Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Острые вирусные энцефалиты у детей: клинико-иммунологические аспекты

На правах рукописи

ДЕМКИНА ВЕРА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

□03454Э37

003454937

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ГОРЕЛОВ Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

ШАБАЛИНА Светлана Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ФЕКЛИСОВА Людмила Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

КРАСНОПРОШИНА Людмила Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится «19» декабря 2008г. в

15-00 часов на заседании диссертационного совета Д208.114.01. в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

¡и у7

Автореферат разослан: « < ' » ^_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ГОРЕЛОВ Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Среди всех вирусных нейроинфекций доля острых вирусных энцефалитов составляет около 20%. Заболеваемость острыми вирусными энцефалитами в мире колеблется от 4 до 7,5 на 100.000 детского населения. Согласно данным ВОЗ, 75% всех случаев вирусных поражений ЦНС приходятся на детей до 14 лет (Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н., 1990).

Актуальность изучения проблемы вирусных энцефалитов обусловлена особой тяжестью данной патологии у детей, высоким уровнем летальности (1020%) и большой частотой неврологических осложнений с однозначно неблагоприятным прогнозом (Покровский В.И., Лобзин Ю.В. 2007, Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. 2004, Cunha В. 2004).

Острые вирусные энцефалиты относятся к заболеваниям, требующим проведения экстренных лечебных вмешательств и, соответственно, раннего установления диагноза (Тимченко В.Н. 2002, Иванова В.В и соавт. 2005, Kim Y. 2004).

Клиника различных этиологических форм острых вирусных энцефалитов на начальном этапе во многом сходна между собой и целым рядом заболеваний ЦНС. Примерно в половине случаев острые вирусные энцефалиты манифестируют с судорог. Дифференцировать этиологию при таком дебюте болезни крайне сложно, так как предположить этиологию процесса при остром появлении неврологической симптоматики возможно лишь при наличии определенного эпидемиологического анамнеза, сведений о перенесенной накануне острой вирусной инфекции. Наличие этих симптомов не обязательно означает инфекционный генез и может быть случайным совпадением, также как отсутствие общеинфекционных признаков не исключает отсутствия воспалительных изменений в мозге. Все это определяет необходимость применения целого комплекса методов: клинических, иммунологических, вирусологических, специальных методов обследования неврологического статуса и ряда других для постановки правильного диагноза.

Исходы острых вирусных энцефалитов, как непосредственные так и отдаленные, в настоящее время нередко неблагоприятны (Учайкин В.Ф. 2003, Львов Д.К. 2003, Скрипченко Н.В. 2007). Наряду с высокой летальностью, у, \

3 ' L

большого числа детей, больных острыми вирусными энцефалитами, отмечаются инвалидизирующие исходы, что диктует необходимость расширения наших знаний о патогенезе этого заболевания.

В последние годы установлено, что при острых вирусных энцефалитах имеет место срыв вирусными антигенами иммунологической толерантности к основному белку миелина - главному составляющему нервного волокна. Однако клиническая оценка данного факта до настоящего времени не дана. Ранее было показано, что общие с энцефалитогенной основного белка миелина антигенные детерминанты выявлены у вирусов герпетической группы, краснухи, аденовирусов и др. (Идрисова Ж.Р., Воробьева H.JL, Гервазиева В.Б., Петрухин A.C., 2001).

Ключевым моментом патогенеза вирусных энцефалитов является выраженное аллергическое воспаление (Воробьева Н.Л., Гервазиева H.JL, Сверановская В.В., 1999). Важно отметить, что вирусы обладают способностью резко ослаблять функции иммунной системы, вызывая иммунный дисбаланс (Хаитов P.M., Пинегин Б.Ф. 2000, Аксенов O.A. 2004, Derek В. 1995, Marchant А. 2004). В связи с этим можно полагать, что в развитии иммунопатологических реакций в ЦНС при острых вирусных энцефалитах принимает участие IgE система иммунитета. Не исключено, что в определенных условиях это может стать причиной аутоиммунных демиелинизирующих процессов, частота и степень выраженности которых у детей до настоящего времени не определены (Воробьева H.JL, Демкина В.А., Гервазиева В.Б. 2005).

Изложенное позволяет сформулировать цель и задачи планируемого исследования.

Цель исследования

Выявление клинико-иммунологических особенностей острых вирусных энцефалитов различной этиологии у детей.

, Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения острых вирусных энцефалитов у детей в зависимости от этиологического фактора.

2. Изучить гуморальный и реагиновый ответ к основному белку миелина в сыворотке крови детей, больных острыми вирусными энцефалитами различной этиологии.

3. Сопоставить уровни и ^Е антител к основному белку миелина с тяжестью болезни и развитием демиелинизации по данным лучевых методов исследования.

4. Оценить клинико-диагностическое значение определения уровней цитокинов (1Ь4, ТОТа и 1ГЫу) в сыворотке крови детей, больных острыми вирусными энцефалитами различной этиологии.

Научная новизна исследования Установлены клинические особенности течения острых вирусных энцефалитов у детей на современном этапе в зависимости от возраста и этиологии заболевания. Впервые показана диагностическая значимость и информативность определения антител класса ^О и ^Е к основному белку миелина для оценки тяжести течения острых вирусных энцефалитов и прогноза развития демиелинизирующего процесса головного мозга. На основании динамического изучения показателей иммунологического и цитокинового гомеостаза в сыворотке крови больных острыми вирусными энцефалитами определена взаимосвязь характера течения патологического процесса и степени воспалительной реакции головного мозга. Выявлен отчетливый цитокиновый дисбаланс в сыворотках крови в разные периоды болезни.

Практическая значимость работы На основании полученных результатов по исследованию взаимосвязи вирусной инфекции с развитием аутоиммунной демиелинизации определены предпосылки для совершенствования диагностики и тактики терапии при острых вирусных энцефалитах.

Внедрение полученных результатов Результаты исследования внедрены в практику работы детской инфекционной больницы № 5 СВАО г.Москвы и Морозовской детской клинической больницы г.Москвы, а также используются на кафедре детских болезней Московской Медицинской Академии при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5-6 курсов лечебного факультета, врачам-интернам, клиническим ординаторам и слушателям факультета последипломного обучения.

Апробация работы

Основные положения и полученные результаты представлялись и обсуждались на:

• научно-практической конференции молодых ученых ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (Москва, 2004);

• VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием им. Академика В.И.Иоффе ДНИ ИММУНОЛОГИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2004);

• World Allergy Congress 2007 Bangkok;

• 3-ей областной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детских инфекций» (Архангельск, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками. Список литературы включает 133 источника, в том числе 90 иностранных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Работа основана на данных анализа клинико-иммунологической картины течения острых вирусных энцефалитов (ОВЭ) у 125 детей в возрасте от 6 мес. до 15 лет, наблюдавшихся в отделениях острых нейроинфекций Клинических инфекционных больниц № 1 и №2 г. Москвы и на базе Морозовской детской клинической больницы г. Москвы. Среди обследованных детей мальчики составили 55,2% (69 чел.), девочки 44,8% (56 чел.). Использование иммунологических и иммуногенетических методов позволило установить этиологию ОВЭ у 94 пациентов: у 25 больных был диагностирован герпетический энцефалит, у 33 - краснушный энцефалит, у 26 - ветряночный энцефалит, у 10 -

паротитный энцефалит и у 31 больного этиология энцефалита осталась неуточненной (рисунок 1).

краснушный энцефалит 26,4% (п=33)

герпетический энцефалит 20% (п=25)

паротитный энцефалит 8% (п= 10)

ветряночный энцефалит 20,8% (п=26)

энцефалит неуточненной

этиологии 24,8% (п=31)

Рисунок 1. Количество детей с острыми вирусными энцефалитами различной

этиологии (п=.125)

Из всех обследованных детей у 34 (27,2%) человек болезнь протекала тяжело и крайне тяжело, у 48 (38,4%) детей была зарегистрирована среднетяжелая форма ОВЭ, у 43 (34,4%) детей - легкая форма течения ОВЭ. При энцефалитах герпетической, краснушной и неуточненной этиологии наиболее часто встречались тяжелый и среднетяжелый варианты (92%, 81,8% и 71% соответственно) течения патологического процесса, тогда как при ветряночном и паротитном энцефалитах наблюдалось только легкое и среднетяжелое течение заболевания.

Больные госпитализированы, в основном, на 3-7 сут. от начала болезни (68% пациентов), при этом 30,4% детей поступало сразу в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии. У 48 детей (38,4%) в неврологическом статусе отмечалась кома 1-3 степени по шкале Глазго.

При лечении ОВЭ был использован комплекс общепринятых противовирусных и патогенетических средств. В качестве этиотропной терапии

при герпетическом и ветряночном энцефалитах больным вводили ацикловир внутривенно, при краснушном и паротитном энцефалитах - виферон per rectum, при энцефалите неуточненной этиологии - ремантадин per os в возрастных дозах. Для купирования отека мозга всем больным острыми вирусными энцефалитами назначали дексазон в дозе до 1,0 мг/кг/суг коротким курсом. При стойком судорожном синдроме и эпилептическом статусе последовательно назначали диазепам, финлепсин или реланиум. В связи с микроциркуляторными нарушениями при острых вирусных энцефалитах с целью улучшения гемодинамики в пораженных зонах мозга применяли пирацетам и кавинтон. В качестве дегидратационной терапии, для снижения внутричерепного давления, больные получали либо лазикс, либо 10-20% раствор маннитола, либо диакарб.

Группу сравнения составили 115 здоровых детей в возрасте от 1 года до 15 лет, обследованных перед плановой вакцинацией.

Для реализации спланированного исследования были использованы следующие методы:

1. Клиническое наблюдение, рутинные клинические методы обследования, лучевые методы исследования - компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ). Этиологическую верификацию диагноза осуществляли с помощью ПЦР (с использованием коммерческих тест-систем «АмплиСенс»), иммунофлюоресценции и ИФА (с использованием коммерческих тест-систем производства фирмы «ВЕКТОР-БЕСТ»),

2. Биохимические методы: высаливание иммуноглобулинов (Дэвени Т., Гергей JI. 1976), электрофорез в полиакриламидном геле (Laemmli U. 1970), ионообменная хроматография (Брок Й. 1987), получение пероксидазного конъюгата (Nakane Р.К., Kawaoi А. 1974).

3. Иммунологические методы: двойная радиальная иммунодиффузия в геле по Оухтерлони, ИФА для количественного определения IgG и IgE антител к ОБМ и количественного определения IL4 и TNFa с использованием ИФА тест-систем производства ТОО «Протеиновый контур». Уровень IFNy определяли в лаборатории индукторов интерферона ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.

При статистической обработке полученных данных использованы программы Excel и Statistica с вычислением: средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), среднеквадратического отклонения (о), достоверности разности средних арифметических (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных острыми вирусными энцефалитами

К наиболее тяжелым вирусным поражениям головного мозга, по нашим данным, относится герпетический энцефалит. Образование некрозов, главным образом в лобных и височно-теменных долях мозга, предопределяет клинические проявления заболевания в виде изменения сознания, поведенческих нарушений и парциальных судорожных припадков, а также его исходы.

Под нашим наблюдением находилось 25 детей с герпетическим энцефалитом. По тяжести и исходам герпетического энцефалита заболевшие распределены на 2 группы. В первую группу включены дети с неблагоприятным течением герпетического энцефалита, имевшие в исходе заболевания хроническое вегетативное состояние или психоорганический дефект с глубокой деменцией. Во вторую группу включены дети с более благоприятным течением процесса. Сравнительная характеристика этих групп детей с герпетическим энцефалитом представлена в таблице 1.

Обращает на себя внимание тот факт, что в первой группе были только больные дети в возрасте до 1,5 лет, тогда как во второй - лишь больные более старшего возраста (средний возраст 4±1,3 года). У всех детей первой группы на 1-3 сут. развилась кома продолжительностью 26±6 дней, которой предшествовали парциальные или вторично-генерализованные припадки, принявшие в дальнейшем характер эпилептического статуса. Во второй группе у 76,9% детей степень нарушения сознания соответствовала коме, продолжительность которой составляла 9,8±2,2 дней. Эпилептический статус, развившийся на фоне вторично-генерализованных припадков, отмечался у 15,4% больных, у 53,8% - выявлены повторные парциальные припадки, в том числе с вторичной генерализацией. У 75% детей первой группы и у 23,1% второй наблюдали бульбарные расстройства. Парезы и параличи отмечали у всех детей перрой группы и у половины второй. У

75% детей первой группы фиксировали корковую слепоту. У 23,1% пациентов второй группы наблюдали эмоционально-волевые нарушения в виде вялости, плаксивости.

Таблица 1

Сравнительная характеристика основных неврологических симптомов у

больных герпетическим энцефалитом (п=25)

Неврологические симптомы Число (%) детей в разных группах

I (п=12) II (п=13)

Кома и ее длительность в днях 12(100%) 26±6дн 10 (76,9%) -кома 2 (15,4%) -сопор 9,8±2,2 дн

Бульбарные растройства 9 (75%) 3 (23,1%)

Судорожный синдром 12(100%)-эпилептический статус 2 (15,4%) -эпилептический статус, 7 (53,8%) - повторные припадки, 3 (23,1%) -единичный припадок

Слепота 9 (75%) -

Поражение черепных нервов 12 (100%)-III п. 8 (66,7%)-VII п. 4 (30,8%)-III пары 4 (30,8%)-VII пары

Парезы и параличи 12 (100%) 6 (46,2%)

Интеллектуальные растройства 7 (58,3%) 5 (38,5%)

Эмоционально-волевые нарушения _ 3 (23,1%)

При проведении компьютерной томографии в острый период болезни у первой группы пациентов в 67% случаев было выявлено обширное поражение 3 и более долей мозга, тогда как во второй группе определяли лишь одностороннее поражение мозга у 10 детей.

Анализ историй болезни 33 детей в возрасте от 2,5 до 15 лет, больных краснушным энцефалитом, показал, что энцефалитическая симптоматика появлялась на 2-7 день от начала краснухи. Дебют заболевания характеризовался нарушением сознания до уровня комы 1-2 степени у 54,5% детей, у 6,1% степень изменения сознания соответствовала сопору. По мере восстановления сознания у больных отмечали повышение мышечного тонуса, при этом у 12% детей в сочетании с повышением сухожильных рефлексов. У 6% детей наблюдали

бульбарные расстройства и у 12% детей — парезы и параличи. Изолированная мозжечковая симптоматика выявлена у 12% пациентов (таблица 2).

Таблица 2

Клинические симптомы краснушного энцефалита (п=33)

Неврологические симптомы Число (%) детей

Кома (*сопор) 18 (54,5%); *2 (6,1%)

Бульбарная симптоматика 2(6,1%)

Парезы и параличи 4(12%)

Повышение мышечного тонуса 18(54,5%)

Повышение сухожильных рефлексов 4 (12%)

Пирамидные нарушения 3(9,1%)

Мозжечковая атаксия 4(12%)

Поражение черепных нервов 4 (12%) - III пары

5 (15%)-VI пары

Полирадикулонейропатия 1 (3%)

Миелитический синдром 4(12%)

Эмоционально-волевые нарушения 27 (81,8%)

Интелектуальные расстройства 7 (21,2%)

У 12% больных энцефалитическая симптоматика сочеталась с симптомами миелита. Однако она была непродолжительной и купировалась в течение 1-2 недель. Нарушение функций черепных нервов наблюдали у 15% детей в виде легкой недостаточности отводящего нерва (VI пары), у 12% - глазодвигательного (III пары). Эмоционально-волевые нарушения отмечали у 82% детей в виде плаксивости, апатии, агрессивности и негативизма. У 21% детей зарегистрирована частичная утеря навыков письма и счета, с последующим быстрым, в течение 2-3 недель, восстановлением этих функций.

Компьютерная томография, проведенная на 14-21 день болезни, позволила выявить наличие демиелинизации у 39,3% обследованных.

Анализ клинической симптоматики 26 детей с ветряиочным энцефалитом в возрасте от 2 до 14 лет показал, что у 24 детей (92,3%) заболевание протекало типично, в легкой и среднетяжелой форме, с ведущим синдромом церебеллита. У 2 пациентов (7,7%) отмечали атипичное течение заболевания, по типу панэнцефалита, в тяжелой форме, с последующей комой (таблица 3).

Клинические симптомы ветряночного энцефалита (п=2б)

Тип энцефалита, число больных (п) Неврологические симптомы Число (%) детей

Панэнцефалит, 2 Кома 2 (7,7%)

Интеллектуальные расстройства 1 (3,85%)

Церебеллит, 24 Грубый горизонтальный нистагм 4 (15,4%)

Поражение VIII пары черепных нервов 1 (3,85%)

Снижение мышечного тонуса 24 (92,3%)

Легкая атаксия 15 (57,7%)

Грубая атаксия 9 (34,6%)

Повышение сухожильных рефлексов 24 (92,3%)

Интеллектуальные расстройства 1 (3,85%)

Эмоционально-волевые нарушения 14 (53,8%)

Энцефалитическая симптоматика, как правило, возникала на 4-12 день от начала ветряной оспы, с появления общемозговых симптомов, в виде головной боли, рвоты и мозжечковых нарушений в виде легкой атаксии у 58% детей и резкой туловищной атаксии, вплоть до невозможности самостоятельных передвижений, у 35% детей. У 92% детей выявлено снижение мышечного тонуса, в сочетании с повышением сухожильных рефлексов. Эмоционально-волевые нарушения отмечали у 54% детей, интеллектуальные расстройства — у 8% детей.

Нейровизуализационное исследование (КТ) выявило у одного ребенка небольшое расширение субарохноидальных пространств и передних рогов боковых желудочков головного мозга.

Более легкое течение острых вирусных энцефалитов отмечали при паротитном энцефалите, который был диагностирован у 10 детей в возрасте от 1 года до 12 лет. Заболевание начиналось остро, с повышения температуры до фебрильных цифр и появления, как правило, припухлости околоушной слюнной железы с одной стороны. Появление энцефалитической симптоматики происходило на 11-21 день (чаще 15-19 день) от начала болезни. У всех детей фиксировали сниженный тонус в конечностях, реже отмечали патологические стопные знаки (30%) и мозжечковую атаксию (40%). Эмоционально-волевые нарушения в виде плаксивости, апатии, вялости присутствовали у 70% детей.

Основные неврологические симптомы, наблюдавшиеся у обследованных пациентов с паротитным энцефалитом, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Клинические симптомы паротитного энцефалита (п=10)

Неврологические симптомы Число детей абс. (%)

Нарушение сознания 2 (20%)

Снижение мышечного тонуса 10(100%)

Патологические стопные знаки 3 (30%)

Мозжечковая атаксия 4 (40%)

Неврит V пары черепных нервов 1 (10%)

Интеллектуальные расстройства 1 (10%)

Эмоционально-волевые нарушения 7 (70%)

Лучевая диагностика проведенная в разгар болезни, не выявила очаговой неврологической патологии.

У 31 пациента в возрасте от 2 до 15 лет, находившихся под нашим наблюдением, этиология энцефалита осталась неуточненной. У 16 пациентов заболевание развилось на фоне перенесенной ОРВИ, у 7 - на фоне гнойного синусита, а у 8 - на фоне полного здоровья, без видимой причины.

У 13 детей (41,9%) детей этой группы имело место псевдотуморозное развитие заболевания, у 11 (35,5%) пациентов заболевание протекало по типу рассеянного энцефаломиелита с многоочаговым поражением головного и спинного мозга, у 5 (16,1%) - по типу панэнцефалита, с преобладанием отека мозга, а у 2 (6,5%) — с синдромом парциальных эпилептических припадков.

Нарушение сознания до уровня комы было выявлено у 19% детей. Пирамидные нарушения были отмечены у 65% детей, мозжечковая атаксия - у 55% детей. Интеллектуальные расстройства наблюдали у 10% детей, эмоционально-волевые нарушения в виде апатии, агрессивности, эйфоричности либо гиперактивности зафиксированы у 32% больных. Поражения черепных нервов определяли лишь в остром периоде, продолжительность их не превышала неделю; так у 6,5% детей был преходящий парез III пары, у 10% - VI пары, у 10% - VII пары и у 6,5% - XII пары (таблица 5).

Клинические симптомы энцефалита неуточненной этиологии (п=31)

Неврологические симптомы Число детей абс. (%)

Кома 6 (19%)

Пирамидные нарушения 20 (65%)

Мозжечковая атаксия 17 (55%)

Поражение черепных нервов 2 (6,5%)-III пары 3 (10%) - VI пары 3(10%)-VII пары 2 (6,5%) -XII пары

Интеллектуальные расстройства 3 (10%)

Эмоционально-волевые нарушения 10(32%)

Признаки поражения мозга на КТ, проведенной в разгаре болезни, выявлены у 35,5% детей.

В целом у 45 детей (36%) вирусный энцефалит закончился без последствий. Неблагоприятные исходы ОВЭ у остальных 80 детей представлены на рисунке 2.

16%

ХВС СЭ ПОС МД АНС ПП ЦСС ГС т с

■ гэ вкэ евэ ato вэиэ

Рисунок 2. Исходы острых вирусных энцефалитов различной этиологии

Как видно из рисунка 2 в исходе ОВЭ выявлено: хроническое вегетативное состояние (ХВС) - только у 8 (10%) больных герпетическим энцефалитом;

14

симптоматическая эпилепсия (СЭ) - у 9 (11,25%) детей, из них 7 детей с герпетическим энцефалитом и 2 - с энцефалитом неуточненной этиологии; психоорганический синдром (ПОС) - у 10 (12,5%) больных; мозговая дисфункция (МД) - у 6 (7,5%); астено-невротический синдром (АНС) - у 34 (42,5%) больных; парезы и параличи (ПП) - у 8 (10%) детей; церебростенический синдром (ЦСС) - у 2 (2,5%) детей с ПЭ и по 1-му (1,25%) ребенку было с такими осложнениями как гипертензиозный синдром (ГС), слепота (С) и тугоухость (1).

Таким образом, анализ клинической симптоматики показал, что при ОВЭ, особенно герпетической, краснушной, неуточненной этиологии отмечено преимущественно тяжелое течение заболевания с нередким развитием остаточной инвалидизирующей неврологической симптоматики, что диктует повышенный интерес к углубленному изучению иммуно-патогенетических аспектов при данных заболеваниях.

Содержание и ^Е антител к основному белку миелина в сыворотках больных острыми вирусными энцефалитами

Исходя из того факта, что для данной патологии свойственно нередкое развитие вторичной аутоиммунной демиелинизации, а ОВЭ можно считать, своего рода, моделью развития демиелинизирующего процесса, инициированного вирусной инфекцией, можно предположить, что развитие аутоиммунной демиелинизации обуславливает риск развития как непосредственных, так и отдаленных неврологических нарушений. В связи с этим нами проведено исследование содержания антител (АТ) и ^Е класса к основному белку миелина (ОБМ) в сыворотках крови больных ОВЭ (таблица 6).

Как видно из таблицы, высокий уровень как так и 1§Е АТ к ОБМ мы выявляли во всех обследуемых группах, по сравнению с группой сравнения.

Наиболее высокие уровни АТ в остром периоде болезни мы наблюдали при герпетическом, краснушном энцефалитах и энцефалите неуточненной этиологии (394±11,3, 507±13,7 и 586±12,3 соответственно). В динамике заболевания уровень АТ нарастал только при герпетическом энцефалите (613±14,4), оставался прежним при энцефалитах краснушной (521±13,7) и неуточненной этиологии (601±11,2) и снижался при энцефалитах ветряночной (с

270±22,8 до 67±4,7) и паротитной этиологии (с 261±24,7 до 111±8,3), но все же оставался достоверно выше, чем в группе сравнения.

Таблица 6

Исследование содержания ^О и ^Е антител к основному белку миелина в динамике острых вирусных энцефалитов

Нозологические формы ОВЭ Число обследованных больных Среднее содержание IgG AT к ОБМ в м кг/мл Среднее содержание IgE AT к ОБМ в кЕ/л % больных с демиели шпацией на МРТ

в острый период через месяц в острый период через месяц

Герпетический 25 394+11,3 «.# 613±14,4 *1 41+2,1* 47,9±3,0* 63,2%

Краснушный 33 507+13,7 *• 521+13,7 *л» 24+1,1*л 28+0,9*л 39,3%л

Ветряночный 26 270±22,8 67±4,7 9,4±0,14 *л# 4,2±0,09 Л#«1 11,1%^'

Паротитиый 10 261 ±24,7 *«#л 111+8,3 8,9+0,15 3,8±0,08 -

Петочненной этиологии 31 586±12,3* 601±11,2 *• 10,1+0,5 *Л# 18,2±0,8 *Л»1 35,5%л

Группа сравнения 115 16,7 ± 1,5 3,34 ± 0,30 -

* - по сравнению с группой сравнения р<0,001 *- по сравнению с группой детей с ЭНЭ р<0,001

по сравнению с группой детей с КЭ р<0,001 Л- по сравнению с группой детей с ГЭ р<0,001 по сравнению с показателями в остром периоде р<0,001

Наиболее высокие значения ^Е АТ к ОБМ в остром периоде заболевания мы наблюдали, также как и при гуморальном ответе, при герпетическом и краснушном энцефалитах и энцефалите неуточненной этиологии (41±5,1, 24±4,2 и 10,1+0,5 соответственно). В динамике заболевания уровень 1§Е АТ в этих группах имел тенденцию к росту. У детей с ветряночным и паротитным энцефалитами значения ^Е АТ к ОБМ были меньше 10 кЕ/л (9,4±0,4 и 8,9±0,4 соответственно), при этом в динамике заболевания их уровень снижался до нормативных значений (4,2±0,09 и 3,8±0,08 соответственно).

Эти данные согласуются с наибольшей частотой выявления демиелинизации на МРТ и КТ при герпетическом, краснушном энцефалитах и энцефалите

неуточненной этиологии (индекс корреляции г = 0,86) и позволяют говорить о прогностическом значении определения данных маркеров.

В связи с этим, мы провели сравнительное исследование содержания и АТ к ОБМ у больных ОВЭ, отличающихся по степени тяжести развившихся неврологических нарушений (таблица 7).

Таблица 7

Содержание и ^Е антител к ОБМ у больных с различной степенью

тяжести течения вирусных энцефалитов (всего 125)

Тяжесть течения вирусных энцефалитов Число обследованны х больных Средний уровень ДО АТ к ОБМ (М ± ш), мкг/мл Средний уровень ^Е АТ к ОБМ (М ± ш), кЕ/л

1. Легкая 43 63 ± 4,7*л* 4,1± 0,02л#

2. Среднетяжелая 48 282 ± 5,1*л 9,8±0,12*л

3. Тяжелая 34 677 ± 1,1* 46,2 ± 1,2*

Группа сравнения 115 16,7 ±1,5 3,34 ±0,30

* - по сравнению с здоровой группой р<0,001

Л- по сравнению с группой детей с тяжелым течением заболевания р<0,001

*- по сравнению с группой детей со средне-тяжелым течением заболевания р<0,001

Средний уровень АТ к ОБМ у всех больных, независимо от степени тяжести, был достоверно выше, чем в группе сравнения. При тяжелом течении вирусных энцефалитов уровень АТ был достоверно выше (677 ± 7,7), чем при среднетяжелом и легком течении (282 ± 5,1 и 63 ± 4,7 соответственно). Самый низкий уровень АТ к ОБМ был отмечен при легком течении вирусных энцефалитов и был достоверно ниже, чем при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Аналогичная закономерность прослеживалась при изучении средних уровней 1§Е АТ к ОБМ, который при тяжелом и среднетяжелом течении ОВЭ (46,2 ± 1,2 и 9,8 ± 0,12 соответственно) был достоверно выше контрольных значений (3,34 ± 0,30). При тяжелом течении болезни уровень ^Е АТ к ОБМ был достоверно выше, чем при среднетяжелом и легком течении. Как и при гуморальном ответе самый низкий уровень ^Е АТ к ОБМ наблюдался при легком течении (4,1± 0,02) вирусных энцефалитов и не отличался от контрольных значений.

Проведенный анализ ясно показывает зависимость уровней как так и ^Е АТ к ОБМ от степени тяжести вирусных энцефалитов и может служить четким прогностическим признаком развития демиелинизирующего процесса в ЦНС и выбора тактики терапии.

Оценка результатов определения среднего уровня специфических ^О и ^Е АТ у больных ОВЭ позволила также выявить их связь между этиологией заболевания и активностью демиелинизирующего процесса по данным МРТ и КТ. Очевидно, что вирусы обладают различной степенью нейротропности (большей или меньшей) и способностью инициировать иммунопатологические реакции в ЦНС. В связи с этим можно предположить участие герпетической инфекции, и несколько в меньшей степени краснушной и предположительно аденовирусной в запуске демиелинизирующего процесса.

Исследование уровня цнтокинов в сыворотках крови больных острыми вирусными энцефалитами

Согласно современным представлениям реализация иммунного ответа осуществляется различными механизмами и факторами клеточного и гуморального иммунитета, в том числе цитокинами. На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию защитных реакций. Изучение уровней цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток, о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень, а также все шире использовать их для диагностики и оценки эффективности лечения инфекционных заболеваний.

Для того, чтобы подтвердить участие аутоиммунного компонента в развитии демиелинизации у больных ОВЭ мы исследовали динамику трех основных цитокинов: 1Ь4, ПЧРа и 1РЫу в сыворотках крови.

При исследовании уровня цитокинов в остром периоде заболевания выявили достоверное увеличение продукции 1Ь4 и ТЫРа во всех обследуемых группах, уровень 1РЫу, напротив, был достоверно ниже нормативных показателей (таблицы 8, 9, 10).

Исследование содержания II<4 в динамике острых вирусных энцефалитов

Нозологические формы ОВЭ Общее число обследованных Среднее содержание 1Ь4 в нкг/мл (\1±ш)

в острый период в динамике

Герпетический 25 109±11 201±10**'

Краснушный 33 146+7*л~ 399±15*л'

Ветряночныи 26 138±13*~ 91±7*,#л~1

Паротитныи 10 205±10*л 135+13*,#л1

Неточпснной этиологии 31 167±8*л~ 181±14*#

Группа сравнения 115 35±4,3

* - по сравнению с группой сравнения р<0,001 *- по сравнению с группой детей с ЭНЭ р<0,001 - по сравнению с группой детей с КЭ р<0,001 Л- по сравнению с группой детей с ГЭ р<0,001 по сравнению с группой детей с ПЭ р<0,001 по сравнению с показателями в остром периоде р<0,001

Таблица 9

Исследование содержания Т№а в динамике острых вирусных энцефалитов

Нозологические формы ОВЭ Общее число обследованных Среднее содержание Т№а в нкг/мл (М±ш)

в острый период в динамике

Герпетический 25 195±18**° 239+8*"1

Краснушный 33 255±7*ЛО 310±5*л1

Ветряночныи 26 352±12*л 135±16*#л'

Паротитный 10 155±9*"° 118±14**л

Неточненной этиологии 31 75±6*#л-о 125+11**л1

Группа сравнения 115 42±5,1

* - по сравнению с группой сравнения р<0,001 - по сравнению с группой детей с КЭ р<0,001

Л- по сравнению с группой детей с ГЭ р<0,001 по сравнению с группой детей с ПЭ р<0,001 по сравнению с группой детей с ВЭ р<0,001 по сравнению с показателями в остром периоде р<0,001

В динамике заболевания мы наблюдали выраженное увеличение продукции 1Ь4 у детей, больных герпетическим (с 109+11 до 201±10) и краснушным (с 146+7 до 399±15) энцефалитами, незначительное увеличение - при энцефалите неуточненной этиологии (с 167±8 до 181+14) и снижение уровня 11А при ветряночном (с 138+13 до 91±7) и паротитном (с 205+10 до 135±13) энцефалитах (таблица 8).

Уровень ТОТа в динамике болезни возрастал при энцефалитах герпетической (с 195±18 до 239+8), краснушной (с 255±7 до 310+5) и неуточненной этиологии (с 75±6 до 125+11) и значительно снижался при ветряночном (с 352+12 до 135±16) и паротитном (с 155±9 до 118±14) энцефалитах (таблица 9).

Уровень при повторном исследовании у больных ветряночным,

паротитным энцефалитами и энцефалитом неуточненной этиологии находился в нормативных рамках (132±9,4, 125+8,3 и 118±7,1 соответственно), а при герпетическом (42±3,6) и краснушном (51±6,2) энцефалитах этот показатель оставался достоверно ниже контроля (таблица 10).

Таблица 10

Исследование содержания 1ПЧу в динамике острых вирусных энцефалитов

Нозологические формы ОВЭ Общее число обследованных Среднее содержание №N7 в Ед/мл (М±ш)

в острый период в динамике

Герпетический 25 37±4,8* 42+3,6*°-

Краснушный 33 24+5,1*° 51+6,2*°-'

Ветряночный 26 54+6,7* 132±9,4'

Паротитный 10 27±12,3* 125±8,31

Неточненной этиологии 31 22+4,1*ол 118+7,1'

Группа сравнения 115 128+5

* - по сравнению с группой сравнения р<0,001 *- по сравнению с группой детей с ЭНЭ р<0,001 А- по сравнению с группой детей с ГЭ р<0,001 по сравнению с группой детей с ПЭ р<0,001 по сравнению с группой детей с ВЭ р<0,001 '- по сравнению с показателями в остром периоде р<0,001

Полученные нами данные согласуются с тяжестью течения патологического процесса и подтверждают предполагаемый прогноз развития аутоиммунной демиелинизации, наиболее вероятный при герпетическом, краснушном энцефалитах и энцефалите неуточненной этиологии.

Выявлен регуляторный дисбаланс иммунной системы: снижение провоспалительного цитокина IFNy и одновременное повышение уровня IL4 и TNFa, обладающего мощным противовоспалительным действием. Более выраженный регуляторный дисбаланс иммунного ответа определялся у детей с ОВЭ герпетической этиологии.

Резюмируя вышесказанное можно заключить, что наиболее адекватной моделью запуска демиелинизирующего процесса могут служить вирусные энцефалиты герпетической этиологии. Очевидно, что вирус простого герпеса, по сравнению с другими вирусами обладает наиболее выраженной способностью инициировать гиперэргические реакции, вызывая наибольшую демиелинизацию и приводя к более тяжелому течению вирусного энцефалита. Происходит это, возможно, вследствии того, что выраженный иммунный ответ на вирус простого герпеса может сопровождаться активацией аутоиммунного ответа на тканевые антигены, в данном случае на ОБМ, и является причиной развития IgE опосредованного ответа на антигены мозга. Сходную, но несколько менее выраженную, картину мы наблюдали при энцефалитах краснушной и неуточненой этиологии, поэтому можно предположить, что вирусы, инициировавшие развитие данных энцефалитов, обладают несколько меньшей способностью отменять иммунологическую толерантность к ОБМ. Эти данные подтверждает менее частое выявление демиелинизации на МРТ и КТ при этих формах энцефалитов.

Выводы

1. Характерной особенностью современного клинического течения острых вирусных энцефалитов у детей является преобладание тяжелых и среднетяжелых форм болезни при герпетическом, краснушном и энцефалитах неуточненной этиологии (особенно у детей раннего возраста), высокая частота развития резидуальных последствий (64%); хроническое вегетативное состояние выявлено у 10% больных, симптоматическая эпилепсия - 11,2%, психоорганический синдром — 12,5%, мозговая дисфункция — 7,5%, астено-невротический синдром - 42,5%,

парезы и параличи — 10% и другие. Энцефалиты ветряночной и паротитной этиологии протекают, в основном, в легкой форме.

2. Активность \gG и ^Е ответа к основному белку миелина определялась этиологией острых вирусных энцефалитов, при этом наиболее высокий уровень

антител к основному белку миелина (более 300 мкг/мл) и 1§Е (более 10 кЕ/л) отмечали при энцефалитах герпетической, краснушной и неуточненной этиологии, в отличие от ветряночных и паротитных энцефалитов, при которых их уровень был значительно ниже. В динамике болезни при энцефалитах герпетической, краснушной и неуточненной этиологии отмечалось дальнейшее нарастание титров антител ^О и 1§Е, тогда как при ветряночном и паротитном энцефалитах - их снижение.

3. Уровень антител и ^Е класса к основному белку миелина при острых вирусных энцефалитах у детей прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения болезни и развитием демиелинизации в ЦНС (по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

4. Динамика уровней 1Ь4, Т№а и 1Шу в сыворотке крови при острых вирусных энцефалитах сопоставима с характером течения патологического процесса и отражает степень общей воспалительной реакции мозга в остром периоде болезни.

Практические рекомендации

1. Динамическое определение и ^Е антител к основному белку миелина у больных острыми вирусными энцефалитами является важным дополнительным диагностическим и прогностическим критерием, свидетельствующем о наличии и степени выраженности демиелинизирующего процесса в ЦНС.

2. Определение цитокинов (1Ь4, ЮТа и 1ГЫу) в сыворотке крови может служить дополнительным критерием оценки тяжести течения и прогноза заболевания.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьева Н.Л., Демкнна В.А. Определение противовирусных антител у больных с демиелинизирующей патологией ЦНС//Медицинская иммунология, 2002 - Т.4, № 2. - с. 193-194.

2. Воробьева Н.Л., Демкина В.А., Гервазиева В.Б. Прогностическое значение определения субклассов IgG антителк основному белку миелина у больных с вирусными энцефалитами//Медицинская иммунология, 2003 - Т.5, № 3-4, — с. 291.

3. Воробьева Н.Л., Демкина В.А., Гервазиева В.Б. Исследование гуморального ответа у больных с острыми вирусными энцефалитами//Медицинская иммунология, 2004 - Т.б, № 3-5. - с. 300-301.

4. Воробьева Н.Л., Демкина В.А., Гервазиева В.Б. Особенности противовирусного иммунитета у больных с рассеянным склерозом//Нейроиммунология, 2005-Т.З, № 1.-е. 28-32.

5. Демкина В.А., Воробьева Н.Л., Шабалина C.B., Гервазиева В.Б. Современные аспекты проблемы вирусных энцефалитов. Сообщение 1. Развитие аутоиммунного демиелинизирующего процесса в центральной нервной системе при вирусных энцефалитахУ/Инфекционные болезни, 2005 - Т.З, № 2. - с. 66-70.

6. Демкина В.А., Воробьева Н.Л., Гервазиева В.Б., Шабалина C.B. Антитела к основному белку миелина у больных с острыми вирусными энцефалитами/УАктуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: сб. науч. работ, 2005, Ростов-на-Дону, — с. 63-64.

7. Демкина В.А., Воробьева Н.Л., Шабалина C.B., Гервазиева В.Б. Современные аспекты проблемы вирусных энцефалитов. Сообщение 2. Роль инфекции в развитии аутоиммунной демиелинизации в ЦНС при вирусных энцефалитах//Инфекционные болезни, 2005 - Т.З, № 3. - с. 47-50.

8. Демкина В.А., Воробьева Н.Л., Шабалина C.B., Гервазиева В.Б. Особенности гуморального ответа у больных вирусными энцефалитами//Инфекционные болезни, 2006 - Т.4, № 4. - с. 57-60.

9. Быкова Р.Н., Шабалина C.B., Демкина В.А., Макарова Г.В., Крючкова Г.В. Клинико-иммунологические и нейрофизиологические аспекты диагностики острых вирусных энцефалитов//Сборник научных трудов «Инфекционная клиническая больница № 2», 2007, Москва, - с. 16-18.

10. Shabalina S., Demkina V., Gervazieva V. Level of bacterial IgG and IgM antibodies in multiple sclerosis patients//World Allergy Congress, 2007 Bangkok.

11. Демкина В.А., Воробьева H.JI., Шабалина C.B. Частота выявления и уровень IgM антител к основному белку миелина у больных рассеянным склерозом//Аллергология и иммунология, 2007 — Т.8, № 3. - с. 316.

12. Демкина В.А., Горелов A.B., Шабалина C.B. Диагностика острых вирусных энцефалитов у детей//Сборник научных трудов 3-ей Областной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детских инфекций», 2008, Архангельск, - с. 85-90.

13. Демкина В.А., Шабалина C.B. Клинико-диагностические особенности вирусных энцефалитов у детей//Сборник научных трудов «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней у детей», 2008, Москва - с. 177-180.

Автор выражает благодарность научным руководителям работы — доктору мед. наук, профессору А.В.Горелову, доктору мед. наук, профессору С.В.Шабалиной за определение основных научных направлений данного исследования и доктору мед. наук, профессору В.Б.Гервазиевой за помощь в проведении исследования.

Среди всех вирусных нейроинфекций доля острых вирусных энцефалитов (ОВЭ) составляет около 20%. Заболеваемость ОВЭ в мире колеблется от 3,9 до 7,5 на 100000 детского населения. Согласно данным ВОЗ, 75% всех случаев вирусных поражений ЦНС (менингиты, энцефалиты) приходятся на детей до 14 лет (Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н., 1990).

Актуальность проблемы вирусных энцефалитов обусловлена особой тяжестью данной патологии у детей, высоким уровнем летальности (10-20%) и большой частотой неврологических осложнений инвалидизирующего характера с однозначно неблагоприятным прогнозом (Покровский В.И., Лобзин Ю.В. 2007,Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В., 2004).

ОВЭ являются разнородной группой, заболеваний, объединяющих первично-вирусные энцефалиты, такие как герпетический энцефалит и вторичные постинфекционные острые дессеминированные энцефалиты (энцефало-миелиты). Последние возникают на фоне различных вирусных заболеваний, но чаще при кори, краснухе, ветряной оспе и респираторных вирусных инфекциях.

ОВЭ относятся к заболеваниям, требующим проведения экстренных лечебных вмешательств и, соответственно, раннего установления диагноза (Тимченко В.Н. 2002, Иванова В.В и соавт. 2005, Kim У. 2004).

Клиника различных этиологических форм острых вирусных энцефалитов на начальном этапе во многом сходна между собой и целым рядом заболеваний ЦНС. Примерно в половине случаев острые вирусные энцефалиты манифестируют с судорог. Дифференцировать этиологию при таком дебюте болезни крайне сложно, так как предположить этиологию процесса при остром появлении неврологической симптоматики возможно лишь при наличии определенного эпидемиологического анамнеза, сведений о перенесенной накануне острой' вирусной инфекции. Наличие этих симптомов не обязательно означает инфекционный генез и может быть случайным совпадением, также как отсутствие общеинфекционных признаков не исключает отсутствия воспалительных изменений в мозге. Все это определяет необходимость применения целого комплекса методов: клинических, иммунологических, вирусологических, специальных методов обследования неврологического статуса и ряда других для постановки правильного диагноза.

Исходы острых вирусных энцефалитов, как непосредственные так и отдаленные, в настоящее время нередко неблагоприятны (Учайкин В.Ф. 2003, Львов Д.К. 2003, Скрипченко Н.В. 2007). Наряду с высокой летальностью, у большого числа детей, больных острыми вирусными энцефалитами, отмечаются инвалидизирующие исходы, что диктует необходимость расширения наших знаний о патогенезе этого заболевания.

В. последние годы установлено, что при острых вирусных энцефалитах имеет место срыв вирусными антигенами иммунологической толерантности, к основному белку миелина - главному составляющему нервного волокна. Однако клиническая оценка данного факта до настоящего времени не дана. Ранее было показано, что общие с энцефалитогенной основного белка миелина антигенные детерминанты выявлены у вирусов герпетической группы, краснухи, аденовирусов и др. (Идрисова Ж.Р., Воробьева H.JI., Гервазиева В.Б., Петрухин А.С., 2001).

Ключевым моментом патогенеза вирусных энцефалитов является выраженное аллергическое воспаление (Воробьева H.JI., Гервазиева H.JL, Сверановская В.В., 1999). Важно отметить, что вирусы обладают способностью резко ослаблять функции иммунной системы, вызывая иммунный дисбаланс (Хаитов P.M., Пинегин Б.Ф. 2000, Аксенов О.А. 2004, Derek В. 1995, Marchant А. 2004). В. связи с этим можно полагать, что в развитии иммунопатологических реакций в ЦНС при острых вирусных энцефалитах принимает участие IgE система иммунитета. Не исключено, что в определенных условиях это может стать причиной аутоиммунных демиелинизирующих процессов, частота и степень выраженности которых у детей до настоящего времени не определены определены (Воробьева H.JL, Демкина В.А., Гервазиева В.Б. 2005).

В связи с этим ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось выявление клинико-иммунологических особенностей острых вирусных энцефалитов у детей.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить особенности клинического течения острых вирусных энцефалитов у больных в зависимости от этиологического фактора.

2. Изучить гуморальный и реагиновый ответ к основному белку миелина в сыворотке крови детей, больных острыми вирусными энцефалитами различной этиологии.

3. Сопоставить уровни IgG и IgE антител к основному белку миелина с тяжестью болезни и развитием демиелинизации по данным лучевых методов исследования.

4. Оценить клинико-диагностическое значение определения уровней цитокинов (IL4, TNFa и IFNy) в сыворотке крови детей, больных острыми вирусными энцефалитами различной этиологии.

Научная новизна исследования

Установлены клинические особенности течения острых вирусных энцефалитов у детей на современном этапе в зависимости от возраста и этиологии заболевания. Впервые показана диагностическая значимость и информативность исследования антител класса IgG и IgE к основному белку миелина для оценки тяжести течения острых вирусных энцефалитов и прогноза развития демиелинизирующего процесса головного мозга. На основании динамического изучения показателей иммунологического и цитокинового гомеостаза в сыворотке крови больных острыми вирусными энцефалитами определена взаимосвязь характера течения патологического процесса и степени воспалительной реакции головного мозга. Выявлен отчетливый цитокиновый дисбаланс в разные периоды болезни.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов по исследованию взаимосвязи вирусной инфекции с развитием аутоиммунной демиелинизации определены предпосылки для совершенствования диагностики и тактики терапии при острых вирусных энцефалитах.

Результаты исследования внедрены в практику работы детской инфекционной больницы № 5 СВАО г.Москвы и Морозовской детской клинической больницы г.Москвы, а также используются на кафедре детских болезней Московской Медицинской Академии при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5-6 курсов лечебного факультета, врачам-интернам, клиническим ординаторам и слушателям факультета последипломного обучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Динамическое определение IgG и IgE антител к основному белку миелина у больных острыми вирусными энцефалитами является важным дополнительным диагностическим и прогностическим критерием, свидетельствующем о наличии и степени выраженности демиелинизирующего процесса в ЦНС.

2. Определение цитокинов (IL4, TNFa и IFNy) в сыворотке крови может служить дополнительным критерием оценки тяжести течения и прогноза заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.