Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: клиника, эффекты преднизолона и пентоксифиллина, диагностическая ценность углеводдефицитного трансферрина

На правах рукописи

ТАРАСОВА Ольга Ивановна

Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: клиника, эффекты преднизолона и пентоксифиллина, диагностическая ценность углеводдефицитного трансферрина

14.00 05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003165717"

Москва - 2008

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета и Центре изучения печени Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Огурцов Павел Петрович

профессор кафедры факультетской терапии,

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Кислый Николай Дмитриевич

профессор кафедры госпитальной терапии,

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Кандидат медицинских наук, доцент, Лопаткина Татьяна Николаевна

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И М.Сеченова»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 27 марта 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском университете дружбы народов по адресу. 117 292, г Москва, ул Вавилова, д 61, Городская клиническая больница №64

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу. 117 198, г Москва, ул Миклухо-Маклая,

Дб

Автореферат разослан «26» февраля 2008 г

И о ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Ккякбасв Г.К.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Алкогольная болезнь печени (АБП), включающая алкогольный стеатоз, алкогольный фиброз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, входит в десяток наиболее частых причин смерти (Lieber CS., 1993). Наиболее тяжелой формой АБП, вызванной токсическим некрозом печени вследствие длительного приема больших доз алкоголя в периоды длительного алкогольного эксцесса, является острый алкогольный гепатит (ОАГ) Развернутая клиническая картина ОАГ представляет угрозу для жизни больного и характеризуется высокой летальностью Процент госпитальной смертности пациентов с ОАГ тяжелого течения составляет 60-100% (Maddrey W, 1978, Pugh R, 1973, Zimmerman J, 1996, Kamath P, 2001)

Для оценки тяжести пациентов с ОАГ, в настоящее время, наиболее часто используют модифицированную дискриминантную функцию (ДФ) Маддрея (Maddrey W, 1978) Было показано, что при ДФ>32, 28-ми дневная смертность составляет более 50% (Canthers R, 1989, Ramond М, 1992)

Терапия острого алкогольного гепатита, по-прежнему, остается трудной клинической задачей Недостаточное понимание механизмов повреждения печеночных клеток при алкогольном гепатите тормозит прогресс эффективной терапии Стандартами терапии являются абстиненция (Pares А, 1986), полноценное питание, наблюдение и симптоматическая терапия (Ceccanti М, 2006) Наиболее часто в медикаментозной терапии ОАГ применялись глюкокортикостероиды и препараты, воздействующие на ФНО-а Однако эффективность данных препаратов крайне противоречива Некоторые ученые предполагают отсутствие эффекта данных препаратов на последних стадиях заболевания печени (Jalah R, 2003) Проведенные метаанализы 13 контролируемых исследований по терапии ОАГ глюкокортикоидными препаратами не выявили однозначного результата (Mathurin Р, 2002, Imperiale Т, 1990, Christensen Е, 1995) В исследованиях in vitro ингибирующий эффект на ФНО-а продемонстрировал пентоксифиллин, вследствие чего, был предложен в терапии ОАГ (Peterson Т, 2000, Zabel Р 1993, Neuner Р , 1997) Эффективность пентоксифиллина выявлена в единственном исследовании (Aknviadis Е, 2000)

ОАГ может развиваться на всех стадиях заболевания печени от стеатоза до цирроза Однако морфологический субстрат при ОАГ тяжелого течения остается не изученным

Учитывая отрицание некоторыми пациентами факта злоупотребления алкоголем, даже на стадии декомпенсированного цирроза печени, всё более необходимым становится использование высокоспецифичного и высокочувствительного теста на состояние хронической алкогольной интоксикации для уточнения этиологии заболевания и выбора тактики терапии

В последние десятилетия для диагностики хронической алкогольной интоксикации наиболее многообещающей зарекомендовала себя методика определения углеводдефицитного трансферрина (УДТ) Обладая высокой специфичностью и чувствительностью до 75-100% (Sillanaukee Р, 1994, Vntala К, 1998, Scouller К, 2000, Anttila Р , 2003, Koch Н, 2004), в настоящее время метод претендует на звание «золотого стандарта» выявления хронического злоупотребления алкоголем Однако, учитывая то обстоятельство, что основным

з

органом метаболизма трансферрина является печень, данная методика требует уточнения ее диагностических возможностей при тяжелых поражениях печени

Таким образом, выделение ОАГ в отдельную нозологическую форму, определение его четких клинических критериев, улучшение диагностики, оценки тяжести течения и терапии заболевания являются важной проблемой современной гепатологии и внутренних болезней

Вследствие этого, целью настоящего исследования было изучение клинической картины, диагностической ценности УДТ и возможностей патогенетической терапии (преднизолоном, пентоксифиллином) при ОАГ тяжелого течения

Для достижения указанной цели предполагалось решить следующие основные задачи

1 Выявить частоту развития симптомов ОАГ тяжелого течения

2 Изучить гистологический материал, полученный при аутопсии пациентов умерших на фоне клинической картины ОАГ тяжелого течения, выделить гистологический субстрат, на фоне которого развивается ОАГ

3 Оценить эффективность терапии преднизолоном и/или пентоксифиллином при тяжелом алкогольном повреждении печени

4 Определить чувствительность и эффективность метода определения углеводдефицитного трансферрина при ОАГ тяжелого течения

Научная новизна. '

Проведено клиническое исследование пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита (ИМ>32), выявившее частоту развития симптомов

Впервые в России проведен анализ терапии ОАГ тяжелого течения преднизолоном, пентоксифиллином, а так же их совместного применения

Впервые проведен лабораторный анализ углеводдефицитного трансферина у лиц с тяжелым поражением печени алкогольного генеза

Внедрение в практику. Результаты, полученные при выполнении исследования, используются в терапии пациентов с ОАГ в ГКБ № 64, использованы при разработке нового алгоритма клинического ведения пациентов с ОАГ тяжелого течения Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии медицинского факультета РУДН

Апробация работы состоялась 27 сентября 2007 г на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской терапии РУДН, пропедевтики внутренних болезней, с участием врачей ГКБ № 64 г Москвы Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийских конференциях с международным участием "Гепатология сегодня" (2007 и 2008 гг)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Для ОАГ тяжелого течения характерно наличие лихорадки, асцита, расширения вен пищевода, нейтрофильного лейкоцитоза, коагулопатии, цитолиза, желтухи, энцефалопатии и гепатомегапии

2 Морфологическим субстратом ОАГ тяжелого течения является цирроз печени

3 Парентеральная терапия пентоксифиллином улучшает выживаемость пациентов с ОАГ тяжелого течения за счет снижения риска развития гепаторенального синдрома

4 Парентеральное применение преднизолона улучшает выживаемость пациентов с ОАГ тяжелого течения при сохранной функции почек При крайне высоких значениях ДФ терапия преднизолоном не улучшает выживаемость.

5 Метод определения УДТ обладает высокой специфичностью и низкой чувствительностью при ОАГ тяжелого течения

Публикация. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 18 таблицы, 16 рисунков Указатель литературы включает 20 отечественных и 135 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В клиническое исследование вошли 154 пациента (102 мужчины и 52 женщины) в возрасте 48,4 (лет)+0,9, проходивших стационарное лечение на клинической базе кафедры факультетской терапии РУДН в городской клинической больнице № 64 по поводу ОАГ с 2003г по 2007г Диагноз острого алкогольного гепатита ставился на основании -данных анамнеза (злоупотребление алкоголем, госпитализация после очередного алкогольного эксцесса)

-клинической картины (объективные и лабораторные признаки хронической алкогольной интоксикации)

-совокупности наличия следующих симптомов лихорадки, гепатомегалии, лейкоцитоза, увеличении С-РБ, желтухи, анорексии Из исследования исключались -лица, употребляющие наркотики

-лица с циррозом печени вирусной этиологии (НВУ-, НСУ-инфекция) -пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова, аутоиммунными поражения печени, гемохроматозом

-пациенты с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями -лица с клинико-рентгенологическимИ и лабораторными признаками инфекционно-септического состояния в момент поступления в стационар Оценка тяжести заболевания проводилась

1 методом расчета модифицированной дискриминантной формулы Маддрея по формуле

ДФ=4,6 х (протромбиновое время пациента (сек) - протромбиновое время в контроле (сек))+ билирубин сыворотки(мкмоль/л)/17

по шкале Чайлд-Таркотг-Пью с учетом наличия или отсутствия энцефалопатии и асцита, уровня альбумина и протромбинового индекса (Класс А 5-6 баллов, В 7-9 баллов, С 10-15 баллов)

Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование (ЭГДС, УЗИ) для выявления клинических признаков алкогольного цирроза печени (асцит, варикозное расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, увеличение диаметра портальной вены)

Пункционная биопсия проводилась у пятерых пациентов, через год после госпитализации Во всех госпитальных случаях от биопсии воздержались в виду наличия противопоказаний (снижение протромбинового индекса, тромбоцитов, гипербилирубинемия свыше 80мкмол/л)

Аутопсия больных проводилась по стандартной методике со срединным разрезом.

Пациенты наблюдались весь стационарный курс. Оценивалась динамика лабораторных показателей (лейкоциты, ACT, ГГТ, креатинин, билирубин) два раза в неделю. Также оценивался прогноз в зависимости от функциональных нарушений почек (креатинин >110 мкмоль/л).

УДТ определялся с помощью коммерческой методики BioRad%CDT -турбидимитрического иммунологического анализа, проводимого после ионообменной хроматографии - когда процент 0-2сиалоформ вычисляется от общего количества трансферина.

В качестве контрольной группы, с целью определения чувствительности и специфичности методам, обследованы пациенты с вирусным циррозом печени, в исходе хронического гепатита С и В и с лекарственным гепатитом, не злоупотреблявшие алкоголем.

Статистическую обработку'результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 6.0. При обработке результатов анализе качественных признаков использовали точный критерий Фишера. Для анализа количественных параметров и корреляционной взаимосвязи использовался критерий Стьюдента. При нормальном распределении выборок по гистограмме частот, критериями Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, по эксцессу и ассиметрии достоверность различия оценивали по критерию Стьюдента, при ненормальном по ранговому критерию Вилкоксона. Различия средних величин, а так же корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05

Результаты исследования и их обсуждения 1.Общая и эпидемиологическая характеристика больных

Среднее значение ДФ пациентов, включенных в исследование, составило 64,9+1,9 (рис.1).

Рисунок 1. Распределение пациентов по тяжести заболевания, оцененной по дискриминантной формуле Маддрея

30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

Дискриминантная формула Маддрея

У всех пациентов определялось увеличение печени (рис.2), в среднем размер печени по правой среднеключичной линии составил 17,3 ±0,3 (12-28) см. При •»смотре асцит определялся у 66 (43%) пациентов.

Все пациенты имели признаки энцефалопатии различной степени выраженности.

При госпитализации в стационар у 44 (29%) пациентов определялась субфебрильная лихорадка, у 24 (15%) пациентов имелась только иктеричность склер, у остальных так же определялась желтушность кожных покровов.

Рисунок 2. Частота симптомов у пациентов с ОАГ тяжелого течения.

У 98 (64%) пациентов определялся нейтрофильный лейкоцитоз (табл.1), в том числе с палочкоядерным сдвигом в среднем до 14+0,8 (1-36). Таблица 1. Лабораторные показатели пациентов с ОАГ тяжелого течения._

Среднее значение Размах значений

Лейкоциты (x103/mmj) 13,1+0,6 2,4-38

ACT (сд/л) 164+9,6 19,9-586,2

АЛТ (ед/л) 84,0+7,3 11,4-550,8

билирубин (мкмоль/л) 267,6+18,8 12,5-1086,9

ЩФ (ед/л) 1001,8+90,6 129-7599

ПИ 51,1+1,5 27-102

Об.белок (г/л) 69,9+0,7 47-89,3

Альбумин (г/л) 27,8+0,7 9-55

ХЭ (ед/л) 3292,0+166,9 818-10978

У 143 (93%) пациентов, по результатам биохимического анализа, имелись явления цитолиза. У 148 (96%) пациентов определялось увеличение ЩФ.

Нарушения в системе свертывания крови определялось у 132 (85%) человек.

У 116 (75%) пациентов определялась гипоальбуминемия Так же показателем нарушения синтетической функции печени учитывался уровень холинэстеразы, снижение которого определялось у 96 (62%) пациентов

Портальная гипертензия по результатам ультразвукового исследования брюшной полости была выявлена у 78 (51%) человек, средний диаметр воротной вены составил 13,6+0,2 мм (11-20)

Варикозное расширение вен пищевода и желудка (по ЭГДС) определялось у 94 (61%) пациентов

Таким образом, ОАГ тяжелого течения в 29% случаев протекает с лихорадкой, в 43% наблюдается асцит, у 61% пациентов имеет место расширение вен пищевода, у 64% пациентов определяется нейтрофильный лейкоцитоз, у 85% пациентов - коагулопатия, у 93% пациентов цитолиз, у всех пациентов имеет место желтуха, энцефалопатия и гепатомегалия

Морфологическая характеристика ОАГ тяжелого течения При гистологическом анализе ткани печени полученной при аутопсии 38 (90% всех умерших пациентов, от вскрытия остальных родственники пациентов отказались) лиц, скончавшихся на фоне развернутой картины ОАГ, во всех препаратах выявлен мелкоузловой монолобулярный цирроз печени с морфологическими признаками алкогольного гепатита

Гистологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии пациентов через год после госпитализации, придерживавшихся рекомендаций, выявило наличие фиброза степени F 3 у 1 пациента, степени F 4 по Knodell у 4х пациентов Таким образом, ОАГ тяжелого течения протекает на фоне цирроза печени

Терапи»

Все больные, вошедшие в исследование, были разделены случайным образом на четыре группы в зависимости от проводимой терапии, следующим образом

-В первую группу вошло 18 пациентов, получавших преднизолон в дозе от 30 до 120 мг внутривенно в среднем в течение 7-14 дней

-Вторую группу составили 41 пациент, получавшие пентоксифиллин в дозе 400-600 мг внутривенно в течение 10-14 дней, максимально 24 дня

-Третья группа состоит из 22 пациентов, получавших и преднизолон и пентоксифиллин

-Четвертую, контрольную группу представляют 73 пациента, получавших только симптоматическую терапию

Терапию преднизолоном получили 3 8 пациентов 11 (61%) мужчин и 7 (39%) женщин в среднем в течение 10 дней (5-14) Средний возраст составил 46,0+2,9 лет. Среднее значение ДФ в группе преднизолона составило 82,8+5,2 (52,9-122,6), что достоверно было выше, чем в группе контроля 62,6+2,9 (р=0,002) Учитывая достоверную разницу групп сравнения по тяжести заболевания, из группы сравнения была выделена подгруппа сопоставимая по ДФ В дальнейший анализ были включены 36 пациента группы контроля (ДФ >52) Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, ДФ, частоте симптомов ОАГ (лихорадка, лейкоцитоз, желтуха, асцит) Однако, при сравнительном анализе исходных лабораторных показателей выявлены достоверные различия по ACT, AJIT, ГГТ, билирубину, холестерину и альбумину (табл 2)

Таблица 2. Исходные клинико-лабораторная характеристика группы преднизолона и контроля___

Группа Преднизолона 18 чел Группа Контроля 36 чел Р

ДФ 83,9+2,7 82,8+5,2 0,83

Лейкоциты (хЮ'/л) 12,4+1,6 13,1+0,9 0,68

Гемоглобин (г/л) 100,5+8,4 100,6+5,4 0,99

ACT (ед/л) 166,7+25,1 111,6+8,9 0,02

АЛТ (ед/л) 73,0+10,3 41,8+3,1 0,001

ЩФ (ед/л) 671,7+105,7 745,1+113,5 0,66

ГГТ (ед/л) 908,0+293,4 301,5+45,5 0,02

Креатинин (мкмоль/л) 124,6+19,8 96,8+9,3 0,15

Об билирубин (мкмоль/л) 432,9+64,2 217,5+28,2 0,001

Холестерин (ммоль/л) 4,7+0,8 3,2+0,2 0,01

Глюкоза (ммоль/л) 5,3+0,6 6,5+0,4 0,09

Об белок (г/л) 68,2+1,6 70,0+1,9 0,54

Альбумин(г/л) 29,3+1,1 20,5+1,3 0,00003

ХЭ (ед/л) 2759,6+289,3 2441,6+272,5 0,45

Анализ лабораторных показателей не выявил статистически достоверных изменений в динамике лейкоцитов, ACT и ГГ Г (табл 3)

Так в обеих группах пациентов отмечался рост лейкоцитов на первой неделе терапии На второй неделе терапии у пациентов обеих групп наблюдалось снижение лейкоцитов ACT и ГГТ снижались в обеих группах без статистически достоверных различий

На первой неделе в группах пациентов отмечался рост креатинина На второй неделе терапии в обеих группах уровень креатинина вырос В отношении билирубина отмечалась отрицательная динамика в группе преднизолона на первой неделе терапии Различия между группами оказались статистически достоверными в группе преднизолона уровень билирубина вырос, в то время как в группе контроля снизился На второй неделе проводимой терапии в обеих ipynnax снижался уровень билирубина, без статистически достоверной разницы (р=0,6) Таблица 3. Динамика лабораторных показателей в группах преднизолона и

контроля на фоне терапии.

Группа преднизолона Группа контроля

1 неделя 2 неделя 1 неделя 2 неделя

Лейкоциты (хЮ^/мм3) 0,99 (7,8%) -1,3 (10,5%) 1,02 (7,8%) -1,2 (9,2%)

ACT (ед/л) -20,8 (12,5%) -36,9 (22,1%) -5,5 (4,9%) -52,9 (47,4%)

ГГТ (ед/л) -111,7 (8,1%) -625,9(68,9%) -142,7 (47%) -94,8 (31,4%)

Креатинин (мкмоль/л) 88,3 (70,9%) 82,7 (66,4%) 20,3 (20,9%) 65,0 (67,1%)

Билирубин (мкмоль/л) 43,9 (10,1%)** -88,8 (20,5%) 56,1 (25,8%) -52,7 (24,2%)

Примечание **р<0,01 -достоверность различий в сравнении между группами

Для дальнейшего анализа эффективности терапии преднизолоном все пациенты были разделены на 2 подгруппы по уровню креатинина при поступлении с нормальным уровнем (до 110 мкмоль/л) и более 110 мкмоль/л В группе терапии преднизолоном количество пациентов с исходно нормальным уровнем креатинина составило 10 (56%), в группе контроля - 24 (67%)

При исходно нормальном уровне креатинина у пациентов, получавших преднизолон, госпитальная смертность была достоверно ниже 0 (0%) ув 8 (33%)

(р<0,05). У больных с исходно повышенным уровнем креатинина на фоне терапии преднизолоном смертность была достоверно выше 10 (100%) vs 6 (50%) (р<0,05)

Оценивался прогноз в зависимости от величины ДФ (до 92 и более). При значении ДФ<92 летальность пациентов, получавших преднизолон, была меньше 2 (17%) vs 8 (30%) (р=0,35) При ДФ>92 летальность в группе терапии преднизолоном была выше 100% (6 чел), по сравнению с 60% (6 чел) группы контроля (р=0,11)

Таким образом, результаты проведенного анализа выявили, что парентеральное применение преднизолона в дозе 60-120 мг в течение 10 дней улучшает госпитальную выживаемость пациентов с исходно нормальным уровнем креатинина При повышенном уровне креатинина терапия преднизолоном ухудшает прогноз и, вероятно, нецелесообразна Эффективность и целесообразность назначения преднизолона определяется тяжестью течения ОАГ При величине ИМ>52 терапия преднизолоном достоверно не улучшает прогноз, а при крайне высоких значениях ИМ (свыше 92) имеется тенденция к ухудшению прогноза Смертность в группе исследуемого препарата составила 8 человек (44%), что было выше, чем в группе контроля 14 (39%) пациентов Однако, различия не являются статистически достоверными (р=0,77)

Терапию пентоксифиллином в данном исследовании получали 41 пациент (12 женщин и 29 мужчин), в дозе 400-600 мг внутривенно в среднем в течение 1014 дней, максимально 22 дня У 3 (7%) пациентов препарат пришлось отменить в связи с непрекращающимися головными болями и тошнотой

Достоверных различий по возрасту, ДФ, уровню лейкоцитов, хреатинина, ХЭ, альбумина в сравнении с контрольной группой не выявлено (табл 4) Однако, крупны достоверно отличались по уровню АСТ, АЛТ, FFT, билирубина Таблица 4.0сновные клинико-лабораторные показатели группы терапии

пентоксифиллином и группы контроля.

Группа пентоксифиллина (41 чел) Группа контроля (71 чел) Р

Возраст (лет) 47,3+1,6 49,1+1,5 0,45

ДФ 61,4+3,8 62,6+2,9 0,81

Лейкоциты (х109/л) 13,3±1,1 12,9+0,9 0,75

ACT (ед/л) 221,4+25,4 138,6+10,0 0,0005

АЛТ (ед/л) 130,3+21,8 60,7+6,9 0,0003

ГГТ (ед/л) 1062,9+143,7 523,1+83,2 0,00078

Креатинин (мкмоль/л) 97,5+13,4 95,3+6,5 0,86

Об. билирубин (мкмоль/л) 307,4+39,7 166,4+17,9 0,00032

Холестерин (ммоль/л) 7,3+0,9 4,2+0,4 0,00034

Об белок (г/л) 70,8+1,4 70,9+1,1 0,95

Альбумин (г/л) 28,6+1,4 25,7+1,2 0,11

ХЭ (ед/л) 3639,3+317,8 3101,9+273,0 0,20

При анализе лабораторных показателей не было выявлено достоверных изменений в динамике лейкоцитов и билирубина (табл 5) Так в группе дополнительной терапии пентоксифиллином отмечался рост лейкоцитов в первую неделю терапии, в то время как в группе контроля отмечалось снижение. На второй неделе терапии у пациентов обеих групп наблюдалось снижение лейкоцитов ACT и ГГТ достоверно быстрее снижались в группе терапии пентоксифиллином

Вероятно, такая динамика была обусловлена достоверно более высокими значениями ACT и ГГТ у пациентов при включении в исследование.

Достоверных различий в динамике уровня билирубина не отмечалось ни в группе контроля, ни в группе терапии пентоксифиллином, как на первой, так и на второй веделе терапии.

Интересной оказалась динамика изменений креатинина. Если в конце первой недели терапии в группе пентоксифиллина отмечался рост креатинина, а в контрольной группе снижение, при этом изменения в группах не являлись статистически значимыми, то на 14-й день терапии пентоксифиллином отмечалось статистически достоверное снижение креатинина, по сравнению с группой контроля, где отмечался рост креатинина (рис.3).

Таблица 5. Динамика лабораторных показателей в группах пентоксифиллина и контроля на фоне терапии._

Группа пентоксис шллина Группа контроля

1 неделя 2 неделя 1 неделя 2 неделя

Лейкоциты (х103/мм3) 0,8 (6,0%) -0,06 (0,5%) -1,9(14,7%) -2,4(19,2%)

ACT (ед/л) -88,4 (39,9%)* -93,9 (42,4%) -36,9 (26,6%) -53,2 (38,4%)

ГГТ (ед/л) -558,2 (52,5%)* -827,2 (77,8%)* -286,8(54,8%) -335,9 (64,2%)

Креатинин (мкмоль/л) 2,7 (2,8%) -39,3 (40,3%)*** -1,4(1,5%) 99(103%)

Билирубин (мкмоль/л) -70,6 (23,0%) -116,9 (38,0%) -42,4 (25,5%) -55,2 (33,2%)

Примечание: *р<0,05, ***р<0,001-достоверность различий в сравнении между /руппами.

Таким образом, длительное применение пентоксифиллина (более 10 дней), достоверно снижает уровень креатинина и риск развития гепаторенального синдрома.

Рисунок 3. Динамика креатинина в группах сравнения

Для дальнейшего анализа эффективности терапии пентоксифиллином все пациенты были разделены на 2 подгруппы по уровню креатинина: пациенты с нормальным уровнем креатинина (до 110 мкмоль/л), и пациенты с уровнем креатинина более 110 мкмоль/л при поступлении. В группе терапии пентоксифиллином количество пациентов с исходно нормальным уровнем креатинина составило 29 (71 %), в группе контроля - 51 (70%).

На фоне проводимой терапии в группе исследуемого препарата у 1 пациента отмечалось удвоение и дальнейшая нормализация уровня креатинина, у остальных пациентов изменений в отношении креатинина не наблюдалось (рис.4). При этом в группе контроля у 12 пациентов за время пребывания в стационаре наблюдалось увеличение креатинина более, чем в два раза. У двух пациентов креатинин нормализовался.

Исходно повышенный уровень креатинина отмечался у 22 (30%) и 12 (29%) пациентов группы контроля и терапии пентоксифиллином соответственно. В группе контроля у 4 пациентов продолжался рост креатинина, у 10 пациентов креатинин нормализовался.

В группе терапии пентоксифиллином рост креатинина сохранялся у 2 пациентов, у 8 человек креатинин нормализовался.

Рисунок 4. Соотношение динамики изменений уровня креатинина в подгруппах с исходно нормальным и исходно повышенным уровнем креатинина.

У 19 (24,7%) пациентов группы контроля, и 3 (7%) человек группы терапии пентоксифиллином имело место развитие гепаторенального синдрома (р=0,037). Смертность в группе исследуемого препарата составила 6 человек ( 15%), что было ниже, чем в группе контроля 18 (25%), однако, различия не являются

статистически достоверными (р=0,21) Причиной летального исхода явилось развитие гепаторенального синдрома в группе пентоксифиллина у 1 (2%) пациента, в группе контроля у 3 (4%) пациентов 4 (5%) человека группы контроля скончались от желудочно-кишечного кровотечения В остальных случаях причиной смерти цослужидо нарастание явлений печеночно-клеточной недостаточности

Таким образом, при исходно нормальном уровне креатинина на фоне терапии пентоксифиллином у пациентов статистически достоверно реже наблюдается развитее гепаторенального синдрома (р<0,05) При наличии функциональных нарушений почек, на фоне терапии пентоксифиллином достоверно чаще (р<0,001) наблюдается нормализация креатинина

Совместную терапию преднизалоном и пентоксифиллином получили 22 пациеята, из них 17 (77%) мужчин и 5 (23%) женщин Группа совместного применения препаратов была сопоставима с группой контроля по возрасту, ДФ, уровню лейкоцитоза, ACT, ГГТ, креатинина, но уровень билирубина, общего белка и альбумина был достоверно выше в группе совместного применения препаратов Таблица 6. Исходная клинико-лабораторная характеристика группы

совместного применения преднизолона и пентоксифиллина и контроля

Группа совместного применения,22 чел Группа контроля, 71 чел Р

Возраст (лет) 50,1+2,8 49,1+1,5 0,73

ДФ 64,4+4,1 62,6±2,9 0,76

Лейкоциты (хЮ /л) 13,9+1,1 12,9+0,9 0,54

Гемоглобин (г/л) 111,4+4,4 106,5+3,5 0,49

ACT (ед/л) 134,8+19,3 138,6+10,0 0,86

ГТТ (ед/л) 680,5+108,9 523,1+83,2 0,30

Креатинин (мкмоль/л) 94,2+12,7 95,3+6,5 0,94

Об билирубин (мкмоль/л) 394,2+47,4 166,4+17,9 0,001

Холестерин (ммоль/л) 8,6+1,1 4,2+0,4 0,001

Глюкоза (ммоль/л) 6,1+0,5 6,3+0,2 0,72

Об белок (г/л) 66,6+1,3 70,9+1,1 0,048

Альбумин(г/л) 31,4+2,0 25,7+1,2 0,017

ХЭ (ед/л) 3570,8+408,0 3101,9+273,0 0,35

По степени тяжести заболевания, группа двух препаратов не отличалась от группы контроля (ДФ=62,6+2,9) и пентоксифиллина (ДФ=61,4+3,8) (р=0,76 и 0,62 соответственно), но являлась статистически достоверно ниже, чем в группе преднизолона (ДФ=82,8+5,2) (р=0,008)

Анализ лабораторных покатаI елей не выявил достоверных различий в динамике лейкоцитов на первой неделе терапии между группами (табл7) На второй неделе терапии в группе совместного применения препаратов отмечалось достоверное снижение уровня лейкоцитов, в отличие от остальных групп, где наблюдался рост лейкоцитоза Так же не наблюдалось достоверных различий между группами в динамике АС Г Достоверные различия были выявлены в динамике ГГТ между группой двух препаратов и группой пентоксифиллина В последней группе отмечалась статистически достоверно большее снижение ГГТ Между остальными группами достоверных различий не было выявлено

На обеих неделях I ерапии в группе контроля отмечалась статистически достоверно отрицательная динамика по сравнению с группой совместного

применения препаратов На первой неделе в группе контроля уровень креа1 инина снизился достоверно меньше, чем в группе совместного применения препаратов (р<0,05) На вюрой неделе креатинин вырос в обеих 1руппах В динамике креатинина не наблюдалось достоверных различий между группами совместного применения препаратов и применения пешоксифиллина При сравнении групп двух препарашв и группы преднизолона выявлены достоверные различия па первой неделе терапии Если в первой группе наблюдалось снижение уровня, то во второй группе креа!инин вырос На второй неделе сташсгически достоверных различий не наблюдалось

Динамика билирубина достоверно отличалась на обеих неделях терапии между группами пентоксифиллина и совместного применения препаратов

Таблица 7. Динамика лабораторных показателей в группах совместного применения преднизолона и пентоксифиллина, раздельного применения преднизолона и пентоксифиллина и группы контроля_____

Преднизолон + пет оксифиллин 22 чел Преднизолон 18 чел Пешокси филлин 41 чел Коптроль 73 чел

Лейкоциш (10'7л) (первая неделя) 1,7 (12,2%) 0,99 (7,8%) 0,8 (6,0%) -1,9 (14,7%)

Леикоцшы (109/л) (вторая неделя) 6,6 (47,5%) -1,3 (10,5%)* -0,06 (0,5 %)А -2,4 (19,2)**

АС1 (ед/л) -15,2(11,3%) -20,8 (12,5%) -88,4 (-39,9%) -36,9 (26,6%)

ГГТ (ед/л) -163,1 (23,9%) -111,7(8,1%) -558,2 (52,5%)*" -286,8 (54,8%)

Креатинин (мкмоль/л) (первая неделя) -25,9 (27,5%) 88,3 (70,9%)1 2,7 (2,8%) -1,4 (1,5%)*

Креатинин (мкмоль/л) (вторая неделя) 8,5 (9,0%) 82,7 (66,4%) -39,3 (40,3%) 99 (102%)" -42,4 (25,5%)

Билирубин (мкмоль/л) (первая неделя) 35,5 (9%) 43,9(10,1%) -70,7 (23,0%)*

Билирубин (мкмоль/л) (вторая неделя) -21,6(5,5%) -88,8 (20,5%) -116,9 (116,9%)* -55,2 (33,2%)

Примечание *р<0.05, **р<0,01, ***р<0,001 достоверность различий группы по сравнению с i руппой совместно! о применения пешоксифиллина и преднизолона

Сравнение 1рупп исследования и контроля в зависимое!и от уровня креатинина ае выявило статистически достоверной разницы по результатам клинического исхода

В группе совместного применения пентоксифиллина и преднизолона количество пациентов с исходно нормальным уровнем креатинина составило ¡6 человек, из них 4 (25%) пациентов скончались в стационаре В группе конфоля 51 пациент при включении в исследование имел нормальный уровень креа!инина, 10 (20%) человек скончались (р=-0,73) Группы с исходно повышенным уровнем креатинина составили б и 22 пациента группы соимистного применения препарат

и контроля, соответственно, смертность составила 6 (100%) и 8 (36%), соответственно, (р=0,016)

Смертность среди группы совместною применения препаратов составила 10 (45%), чго статистически достоверно не отличалось от смержости в группе контроля, преднизолона и пешоксифиллина (р=0,06, 0,75 и 0,27 соответственно)

При совместном применении пентоксифиллина и преднизолона не выявлено улучшения выживаемое!и, динамики биохимических параметров но сравнению с группами раздельного применения препарата и группы контроля

У 60 пациентов с ОА1 определялся УД1 (27 больных - класс В по Чаилду-Таркотт-Пью, 33 - класс С) Среди них 38 (63%) мужчин и 22 (37%) женщины

В исследуемой группе пациентов у 21 (35%) человека уровень УДТ являлся диагностически значимым, согласно рекомендациям производителя, превышающий 2,6% Средний уровень УДТ составил 1,8%+0,2 (0,14-4,9%) В контрольной группе ни у кого не определялось повышение %УДТ Учитывая нолученные результаты, специфичность метода определения УД 1" у лице ОАГ 1яжело го течения составляет 100%. чувствительность метода 35%

ВЫВОДЫ

1 ОА1 тяжелою течения в 29% случаев протекает с лихорадкой, в 43% наблюдается асцш, у 61% пациентов имеет место расширение вен пищевода, у 64% пациентов определяется нейтрофильный лейкоцитоз, у 85% тшциешов -коа1улопагия, у 93% пациентов цитолиз, у всех пациентов имеет место желтуха, энцефалопашя и гепатомегалия

2 ОАГ тяжелого, течения протекает на фоне цирроза печени

3 Применение пентоксифиллина улучшает выживаемость пациентов с ОАГ тяжелого учения, достоверно снижаст уровень креашнина и риск р<нвшия гепатореиальною синдрома

4 Парентеральное применение преднизолона улучшает юепшальную выживаемость пациентов с ОАГ тяжелою течения при исходно нормальном уровне креашнина При повышенном уровне креатинина терапия преднизолоном ухудшает прожоз и вследствие этою нецелесообразна При величине ИМ>52 терапия преднизолоном достоверно не улучшает прогноз, а при крайне высоких значениях ДФ (свыше 92) имеется тенденция к ухудшению прогноза

5 Метод определения УДТ при ОАГ тяжелою течения обладает 35% чувствительное 1ью и 100% специфичное! ью, метод может служи¡ь для подтверждения алкоюльной этиологии заболевания

Практические рекомендации

1 Всем пациентам с ОА1 необходима оценка тяжести течения с определением значения индекса Маддрея для стратификации риска осложнений при проведении терапии

2 При ОАГ тяжелого течения (ДФ>32) рекомендуется парентеральное назначение пентоксифиллина с целыо улучшения функции почек, профилактики и терапии ГРС в дозе 400-600 мг/сутки, в !ечение 10-14 дней

3 Парентеральное применение преднизолона в дозе 60-120 мг в течении 7-10 дней рекомендуется пациентам с ОА1 тяжелого течения ири исходно

1*5

нормальном уровне креатинина При крайне высоких значениях ДФ (более 92) применения нреднизолона не целесообразно

4 У лиц с ОАГ метод определения УДТ може1 служить для подтверждения алкогольной этиологии заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Огурцов П П, Мазурчик Н В , Тарасова О И Гепаторенальный синдром и острый алкогольный гепатит // Новости науки и техп Сер Мед Вып Алкогольная болезнь / ВИНИ'Ш -2004 -N12 - С 19-21

2 Тарасова О И, Огурцов ПII, Мазурчик Н В Гспато-ренальный синдром при остром алкогольном гепатите // Внутренняя медицина в клинических наблюдениях Выпуск 4 - Под ред ВС Моисеева ЖД Кобалавы, А А Шелепина - М Изд-во РУДН, 2005 -С 27-31

3 Огурцов ПИ, Мазурчик HB, Тарасова О И Влияние острой алкогольной интоксикации на некоторые биохимические показатели при различных юнотипах алкогольдег идрогеиазы 2 (АДГ2) предварительные данные // Российский журнал гастроэнтеролог ии, гепаюлогии, колопроктологии - 2006 -№1 -Том 16 - Приложение№27 -С 72

4 Тарасова ОИ, Огурцов ПП, Мазурчик HB, Моисеев ВС Современные лабораторные маркеры употреблений алкоголя // Клиническая фармакология и терапия -2007 -т 16,-№1 -С 45-50

5 Тарасова О И , Левчук Н Н , Мазурчик Н В , Огурцов П П Диат ностическая ценность определения углеводдефицитнот о трансферипа (УДТ) при алкоюльном поражении печени // Россииский журнал гастроэнтерологии, гепатоло!ии колопроктологии -2007 -№1 -Том 17-Приложение№29 — С 69

6 1арасова О И Левчук II Н, Мазурчик HB, Огурцов ПН Диагностическая ценной ь определения у i леводдефици гного трансферина (УДТ) при остром алкогольном гепатите (ОАГ) на фоне цирроза печени // Россииский журнал гастроэнтеролог ии, гепаюлогии, колопроктологии - 2007 - №1 - Том 17 -Приложение №29 - С 69

7 Тарасова О И , Мазурчик Н В , Отурцов П П , Моисеев В С Пенюксифиллин в лечении острого алкогольною гепатита тяжелою течения // Клиническая фармаколот ия и герапия -2008 -т 17,-№1 -16-20

8 lapacoßa ОИ, Мазурчик HB, Огурцов ПП Парентеральное применение предниадлона при остром алкогольном i егтатите тяжелого течения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепаюлогии, колопроктологии -2008 -№1 - 1 ом 18 - Приложение №31 -С 73

9 Тарасова ОИ, Мазурчик HB, Отурцов ПП Парентеральное применение пешоксифиллина при остром алкогольном гепатите тяжелого течения // Российский журнал гастроэнтеролог ии, гепатологии, колопроктологии - 2008 -№1 -Том 18 - Приложение№31 -С 73

Список сокращений

АБ11 - алкот ольная болезнь печени

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

ACT - аспарат иновая аминотрансфераза

ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза

ГРС - гепаторенальный синдром

ДФ - дискриминангная функция (индекс Маддрся)

ОАГ - острый алкогольный гепатт

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УДТ-углеводдефицшный трансферрин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИО - фактор некроза опухолей

ХЭ - холинэстераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС - эзофагогаародуоденоскопия

С-РБ - С-реактивный белок

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус i епатита С

Тарасова Ольга Ивановна (Россия) «Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: клиника, эффекты преднизолона и пентоксифиллина, диагностическая ценность углеводдефицитного трансферрина»

Проведено исследование клинической каршны ОАГ тяжелого течения у 154 пациешов Выявлена частота развития лихорадки, аецша, расширения вен пищевода, нейтрофильного лейкоцитоза, коа1улопатии, цитолиза, желтухи и гепачомегалии Изучен гистоло! ическии материал, полученный при аутопсии пациентов умерших на фоне клинической картины ОАГ тяжелого течения, а также материал полученный при биопсии пациентов через год после госпитализации по поводу ОАГ тяжело] о течения Выявлено, что ОА1 тяжелого течения протекает на фоне цирроза печени Оценена эффективность терапии преднизолоном и пентоксифиллином при тяжелом алкогольном повреждении печени Установлено, что применение пенгоксифиллина улучшает выживаемость пациентов с ОАГ 1яжелого ¡ечения, достоверно снижает уровень креатинина и риск развижя 1епаторенального синдрома Парен 1сралы roe применение преднизолона улучшает госпитальную выживаемость пациентов с ОА1 тяжелого течения при исходно нормальном уровне креатинина Продемонстрирована чувствительное^ и специфичность меч ода определения углеводдефицитпо1 о трансферрина при ОАГ тяжелого течения

Olga I. Tarasova

«Sever acute alcoholic hepatitis: clinical picture, effects of prednisolone and pentoxifylline, diagnostic value of carbohydrate-deficient transferrin»

154 patients with sever AAli were analyzed Found out frequency of fever, ascites, esophageal veins dilation, leukocytosis, coagulopathy, cytolysis, jaundice and hepatomegaly It was determined that sever AAH occur on liver cirrhosis The therapeutic efficacy of prednisolone and pentoxifylline was assessed Pentoxifylline improves survival in patients with sever AAH, significant reduces blood creatinine and decreases m the risk of developing hepatorenal syndrome Parenteral therapy with prednisolone improves survival in patients with sever AAH under normal level of blood creatinine The sensitivity and specificity of carbohydrale-dehcieni transferrin in sever AAH was shown

Отпечатано в ООО «Оргсервие—2000» Подписано в печать 22.02.08 Объем 1,06 п л Формат 60x90/16 Тираж 100 экз Заказ № 05/03-11Т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

К началу 2006г. в России было зарегистрировано 2 млн. 300 тыс. больных алкоголизмом, однако, принято считать, что для получения фактического количества больных алкоголизмом это число надо умножить как минимум на 7, исходя из этого, можно предположить, что к 2006 году в России было около 15 млн. больных алкоголизмом (5). Алкоголь является второй по частоте причиной развития хронического диффузного поражения печени после вирусов гепатита В и С.

Алкогольная болезнь печени, включающая алкогольный стеатоз, алкогольный фиброз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, входит в десятку наиболее частых причин смерти (79). Алкогольная болезнь печени уносит около 12000 жизней и 300000 потенциальных лет жизни ежегодно в США (21, 120). В 2000г. во всем мире, согласно оценкам ВОЗ, употребление алкоголя было причиной 1,8 миллиона случаев смерти или 3,2% общего числа случаев все смертельных исходов. В 2002г. алкоголь являлся третьим по значимости из 27 факторов риска заболеваемости в странах Европы, после гипертензии и табака, и главным фактором риска среди молодых людей (119). Заболеваемость, связанная с алкоголем, в Российской Федерации превышает среднемировой уровень в два раза. В России ежегодно умирают от алкоголя и связанных с ним заболеваний примерно 550-700 тысяч человек (из доклада зампредседателя комитета по охране здоровья Н.Ф. Герасименко на заседании Госдумы от 1.11.2006).

По данным А. И. Хазанова, в Главном военном госпитале им. Н. Н. Бурденко, на протяжении 1946-2000 гг. проводилось наблюдение за больными с алкогольными заболеваниями печени. За этот период общее число больных циррозом печени увеличилось в 4 раза, доля алкогольных циррозов выросла с 20,2 до 41,5% (19). Следовательно, число пациентов с этим заболеванием возросло в 8 раз. Это обусловлено значительным увеличением потребления алкоголя в стране в пересчете на человека в год: с Зл в 1946г. до 19л в 2006г, с учетом нелегальной продукции (по данным газеты Московский комсомолец от 19.05.2006).

Опасность алкогольной болезни печени видна на примере острого алкогольного гепатита (ОАГ). В период с 1993 г. по 2000г. в госпиталь поступило 517 больных острым вирусным гепатитом, умерло 11 (2,2%). За это же время поступило 127 больных острым алкогольным гепатитом, умерло 24 (18,9%), т.е. число умерших от ОАГ в 2 раза больше числа умерших от острого вирусного гепатита (19).

ОАГ не только имеет важное клиническое значение, но также важен как эпидемиологический показатель. Повышение частоты развития этого заболевания почти безошибочно указывает на увеличение потребления алкоголя населением (14).

Впервые увеличение числа больных ОАГ наблюдали в начале 60-х годов, и спустя 10-15 лет отмечен значительный рост числа больных алкогольным циррозом печени (ЦП).

Необходимо отметить недостаточное внимание врачей к проблеме ОАГ. Об этом можно судить по публикациям в медицинской литературе, посвященной проблемам заболевания печени: соотношение материалов по острому вирусному гепатиту и острому алкогольному гепатиту составляет от 20:1 до 30:1. Между тем, соотношение числа летальных исходов при остром вирусном гепатите и остром алкогольном гепатите в стационаре 1:2 (19).

ОАГ развивается у небольшого количества лиц, злоупотребляющих алкоголем (76). Недостаточное понимание механизмов повреждения печеночных клеток при алкогольном гепатите тормозит прогресс эффективной терапии. Терапия алкогольного гепатита ограничена строгой абстиненцией (112), полноценным питанием (29) и симптоматической терапией (45). Наиболее часто в медикаментозной терапии ОАГ применялись глюкокортикостероиды и препараты, воздействующие на ФНО-а. Однако, эффективность данных препаратов крайне противоречива.

Для стратификации пациентов с ОАГ, в настоящее время, наиболее часто используют модифицированную функцию (индекс) Маддрея (ДФ) (44, 118).

Учитывая отрицание большинством пациентов факта злоупотребления алкоголем, в практике врача крайне необходимым становится использование высокоспецифичного и высокочувствительного маркера для дифференцировки социального, тяжелого пьянства и алкоголизма и определения этиологии заболевания. «Идеальный» маркер не должен повышаться при неалкогольных поражениях органов.

В последние десятилетия для диагностики хронической алкогольной интоксикации наиболее многообещающей зарекомендовала себя методика определения углеводдефицитного трансферрина. Обладая высокой специфичностью - 75-100% (123), чувствительность различных методов, согласно исследованиям, колеблется от 20% до 100% (30, 148, 127, 71, 123). Подобная разница объясняется методами определения УДТ, различиями в исследуемой группе (от пациентов-алкоголиков, имеющих заболевание печени и другие поражения органов-мишеней, до здоровых добровольцев), разницей норм и объеме установленного количества алкоголя, отсутствием унифицированных международных стандартов (123).

Таким образом, выделение ОАГ в отдельную нозологическую форму, выделение четких клинических критериев, сложности диагностики и определения клинических форм, оценки тяжести течения и терапии заболевания являются важной проблемой современной гепатологии.

Вследствие этого, целью настоящего исследования является выделение клинических критериев ОАГ, прогноз и исход ОАГ тяжелого течения, оценка эффективности терапии преднизолоном и пентоксифиллином ОАГ тяжелого течения, выявление диагностической ценности метода определения углеводдефицитного трансферина на стадии ОАГ.

Для достижения указанной цели предполагается решить следующие основные задачи:

1. Выявить частоту развития симптомов ОАГ тяжелого течения

2. Изучить гистологический материал, полученный при аутопсии пациентов умерших на фоне клинической картины ОАГ тяжелого течения, выделить гистологический субстрат, на фоне которого развивается ОАГ

3. Оценить эффективность терапии преднизолоном и/или пентоксифиллином при тяжелом повреждении печени

4. Определить чувствительность и эффективность метода определения углеводдефицитного трансферрина при ОАГ тяжелого течения

Научная новизна:

Проведено клиническое исследование пациентов с острым алкогольным гепатитом тяжелого течения (ДФ>32), выявившее частоту развития симптомов.

Впервые в России проведен анализ терапии острого алкогольного гепатита тяжелого течения преднизолоном, пентоксифиллином, а так же их совместное применение.

Впервые проведен лабораторный анализ углеводдефицитного трансферина у лиц с тяжелым поражением печени алкогольного генеза.

Выводы

ОАГ тяжелого течения в 29% случаев протекает с лихорадкой, в 43% наблюдается асцит, у 61% пациентов имеет место расширение вен пищевода, у 64% пациентов определяется нейтрофильный лейкоцитоз, у 85% пациентов - коагулопатия, у 93% пациентов цитолиз, у всех пациентов имеет место желтуха, энцефалопатия и гепатомегалия. ОАГ тяжелого течения протекает на фоне цирроза печени. Применение пентоксифиллина улучшает выживаемость пациентов с ОАГ тяжелого течения, достоверно снижает уровень креатинина и риск развития гепаторенального синдрома.

Парентеральное применение преднизолона улучшает госпитальную выживаемость пациентов с ОАГ тяжелого течения при исходно нормальном уровне креатинина. При повышенном уровне креатинина терапия преднизолоном ухудшает прогноз и, вероятно, нецелесообразна. При величине ДФ>52 терапия преднизолоном достоверно не улучшает прогноз, а при крайне высоких значениях ДФ (свыше 92) имеется тенденция к ухудшению прогноза.

Метод определения УДТ при ОАГ тяжелого течения обладает 35% чувствительностью и 100% специфичностью; метод может служить для подтверждения алкогольной этиологии заболевания.

Практические рекомендации.

Всем пациентам с ОАГ необходима оценка тяжести течения с определением значения индекса Маддрея для стратификации риска осложнений при проведении терапии

При ОАГ тяжелого течения (ДФ>32) рекомендуется парентеральное назначение пентоксифиллина в дозе 400-600 мг в сутки с целью улучшения функции почек, профилактики и терапии ГРС. Парентеральное применение преднизолона в дозе 60-120 мг в течение 10 дней рекомендуется пациентам с ОАГ тяжелого течения при исходно нормальном уровне креатинина. При крайне высоких значения ДФ (более 92) применения преднизолона не целесообразно У лиц с ОАГ метод определения УДТ может служить для подтверждения алкогольной этиологии заболевания.