Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый панкреатит: диагностика и комплексное лечение (экспериментально-клиническое исследование)

У

Министерство здравоохранения УССР

Киевский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. акад. А. А. Богомольца

На правах рукописи

УДК 616.37-002-036.11-07

КАРИМОВ ШАВКАТ НАИМОВИЧ

)СТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ Л Е ЧЕ НИ Е (ЭКСП Е РИ М Е НТ А Л ЬНО-КЛИ НИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - Хирургия

Автореферат ,

диссертации на соискание ученой степени

Киев - 1990

Работа выполнена в Киевском ордена Трудового Красного Зна мени медицинском институте им. акад. A.A. Богомольца, Ташкент ском государственном медицинском институте и Научно-исследова ■ тельском институте гематологии и переливания крови МЗ УзССР

Официальные оппоненты: Академик АН УССР Герой социалистического труда Лауреат Государственных премий СССР и УССР доктор медицинских наук профессор A.A. Шалимов

Лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук М.В. Данилов Доктор медицинских наук, профессор Я.Б. Гоер

Ведущая организация - Всесоюзный Научный центр хирургии МЗ CCCf

Защита диссертаций состоится " " 1990 года

.в часов на заседании специализированного Ученого Совета

Д 088,13.05 - "Хирургия" при Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. A.A. Богомольца (252004, г. Киев-4, бульвар Шевченко, 1?, аудитория хирургической клиники имени академика А.П. Крымова).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Киев-57, ул. Зоологическая, 3.

Автореферат разослан " " 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета кавдидат медицинских наук

А.Ф. Макеев

. В последние десятилетия исследо -

тели уделяют большое внимание изучению острого панкреатита П), что обусловлено, с одной стороны, наличием рада неречген-х вопросов его этиология и патогенеза, а с другой, недоста -та эффективными розультатами лечения этого тяжелого недуга ¡.С. Савельев, 1978, 1979, 1931; К.Н, Цацаниди и соавт,I9B2; И. Затевахин и соавт,, 1985; UT.Botsford, К.ЕЛИзоа ,1977; Baaks , 1979 и др/, летальность при котором достигает 20-

/B.C. Маят и соавт., 1978; В.М. Буянов и соавт., 1978, А. Шалимов и соавт., 1982; В.И, Филин, 1982; B.C. Савельев соавт., 1983; 1988; В.А. Кубышкин и соавт., 1989/.

Из-за полиэтиологичности ОП до сих пор нет завершенного юдставления о характере морфологических изменений в ПН на 1зличных этапах воспаления, что затрудняет раннее распознава-le заболевания /П.Н. Напалков и соавт., 1980; В.А. Кубышиин, 386; В,Т. Зайцев и соавт., 1989; Б.H.Forfchman и соавт,, J85/ и приводит к запоздалому оперативному вмешательству.

Возникновение ОП у большинства больных обусловлено целым адом предрасполагающих факторов, среди которых ведущими явля-рся холелитиаз, инфекция желчевыводящих путей, стаз панкреа -1чег"сого секрета, нарушение обмена веществ, алкоголизм и др. 16-30/5 наблюдений причины ОП не выявлены /Н.И. Жандаров, 378; AJD.Mu Ouboheoa , 1968; C.Imria , 1974/, что значи-эльно затрудняет установление диагноза и, следовательно, сво-временное рациональное лечение.

Частота диагностических ошибок при ОП, особенно на догос-итальном этапе, составляет от 40 до 80$ /М.И. Кузин и соавт., Э85; A.A. Шалимов и соаэт., 1985; В.И. Филин и соавт.,1989/,

>ак.649,т.Ю5.

I

в приемном отделении - до 30$ /В.М. Лащевкер, 1979/. Это затрудняет проведение адекватной комплексной терапии в начальных стадиях заболевания, способствует прогресснрованию патологи -ческого процесса, возникновению деструктивных изменений органа.

Отсутствие единой концепции патогенеза, противоречивые взгляды на диагностическую и лечебную тактику, рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста, ббльшое число осложнений и высокая летальность позволяет считать эту проблему весьма актуальной, требующей поиска новых путей улучшения диагностики и лечения этого эаболевашя.

Целью настоящей работы яви -лось улучшение ранней диагностики и результатов хирургического лечения ОН, повышение эффективности медицинской реабилитации больных, поиск путей снижения летальности при этом аабо -левании.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Научить функциональные возможности поврежденных панн-реоцитов под влиянием различных лекарственных средств и виб -рать патогенетически обоснованную терапию.

2. Оценить эффективность предложенных способов лаборатор ных и инструментальных методов ранней диагностики ОП и послео перационных'осложнений,

3. Установить диагностическую значимость показателей им мунограыш и определения состорния медиаторов воспаления в бы боре рациональной тактики консервативного и оперативного лече ния.

4. Изучить ьлияние различных методов лечения на выражен ность синдрома эндогенной интоксикации при ОЦ.

2

5. На основе изучения танатогенеэа ОП усовершенствовать сирургические и консервативные методы лечения, позволяющие снизить легальность при данной патологии.

им^шшмошш^ломшошшй'

Впервые в норме и при ОП выявлены внутриклеточные измене-шя мембранного потенциала панкреоцитов и поляризация их мембраны электрическим током. Установлено резкое снижение мембран-ioro потенциала ацинозных клеток (от -3,8 до -11,6 мВ) при ОП ю сравнению с уровнем его в норме (в пределах 12-27,5 .

Впервые установлено, что поляризация ацинозных клеток ПШ ри остром воспалении под действием постоянного тока варьирует пределах 0,5-3,5 мОм.

Впервые исследована роль внутриклеточного в развитии атологических изменений в ацинозных клетках 1Ш человек. Уста-овлено, что при ОП освобождается Са^+, секвестрированный в цдоплаэметичес.ком ретикулуме. Последний играет важную роль в егулящи обмена в цитозоле, который, в свою очередь, участву-т в механизмах действия секретагогов на ациноэные клетки ПЖ еловека при ее патологических изменениях.

Получены новые данные о механизме фармакотерапевтического ейс'вия блокаторов на панкреоциты.

Доказана однонаправленность ответа ацинозных клеток на оздействие лекарственных средств в норме и при патологичес -их (воспаление), состояниях, что свидетельствует о сохране -ии электрической связи между клетками на ранних этапах вое -алительного процесса Ш. Выявление этого феномена позволило гверждать, что применение лекарственных средств на данном зта-е развития болезни возможно восстановление физиологического остояния панкреоцитов.

!ак.649,т.Ю5. 3

Установлено, что наиболее эффективным при купировании вое ■

целительного процесса является трилон В, сочетание кверцетика с

новокаином, продигиоэаном или их комбинация с верапамилом, бло ■ о. '

каторы Са в сочетании с сорбентами (СКН £1—1, ферромагнитный сорбент),

Разработана модель аутоиммунного панкреатита, воспроизведе; кого цутем пассивного переноса клеток, достоверность которой по; •тверздена соответствующими имкунологическими, морфологическими и электронно-микрос^оцическйми исследованиями.

В результате проведенных исследований установлено, что в п< тогенезе рецидивирующих поражений ГШ основную роль играют лимфо-одти, Это подтверждено исследованиями биоптатов ПЖ у больных с фиксированными антителами. В эксперименте обнаружена мононуклеа] Нал инфильтрация ткани Ш с последурщим выходом в интерстициаль-Чую щель панкреатических ферментов и аутокаталитическиы процес -сом, для чего це обязателен стаз секрета в протоках ПЖ.

Экспериментальное исследование показало, что активное дей -стене на иммунную систему (продигиозан, гидрокортизон и кверце • тин) способствовало регрессирование ОП, что позволило целенаправленно рекомендовать эти препараты в клинике. При иммунологическом исследовании установлено, что ОП, особенно деструктивный, характеризуется повышением уровней циркулирующих иммунных номп • лексов (1$1К) и 'В-лимфоцптоБ при низком содержании Т-лимфоцитов, значительным нарушением состояния медиаторов воспаления. Получе| Ные данные позволили выделить в соответствии с нммунаграшами, три степени тяжести воспалительного процесса при ОП.

Впервые разработан комплекс лечения Ш, на основные принципы которого получены авторские свидетельства и поданы заявки во ВНИИГПЭ. 4

Разработан комплекс активной консервативной терапии, вклв-Л'дий блокаторы и ингибиторы лейкотриенов (финоптин), квертдэ-:н, иммуномодулирующие средства (продигнозан, гидрокортизон), [теросорбцига с гастростимуляцией, интенсивную терапию с кор -¡нцией нарушенного кровотока, гипербарическую оксигенациго 'ЕО).

Исходя из результатов работы, на защиту выносятся следуй -е основные положения:

1. Ранняя диагностика ОП основывается на изучении актив -сти эвдо-ДНН-азы, ашлазо-креатининового клирента (АКЮ, ра-:оиммучологическом определении уровня трипсина и медиаторов опаления.

2. Консервативная терапия должна быть активной, комплекс-й, включать препараты с антиоксидантными, мембраНостабили -ругащими и иммуношдулирующими свойствами.

3. Метод СВЧ-радиометрии можно использовать для ранней ди-ностики ОП, прогнозирования, заживления операционной рада, тановления границ жизнеспособной ткани ЛЖ.

4. Изучение некоторых иммунологических показателей и крк-рии оценки эндотоксикоза у больных с ОП позволяет обосновать 'казания к Еыбору рациональной лечебной тактики.

5. Локальная гипотермия ПЗН, диализ сальниковой сумки, ГБО, [теросорбция и адекватное дренирование брюшной полости, орга-(сохранпкэдие прямые вмешательства на 1Ш способствуют улучше -га результатов лечения тяжелых форм ОП,

Практическая ценность исследований.

Выработанные иммунологические критерии позволили устано -ть целесообразность активно-выкидательного комплексного кон-

сервативного метода лечения ОП с использованием препаратов, обладающих антиоксидантными, мембраностабилизиругацими и им -ыуномодулирущими свойствами. На основании выделенных прог -

V

ностических критериев тяжести течения ОП и с учетом данных, полученных с помощью специальных диагностических методов исследования, разработана следующая лечебная тактика: срочное оперативное вмешательство показано при прогрессировать перитонита с нарастанием интоксикации; деструктивном холецистите холестазе, обусловленном вклиненными камнями; неэффективное ■ ти кратковременной (6-12 ч) консервативной терапии, некупиру-ищемся шоке, нарушении гемодинамики и олигурии лечения в реанимационном отделении. При этом обьем оперативного вмешательства должен быть минимальным: ликвидация стаза секрета в протоках ГШ, диализ сальниковой сумки и брюшной полости с целью уменьшения интоксикации с последующим динамическим наблюдением аа состоянием паренхиш ПЖ.

При билиарном панкреатите без тенденции к купированию воспалительного процесса и прогрессирующей желтухе срочную операцию необходимо выполнять в первые 24-48 ч, обьем опера • тивного вмешательства определяется формой ОП и холецистита, степенью изменений ткани ГШ.

Разработана и внедрена чрескожная катетеризация забрю -шинного пространства для многократного введения-лекарствен -ной смеси при ОП.

В целях ранней диагностики ОП предложены следующие тесты: определение АКК, активности эвдо-ДНК-азы мочи, радиоим -мумологическое исследование уровня трипсина, медиаторов воспаления, свидетельствующего о тяжести процесса..

б

Внедрен метод СВЧ-радиокетрии в целях ранней диагностики ¡1 и его осложнений, контроля заживления операционной раны, редложены стандартные термоскопические точки на передней браной стенке и термографический иццекс СП1), териосемиотичес -ая диагностическая таблица.

Разработанные модели аутоиммунного и деструктивного панк-затита позволяют проводить клиническую апробацию консервативно и хирургических методов, их лечения.

Полученные электрофизиологические данные о состоянии аци-

эзных клеток ПШ свидетельствуют о сохранении электрической

зязи между ними на ранних этапах воспалительного процесса,

со позволяет рекомендовать выполнение органосохранягащих вме-

1тельств на ГШ, шире использовать лекарственные препараты-о.

мкаторы Са (трилои Б, кверцетин, вераламил, новокаин).

Изучение танатогенеза ОП привело к созданию теста прог -)зирования тяжести течения заболевания, обоснованию рациональ-)й лечебной тактики при различных формах ОП и профилактики ос-инениЯ в раннем и позднем Периодах после операции. •

Внедрение в клиническую практику рада клинико-лаборатор -»-инструментальных методов диагностики и доступных хирургичес-ix способов позволило резко снизить частоту тяггселых осложне -1Й в ближайшем послеоперационном периоде, послеоперационную дальность. Вследствие этого расширены показания к выполне -1Ю органосохранягащих операций при ОП.

Для практического здравоохранения предложены инструмен -!, облегчающие манипуляции при оперативных вмешательствах на )ганах брючной полости: "Способ фиксации и рассечения тканей устройство для его осуществления" (заявка на изобретение 4667298/14 от 21.02.88/, ранорасширитель с отсосом, затам-649, т. 105. ■ 7

проводник, атравматичная дренажная трубка и др.

Структура и обьем работы.

Диссертация изложена на страницах машинописи и состс

■с

ит из введения, & глав, заключения и практических рекомендаци; Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Библио-

графический указатель включает источников отечественных I I $ & иностранных авторов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на: юбилейной научной конференции ГашГШ (Ташкент, 1974), юбилейной научной конференции молодых ученых-медиков (Ташкент, 1974), научной конференции по проблемам аутоаллерпии в практической медици -не (Таллин, 1975), республиканской конференции ассоциации аллергологов (Ташкент, 1976), научно-практической конференции клинической больницы МЗ УзССР (Ташкент, 1976), Д Всесоюзном сьезде патофизиологов (Ташкент, 1976), 1-й научно-практичес -кой конференции по клинической иммунологии (Ташкент, 1980), Всесоозной конференции "Хронический панкреатит" (Москва, 1981 ХУШ Всесоюзном сьезде терапевтов (Ленинград, 1981), Всесоюз -ной конференции "Иммунопатология и клиническая иммунология" (Алма-Ата, 1981), X сьезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1984), общества гематологов и трансфузиологов (Ташкент,1988), заседании республиканского научного общества хирургов (Таш -кент, 198Э), на конференциях в Виннице, Киеве, Ворошиловграде (1989).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клинике общей хирур -гии Киевского медицинского института, Киевском городском цент ре хирургии печени, келчевыводящих путей и поджелудочной желе 8

I на базе городской клинической больницы № 14 им. Октябрьс -й революции, клинической больнице № 10 г. Киева, лечебных реждениях Ташкента, Баку, Самарканда, Одессы, Харькова и Кар

Теоретические положения по диагностике и лечению ОП ис -льзуются в процессе обучения студентов Ш-У1 курсов.

Результаты работы отражены в методических рекомендациях: омплексное лечение острых. и хронических панкреатитов" и "Им-нодиагностика панкреатита" (МЗ УзССР,.Ташкент, 1981), "Диарктическая ценность амилазо-креатининового клиренса у больных якреатитами" (МЗ УзССР, Ташкент, 1983), авторских свидетель-зах и заявках на изобретения: "Способ лечения острого панк -атита" (A.c. № I3I3434, 1987 г.), "Способ лечения острого нсреатита" (приоритетная справка к заявке № 4606321/14 от .11,89, "Способ лечения гнойного панкреатита" (заявка на изо-зтение № 4723885/14), "Способ адекватного дренирования и уст-icTBO к нему" (заявка на изобретение № 4813615/14 от 25.02.

"Способ диагностики дуоденостаза, устройство для его осу-:Твле :ия" (положительное решение ВНИИГПЭ по заявке [601287/14 от 16.11,89), а также 24 рационализаторских пред-гениях.

Публикации. По теме диссертации огтубликовено 39 работ, в ; числе 9 статей s профильных журналах, I монография,

Материал и методы исследований. Экспериментальные исследо-ия Проведены на 528 половозрелых белых крысах линии Вистар его пола в возрасте 4-6 мес. массой тела 200-250 г. В соот-ствии с задачами исследования животные были разделены на 3 ппы.

£ 1-й группе (408 животных) моделировали иммунологический панкреатит, исследовали его цитоморфологин и методы лечения; во 2-й группе (72) изучали внутриклеточные изменения панкрео -цигое (путем канюляции их: с помощью микрозлектрода) под действием различных лекарственных средств; в 3-й группе (48) оценивали протекторное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие предложенных для лечения ОЛ препаратов. В 1-й группе ввделены 5 серий: I - контрольная (50 швотных), во. П - (25) и Ш (35) сериях животные 'служили донорами лимфатических узлов и селезенки при моделировании 0П травматическим способом.

Экспериментальный иммунологический панкреатит моделировали у 115 животных путем двукратного внутривенного введения

Q

взвеси (2x10°) живых клеток регионарных лимфатических узлов

"* о

(IУ серия, 65 крыс) и внутрибршинного (2x10 ) спленоцитов (У серия, 50 крыс), которые забирали у больных панкреатитом крыс и в течение 3 ч вводили здоровым животным из расчета 0,002 мл I г массы тела. Взвесь готовили в растворе Хенкса или среде ff 119.

С целью изучения влияния различных лекарственных препара тов (продигиозан, гидрокортизона ацетат и их комбинация) на течение ОД выполнена У1 серия на 188 животных, разделенных на 5 групп: I группа (контроль I) - 21 здоровое животное; П труп па - 38 крыс' с экспериментальным панкреатитом, которых не ле чили (контроль П); Ш группа (38) - животные с эксперименталь 'нам панкреатитом, которым вводили 0,005% раствор продигаозане по 0,0025 мл ка I г массы тела; 1У группа (38) - вводили pací вор гидрокортизона ацетата по 0,06 мг на I г массы тела; У группа (53) - назначали комбинацию прсдигиозана и гидрокорти зона ацетата.

Механизм действия некоторых лекарственных средств (тршп

, новокаин, квернетин, верапамил, продигиозан, ферроыагнит -

ай сорбент ч , и Их сочетания) на ацинозные клетки ПЖ и уча-р.

гия Са в деструкции панкреоцитов при ОП изучены при помощи икроэлектродной техники с применением мостовой схемы (П.Г.Косок, 1986).

С этой целью исследовались ацинозные клетки ПЖ, получен -не при интраоперэционной биопсии у 8 больных с ОП, а также у

2 крыс в норме и при экспериментальном панкреатите. Экспери -ектальный деструктивный панкреатит моделировали по.модифициро-анному нами способу М.С. Канаяна (1985). Изолированные сегмен-ц ПЖ помещали в нормальный раствор Кребса. Состав нормального аствора Кребса (ммоль/л): С1 - 120, КС1 - 5,9; НСод - 15,5; 2Р04 - 1,2; Мв С1 2 - 1,2; СаС1 2 - 2,5; глюкоза - 11,5. Вес-альциевый раствор готовили, заменяя СаС1 £ соответствующим оличеством трилона В в концентрации I ммоль/л.

Протекторное, шлмуномодулиругатее и противовоспалительное ействие разработанных комплексов лечения (в качестве контроля спользован гордокс) изучали у 48 крыс на модифицированной наи мод'Ш деструктивного панкреатита. Наряду с лабораторными етодами исследования изучали количество перитонеального экс -удага и прошцаемость ми'крососудов брыжейки тонкой киткЯ с по-ощью внутривенного введения коллоидного раствора угля (туши)

3 расчета 0,25 мг/100 г массы тела за 30 мин. до забивки П.Н. Александров и соавт., 1976).

Проводили общеклиническое исследование крови й мочи, а акяе специальные биохимические анализы: определяли актив -ость амилазы сыворотки кровй й мочи (по Вольгемуту), фосфо-ипазы в гемогенатах ткани ПЖ /X. Врокерхоф и соавт., 1978/, КК /Д.А. БгеШпе и соавт., 1963/, иммунологические тесты

ак.649,т.105. 11

(по Бойдену, 1951; J.Jerns и соавт., 1963). Цитоморфологичес-кие исследования выполняли на I, 3, 7, 10, 15-е и 25-е сутки после воспроизведения, модели панкреатита.

Для исследования ткань ПЖ забирали в условиях "голодной нормы" и при экспериментальном ОП. Кусочки органа фиксировали в жидкости Карнуа и 12% растворе формалина. После соответствую щей проводки материал заливали в парафин. Готовили срезы толщи ной 4-6 мкм, окрашивали их гематоксилином и эозином.

Для электронно-микроскопического исследования кусочки ПЖ фиксировали в 1% забуференном растворе четырехокиси осмия по Голфилду и после соответствующей проводки заливали в аралдит ИЛИ эпоц-812. Срезы готовили на ультрамикротоме JKB -4800, контрастировали растворами уранил-ацетата, цитрата свинца и научали под электронным микроскопом ЕМ-7 и EM-I00B,

За период с октября 1987 по март 1989 гг. под нашим наб -людением'находился 271 больной с ОП, Ретроспективно лроанали -эированы истории болезни 122 больных, умерших от 011 в 1982-87гг Мужчин было 1Б2, яенщин - 241 в возрасте 20-74 лет.

Мы придерживаемся классификации B.C. Савельера с соавторами (1983). 0 соответствии с этой классификацией отечцый 0П диагностирован у 208 .больных, жировой панкреонекроз - у 27, геморрагический - у 12, смешанный - у 9, гнойный - у 15.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили с помощью аппарата для ультразвуковой диагностики, работающего в реальном масштабе времени "Bruel and K±xer " (Швеция) и отечественного аппарата "Эхотомоскоп ЭТСР-01"; термодиагностичзское - при помощи СВЧ радиотермоскопа (НИИ "Сатурн") "Электроника1' РТД 802", измеряющего интегральную глубинную температуру и интег -ральный коэффициент отражения от обьекта. 12

Интрадуоденальнуга термометрию производили с помощью моди -щированного нами терморегистрирующего дуоденального зонда и знтактюгх датчиков электротермометра ТПЭМ-1.

Эндоскопическое исследование желудка, двенадцатиперстной гаки, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию по жазаниям папиллосфинктеротомию выполняли при помощи фиброга-'ро- и фибродуоденоскопов фирмы " Olympus "(Япония) и рент -жотелевизионной установки Ту? ДЕ-18 (ГДР).

Рентгенологическое исследование включало обзорную рентгз-|графига органов грудной и брюшной полостей, контрастную рент-¡нографию желудка, кишечника, релаксационную дуоденографив, роральную, внутривенную и инфузионнуга холецистохолангиогра -:п, чрездренажНую и чресфистульнуга холыдистохолаигиографию, а .кие исследование через зонд, установленный для интрадуоде -льной термометрии и декомпрессии двенадцатиперстной кишки, имуллцию перистальтики кишечника осуществляли с помощью га -ростимулятора "Эндотон-ОШ1 (Болгария).

Контролем в биохимических исследованиях были показатели пракг. ¡чески здоровых лиц.

Для дифференциации иммунозависимого аутоиммунного панкре-ита использовали иммунологические тесты 1-го уровня (Р.В.Пет-в и соавт., 1982). При определении абсолютного количества лимфоцитов применяли тест спонтанного розеткообразовашя -ГОН), В-лимфсцитов - тест комплементарного розеткообразова-я (ЕАК-РОК)" /А.Н. Чередеев, 1976/, реакция бластной трансфор-диИ с фитогемагглютинином ( J.P.Baah , 1969), в модификации 1. Нопеляна, М.П. Григорьевой (1972) и микромодификации В. Чернушенко и соавт., 1978. Содержание иммуноглобулинов

классов А, С, 11 определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле /M.Uancini , 1965/. Использовали моноспецифические сыворотки, изготовленные во Всесоюзном НИИ эпидемиологии и ми робиологии им. Н.ф. Гамалея. При изучении состояния медиаторо воспаления определяли содержание гистамина /Р.Н.Shore и соавт 1959/, а также активность диаминоксидазы /н.н.СоЬп и соавт., 1951/ в модификации А.Г. Классон, A.B. Райцис, 1973 и гнетами нопексический индекс /P.A.Shore и соавт., 1959, в микромоди фикаши В.И. Ыалюьа, 1971/. Выраженность воспалительного про цесса контролировали по уровню С-реактивного протеина / А.Ап-darsen к соавт., 1950/ в модификации П.Ц. Пашинина (1962), а такие по лейкоцитарному индексу интоксикации /ЛИИ, Я.й. Калы} Калиф, 1938/.

Важными диагностическими методами установления тяжести воспалительного процесса й ПЖ являются радиоиммунологическое определение уровня трипсина с помощью специальных цаборов Tpi еще фирмы в Oís " (Франция) и активности эндо-ДНК-азы - с пс дадьп модифицированного вискозиметричэского метода, позволяй щего обнаружить колебания активности ДНК-азы в 0,01 мл мочи (заявка на изобретение № 426516/14, положительное решение ВШИГПЭ от 20.04.88). Выраженность эндогенной интоксикации в клинике и эксперименте и ее динамику в зависимости от выбран ных лекарственных средств изучали с помощью определения дет< сикационной активности клеточных элементов крови (методика предложена нами совместно с сотрудниками лаборатории иммунож гик Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней МЗ УССР), ингибиторного влияния сыворотки (плазмы) крови на Е—p¡ цепторную активность лимфоцитов /Е.Д, Малюк, 1989/ и общей aj типротеазной емкости сыворотки /к.Jamas и соавт., 1983/ в i 14

[ификации К.Н. Веремеенко и соавт. (1906).

Полученные результаты обработаны статистически (по И.А.Ой-)ину, 1960) с использованием критерия Стьюдента.

Результата _исследоваииЙ и их обсуедение.

В 1У и У сериях экспериментов со 2-х суток после воспроизведения ОП у животных появились признаки нарушения общего сос -?ояния: безразличное отношение к пище, вялость. На 5-8-е сутки зялость усиливалась, шерсть тускнела, крысы отказывались от еда. Активность амилазы сыворотки возросла до (120,9 - 7,2) ед., амч-1азы мочи - до (230,6 ± 17,0) ед., АКК увеличился до (4,93 ± - 0,33)% по сравнения с (1,12 ± 0,11)^ у здоровых животных. Уже 1а 3-й сутки наблюдения титр ААГ составлял 1:125,5, на 5-е и 7-е сутки - соответственно 1:160,0 и 1:183,8.

Достоверное повышение АКК, высокий титр циркулирующих ААТ 1 характерные нарушения общего состояния животных свидетельст -зоваяи о тяжелой эндогенной интоксикации и иммуноморфологичес -пи сдвигах в ГШ.

При гистологическом и электронно-микроскопическом иссле -цовани; у крыс с 0П, воспроизведенным путем пассивного переноса лимфоцитов, "капсула" ПН была отечна, инфильтрирована лим -^оцитами, выявлены дискомплексация аци^/сов, дезагрегация аци-таэннх клеток, тонкие прослойки соединительной ткани. Дольки Ш плохо различит, резко выражен меж- и вцутридольновий отек зтрош, вследствие чего ацинусы расположены далеко друг от цруга, а строма напоминала ретикулярную ткань, инфильтрированную лимфогистноцитарными элементами. В отдельных ацинозных клетках ядра лизированы, некоторые из них в состоянии некро -5иоза и некроза.

Морфологическое исследование иммунологической модели экспериментального ОП свидетельствовало о значительном повревда -нии ацинозных клеток лимфоцитами (киллерами), которые внедря -лись в них. В лимфоцитах выявлены признаки бласттрансформации.

В целях изыскания эффективных средств, воздействующих на иммунную систему, применяли 0,005% раствор продигиозана и гидрокортизона из расчета 0,25 г/кг массы, а также комбинацию этих препаратов. В эксперименте эффективность комбинации пре -паратов составила 87,7$, продигиозана - 75,7%, гидрокортизона 57,8$.

На основании полученных результатов патогенез экспериментального ОП представляется следующим образом: пассивно введенные лимфоциты донора, сенсибилизированные антигенами 1Ш, в про цессе воспроизведения травматического ОД за счет положительно < го хемотаксиса мигрируют преимущественно в ПИ реципиента. При этом развивается отечно-геморрагический панкреатит, тогда как деструктивный ОП возникает при создании стаза секрета в протоках ПК, что и отличает иммунологическую модель ОП от моделей других его форм. Ацинозные клетки в данной модели повреждаются изнутри, без выхода ферментов из застойных панкреатических протоков и последующего развития аутокаталитических процессов. В дальнейшем патологический процесс очевидно, протекает одинаково как в иммунологической, так и в хирургической модели ОП.

Изучая внутриклеточные механизмы действия лекарственных средств на ациноэныз клетки 1Ш в клиника и эксперименте, а также роль Са^*" в деструкции панкреоцитов методом млкроэлектрод -кой техники с применением мостовой схемы, мы вяерше выявили резкое снижение мембранного потенциала панкрзоцитов от (-3,8 м! до -11,6 ыВ) по сравнению с его уровнем в норме (12-27,5) мБ, 16

содное сопротивление мембраны клетки при этом составило 0,5,5 мОм.

Для выяснения внутриклеточного механизма действия различая лекарственных средств и их сочетаний при ОП были использо-э.1Ш препараты, являкдаеся блокаторамл и его медиаторы: в *сперименто применяли ацетилхолин, индуктор освобовдения Са^+

з саркоплазматического ретикулума мышечных клеток кофеин

о.

[i.E.Ford и соавт., 1970/,_ блокаторы Са зерапамил, трилон В, зерцетин, а также новокаин, ферромагнитный сорбент, иммуномо-,глятор-продигиозан, гидрокортизон и их комбинации.

При перфузии фрагментов ПЖ бескальциевым раствором Кребса, здержащим I ммоль/л ЭГТА, наблюдали гиперполяризацию мембраны з 3-5 мВ и повышение ее сопротивления. В течение 15-18 мин. зйствия раствора мембран ациноэных клеток увеличился до 104,815,2% от исходной величины. Под влиянием кофеина на 3-й мину -э снижался до 93,0^ от контрольной величины, на 21-й минуте -з 35/0. Такие ке результаты отмечены при введении кверцетина, зторый способствует освобождению Са^+, секвестрированного во -¡утри: еточных депо.

Следовательно, в ацинозных клетках Ш человека при воспа-ятельном процессе функционирует механизм освобождения Са**+, эквестрированного в звдоплазматическом ретикулуме. Это подт -эрждено в исследованиях с новокаином, применение которого в знцентрации I ммоль/л приводило к ингибированию эффекта кофе-т на ациноз!ше клетки и на 5-й мин. их сочетанного введения вставило 101,7$ от исходной величины, на 15-й мин. - 102,4%. эд влиянием верапамила в концентрации 10"^ моль/л величины эмбранного потенциала и входного сопротивления в ацинозных четках изменялись незначительно.

При введении трилона Б или продигиозана мембранный потенциал ациногных клеток составлял от -4,4 мВ до -13,8 мВ, вход -

ное сопротивление - 0,4-1,8 мОм. /

Таким образом, по эффективности препараты распределялись следующим образом: блокаторы - трилон Б, новокаин, проди-гиозан, кверцетин, верапамил; наиболее эффективными были сочетания: трилон Б + новокаин +■ кверцетин, новокаин + продигиозан кверцетин + верапамил + новокаин или продигиозан.

Однонаправленность ответа ацинозных клеток в норме и при патологическом состоянии свидетельствует о сохранении электрической связи между ацинозными клетками при развитии воспали -тельных изменений в ПЖ. Этот факт, а также реакция клеток на введение медиаторов свидетельствует о возможности восстановления функционального состояния ацинозных клеток под влиянием лекарственных средств в начальной стадии патологии ГШ. Следует отметить, что эндоплазматичзский ретикулум играет важную роль в регуляции содержания Са^+ в цитозоле, участвующего в механиз мах действия секрзтогогов на ацинозные клетки ГО1 человека при воспалительном процессе.

Протекторное, «ммуномодулирующее и противовоспалительное действие разработанных лечебных комплексов сравнивали с лечебным эффектом ингибитора трипсина гордокса.

При введении животным изучаемых препаратов и их сочетаний через 6 ч после повреждения ГШ активность амилазы снижалась в среднем на 78,4-88,0$ по сравнению с таковой у животных с экспериментальный ОН.

Ингибируэдее действие разработанных лечебных комплексов и гордокса было аналогичным. Акгиенооть фос.фолипазы гомогенатов ПШ под влиянием кверцетина с новокаином - через 6 ч с момента 18

:оделировашя ОП снижалась на 32,5%, Через 24 ч при использо -,ании гранул кверцетина активность фосфолипазы снижалась на 17,9$, кверцетина с новокаином - на 32,0%, сочетания кверцети-[а с новокаином, продигиозаном и верапамилом - на 34,8%. Об зф-)ективности применения сочетания препаратов свидетельствовало •меньшение количества перигонеального экссудата у эксперимен -•альных животных соответственно на 40,1; 49,9 и Зв,В%.

Пластическое и энергетическое обеспечение структурных эле-¡ентов органов зависит от морфофункционального состояния путей мкроциркуляции и соединительной ткани. При ОП проницаемость ¡икроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки у крыс повышаюсь: количество меченых сосудов через 6 ч составляло (9,50 ¿ - 1,49)ед., а через 24 ч - (16,9 - 2,73)ед. Под влиянием лечеб-1ых комплексов, за исключением кверцетина с продигиозаном, сте-[ень проницаемости сосудов брыжейки тонкой кишки через 24 ч до-:товерно снижалась, о чем свидетельствовало уменьшение титра даркулирующих МГ на 24-40,9$.

Противовоспалительное действие предложенных лечебных комп-[ексов гзучали путем введения под плантарный апоневроз задней ганки крыс различных флогогенных раздражителей (фортлалин, трип-:ин). Антиэкссудативный эффект отмечен при введении всех изучаемых лечебных комплексов, особенно комбинации кверцетина с но -¡окаином, продигиозаном и верапамилом: при асептическом воспа -:екии, вызванном формалином, - (55,3 £ 4,20)/о, трипсином -!59,0 ± 0,60)£.

Установленное в эксперименте протекторное, противовоспа-гительное и иммунодепрессивное действие предложенных комбината препаратов позволило включить их в схему комплексного легация.

Зак.649,тЛ05. 19

В I периоде клинического течения ОП наблюдали 83 больных, во П - 128, в Ш - 34. Ведущим симптомом у всех пациентов являлась боль, у 45,9-50% больных сопровождавшаяся одно или многократной мучительной и, как правило, не приносившей облегчения рвотой.

Во 2-м периоде сивдром динамической непроходимости кишечника выявляли у 45,1% больных, повышение температуры тела бо -лее 38°С - у 38,4$, вздутие живота - у 61,7$, многократную рвоту, не приносившую облегчения, - у 57%. Отмечены ге.модина-мические расстройства: дефицит ОЦК на 15% - у 29,6% больных, почечная недостаточность с развитием олигурии (менее 1000 мл в сутки) - у 10,9$. Перитонеальные явления наблюдали у 41,4% больных.

В 3-м периоде повышение температуры тела выявлено у 52,9$ больных, сивдром непроходимости кишечника - у 88,2%, перито -нит - у 91,1%, дефицит ОВД свыше 15% - у 82,3%, олигурия менее 1000 мл б сутки - у 52,9%.

Биохимические методы исследования использовали для диаг -ностики ОП и его осложнений, контроля за состоянием больного во время-оперативного или консервативного лечения, эффективности проводимой терапии.

АКН определяли у 58 больных ОП при поступлении, через 24 и 48 ч. С целью установления дифференциально-диагностической значимости данного показателя обследовали группу доноров, больных хроническим гломерулонефритом (высокое содержание креативд-на р крови и моче), острым аппендицитом и с хронической почеч -ной недостаточностью.

У обследованных больных АКК был значительно выше - (12,4 * £ 1,8)%, чем у доноров - (0,91 ± 0,08)%. При деструктивном пан-20

реатите АКК достигал 61%. У 34 больных острым аппендицитом КК составлял (1,6 ^ 0,25)% у больных с хронической почечной едостаточностью этот показатель был высоким - (21,0 í 3,2)%, днако ниже, чем при 0П. Если учесть относительно редкое соче -ание хронического гломерулонефрита и 0П, то определение АКК вляется высокоспецифичным диагностическим тестом при 0П, а акже после операций на пилородуоденальной зоне с высоким рисом развития послеоперационного панкреатита.

Активность эндо-ДНК-азы в мочз зависела от тяжести тече -ия воспатительного процесса в ПН: при отечном 0П она состав -яла 23-35%, при деструктивном - 20-75% (у доноров - 5-17%). ри эффективном лечении и купировании воспалительного процесса ктивность нуклеаз в моче быстро снижалась, при прогрессировали заболевания - возрастала. Сходные показатели были получе -л у больных 0П при изучении ДНИ и С реактивного белка.

Отсутствие у 16-38% больных данных о причинах развития I затрудняет его диагностику и, следовательно, своевременное мначение рационального лечения. У таких пациентов клиничес-1Я картина 0П нетипична, что усложняет дифференциальную ди -гностику с другими острыми хирургическими заболеваниями ор -шов брюшной полости, обычные диагностические методы малоин-эрмативны. Определенную прогностическую и диагностическую зна-шость приобретают иммунологические методы исследования, поз -эляющие выработать определенную лечебную тактику.

Количество Т-, В- и 0-лимфоцитов изучено у 15 здоровых до-эров, 85 больных с ОН и 12 - хроническим панкреатитом. У паци-«■ов контрольной группы содержание Т-РОК составило (60,1 -0,32)%, В-РОК - (27,5 ± 0,31)%, О-лимфоцитов - (12,4±0,38)%.

Нами установлена непосредственная зависимость тяжести те • чения заболевания и содержания Т-лиифоцитов: при ОП, особенно деструктивном оно было достоверно ниже (28,2 ± 0,64)52, чем при хроническом - (58,1 £ 0,62)%. Анализ абсолютных значений Т-РОК в крови показал ту же закономерность: количество циркулирующих Т-лимфоцитов снизилось (0,77 ± 0,02) "Ю^/л при отечном 0П и до (0,75 £ 0,03) '10^/л - при деструктивном, а при хроническом панкреатите оно составляло (0,92 ^ 0,04) • 10^/л. К моменту вы писки пациентов отмечалась выраженная тенденция к нормализации этого показателя.

Содержание В-лимфоцитов при отечном 0П увеличилось до (31,5 - 1,0)%, при деструктивном - до (34,4 ^ 2,05)%. Уменьшение уровня Т-лимфоцитов и увеличение В-Р0К при 011 свидетельствовало о приросте пула циркулирующих 0-лимфоцитов. Их относи -тельное содержание при отечном 0П повышалось до (23,3 ^ 1,23)% при деструктивном - до (35,2 - 2,75)%, тогда как абсолютное чи ело было значительно ниже, чем у здоровых доноров соответствен но (0,26 ± 0,02) ' Ю9/л и (0,22 ± 0,043) •109/л. В динамике число циркулирующих 0-лимфоцитов у больных с 0П уменьшалось.

Содержание ЩК также кореллировали с тяжестью процесса: при отечном 0П оно составляло (0,319 £ 0,08)г/л при деструктив ном (0,33 - 0,08) г/л, купирование воспалительного процесса со прововдалось"снижением этого показателя.

Медиаторы воспаления, способствующие повышению проницаемо ти сосудов и выход белковых фракций плазмы крови из сосудисто го русла, изучены нами у 39 больных с 0П. У здоровых доноров содержание гистамина в сыворотке крови составляло (42,4 —5,46 нмоль/л, активность диаминокоидазы (1,2 £ 0,09) мкг/(ч мл),гис таминопексический индекс - (32,4 - 2,6)%. При отечном 0П уро -

вень гистамина возрос до (143,8 ^ 17,92) нмоль/л, активность циаминоксидазы снизилась до (0,39 - 0,08) мкг/(ч мл), гистами-нопексический индекс - до 12,5%. При некротическом ОП содержание гистамина било значительным (180,8 - 20,2) нмоль/л. По мере стихания воспалительного процесса постепенно нормализовался уровень гистамина, повысились активность диаминоксидаэы и гиста-минопексичесного индекса.

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови изучено у 61 больного с ОП. Наиболее выражено изменился уровень (13,0 ± 0,87) г/л, затем 1в А - (0,61 ± 0,09) г/л и 1в М -(0,73 ± 0,005) г/л.

На основании комплексного изучения иммунологических тестов 1-го уровня у больных с ОП составлена диагностическая таблица, позволяющая выбрать рациональнув лечебную тактику. Она состоит из номограммы, составленной по данным у здоровых доноров, и двух типов иммуиограым, отражающих степень тяжести воспалительного процесса.

Выявленные типы иммунограмм являются вспомогательными тестами и долины учитываться наряду с прогностическим индексом тяжести течения ОП при обосновании и оценке эффективности проводимой терапии, контроле за состоянием реактивности организма больного и динамикой воспалительного процесса. Изучение степени эндотоксикоэа при ОП показало, что детоксикационная актив -ность клеточных элементов крови при тяжелых формах ОП снижа -лась у 66,7% больных; Е-рецепторная активность Т-лимфоцитов преимущественно ингибировалась сывороткой крови больных, отмечен высокий уровень (84,7%) антипротеазной емкости сыворотки крови больных. При ОП средней тяжести детоксикационная актив -ность распределялась равномерно, ингибиторные свойства сыворот-

ки рецепторов Т-лиыфоцитов уменьшались, а антипротеазная активность оставалась повышенной (3,8 г/л, у здоровых доноров -1,5 г/л).

Высокоинформативным методом диагностики ОП является СВЧ-

радиотермометрия. Метод применен у 138 больных, из них у 79 с

ОП у 12 - с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной

кишки, которым произведена резекция желудка (эта группа была

контрольной при интраоперационной радиометрии для определения

глубины некроза ткани ПЖ), у 47 - оперированных по неотложным

показаниям (в этой группе изучали диагностические возможности

-в

СВЧ-термоскопа в прогнозировании заживления раны).

На основании скелетотопии ПЙ, установленной при обследо -вании 25 здоровых лиц, предложены по б стандартных точек обе -ледования органа на передней и задней поверхностях живота с учетом индивидуальных колебаний и периферическая термосемиотика по показателям температуры ладони и тыльной поверхности кисти. Данные СВЧ-радиометрии сравнивали с показателями, полученными при рлектротермометрии коки с помощью ТПЭМ-1.

При отечном ОП у 58 больных отмочена умеренная гипертермия в проекции головки и тела ПЖ. При деструктивном ОП вьгяв -лена диффузная термозона продолговатой формы, выходящая за пределы левой половины брюшной полости и захватывающая стан -дартные точки Др При УЗИ в отих участках визуализирова -лись изменения ПЖ, Для отечного деструктивного ОП был харак -терен гипертермический тип термограммы, для гнойного - гипо -

термический: термоградаа напоминала перевернутую клюшку с гра-

о

диентом температур симметричных зон от 0,5 до 1,6 С.

На основании термографических исследований установлен термографический иццекс (ТИ) - отношение суммы температур, со-24

ответствующих каждому изотермическому полю, к общей площади зоны патологической термоасимметрии. В норме ТИ составлял з среднем 4,87, при отечном ОП - 6,2, деструктивном - 7,7, гнойном 1,3.

Выполняя прямые вмешательства на Ш при деструктивном ОП необходимо определять границу жизнеспособной ткани. Радиометрия проведена 12 больным деструктивным ОП для сравнения - 12 паци -энтам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, '/ которых ПЯ была интактной. Одновременно у них осуществляли дуоденальную термометрию при помощи модифицированного нами зонУ больных с панкреонекроэом при радиометрии выявлена зона тапертершш на участке повышенной васкуляризации, на 2-3 см ни-1е этого участка - зона гипотермии вплоть до "термоампутации", -1Т0 свидетельствовало о нежизнеспособности ткани ГОК.

Прогнозирование заживления операционной раны с помощью >того метода осуществлено у 37 больных, оперированных в неот -южном и у 10 - в плановом порядке.

Поскольку по техническим причинам стерилизовать антенну шпарата невозможно, наш предложена съемная насадка, которую ¡терилизовали перед каждым исследованием.

На основании данных, полученных при СВЧ-радиотермометри -1еском исследовании, составлена диагностическая таблица термо-¡емиотики ОП, позволившая выявлять различные формы панкреати •а: при отечном термоасимметрия составляла 0,2-0,6°С, кривая (дногорбад, ТИ 6,2, гипертермического типа; при деструктивном • термоасимметрия - 0,5-1,5°С,. кривая продолговатая, гипертерми-[еского типа, Ш - 7,7; при гнойном термоасимметрия - 1,5-3°С, :ривая в виде перевернутой клюшки, 1И 1,3, "термоампутапия" в юна некроза ткани ПМ. 25

Многообразие морфологических и клинических проявлений ОП выделяет его среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Это обусловливав т"'необходшость прогнозирования тяжести течения ОП для оценки состояния каждого больного, степени риска и оценки эффективности лечебной тактики. В целях прогнозирования тяжести течения ОП проведена срав!штель-ная оценка клинических и морфологических данных у 264 больных (в том число 122 - умершие от ОП). Выделены 20 основных критериев тяжести течения ОП, включающие по 8 клинических и лабораторных, по 2 - рентгенологических и терморадиометрических по -казателя. Прогностический индекс тяжести (ШТ) заболевания вычисляли по формуле: ПИТ = —«- , где п - число критериев

у данного больного, 20 - общее число критериев. С увеличением числа критериев повышается вероятность риска возникновения ОП, а при приближении ШТ к 0,8-1,0 увеличивается частота его тй -келых форм и возрастает летальность.

При легком течении ОП ( а 0-2, ПИТ - 0,05-0,1) рекомендуем консервативное и консервативно-хирургическое лечение; при ОП средней тяжести ( п 3-6, ПИТ 0,15-6,3) - консервативное, консервативно-хирургическое (в палате интенсивного лечения стационара) ; при тяжелом ОП ( n 7-10, ПИТ 0,35-0,5) -• реанимационно-хирургическое или реанимационно-консервативное (в реани -мационном отделении); при крайне тяжелом ОП ( п 11-20, ПИТ -0,55-1,0) - реанимационное, по показаниям "малые" хирургические вмешательства (в реанимационном отделении).

Выбор лечебной тактики зависел от числа прогностических критериев тяжести течения ОП, а также результатов диагности -ческих исследований, не вошедших в перечень прогностических критериев (УЗИ; эндоскопическое, радиологическое и др.). Вспомогательными были и выявленные нами иммунограммы для двух типов. 26

Основными принципам комплексной терапии ОП являются: пре-швание либо купирование воспалительного процесса в панкреоци-'ах в раньше сроки; предупреждение прогрессирования процесса : переходом в деструктивный, профилактика и лечение эндогенной [нтоксшсацин; коррекция волемических расстройств, гемодинамики I нарушения обмена веществ; предупреждение гнойных осложнений [ рецидивов заболевания; медицинская реабилитация больных, пе -)енесших ОП.

Оперативное лечение в ранние сроки показано только при юмнительном диагнозе заболевания,гнойных осложнениях. Пето -;ом выбора являются органосохраняющие вмешательства.

У 151 больного проведенное консервативное лечение явилось юноеным, у 120 - основой для пред- и послеоперационных меро -гриятий, направленных на улучшение исхода операции.

Показанием к консервативной терапии считали отсутствие 1ри лабораторно-инструментальном исследовании келчекаменной !олезни или других органных изменений в пилородуоденальной зою и протоках ПЖ.

Нами апробированы схемы лечения с использованием готовых 1аборов лекарственных средств, позволяющие проводить раннюю гктивную терапию.

Предложенная нами схема лечения включает создание физиоло-^ческого покоя ГШ (голод, аспирация желудочного содержимого с юмощыэ модифицированного на?,«и зоцца, позволяющего выполнять гермометрию, рН-метрию и внутрчполостную декомпрессию), борьба : болью и инфекцией, предупреждение и ликвидация спазма сфинк-. сера печеночно-подаелудочной. ампулы и повышенного сосудистого гонуса, антикоагулянтная терапия, использование ингибиторов грипсина из расчета на 1% ОЩ 20 ед., при отечном и 30 ед, - .

27

при деструктивном ОП, ингибиторов лейкотриенов и блокатора

верапашла, антиоксиданта геля кверцетина, фторурацила, проспидина, инфузионная корригирующая гёрапия и форсированный диурез расчета 1,5 мл/кг ч в течение 4 сут. Обнаружение им-мунозависимого аутоиммунного панкреатита потребовало включения в комплекс лечения иммунорегулирующих препаратов: 0,05% раст -вора продигиозана по I мл 2 раза с интервалом 5 дней, раство -ра гидрокортизона по 50 мг в течение 6 дней, симптоматических средств.

Хороший эффект консервативного лечения отмечен у 131 боль-

•9

ного.

В комплекс консервативного лечения ОП включили модифици -рованную поясничную блокаду ПЖ по Л.И. Роману (1969) с помощью-подклгочечного катетера одноразового использования. Правильность введения катетера контролировали с помощью УЗИ. Состав лекарственной смеси: 0,25% раствор новокаина 80 мл, антибиотики до 500 000 ВД, растворы гидрокортизона 50 мг и продигиозана 0,05% - 0.5 мл. Блокаду проводили в течение 3-5 дней через каждые 12 ч. Обоснование применения данного метода проведено на 25 трупах скоропостижно умерших людей.

Длительная чрескожная поясничная забршинная блокада при отечном 0П использовалась не только как способ лечения, но и дифференциально диагностически. При отсутствии эффекта в течение 3-4 ч, продолжающемся болевом сивдроме, динамической непроходимости кишечника и явлениях перитонита выполняли оперативное вмешательство.

ЧрескожНую забрюлшнную блокаду применили у 67 больных в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Об эффективности метода судили на основании АШ, ЛИИ и уменьшения интенсивности 28

болевого сивдрома по сравнению с этими показателями после па-ранефральной новокаиновой блокады. Блокада, осуществленная по зашей методике, способствовала купированию боли в течение 24 ч у 73,1% больных, снижению АНИ - у 86,552, ЛИИ - 89, юсла паранефралыюй блокады такие изменения отмечены соответственно у 69,5; 73,9 и 82,6$ больных. У 8 больных при отсутст-зин эффекта от блокады в течение 12 ч выполнена операция. В 1лановом порядке оперирован 21 пациент по поводу билиарного тнкреатита (микроочаговый панкреонекроэ). Учитывал высокую эффективность ГБО в интенсификации обмена кислорода в легких 1 ликвидации легочных осложнений, улучшении функции пищевари-гельного канала, мы разработали способ лечения острого панкреатита (заявка на изобретете № 4606321), включающий внутривен-юе введение 10 мг верапамила, интубацию желудка и двенадцати-юрстной кишки, инсуффляцию 150-300 мл кислорода после отсасы-¡анил содержимого и ГБО в течение 45-90 мин, при избыточном давлении 1,7-1,8 ата.

Показанием к проведению ГБО считали снижение до 9,3 [Па (70 мм рт.ст.). Способ применен у 18 больных. Аналгезирую-(ий эффект достигнут в течение (4,2 - 0,2) сут., восстаиовле -[ие проходимости кишечника - на 2-3-и сутки, улучшение функции [ечени и почек -- к 4-5-м суткам, суточный диурез возрос на 2812%, уменьшился метаболический ацидоз, нормализовался газовый юстав крови.

Показаниями к оперативному вмешательству в I и П перио • .ах 0ц считали: перитонит, не купирующиеся медикаментозными редстсами сердечно-сосудистую и почечную недостаточность в идо развивающегося на фоне прогрессирования воспалительного роцесса в ПЖ. В Ш периоде - местные гнойно-септические ослод-

29

нения (гнойный панкреатит), нарастание желтухи, отсутствие эффекта от консервативного лечения, соответствующие сдвиги био -химических и иммунологических показателей. Нами выделены два типа оперативных вмешательств: I) только на желчевыводящих путях, при этом сальниковую сумку не вскрывали, за исключением необходимости подведения микроирригатора; 2) прямые на Ш - не-крсеквестрэктомия с частичным или полти.« ее удалением, дренированием сальниковой сумки, брюшной полости и эабрюшинного пространства, а также санирующие и корригирующие операции на жэлче -выводящих путях.

Оперативные вмешательства произведены 120 больным, в том числе 1-го типа - 102, 2-го - 18.

Отечный ОП (микроочаговый паинреоненроз) выявлен у 60 бол! ных. Наиболее часто у них выполняли холецистэктомию, наружное дренирование общего желчного протока, дренирование подпеченоч-ного углубления и брюшой полости.

Б связи с наличием болевого сивдрома и прерывания рецеп -торных импульсов в течение 3-4 сут. проводили микрокатетеризацию парапаннреатической клетчатки и эабрюшинного пространства с помощью катетеров, установленных во время операции при вскрытии сальниковой сумки. Разработанная наш методика осуществло -на у И больных.

Деструктивный ОП выявлен у 60 больных (из них гнойный -у 15), Оперативное вмешательство включало обязательное удаление всех некротизированных тканей как в ПЖ, так и в парапанк-реатической клетчатке. Некрэктомию производили тупым путем, чаще дигитоклазией, либо мягким зажимом. В клинике применяли способ широкой мобилизации ПЖ (A.c. № I3I3434, 1987), позволяющий осмотрёть не только переднюю, но и заднюю ее поверхности, 30

создать возможность адекватного дренирования парапанкреатичес-кой клетчатки и забрюшинного пространства. Для вскрытия саль -никовой сумки нами предложен универсальный инструмент (заявка на изобретение 1? 4667288/14 от 21,02,88), позволяющий одновременно фиксировать и рассекать ткани.

Локальную гипотермию ШК осуществляли, подводя к ней образную трубну с отверстиями через сальниковую сумку.

Диализ осуществляли ежедневно в течение 3-5 дней объемом 10-12 л жидкости растворами, охлавде.чными до 6-8°С. Для созда -ния эффекта "осмотической ловушки" осмолярность диализирувцих растворов доводили до 350 ммоль/л и выше. Для нейтрализации и снижения активности протеолитических ферментов, проникавших в изолированные полости при тяжелых формах ОП, в диализат добавляли белковые субстраты (протеин, желатиноль), 20 мл 20% геля кверцетина, образовывавшие комплекс "фермент-белок".

Применению данного метода в клинике предшествовали эксперимента и стендовые испытания в целях установления интенсивности перфузии, объема сальниковой сумки, различных вариантов дренажных трубок.

В зависимости от распространенности процесса локальную гипотермию выполняли в 2 вариантах. При остром билиарном панкреатите (отечном или геморрагическом), локальном жировом нек -розе после прямого вмешательства трубку укладывали непосредственно на ПН. При деструктивном 0П и поражении парапанкреати -ческой и забрюшинной клетчатки и -образную трубку проводили позади широко мобилизованной III, один конец ее выводили через малый сальник наружу, другой-- через желудочно-ободочную связку.

При прогрессировании деструкции ПЯ с развитием гнойного

панкреатита оперативное вмешательство производили на 8-12-е сутки. Оно включало удаление некротизиро^анных тканей, некр-либо секвестрэктомию, по показаниям - резекцию ПЖ. Для установления границ жизнеспособной ткани ПЖ у 9 больных с гнойным панкреатитом успешно использовали интраоперационную СВЧ-радио-метрию.

С целью повышения эффективности дренирования Haj.ni предложен способ адекватного дренирования сальниковой сумки и брюш -ной полости (заявка на изобретение № 4813615/14 от 25.02.88) с помощью конусообразной двойной дренажной трубки (удостоверение на рац, предложение № 955, выданное ГКВ 1? 14 г. Киева 05.03. 89), создающей при введении жидкости турбулентное движение, которое препятствует закупорке ее гнойно-некротическими массами. По показаниям дренировали правое, левое подреберье, боковые области живота, область брыжейки ободочной кишки, полость малого таза. Способ успеыно использован у 12 больных с деструктивным ОП.

При гнойном панкреатите методом выбора дренирования является управляемая лапаростомия. Нами предложен способ лечения гнойного ианкреагита (заявка на изобретение № 4723885/14 от 24.07.88), позволяющий осуществлять динамический визуальный контроль за течением гнойно-некротического процесса и профи -лактику послеоперационных осложнений. Способ апробирован в эксперименте на 5 трупах и успешно использован на 5 опериро -ванных больных.

Снижению летальности при деструктивном ОП способствовали следующие хирургические манипуляции: широкая мобилизация ПЖ, максимальное удаление некротиэировашъгх тканей железы и забрга-шинного пространства, локальная гипотермия Ш, диализ сальни -32

:овой сумки и ее дренирование через лапаростоц/, а также комп-ексная интенсивная терапия с использованием ингибиторов био -интеза лейкотриенов, ГБО, иммуностимуляторов. При хирургичес-ои лечении ОП необходим дифференцированный подход к выбору актики.

С целью изучения танатогеназа ОП проанализированы часто -а, структура осложнений и ведущие причины смерти у 132 боль -ых, умерших в течение 1982-1989 гг.

Основной причиной возникновения ранних осложнений являет-я ферментная токсемия, обусловленная гемодинамическими нару -ениями и функциональной недостаточностью жизненно важных ор -анов. Б ранние сроки после операции причинами смерти явились ок (50% наблюдений), сердечно-сосудистая и дыхательная недос-аточность (79,4%)$ б поздние - гнойно-септические осложнения: епсис (50,9%), печеночно-почечная недостаточность (66,6%), елудочно-кишечное кровотечение вследствие аррозии сосудов 13,7%).

Послеоперационная летальность зависит от целого рада фак-оров, взаимосвязанных между собой} ведущими из них являются орфологические изменения в Щ. Анализ летальности при ОП пока-ал, -что расширение показаний к прямим радикальным оперативным иешагельствам на ПШ (дисгальная и субтстальная резекция, панк-затэктомия) и операциям типа сквозного дренирования сальнико -ой сумки неэффективно бес осуществления реанимационно-хирурги-эской лечебной тактики, ликвидации панкреатогенного шока и эрмализации гемодинамичзских показателей с коррекцией основ -■ лх нарушений гошостаза.

О значении реанимационных мероприятий с коррекцией нару зний функции жизненно важных органов свидетельствует и анализ^

33

летальности. При выборе своевременного хирургического лечения (секвестрэктомия, некрэктомия, "малые" операции) у них необходимо динамическое клинико-лабораторно-инСтрументальное наблю -дение за состоянием паренхимы ПЖ (УЗИ, термодиагностика и др.) в целях предупреждения развития септического состояния с необратимыми процессами в жизненно важных органах.

Ретроспективный анализ летальности позволил обосновать комплекс мер профилактики осложнений ОП, включающий установле -ние формы панкреатита, степени деструкции паренхимы ГШ, определение состояния внепеченочных желчевывсдящих путей, наличия и характера перитонита, этиологии, тяжести течения и прогноза заболевания, выбор органосохраняющего метода оперативного вмеша -тельства на ПЖ,

Важное значение для исхода оперативного лечения имеет предупреждение общих осложнений, развивающихся в послеоперацион -ном периоде и занимающих ведущее место среди причин летальных исходов, - сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-почеч -ной недостаточности, стресс-язв, тромбоэмболии легочной артерии и аррозионного кровотечения. Основное внимание при проведении диспансеризации следует уделять выявлению желчекаменной болез -ни с выполнением раннее корригирующих оперативных вмешательств, повышению санитарной культуры населения.

Внедрение разработанного комплекса методов лечения ОП позволило снизить общую и послеоперационную летальность: после консервативного лечения она составила 1,9%, оперативного - 5%, общая - 3,3%.

Выводы

1. Воспалительный процесс в ПЖ характеризуется изменении мембранного потенциала панкреоцитов и поляризацией их мемб-анн электрическим током.

Однонаправленность ответа ацинозних клеток в норме и при эспалительных состояли на воздействие лекарственных средств, ыражающегося в освобождении Са"~+, свидетельствует о сохранс -ии электрической связи между панкреоцитами и возможностями осстановлешя функций ацинозных клеток на ранних этапах вое -алительного процесса. Данный феномен обосновывает необходи -ость органосохраняащего подхода в хирургическом лечении ОП.

2. Установлено, что при ОП в панкреоцитах освобождается а*"+, секвестированный в эндоплазматаческом ретикулуме. Полоди-ельное фармакотерапевтическое действие при ОП оказывают блока» оры Са^4" трилон Б, новокаин, продигиозан, кверцетин, верапа -ил и их комбинации.

3. В нарушении целостности ацинусов при ОП, лизиса панк -еоцитов и выхода панкреатических ферментов в межуточную ткань

некрозом периацинарной ткани имеет, кроме известных факторов проникновение лимфоцитов в ацинозные клетки. В связи с этим комплекс лечения ОП целесообразно включать препараты с анти-ксидантными, мембраностабилизирующими и иммуномодулирующими войствами.

4. Определение активности эццо-ДНН-азы в моче, АКК и со -.ержания медиаторов воспаления является высокоинформативным те-:том в ранней диагностике ОП и контроле эффективности лечения.

б. Информативными критериями тяжести эндогенной интоксика-(ии в клинике и эксперименте являются детоксинационная актив -

ность клеточных элементов крови, свойства сыворотки крови по -давлягь рецзпторную активность Г-лимфощтов, а также общая ан-типротеазная емкость сыворотки крови больных.

6. На основе динамики исследованных критериев эвдотокси -коза в клинике в эксперименте показана эффективность примене -ния предложенных нами лекарственных средств при лечении ОП. Предложена методика оценки детоксикационной способности исполь зованных препаратов.

7. СВЧ-радиометрия - неинвазивный высокоинформативный метод исследования - использована для ранней диагностики ОП, прогнозирования заживления операционной раны и установления интраоперационно границ жизнеспособной ткани ПЛ.

Предложена термосемиотика различных форм ОП с указанием их 1И, типов графических кривых (гипо- и гипертермический).

8. Для выбора рациональной лечебной тактики при ОП разработаны 20 прогностических критериев тяжести. Наличие до 2 критериев и ПИТ 0,05-0,1 свидетельствует об отечном ОП, легком течении и необходимости консервативного лечения; при билиар -ном панкреатите - корригирующих операций на желчевыводящих путях; 3-6 критериев и 1МТ 0,15-0,3 характеризуют 0П средней тяжести, требуйщий консервативного, консервативно-хирургическо -го лечения; 7-10 критериев, ПИТ 0,35-0,5 тяжелое течение - за-боления, показано реанимационно-хирургическое или реанимацион-но-кошерв&тиЕНое лечение; П-20 критериев, ПИТ 0,55-1,0 - необходимо реанимационное,' реанимационно-хирургическое лечение.

9. Локальная гипотермия с диализом сальниковой сумки согласно предложенным методам и устройствам для его выполнения способствует рациональному дренированию, уменьшению интоксикации организма, купированию воспалительного процесса и профила: тике абсцедирования.

36

10. Эффективным лечебным мероприятием является длительная инфузия лекарственных средств в забрюшинное пространство при 0П как до, так и после операции в сочетании с назначением препаратов, оказывающих ингибирупщее воздействие на биосинтез лей-котриеноз (кверцетин, верапомил).

11. Хирургическое лечение ОП должно быть органосохраняю -щим, включать санацию желчевыводящих путей и протоков ПЖ в ранние сроки, профилактику прогрессирооанил деструктивного процесса, местных и общих осложнений, купирование воспалительного процесса.

Практические рекомендации

Активно-вшкидателькый комплексный консервативный метод лечения ОП с использованием препаратов, обладающих модулирующими, антиоксидантшми и мембраностабилизирующими свойствами, пред -ставляется целесообразным. Результаты клинических наблюдений позволяют предложить следующую лечебную тактику: срочное оперативное вмешательство при прогрессировании перитонита с увеличением тяжести интоксикации, при деструктивном холецистите, холе-стазе, обусловленном вклиненными камнями, неэффективности кратковременной (3-6 ч) консервативной терапии, некупирующемся шо -ке, а также нарушении гешдннашки и олигурии.

При билиарном панкреатите без тенденции к купированию воспалительного процесса, прогрессирующей желтухе срочную операцию следует выполнять в первые 24 ч. Обьем оперативного вмешательства определяется формой ОЛ: при нэбилиарном панкреатите целесообразно введение на длительное время в забрюшинное пространство катетера для инфузии лекарственной смеси| при деструктивном холецистите показана холецистэктомия, наружное дренирова -

нае через пузырный проток; при наличии вклиненных камней - зн-

3?

доскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная сфин-ктеропластика с дренированием через общий,.желчный проток} при смешанном панкреонекрозе органосохраняющ&я операция, локальная гипотермия и диализ сальниковой сумки с обязательным восстановлением ее целотности.

Продолжительная чрескожная катетеризация забрюшинного пространства с многократным введением лекарственной смеси при ОП способствует быстрому купированию воспалительного процесса, однако при отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

В целях ранней диагностики и контроля эффективности терапии рекомендуем определение активности эндо-ДНК-азы мочи, АКН, содержания гистамина, активности диаминоксидазы и гистаминопек-сического индекса.

Применение СВЧ-радиометрии целесообразно в диагностике воспалительных процессов органов брюшной полости, прогнозиро -валии заживления операционной раны, уточнении границ жизнеспособности ткани П1 при панкреонекрозе.

Для , мьнейшего проведения иммунологических исследований, изучения механизма влияния различных методов лечения на тече -ние ОП предлагаем использовать модель аутоиммунного и некротического панкреатита, воспроизведенного путем пассивного клеточного переноса.

Экспериментально-клиническая апробация продигиозана, гидрокортизона, кверцетина показала целесообразность включения этих и других иммунноактивных Препаратов е комплекс лечения ОП.

Обнаруженная патогномоничность иммунологических и биохимических изменений при различных формах ОН, предложенные прогностические признаки позволяют использовать их для диффереНциаль -ной диагностики, выбора лечебной тактики и оценки эффективности. лечения. 38

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аутоиммунные сдвиги при панкреатите до и после лзче -ш//Актуальиые вопросы аллергологии. - Ташкент, 1974. - Вып. . - С. 131—132 (Соавт. У.А. Арипов).

2. Аутоиммунные процессы и изменение изоферментного спект-1 лактатдегидрогенази крови у больных панкреатитами//Тез.ХУП зесоюз. сьезда терапевтов. - М., 1974. - Т.П. - С. 12-13 (Со-зт. У.А. Арипов).

3. К иммунологии панкреатитов/Дед. ;«урн. Узбекистана. -Э75. - № 7. - С. 81-83 (Соавт. С.Ш. Ганиев),

4. Гуморальные и клеточные именные реакции у больных пан-реатитами//Проблемц аутоаллергиц в практической медицине: Тез, окл. - Таллин, 1975. - С. 222-223.

5. О клшшко-патогенетическом значении антипанкреатичес-их антител при панкреатите//Материалы 1-й науч.-практ. конф. рачей клин, больницы IP 21 МЗ УзССР. - Тятсент, 1975. - С. 646 (Соавт. С.Ш. Ганиев).

6. Аугоантитела и их специфичность при панкреатитах//Тр, юлодых ученых-медиков Узбекистана. - Ташкент, 1975. - Т. 6, г. П. - С. II4-II5.

7. Прогностическое значение изоферментов лактатдегидрога-тзы и иммуноглобулинов при панкреатитах//Там же. - ч.1. -

3. II5-II7 (Соавт. Г.И. Макаров).

8. О послеоперационном панкреатите. Реконструктивная хирургия желчных протоков и поджелудочной железы//Материалы 2-й туч. конф. - Ташкент, 1976. - С. 64-65.

9. Комплексная терапия острых и хронических панкрати -гов/7Там же. - С. 56-58 (Соавт. С.И. Файн, И.П. Прохорова, Э.Э. Назаров, И.М. Зунунов).

ЗУ

10. Взаимоотношение клеточных и гуморальных факторов иммунитета при панкреатите//Л Бсееоюз. сье&д патофизиологов. -Ташкент, 1976. - С. II2-II3.

11. Иммунологические процессы при экспериментальном панкреатите/Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии. - Ташкент, 1977. - С. 2-3,

12. Взаимодействие Т- и B-клеток при панкреагите/Дктуаль нке вопросы аллергологии и иммунологии: Тез. докл. П конф. ал лергологов Узбекистана. - Ташкент, 1978. - С. 138-139.

13. Некоторые показатели иммунитета при панкр<затите//Ак -туальные вопросы иммунологии, гастроэнтерологии и токсикологи!' Тез. докл. 1У Респ. конф. ЦНИЛ медвузов Узбекистана. - Ташкент 1978. - Т. 1У. - С. 142-143.

14. Селективная ангиография в диагностике заболеваний под желудочной -желез ы//А к ту ал ь ны е вопросы радиологии и рентгенологии: Сб, работ. - Ташкент,1978.-С.66-67 (Соавт.У.И.Ризаев).

15. Клинико-биохимические и иммунологические параллели при некоторых хирургических заболеваниях органов брюшной полос' ти//Хмрургия.~1978. - №3. - С.82-83 (боавт. P.A. Алимов).

16. Изучение иммунологической реактивности организма при панкреатите//Материалы Ш сьезда терапевтов Узбекистана. - Ташкент, 1980. - С. 98-99.

17. Возможность иммунодиагностики хронического панкреатита неясной этиологии//Всесогоз. конф. "Хронический панкреатит". - М.: Ин-т хирургии им. A.B. Вишневского АМН СССР, 1981. -

С. 212-213 (Соавт. П.Б. Кузионол).

13. Изучение иммуноглобулинов сыворотки крови у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости//Мед. журн, Узбекистана. - 1981. - № 8. - С. 70-71. 40 '

19. Изучение роли иммунопатологии и патогенеза паннреати-а в клиника и экспериманте/Л'ез. ХУ111 Всесоюз. съезда терапев-ов. - Л., 1981. - ч. П. - С. 271-272.

20. Комплексный метод лечения острых и хронических панк -еатитоа: Метод, рекомендации. - Ташкент, 1981. - 23 с.

21. Иммунодиагностика панкреатита: Метод, рекомендации. -'ашкент, 1981. - 5 с.

22. Возможности иммунодиагностики панкреатита/,/Тр. ЦНИИЛ. ~ Самарканд, 1981. - 0. 71-72.

23. Обоснование роли иммунопатологии в патогенезе панкреа-ита и возможности иммунодиагностики//Актуалыме вопросы имму -галогии, - Алма-Ата, 1981. - Т. П. - С. 12-13.

24. Аутоиммунные процессы в хирургии. - Ташкент: Недици -¡а, 1982. - П5 с. (Соавт, А.И. Николае«).

25. Локальная гипотермия поджелудочной железы при остром [анкреатите//Хирургия. - 1982. - № б. - С, 105-107.

26. Диагностическая ценность амилазо-крзатишнового кли-)енса у больных панкреатитами: Метод, рекомендации. - Ташкент, 983. - 8 с.

27. 1{ вопросу лечэция больных гнойным перитонитюм//Новцз ¡етоды диагностики и лечения гнойных хирургических заболева -щй: Тез. докл. респ. снмл, по хирургическим инфекциям (Анди-сан, 9-10 дек. 1983 г.) - Андижан, 1933. - 0. 118-119.

28. Новый способ воспроизведения иммунологического экспе-зиментальноГо панкреатита. Использование иммунологических и токсикологических: методов при изучении патологических состоя-шй//Тез. I респ. конф. по мед. ищунологии (29-30 дек.1983 г. Ташкент, 1983. - С, 53-56 (Соавт. Н.С. Ходиев, Н.В. ЗУрдинип-зова).

29. Хирургическая тактика при деструктивной форме панкреатита/А съезд хирургов Дагестана (31 цая 1934 г.). - Махачкала, 1984. - С. 28-29.

30. Принципы современной патогенетической терапии острогс панкреатита//Развитие народного здравоохранения и медицинской науки в Узбекской ССР: Тез, юбилейной науч. конф., посвященно? 60-летия Узбекистана и Ш Узбекистана (I окт. 1984 г.) - Таш кент, 1984. - ч. I. - С. 49-50.

31. Возможность иммунодиагностики при помощи ЭВМ у боль -них острым панкреатитом//Мед. журн. Узбекистана. - 1985, - №1. - С. 33-35 (Соавт. Х.К. Кадиров, Т. Баймуратова).

32. A.c. I3I3434 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ лечения острого панкреатита. - Заявлено 122.02.85; Опубл. 30.05.87// Открытия. Изобретения. - 1987. - № 0. - С. 17 (Соавт. П.В. Kj зионов).

33. Влияние электромагнитного излучения СВЧ-диапазона на течение раневого процзсса//Зундаментальные и прикладные аспекты применения миллиметрового электромагнитного излучения в медицине: Тез. I Всесоюз. симп. с международным участием (Киев, 10-13 мая 1989 г.). - К., 1989. - С. 308-309 (.Соавт, B.C. Земс ков, В.И. Гайдук, H.H. Корпан).

34. Нлинико-лабораторные особенности сахарного диабета у больных после частичного и полного удаления поджелудочной же ■ лезы// Современные вопросы клинической эндокринологии: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. (13 июня 1989 г,). - Винница, 1989. - С. 3 (Соавт. В.И. Еилецчий).

35. Роль медиаторов воспаления и циркулирующих иммунных комплексов при остром панкреатите/ДП обьедин. науч. мед,-

Ш1. конф. (15 сент. 1989 г.): Тез. докл. - Винница, 19ЬУ. -, 42-43.

36. Оценка иммунной системы у болыпи острым панкреати ->м в процессе эндоваскулярного облучения крови и лимфц//Тац i. - С. 48-50 (Соавт. А.Ф. Макеев).

37. .Активность эвдо-ДНК-аз в диагностике п контроле зф -5КТИВНОСТИ лечения острого папкрзатита//Нопие лабораторные ¡агностики болезней внутренних органов з раннем и восстанови-зльиом периоде болезни. Тезисы докладов 1У Республиканского >езда. научно-медицинского общества ррачэй-лаборантов. г. Но-млиловград, 1989. - С. 130 (Соавт. B.C. Зачсков, С.И. Кляп, ,Е. Есипенко и др.),

38. Диагностический тест острого панкреатита. Гам не, , 131 (Соавт. С.И. Кляп).

39. Применение СВЧ-радиотермоскопа з хирургии органов рюшной полости //'Фундаментальные и прикладные аспекты прнма-зния миллиметрового электромагнитного излучения в медицине: зз. I Всесооз. ашп. с международным участием (Киев, 10-13 ал 1989 г.) - К., 1989. - С. 342-343 (Соавт. В.С, Земсков, ,С. Гаевский, Ю.Н. Ц/ськиц).