Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Острые гепатиты B и D у детей с сопутствующей патологией

На правах рукописи

ТОБОКАЛОВА САПАРБУ ТОБОКАЛОВНА

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ В И D УДЕТЕЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Кыргызском государственном медицинском институте переподготовки и повышения квалификации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор

Доктор медицинских наук, академик HAH KP, Заслуженный деятель науки, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Учайкин Василий Федорович

Кудаяров Дуйше Кудаярович

Каганов Борис Самуилович Харламова Флора Семеновна Коровина Нина Алексеевна

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия имени

И.М.Сеченова МЗ РФ

Защита состоится «•^«-—"'^2004 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «^^2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

Актуальность проблемы

Выявление и коррекция фоновых состояний, способствующих развитию или усугубляющих течение вирусных гепатитов у детей, остаётся актуальной проблемой, не получившей должного внимания органов здравоохранения.

Между тем многочисленными научными и клиническими исследованиями всего мира показано, что ранняя диагностика и лечение сопутствующей патологии должны составлять интегральную часть профилактической медицины и повышать настороженность практикующих врачей в этом направлении (Апросина З.Г., 1991, Касиев Н.К., 1999, Игнатова М.С., 2000, Баранов А.А., 2002, Kremery S., 1999).

Гепатиты В и D даже без отягощающих факторов, относятся к одной из актуальнейших проблем эпидемиологии и инфектологии в нашей стране и за рубежом, что связано, прежде всего, с неуклонным ростом заболеваемости, смертности, трансформации в хроническую форму, цирроз, гепатокарциному и огромным ущербом экономике всех стран мира (Нисевич Н.И., 1999, Шаханина И.Л., 2002, Учайкин В.Ф., 2002, Шамшева О.В., 2003, Kuroki Т., 1996, Chang M., 1997).

Одной из особенностей инфекционных болезней в настоящее время является их развитие на фоне прогессивного уменьшения числа здоровых детей в последние годы (Баранов А.А., 2002, Каганов Б.С., 2001, Коровина Н.А., 2002). С современным неблагоприятным состоянием экологии, а также с затянувшимся экономическим кризисом в стране, с ухудшением материального положения семей, хроническим недоеданием, отмечается рост алиментарно-зависимых заболеваний детей, таких как анемия, болезни органов пищеварения, дисбактериоз, воспалительные заболевания выделительной системы, на которые, зачастую наслаиваются вирусные гепатиты; назрела необходимость определения степени влияния или отсутствия таковых на тяжесть, течение и исходы основного заболевания.

В литературе имеются работы, указывающие на более тяжелое течение гепатитов В и С на фоне онкологических заболеваний, туберкулеза, болезней системы кроветворения, чаще всего у взрослых больных. В то же время отсутствуют сведения о влиянии или отсутствии такового на течение и исход острых гепатитов В и D у детей, таких широко встречающихся заболеваний и состояний как железодефицитная анемия, гломерулонефрит и инфекции мочевыводящей системы. Нет единого мнения о роли измененной микрофлоры толстой кишки в клинической симптоматике вирусных гепатитов.

Инфекционный процесс при вирусных гепатитах нередко начинается симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, диарея или запоры), которые по мере выздоровления и элиминации возбудителя гепатита исчезают. Однако, у части детей клиническая картина гастроэнтерита сохраняется или даже усиливается. Возможно, это является результатом наслоившейся условно-патогенной флоры, которая, проявляется при снижении уровня иммунной защиты организма при вирусных гепатитах. Нельзя также исключить значение нарушения биоценоза кишечника, возникшего до или в процессе основного заболевания. Систематизированных данных о состоянии биоценоза кишечника у детей при манифестных формах гепатита В и дельта нами не обнаружено, а имеющиеся немногочисленные сведения фрагментарны и разноречивы (Кортев А.И., 1988, Коршунов A.M., 1996, Кныш И.О., 1999). Вместе с тем, ряд ведущих клиницистов (Нисевич Н.И., Шептулин А.А., 1999, Циммерман Я.С, 2000) предостерегают практикующих врачей от преувеличения роли и значения дисбактериоза в детской патологии.

В настоящее время не решены вопросы профилактики и коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника, противовирусной терапии и включения традиционных методов лечения, снижающих фармакологическую нагрузку на организм, острых вирусных гепатитов, протекающих на фоне соматических заболеваний. Сложные патогенетические механизмы развития

микстинфекции, клиническая симптоматика, нередко создают затруднения в диагностике, определении тяжести, выделении ведущего синдрома и лечении даже для опытного клинициста (Наумова В.И., 1991, Иламанов М, 1998).

Обобщая вышеизложенное, проблему острых гепатитов В и дельта у детей с сопутствующей патологией можно рассматривать как одну из новых, перспективных и совершенно не разработанных в Кыргызской Республике направлений детских инфекций. Актуальность изучения данной проблемы возрастает в связи с необходимостью сохранения здоровья и генофонда нации путем профилактики наиболее широко распространенных заболеваний у детей раннего возраста как анемия, заболевания почек и дисбактериоз.

Цель работы - изучить распространенность, особенности клиники, течения и исходов острых гепатитов В и Б у детей с анемией, гломерулонефритом, инфекцией мочевыводящих путей, дисбактериозом, с определением возможности их влияния на тяжесть и течение гепатита и оптимизировать их терапию.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические особенности гепатитов В и Б у детей в разных климато-географических зонах Кыргызстана.

2. Установить характер клинических, метаболических и иммунных изменений при гепатите В и дельта с сопутствующей железодефицитной анемией.

3. Изучить отдельные показатели физического развития у детей с острым гепатитом и ЖДА.

4. Определить клинико-лабораторные особенности и течение гепатитов В и Б у детей с гломерулонефритом и инфекцией мочевыводящих путей.

5. Выявить основные клинико - бактериологические особенности течения вирусных гепатитов в зависимости от состояния микро -биоценоза кишечника.

6. Оценить эффективность включения Реаферона - а-2а интерферона в комплексной терапии острых вирусных гепатитов у детей, протекающих на фоне железодефицитной анемии.

7. Оценить клиническую и экономическую эффективность включения гомеопатических препаратов в комплексное лечение вирусных гепатитов в стационарных и амбулаторных условиях.

8. Разработать оптимальные схемы лечения гепатитов В и дельта у детей с сопутствующей патологией.

Новизна исследования.

Впервые получена информация о распространенности гепатитов В и Б среди детей, проживающих в разных регионах Кыргызской Рреспублики. Выявлено интенсивное вовлечение в эпидемический процесс подростков; рост числа заражений без парентерального вмешательства в анамнезе, как реализация естественных путей заражения от «вирусоносителей». Обнаружена отчетливая осенне-зимняя сезонность острых гепатитов В и дельта у детей.

Установлено, что железодефицитная анемия у детей раннего возраста является предрасполагающим фактором к повышенной заболеваемости сывороточными гепатитами; дети с анемией в 3,8 раза чаще болеют гепатитом, чем их сверстники без анемии; длительно протекающая анемия негативно сказывается на показателях физического развития детей, они значительно отстают в росте и массе тела. Впервые выявлено, что гепатиты В и Б на фоне анемии встречаются преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме, с удлинением всех периодов заболевания, резко выраженными астено-вегетативными явлениями, не яркой желтухой, значительным увеличением печени и селезенки, глубокими изменениями белкового, липидного обменов и гемостаза, частотой формирования постгепатитного синдрома, у больных с анемией происходят более глубокие нарушения иммунологической реактивности организма, обуславливающие прогредиентное течение, частоту суперинфекции ОРИ, ангины, диареи,

резкое снижение частоты полного клинико-лабораторного выздоровления до 24,3% детей.

Установлено, что сочетанному течению гепатита В или D с хроническим гломерулонефритом чаще подвергаются мальчики, при этом удлиняется преджелтушный период, в 4 раза нарастает тяжесть гепатита, при относительно невысоком уровне билирубина сыворотки крови отмечается резкое повышение аланинаминотрансферазы, что может служить доказательством участия в гиперферментемии цитолитических процессов в почках при хроническом гломерулонефрите.

Развитие гепатита В или D на фоне инфекции мочевыводящих путей выявляется преимущественно у девочек 2-7 лет; заболевание манифестируется острым началом, выраженными признаками интоксикации, болевого синдрома, яркой желтухой, лейкоцитурией, бактериурией, кристаллурией, частотой обострения инфекций мочевыводящих путей, требующих дополнительного лечения, тем самым, повышающих фармакологическую нагрузку на печень, удлиняющих сроки лечения. И всё же, микстинфекция отличалась циклическим, благоприятным течением, завершающейся полным выздоровлением у половины детей.

Впервые, на основании целенаправленного бактериологического и иммунологического исследования установлено отсутствие значимого влияния нарушенного биоценоза кишечника на частоту и длительность основных клинико-лабораторных признаков гепатита и постгепатитного синдрома; вместе с тем, у больных с дисбактериозом, выявлены более глубокие иммунологические сдвиги, отражающие функциональную недостаточность различных звеньев иммунитета.

Доказано отсутствие достоверного клинико-лабораторного эффекта от лечения препаратами рекомбинантного интерферона у больных острым гепатитом В и D с выраженной и тяжелой железодефицитной анемией, которые являются средствами выбора в лечении острых и хронических

вирусных гепатитов. Причем, эффект интерферонотерапии напрямую зависел от уровня сывороточного железа.

Произведенные нами расчеты клинико-экономической эффективности включения в комплексную терапию различных форм гепатитов В и дельта гомеопатических средств «Гепатохолин» и «Желчевом» в стационарных и амбулаторных условиях показали, что общие расходы по ведению гепатита В легкой степени тяжести в амбулаторных условиях позволяет сэкономить в среднем 1835,7 сома или 40 долларов США.

Впервые разработаны принципы комплексной реабилитации детей с вирусными гепатитами, отягощенными сопутствующей патологией с учетом этиологической структуры, адаптированные к местным условиям. Установлено, что клиническое выздоровление после гепатита не всегда совпадает с нормализацией иммунологической защиты, гемограммы и биохимических показателей.

Практическая значимость полученных результатов.

Выделены особенности течения острых гепатитов В и Б, протекающих на фоне сопутствующих соматических заболеваний у детей с определением степени их взаимоотягощающего влияния. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики, эффективности лечения и профилактики фоновых заболеваний при острых вирусных гепатитах.

Разработан комплексный план лечения детей с вирусными гепатитами при сопутствующей патологии: определены сроки назначения дието-коррекциии и железосодержащих препаратов при гепатите с сопутствующей анемией; уточнены показания к интерферонотерапии у детей с гепатитом и железодефицитной анемией, с учетом выраженности анемии и уровня сывороточного железа; обоснована необходимость при выборе антибактериальных препаратов у детей с острым вирусным гепатитом исходить из гепато- и нефро-токсического воздействия антибиотиков;

разработаны показания к коррекции нарушенний биоценоза кишечника у детей с гепатитом В, с учетом степени и манифестации дисбактериоза.

Показано, что внедрение в лечебный процес некоторых традиционных методов терапии - классической гомеопатии и гомотоксикологии дают реальную возможность, без больших затрат, значительно оптимизировать лечение вирусных гепатитов в стационарных и амбулаторных условиях.

Представленные данные экономической эффективности отказа от госпитализации больных с легкими формами гепатита В должны быть внесены в нормативные документы и клинические протоколы, с целью изменения всё ещё существующей практики госпитализации этих больных.

Найдены эффективные сочетания применяемых традиционных методов лечения, способствующих усилению ожидаемого клинического эффекта и более полного выздоровления. Разработан и предложен алгоритм применения комплексных и однокомпонентных гомеопатических препаратов при различных формах и тяжести гепатитов при стационарном и амбулаторном лечении. Это приводит к уменьшению фармакологической нагрузки и одновременно оптимизирует тактику ведения больных вирусным гепатитом при сопутствующей соматической патологии.

Предложено качественно новое отношение к показателям нарушенного микробиоценоза толстой кишки у детей с острым гепатитом В и Б, при отсутствии клинических признаков дисбактериоза.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования внедрены в практику Республиканской клинической инфекционной больницы, инфекционных отделений Ошской и Джалал-Абадской областей , поликлиник №1 и 11 г.Бишкек. Для врачей выпущены методические рекомендации «Вирусные гепатиты у детей», 1990, «Хронический гепатит и цирроз печени у детей», 1992, «Вирусные гепатиты В,С и дельта у детей», 1996, «Дифференциальная диагностика желтухи и

гепатолиенального синдрома», 1998, «Лечение вирусных гепатитов гомеопатическим методом, 2001».

Рекомендации по дианостике вирусных гепатиов В и Б включены в программы КГМИ переподготовки и повышения квалификации. Внедрено рационализаторское предложение «Лечение острых гепатитов В и Б гомеопатическим методом».

Материалы диссертации обсуждены на 11-1У Съездах гигиентистов, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов (Бишкек, 1994,1998,2002), 1-И Конгрессах инфекционистов-педиатров России (2002,2003), У-УГ Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии (Москва, 1999, 2001», 57-Конгрессе Международной медицинской гомеопатической лиги (Москва, 2002), Первом региональном Конгрессе педиатрических обществ тюркоязычных стран (Бишкек, 1999), Международной научно-практической конференции «Социальные и медицинские проблемы здоровья матери и ребенка на рубеже тысячелетий» (Бишкек,2001).

Результаты проведенного исследования могут быть рекомендованы для широкого практического внедрения в работу детских поликлинических подразделений, инфекционных стационаров - в помощь педиатрам, инфекционистам, врачам семейной медицины и лабораторных служб. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена машинописного текста и состоит

нз введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, пяти глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 296 источникой (173 отечественных и 123 иностранных). Работа иллюстрирована и

рисунками.

Объем и методы исследования

Для выполнения поставленных задач и реализации цели мы анализировали результаты эпидемиологического исследования 1346 детей с вирусными гепатитами, проживающих в г. Бишкек, Чуйской, Ошской и Джалал-Абадской областях, а также комплексного (биохимического, иммунологического и серологического) исследования 663 больных (616- с гепатитом В и 37 - с гепатитом дельта);

Клинический диагноз гепатита В был подтвержден обнаружением НВ&А;, НВе^ и аМь ИБе ^М в реакции иммуноферментного анализа (ИФА); у большинства больных с южных регионов - только определением НВ&^ в сывротке крови. Диагноз дельта-инфекции подтвержден обнаружением анти-НБУ-^М только у 17 детей, в остальных случаях был поставлен на основании определения НВ&^ и характерных клинических симптомов гепатита. Среди наблюдаемых нами детей мальчики в 1,5 раза чаще болели гепатитами В и дельта, чем девочки (60,8%и 39,2% соответственно). Абсолютное большинство (81,2%) детей из южных регионов госпитализированных с ГВ и Б были в возрасте до 7 лет, тогда как в г. Бишкек эти гепатиты одинаково часто регистрировались у детей дошкольного и школьного возраста (51,7% и 48,3%). В основном, наблюдаемые нами дети были с типичной (желтушной) формой гепатита В и дельта.

Из 303 (с анализами, крови) детей, госпитализированных с парентеральными гепатитами В и дельта встречаемость анемии в южном регионе Кыргызской Республики составила 65,4%, в г. Бишкек и прилежащих районах Чуйской области -у 18,0% из 245 детей (табл.1)

Таблица 1.

Распределение детей с гепатитами В и D на фоне ЖДАпо возрасту

Возраст Южные регионы г.Бишкек

абс. % абс. %

До 12 мес. 17 8,6 + 2,0 11 25,0 ±6,5

1-3 лет 103 52,0 ±3,6 9 20,5 + 6,1

3-5 лет 37 18,7 + 2,8 б 13,6 ±5,2

5-9 лет 23 11,6± 2,3 9 20,5 ±6,5

9- 13 лет 10 5,1 ± 1,5 3 6,8 + 3,8

13-15 лег 8 4,0 ±1,4 6 13,6 ±5,2

Всего 198 100,0 44 100,0

Общеклинические иобщиелабораторныеметоды

включали подробное изучение анамнеза, клинических проявлений болезни и сопутствующей патологии, исследование общего анализа крови и мочи, определение общего билирубина и его фракций, активности трансфераз (АлАТ, АсАТ), сулемовой и тимоловой пробы, желчных пигментов в моче в динамике болезни. По показаниям исследовали содержание холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

В диагностике гепатитов В и D, железодефицитной анемии, гломерулонефрита, инфекции мочевыводящих путей, дисбактериоза и при оценке эффективности их лечения пользовались общепринятыми клинико-функциональными показателями. Разработана специальная карта, в которой, кроме паспортных данных ребенка и матери, имелись сведения о состоянии здоровья родителей, характере питания, количестве родов, социальном положении, перенесенных заболеваниях, частоте применения антибиотиков, о преморбидном состоянии ребенка, его контактах с больными вирусным гепатитом. При снижении гемоглобина от 110 до 100 г/л диагностировали ЖДА 1 степени, от 99 до 79 г/л - ЖДА 2 степени, меньше 70 г/л - ЖДА 3 степени тяжести. С целью оценки состояния здоровья и физического развития детей с ЖДА и выявления влияния

анемии на эти показатели, при поступлении в стационар у всех детей определяли длину и массу тела . В соответствии с возрастом дети, с гепатитом В или D составили группы от 3 мес. до 12 мес, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и от 8 до 15 - летних мальчиков и девочек, длительно страдающих анемией и без ЖДА

Диагноз хронического гломерулонефрита основан на данных изучения амбулаторной карты больного. Активность ГН оценивалась по наличию отеков, гипертензии, гематурии, экскреции белка и форменных элементов в моче, уровню СОЭ, содержанию в крови общего белка и его фракций, бета-липопротеидов. Большинство больных гепатитом и ХГН были консультированы специалистом - нефрологом. Для выявления ИМП и дисметаболических нефропатий определяли лейкоцитурию, гематурию, кристаллурию в общем анализе мочи и по Нечипоренко. Содержание Р-липопротеидов в сыворотке крови определяли по методу Hering, Silvia. В норме составляют- 32-55 ед. и выявляются при

электрофорезе липопротеидов.

Показатели свертывающей системы крови: определение протромбинового индекса, тромбиновое время, концентрация фибриногена, активированное время рекальцификации, этаноловый тест выполнялись согласно методическим разработкам Центрального института усовершенствования врачей (Москва, 1995).

По показаниям проводилось ультразвуковое исследование печени, желчных путей, почек и поджелудочной железы. Для оценки функционального состояния различных субклассов иммунокомпетентных клеток и гуморальных факторов иммунитета обследованы дети в возрасте от 2 до 15 лет, госпитализированные в РКИБ с острыми гепатитами В и D, протекавшими на фоне ЖДА, дисбактериоза, получавшие симптоматическую и гомеопатическую терапию. Иммунный

статус оценивался по результатам комплексной иммунограммы, включающей в себя 30 показателей.

Для выявления дисбиотических изменений в нижних отделах толстой кишки нами проведено микробиологическое исследование испражнений в динамике гепатитов В и Б по методу Ф.Л.Вильшанской (1970). В работе мы ориентировались на нормальные показатели микропейзажа толстого кишечника, полученные Р.В. Эпштейн-Литвак и нормативы у детей первого года жизни - В.Ф.Учайкина с соавт. (1998).

Статистический анализ полученных данных был проведен с помощью традиционных методов параметрической и непараметрической статистики с использованием Т-критериев- Фишера-Стьюдента. Определялись средние значения, их сигмальные отклонения и математическая ошибка, а также достоверность различий полученных результатов. Корреляционный анализ проводился с помощью методов квадратов Пирсона и ранговой корреляции Спирмена, где корреляция оценивалась при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение динамики заболеваемости вирусными гепатитами в республике за 1975-2000 г.г. свидетельствует о том, что Кыргызстан относится к гиперэндемичным регионам, где в отдельные годы (1982, 1987, 1989) интенсивный показатель на 100.000 населения достигал 650,4,1084,6 и 711,3 соответственно. Заболеваемость гепатитом В в эти годы равнялась: 39,4, 72,7 и 50,3, причем, в основном, только за счет показателей заболеваемости ГВ в Чуйской области и города Бишкек. В других регионах показатели гепатита В резко занижены, поскольку точные методы этиологической диагностики были недоступны большинству лечебно-профилактических учреждений.

Самые высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, в том числе и гепатитами В и Б в последние годы (1999-2000 г.г.) были в регионах с жарким климатом ( Ошской и Джалал-Абадской областях -569,5 и

750,0 на 100 тыс. населения), превышавшие в 7-8 раз аналогичные показатели в Исык-Кульской, Нарынской и Чуйской областях, включая общереспубликанские.

Антигены гепатита В относительно чаще (33,5%) выявлялись у детей из сельской местности, чем у больных из города (15,2%), что объясняется более низким социально-гигиеническим уровнем жизни сельских жителей.

Как на юге республики, так и в г. Бишкек, мальчики в 1,5-2 раза чаще болели вирусными гепатитами, передающимися парентеральным путем.

По данным В.И.Третьяковой (1996), В.Ф.Учайкина (1998) и ряда авторов, в России наибольшая заболеваемость гепатитами В и дельта отмечается у детей в возрасте до 1 года. Наши многолетние наблюдения не подтвердили эту закономерность; доля детей грудного возраста в данной популяции была невелика (6,8%).

Анализ заболеваемости гепатитом В в возрастном аспекте позволил заключить о высоком удельном вес подростков и взрослых больных - 61%; дети от 1 до 6 лет составили 28%, школьники до 14 лет - 10%. Обращает на себя внимание учащение (5,2 и 1,5 раза) заболеваемости парентеральными гепатитами мальчиков пре- и пубертатного возраста.

Заболеваемость детей вирусными гепатитами В и Б в южных регионах определялась детьми в возрасте от 1 до 5 лет (72,5%), а в городе Бишкек -абсолютное большинство детей были в возрасте от 5 до 15 лет (63,8%) и полностью повторяли особенности эпидемического процесса взрослых больных.

За последние 10 лет произошли значительные изменения и в путях передачи гепатитов В и дельта. Если ранее преобладали заражения при медицинских парентеральных манипуляциях, то в настоящее время в 78,5% случаев больные ГВ и в 63,8% с ГБ не могли назвать предполагаемые причины инфицирования. Наблюдается непрерывный рост заболеваемости

ГВ и Б, связанный с естественными путями передачи (контакт с хроническими «носитялями» вируса, больными скрытой формой ВГ).

По данным службы крови практически вся донорская кровь тестируется только на который выявлен у 4,8% доноров Джалал-

Абада и 4,4% - Бишкека. Важную роль в инфицировании НВ V имели тесные контакты детей, в частности, большинство детей с ГВ и ГБ из г. Бишкека посещали дошкольные и школьные учреждения, а 19 детей были из закрытых (интернатного типа) медицинских учреждений.

Предрасполагают к НВ-вирусной инфекции и генетические факторы. В наших исследованиях ГВ и ГО чаще выявлялись у мальчиков (65,1%), чем у девочек (34,9%). Одной из причин более частого заболевания мальчиков парентеральными гепатитами не исключается вероятность их инфицирования НВУ и НБУ при оперативных вмешательствах, связанных с ритуальным обрядом (обрезание), которые большей частью проводились в домашних условиях.3аболевания гепатитом В и Б, обусловленные с внутривенным введением наркотиков, регистрировались уже в раннем возрасте.- среди школьников 12-15 лет (7 больных).

Анализ заболеваемости острыми гепатитами В и Б госпитализированных детей по месяцам, выявил закономерности, свидетельствующие о наличии выраженной сезонности при парентеральных гепатитах (рис.1).

Обращает на себя внимание то, что абсолютное большинство детей, больных ГВ и Б (78,3 и 62,5%), как в Бишкеке, так и в Ошской области, поступали в стационар в осенне-зимний период в октябре-январе (р< 0,001). Кроме того, у больных из южных регионов установлен дополнительный сезонный рост показателей ВГ в марте-апреле, тогда как число госпитализированных детей с парентеральными гепатитами в Бишкеке продолжало снижаться. В летние месяцы поступило менее 10% детей с ГВ и ГТ), как в Бишкеке, так и в Ошской области .

|ПОш Иг Бямии |

Рис 1. Помесячная динамика заболеваемости острыми гепатитами В и D среди детей, госпитализированных в стационары городов Ош и Бишкек

Очевидно,что результаты наших исследований о наличии выраженной сезонности манифестных форм вирусных гепатитов В и Б у детей противоречат устоявшемуся мнению об отсутствии сезонности при сывороточных гепатитах Однако в последние годы, в научной литературе появились единичные сообщения о существовании явной сезонности при гепатите В (ДЕТоропов, 1997, ССПершин, 1998) Вместе с тем, кратковременный сезонный подъем (4 мес) и «взрывной» характер заболеваемости парентеральными гепатитами у детей в гиперэндемичной зоне с жарким климатом, выявлен нами впервые

Вероятно, сезонный подъем заболеваемости в осенне-зимние месяцы обусловлен естественными путями передачи вируса ГВ и Б при тесном контакте в детских дошкольных учреждениях, школе после летних каникул, когда увеличивается скученность населения в помещениях и транспорте в связи с началом учебного процесса Определенную лепту в сезонность гепатитов В и дельта вносят контакты детей и взрослых во время лечения в

поликлиниках, стационарах и пунктах оральной регидратации при летнем подъеме заболеваемости острыми кишечными инфекциями (в южных регионах - 22,6%, в г. Бишкек - 4,5% ). В Бишкеке, 16,7% детей за 1,5-2,5 месяца до заболевания ГВ и ГБ находились на амбулаторном и стационарном лечении с ОРВИ, где также могло произойти заражение.

Изучение структуры сопутствующей острым гепатитам В и Б патологии выявило частоту регистрации железодефицитной анемии,-инфекции мочевыводящих путей и гломерулонефрита.

В наших исследованиях из 321 ребенка в возрасте от 3 мес. до 15 лет, госпитализированных в инфекционные отделения Ошской и Джалал-Абадской областей с гепатитом В и Б у 65,4% и у 18% из 245 детей столицы (г.Бишкек) выявлена анемия, которая в 1,5-2,7 раза чаще встречалась у мальчиков. Абсолютное большинство детей с ЖДА как с севера, так и юга республики были в возрасте до 7 лет (72,6% и 86,8% соответственно). В динамике среднетяжелых и тяжелых форм гепатитов ещё у 6,1% - 9,1% больных развивалась анемия. Более половины детей (52,3% - 55,6%) страдали легкой и 5,1%-11,3% - тяжелой формой ЖДА.

Основными причинами, обусловившими анемию были: ЖДА матери во время беременности (66,7% и 50,6%), частые беременности (47,0% и 49,0%) и роды (34,6% и 19,2%). Большинство детей с анемией были из семей • с низким материальным достатком (89,4% и 64,9%).

Детальный анализ характера вскармливания при отсутствии сопутствующих заболеваний позволил предположить алиментарный генез ЖДА у 79,5% детей из южных регионов и г. Бишкек (56,5%). Реже встречались недоношенность (у 15,6% и 6,9 % ), острые кишечные (56,3% и 39,1%) и паразитарные инфекции (энтеробиоз -17,8%, лямблиоз - 5,3%).

Нами установлено, что длительно протекающая железодефицитная анемия решающим образом сказывается на показателях физического развития детей. Так, рост мальчиков из южных регионов, страдающих

анемией, в возрасте от 2 до 7 лет несколько отставал от роста своих сверстников, не отягощенных анемией, причем отставание в росте было более значительным (на 4-4,5 см) у 2,4 и 7 - летних мальчиков.

Таблица 2.

Средние величины длины тела у детей с гепатитом В и Б при ЖДА из южных регионов Кыргызстана

Возраст (годы) Длина тела (см)

с анемией ) без анемии с анемией | без анемии

мальчики Девочки

0-1 66,4±1,9 б4,8±2,7 68,3±1,3 65,5±3,1

2 80,8+0,8 84,7+0,3*** 80,2+0,6 83,8±0,7***

3 91,4±0,8 94,1+1,2* 88,3±0,8 91,6±0,7***

4 97,8±1,1 102,1+1,7* 96,7+1,2 99,6±1,1*

5 104,0+0,7 106,6±1,2** 102,9+0,4 105,8±0,5***

6 107,2±0,1 111,3±2,9 109,7±0,7 111,8+1,3

7 И4,0±2,4 118,0±1,8 114,011,0 123,0±1,5*

8-15 137,1±2,6 140,6+2,1 141,4±6,2 140,9±4,3

Дети первого года жизни страдающие анемией в 3 раза чаще болели гепатитом В, чем их сверстники, с нормальными гематологическими показателями (14,9% и 5,6%). Аналогичная картина наблюдалась и у детей в возрасте до 3-х лет (15,5% и 59,5%). Становится очевидным, что ЖДА у детей в раннем возрасте является предрасполагающим фактором к повышенной заболеваемости вирусными гепатитами, передающимися парентеральным путем.

Контакт с больными и «носителями» вируса ГВ также чаще регистрировался у детей с ЖДА, чем у больных без анемии (23,0% и 12,7%), они же чаще получали переливания крови и другие парентеральные манипуляции (17,6% и 5,9%), (28,4% и 21,1%).

Для больных гепатитом В было характерно более постепенное начало заболевания (77,03%), против 44,7% - у детей без анемии. Ведущим признаком преджелтушного периода у детей с ЖДА был астено-вегетативный, тогда как у больных без анемии, преобладали диспепсические

явления (93,2% и 76,3%). В желтушном периоде гепатитов В и Б при анемии, обращало на себя внимание то, что даже при довольно высоких показателях билирубина сыворотки крови, желтушность была не яркая, носила бледный характер. Если для отдельных больных ГВ с нормальными гематологическими показателями была свойственна не частая диарея (5,3%), то для детей с ЖДА - запоры (23%), повидимому обусловленные вялой перистальтикой кишечника у больных с анемией. Частота и более выраженное увеличение размеров печени и селезенки у больных с гепатитом В или Б, при длительной ЖДА, на наш взгляд, обусловлено взаимоотягощающим влиянием этих заболеваний. Геморрагический синдром в виде носовых кровотечений, также в 3 раза чаще наблюдался у больных с ЖДА.

К особенностям гепатитов В и Б, протекающих на фоне ЖДА анемии следует отнести развитие среднетяжелой и тяжелой форм заболевания при относительно невысоких показателях уровня сывороточного билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов, по сравнению с больными парентеральными гепатитами без анемии (89,3±6,1 и 108,5+6,2 мкмоль/л билирубина при среднетяжелой; 165,8+18,1 и 221,5+22,1 - при тяжелой форме; АлАТ 1,03+0,13 и 1,51+0,12 при тяжелой форме).

У больных гепатитом В и Б при ЖДА происходят более глубокие нарушения иммунологической реактивности организма. В иммунограмме отмечалось снижение общего количества лейкоцитов (5,09±0,36 х 109/л), активных Т-лимфоцитов (56,65+1,65%), популяции зрелых Т-клеток (43,39+1,71%), теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (45,9+1,01%); в то же время увеличивалось количество аутологичных Т-клеток, нулевых клеток. В гуморальном звене иммунитета было выявлено более низкое содержание иммуноглобулинов А, М, О, сильнее угнетена спонтанная миграция лейкоцитов и на высоком уровне сохранялись циркулирующие иммунные комплексы (0,09+0,01). и с ЖДА

Вирусные гепатиты В и дельта при ЖДА протекали в среднетяжелой и тяжелой форме, которая встречалась в 3 раза чаще, чем у детей с гепатитом без анемии (24,3% и 8,4%).

Преджелтушный и желтушный периоды гепатитов В и Б на фоне анемии становились более пролонгированными, особенно при легкой и тяжелой формах гепатитов, где разница в длительности вышеназванных периодов составляла от 3 до 5 дней. Соответственно, удлинялись и сроки лечения в стационаре: при среднетяжелой и тяжелой форме гепатита у больных ЖДА на 2,7 и 4,9 дня дольше, чем у детей с ГВ и Б, не отягощенных анемией.

Если к моменту выписки из отделения у половины больных гепатитом В без анемии можно было констатировать полное клинико-лабораторное выздоровление, то у детей с дефицитной анемией, только — у 24,3% детей. У остальных отмечались признаки астенизации, увеличение печени на 1,5-2,5 см ниже края реберной дуги и гиперферментемия; тимоловая проба у большинства больных гепатитом Б оставалась ещё повышенной, сохранялась и диспротеинемия, у 20,3% детей - гипербилирубинемия (до 30-35 мкмоль/л). У детей с гепатитом В и Б при ЖДА в 2 раза чаще, чем у больных с моногепатитом, встречались суперинфекция острыми респираторными инфекциями, ангиной, диареей и затяжное течение болезни.

Для выяснения роли биоценотических расстройств в развитии и исходе острых гепатитов В и Б изучали состав микрофлоры толстой кишки у 57 детей с ОГВ и Б в возрасте от 3 мес. до 15 лет, в остром периоде заболевания и перед выпиской из стационара.

Исследование микрофлоры толстой кишки у больных легкой формы гепатитов выявило изменение качественного и количественного состава у 70,6% больных, при этом снижение бифидофлоры до отмечался у 35,3% детей и соответственно, умеренное увеличение лактозонегативных и гемолитических кишечных палочек (в 52,9% и 29,4% случаев соответственно) и условно--патогенных энтеробактерий (УПЭ).

Показатели бифидофлоры распределялись следующим образом: в количестве 105 у29,4%, 107у 11,8%, 108и 109у 23,5%и 10йу 11,8%больных.

Нарушение биоценоза толстого кишечника отмечалось у всех детей со среднетяжелой формой гепатитов В и дельта, причем, глубина и характер этих нарушений в значительной степени зависели от периода заболевания. Уже в начале желтушного периода гепатитов выявлялся дефицит бифидобактерий (более 40%) и эшерихий, но у небольшого числа больных (20-35%), и полное исчезновение нормальных кишечных палочек у 30% детей. Увеличивалось количество эшерихий с измененными культуральными свойствами (гемолитические и лактозонегативные эшерихии) и появлялись УПЭ: Klebsiellae, Proteus, Staphilococcus и грибырода Candida (у 15-30%).

На 3-4-й неделе болезни, на фоне общего удовлетворительного состояния и нормальных биохимических показателей состав микрофлоры толстой кишки был, однако, существенно нарушен, причем в большей степени, чем в начальном периоде гепатитов. Так, у больных довольно часто полностью исчезали из фекалий эшерихии и бифидобактерии и появлялись УПЭ и Candida, что пока не находит приемлемого объяснения.

Состав микропейзажа толстой кишки в начале тяжелой формы гепатитов В и D напоминал картину, полученную при обследовании детей со среднетяжелой формой болезни. В остром периоде - полное исчезновение нормальной кишечной палочки (21,1%) и бифидофлоры у 26,3% детей; резкое увеличение концентрации гемолизирующей кишечной палочки и грибов рода Candida у 63,2%. В периоде выздоровления микробиоценоз кишечника незначительно улучшался и все же, по-прежнему, почти у половины больных сохранялся дефицит нормальных эшерихий и бифидобактерий (у 47,4% и 52,6%).

Примечательно то, что при всех формах тяжести и периодах заболевания, динамика изменений микробиоценоза толстого кишечника была однотипна, имеющиеся различия носили количественный характер и в большинстве случаев были недостоверны. И все же, при тяжелой форме

22

гепатита дефицит бифидофлоры регистрировался чаще, чем при легкой форме заболевания.

Только у 7 детей из 56 (12,5%) у которых выявлялась клиническая манифестация дисбактериоза, продолжительность анорексии, тошноты и рвоты, болевого синдрома и диареи была достоверно больше, чем у больных ГВ с нормальной микрофлорой кишечника. Этим пациентам проводилась диетотерапия и коррекция микропейзажа кишечника биопрепаратами, в связи с чем, сроки лечения в стационаре у этих больных удлинялись на 3 дня.

Наши наблюдения показали, что даже значительные нарушения в составе микропейзажа толстого кишечника практически не оказывали влияния на частоту и выраженность основных клинических признаков гепатита В у детей в остром периоде заболевани.

Незначительное превышение частоты регистрации отдельных симптомов (острое начало, повышение температуры, головная боль, слабость, тошнота, увеличение печени и селезенки) у больных с дисбактериозом в абсолютных числах, было статистически недостоверно. Вместе с тем, у больных гепатитом В на фоне нарушенного микробиоценоза кишечника, чаще выявлялись метеоризм, диарея, запоры и афтозный стоматит.

Анализ биохимических показателей, определяющих критерии тяжести вирусных гепатитов, не выявил достоверных различий 0,05) у больных с нормальным и нарушенным состоянием равновесия микробного пейзажа толстого кишечника. Хотя средне тяжелая и тяжелая формы гепатитов В у детей с дисбактериозом развивались при при более низких показателях билирубина печеночно-клеточных ферментов

час), сулемовой пробы и протромбинового

индекса (75,1±2,2 и 72,8±9,4 %).

Исследования направленные на выяснение вопроса влияния дисбактериоза на иммунитет в общем количестве иммунологических сдвигов в гепатотропной вирусной инфекции у детей с ГВ и ГБ в среднетяжелой форме, с нарушенным и нормальным биоценозом кишечника выявил клинико-иммунологические взаимосвязи, отражающие наличие более выраженной функциональной недостаточности различных звеньев иммунитета у детей с гепатитами, протекающими на фоне нарушенного биоценоза кишечника. Эта недостаточность проявлялась нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов, дисбалансом регуляторных субпопуляций, которые, повидимому приводят к нарушению процессов клеточной кооперации и к снижению продукции полноценных антител.

Заболевание у детей гепатитом В и Б, при нарушенном состоянии микробиоценоза толстого кишечника характериозалось гладким, благоприятным течением. При выписке из стационара у половины детей с гепатитом В с нормальным биоценозом кишечника оставалась умеренная гиперферментемия и гепатомегалия. Через месяц, при диспансерном наблюдении у всех больных активность ферментов приходила к норме, у 30% детей ещё оставалась незначительно (на 1-1,5 см) увеличенная печень. Диспепсических явлений, нарушения стула не отмечалось.

Из 197 госпитализированных с гепатитом В детей, распространенность хронического гломерулонефрита (ХГН) в южном регионе Кыргызстана составила - 8,63% (17 детей, из них 11 мальчиков и 6 девочек), в г.Бишкек -из 116 детей с гепатитом В ХГН отмечался у 7,76% (9 детей, из них 6 мальчиков и 3 девочки). Большинство детей с ХГН были школьного возраста (65,4%), в дошкольном возрасте - 30,8% и лишь два ребенка были младшего возраста.

В развитии ХГН у наблюдаемых больных как из Ошской области, так и Бишкека существенную роль играли гнойно-септические заболевания матери во время беременности (64,7% и 55,6%): сепсис, фурункулез, омфалит, хронические воспалительные очаги в носоглотке у детей (52,9% и

33,3%). Среди больных гепатитом В ХГН чаще протекал в нефротической (57,7%), чем смешанной - у 9 (34,6%) и гематурической формах (у 2 детей).

В преджелтушном периоде гепатита В без сопутствующего ХГН заболевание начиналось остро с повторной рвоты (78,1%), снижения аппетита (69,8%), болей в животе (84,5%), слабости (58,3%), повышения температуры тела до субфебрильных цифр (37,6%). У детей же с ГВ и ХГН в периоде ремиссии начало гепатита было более постепенным, преобладали астено-вегетативные явления: слабость (88,5%), головная боль и головокружение (64,3%), сонливость (35,7%), тупая боль в поясничной области (57,7%). Тошнота и снижение аппетита отмечались у половины больных, рвота у - 35,7%. На 4-5-й дни от начала заболевания у 64,3% выявлялась субфебрильная лихорадка. Продолжительность преджелтушного периода у детей с гепатитом В, протекавшим на фоне ХГН, составила 9,1 ±1,7 дней, что в 2 раза дольше, чем у больных моно-гепатитом.

Ведущими синдромами желтушного периода, как ГВ, протекающего на фоне ХГН, так и без него, были интоксикационный и диспепсический. Тошнота и рвота в первые дни желтушного периода также в 1,5-2 раза чаще регистрировались и были более продолжительными у больных гепатитом В с сопутствующим ХГН. Геморрагический синдром в виде носовых кровотечений, кровоизлияний в местах инъекций в течение 3-5 дней, достоверно чаще выявлялся у детей с вирусным гепатитом при ХГН.

Повышение температуры тела до субфебрильных, а иногда и до высоких цифр в течение 7-10 дней отмечалось у 88,5% больных с ГН, что в 4 раза чаще, чем у детей с гепатитом В без сопутствующей патологии. Несмотря на умеренно выраженную желтуху, у больных с ГН и ГВ, достоверно чаще (р<0,01) отмечался зуд кожи, который держался в течение 7-9 дней. У большинства больных ГВ печень выступала на 1,5-2 см из-под края реберной дуги, в то время как у детей с ГВ, протекавшим на фоне ГН, практически у всех больных размеры печени были увеличены более чем на

2,5-3,5 см. Увеличение селезенки было только у одного больного с моногепатитом В, тогда как у 1/3 детей с ГВ, развившимся на фоне ГН, выявлялось увеличение селезенки на 1,5-2 см.

Длительность желтушного периода у больных ГВ при ГН составила 27,3+4,2, что на 7 дней дольше, чем у детей с моно-гепатитом.

Гепатит В с ХГН протекал в среднетяжелой (46.2%) и тяжелой форме (53,8%), а легкие формы отсутствовали вовсе. Тяжелая форма ГВ у больных с ГН регистрировалась в 4 раза чаще, чем у детей с ГВ без ГН (13,3%). Если у детей с гепатитом без ГН тяжелая форма проявлялась резко выраженной желтухой (общий билирубин сыворотки крови - 221,5+5,1 мкмоль/л), то у больных с ХГН тяжелая форма гепатита развивалась даже при легкой и умеренной желтухе Одним из индикаторов тяжести гепатита является показатель сулемовой пробы, так у детей с вирусным гепатитом, протекающим на фоне нефрита, средние величины данной реакции были более низкими, чем у больных с моно-инфекцией.

Значительное повышение уровня АлАТ - 1,52 -1,76 мккат/мл/час (норма АлАТ - 0,14 мккат/мл/час) у больных с ГВ при ХГН, по сравнению с моно-гепатитом, может служить доказательством участия цитолитических процессов в почках при парентеральных гепатитах Содержание р-липопротеидов в крови у больных со среднетяжелой формой ГВ при ГН было в 2,8 раза выше нормальных показателей и имело свойство к резкому снижению при тяжелой форме гепатита.

Снижение уровня Т-лимфоцитов также чаще выявлялось у больных гепатитом В на фоне ГН, чем у детей с моно-инфекцией (69,2% и 12,5%, р <0,01) Несколько чаще отмечалось снижение уровня 1{>Оу детей с ХГН, чем в контрольной группе (у 44,7 и 23,8% детей соответственно). Уровень сывороточного ^ М снижался почти с одинаковой частотой как у детей с ГВ на фоне ГН, так и у детей без сопутствующей патологии (5,3% и 4,8%); А был повышен у 4 детей с гепатитом и ХГН и лишь у одного ребенка в

контрольной группе. Однако, различия в содержании в

сыворотке крови у детей с ГН и без него были не достоверны

Отмечались достоверное повышение в крови количества тромбоцитов, гиперкоагуляция по данным тромбопластинового времени, тромботеста, ПТИ, гематокрита и гиперфибриногенемия у больных ВГ, протекающими на фоне ХГН, тогда как у детей с гепатитом без сопутствующего ГН выявлены умеренные признаки гипокоагуляции.

Сроки лечения больных в стационаре с ГВ при ХГН были на 9-11 дней дольше, чем у детей контрольной группы. Большинство детей с ГВ и ХГН, выписывались из стационара с гиперферментемией (88,5%), гипербилиру-бинемией (32,2%), диспротеинемией (57,7%) и гепатомегалией (64,3%). Вместе с тем, через месяц только у 1/3 больных оставались повышенная активность АлАТ,АсАТ и умеренное увеличение печени.

У 5 больных ГБ (ко-инфекция), протекавшим на фоне ГН на 17-25 дни болезни наблюдалось клинико-ферментативное обострение гепатита с усилением диспепсических явлений, интенсивными болями в правом подреберье и в поясничной области, пастозностью лица и век, кратковременным повышением температуры тела до высоких цифр и повышением активности гепатоцеллюлярных ферментов.

Затяжное течение болезни установлено у 9,4% детей; ранней хронизации воспалительного процесса в печени при В и Б,

протекающих на фоне ХГН у наблюдаемых нами детей не отмечено.

Изучение клинико-лабораторных особенностей гепатита В у 71 ребенка с сопутствующей инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП) в возрасте от 2 до 15 лет позволило выявить, что данная патология встречается чаще всего у детей в возрасте от 2 до 7 лет (70,4%), преимущественно у девочек.

Гепатит В при ИМВП протекал в среднетяжелой (у 54,9%) и тяжелой форме (у 18,3%), что в 1,5-2 раза превышает частоту встречаемости аналогичных форм тяжести моно-гепатита В. Продолжительность желтуш-

ного периода при ГВ без сопутствующей патологии варьирует от 9-11 дней до 1-1,5 месяцев. В наших наблюдениях желтушный период составил в среднем 18,47+5,7 дней, в том числе при легких формах 10,2+2,5 дней, при среднетяжелых - 19,7+4,7 дней, а при тяжелых - 25,5+7,2 дней

При легкой форме ГВ и ИМВП, длительность желтушного периода, в среднем, на 3,2 и сроки лечения в стационаре на 2,3 дня были дольше, чем у детей с ГВ без сопутствующей инфекции; при среднетяжелой форме эти показатели были больше на 5,7 и 4,9 дней, соответственно. При тяжелой форме гепатита при ИМВП эта разница составляла уже 18,8 и 17,4 дня.

После исчезновения желтухи более чем у половины больных (66,2%) еще сохранялась гепатомегалия, а у 80,3% детей - незначительная гиперферментемия. Показатели сулемовой пробы к этому периоду приходили к норме, тогда как тимоловая проба у абсолютного большинства больных оставалась еще повышенной, сохранялась и диспротеинемия. Анализ мочи по методу Нечипоренко у 25 детей с ГВ и ИМВП выявил резко повышенное содержание лейкоцитов (7244,6+2304,5) и эритроцитов (770,3+55,9) при среднетяжелой и тяжелой форме (3445,2+321,4 и 975,0+97,5. Следует отметить, что у детей с ГВ при ИМВП часто отмечалась экскреция с мочой литогенных веществ. Так, у 16 детей из 39 (41,02%) со среднетяжелой формой ГВ при неоднократном исследовании мочи обнаруживались оксалаты, у 20,5% - ураты и у отдельных больных - фосфаты

Практически у всех детей. (95,8%) ГВ характеризовался острым течением; даже при тяжелой форме гепатита к концу месяца у половины больных можно было констатировать полное клинико-лабораторное выздоровление. У остальных отмечалось умеренное увеличение размеров печени и повышение активности АлАТ и АсАТ, превышающие нормальные величины не более, чем в 2-3 раза.Через месяц после выписки, нормализация биохимических показателей выявлялась уже у 81,7% детей и незначительная гепатомегалия - у 35,2% детей.

Затяжное течение гепатита В зарегистрировано у 3 больных (4,2%), у них в течение 3-5 месяцев сохранялась гепатомегалия и гиперферментемия. Формирования хронического гепатита у этих больных таже не наблюдалось.

С первых дней желтушного периода у 13 детей (18,3%) выявлены клинико-лабораторные признаки обострения ИМВП. У остальных детей диагноз ИМВП основывался на лейкоцитурии и бактериурии; 53 из 71 ребенка (74,6%) получили лечение, направленное на купирование симптомов ИМВП, которое включало: антибиотики (курсом в 7-12 дней), невиграмон, нитрофурановые препараты, диуретики и гипосенсибилизирующие средства.

У этой группы больных отмечалось более медленное исчезновение желтухи, уменьшение размеров печени. Даже при среднетяжелой форме гепатита у 41% детей желтуха держалась более 4-х недель, а у тяжело больных - от 1,5 до 2,5 месяцев. Практически все больные гепатитом В, отягощенным ИМВП, выписались из стационара с гепатомегалией (на 1,5-2,5 см ниже края реберной дуги), повышением активности АлАТ в 3-5 раз (54,9%) и гипербилирубинемией - у 9,9% детей. Тимоловая проба оставалась ещё повышенной, сохранялась и диспротеинемия.

Для абсолютного большинства больных ГВ при ИМВП, так же, как и для детей без отягощающих факторов, было характерно острое течение болезни, в то же время у 6 из 13 (46,2%) больных с тяжелой формой гепатита В и ИМВП зарегистрировано прогредиентное течение заболевания. Формирования ХГВ в данной группе также не наблюдалось.

Клиническая апробация рекомбинантного альфа-2-интерферона (Реаферон) у детей с нормальными гематологическими показателями и острой формой гепатитов В и дельта показала их безвредность удовлетворительную переносимость и высокую эффективность в их комплексной терапии. Установлена оптимальная суточная доза препаратов для детей - 3 млн. МЕ (до 7 лет - 1-2 млн. МЕ, старше 7 лет - 3 млн. МЕ через день, 3-5 введений). При увеличении дозы ИФН частота и выраженность побочных явлений возрастала.

У больных со среднетяжелой и тяжелой формой гепатитов без сопутствующей анемии, получавших реаферон с первых дней желтухи, симптомы интоксикации (слабость, анорексия, зуд кожи) исчезали почти в 2 раза быстрее, чем в контрольной группе. Значительно короче была продолжительность желтушного периода при тяжелой форме (16,7+4,1 и 25,5+7,2 дня) и на 6-8 дней сокращались сроки лечения в стационаре .

Установлено, что через 7-10 дней от начала применения препарата, среднее содержание общего билирубина снизилось с 221,45+12,5 до 72,31+5,6 мкмоль/л, т.е. в 3 раза по сравнению с исходным уровнем, а в контрольной группе к этому времени этот показатель уменьшился всего лишь в 1,7 раза. Аналогичная динамика наблюдалась и при определении активности аланиновой трансаминазы, однако, различия по сравнению с контрольной группой оказались несущественными.

Изучение комплексной иммунограммы позволило заключить, что у детей, получавших Реаферон иммунный статус быстрее приходит к нормативным показателям у здоровых детей, особенно показатели гуморального иммунитета: уровень основных классов иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и миграционная активность лейкоцитов. После курса интерферонотерапии отмечено значительное увеличение абсолютного количества лимфоцитов до

2,4±0,14х10 9/л, а в контрольной группе-с 1,36x10 9/л до 1,64x10 9/л.

Лечение ИФН приводило к более быстрому и полному выздоровлению. Так, при выписке из стационара в основной группе в 1,7 раза реже регистрировались гепатомегалия, в 2 раза - гиперферментемия. обнаруживался у 20% больных, получавших ИФН, а в контрольной группе -у 55%. На фоне лечения реафероном значительно реже наблюдались суперинфекции, как бактериальные, так и вирусные (3,3% против 25%).

Наши исследования посвященные опыту применения Реаферона - а-2а интерферона (НПО «Вектор Фарм», Россия) у детей с ОГВ и Б при II и III

степени анемии, с одновременным введением антиоксиданта - витамина С- в терапевтически эффективных дозах, которые по данным ряда авторов, пролонгируют действие ИФН, показали отсутствие выраженного клинико-лабораторного эффекта от применения Реаферона у данной группы больных.

Резкое снижение уровня железа в сыворотке крови мкмоль/л) выявлялось при III степени анемии' (Р<0,001). Снижение цветового показателя (0,73+0,04) в сочетании с сидеропенией указывало на преимущественно железодефицитный генез анемии.

Обращало на себя внимание то, что на введение Реаферона у больных гепатитом В и анемией отмечалась слабая пирогенная реакция. Так , у 6 (35,3%) детей выявлено повышение температуры тела до 37,5° С, у - 7 (41,2%) лихорадка была в пределах 37,60-37,90 С. У остальных (23,5%) пациентов лихорадочная реакция отсутствовала вовсе.

Продолжительность некоторых признаков (лихорадка, тошнота, анорексия, головокружение) у больных не получавших Реаферон была даже короче, чем у детей основной группы, что видимо, объясняется естественной реакцией организма на введение ИФН. Примерно одинаковой была и длительность стационарного лечения (25,1±2,7 и 2б,3±2,5 при среднетяжелой - дней при тяжелой форме) детей

сравниваемых групп.

Нами также установлено, что терапия Реафероном ОГВ при П-Ш степени железодефицитной анемии не приводила к повышению содержания в крови Т-лимфоцитов и их субпопуляций, а также концентрации IgG, которая уменьшалась до 13,75±0,5 г/л. Уровень циркулирующих иммунных комплексов у детей получавших и не получавших Реаферон, оставался высоким после лечения и достигал 0,1±0,03 и 0,09±0,01 ед., что на 50-60% выше нормативных показателей.

Не выявлены достоверные различия и в длительности желтухи, как и в показателях иммунного статуса, что требует поиска других более эффективных препаратов для лечения данной категории больных.

Наши данные согласуются с результатами исследований И.Г.Никитина с соавт. (2000), выявившими прямую зависимость эффекта ИФН-терапии от уровня сывороточного железа у взрослых больных ХГС.

Учение немецкого врача-гомеопата X. Реккевега о гомотоксинах и эндотоксинах, согласно которому гипербилирубинемия может рассматриваться как модель гомотоксикоза с нарушением выведения билирубина (фаза экскреции), позволило предложить новые пути её лечения. Было доказано (Реквег Г.Г., 2000), что антигомотоксические препараты, способны вызывать в организме строго индивидуальную цитокиновую реакцию, регулирующую гомеостаз. Данный факт, с одной стороны, свидетельствует о физиологическом действии субминимальных гомеопатических концентраций, действие которых вполне может контролироваться современными иммунологиче-кими технологиями, с другой - дает чисто аллопатическое объяснение причинно-следственным морфо-функциональным изменениям в организме больного в процессе антигомотоксического лечения.

Мы предположили, что приемлемыми препаратами для лечения острых вирусных гепатитов, протекающих на фоне сопутствующей патологии и без них, должны быть комплексные антигомотоксичные препараты «Гепатохолин» и «Желчевом» (фирмы Materia Medica и Гомеофарма, Россия), в состав которых входят средства минерального и растительного происхождения с выраженным гепатопротекторным эффектом.

Под нашим наблюдением находились 70 детей с острым гепатитом В, протекавшим на фоне ЖДА 23 находились на общеринятой терапии (1 группа); 23 - получали гомеопатические препараты, которые подбирались индивидуально (Carduus marianus, Chehdomum, Lycopodium, Phosphorus) (2 группа) и 24 - детей получали комплексные препараты "Гепатохолин" или "Желчевом" по 3-5 крупинок сублингвально 2-3 раза в день за 30 минут до

32

еды (3 группа). «Желчевом» назначался больным с тяжелой и среднетяжелой формой гепатита с резко выраженной желтухой, т.е., со склонностью к холестазу, а «Гепатохолин» - с умеренной желтухой и гепатомегалией. Группы были подобраны методом случайной выборки и существенно не отличались по анамнезу, полу, возрасту и тяжести гепатита. Эффективность проводимой терапии оценивалась по сопоставлению между собой её результатов в трёх группах больных.

Анализ частоты регистрации сопутствующей патологии у детей с острыми гепатитами В и дельта, получавших и не получавших гомеопатическое лечение выявил, что чаще всего, по данным УЗИ выявлялась дискинезия желчевыводящих путей (73,9% и 64,7% соответственно), значительное число детей с гепатитом В страдали анемией (9 и 7 больных), равное количество детей в контрольной и наблюдаемой группе болели хроническим тонзиллитом и глистными инвазиями.

У больных гепатитом В, леченных комплексными гомеопатическими препаратами, симптомы интоксикации исчезали раньше на 1-2 дня, а слабость, быстрая утомляемость - на 5-7 дней раньше, чем у детей группы контроля. Желтушность кожных покровов и слер у больных тяжелой формой ГВ, получавших Гепатохолин или Желчевом, исчезала к 25-26 дню от начала лечения, в то время как у больных группы сравнения желтушность исчезала лишь к 30-33 дню от начала наблюдения. Нормализация размеров печени у леченных гомеопатическими средствами детей происходила несколько быстрее (на 2-3 дня) и у большего числа больных ( у 70,8% - 72,7% и 54,5%), чем у пациентов получавших только базисную терапию.

Позитивные сдвиги в биохимических показателях при лечении детей с ГВ и ЖДА гомеопатическими средствами также развивались быстрее, чем у больных группы контроля. При этом, купирование желтухи (уменьшение желтухи более чем в 2 раза) на 10-й день от начала терапии наступало у гораздо большего числа детей (у 91,7% и 65,2%) леченных как комплексными, так и однокомпонентными Ту^^и^шчеецимн'щА паратами,

(¡ИЫМОТСКА С1|трвург О® 800 «гт

чем у детей при базисной терапии. Коэфициент снижения уровня общего билирубина крови в основных группах составил - 65,3% и 69,5%. Выявлено более значительное снижение исходных цифр билирубина у детей основных групп (2,9 раза и 3,1 раза). Достоверно более быстрым было снижение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) у детей с ГВ, получавших гомеопатическое лечение, нежели у больных группы контроля. Так, в основных группах больных после окончания терапии гомеопатическим и препаратами активность АлАт составила 17% -18% от исходной; а в группе сравнения таковая равнялась 36% от исходной.

При назначении однокомпонентных гомеопатических препаратов детям с ВГ и ЖДА в легкой и среднетяжелой форме, в конце лечения отмечалась более выраженная положительная динамика в гемограмме, чем у детей, получавших базисную терапию (количество эритроцитов -4,15±0,08х1012/л и 3,81±0,3 х10,г/л, гемоглобин -127,3±4,13 г/л и 115,6±7,1 г/л соответственно). Полученные данные можно объяснить воздействием используемого средства не только на органы и ткани, но и на процессы саморегуляции целостного организма. Повышение содержания эритроцитов и гемоглобина в крови может быть связано как с алиментарным фактором (питание детей в стационаре было более полноценным и сбалансированным), так и лучшим усвоением железа из пищи благодаря регулирующим свойствам гомеопатических средств, подобранных по подобию признаков гепатита и анемии.

Наиболее выразительным оказалось воздействие терапии гомеопатическими средствами на показатели иммунной системы. Так, изучение комплексной иммунограммы больных гепатитом В и ЖДА после лечения препаратами «Желчевом» и «Гепатохолин» позволило заключить, что концентрация основных классов иммуноглобулинов снижалось, приближаясь к нормативным показателям здоровых детей. Содержание иммуноглобулина А уменьшилось после лечения до 1,5±0,16 г/л, ^ М - до 1,95±0,19 г/л, в - до 13,33±0,46 г/л, снижение составило, соответственно

^ А - 22%, - 47% и - 43%. Изменения клеточного звена иммунитета выражались увеличением числа лейкоцитов, нормализацией количества зрелых Т-лимфоцитов, активных и малодифференцированных Т-клеток, теофиллинрезистентных клеток. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов после гомеопатического лечения показало нормативные значения и составило 0,05±0,01 ед. Не наблюдалось и угнетения миграционной активности лейкоцитов, она равнялась показателям у здоровых детей аналогичного возраста

Дети с гепатитом В и железодефицитной анемией, получавшие гомеопатическое лечение, выписывались на 5-7 дней раньше, чем больные, находившиеся на общепринятой, базисной терапии; ни у одного ребенка в этой группе не выявлена постгепатитная гипербилирубинемия, только у 17,4% и 20,8% больных оставались умеренно повышенная (в 1,5-2 раза) активность печеночно - клеточных ферментов и незначительная гепатомегалия (у 29,2% и 27,3% детей), тогда как после аллопатической (общепринятой) терапии 45,5% детей выписывались с увеличенными размерами печени на 1,5-2,5 см и гиперферментемией (у 47,8% детей).

Поиск наиболее оптимальных средств терапии холестаза при вирусных гепатитах, а также положительный опыт применения гомеопатических средств в клинике для взрослых больных, послужили основанием для применения Желчевома в лечении холестатической формы гепатитов В и дельта у детей и подростков.

Желчевом получали 11 больных с холестатической формой острого гепатита В (8) и дельта (3), который назначался по 4-5 крупинок 3 раза в день, на 18-37-й дни болезни, после интенсивной общепринятой терапии, когда признаки интоксикации уменьшались, активность АлАТ значительно снижалась и развитие холестаза становилось очевидным. Группу контроля составили 8 больных ОГВ (5) и дельта (3).

В основной группе клиническое улучшение отмечалось уже на 10,1 ±0,9 день от начала лечения. Оно проявлялось улучшением аппетита, уменьшением желтухи и кожного зуда, исчезновением плаксивости, негативизма, устрашающих сновидений, метеоризма, прекращались запоры. У больных контрольной группы клиническое улучшение наступало несколько позже, в среднем, на 17,6±1,9 день (р< 0,01). Кожный зуд исчезал к 11,2±1,1 дню, а в группе контроля - к 16,7±0,5 дню (р < 0,01). Нормализация размеров печени у больных, леченных Желчевомом, происходила к 18,7+1,3 дню лечения, у больных в контрольной группе - к 25,9±1,3 дню (р < 0,01). На фоне лечения Желчевомом не отмечалось побочных эффектов, аллергеческих реакций и нарастания желтухи. У больных, леченных гомеопатическим препаратом, достоверно быстрее по сравнению с контрольной группой происходила нормализация показателей пигментного обмена и щелочной фосфатазы.

Рисунок 2, 3 Динамика содержания общего билирубина и щелочной фосфатазы у больных гепатитами В и дельта с синдромом холестаза, леченных Желчевомом (1) и группы контроля (2)

Средняя продолжительность госпитализации больных, получавших Желчевом, была достоверно меньше, чем в группе контроля и составила 48,5±5,7 и 76,7±7,1 дня соответственно (р < 0,001). Следовательно, более раннее применение гомеопатических препаратов у больных с резко выраженной желтухой может предупредить развитие холестатической формы гепатита или еще больше ускорить время их выздоровления .

Сравнение гомеопатического метода лечения у детей с легкой формой ГВ в амбулаторных условиях с общепринятым, в инфекционном стационаре, выявило ряд преимуществ: у детей, получавших только гомеопатическое лечение (Гепатохолин ) в домашних условиях быстрее (в 2 раза) улучшались самочувствие и аппетит, на 3 дня сокращался желтушный период. Если 63,2% детей с легкой формой ГВ после общепринятой медикаментозной терапии выписывались с увеличением печени на 1-1,5 см, то после гомеопатического лечения, таких больных было только 17,6%. В этой группе не было ни одного больного с постгепатитной гипербилирубинемией, тогда как в контрольной группе она выявлена у 26,1% пациентов. У детей после базисной терапии в 3 раза чаще регистрировалась и гиперферментемия (АлАТ- у 34,8% ), тогда как у детей, получавших Гепатохолин повышение активности АлАТ отмечалась только у 11,8%. Гомеопатический метод лечения оказывал благотворное влияние на течение сопутствующих заболеваний; практически все дети и их родители отмечали улучшение признаков фоновой хронической патологии.

Еще один аргумент в пользу гомеопатического метода лечения. -экономический. Проведенные нами расчеты экономической эффективности использования гомеопатических средств в амбулаторных условиях показали, что общие прямые расходы по ведению легкой формы гепатита В в стационаре оценивались в 2455,2 сома или 53,4 доллара США в сравнении с 619,5 сомами ($ 13,5) на каждого больного в амбулаторных условиях. Разница между выборками составила в среднем 1835,7 сома или 40 долларов США. Стоимость Желчевома или Гепатохолина (в пакетиках по 10 грамм), которого достаточно на 15 дневный курс лечения, составляет 50 сом. Больные с легкой формой гепатита А и В, как правило, в дополнительных (аллопатических) лекарственных средствах не нуждаются. Принимая во внимание, что 80% гепатита А и 43,7% гепатита В протекают в легкой форме, не трудно подсчитать какую экономическую выгоду сулит отказ от

госпитализации больных с легкими формами вирусных гепатитов, при крайне скудном финансировании учреждений здравоохранения.

Выводы

1. На современном этапе в Кыргызстане происходят глубокие изменения в эпидемических закономерностях вирусных гепатитов В и Б за счет интенсивного вовлечения в эпидемический процесс подростков, роста числа заражений без парентерального медицинского анамнеза, реализации естественных путей передачи вирусов от вирусоносителей и больных скрытой формой хронического гепатита В, способствующих непрерывной циркуляции вирусов в семьях, детских учреждениях. Выявляется выраженная осенне-зимняя сезонность манифестных форм гепатитов В и дельта у детей.

2. Острые гепатиты В и Б на фоне длительной анемии протекают преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме (39,2% и 24,3%0), с выраженными астено-вегетативными явлениями, не яркой желтухой, значительным увеличением печени и селезенки, развитием геморрагического синдрома, глубокими изменениями белкового, липидного обменов и гемостаза, частотой формирования постгепатитного синдрома, затяжного течения (9,5%). В два раза чаще, чем у больных с гепатитом без анемии отмечается суперинфекция ОРИ, ангины, диареи. Полное клинико-лабораторное выздоровление достигается только у 24,3% больных.

3. У больных гепатитом В и дельта при ЖДА происходят более глубокие нарушения иммунологической реактивности организма: снижение общего количества лейкоцитов, активных Т-лимфоцитов, популяции зрелых Т-клеток, более низкое содержание иммуноглобулинов А, М, О; на высоком уровне сохраняются циркулирующие иммунные комплексы, свидетельствуя о значительной концентрации антигенов вирусов в крови, что служит дополнительным критерием тяжести гепатита.

4. Дети до 3 лет с железодефицитной анемией, в 3,8 раза чаще болеют

гепатитом В и дельта, чем дети с нормальными гематологическими показателями (59,5% и 15,5%). Длительно протекающая железодефицитная анемия негативно сказывается на показателях физического развития детей, они значительно отстают в росте ( на 4-4,5 см) и массе (на 1,1 - 2,0 кг) от своих сверстников без анемии.

5. Сочетание гепатитов В или Б с хроническим гломерулонефритом чаще возникает у мальчиков при этом удлиняется преджелтушный период, нарастает тяжесть гепатита, при относительно невысоком уровне общего билирубина в сыворотке крови отмечается резко повышенное содержание аланинаминотрансферазы (1,52-1,76 мккат/мл/ч), что может служить, доказательством участия в гиперферментемии цитолитических процессов в почках при хроническом гломерулонефрите.

6. У детей с острым гепатитом В или Б на фоне гломерулонефрита снижаются показатели защитных сил организма, за счет низкого содержания ^О и фракции Т-лимфоцитов; в системе гемостаза выявляются признаки гиперкоагуляции, резкое снижение сулемовой пробы (1,47+0,05 мл), бета-липопротеидов (43,7+3,3 ед.), чаще формируются остаточные явления: гепатомегалия (88,5%), гиперферментемия (70%), диспротеинемия (30%).

7. Гепатит В или Б на фоне инфекции мочевыводящих путей чаще возникает у детей в возрасте от 2 до 7 лет (70,4%), преимущественно у девочек. Заболевание характеризуется острым началом, в 2,5 раза чаще, чем у детей без инфекции мочевыводящих путей, признаками интоксикации, выраженным болевым синдромом, резко выраженной желтухой (общий билирубин в крови - 239,7+17,1), высокой и продолжительной лихорадкой (19,1%), лейкоцитурией (54,9%), бактериурией (36,6%), кристаллурией (90%); имеет циклическое благоприятное течение. Выздоровление к моменту выписки из стационара возникает у 45,1% детей, что приближается к аналогичному показателю у детей с гепатитом В, без отягощающих факторов.

8. При остром гепатите В возникают существенные изменения в микробиоценозе толстой кишки, соответствующие дисбиоценозу 1-2-й степени (70,6%) или дисбактериозу 3 степени с клиническими проявлениями (у 13%). Изменения в биоценозе кишечника не оказывали влияния на частоту и длительность основных клинико-лабораторных признаков гепатита и развитие постгепатитного синдрома. Ни у одного больного не отмечалось затяжного течения и ранней хронизации воспалительного процесса в печени.

9. У детей с нарушенным биоценозом кишечника выявляются иммунологические взаимосвязи, отражающие наличие более выраженной функциональной недостаточности различных звеньев иммунитета проявляющиеся нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов, дисбалансом регуляторных субпопуляций, которые повидимому приводят к нарушению процессов клеточной кооперации и к снижению продукции полноценных антител.

10. Клинический эффект от лечения препаратами рекомбинантного интерферона (Реаферон, Роферон А) у больных острым гепатитом В и Б с железодефицитной анемией напрямую зависит от уровня сывоточного железа,- оптимальным показателем Бе является 14-21 мкмоль/л.

11. У детей с гепатитом В и Б, фоне железодефицитной анемии лечение по методу гомеопатии позволяет сократить длительность основных симптомов гепатита в 1,5-2 раза, уменьшить сроки стационарного лечения при различных формах от 3 до 27 дней; снизить количество осложнений и суперинфекций в 2 раза, повысить удельный вес детей с полным клинико-лабораторным выздоровлением до 80%. После лечения комплексным препаратом «Желчевом» иммунный статус быстрее приходит к нормативным значениям, особенно уровни основных классов иммуноглобулинов, ЦИК и миграционная активность лейкоцитов. Лечение гомеопатическими препаратами позволяет сэкономить 1835,7 сома или 40 долларов США, на одном пациенте.

Практические рекомендации

1. Выявленные нормативы показателей физического развития детей с железодефицитной анемией и острыми вирусными гепатитами могут быть рекомендованы для широкого применения педиатрам и инфекционистам.

2. В остром периоде вирусных гепатитов у детей с сопутствующей железодефицитной анемией не рекомендуется назначение препаратов железа. Лечение анемии в этом периоде осуществляется ранним введением (на 3-4-й день желтухи) в рацион продуктов питания с высоким содержанием железа: нежирных сортов мяса, рыбы, печени, яблок и аскорбиновой кислоты, способствующей усвоению железа из пищи.

3. Доказано отсутствие значимого клинико-лабораторного эффекта от применения препаратов: рекомбинантного интерферона (Реаферон, Роферон А) у больных острым гепатитом В и Б при железодефицитной анемии 11-Ш степени, которые являются средствами выбора в лечении острых и хронических вирусных гепатитов. Перед назначением интерферона целесообразно определение содержания Бе и ферритина в крови ; для эффективной интерферонотерапии оптимальным уровнем сывороточного железа следует считать <14 - мкмоль/л. и ферритина < 30 нг/мл.

4. При лечении острых гепатитов В и Б у детей с легкой формой анемии или с нормальными гематологическими показателями, рекомендуются препараты рекомбинантного интерферона (реаферон, виферон, роферон А или интрон А) коротким курсом - 5-7 дней, через день внутри мышечно: детям до 7 лет 1-3 млн. МЕ, старше 7 лет - 3-5 млн. МЕ, 12 раза в день.

5. В случае обострения сопутствующих гепатиту В" и дельта хронического гломерулонефрита, инфекций мочевыводящих путей целесообразно применение антибактериальных препаратов нитрофуранового ряда; при невозможности избежать антибиотикотерапии - в первую очередь следует учитывать их гепато- и нефротоксичность.

6. При отсутствии клинических симптомов, даже выраженный дисбаланс облигатной и условнопатогенной микрофлоры кишечника не требует специальной коррекции.

7. Однокомпонентные препараты: Chelidonium, Licopodium, Carduus marianus дети могут получать с первых дней госпитализации, при всех формах тяжести гепатитов, по 2-5 крупинок сублингвально, 2-3 раза в день, в течение 10-14 дней на фоне базисной терапии; при легкой и среднетяжелой форме - только гомеопатические однокомпонентные средства или комплексный препарат «Гепатохолин». При холестатической форме гепатитов, после безуспешной патогенетичес- кой терапии следует назначать препарат «Желчевом» до исчезновения желтухи. При диагностировании легкой формы гепатита, независимо от этиологии (А, В, С, D, E, G, TTV, больные находятся на полупостельном режиме в домашних условиях; получают печеночный стол и гомеопатический препарат «Гепатохолин» по 2-5 драже, 2 раза в день сублингвально в течение 7-10 дней.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Тобокалова СТ., Кочкорбекова З.К. Клинико - лабораторная характеристика вирусных гепатитов у детей.Журнал «Здравоохранение Киргизии». 1990; 1: 18-20.

2. Пеннер Я.Д., Тобокалова СТ. Вирусные гепатиты у детей Методические рекомендации для врачей. Фрунзе, 1990: 44 с.

3.Пеннер ЯД., Тобокалова СТ. Хронические гепатиты и цирроз печени у детей Методические рекомендации для врачей. Фрунзе, 1992; 37 с.

4.Тобокалова СТ., Алымбаева Д.Б. Вирусные гепатиты В.С и дельта у детей. Справочное пособие для врачей. Бишкек., 1996: 37 с.

5.Тобокалова СТ. Оценка лечебного действия рекомбинантного альфа-2 интерферона при острой НВ-вирусной инфекции у детей. Сборник научных трудов конференции «Современные проблемы охраны материнства и детства в Кыргызстане». Бишкек,1997;143-6.

6. Тобокалова СТ., Осмоналиева Г.Т. Дельта-вирусная инфекция у детей .Материалы I11-съезда эпидемиологов,микробиол., паразитол. и инфекционистов.Бишкек,. 1997:с. 159-61.

7. Тобокалова СТ. Результаты применения гомеопатического лечения при различных формах вирусных гепатитов Материалы III- съезда эпидемиологов, микробиол., паразитол. и инфекционистов. Бишкек,1997: с.161-3.

8. Тобокалова СТ., Левченко Г.И. Опыт применения Роферона А и гомеопатического лечения при подостром течении гепатодистрофии у детей Сборник научных трудов конференции «Современные методы исследования и лечения в медицинской науке и практике и их дальнейшее развитие».Бишкек, 1998: с. 175-7.

9. Тобокалова СТ., Сыдыкова А.Б. Дифференциальная диагностика желтухи и гепатолиеналъного синдрома .Справочное пособие для врачей- Бишкек, 35 с.

10 Тобокалова СТ Клинико-эпидемиологические особенности острых вирусных гепатитов у детей Сборник научных трудов конференции «Вопросы клинической и экспериментальной физиологии» Бишкек, 1999 с 118-23

11 Tobokalova S Т , Levchenko GI, Musaeva U В Abstract book,Fifth regional Congress of Pediatnc Sosieties of Tukish speekmg countnes with International Participacion - Bishkek -1999-P 62

12 Тобокалова С Т, Суранбаева Г С, Тойтонов И С Вирусные гепатиты В и D у детей с нарушенным состоянием здоровья Сборник научных трудов конференции « Современная медицина на рубеже XX-XXI веков» Бишкек, 2000 с 5004-11

13 Тобокалова С Т, Абдумоминов А А ,Умурзаков Ж С, Шайназаров Т Ш Распространенность ЖДА у детей с вирусным гепатитом В, проживающих в южном и северном регионе Кыргызстана Сборник научных трудов «Окружающая среда и здоровье человека» Бишкек, 2000, Т VIII с 202-8

14 Тобокалова С Т, Бекенова Д С .Мусаева У Б Анализ эффективности гомеопатической и бяорезонансной терапии и их сочетания в лечении гепатита В Сборник научных трудов VI Международной конференции «Теоретические и клинич, аспекты применения БРТ и мультирезонансной терапии» Москва, 2000, Т 1 с 196-03

15 Оценка качества жизни детей с гепатитом В при вегетососудистой дистонии, получавших гомеопатическое лечение Сборник научных трудов VI Международной конференции «Теоретические и клинич, аспекты применения БРТ и мультирезонансной терапии» Москва, 2001,Т II с 211-7

16 Тобокалова СТ, Нуруева ЗА, Нагаева ШК Оценка микробного пейзажа толстой кишки у детей с вирусным гепатитом В Сборник научных трудов «Социальные и медицинские проблемы здоровья детей» Бишкек, 2001 с 116-20

17 Тобокалова С Т, Бекенова Д С Влияние хронического гломерулонефрита на течение НВ- и дельта вирусной инфекции у детей Сборник научных трудов «Социальные и медицинские проблемы здоровья матери и ребенка на рубеже тысячелетия» Бишкек, 2001 с 120-23

18 Тобокалова С Т, Бекенова Д С Опыт применения гомеопатического метода лечения у больных острыми вирусными гепатитами А, В и D в Кыргызстане Сборник докладов Российской гомеопатической ассоциации Москва, 2001 с 218-31

19 Тобокалова С Т , Бекенова ДС Показатели иммунной системы у детей, больных гепатитом В и D, получавших гомеопатическое лечение Сборник научных трудов 57-конгресса международной гомеопатической лиги Москва, 2002 ,Т II с 173-5

20 Тобокалова СТ, Рожкова Л В,Муратова МЗ Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В,С и дельта у детей в Кыргызстане Сборник научных трудов «Актуальные вопросы детских инфекций и педиатрии» Бишкек, 2002 с 79-3

21 Тобокалова С Т , Чернова НЕ Показатели физического развития детей с вирусным гепатитом В при ЖДА Сборник научных трудов «Актуальные вопросы детских инфекций и педиатрии» Бишкек, 2002 с 83-7

22 Тобокалова С Т Особенности острого гепатита В у детей с инфекцией мочевыводящих путей Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиол, микробиол, паразитол и инфекционистов Кыргызской Республики Бишкек, 2002 с 496-99

23 Тобокалова С Т, Азимбаева X К Состояние иммунной системы у детей с острым гепатитом при ЖДА Материалы Первого конгресса педиатров-инфекционистов России Москва, 2002, с 194-5

24 Тобокалова С Т Клинико-иммунологические особенности острого гепатита В при железодефицитной анемии Сборник научных трудов «Перспективы высокогорных исследований» Бишкек, 2003 с 246-50

25 Тобокалова С Т , Кудаяров Д К Лечение интерфероном острых гепатитов В и D детей с железодефицитной анемией Журнал «Известия ВУЗОВ» Бишкек, 2003,1-2 с 143-7

26. Тобокалова СТ., Кудаяров Д.К. Анализ экономической эффективности лечения гепатита В гомеопатическими средствами Журнал «Известия ВУЗОВ».Бишкек, 2003.; 3-4: с.171-4.

27. Тобокалова СТ., Шахназаров Т.Ш., Бекенова Д.С. Острый гепатит В у детей с железодефицитной анемией Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни». Москва, 2003: 3;с. 37-9.

28. Клинико-иммунологические особенности острых гепатитов В и Б у детей с ЖДА Центрально-Азиатский медицинский журнал. Бишкек, 2003, 5: с.41-4.

29. Суранбаева Г.С, Тобокалова СТ. Клинико-эпидемиологическая характеристика острых гепатитов у детей в Кыргызстане. Журнал «Материнство и детство».Алматы, 2003; 4: с.33-7.

30. Суранбаева Г.С, Тобокалова СТ. Клинико-иммунологические особенности острых гепатитов В и Б у детей с дисбактериозом кишечника Журнал «Детские инфекции». Москва, 2004; 1:с.27-30.

31. Тобокалова СТ., Учайкин В.Ф. Применение Реаферона в лечении гепатита В у детей с ЖДА Журнал «Детские инфекции». Москва, 2004: 1; с.27-31.

32. Тобокалова СТ., Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты В, С и дельта Монография. Бишкек, 2003; 188 с.

Принято к исполнению 19/12/2003 Исполнено 225/12/2003

Заказ № 473 Тираж: 100 экз.

ООО «НАКРА ПРИНТ» ИНН 7727185283 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoieferat.ru