Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: отдаленный прогноз

На правах рукописи

Нестеров Алексей Петрович

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ: ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463945

МОСКВА - 2009

003463945

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится « 13 » апреля 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острый коронарный синдром (ОКС) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии, поскольку, несмотря на достижения современной медицины, смертность, а также частота повторных госпитализаций (в том числе из-за развития инфаркта миокарда) остаются высокими. Данный термин впервые был использован У.Р^ег в 1985г для того, чтобы подчеркнуть общность патофизиологических механизмов, отличающих нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) от стабильной стенокардии напряжения [вогИп Я., 1986, Малова Е.В., 2005]. Согласно нынешней классификации, различают ОКС с подъемом сегмента БТ на ЭКГ (ОКСпБТ), практически всегда заканчивающийся формированием ИМ с (^-зубцом, и ОКС без подъема сегмента БТ на ЭКГ (ОКСбпБТ). Последний включает в себя НС и ИМ без <3-зубца, в том числе диагностированный по биохимическим маркерам. До внедрения в клиническую практику сердечных тропонинов и пересмотра определения ИМ в 2000 г. в данную группу входили и, так называемые, «промежуточные» формы ишемической болезни сердца (ИБС), выходящие за пределы простого ангинозного приступа, но еще не удовлетворяющие критериям ИМ. Эти формы описывались как «острая ишемическая дистрофия миокарда», «острая коронарогенная дистрофия миокарда», «повреждение миокарда» и т.п., но в настоящее время в современной классификации ИБС данная нозологическая единица больше не существует.

Следует отметить, что, несмотря на ббльшую внутрибольничную смертность среди пациентов с ОКСпБТ по сравнению с пациентами с ОКСбпБТ (7% и 5% соответственно), ОКСбпБТ прогностически более неблагоприятен: по данным литературы, уже через 6 месяцев показатели летальности в обеих группах являются сходными (12% и 13% соответственно), а к 4 году после первичной госпитализации смертность

\

среди больных с ОКСбпЭТ в 2 раза превышает таковую среди пациентов с OKCnST [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, 2007]. В свете этого, за последние годы были разработаны и внедрены в повседневную клиническую практику новые методы лечения больных с ОКС, которые, по данным зарубежной литературы, могут улучшить как ближайший, так и отдаленный прогноз у больных с ОКС (FRISC II, TACTICS-TIMI-18, RITA-3 и др.). При этом данные о длительном наблюдении (более 3 лет) за больными, перенесшими реваскуляризацию миокарда (интервенционными или хирургическими методами) в России малочисленны, а данные об отдаленном прогнозе больных с «промежуточными» формами ИБС не обнаружены совсем, что порождает интерес к данному вопросу.

Помимо этого, за рубежом широко распространена практика создания регистров для сбора и изучения информации о распространенности, диагностике, лечении и прогнозе какого-либо заболевания. К настоящему моменту в мировой литературе доступны результаты достаточно большого числа подобных исследований среди больных с ОКС (GRACE, ENACT, EHS ACS, PRAIS-UK и др.). В России аналогичные исследования не получили пока широкого распространения. В отечественной литературе найден лишь 1 регистр OKC6nST [Явелов И.С., Грацианский H.A., 2003 г.], однако в нем длительность наблюдения за больными ограничивалась госпитальным периодом. Результаты длительных наблюдений за больными, перенесшими ОКСбпБТ, с оценкой эффективности оперативного и медикаментозного лечения в отечественной литературе обнаружены не были.

Таким образом, изучение отдаленного прогноза больных с OKC6nST в зависимости от тактики лечения является актуальным, в связи с чем нами было проведено собственное исследование.

Цель исследования: оценить отдаленный прогноз у больных с ОКСбпЭТ в зависимости от тактики лечения. Задачи исследования:

1. Оценить изменения тактики лечения ОКСбпБТ в течение 10-летнего промежутка времени (1996-2006 гг.).

2. Оценить отдаленный прогноз у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без (}-зубца после реваскуляризирующих вмешательств (ЧКВ+АКШ).

3. Оценить отдаленный прогноз у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без (}-зубца при консервативном (медикаментозном) лечении.

4. Сопоставить отдаленный прогноз у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без (}-зубца при консервативном (медикаментозном) лечении и после реваскуляризирующих вмешательств (ЧКВ+АКШ).

5. Оценить отдаленный прогноз у больных с «острой ишемической дистрофией миокарда» при консервативном (медикаментозном) лечении и сопоставить с таковым у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без (¿-зубца при консервативном (медикаментозном) лечении.

Научная новизна

Данная работа является одной из немногих в России, оценивающих отдаленный прогноз у больных с ОКСбпБТ. Впервые предпринята попытка отдаленного наблюдения, сроки которого составляют от 3 до 10 лет. Впервые в нашей стране в условиях длительного наблюдения у больных с ОКСбпБТ сопоставлены результаты реваскуляризирующих вмешательств и консервативной (медикаментозной) терапии. Наглядно продемонстрирована эволюция подходов к классификации, диагностике и лечению больных с

ОКСбпБТ. Впервые дана ретроспективная оценка отдаленного прогноза у больных, у которых в прошлом диагностированы «промежуточные формы ИБС» («острая ишемическая дистрофия миокарда»), и предпринята попытка косвенной оценки патоморфологической основы данного состояния с позиций современной концепции ОКС.

Практическая значимость

Убедительно показаны даже на малой выборке в условиях отдельно взятого стационара преимущества оперативного лечения (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование) у больных с ОКСбпБТ. В ходе длительного наблюдения за пациентами продемонстрировано, что проведение ЧКВ по сравнению с медикаментозным лечением снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (в частности, инфаркта миокарда) как у больных с нестабильной стенокардией, так и у больных с инфарктом миокарда без (}-зубца. Оценка отдаленного прогноза у больных, которым раньше выставлялся диагноз «острая ишемическая дистрофия миокарда», продемонстрировала гетерогенность данной группы, что обусловливает необходимость широкого использования определения концентрации сердечных тропонинов в крови у больных с ОКСбпБТ для лучшей диагностики, стратификации риска и выбора лечебной тактики.

Положения, выносимые на защиту

1. Реваскуляризация миокарда улучшает отдаленный прогноз по сравнению с медикаментозной терапией как у больных с инфарктом миокарда без <3-зубца, так и у больных с нестабильной стенокардией.

2. При медикаментозном лечении отдаленный прогноз у больных с инфарктом миокарда без (^-зубца в целом хуже, нежели у больных с нестабильной стенокардией, в то время как после реваскуляризации миокарда различий в отдаленном прогнозе у данных пациентов нет.

3. Группа больных с «острой ишемической дистрофией миокарда» гетерогенна по своему составу и включает в себя больных с некрозом миокарда, диагностируемым лишь при помощи высокочувствительных маркеров (сердечные тропонины).

Внедрение результатов работы в практику

Выводы и практические рекомендации, предложенные в данной работе, используются в повседневной клинической практике структурных подразделений Клиники кардиологии ММА им. И.М.Сеченова при лечении больных с ОКСбпБТ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 28 сентября 2007 года на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО(В) ММА им. И.М.Сеченова. Работа заняла третье место на конкурсе «Перспективные работы молодых ученых», проведенном в рамках III конгресса с международным участием «Российский Медицинский Форум 2008», посвященного 250-летию ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, изложения результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 источников, из них 21 отечественный и 108 зарубежных.

б

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование представляет собой ретроспективный анализ. В ходе разработки архивных материалов суммарно было проанализировано около 3000 историй болезни пациентов, проходивших стационарное лечение в клинике кардиологии и факультетской терапевтической клинике ММА им. И.М.Сеченова в период 1996-2006 гг. Отбор больных осуществлялся на основании окончательного диагноза по данным медицинской документации при выписке из стационара. Критерии включения в исследование:

1. Инфаркт миокарда без С?-зубца («мелкоочаговый», «субэндокардиальный» ИМ);

2. Нестабильная стенокардия (впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия);

3. «Острая ишемическая дистрофия миокарда» («ОИДМ»).

Для дифференциальной диагностики между НС и «мелкпочаговым» («субэндокардиальным») ИМ при анализе историй болезни 1996-2000 гг. были использованы критерии инфаркта миокарда ВОЗ (1979 г.):

• типичная клиническая картина ангинозного приступа;

• ишемические изменения на ЭКГ, включая формирование <3-зубца;

• повышение в крови активности кардиоспецифических ферментов (маркеров) и ее характерная динамика.

Диагноз ИМ считался достоверным, если два из вышеозначенных критериев являлись бесспорными и однозначно трактуемыми. При анализе историй болезни 2001-2006 гг. мы руководствовались новыми диагностическими критериями Объединенного Комитета по пересмотру определения инфаркта миокарда АСС\АНА (2000г.): типичный рост с дальнейшим постепенным снижением концентрации маркеров некроза

миокарда (сердечный тропонин или МВ-КФК) в сочетании с любым из следующих признаков:

• клинические симптомы ишемии миокарда;

• появление патологического зубца 0 или признаки ишемии миокарда (смещение сегмента БТ) на ЭКГ;

• ангиографические изменения коронарных артерий, требующие оперативного вмешательства.

Диагноз «ОИДМ» определялся следующими критериями:

• затяжной ангинозный приступ;

• изменения конечной части желудочкового комплекса (БТ-Т), сохраняющиеся в течение нескольких суток;

• отсутствие повышения активности кардиоспецифических ферментов;

• иногда - кратковременное незначительное повышение температуры тела, уровня лейкоцитов, СОЭ.

Критериями исключения из исследования были:

1. Отказ пациента от участия в исследовании или невозможность связаться с ним;

2. ФВ < 40% или ХСН > II ФК по ЛУНА;

3. Наличие тяжелой сопутствующей патологии, способной существенно повлиять на течение основного заболевания (например, тяжелая бронхиальная астма).

В исследование было включено 135 пациентов. Среди них - 92 мужчины (68,1%) и 43 женщины (31,9%). Средний возраст больных составил 62,67 ± 10,68 лет (32-85 лет). Среднее время наблюдения за больными составило 4,25 ± 2,54 года (медиана - 3,00 года). Суммарная клинико-анамнестическая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов в

исследовании

Показатель Величина

Возраст, годы 62,67 ± 10,68

Пол мужчины женщины 92 (68,1 %) 43(31,9%)

Артериальная гипертензия 99 (75,6 %)

Постянфарктный кардиосклероз 51 (38,1 %)

Сахарный диабет 2 типа 25(18,7%)

Курение 64 (47,8 %)

Гиперлнпидемик 48 (35,8%)

Среднее время наблюдения, годы 4,25 ± 2,54

Медиана наблюдения, годы 3,00

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от основного диагноза (Таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациентов в исследовании по группам

Лечение Медикаментозное лечение Реваскуляризацня миокарда

Диагноз ТБКА + стентирование АКШ Всего

Инфаркт миокарда без 0-зубца (п=68) 48 (70,6%) 18(90%) 2(10%) 20 (29,4%)

Нестабильная стенокардия (п=4б) 26 (56,5%) 16(80%) 4 (20%) 20 (43,5%)

«Острая ншемическая дистрофия миокарда» (п=21) 20(95,2%) 0 1 (4,8%) 1 (4,8%)

Для оценки отдаленного прогноза у больных с «ОИДМ» были сформированы группы сравнения среди больных с НС и ИМ без С}-зубца с сопоставимым по длительности периодом наблюдения. В результате из общего числа включенных в исследование пациентов были отобраны 54 пациента, проходивших стационарное лечение в клинике кардиологии в период 1996-2002 гг.. Данные больные не подвергались реваскуляризирующим вмешательствам (Таблица 3).

Таблица 3. Сравнительная клинико-анамнестическая , характеристика

больных с «ОИДМ», НС и ИМ без (}-зубца

Показатель ИМ без (^-зубца «ОИДМ» НС

(п=19) (п=20) (л=15)

Возраст 63,47 ±12,92 64,4 ± 9,97 62,20 ±10,07

Время наблюдения 6,27 ± 2,10 7,50 ±1,88 6,33 ±1,76

Пол

Мужчины 10 (52,6%) 14 (70%) 11(73,3%)

Женщины 9 (47,4%) б (30%) 4 (26,7%)

Постинфарктный 3 (15,8%) 6 (30%) 7 (46,7%)

кардиосклероз

Артериальная 12 (63,2%) 17(85%) 9 (64,3%)

гипертензия

Сахарный диабет 3 (15,8%) 3(15%) 1 (6,7%)

2 типа

Курение 11 (61,1%) 7 (35%) 8 (57,1%)

Гиперлипидемия 4(21,1%) 9 (45%) 10 (66,7%)

В качестве рубежа «дотропониновой» и «тропониновой» эры в диагностике и лечении больных с ОКС в нашем исследовании был принят 2001 г.: год в течение которого происходило внедрение нового определения ИМ в повседневную практику. Согласно промежутку времени, в течение которого проходила первичная госпитализация, пациенты были поделены на 2 группы: 1996-2001 гг. (48 человек) и 2002-2006 гг. (87 человек).

Всем больным, включенным в исследование, в ходе первичной госпитализации проводилось комплексное обследование и лечение, соответствующее современным концепциям. В качестве исследований, дающих прогностическую информацию и влияющих на лечебную тактику, были выделены следующие:

• Анализ липидного профиля;

• ЭКГ покоя;

• Холтеровское мониторирование ЭКГ;

• Визуализирующие исследования (ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);

• Нагрузочные тесты (тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ);

• Визуализация коронарного русла (МСКТ коронарных артерий, коронароангиография).

Конечными точками в исследовании были:

• Смерть от любых причин;

• Смерть от сердечно-сосудистых причин;

• Рецидив нестабильной стенокардии;

• Повторный инфаркт миокарда;

• Реваскуляризация миокарда (включая необходимость в ней при отказе пациента от операции);

• ОНМК по ишемическому типу;

• Суммарная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистых причин + нестабильная стенокардия + инфаркт миокарда + реваскуляризация миокарда + ОНМК).

Всем пациентам на момент поступления в стационар определялся риск госпитальной смерти и развития ИМ по шкале GRACE. Детали катамнеза уточнялись в личной или телефонной беседе с пациентом или его родственниками.

Статистическая обработка данных производилась при помощи статистического пакета SPSS 11.5. Рассчитывались средние величины и их стандартные отклонения, медианы (количественные показатели), частоты в виде доли (%) от числа больных в (под)группе или от общего числа больных (для качественных показателей). Сравнение показателей проводилось при помощи критерия «хи-квадрат» Пирсона, точного критерия Фишера и критерия Манна-Уитни. Для расчета выживаемости больных в различных группах использовался метод Каплана-Мейера, сравнение кривых выживания производилось при помощи логрангового критерия. Достоверным считался уровень значимости < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравниваемые группы пациентов не имели статистически достоверных различий между собой.

Сравнительная характеристика обследования и лечения больных в «дотропоннновую» и «тропоннновую» эру.

При сравнении групп больных в 1996-2001 гг. и 2002-2006 гг. достоверных различий в объеме обследования больных не выявлено, за исключением исследований, направленных на визуализацию коронарного русла, которые достоверно чаще проводились после 2001г. (р<0,05). Результаты сравнения представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение объема обследования больных в 1996-2001 гг. и 20022006 гг.

Параметр J 996-200J гг. 2002-2006 гг. Р

Количество больных, чел. 48 87

Липидный спектр 38 (79,2%) 74(85,1%) 0,261

ЭхоКГ 47(97,9%) 83 (95,4%) 0,415

ЭКГ 48(100%) 84 (96,6%) 0,264

Тредмил-тест 7(14,6%) 13(14,9%) 0,584

Сцинтиграфия миокарда 1 (2,1%) 7 (8,0%) 0,153

Стресс-ЭхоКГ 0 4 (4,6%) 0,168

Холтеровское мониторирование ЭКГ 21 (43,8%) 49 (56,3%) 0,111

МСКТ коронарных артерий 0 8 (9,2%) 0,026

Коронароангиография 8(16,7%) 59.(56,3%) <0,001

Сердечный тропонин 0 42 (48,3%) -

При определении риска развития смерти и ИМ в течение госпитализации и 1 года после выписки с использованием шкалы GRACE установлено, что в исследовании преобладали больные с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений как в период госпитализации, так и в течение 1 года после выписки из стационара. При этом при сравнении больных вышеуказанных групп достоверных различий получено не было (таблица 5).

Таблица 5. Риск осложнений по шкале GRACE *

Параметр 1996-2001 гг. 2002-2006 гг.

Высокий риск госпитальной смерти или ИМ 43 (89,6%) 81 (93,1%)

Умеренный риск госпитальной смерти или ИМ 5 (10,4%) 6 (6,9%)

Высокий риск смерти и ИМ в течение года после выписки 43 (89,6%) 78 (89,7%)

Умеренный риск смерти и ИМ в течение года после выписки 5 (10,4%) 9 (10,3%)

* - р > 0,05 во всех случаях

Данные, полученные при сравнении лечебной тактики у пациентов в 1996-2001 гг. и в 2002-2006 гг. представлены в таблицах 6 и 7.

Таблица 6. Лечение больных с ОКСбпБТ в 1996-2001 гг. и 2002-2006 гг.

Параметр 1996-2001 гг. 2002-2006 гг. Р

Оперативное лечение 3 (6,3%) 39 (44,8%) < 0,001

Рекомендации при выписке

Аспирин 44(91,7%) 82 (95,3%) 0,307

Клопидогрель 4(8,3%) 41 (47,7%) < 0,001

Бета-блокаторы 42 (89,4%) 83 (96,5%) 0,103

ИАПФ 29 (63,0%) 63 (73,3%) 0,154

Дигидропиридиновые антагонисты кальция 10(21,7%) 25 (29,1%) 0,243

Статны 3 (6,4%) 76 (88,4%) <0,001

Нитраты 36 (76,6%) 41 (47,7%) 0,001

Недигидропиридиновые антагонисты кальция 6(12,8%) 1 (1,2%) 0,00«

Варфарин 0 1 (1;1%) 0,644

Постоянный прием препаратов после выписки *

Аспирин 29 (65,9%) 65 (75,6%) 0,169

Клопидогрель ** 0 5 (5,8%) 0,122

Бета-блокаторы 23 (52,3%) 66(76,7%) 0,004

ИАПФ 15(31,4%) 50 (58,1%) 0,008

Блокаторы рецепторов к АТ-Н 1 (2,3) 5 (5,8%) 0,336

Дигидропиридиновые антагонисты кальция 5 (11,4%) 26 (30,2%) 0,013

Статины 9 (20,5%) 58 (67,4%) < 0,001

Нитраты 25 (56,8%) 27(31,4%) 0,005

Недигидропиридиновые антагонист кальция 4 (9,1%) 0 0,013

Варфарин 0 2 (2,4%) 0,429

* - из имеющихся данных м - прием препарата более 1 года

Таблица 7. Сравнительная характеристика терапии больных, получавших

только медикаментозное лечение, в 1996-2001 гг. и 2002-2006 гг.

Параметр 1996-2001 гг. 2002-2006 гг. Р

Количество больных, чел. 45 48

Рекомендации при выписке

Аспирин 42(93,3%) 44 (93,6%) 0,641

Клопидогрель 2 (4,4%) 9(19,1%) 0,030

Бета-блокаторы 39 (88,6%) 46 (97,9%) 0,087

ИАПФ 28(65,1%) 38 (80,9%) 0,014

Дигидропиридиновые антагонисты кальция 9 (20,9%) 17(36,2%) 0,086

Статины 2 (4,5%) 37 (78,7%) < 0,001

Нитраты 35 (79,5%) 33 (70,2%) 0,217

Недигидропиридиновые антагонисты кальция 6(13,6%) 1 (2,1%) 0,046

Варфарин 0 1 (2,1%) 0,516

Постоянный прием препаратов после выписки *

Аспирин 27 (65,9%) 33 (70,2%) 0,417

Клопидогрель ** 0 3 (6,4%) 0,148

Бета-блокаторы 20 (48,8%) 34 (72,3%) 0,020

ИАПФ 15(36,6%) 27 (57,4%) 0,041

Дигидропиридиновые антагонисты кальция 4 (9,8%) 16 (34%) 0,006

Статины 8(19,5%) 25 (53,2%) 0,001

Нитраты 24 (58,5%) 23 (48,9%) 0,246

Недигидропиридиновые антагонисты кальция 4 (9,8%) 0 0,045

Варфарин 0 2 (4,3%) О;277

* - из имеющихся данных

** - прием препарата более 1 года

В «тропониновую» эру достоверно большее количество пациентов подверглись реваскуляризирующим вмешательствам, причем в подавляющем большинстве случаев это было ЧКВ. В период 1996-2001 гг. с достоверно реже больным назначались кпопидогрель и статины, но достоверно чаще использовались нитраты и недигидропиридиновые антагонисты кальция. При этом, при анализе терапии, регулярно принимаемой больными на протяжении исследуемого периода, выявлена большая приверженность к лечению среди больных в «тропониновую» эру. Аспирин принимали регулярно в обеих группах, но в 2002-2006 гг. пациенты достоверно чаще принимали бета-блокаторы, ИАПФ, дигидропиридиновые антагонисты кальция и статины. Нитраты и недигидропиридиновые антагонисты кальция достоверно чаще назначались врачами и регулярно принимались больными в 1996-2001 гг., но при исключении из сравнения пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, частота использования нитратов среди медикаментозно леченых пациентов достоверно не отличалась при сравнении

1996-2001 гг. и 2002-2006 гг.. В отношении же дигидропиридиновых антагонистов кальция различия между группами больных сохранялись. Следует отметить достоверно более активное назначение клопидогреля пациентам в 2002-2006 гг., причем как после оперативного лечения, так и при использовании только медикаментозной терапии.

Таким образом, полученные нами результаты демонстрируют более широкое назначение развернутой терапии ОКС в период 2002-2006 гг. Аналогичная тенденция отмечается в приверженности больных к рекомендованному лечению: доля больных, продолжающих регулярный прием рекомендованных препаратов достоверно выше в «тропониновую» эру. Кроме того, при анализе приведенных данных обращает на себя внимание следующий факт: после выписки из стационара в 1996-2001 гг. процент больных, продолжающих прием рекомендованной терапии, уменьшается для всех классов лекарственных препаратов, кроме статинов. Доля больных, проходивших стационарное лечение в 1996-2001 гг. и постоянно принимавших статины после выписки из стационара, возросла более чем в 3 раза по сравнению с тем количеством пациентов, которым при выписке был рекомендован прием данных препаратов (20,5% против 6,4%). Полученные результаты также могут быть объяснены следованием врачами, наблюдающими больного в дальнейшем, современным рекомендациям по лечению ОКС.

При сравнении результатов нашего исследования с Российским регистром ОКС6nST и данными мировых регистров (например, EHS ACS II) отмечается большая схожесть с мировыми данными, нежели с российскими. Тем не менее, данное сравнение в значительной степени условно, поскольку объемы выборки в мировых и российском регистрах не сопоставимы с нашим исследованием.

Оценка отдаленного прогноза у больных с инфарктом миокарда без зубца.

Результаты наблюдения за больными с ИМ без зубца (п=68) представлены в таблице 8.

Таблица 8. Отдаленные клинические исходы у больных с инфарктом миокарда без С2-зубца

Исход Реваскуляризация миокарда (п=20) Медикаментозное лечение (п=48) Р

Смерть от всех причин 0 11 (22,9%) 0,015

Смерть от сердечнососудистых причин 0 8(16,7%) 0,05

Нестабильная стенокардия 2(10,0%) 8 (16,7%) 0,384

Инфаркт миокарда 2(10,0%) 17(35,4%) 0,029

Реваскуляризация миокарда 2(10,0%) 9(18,8%) 0,308

ОНМК 0 2 (4,2%) 0,495

При статистическом анализе неблагоприятные исходы чаще наблюдались в группе медикаментозного лечения. По сравнению с больными, перенесшими реваскуляризацию миокарда, у них была достоверно выше летальность (как общая (22,9% против 0%, р=0,015), так и сердечно-сосудистая (16,7% против 0%, р=0,05)), а также частота развития повторного ИМ (35,4% против 10,0%, р=0,029). При анализе кривых выживаемости (суммарная конечная точка) выявлена достоверно лучшая выживаемость больных, перенесших реваскуляризирующее вмешательство (log rank - 7,04, р=0,0080).

Рисунок 1.

Кривые выживаемости больных с инфарктом миокарда в зависимости от тактики лечения (суммарная конечная точка)

Реваскуляризация ° есть

Оценка отдаленного прогноза у больных с нестабильной стенокардией.

Результаты наблюдения за больными с НС (п=46) представлены в таблице 9.

Таблица 9. Отдаленные клинические исходы у больных с НС

Исход Реваскуляризация миокарда (п=20) Медикаментозное лечение(п=26) Р

Смерть от всех причин 1 (5,0%) 2 (7,7%) 0,599

Смерть от сердечнососудистых причин 0 2 (7,7%) 0,314

Нестабильная стенокардия 4 (20,0%) 9 (34,6%) 0,225

Инфаркт миокарда 0 6(23,1%) 0,025

Реваскуляризация миокарда 2(10,0%) 7 (26,9%) 0,145

ОНМК 0 2 (7,7%) 0,314

Достоверные различия между группами получены лишь в частоте развития ИМ: 23,1% в группе медикаментозного лечения против 0% в группе реваскуляризации миокарда (р=0,025). По частоте рецидивов НС, необходимости в реваскуляризации миокарда, ОНМК и летальности (общей и сердечно-сосудистой) достоверной разницы между группами не получено, но выявлена тенденция к худшему отдаленному прогнозу у консервативно леченых пациентов. Этот факт подтверждается при анализе кривых выживаемости (суммарная конечная точка) пациентов сравниваемых групп (log rank - 3.84, р=0,0501).

Рисунок 2.

Кривые выживаемости больных с НС в зависимости от тактики лечения (суммарная конечная точка)

Реваскуляризации

Годы

Сравнение отдаленных клинических исходов у больных ИМ без <5-зубца и нестабильной стенокардией при медикаментозном лечении.

Нами проведено сравнение отдаленных исходов при медикаментозном лечении больных с ИМ без С2-зубца (п=48) и НС (п=2б) (таблица 10).

Таблица 10. Сравнение отдаленных клинических исходов у больных ИМ без С)-зубца и НС при медикаментозном лечении

Исход ИМ без Q-зубца (п=48) НС (п=26) Р

Смерть от всех причин 11 (22,9%) 2 (7,7%) 0,089

Смерть от сердечно-сосудистых причин 8 (16,7%) 2 (7,7%) 0,241

Нестабильная стенокардия 8(16,7%) 9 (34,6%) 0,046

Инфаркт миокарда 17 (35,4%) 6 (23,1%) 0,204

Реваскулхризация миокарда 9(18,8%) 7 (26,9%) 0,188

ОНМК 2 (4,2%) 2 (7,7%) 0,440

У больных с НС выявлена достоверно большая частота развития рецидивов заболевания по сравнению с больными с ИМ без Q-зубца (34,6% против 16,7%, р=0,046). У них также чаще проводились реваскуляризирующие вмешательства и была выше частота развития ОНМК по сравнению с больными с ИМ, однако данные различия не достигали статистической значимости. У больных с ИМ без Q-зубца выявлена тенденция к большей частоте развития инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению с больными с нестабильной стенокардией. Выявлена также тенденция к большей общей летальности среди больных с ИМ без Q-зубца по сравнению с пациентами с НС (22,9% против 7,7%, р=0,089). При анализе кривых выживаемости (суммарная конечная точка) достоверных различий между группами также не выявлено (log rank -0,29, р=0,5895).

Рисунок 3. Сравнение кривых выживаемости больных с ИМ без <2-зубца и НС при медикаментозном лечении

(суммарная конечная точка)

Однако, при проведении анализа по каждой из конечных точек в отдельности, несмотря на отсутствие статистически значимых различий (log rank - 2,07, р=0,1500), в отношении НС различный ход кривых после 2 лет наблюдения может свидетельствовать о большем промежутке времени, проходящем с момента первичной госпитализации данных больных до рецидива НС (рисунок 4). В отношении остальных конечных точек достоверных различий в ходе кривых Каплана-Мейера не выявлено.

в 10 и

Рисунок 4. Частота развития рецидивов НС для больных с ИМ без (З-зубца и НС при медикаментозном лечении

Годы

Сравнение отдаленных исходов больных с НС и ИМ без (^-зубца, перенесших реваскуляризирующие вмешательства.

Нами были исследованы отдаленные исходы у больных с ИМ без зубца и НС (П1=п2=20), переренесших реваскуляризирующие вмешательства (ТБКА + стентирование или АКШ). Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11. Сравнение отдаленных клинических исходов у больных с ИМ без С?-зубца и НС, перенесших реваскуляризирующие вмешательства

Исход Инфаркт миокарда без Q-зубца (п=20) Нестабильная стенокардия (п=20) Р

Смерть от всех причин 0 1 (5,0%) 0,500

Смерть от сердечнососудистых причин 0 0 -

Нестабильная стенокардия 2(10,0%) 4 (20,0%) 0,331

Инфаркт миокарда 2(10,0%) 0 0,244

Оперативное лечение 2(10,0%) 2 (10,0%) 0,698

ОНМК 0 0 -

Статистически значимых различий в отдаленных клинических исходах у данных больных получено не было (р>0,05). При анализе кривых выживаемости (суммарная конечная точка) достоверных различий также получено не было (log rank - 0,12, р=0,7272).

Рисунок 5. Сравнение кривых выживаемости больных с ИМ без (}-зубца и НС, перенесших реваскуляризирующее вмешательство (суммарная конечная точка)

Годы

Таким образом, даже в условиях малой выборки в отдельно взятой клинике убедительно показана эффективность и необходимость проведения ранних реваскуляризирующих вмешательств. В полной мере эти выводы применимы лишь к 4KB, поскольку именно данный вид реваскуляризации миокарда имел место у 80-90% больных, перенесших оперативное лечение. Стоит отметить, что доля больных в исследовании, требующих проведения АКШ, сопоставима с данными литературы (около 10%) [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, 2007]. Результаты нашей работы сопоставимы с результатами крупных исследований, касавшихся изучения отдаленного прогноза у больных с OKC6nST (RITA-3 (2005), FR] S С II (2006); Болотов П.А. и соавт. (2007)).

Сравнение отдаленных клинических исходов у больных с «острой ишемичсской дистрофией миокарда», ИМ без Q-зубца и нестабильной стенокардией.

Отдаленный прогноз у больных с «ОИДМ» был сходным с таковым у больных с ИМ без Q-зубца, хотя статистической значимости данные результаты не достигали (таблица 12).

Таблица 12. Сравнение отдаленных клинических исходов у больных с «ОИДМ», ИМ без (З-зубца и НС *

Исход ИМ без Q-зубца (п=*19) «ОИДМ» (п=20) НС (п=15)

Смерть от всех причин 6(31,6%) 7 (35 %) 2(13,3%)

Смерть от сердечно-сосудистых причин 4(21,1%) 7 (35%) 2(13,3%)

Нестабильная стенокардия 4(21,1%) 4 (20%) 6 (40%)

Инфаркт миокарда 10(52,6%) 8 (40%) 3 (20%)

Реваскуляризация миокарда 3(15,8%) 3(15%) 4 (26,7%)

ОНМК 0 1 (5%) 1 (6,7%)

* - р>0,05 во всех случаях

Однако разные методы оценки прогноза у данных групп пациентов дали разные результаты. При анализе выживаемости по методу Каплана—Мейера

было выявлено совпадение формы кривых у больных с «ОИДМ» и НС, и некоторые различия (статистически незначимые) при сравнении больных с «ОИДМ» и НС с больными ИМ. Аналогичная ситуация выявилась и в отношении развития повторного ИМ. При этом разница в форме кривых для больных с ОИДМ и ИМ была статистически значимой (рисунки 6,7).

Рисунок 6. Сравнение кривых выживаемости больных с «ОИДМ», НС и «мелкоочаговым» ИМ (суммарная конечная точка)

1с^гапк <0,001 (р=0,9982)

«14 1

Диагноз

• > 10 11

(с^гапк 1,90 (р=0,1684)

гапк 1,97 (р=0,1603)

Рисунок 7. Частота развития повторного ИМ у больных с «ОИДМ», НС и «мелкоочаговым» ИМ

1ов гапк 0,28 (р=0,5995)

I

& ■■>

1 ч !

1 и1 1

Диагноз • НС

7)111)

1(^галк 5,44 (р=0,0197)

1оя гапк 3,44 (р=0,0635)

Данные факты не согласуются с представлениями о развитии некроза миокарда у больных с «ОИДМ». Однако, на основании клинических наблюдений, включая результаты патологоанатомических исследований, диагноз «ОИДМ» считался «промежуточной» формой ИБС, поскольку дистрофические изменения могли подвергнуться обратному развитию, и в этом случае течение заболевания было сходным с «тяжелой грудной жабой», а могли трансформироваться в некроз миокарда с дальнейшим исходом в кардиосклероз. В последнем случае течение заболевания было ближе к ИМ. Направление развития изменений в миокарде зависело, главным образом, от длительности и тяжести перенесенной ишемии и не могло быть объективно оценено с использованием имеющихся в то время методик (Шестаков C.B., Гасилин B.C., 1969 г.]. Таким образом, группа больных с «ОИДМ» являлась гетерогенной, и клинические исходы зависели от того, какое течение заболевания преобладало бы у большинства пациентов. В настоящее время при определении концентрации сердечных тропонинов эта группа была бы окончательно разделена на больных с ИМ без Q-зубца и НС.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST достоверно чаще назначаются статины и клопидогрель (как после 4KB, так и при медикаментозном лечении), и достоверно реже - недигидропиридиновые антагонисты кальция. Приверженность больных к развернутой медикаментозной терапии (бета-блокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, статины) достоверно выше в настоящее время.

2. У больных с инфарктом миокарда без Q-зубца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, отдаленный прогноз в отношении летального исхода и развития повторного инфаркта миокарда достоверно лучше, чем при медикаментозном лечении.

3. У больных с нестабильной стенокардией, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, отдаленный прогноз при сравнении с больными, получающими только медикаментозное лечение, достоверно лучше лишь в отношении развития инфаркта миокарда.

4. У консервативно леченых больных с инфарктом миокарда без <3-зубца отдаленный прогноз лучше, чем у больных с нестабильной стенокардией, лишь в отношении частоты рецидивов последней (16,7% против 34,6%, р=0,046). В целом прогноз у данной группы больных хуже за счет тенденции к большей общей и сердечно-сосудистой смертности, а также к большей частоте развития повторного инфаркта миокарда.

5. Не имеется статистически значимых различий в отдаленном прогнозе у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без Г)-зубца, перенесших реваскуляризацию миокарда.

6. Группа больных, у которых ранее диагностировалась «острая ишемическая дистрофия миокарда», является гетерогенной. Отдаленный прогноз в данной группе по частоте развития конечных точек ближе к таковому у больных с инфарктом миокарда без С?-зубца, нежели к прогнозу у больных с нестабильной стенокардией, что позволяет предполагать развитие у данной категории больных некрозов миокарда, выявляемых лишь при помощи определения сердечных тропонинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо активное внедрение в клиническую практику реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ вне зависимости от того, явилась ли его исходом нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без С?-зубца.

2. В целом больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ, в случае невозможности определения уровня сердечных

тропонинов, следует рассматривать как группу высокого риска сердечно-сосудистых осложнений из-за высокой вероятности развития некрозов миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нестеров А.П., Новикова H.A., Сыркин A.JI.. Особенности «промежуточных» форм ИБС: ретроспективный анализ. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2008, № 4, том 1: с. 11-14.

2. Нестеров А.П., Сыркин A.JL, Новикова H.A.. Оценка отдаленного прогноза у больных с ОКС без подъема сегмента ST. // Тезисы. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2008» 26-27 мая 2008г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008, 7(4), Приложение 2: с. 40.

3. Нестеров А.П., Сыркин A.J1. , Новикова H.A.. Особенности отдаленного прогноза «промежуточных» форм ИБС. II Тезисы. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2008» 26-27 мая 2008г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008, 7(4), Приложение 2: с. 40.

4. Нестеров А.П., Сыркин A.J1., Новикова H.A.. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: отдаленный прогноз. // Тезисы. Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008»: с. 72.

5. Нестеров А.П., Новикова H.A., Сыркин A.JI.. Изменение тактики лечения ОКС без подъема сегмента ST: 1996-2006 годы. // Тезисы. Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009»: с. 175-176.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аорто-коронарное шунтирование AT II - ангиотензин II

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИМ - инфаркт миокарда

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография НС - нестабильная стенокардия ОКС - острый коронарный синдром

ОКСбпБТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST OKCnST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОИДМ - острая ишемическая дистрофия миокарда СОЭ - скорость оседания эритроцитов стресс-ЭхоКГ - стресс-эхокардиография

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

log rank - логранговый критерий

п - количество больных в (под)группе

р - показатель достоверности

ММЛ им.И.М.Сеченова

Подписано в печать

Тираж 100 экземпляров

Цель исследования. 6

Задачи исследования. 6

Научная новизна. 7

Практическая значимость. 8

Положения, выносимые на защиту. 8

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST достоверно чаще назначаются статины и клопидогрель (как после 4KB, так и при медикаментозном лечении), и достоверно реже - недигидропиридиновые антагонисты кальция. Приверженность больных к развернутой медикаментозной терапии (бета-блокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, статины) достоверно выше в настоящее время.

2. У больных с инфарктом миокарда без Q-зубца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, отдаленный прогноз в отношении летального исхода и развития повторного инфаркта миокарда достоверно лучше, чем при медикаментозном лечении.

3. У больных с нестабильной стенокардией, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, отдаленный прогноз при сравнении с больными, получающими только медикаментозное лечение, достоверно лучше лишь в отношении развития инфаркта миокарда.

4. У консервативно леченых больных с инфарктом миокарда без Q-зубца отдаленный прогноз лучше, чем у больных с нестабильной стенокардией, лишь в отношении частоты рецидивов последней (16,7% против 34,6%, р=0,046). В целом прогноз у данной группы больных хуже за счет тенденции к большей общей и сердечно-сосудистой смертности, а также к большей частоте развития повторного инфаркта миокарда.

5. Не имеется статистически значимых различий в отдаленном прогнозе у больных с нестабильной стенокардией и. инфарктом миокарда без Q-зубца, перенесших реваскуляризацию миокарда.

6. Группа больных, у которых ранее диагностировалась «острая ишемическая дистрофия миокарда», является гетерогенной. Отдаленный прогноз в данной группе по частоте развития конечных точек ближе к таковому у больных с инфарктом миокарда без Q-зубца, нежели к прогнозу у больных с нестабильной стенокардией, что позволяет предполагать развитие у данной категории больных некрозов миокарда, выявляемых лишь при помощи определения сердечных тропонинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо активное внедрение в клиническую практику реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST вне зависимости от того, явилась ли его исходом нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без Q-зубца.

2. В целом, больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, в случае невозможности определения уровня сердечных тропонинов, следует рассматривать как группу высокого риска сердечно-сосудистых осложнений из-за высокой вероятности развития некрозов миокарда.