Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Острые отравления вератрином

На правах рукописи

! ' С ')

РОКИН Сергей Рудольфович

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ВЕРАТРИНОМ

14.00.20 - токсикология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Екатеринбург 1998

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской Академии

Научный руководитель: д. м. н., проф. Сенцов В. Г.

Научный консультант:

д. м. н., проф. Антюфьев В. Ф.

Официальные оппоненты:

Лауреат государственной премии, член корр. РАМН и АТН, д.м.н., проф.

Лужников Е. А.

Д.м.н., проф. Суходолова Г. Н.

Ведущее учреждение:

Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗРФ.

Защита состоится «_»_1998 г. в_часов на

заседания диссертационного совета Д. 084.66.22 НИИ физико- химической медицины МЗ РФ (119828, г. Москва, ул. м. Пироговская, д. 1 А).

. Автореферат разослан «_»_ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Кандидат биологических наук Л. Л. Васильева

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время отравления ядовитыми растениями являются достаточно распространёнными видами интоксикаций и составляют в общей структуре отравлений 4-12,3% (Лужников Е. А. с соавт. 1977; Рубцов А. Ф. 1976; Лужников Е. А. 1982; Даниленко В. С., Родионов П. В. 1986; Семенов Ю. С. с соавт. 1993; Bartles О. 1991; Amark G. 1992). Токсические свойства растений связаны с их действующими началами, которые могут быть представлены как отдельными физиологическими активными веществами, так и смесью различных химических соединений. В последнем случае между их ингредиентами могут возникать потенцирование, суммация или антагонизм фармакологических эффектов, что затрудняет изучение токсического действия и патогенеза химической болезни. Всё выше перечисленное характерно для чемерицы Лобеля, достаточно широко распространенной в России. В стеблях и листьях чемерицы содержится сумма алкалоидов (от 19 до 27. химических соединений), оказывающих преимущественное действие на систему кровообращения. Смертельная доза алкалоидов для человека содержится в одном грамме свежего растения, а смертельная доза одного из основных алкалоидов- вератрина составляет 0,003 г (Лужников Е. А. с соавт. 1977; Лужников Е. А. 1982; Даниленко В. С., Родионов П. К. 1986; Gamier R. et. al. 1985; Robert A. 1991). Характерной чертой острых отравлений алкалоидами чемерицы являются различные нарушения ритма и проводимости, расстройства центральной и периферической гемодинамики с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности (Лужников Е. А., Савина А. С. 1976; Лужников Е. А. 1982; Савина А. С. 1992; Bartles О. 1991; Gamier R. et. al. 1985). Однако, клинические проявления отравлений алкалоидами чемериц, роль кардиальиых и экстракардиальных факторов в нарушении функции сердечно-сосудистой системы изучены не достаточно полно. Не определена роль нарушений функции синусового узла, си-ноатриальной зоны и атриовентрикулярной проводимости в генезе нарушений ритма и проводимости. Не изучены основные "варианты нарушений гемо- и кардиодинамики. Весьма противоречивы и неконкретны на сегодняшний день и рекомендации по интенсивной терапии кардиотоксического эффекта алкалоидов вератрина Учитывая всё выше изложенное, нами предпринята попыт-

ка более углубленного изучения нарушений сердечной деятельности при данной форме химической болезни.

Цель и задачи исследования.

Основной целью работы явилось изучение клинической картины, особенностей регуляции сердечного ритма, функционального состояния синусового узла и проводящей системы сердца, характера нарушений ритма и проводимости, центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка в токсикогенный период отравления вератрином и определение наиболее оптимальных путей коррекции выявленных нарушений. Поставленная цель определила следующие задачи:

1) изучить в эксперименте влияние различных концентраций вератрина на сократительную активность папиллярной мышцы крысы;

2) изучить клиническую картину при острых отравлениях вератрином;

3) оценить особенности организации внутренней структуры сердечного ритма;

4) изучить спектр нарушений ритма и проводимости у больных с отравлением вератрином;

5) исследовать особенности функционального состояния синусового узла, си-ноатриальной зоны и атриовентрикулярной проводимости;

6) изучить состояние центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка;

7) оценить эффективность различных компонентов интенсивной терапии отравлений вератрином, выработать тактику их применения в разных группах больных.

Научнап новизна.

В эксперименте определены дозозависимые эффекты вератрина на сократительную активность папиллярной мышцы крысы. Впервые у больных с острыми отравлениями вератрином проведена комплексная оценка характера регуляции и нарушений сердечного ритма, функции синусового узла, синоатриаль-ной зоны, атриовентрикулярной проводимости, состояния центральной гемодинамики, фазовой структуры систолы левого желудочка. Оценена эффективность компонентов интенсивной терапии отравлений вератрином. Практическая значимость работы.

Дана оценка нарушений сердечной деятельности у больных с отрав-

лениями вератрином. Определены показания к применению различных компонентов интенсивной терапии.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на областной научно- практической конференции "Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах" (Екатеринбург, 1993), "Острые отравления и эндогенные интоксикации" (Екатеринбург, 1998), заседании общества токсикологов, научных конференциях молодых ученых УрГМА 1994, 1995 и 1996 годов. Положения выносимые на защиту:

1. Вератрин дозозависимо угнетает сократительную активность папиллярной мышцы крысы.

2. Первичный кардиотоксический эффект у больных с отравлением вератрином проявляется нарушениями ритма и проводимости. У 19,4% развивается токсикогениая дисфункция синусового узла и нарушения проводимости в синоатриальной зоне и атриовентрикулярном соединении.

3. В зависимости от дозы принятого яда и экспозиции выделено три основных варианта нарушений гемо- и кардиодинамики.

4. Атропин нормализует регуляцию сердечного ритма, купирует нарушения ритма и проводимости, восстанавливает функцию синусового узла, синоатриальной зоны и атриовентрикулярной проводимости. С целью профилактики нарушений гемо- и кардиодинамики введение атропина должно предшествовать проведению инфузионной терапии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, издано 2 информационных письма для врачей области.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в Свердловском областном центре по лечению отравлений, межрайонных центрах г. Первоуральска и г. Н. Тагила. Полученные автором данные используются в преподавательской работе на кафедре анестезиологии и реаниматологии, кафедре токсикологии и профессиональных болезней ФУВ Уральской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глас, заключения, выеодое, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 213 наименований работ, в том числе 132 отечественных и 81 иностранных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 14 рисунков.

Содержание работы.

Характеристика клнннческого материала. Более подробно характеристика клинического материала будет представлена в разделе результаты исследования и их обсуждение.

Методы исследования. Регистрация ЭКГ проводилась по стандартной методике с помощью мониторного комплекса МХ- 01. Функцию синусового узла, проводящих путей сердца исследовали методом диагностической чрес-пищеводной электрокардиостимуляции с расчетом времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), времени синоатриального проведения (ВСАП), точки Венкебаха (т. \У). Математический анализ сердечного ритма проводили путем автоматического считывания 250 последовательных кардиоиктервалов с последующей обработкой информации на компьютере ШМ АТ по оригинальной программе «Сокар». Определяли амплитуду моды (АМо), математическое ожидание (М), среднеквадратичное отклонение (СКО), вариационный размах (ВР), индекс напряжения регуляторных систем (ИНРС). Цифровая характеристика АК функции (АКФ) включала значение коэффициента корреляции после первого сдвига (1к), число сдвигов кривой АКФ до уменьшения коэффициентов корреляции менее 0,3 (ш0,3) и первого отрицательного коэффициента корреляции (т0). При анализе спектральной функции определяли общую мощность спектра (ОМС), вычисли процентное распределение медленных, средних и быстрых составляющих - медленных (МВ), средних (СВ) и дыхательных (ДВ) волн, их мощность, а также величину отклонения реальной мощности от должной. Центральную гемодинамику оценивали метод тет-раполярной реоплетизмографии. Величину ударного объема расчитывали по формуле Кубичека. По общепринятым формулам вычисляли: среднее артери-

альное давление (САД), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сопротивление (УПС), индекс систолической работы левого желудочка (ИСРЛЖ), индекс минутной работы левого желудочка (ИМРЛЖ), - мощность левого желудочка (W). Опенку фазовой структуры систолы левого желудочка проводилось метод акселерационной кинетокардиографии. При анализе ККГ определяли абсолютные величины фазовой структуры систолы желудочка: фазу асинхронного сокращения (ФАС), фазу изометрического сокращения (ФИС), период напряжения (Т), период изгнания (Е), общую (So) и электромеханическую систолу (Sm), а также относительные межфазовые показатели сократимости: индекс напряжения миокарда (ИНМ) в процентах, внут-рисистолический показатель (ВСП) в процентах, механический коэффициент Блюмбергера (МКБ), показатель сократимости (PEEP/LVET). Кроме того, рассчитывали скорость повышения внутрижелуочкого давления (Vi). Давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) и конечное диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ) рассчитывали по формулам, предложенным Мелен-тьевым А. С. (1981). Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли методом разведения красителя.

Исследование влияния вератрина на сократительную активность сердечной мышцы в эксперименте выполнены на изолированных перфузируемых папиллярных мышцах крысы с определением: тонического напряжения, максимальной силы сокращений (Fmax), времени достижения Fmax (ВДМ), времени расслабления до 20% от Fmax (ВР20), а также максимальной скорости нарастания силы (Vc) и расслабления (Vr).

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с помощью программы Microsoft Excel.

Результаты исследований п их обсуждение. Клиническая картина острых отравлений вератрином. Под нашим наблюдением находилось 70 больных с острым отравлением вератрином. Преимущественно отравления были вызваны приемом спиртовой настойки чемерицы (88,6%). Наиболее часто отравлений вератрином встречались среди мужчин (85,7%), чаще в возрасте от 30 до 49 лет (77,1%). Отравления вератрином среди женщин составили всего только 14,2%. Причиной подобного распределения является, вероятно, тот факт, что жидкости содержащие вератрин принимались

с целью алкогольного опьянения. Необходимо отметить, что 27 больных были доставлены первоначально в другие лечебные учреждения города с диагнозами желудочно- кишечного кровотечения, острый панкреатит, острый инфаркт миокарда.

Учитывая тот факт, что в литературе клиническая картина острых отравлений вератрином описана противоречиво и на наш взгляд, ее описание могло зависеть от объема помощи на догоспитальном этапе, мы выделили из всех наблюдаемых нами пациентов две группы больных. Первой группе пострадавших на догоспитальном этапе помощь практически не оказывалась. Объем помощи у больных второй группы ограничивался промыванием желудка, введением атропина, а в ряде случаев- глюкокортикоидных гормонов и прессорных аминов.

В первой группе больных наиболее часто регистрировались такие симптомы как тошнота, рвота, брадикардия, гипотония (100% пациентов), общая слабость, гиперсаливация, гипергидроз, жжение в полости рта, жжение по ходу пищевода и в желудке (от 72 до 84% пострадавших), жидкий стул (40% больных). Реже отмечались такие симптомы как потеря сознания ( 28% больных), апноэ (20% пациентов), брадипноэ ( 8% больных).

Во второй группе больных: тошнота, рвота, общая слабость, брадикардия 50- 60 ударов в минуту, жжение в полости рта, гипотония отмечались соответственно в 62,2%, 55,6%, 48,8%, 44,4%, 33,3%, 26,7%. Жидкий стул, гиперсаливация, гипергидроз регистрировались у 13,3% - 17,8% пострадавших. Нарушения дыхания в виде брадипноэ у 6,7% больных и апноэ у 13,3%.

Из 70 больных погибло 2. Летальность составила 2,9%. Изменение некоторых лабораторных показателей. В результате проведенных исследований на этапе поступления нарушений в общем и биохимическом анализах крови выявлено не было.

Влияние всратрина на сократительную активность папиллярной мышцы крысы.

Результаты эксперимента показали, что вератрин в диапазоне концентраций 10- 25 мкг/мл не оказывает воздействия па сократительную ак-

тивность папиллярной мышцы крысы. Снижение ее сократительной активности начинается с концентрации вератрина 50 мкг/мл.

С целью изучения детальных механизмов подавления сократительной активности папиллярной мышцы крысы мы выбрали концентрацию вератрина в перфузионном растворе 100 мкг/мл. Динамика сократительной активности папиллярной мышцы в процессе перфузии приведена в таблице 1.

Как видно из данных представленных в таблице 1 при перфузии раствора вератрина в этой концентрации отмечено прогрессивное снижение Бшах с 97,5±25,4% на 5 минуте до 30,8±10,9 (р<0,01) на 20 минуте. При этом отмечено

Таблица 1.

Изменение некоторых показателей сократительной активности сердечной мышцы при воздействии вератрина 100 мкг/мл (%).

Показатели Этапы исследования в минутах После от-мыва

5 10 15 20

Р макс. 97,5 ± 25 55,3 ± 15 38,4 ± 13 30,8 ± 10,9 104 ± 26

Тонус 112 ± 8,6 124 ± 11 130 ± 13 136 ± 15 121 ± 22

ВДМ 78,7 ± 2,2 81,4 ± 2,4 88,4 ± 4,8 92,7 ± 6,3 31,1 ± 2,3

ВР 20 80,3 ± 3,4 88,2 ± 6,7 93,3 4. 6,2 98,5 ± 11,3 80,8 ± 2

Макс, скорость 106 ± 20 72,3 ± 17 57,2 12 50,1 ± 10,6 105 ± 22

нарастания силы

Макс, скорость 92,5 ± 15 75.5 ± 13 69,6 ± 12 59,8 ± 10,3 95,5 ± 15

расслабления

"достоверные значения

повышение тонического напряжения с 112,3±8,6% до 135,6±15,0% (р<0,05). Соответственно уменьшались максимальные скорости сокращения и расслабления в среднем на 49,9% (р<0,001) и 40,2% (р<0,01). Время достижения максимума (ВДМ) и время расслабления ВР 20 уменьшались значительно меньше.

При отмыве препаратов от вератрина стандартным раствором Кребса через 20 минут все мышцы восстанавливали Ртах практически до исходного уровня (103,6±26,0 р<0,05). Тоническое напряжение снижалось по сравнению с предыдущим этапом на 15,1% и также не отличался от исходного уровня. Максимальные скорости сокращения и расслабления увеличивались и достига-

ли уровня исходного этапа (р>0,05). Таким образом, вератрин в концентрации 100 мкг/мл подавляет сократительную активность папиллярной мышцы крысы. Действие вератрина на сердечную мышцу обратимо. Анализируя характеристику сокращения можно предположить, что на первом этапе вератрин влияет на ионные каналы в кардиомиоцитах и уменьшает поступление кальция в мио-плазму. При более длительной перфузии вератрина наблюдается увеличение времени сокращения и расслабления и рост тонического напряжения, что свидетельствует, по- видимому, о нарушении механизмов реабсорбции кальция из миоплазмы.

Нарушения сердечно- сосудистой системы у больных с отравлением вератрином.

Математический анализ сердечного ритма у больных с острыми отравлением вератрином.

У больных с отравлением вератрином при поступлении отмечено увеличение по сравнению с контрольной группой математического ожидания, вариационного размаха , среднее квадратичного отклонения соответственно до 1195,14*25,3 (р<0,001), 338,07+49,9 (р<0,01), 57,29±6,61 (р<0,001), а также снижение индекса напряжения регуляторных систем 42,13±7,1б (р<0,001). Все вышеперечисленное свидетельствует о достоверном увеличении вариабельности ритма.

При анализе АКФ значение коэффициента корреляции на первом сдвиге (1К) в среднем равнялось 0,26±0,0б, и существенно отличалось от значений контрольной группы (р<0,001). Значения ниже 0,3 (т-0,3) функция принимала в среднем через 2,7±0,53 сдвига (р<0,05). Первое отрицательное значение АКФ (ni - 0) появлялось в группе больных в среднем через В,7± 1,42 сдвигов (р>0,05). Таким образом, характер изменения показателей АКФ также позволяет говорить о децентрализации регуляции ритма сердца.

Для выделения периодических составляющих проведен спектральный анализ ритма. При достоверном увеличении ОМС (57,83±6,61, р<0,001) в его волновой структуре преобладали дыхательные волны (49,3±3,72, р<0,05), нри значительном отклонении мощности дыхательных волн от должной величины (65,14+7,27, р<0,05). Доля МВ и СВ в спектре была несколько снижена (р>0,05)

по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы и по сравнению с должными величинами.

Такое преобладание дыхательных волн в спектре также свидетельствует о децентрализации регуляции ритма.

Таким образом, выявленное по данным статистического, автокорреляционного и спектрального анализа, увеличение вариабельности ритма и его децентрализации свидетельствуют о преобладании тонуса парасимпатической нервной системы.

Электрокардиографическая характеристика нарушений ритма и проводимости.

Электрокардиографический мониторинг проводился 70 больным. В Таблице 2 представлен характер электрокардиографических изменения у больных с отравлением вератрином на этапе поступления.

Таблица 2,

Основные электрокардиографические симптомы у больных при поступлении (М+т).

Электрокардиографические симптомы Группа больных %

Синусовая браднкардия 54 76,8

Остановка синусового узла (замещающий АВ 4 5,1

узловой ритм)

Синоатриалыгая блокада 2 степени 4 5,2

Выскальзывающие предсердные комплексы 2 2,6

Миграция водителя ритма по предсердиям 5 7,1

АВ блокада 1 степени 5 7,1

АВ блокада 2 степени 1 типа 6 8,6

Неполная блокада ножек пучка Гисса 9 12,8

Полная блокада ножек пучка Гисса 4 5,1

Синдром ранней рсполяризации желудочков И 15,6

Некоторые средние значения показателей электрокардиограммы у больных с отравлением вератрином в целом по группе приведены в Табл. 3.

11

Таблица 3.

Показатели электрокардиограммы у больных при поступлении (М+т).

Показатели Контрольная группа Группа больных % Р

К-П, мс 790 ± 32 1298 ± 74 164,3 <0,001

Р-О, мс 154 ± 7 161,1 ± И 104,6 >0,05

(да, мс 85 ± 5 78 ± 5 91,8 >0,05

ОТ, мс 367 ± 10 472 ± 20 128,6 <0,001

СП, % 46,8 ± 1,1 38,6 ± 1,9 82,5 <0,001

р - достоверность к контрольной группе

Таким образом, электрокардиографические данные позволяют говорить о том, что при отравлениях вератрином с одной стороны имеют место нарушения функции автоматизма синусового узла (синусовая брадикардия), с другой нарушение процессов проведения импульса (синоатриальная блокада, атриовсн-трикуляриые блокады). Необходимо отметить и то, что возможно сочетание нарушений функции автоматизма и процессов проведения (выскальзывающий нижнепредсердный ритм). Безусловно в генезе выявленных нарушений определенную роль играет функциональное состояние синусового узла, синоатриаль-ной зоны и атриовентрикулярной проводимости и возможности электрокардиографии в выявлении этих нарушений недостаточны.

Функциональное состояние синусового узла, синоатриалъной зоны и атриовентрикулярной проводимости у больных в токсикогенной стадии острого отравления вератрином.

Чреспищеводная ЭКГ и диагностическая программированная чреспи-щеводная электрокардиостимуляция проведены 36 больным непосредственно при поступлении в стационар. У 28 человек (77,7%) зарегистрирована брадикардия, причём ЧСС 50 - 60 в 1 мин - у 22 больных (61,1%), 40 - 49 - у 6 (16,6%).

Средние показатели ЧпЭКГ и ЧпЭКС в группе больных при поступлении и в контрольной группе представлены в Табл. 4.

12

Электрофизиологические показатели сердца у больных с отравлением вератрином на этане поступления (M + m).

Контрольная Больные с отравлением Р

группа вератрином

RR, мс 790 ± 32 1092 ± 28 <0,001

PQ, мс 154 ± 7 166 ± 5 >0,05

ВВФСУ макс., мс 1095 ± 64 1451 ± 56 <0,001

КВВФСУ макс., мс 333 -4- 39 371 ± 41 >0,05

ВСАП макс., мс 148 ± 10 142 ± 20 >0,05

ВСАП мин., мс 70 ± 14 -37 ± 12 <0,001

ST-v макс., мс 248 ± 7 306 ± 10 <0,001

т. W 153 ± 7 146 ± 5 >0,05

р- достоверность к контрольной группе

В среднем по группе длительность кардиоцикла составила 1092 ±28 мс, средняя максимальная величина постстимуляционной паузы 1451 ±56 мс. Значения этих показателей хотя и не превышали рефрентные значения, но достоверно отличалась от контрольной группы (р<0,05). У 22,2% больных зарегистрированы значения ВВФСУ превышающие 1600 мс. Максимальное КВВФСУ составило в среднем 371±41 мс. Значения КВВФСУ, превышающие 525 мс зарегистрированы у 19,4% больных. У 75% обследованных пациентов на отдельных частотах стимуляции ВСАП принимало отрицательные или близкие к нулю значения. Это свидетельствует о ухудшении проведения в СА зоне. Минимальное ВСАП в целом по группе составило (-37) ±12 мс (р<0,001).

В зависимости от продолжительности КВВФСУ мы выделили две группы больных. В группу А вошли пациенты (19,4% больных) у которых КВВФСУ оказалось выше 525 мс. Увеличение КВВФСУ более 525 мс свидетельствует о дисфункции синусового узла. Больные без признаков дисфункции синусового узла (80,5% больных) составили группу Б. Электрофизиологические показатели в выделенных группах больных приведены в Таблице 5. Достоверное увеличение в группе А времени восстановления функции синусового узла и корригированного времени восстановления функции синусового узла (соответственно в 1,6 и 2,8 раза относительно группы Б), сочеталось с высокими значениями ВСАП и свидетельствовало о параллельном ухудшении

13

Электрофизиологическне показатели сердца в выделенных группах больных (М + ш).

Контрольная группа Группа А Р Группа Б Р Р1

1Ш, мс 790 ± 32 ¡225 ± 57 <0,001 ¡060 ± 30 <0,05 <0,05

РО, мс 154 ± 7 171 ± 11 >0,05 165 ± 6 >0,05 >0,05

ВВФСУ 1095 ± 64 2037 ± 45 <0,001 1311 32 <0,05 <0,001

макс., мс

КВВФСУ 333 ± 39 774 ± 62 <0,001 274 ± 25 >0,05 <0,001

макс., мс

ИСАИ ¡48 ± 10 299 ± 64 <0,05 105 ± 12 <0,05 <0,01

макс., мс

ВСАЛ млн., 70 ± 14 -18 ± 26 <0,001 -42 ± 13 <0,001 >0,05

.ЧТ-у макс., 248 ± 7 340 ± 12 <0,001 298 ± 12 <0,01 <0,05

т. \У 153 ± 7 130 ± 6 <0,05 158 ± 5 ■ >0,05 <0,01

р- достоверность к контрольной группе р,- достоверность к группе А

проводимости в синоатриальной зоне. Обращает внимание и тот факт, что в

группе А отмечалось более раннее наступление точки Венкебаха, что указывает на значительные нарушения проводимости в АВ соединении.

АВ блокада I степени обнаружена у 11,1% обследованных пациентов, хотя интервал РС> в среднем по группе не превышал нормальную величину (166±5 мс). Величина максимального интервала от экстрастимула до желудочкового ответа у больных достоверно больше, чем в контрольной группе (306-Ь10 и 248±7 соответственно, р<0,05). Снижение пропускной способности АВ соединения (периодика Венкебаха при стимуляции на частоте меньше 130 в 1 мин) зарегистрировано у 20,5% обследованных, а у 7,7% точка Венкебаха появлялась на частотах 60- 70 в 1 мин..

Нарушения центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого эюелудочка у больных с отравлением вератриюм.

Исследования центральной гемодинамики, фазовой структуры систолы левого желудочка и ОЦК выполнены у больных с отравлениями вератрином непосредственно при поступлении в центр по лечению отравлений. Анализ

результатов исследования позволил выделить три группы больных.

14

Основные показания центральной гемодинамики, фазовой структуры систолы левого желудочка в выделенных группах больных до проведения лечебных мероприятий представлены на Рис.1.

* - достоверность различий показателей

Рис. 1. Некоторые показатели гемо- и кардиодинамики в выделенных группах больных с отравлением вератином.

Как видно из представленных данных, у больных первой группы АДтах, АДтт и САД находились на уровне 116,7±4,41, 72,8±2,8 и 91,2±3,2 мм рт. ст. и достоверно не отличались от значений контрольной группы. Частота сердечных сокращений в среднем составила 58+2 удара в минуту (р<0,001). УИ не отличался от значений контрольной группы, а величина минутного объема крови снижалась в среднем на 16,1% (р<0,05). Такие интегральные показатели, как ИСРЛЖ, ИМРЛЖ, \У имели тенденцию к увеличению (р>0,05). Объем циркулирующей крови составил 71,04+0,79 мл/кг и свидетельствовал об отсутствии гиповолемии. Показатели ЦВД, ДНЛЖ и КДЦЛЖ соответствовали нормальным значениям. Изменения фазовой структуры сердечного цикла характеризовались увеличением продолжительности сердечного цикла. Показатели Бо, Е, несколько увеличивались, но соответствовали своим должным значениям (р>0,05).

Такой тип нарушений гемодинамики отмечался у больных с наиболее легкими формами отравлений вератрином при приеме 30- 50 мл спиртовой на-

15

стойки чемерицы и экспозиции 1- 3 часа. Расстройства гемодинамики носили вполне компенсированный характер.

У больных второй группы АДшах, АДтт и САД составили соответственно 122,9±3,2, 59,3±0,63 и 85,9±1,3 мм рт. ст. (р>0,05). Частота сердечных сокращений уменьшалась до 45 ударов в минуту и была на 44,3% ниже значений контрольной группы (р<0,001). Ударный индекс увеличивался на 48,6% (р<0,01) и составлял 7б,07±2,4 мл/ м2. Выявлена вполне закономерная отрицательная корреляционная зависимость между частотой сердечных сокращений и увеличением УИ (г= 0,47, р<0,05). Однако, даже увеличение УИ не нивелировало эффекта брадикардии и СИ снижался до 3,48±0,15 л*(мин/м2) (р<0,05). УПС имело тенденцию к некоторое снижению и составляло 568,32 ±31,04 дин*с*см-5/м2 (р>0,05). Такие интегральные показатели как ИСРЛЖ, ИМРЛЖ, \У увеличивались на 43,8% (р<0,001), 26,2% (р<0,001) и 56,6% (р<0,001) и составляли соответственно 88,18+3,02 кГм/м2, 4,04+0,18 кГм*мин/м2 и 5,95±0,25 ватт. Объем циркулирующей крови, объем циркулирующих эритроцитов и плазмы достоверно не отличался от значений контрольной группы (р>0,05). ЦВД находилось на уровне 86,14±0,66 мм вод. ст. Увеличение длительности диастолы в условиях сохраненного венозного сопровождалось увеличением ДНЛЖ и КДЦЛЖ в среднем на 22% (р<0,001) и 19,9% (р<0,001).

На фоне увеличения продолжительности сердечного цикла до 1,33+0,03 с (р<0,001) имело место увеличение дл1ггельности 5о в среднем на П,7% (р<0,05) и периода изгнания в среднем на 18,7% (р<0,01). ФИС сокращалась до 0,025±0,003 (р<0,05) и соответствовало должным значениям этого показателя. Бпп оказалась увеличенной на 14,6% (р<0,001). МКБ достоверно не отличались от значений контрольной группы (р>0,05). ВСП увеличивался до 92,04+0,14% (р<0,001), а ИНМ снижался до 25,0±0,37% (р<0,05). Достоверно возрастала и объемная скорость выброса крови на 29,4% (р<0,05).

Такой тип нарушений гемодинамики отмечался у больных преимущественно с отравлениями средней степени тяжести, при приеме 50- 100 мл настойки вератр/ша и экспозиции 6- 8 часов. Подобные нарушения гемодинамики носили вполне компенсированный характер и являлись адекватным ответом на урежение частоты сердечных сокращений.

16

У больных третьей группы отмечена артериальная гипотония. АДгшп, АДтах и САД снижались соответственно до 76,9+1,5 мм рт. ст., 39,4±1,6 мм рт. ст. и 55,2+1,5 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений не отличалась от значений первой 1руппы и составляла 56 ударов в минуту (р>0,05). Величина УИ по отношению к контрольной группе уменьшалась на 46,9% (р<0,001) и составляла 27,16+1,35 млУм2. Уменьшение ударного индекса сердца и частоты сердечных сокращений приводило к закономерному уменьшению минугного объема и снижению СИ до 1,51±0,08 л*(мин/ м2), (р<0,001). При этом зарегистрировано повышение УПС до 773,9±42,2 дин*с*см"5/м2 (р<0,05). ИСРЛЖ, ИМРЛЖ, \\7 составляли соответственно 20,4+1,28 кГм/м2, 1,14±0,07 кГм*мин/м2 и 1,28+0,09 вт и были ниже показателей контрольной группы на 66,7%, 64,5% и 66,2% (р<0,001). ОЦК, ОЦП оказался достоверно сниженным в среднем на 31,2% (р<0,001) и 32,6% (р<0,001) по отношению к контрольной группе. В результате снижения ОЦК уменьшался венозный приток крови к сердцу, о чем свидетельствовало снижение ЦВД до 40,9±2,77 мм вод. ст. (р<0,001), ДНЛЖдо 12,58+0,43 мм рт. ст. (р<0,001) и КДЦЛЖ до 11,47+0,38 мм рт. ст. (р<0,001). Нами выявлена положительная корреляционная зависимость между уменьшением ОЦК и УИ (г = 0,878, р<0,001), между ЦВД и УИ (г = 0,867, р<0,001), между ДПЛЖ и УИ (г = 0,592, р<0,001).

По-видимому, основной причиной снижения ударного объема является гиповолемия, развивающаяся в результате гиперсаливации, гипергидроза, многократной рвоты и диареи.

Нарушения внутрисердечной кардиодинамики характеризовались не только увеличением продолжительности сердечного цикла, но и более грубыми изменениями в фазовой структуре сердечного цикла левого желудочка. ФИС увеличивалась в среднем на 92,3% (р<0,001). Период изгнания составлял 0,32±0,025 с (р>0,01). 8о, 8ш составляли 0,49±0,02 с и 0,38+0,03 с и были выше контрольных значений на 44,3% (р<0,01) и 42,2% (р<0,001). МКБ ,ВСП и ИИМ снижались на 11,3% (р<0,001), 5,5% (р<0,001) и 29% (р<0.001). Показатель РЕР/ЬУЕТ увеличивался на 33,6% (р<0,01) Скорость нарастания внутри-желудочкового давления и ОСВ снижались до 573,03+32,6 мм рт. ст. и ■ 169,65±9,3 мл/с.

Таким образом, характер нарушений гемо- и кардиодинамики у больных третьей группы обусловлен с одной стороны депрессией сократительной способности сердца, с другой- снижением объема циркулирующей крови и уменьшением венозного возврата.

Как правило такой тип нарушений гемо- и кардиодинамики отмечался у больных с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями отравления и поздней госпитализацией.

Характеристика различных компонентов интенсивной терапии больных с острыми отравлениями всратрином.

Инфузионная терапия. Форсированный диурез и сегодня является одним из наиболее распространенных способов усиления естественных процессов де-токсикации и ускоренного выведения токсических веществ из организма. На возможность удаления алкалоидов вератрина и его метаболитов методом форсированного диуреза указывают работы ряда авторов. Однако, Conner et. Watenabe отмечают, что проведение форсированного диуреза у больных с исходными расстройствами функции сердечно- сосудистой системы опасно из- за большого числа гемодинамических нарушений, особенно часто возникающих в начале его проведения. Полученные в эксперименте данные свидетельствуют о том, что характерным ответом сердечно- сосудистой системы на повышение давления и растяжение правого предсердия, правого и левого желудочков, является замедление ритма сердечных сокращений, снижение артериального давления и общего периферического сопротивления. В реализации этих эффектов ведущую роль играет раздражение механорецепторов и увеличение потока афферентной имггульсации в блуждающем (и депрессорном) нервах и уменьшение эфферентной симпатической импульсации. Вератрин, воздействуя на механоре-цепторы сердца, также увеличивает поток афферентной импульсации и вызывает брадикардию, гипотонию и апноэ. В связи с этим, изучение реакции на нагрузку объемом в условиях активации механорецепторов сердца при отравлении вератрином имеет не только научное, но и практическое значение.

Водная нагрузка проводилась по стандартной методике и включала введение солевых и кристаллоидных растворов (5%, 20% растворы глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, коллоидные растворы) в объеме 20 - 25 мл/кг и реопо-

18

лиглюкин 4,5 - 5 мл/кг. Указанный объем вводился внутривенно капельно в подключичную вену в течение 1,5-2 часов.

Влияние инфузионной терапии па регуляцию сердечного ритма, характер электрокардиографических нарушений, функциональное состояние синусового узла, синоатриалъной зоны и атриовентрикулярного соединения.

Влияние инфузионной терапии на регуляцию сердечного ритма, некоторые элекгрофизиологические показатели сердца изучены в целом по группе, После проведения инфузионной терапии продолжительность сердечного цикла несколько увеличилась и составила 1108+29 мс и достоверно не отличалась от исходного этапа (р>0,05). Продолжительность интервала РС>, ширина комплекса (2118, продолжительность интервала (2'Г также оставались на исходном уровне. Практически у всех больных сохранялись зарегистрированные на этапе поступления нарушения ритма и проводимости.

Анализ показателей ЧпЭКГ и ЧпЭКС показал, что после проведения инфузионной терапии, длительность кардиоцикла, средняя максимальная величина постстимуляционной паузы не изменялись. В группе больных с дисфункцией синусового узла, (19,4%) пациентов, не отмечено существенных изменений продолжительности ВВФСУ, КВВФСУ и ВСАП. Электрофизиологические показатели в группе больных без признаков дисфункции синусового узла также не изменялись. Проведение инфузионной терапии не изменяло и пропускной способности АВ соединения. У пациентов с ранним наступлением периодики Вен-кебаха (20,5%) эти нарушения также выявлялись и после проведения водной нагрузки.

Таким образом, водная нагрузка не оказывала существенных влияний на регуляцию сердечного ритма, показатели ЭКГ и не устраняла нарушений функции синусового узла, синоатриальной зоны и атриовентрикулярного проведения.

Изменения некоторых показателей гемо- и кардиодинамики под влиянием инфузионной терапии.

Исследования выполнялись в трех выделенных группах больных с различным исходным гемодинамическим фоном.

Водная нагрузка у больных первой и второй групп вызывала однотипные изменения в системе кровообращения, характеризующиеся некоторым снижением АД систолического, САД, УПС и повышением УИ и СИ на фоне прогрессирующей (у больных первой группы) или сохраняющейся брадикардии и развитием фазового синдрома нагрузки объемом. Вероятно, подобная реакция сердечно - сосудистой системы на проведение инфузионной терапии обусловлена изменением чувствительности механорецепторов сердца к растяжению и повышению давления в полостях сердца и возникновения кардио - васкуляр-ного рефлекса. Подобные реакции с механорецепторов сердца при проведении инфузионной терапии описаны в эксперименте.

На фоне инфузионной терапии у больных третьей группы АД систолическое повышалось на 8,1% и составляло 84,5±2,3 мм рт. ст. (р<0,05). Уровень АД диастолического и САД существенно не изменялись.(р>0,05). На исходном уровне оставалась и частота сердечных сокращений. ЦВД повышалось на 51,4% (р<0,05). Ударный и сердечный индекс увеличивались до 41,0±1,8 мм/м2 и 0,36±0,1 л(м/м2), но были ниже, чем в контрольной группе на 19,7% (р<0,001) и 19,8% (р<0,001). Соответственно ниже значений контрольной группы были и такие интегральные показатели как ДНЛЖ, КДДЛЖ, ИМРЛЖ и (р<0,001). Сохранялся фазовый синдром гиподинамии миокарда. Продолжительность ФИС, Е, Бш составляла 0,047±0,001 с, 0,28+0,01 с и была выше соответствующих показателей контрольной группы на 49,4% (р<0,001), 16,7% (р<0,001) и 21,4% (р<0,001). Объемная скорость выброса крови, скорость нарастания внутрижелудочкого давления имели тенденцию к увеличению, но были достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001).

Таким образом, у пациентов третьей группы проведение инфузионной терапии не корригировало исходных нарушений в системе кровообращения.

Фармакологическая коррекция. Учитывая основные звенья патогенеза при отравлении вератрином- возбуждение механорецепторов сердца, усиление афферентной парасимпатической импульсации, в качестве средства фармакологической коррекции выбран атропин. На эффективность введения атропина при отравлении вератрином указывают работы Лужников Е. А., Дагаев В. П., Фир-

20

сов H. H., 1977; Монов A., 1981; Даниленко В. С., Родионов П. В., 1986; Лужников Е. А., Александровский В. Н., 1995; Bartels О., 1991; Cartier et а!., 1983.

Однако, в доступной литературе мы не встретили комплексного изучения воздействия атропина на регуляцию сердечного ритма, функцию синусового узла, атриовентрикулярной проводимости, состояние гемо- и кардиодинамики у больных с острыми отравлениями вератрином.

Поскольку в клинической практике антидотную терапию приходится сочетать с мероприятиями по выведению яда, мы изучили действие атропина на функцию сердечно- сосудистой системы при проведении инфузионной терапии. Объем и состав инфузионной терапии были. Атропин вводился внутривенно болюсно в дозе 0,02 мг/кг одновременно с началом введения инфузион-ных растворов.

Влияние атропина на состояние регуляции сердечного ритма, характер электрокардиографических нарушений, фунщионалъное состояние синусового узла, синоатриалъной зоны и атриовентрикулярного соединения.

После введения атропина на фоне выраженной тахикардии значительно снижалась вариабельность сердечного ритма, о чем свидетельствовало уменьшение BP и СКО до 59,85+6,2 (р<0,01) и 13,4+1,39 (р<0,001), и увеличение ИНРС до 317,06±40,84 (р<0,001). При анализе АКФ выявлена тенденция к уменьшению децентрализации сердечного ритма (увеличение т0,3, тО). Увеличение вклада MB с 29±1,89% до 48,3±4,49% при уменьшении ДВ с 49,3±2,72% до 36,6±5,54% свидетельствует о умеренной централизации сердечного ритма.

Атропин эффективно купировал брадикардию у всех больных и практически устранял все выявленные на этапе поступления ЭКГ симптомы (за исключением AB блокады 1 степени у одного пациента, неполной блокады ножек пучка Гисса у трех больных и полной блокады ножек пучка Гисса у двух больных). В среднем по группе частота ритма увеличивалась на 90,9% (р<0,001). Продолжительность комплекса QRS практически не менялась (р>0,05), хотя интервал QT уменьшался на 25,1% (р<0,01) (Табл.5.2.2,).

Максимальная величина постстимуляционной паузы в среднем по группе снизилась на 46,6% (р<0,001), а максимальное КВВФСУ на 39,6% (р<0,01). Нормализовались показатели ВСАП, максимальное ВСАП сократилось с 143 до

21

97 ме (р<0,01), минимальное ВСАП увеличилось с -37,6 до 71 мс (р<0,001). Максимальная величина интервала 81-V уменьшилась на 22,5% (р<0,001). Периодика Венкебаха наступала на частоте стимуляции 190 в минуту, что на 29,5% выше, чем до введения атропина.

Изменение некоторых показателей гемо- и кардиодинамики под влиянием атропина.

Изменения некоторых показателей центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка при введения атропина и проведении инфузионной терапии у больных первой группы представлены на Рис.2.

Как видно из представленных данных после лечения зарегистрировано увеличение АД систолического и САД соответственно на 14,4% и 11,6% (р<0,05) . Частоты сердечных сокращений возрастала с 58±2 до 91±3 (р<0,001). Величина ударного индекса достоверно не изменялась. СИ увеличивался по отношению к исходным значениям на 30,2% (р<0,05). УПС имело тенденцию к снижению. ЦВД, ДНЛЖ, КДЦЛЖ, достоверно не отличались от значений контрольной группы.

Изменения в фазовой структуре систолы левого желудочка характеризовались увеличением продолжительности сердечного цикла в среднем на 35% (р<0,001). Продолжительность $о, йт достоверно сокращалась. ФИС

Рис. 2. Изменение некоторых показателей центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка у больных 1-й группы при проведении инфузионной терапии и лечении атропином.

увеличивалась до уровня контрольных значений. Период изгнания сокращался на 14,8% (р<0,05), и составлял 0,23±0,004с. Скорость нарастания В1/утрижелу-дочкового давления и объемная скорость выброса крови снижались в среднем на 8,8% (р<0,05), и 20,7% (р<0,05).

Таким образом, у больных первой группы введение атропина улучшало основные показатели гемо- и кардиодинамики. Как правило, у большинства больных этой группы требовалось трех, четырех кратное введение атропина. Продолжительность инфузионной терапии не превышала 12 часов.

Характер изменений сердечной деятельности .у больных второй группы при введении атропина и проведении инфузионной терапии приведен на Рис.3. Как видно из представленных данных, АДтах, АДтт и САД существенно не изменялись. Частота сердечных сокращений увеличивалась с 45 до 74 в 1

Рис. 3. Изменение некоторых показателей центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка у больных 2-й группы при проведении инфузионной терапии и лечении атропином.

минуту. УИ снижался в среднем на 36,6%(р<0,001) и достоверно не отличался от значений контрольной группы. Величина СИ и УПС практически не изменялась (р>0,05). ИСРЛЖ и мощность сокращений уменьшалась по отно-

23

шению к исходному этапу на 34,6% и 31,1% (р<0,0,01) и не отличались от значений контрольной группы. До уровня контрольных значений снижались ДНЛЖ и КДЦЛЖ (р>0,05).

Изменения в фазовой структуре систолы левого желудочка характеризовались сокращением продолжительности сердечного цикла в среднем на 39,1%(р<0,001). Бо, Бт, сокращались соответственно на 5,3%(р<0,05), 6,5% (р<0,001). ФИС увеличивалась, соответствовала своим должным значениям и не отличались от уровня контрольной группы (р>0,05).

Таким образом, введение атропина выравнивала до уровня контрольньтх значений основные показатели центральной гемодинамики и устраняла фазовый синдром нагрузки объемом .

В третьей группе больных проведение введение атропина и инфузионной терапии приводило к увеличению АД сист., АД диаст., САД в среднем на 46,2%, 80,7% и 59,8% (р<0,001). Рис. 4, Частота сердечных сокращений при этом увеличивалась на 58,9% (р<0,001). Ударный и сердечный индексы возрастали соответственно по сравнению с исходным этапом на 14,1% и 81,1% (р<0,001) и составляли 4б,8±0,89 мл/м2 и 4,28+0,11 л(мин/м2).

Рис. 4. Изменение некоторых показателей центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка у больных 3-й группы при проведении инфузионной терапии и лечении атропином.

Достоверно увеличивались и такие показатели как ИСРЛЖ, ИМРЛЖ и мощность р<0,001). Восполнение ОЦК, устранение брадикардии приводило к нормализации внутрисердечной гемодинамики. ФИС, общая и механическая систолы, период изгнания, внутрисистолический показатель, скорость нарастания внутрижелудочкового давления достоверно не отличались от контрольной группы и соответствовали должным значениям (р>0,05).

Таким образом, у больных с третьим вариантом нарушений гемо- и кардиодинамики наиболее оптимальным является сочетание восполнения объема циркулирующей крови и антидотной терапии атропином.

Изменение некоторых показателей гемо- и кардиодинамики под влиянием допамина.

В связи с тем, что у больных третьей группы зарегистрирована выраженная гипотония, в ряде случаев возникает необходимость применения прессорных аминов. На эффективность препаратов этой группы при коррекции гемодина-мических нарушений вообще и у больных с отравлением вератрином в частности указывают работы ряда авторов Даниленко В. С., Родионов П. В., 1986; Лужников Е. А., Савина А. С., Таланкина И. Е., 1986; Монов А., 1981;

* - достоверность различий показателей

Рис. 5. Изменение некоторых показателен центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка у больных 3-й группы при проведении инфузионной терапии в сочетании сдопамином.

Михов X., 1985. В своей работе мы оценили влияние инфузии допамина на основные показатели гемо- и кардиодинамики у больных третьей группы . Допа-мин вводился на фоне стандартной инфузионной терапии со скоростью 10

САД'

САД

мкг/кг*мин. Изменения функции сердечно- сосудистой системы на фоне введения допамина представлено на Рис. 5.

Как видно из приведенных данных введение допамина ликвидировало фазовый синдром гиподинамии миокарда. Увеличивалась продолжительность сердечного цикла, сокращалась продолжительность So и Sm (р<0,001). ФИС, Е, ВСП, Vi не отличались от значений контрольной группы (р<0,05). При этом САД увеличивалось до 97,5±1,2 мм рт. ст. УИ и СИ составили соответственно 57,4±2,4 мл/м2 и 5,44±0,2б л(мин/м2) и не отличались от значений контрольной группы (р>0,05). УПС снижалось, но не выходило за пределы физиологические нормы. Показатели ДНЛЖ, КДДЛЖ и ЦВД свидетельствовали о достаточном венозном возврате и хорошей контрактильной способности миокарда.

Однако, на фоне введения допамина сохранялась тошнота, рвота, гипергидроз. Купирование этих симптомов отравления достигалось только введением атропина.

выводы

1. Вератрин в концентрации 50-100 мкг/мл дозозависимо подавляет сократительную активность папиллярной мышцы крысы. Действие вератрина на сердечную мышцу обратимо.

2. Клиническая картина отравления складывается из вегетативных расстройств, нарушений функции желудочно- кишечного тракта и синдрома нарушения функции сердечно- сосудистой системы. Для больных с отравлениями вератрином характерно преобладание тонуса парасимпатической нервной системы.

3. Острое отравление вератрином обуславливает развитие первичного кардио-токсического эффекта, который проявляется нарушениями ритма и проводимости. В области СУ они включают в себя синусовую брадикардию, остановку СУ, СА блокада I, II степени; в области предсердий - предсердные выскальзывающие комплексы, миграцию водителя ритма; в области АВ соединения - замещающий узловой ритм; в области желудочков - блокада ножки пучка Гиса.

4. У 19,4% больных формируется токсикогенная дисфункция СУ и нарушения проводимости в СА зоне. Снижение пропускной способности АВ соединения зарегистрировано у 20,5% пациентов.

5. У больных с острыми отравлениями вератрином выделено три основных варианта нарушении гемо- и кардиодинамики. У пациентов первой группы нарушения сердечной деятельности характеризовались развитием бради-кардии. Во второй группе больных брадикардия компенсировалась увеличением ударного объёма. Нарушения кардиодинамики проявлялись фазовым синдромом нагрузки объёмом. У больных третьей группы зарегистрирована брадикардия, снижение ударного и минутного объёмов сердца, ОЦК, развитие фазового синдрома гиподинамии миокарда и артериальная гипотония.

6. Атропин является специфическим антидотным средством, нормализующим функцию синусового узла и проводящих путей сердца, устраняющим нарушения ритма и проводимости. Ведение атропина должно предшествовать проведению инфузионной терапии.

Практические рекомендации.

1. Комплекс диагностических мероприятий у больных с отравлением вератри-ном должен включать электрокардиографию, чреспищеводную диагностическую электрокардиографию, исследование гемо- и кардиодинамики.

2. Для оценки степени тяжести отравлений вератрином в клинике можно использовать разработанные нами критерии.

3. Атропин является специфическим антидотным средством при отравлениях вератрином. Больным с отравлением вератрином показано болюсное введение атропина в дозе 0,02 мг/кг, предшествующее инфузионной терапии.

4. С целью коррекции гипотонии возможно использования допамина в дозе 10 мкг/кг*мин. Целесообразно для купирования клинических проявлений отравления вератрином сочетание допамина с атропином.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Функциональное состояние синоатриальной зоны и атриовентрикулярной проводимости у больных с отравлением вератрином. // Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах. Екатеринбург, 1993, с. 50-52.

2. Особенности регуляции сердечного ритма у больных с острыми отравлениями. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Екатеринбург, 1995, с. 187-189. (Соавт. Ильиных Е. С.)

3. Состояние сократительной активности папиллярной мышцы крысы под воздействием вератрина. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Екатеринбург, 1995, с." 190-192. (Соавт. Машанов Г. И.)

4. Чреспищеводная электрокардиостримуляция в диагностике и лечении нарушений сердечного ритма и проводимости у больных с экзогенными отравлениями. !! Информационное письмо для врачей области. Екатеринбург, 1995.

5. Нарушения ритма и проводимости у больных с острыми отравлениями вератрином. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Екатеринбург, 1996, с. 175-177. (Соавт. Аяикушкина И. В., Вениченко Н. И.)

6. Особенности клинической картины отравлений вератрином. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Екатеринбург, 1996, с. 177-179. (Соавт. Веничсико Н И., АникушкинаИ. В.)

7. Острые отравления вератрином, клиника, диагностика и лечение. // Информационное письмо для врачей области. Екатеринбург, 1997.

8. Нарушения центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка у больных с отравлением вератрином. // Анестезиология и реаниматология, 1997, №1, с. 83-85. (Соавт. Кусговский А. В.).

9. Нарушения гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у больных с отравлением вератрином. // Вестник Уральской государственной медицинской Академии, Екатеринбург, 1998, с. 16. (Соавт. Сенцов В. Г.).

10. Диагностика состояния псйсмекерной и проводящей функции сердца у больных с острым отравлением вератрином. И Острые отравления и эндо-

29

генные интоксикации, Екатеринбург, 1998, с. 69. (Соав. Вениченко Н. И., Брусин К. М., Аникушкина И. В.).

11. Нарушения сердечной деятельности у больных с отравлением вератрином и их лечение. // Острые отравления и эндогенные интоксикации, Екатеринбург, 1998, с. 79.