идут синдромы расстройств движения (15%), поражения черепных нервов (13,8%), ц, эпилептические припадки (7,9%). У основной массы больных (79,7%) ведущий неврологический синдром формируется в течении первых 6 месяцев после ЧМТ.

3. Отягощенный хроническими соматическими заболеваниями преморбидный фон наблюдается у 62% больных. Особенно часто на фоне хронических соматических заболеваний формируется ас-тено-вегетативный синдром, что позволяет думать о сочетаином влиянии травмы и соматических заболеваний на вегетативные и гипоталямические структуры.

4. К факторам декомпенсации отдаленных последствий ЧМТ относятся общие и местные инфекции, повторные травмы, умственное и физическое утомление, изменение метеорологических условий. В условиях города дкомпенспругощнми факторами чаще являются пейхотра.в'мирующи'е ситуации, а среди сельских жителей физическое утомление и изменение метеорологических условий.

5. Среди амбулаторных больных с временной утратой трудоспособности преобладают жители города, получающие в 100% объеме пособие по листку нетрудоспособности.

6. Разработанные нами подходы к дифференцированному лечению и профилактике с учетом декомиенеирующпх факторов отдаленных последствии ЧМТ эпдоназальпым электрофорезом глюта-мпновои кислоты и унптнолом отличаются высокой результативностью, отсутствием побочных явлений, не требуют дорогостоящей аппаратуры и просты в применении. Причем, уннтнол является методом выбора при лечении больных, злоупотребляющих спиртными напитками.

Практические рекомендации.

1. Данные о распространенности, структуре, течении болезни, факторах декомпенсации отдаленных последствиях ЧМТ, а также их влиянии па трудоспособность можно использовать в учебном процессе в медицинских ВУЗах и при планировании лечебпо-про-филактнчсскнх мероприятий.

2. Эндопазальпый электрофорез глюта.мпиовой кислоты, используемый для лечения острого периода закрытых ЧМТ, можно с успехом примеч.ять в комплексной терапии отдаленных последствий ЧМТ, проявляющихся различными вариантами вегетативно-сосудистых расстройств.

о. Инъекции унптиола, широко применяемые как противоядие при отравлениях соединениями мышьяка и солями тяжелых металлов, рекомендуется использовать в комплексной терапии отдаленных последствий ЧМТ больным злоупотребляющим спиртными напитками. Метод прост, не имеет противопоказаний, хорошо переносится больными.

4. Изданная методическая рекомендация «Патогенетическое лечение отдаленных последствий закрытых черепно-мозговых травм в амбулаторных условиях» предназначена для использования в педагогическом процессе в медицинских институтах и училищах, а также в практической деятельности врачей — невропатологов, психиатров и физиотерапевтов,

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К анализу сезонности в возникновении и обострении заболеваний нервной системы // Человек и свет. Сб. иауч, тр. Саранск.— 1982. — С. 55—56.

¡2. Организация лечения детей, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, в условиях неврологического отделения детской многопрофильной больницы // Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. — Москва. — 1982. — С. 10—11.

3. Клинические проявления и патогенез декомпенсации пограничных первпо-психическпх расстройств у больных с последствиями травм головного мозга // Психогенные заболевания на измененной «почве». Воронеж.—1982.—С. 197—200. (Соавт. В. С. Иноземцева).

4. К диспансеризации подростков с отдаленными последствиями закрытых травм головного мозга в условиях городской поликлиники: // Пятый Всероссийский съезд певропатологов и психиатров. Москва. — 1985. — Т. 1. — С. 39—40. (соавт. В. С. Иноземцева, Е. Н. Лексин.)

5. Клиника обострений псевдоневрастенического синдрома при последствиях черепно-мозговых травм // Неврозы у детей и подростков. Тезисы докладов Всесоюзных конференций. — Москва.— 1986. — С. 117—118 (соавт. Е. Н. Лексин). ,

6. Назальный ионофорез глютаминовой кислоты в системе патогенетического лечения отдаленных последствий закрытых травм головного мозга в условиях городской поликлиники / Саранск. — 1986 — 4с. — Деп. в ВНИИМИ № Д-10767.

7. Влияние некоторых биологических факторов на трудоспособность больных с декомпенсацией последствий травм головного мозга / Саранск. 1986—4с. — Деп. в ВНИИМИ, 30.01.86. № Д-10771.

8. Патогенетическое лечение отдаленных последствиях закрытых черепно-мозговых травм в амбулаторных условиях. Методические рекомендации. — Саранск, 1991. — 21с.