Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии.

Багин, Владимир Анатольевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Багин, Владимир Анатольевич Екатеринбург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии.

На правах рукописи

Багин Владимир Анатольевич

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СЕПСИСЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з [.;;,р 2311

Екатеринбург 2011

4856611

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Назаров Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Скорняков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук Брусин Константин Михайлович

Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, г. Москва.

Защита состоится «_»_2011г года в_часов на заседании совета

по защите докторских диссертаций Д 208.102.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17), а с авторефератом на сайте академии vvww.usma.ru .

Автореферат разослан «_» февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуальность проблемы

Острое почечное повреждение (ОПП) - сложный синдром, который до настоящего времени не имеет общепринятого определения и диагностической концепции. Лишь в последнее время благодаря мультидисциллинариому подходу удалось сделать своеобразный прорыв в этой области. Весомый вклад в изучение диагностических критериев, классификации острого почечного повреждения, патогенеза и терапии внесли такие авторитетные международные организации как Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) и Acutc Kidney Injury Network (AKIN). Благодаря проведенным исследованиям возникла концепция стадийного протекания острого почечного повреждения/недостаточности. Одним из отражений этого подхода стала классификация AKIN. Согласно AKIN - критериям, под острым повреждением почек (ОПП) понимается быстрое (в течение 48 часов) снижение почечной функции, определяемое как-абсолютное увеличение креатинина сыворотки крови на 26 мкмоль/л (0,3 мг/дл) и более, или относительное его нарастание в 1.5 раза и более от базового уровня, или снижение диуреза менее чем 0.5 мл/кг/час в течение 6-ти часов. Риск неблагоприятного исхода может в значительной степени зависит от степени тяжести ОПП по AKIN.

Одной из наиболее важных является концепция потенциальной преодолимости и обратимости ранних стадий острого почечного повреждения, в связи, с чем определенную значимость приобретает раннее выявление и начало терапии ОПП. Усилия, предпринимаемые с целью предотвращения прогрессирования ОПП, включая консервативные методы и почечно-замесгительную терапию, могут способствовать снижению летальности.

Настоящее исследование было предпринято с целью выявления группы пациентов, у которых раннее проведение постоянной гемофильтрации препятствует прогрессированию почечной дисфункции и может способствовать благоприятному клиническому исходу.

Цель исследования

Установить факторы риска развития острого почечного повреждения при тяжелом сепсисе и факторы риска летального исхода при сепсис-ассоциированном почечном повреждении и оценить клиническую эффективность ранней постоянной гемофильтрации.

Задачи исследования

1. Определить атрибутивную летальность и отношение шансов риска смерти при развитии острого почечного повреждения, показать диагностическую ценность шкалы AKIN.

2. Выявить факторы риска развития острого почечного повреждения и факторы риска летального исхода у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком при развитии почечного повреждения.

3. Изучить влияние раннего применения постоянной гемофильтрации на почечную функцию и показатели кислотно-щелочного состояния.

4. Оценить эффективность ранней постоянной гемофильтрации при сепсис-ассоциированном почечном повреждении по показателям тяжести состояния по шкале SOFA и по уровню 28-суточной летальности.

Положения, выносимые на защиту

1. Острое почечное повреждение наряду с острой сердечной недостаточностью, ОДН и энцефалопатией является фактором риска неблагоприятного исхода у пациентов с тяжелым сепсисом. Атрибутивная летальность при развитии острого почечного повреждения составляет 28.21%, а отношение шансов риска смерти - 0111=3.20 (95% ДИ 1.78-20.30). Риск неблагоприятного исхода в значительной степени зависит от степени тяжести ОПП по AKIN.

энцефалопатия, длительность ОПП > 3 суток, олигурия, выраженный положительный гидробаланс в ходе интенсивной терапии, тяжесть по шкале APACHE И >15 баллов и по шкале SOFA >6 баллов.

3. Раннее применение продленной гемофильтрации у пациентов с неолигурической формой ОПП благоприятно влияет на почечную функцию, что подтверждается повышением уровня диуреза и снижением концентрации креатинина, нормализацией показателей кислотно-основного состояния.

4. Раннее применение продленной гемофильтрации способствует благоприятному клиническому исходу, что определяется динамикой снижения тяжести состояния по шкале SOFA и снижением уровня 28-суточной летальности на 29.46%.

Научная новизна работы

Определена атрибутивная летальность и отношение шансов риска смерти при развитии сепсис-ассоциированного острого почечного повреждения. Выявлена положительная корреляция между степенью тяжести по шкале AKIN и летальностью.

Показано, что факторами риска развития острого почечного повреждения при тяжелом сепсисе являются септический шок и возраст старше 60 лет, а факторами риска смерти являются ОДН, энцефалопатия, септический шок, длительность ОПП > 1 суток, олигурия, выраженный положительный гидробаланс в ходе интенсивной терапии, тяжесть по шкале APACHE II >15 баллов и по шкале SOFA >6 баллов.

Доказано, что раннее начало продленной гемофильтрации у пациентов с неолигурической формой острого почечного повреждения II-III стадии по шкале AKIN благоприятно воздействует на почечную функцию, показатели кислотно-щелочного состояния и выживаемость.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило обосновать необходимость применение шкалы AKIN для диагностики и прогнозирования исходов при сепсис-ассоциированном остром почечном повреждении.

Показана целесообразность определения в клинической практике факторов риска развития и факторов риска неблагоприятного исхода при ОПП.

Определена группа пациентов с тяжелым сепсисом и неолигурической формой острого почечного повреждения соответствующей 11-Ш стадии по шкале AKIN, у которых раннее проведение почечно-заместительной терапии в виде продленной гемофильтрации позволяет улучшить клинические исходы.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Методы экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии», (г. Екатеринбург, 2007 г.); VI международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», (г. Москва, 2008 г.); международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии». (г. Екатеринбург, 2009 г.); научно-практической конференции «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум 2010», (г. Екатеринбург, 2010 г.); на проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург 2010 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано четыре научных публикации, из них три в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации №1, анестезиологии и реанимации №5, хирургического отделения №1, отделения хронического

диализа и детоксикации МУ «Городская Клиническая Больница №40» г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 9 отечественных и 117 зарубежных авторов. Иллюстрированный материал представлен 27 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии на базе МУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга.

Дизайн: ретроспективное, когортное исследование. В исследование включались пациенты, госпитализированные для лечения в отделение анестезиологии и реанимации №1 МУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга с 2007 по 2010 годы.

Работа проведена в два этапа. На первом этапе в исследование включены пациенты с клиникой тяжелого сепсиса; проведена оценка роли острого почечного повреждения в структуре СПОН и изучена эпидемиология, факторы риска развития и факторы риска летального исхода при сепсис-ассоциированном ОПП.

На втором этапе из включенных в исследование пациентов выделены две группы больных с клиникой исолигуричсского ОПП П-Ш стадии по АКМ и проведено сравнение клинического течения сепсис-ассоциированного почечного повреждения в группе ранней продленной гемофильтрации и группе стандартной консервативной терапии.

Критериями для включения на первом этапе исследования явились:

1. Мужчины и женщины в возрасте более 18 лет.

2. Наличие инфекционного очага в брюшной полости, забрюшинном пространстве, мочевыводящих путях, в легких, иифекции кожи и мягких тканей; что определяется одним или более следующих признаков: наличие лейкоцитов в стерильной в норме жидкости, перфорация внутренних органов, УЗИ и/или KT - признаки некротизирующего панкреатита с предполагаемым инфицированием, рентгенологические признаки пневмонии в сочетании с продукцией гнойной мокроты; синдром связанный с высоким риском инфекции (например, восходящий холангит).

3. Наличие у пациентов, по меньшей мере, двух из следующих критериев синдрома системной воспалительной реакции (ACCP/SCCM 1992): внутренняя температура >38° С или <36° С; частота сердечных сокращений (ЧСС) > 90 ударов/мин, за исключением больных с заболеванием, вызывающим повышение ЧСС или больных, которые получают лечение, способное предотвращать тахикардию; частота дыхания > 20 дыханий/мин или РаС02 <32 мм рт ст или потребность в искусственной вентиляции легких в связи с острой дыхательной недостаточностью; число лейкоцитов >12 ООО/мм3 или <4 ООО/мм3 или более 10% незрелых нейтрофилов в формуле крови.

4. Наличие у пациентов, по меньшей мере, одного из следующих критериев органной недостаточности (А. Baue, Е. Faist, D. Dry, 2000):

• для нарушения функции сердечно-сосудистой системы -систолическое артериальное давление должно быть <90 мм рт ст или среднее артериальное давление <70 мм рт ст в течение не менее одного часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, адекватный внутрисосудистый объем или использование вазопрессоров в целях поддержки систолического давления >90 мм рт ст или среднего артериального давления >70 мм рт ст;

• для нарушения функций дыхательной системы - соотношение p02/Fi02 <250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость в проведении искусственной вентиляции легких;

• для нарушения функции печени - увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль\л в или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы;

• для нарушения функций свертывающей системы - число тромбоцитов <100.000/мм3;

• для метаболической дисфункции - рН <7.3, дефицит оснований > 5.0 ммоль/л;

• для дисфункции центральной нервной системы - балл по шкале Глазго менее 15.

• для нарушения функции почек - использовались критерии AKIN: быстрое (в течение 48 часов) снижение почечной функции, определяемое как абсолютное увеличение креатинина сыворотки крови на 26 мкмоль/л (0.3 мг/дл) и более, или относительное его нарастание в 1.5 раза и более от базового уровня, или снижение диуреза менее чем 0.5 мл/кг/час в течение 6-ти часов.

Критериями исключения являлись: . Беременные и кормящие женщины. . Пациенты моложе 18 лет. . Тяжесть по шкале APACHE И <8 баллов.

. Пациенты, имеющие в качестве первоначального субстрата сепсиса

инфицированные ожоги и нейроинфекцию. . Отказ пациента или его законных представителей от участия в исследовании.

На втором этапе исследования в когорте пациентов с сепсисом выделены больные, соответствующие следующим критериям:

1. Неолигурические формы ОПП, соответствующие по уровню креатинина и уровню клубочковой фильтрации II-III стадии по AKIN

2. Отсутствие таких плохо корригируемых состояний, как постреанимационная болезнь, рефрактерный септический шок.

3. Предполагаемый срок жизни больного составляет более 24 часов. Среди пациентов с ОПП часть больных получала стандартную

консервативную терапию, принятую в клинике (инфузионная и гемодинамическая поддержка, диуретическая терапия, коррекция ацидоза и алкалоза, гиперкалиемии и прочее) и заместительно- почечную терапию в виде продленной вено-венозной гемофильтрации - группа продленной гемофильрации, а часть - только консервативную терапию - группа стандартной терапии.

Все пациенты получали терапию сепсиса согласно рекомендациям международной группы SSC (Surviving Sepsis Campaign, 2008) и РАСХИ (Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, 2004).

Все пациенты включались в исследование на основе добровольного информированного согласия и с разрешения этического комитета.

В первые 24 часа от момента госпитализации в ОРИТ проводилась оценка тяжести состояния по шкале APACHE II. В момент госпитализации так же оценивались следующие показатели: возраст, пол пациента и сопутствующая патология.

По амбулаторным картам или из анамнеза фиксировалось наличие следующей сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, иммунокомпроментированные состояния, наличие злокачественных новообразований, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности.

Тяжесть органно-системных нарушений и ежедневная динамическая оценка органной дисфункции в течение 10 суток от момента включения в исследование проводилась по шкале SOFA .

Диагностика острого почечного повреждения (ОПП) осуществлялась согласно критериям AKIN:

• ОПП I стадии - увеличение концентрации креатинина на 26.4 мкмоль/л (0.3 мг/дл) или увеличение в 1.5-2 раза от базального уровня; и/или диурез менее 0.5 мл/кг/час в течение 6 часов;

• ОПП II стадии - увеличение концентрации креатинина в 2-3 раза от базального уровня; и/или диурез менее 0.5 мл/кг/час в течение 12 часов;

• ОПП III стадии - увеличение концентрации креатинина более чем в 3 раза от базального уровня или концентрация креатинина > 354 мкмоль/л (4 мг/дл) с острым увеличением, по крайней мере на 44 мкмоль/л (0.5 мг/дл); и/или диурез менее 0.3 мл/кг/час в течение 24 часов или анурия в течение 12 часов.

Все пациенты наблюдались в течение 28-суток после момента включения в исследование. Была проведена оценка следующих показателей:

• 28-дневная летальность от любых причин;

• длительность пребывания в ОРИТ;

• длительность госпитализации;

• потребность в механической вентиляции легких;

• наличие и продолжительность органной недостаточности,

Проведена оценка некоторых особенностей интенсивной терапии, потенциально способных повлиять на формирование ОПП или исходы при его наличии:

• гидробаланс, определяемый как ежедневно, так и суммарно за 10 суток терапии от момента включения в исследование;

• объемы инфузии коллоидных растворов суммарно за 10 суток терапии от момента включения в исследование;

• применение нефротоксичных антибиотиков.

У пациентов имеющих почечное повреждение вне зависимости от отсутствия или наличия заместительио-почечной терапии оценивались дополнительные показатели:

• Почечная функция. Критериями ее оценки являлись концентрация креатинина и азота мочевины, диурез, потребность в диуретической терапии, потребность в заместительно-почечной терапии и в родственных методах, длительность почечной дисфункции.

• Метаболическая недостаточность. Критериями ее оценки являлись уровень pH, концентрация бикарбоната (НС03).

В группе пациентов, получающих продленную гемофильтрацию дополнительно к вышеперечисленному проводилась оценка следующих параметров:

• длительность почечно-заместительной терапии;

• дозы антикоагулянта (гепарин);

• наличие осложнений связанных с проводимой процедурой гемофильтрации.

Процедура постоянной гемофильтрации проводилась на аппарате Multifiltrate Fresenius Medical Саге.

Сосудистый доступ осуществлялся при помощи установки 2-х или 3-х просветного катетера для гемодиализа/гемофильтрации в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Объемная скорость кровотока поддерживалась в диапазоне 150-250 мл/мин. При наличии возможности процедуру гемофильтрации старались проводить в течение 72 часов. У ряда пациентов, при наличии клинических

показаний, процедура продолжалась дольше. Так же не исключалось продолжение заместительно-почечной терапии в виде интермиттирующего гемодиализа или сочетание гемофильтрации и ЛПС-адсорбции. Смену гемофильтра производили при риске его тромбоза, но не реже одного раза в 72 часа.

Антикоагуляцию проводили внутривенным введением раствора гепарина в дозе 500-2000 МЕ/час под контролем каолинового времени свертывания. Субституат вводили в режиме предилюции. Объем замещения субституатом старались поддерживать в диапазоне 30-35 мл/кг/час.

Первичный скрининг прошло 98 пациентов с диагнозом тяжелый сепсис. Исключено по причине несоответствия критериям включения на I этапе исследования 12 пациентов. В группе оставшихся 86 пациентов проведена оценка роли почечного повреждения в структуре СПОН, определены факторы риска ОПП и факторы риска смерти. На втором этапе скрининга критериям включения соответствовало 50 пациентов с неолигурической формой ОПП II-IH стадии по AKIN. Из них 27 пациентов - получили консервативную терапию (группа стандартной терапии - I группа), а 23 пациента - стандартную консервативную терапию и постоянную гемофильтрацию (группа постоянной гемофильтрации - II группа) (рис. 1).

У всех 86 пациентов, включенных в исследование, был установлен диагноз - тяжелый сепсис, синдром полиоргашгой недостаточности. Основными причинами сепсиса явились: перитонит, некротизирующий панкреатит, инфекции кожи и мягких тканей и другие (инфекции мочевыводящих путей, внутри и внебольничные пневмонии, холангит) (табл. 1).

-----— \

Группа постоянной гемофильтрации (И группа), п=23

Рис. 1 Исследуемая популяция пациентов

Таблица 1

Нозологические причины тяжелого сепсиса

Нозология Количество пациентов

Перитонит, п (%) 46 (53.5)

Некротизирующий панкреатит, п (%) 18 (20.9)

Инфекции кожи и мягких тканей, п (%) 9(10.5)

Другие, п (%) 13(15.1)

Группа стандартной терапии (I группа), п-27

Средний возраст обследованных пациентов составил 56.5 (41; 72) лет (медиана и интерквартильный размах). Средние сроки пребывания в ОРИТ составили 11.5 (7; 20) дней, а сроки госпитализации - 19 (10; 28) дней. Тяжесть состояния по шкале APACHE II составила 16 (12; 21) баллов, а по шкале SOFA - 6 (4; 8) баллов. Общая летальность в группе - 47 (54.7%) пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика пациентов включенных на I этапе исследования

Показатель Значение

Всего пациентов, п (%) 86 (100)

Возраст, Me (Qi; Q3), лет 56.5 (41; 72)

Пол, мужчин/женщин, п 46/40

Длительность госпитализации, Me (Qj; Q3), суток 19 (10; 28)

Длительность пребывания в ОРИТ, Me (Qi; Q3), суток 11.5 (7; 20)

APACHE II, Me (Q,; Q3), балл 16 (12; 21)

SOFA, Me (QiíQj), балл 6 (4; 8)

Летальность, n (%) 47(54.7)

Me - медиана

Q, и Q3- соответственно нижний (25%) и верхний (75%) квартили

Характеристика пациентов на II этапе исследования указана в таблице 3. Пациенты в группе гемофильтрации и группе стандартной терапии были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести состояния по шкалам APACHE II и SOFA. Значительно различались средние сроки пребывания в ОРИТ: 12.00 (5.00; 12.25) сут. в I группе и 21.50 (11.00; 30.00) сут. во II группе, р=0.0274; и

средние сроки госпитализации, соответственно 20.00 (16.75; 20.00) и 38.00 (30.00; 54.00) сут., р=0.0002. Госпитальная летальность в I группе составила 18 пациентов (66.67%), во II группе - 12 (52.17%), р=0.4515.

Таблица 3

Характеристика пациентов включенных на И этапе исследования

Показатель I группа, п=27 (станд. терапия) II группа, п=23 (ПГФ) Р

Пол, муж/жен 12/15 13/10 0.5704

Возраст, Ме(<2,;СЬ),лет 59.00 (49.00; 71.00) 54.00 (38.00; 59.75) 0.0543

APACHE 11, Me(Qi;Q3), балл 19.00(14.50; 23.00) 20.00 (16.00; 27.00) 0.4658

SOFA, Me(Q,;Q3), балл 7.00 (5.00; 8.75) 8.00 (7.00; 9.00) 0.1035

Длительность пребывания в ОРИТ, Me (Qi; Cb), суток 12.00 (5.00; 12.25) 21.50 (11.00; 30.00) 0.0274

Длительность госпитализации, Me (Q¡; Qj), суток 20.00 (16.75; 20.00) 38.00 (30.00; 54.00) 0.0002

Госпитальная летальность, п (%) 18(66.67) 12(52.17) 0.4515

Ме - медиана

Qi и Q3-соответственно нижний (25%) и верхний (75%) квартили ПГФ - постоянная гемофильтрация

Статистическая обработка проводилась при помощи программ Excel для Windows ХР, MedCalc® (version 11.4.2.0., Mariakerke, Belgium).

Для выявления факторов риска развития острого ночечного повреждения и факторов риска смерти использовалось отношение шансов (ОШ) и ROC-анализ. Для проверки наличия нормального распределения использовался тест Шапиро-Уилка W. В связи с отсутствием условий применения параметрических методов анализ количественных данных проводился при помощи U-теста Маниа-Уитни. Данные представлены в виде Me (Qi; Qj), где Me - медиана, Qi и Q3- соответственно нижний (25%) и верхний (75%) квартили. При оценке качественных признаков использовался критерий по Пирсону и точный критерий Фишера. Для создания кривых выживаемости использовался метод Каплана—Мейера. Взаимосвязь некоторых параметров волемического статуса и тяжести ОПП с одной стороны и летальности с другой изучалась путем проведения корреляционного анализа с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнений ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто возникающая органная дисфункция в структуре ГЮН -это острая дыхательная недостаточность, встречающаяся у 68 из 86 пациентов (79.07%). На втором месте по распространенности стоит острое почечное повреждение, встречающееся у 65 из 86 пациентов (75.58%). Так же в группу наиболее частых дисфункций входят: коагулопатия, энцефалопатия и сердечнососудистая недостаточность, встречающиеся соответственно у 58.14%, 54.65% и 52.33% пациентов. Менее чем у половины пациентов встречается печеночная недостаточность. При анализе той или иной органной дисфункции, важным представляется оценка ее длительности. Дольше всего существуют дыхательная недостаточность - 10 (6.75; 19.25) суток и энцефалопатия - 9 (6; 17) суток. Третье место делят почечное повреждение - 5 (2; 10) суток и коагулопатия - 5 (3; 8) суток.

Для оценки степени риска смерти, возникающего при развитии той или иной органной дисфункции, использовался метод расчета отношения шансов (ОШ). Наибольший риск неблагоприятного исхода возникает при развитии энцефалопатии, 0Ш= 18.89 (95% ДИ 6.36-56.04). Отношение шансов риска смерти при развитии острой сердечной и дыхательной недостаточности составляют соответственно -10.90 (95% ДИ 3.99-29.81) и 6.02 (95% ДИ 1.7820.30). Значительно меньшее влияние на исходы оказывает развитие печеночной дисфункции и коагулопатии.

Несмотря на то, что почечное повреждение не является ведущим фактором риска смерти, и занимает лишь четвертое место в группе органных повреждений (0111=3.20,95% ДИ 1.78-20.30), прогноз в значительной степени зависит от стадии ОПП по AKIN. Из 65 пациентов с сепсис-ассоциированным ОПП было выявлено: 15 пациентов с I стадией, 19 - со II стадией и 31 - с III стадией. Наряду с увеличением тяжести почечного повреждения возрастает и риск неблагоприятного исхода. При развитии I стадии ОПП отношение шансов риска смерти составляет 1.33 (95% ДИ 0.33-5.27), при развитии II стадии - 2.22 (95% ДИ 0.61-7.97), при III стадии - 6.85 (95% ДИ 1.98-23.64). Госпитальная летальность в группе пациентов при ОПП I стадии составляет 40.00% (умерло 6 пациентов из 15), при ОПП II стадии - 52.63% (умерло 10 пациентов из 19), при ОПП III стадии - 77.42% (умерло 24 пациента из 31), р=0.0480. Общая госпитальная летальность в группе пациентов с острым почечным повреждением составляет 61.54% (умерло 40 пациентов из 65) по сравнению с пациентами без ОПП - 33.33% (умерло 7 пациентов из 21), р=0.0450. Таким образом, атрибутивная летальность у пациентов с тяжелым сепсисом при развитии ОПП любой степени тяжести по шкале AKIN составляет не менее 28.21%.

Для выявления предикторов риска ОПП у пациентов с тяжелым сепсисом было так же использовано отношение частоты изучаемого параметра -отношение шансов (ОШ). Было установлено два главных фактора риска развития ОПП, во-первых, это возраст старше 60 лет, 0111=3.10 (95% ДИ 1.01-

9.46). Во-вторых, это развитие септического шока и особенно его продолжительность >1 суток, ОШ=3.73 (95% ДИ 1.22-11.40).

При изучении эпидемиологии сепсис-ассоциированного ОПП, целесообразно выделять факторы риска летального исхода. Факторы риска смерти мы поделили на три группы: особенности преморбидного фона, показатели, отражающие тяжесть заболевания и особенности интенсивной терапии.

Нами обнаружено три главных фактора преморбидного фона влияющих на риск летального исхода. Ведущим фактором является наличие злокачественного новообразования, 011J=8.00 (95% ДИ 1.01-66.95), так же немаловажное значение имеет наличие ИБС, ОШ=7.07 (95% ДИ 2.26-22.17); и возраст старше 60 лет, ОШ=3.19 (95% ДИ 1.11-9.13).

Среди факторов, отражающих тяжесть заболевания, на первом месте среди факторов риска смерти стоят следующие органные дисфункции: энцефалопатия, ОШ=13.36 (95% ДИ 3.25-54.96), септический шок, 0111=9.50 (95% ДИ 2.97-30.42) и острая дыхательная недостаточность, ОШ=6.94 (95% ДИ 1.66-29.05).

Тяжесть течения самого почечного повреждения так же имеет значение. Летальность значительно увеличивается при наличии олигурии, ОШ=5.54 (95% ДИ 1.13-27.13) и при продолжительности почечной дисфункции более 1 суток, ОШ=4.24 (95% ДИ 1.12-16.04). Если рассматривать органную дисфункцию как критерий тяжести воспалительного каскада при сепсисе, то становятся ясными причины увеличения летальности. Интегральный показатель, каковым является тяжесть состояния по шкалам APACHE II и SOFA, позволяют выявить контингент пациентов, подверженных наиболее высокому риску летального исхода. Тяжесть состояния по шкале APACHE-II >15 баллов или по шкале SOFA >6 баллов достоверно увеличивает летальность, соответственно ОШ=7.11 (95% ДИ 2.31-21.92) и 3.86 (95% ДИ 1.31-11.34).

Из множества факторов, отражающих особенности интенсивной терапии, потенциально влияющих на риск смерти при ОПП, нами выявлено два главных: во-

первых, это потребность в ИВЛ, ОШ=11.38 (95% ДИ 2.77-46.83), во-вторых, это потребность в применении петлевых диуретиков, ОШ=3.48 (95% ДИ 1.19-10.19).

Интересным представляется взаимосвязь летальности с выраженным положительным гидробалансом в процессе инфузионной терапии в группе пациентов с сепсис-ассоциированным ОПП. Используя методологию отношения шансов, удалось установить, что положительный гидробаланс >8000 мл за 10 суток терапии, достоверно повышает риск летального исхода, 0111=3.54 (95% ДИ 1.23-10.16). Однако положительный гидробаланс не является независимым предиктором, напрямую влияющим на летальность. Более выраженное влияние оказывают факторы, которые вынуждают проводить массивную инфузионную терапию, такие как тяжесть острого почечного повреждения и особенно наличие септического шока.

Мы использовали возможности ROC-анализа для оценки прогностической ценности шкал APACHE II, SOFA и AKIN, использующихся в оценке тяжести состояния у пациентов с ОПП. Шкала APACHE II является наиболее ценной в прогностическом плане для пациентов с острым почечным повреждением, AUC=0.865 (95% ДИ 0.755-0.938), обладает высокой чувствительностью - 90% (95% ДИ 76.3-97.1) и приемлемой специфичностью -73.9% (95% ДИ 51.6-89.7). Несмотря на то, что шкала AKIN уступает в прогностической значимости шкале APACHE II, она обладает высокой чувствительностью при диагностике I-II стадии и высокой специфичностью при диагностике III стадии, кроме того, шкала AKIN существенно проще и позволяет врачу быстро оценить тяжесть состояния и прогноз при сепсис-ассоциированном ОПП.

В лечении ОПП применяется два главных направления: консервативное лечение и почечно-заместительная терапия. Основным в консервативной терапии является: инфузионная и гемодинамическая поддержка, диуретическая терапия, коррекция ацидоза и алкалоза, гиперкалиемии и прочее. Активная или почечно-заместительная терапия ОПП основана на применении диализных методов.

В исследуемой группе пациентов применялись постоянная гемофильтрация, изолированно или в сочетании с интермиттирующим гемодиализом или с ЛПС-адсорбцией. Замесгителыю-почечная терапия применялась у 23 из 65 пациентов с ОПП, что составило 35.38 %. Частота применения и разновидности диализной терапии в значительной степени зависели от тяжести ОГ1П. В I стадии по AKIN диализные технологии вообще не применялись. Во II стадии у 5 пациентов (26.32%) применялась постоянная гемофильтрация, в III стадии - гемофильтрация у 10 пациентов (32.23%), сочетания гемофильтрации и гемодиализа у 5 пациентов (16.13%), гемофильтрации и ЛПС-адсорбции у 3 пациентов (9.67 %).

На втором этапе исследования пациенты были разделены на две группы: I группа (стандартной терапии) и II группа (продленной гемофильтрации). Пациенты I группы в качестве терапии направленной на почечное повреждение получали стандартную, принятую в клинике терапию. Пациенты II группы помимо стандартной терапии получили продленную гемофильтрацию. Проведена оценка влияния ранней продленной гемофильтрации на течение почечной дисфункции и летальность.

В качестве критериев оценки почечной функции мы применяли уровень диуреза, концентрацию креатинина и мочевины. В процессе проведения интенсивной терапии в обеих исследуемых группах наблюдалось увеличение диуреза, отражающее улучшение почечной функции. Причем в группе продленной гемофильтрации диурез увеличивался более интенсивно в течение всего времени наблюдения, достигая достоверной разницы на 7-10 сутки терапии. В процессе терапии улучшение почечной перфузии и ренопротективные эффекты стандартной консервативной терапии и продленной гемофильтрации способствовали снижению концентрации креатинина в обеих группах пациентов, причем в группе продленной гемофильтрации в течение всего периода исследования наблюдались стабильно более низкие показатели. Достоверно более низкая концентрация креатинина во II группе зафиксирована на 3-5 сутки терапии.

Несмотря на явные отличия в динамике снижения концентрации мочевины, нами не получены достоверные отличия между группами, что еще раз подтверждает факт ненадежности мочевины как маркера тяжести острого почечного повреждения в условиях выраженного катаболизма.

Нами исследована динамика изменения двух маркеров кислотно-основного состояния, имеющих патологические изменения в условиях метаболического ацидоза при почечном повреждении: рН крови и концентрация бикарбоната (НСОз). Самая распространенная причина острого метаболического ацидоза у пациентов с сепсисом и ОПП состоит в усиленном образовании в тканях организма лактата и нарушении экскреции водородных ионов и реабсорбции бикарбоната натрия канальцами почек. Поэтому степень сдвига рН и НС03 в сторону ацидоза может быть критерием тяжести ОПП и наоборот, нормализация этих показателей - признаком восстановления почечной функции. В ходе интенсивной терапии уровень рН повышался в обеих группах, однако, в группе гемофильтрации уже на вторые сутки терапии метаболический ацидоз был купирован, тогда как в группе стандартной терапии ацидоз сохранялся вплоть до шестых суток от начала исследования.

Уровень НСОз в группе гемофильтрации уже на вторые сутки терапии нормализовался, тогда, как в группе стандартной терапии нормализация уровня бикарбоната была достигнута только с седьмым суткам от начала исследования.

Для оценки влияния продленной гемофильтрации на течение тяжелого сепсиса и острого почечного повреждения нами проведена сравнительная оценка изменения тяжести состояния по шкале SOFA. Динамика снижения тяжести состояния более выражена в группе гемофильтрации, достоверная разница в баллах по шкале SOFA получена с шестых суток терапии и сохранялась до конца периода наблюдения. При оценке Д-SOFA - разницы между общим баллом на день наблюдения и общим баллом на входе в исследование достоверные различия в пользу группы гемофильтрации получены со вторых суток терапии.

В качестве одного из критериев эффективности проводимой ранней гсмофильтрации нами принят критерий 28-суточной выживаемости, начиная с момента диагностики острого почечного повреждения. К 28 суткам терапии в I группе умерло 15 из 27 (55.56%) пациентов, во II группе 6 из 23 пациентов (26.10%), р=0.0470.

На практике довольно сложно показать влияние почечно-заместитслыюй терапии на госпитальную выживаемость, особенно при тяжелом сепсисе и септическом шоке, поскольку сам факт потребности в диализе является одним из факторов риска летального исхода. В нашем исследовании в группе стандартной терапии госпитальная летальность составила 66.67% (умерло 18 из 27 пациентов), в группе продленной гемофильтрации - 52.17% (умерло 12 из 23 пациентов, что показывает повышение выживаемости пациентов в группе с ПГФна 14.5%, р=0.4515.

ВЫВОДЫ

1. Атрибутивная летальность при развитии острого почечного повреждения составляет 28.21%, а отношение шансов риска смерти - 0ш=3.20 (95% ДИ 1.78-20.30), причем прогноз зависит от стадии ОПП по AKIN. Шкала AKIN обладает высокой чувствительностью при диагностике I-II стадии и позволяет врачу быстро оценить тяжесть состояния и прогноз при сепсис-ассоциированном ОПП.

2. Факторами риска развития ОПП является возраст пациента >60 лет и развитие септического шока, особенно его продолжительность >1 суток. Факторами риска летального исхода у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком при развитии почечного повреждения являются наличие злокачественного новообразования, ИБС, энцефалопатия, септический шок, ОДН, олигурия, продолжительность ОПП более 1 суток, тяжесть состояния по шкале APACHE-II >15 или по шкале SOFA >6 баалов, потребность в ИВЛ, потребность в применении петлевых диуретиков, выраженный положительный гидробаланс в процессе инфузионной терапии.

3. Раннее применение постоянной гемофильтрации обладает ренопротективным эффектом, что определяется достоверным увеличением уровня диуреза и снижением концентрации креатинина, а так же быстрой нормализацией показателей кислотно-щелочного состояния (pH и НС03).

4. Применение ранней продленной гемофильтрации оказывает благоприятное влияние на клиническое течение сепсис-ассоциированного почечного повреждения, что подтверждается более выраженной динамикой снижения тяжести состояния по шкале SOFA и снижением уровня 28-суточной летальности на 29.46%, р=0.0470.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки риска развития острого почечного повреждения у пациентов с тяжелым сепсисом необходимо учитывать следующие факторы: возраст пациента >60 лет и развитие септического шока, особенно его продолжительность >1 суток.

2. Для раннего выявления острого почечного повреждения у пациентов с тяжелым сепсисом целесообразно использовать шкапу AKIN.

3. Для оценки прогноза при развитии сепсис-ассоциированного острого почечного повреждения необходимо учитывать следующие факторы риска смерти: злокачественное новообразование, ИБС, энцефалопатия, септический шок, ОДН, олигурия, продолжительность ОПП более 1 суток, тяжесть состояния по шкале APACHE-II >15 или по шкале SOFA >6 баллов, потребность в ИВЛ, потребность в применении петлевых диуретиков, выраженный положительный гидробаланс >8000 мл за 10 суток терапии.

4. Выявление у пациентов с тяжелым сепсисом неолигурической формы острого почечного повреждения соответствующей II-III стадии по шкале AKIN может явиться показанием для раннего проведения почечно-заместительной терапии в виде постоянной гемофильтрации, изолированно или в сочетании с родственными технологиями.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Continuous Hemofiltration and Multiple Organ Dysfunction Syndrome. / A.V. Nazarov, V.A. Bagin, T.V. Zhdanova [et al.] // Blood Purif.- 2008 .- Vol. 26 .- P. 4.

2. Острое почечное повреждение в структуре полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе. / В.Л. Багин, A.B. Назаров, Т. В. Жданова [и др.] // Инфекции в хирургии.- 2010.-№4,- С. 17-19.

3. Острое почечное повреждение при сепсисе. / В.А. Багин, A.B. Назаров, Т. В. Жданова [и др.] //Уральский медицинский журнал,- 2010.- №13.- С. 4-12.

4. Эпидемиология, оценка тяжести и исходы острого почечного повреждения у больных с тяжелым сепсисом. / В.А. Багин, A.B. Назаров, Т. В. Жданова [и др.] // Уральский медицинский журнал.- 2010,- №13..- С. 13-15.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновос время ГД - гемодиализ ДИ - доверительный интервал КФ - клубочковая фильтрация

ЛПС-адсорбция - технология, основанная на адсорбции липополисахаридов

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПП - острое почечное повреждение

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОШ - отношение шансов

ПГФ - продленная гемофильтрация

НЗТ - почечно-заместительная терапия

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

ADQI - от англ. Acute Dialysis Quality Initiative (группа по изучению проблем гемодиализа)

AKIN - от англ. Acute Kidney Injury Network (группа по изучению острых почечных повреждений)

APACHE II - от англ. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) AUC - от англ. Area under the ROC curve (площадь под ROC-кривой) ROC-анализ - от англ. Receiver Operating Characteristic analysis (анализ диагностической эффективности метода на основе построения ROC кривой) SOFA - от англ. Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment (шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом / динамическая оценка органной недостаточности)

Багин Владимир Анатольевич

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СЕПСИСЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 22.12.2010 г.

Подписано в печать 22.12.2010г. 2010 г. Формат 60 х 84/]6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 10. Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Оглавление диссертации Багин, Владимир Анатольевич :: 2011 :: Екатеринбург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРИ СЕПСИСЕ (СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ).

1.1. Диагностические критерии острого почечного повреждения.

1.2. Эпидемиология острого почечного повреждения при тяжелом сепсисе и прогноз.

1.3 Патогенез острого почечного повреждения при сепсисе.

1.4. Недиализные методы терапии почечного повреждения.

1.4.1. Инфузионная терапия и вазопрессорная/инотропная поддержка.

1.4.2. Петлевые диуретики.

1.4.3. Вазодилятаторы.

1.4.4. Ренопротективная роль инсулина, энтеральная и парентеральная поддержка.

1.4.5. Синдром интраабдоминальной гипертензии как причина почечного повреждения.

1.5. Почечно-заместительная терапия.

1.5.1. Показания и время начала почечно-заместительной терапии.

1.5.2. Интермиттирующая и постоянная почечно-заместительная терапия.

1.5.3. «Дозирование» почечно-заместительной терапии.

1.5.4. Выбор замещающего раствора, диализной мембраны и способа антикоагуляции.

1.5.5. Внепочечные показания для почечно-заместительной терапии и родственных методов.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Критерии включения и исключения.

2.2. Исследуемые параметры и процедуры.

2.3. Исследуемая процедура гемофильтрации.

2.4. Исследуемая популяция пациентов.

2.5. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ИСХОДЫ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ

СЕПСИСЕ.

3.1 Роль острого почечного повреждения в структуре полиорганной недостаточности.

3.2. Факторы риска развития острого почечного повреждения у пациентов с тяжелым сепсисом.

3.3. Факторы риска смерти у пациентов с сепсис-ассоциированным острым почечным повреждением.

3.4. ROC-анализ в оценке прогностической значимости шкал APACHE II, SOFA и AKIN.

ГЛАВА 4. РОЛЬ РАННЕЙ ПРОДЛЕННОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ.

4.1. Влияние ранней продленной гемофильтрации на почечную функцию.

4.2. Влияние ранней продленной гемофильтрации на кислотно-щелочной статус.

4.3. Влияние ранней продленной гемофильтрации на динамику тяжести состояния и летальность.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Багин, Владимир Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы

Острое почечное повреждение» (ОПП) - сложный синдром, который до настоящего времени не имеет общепринятого определения и диагностическое концепции. Лишь в последнее время благодаря мультидисциплинарному подходу удалось сделать своеобразный прорыв в этой области. Весомый вклад в изучение диагностических критериев, классификации острого почечного повреждения, патогенеза и терапии внесли такие авторитетные международные организации как исследовательские группы Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) и Acute Kidney Injury Network (AKIN).

Недавно проведенные многоцентровые исследования показали, что острое почечное повреждение является независимым, фактором риска смерти в ОРИТ [11,25]. Появляются работы, демонстрирующие, что даже незначительное повышение креатинина сыворотки- может быть связано с увеличением летальности [93].

Среди важных причин почечного повреждения у пациентов в ОРИТ выделяются гиповолемия, кардиогенный шок, нефротоксичные медикаменты и рентгеноконтрастные вещества, обструктивная уропатия и пр. Но чаще- всего ОПП связано с сепсисом и септическим шоком [11]. Почечное повреждение при сепсисе, как правило, развивается в рамках полиорганной недостаточности

97].

Вместе с тем, отсутствует четкое понимание патогенеза почечного повреждения при сепсисе, не говоря уже о показаниях, принципах профилактики, времени начала и выбора метода почечно-заместительнои терапии.

Одной из наиболее важных является концепция потенциальной преодолимости и обратимости ранних стадий острого почечного повреждения, поэтому, определенную значимость приобретает раннее выявление и наяало терапии ОПП. Усилия, предпринимаемые' с целью предотвращения прогрессирования ОПП, включая консервативные методы и почечно-заместительную терапию, могут способствовать снижению летальности [94].

В одном из ретроспективных исследований показано, что почечно-заместительная терапия- увеличивает- выживаемость, в случае более раннего начала, когда уровень мочевины не превышал 15.2 ммоль/л [67]. В некоторых других исследованиях критерием, разграничивающим раннее и позднее начало ПЗТ являлся уровень мочевины равный 27 ммоль/л [120]. Однако в ряде работ продемонстрировано отсутствие взаимосвязи между ранним началом ПЗТ и выживаемостью [61].

Действительно, на практике довольно сложно показать влияние почечно-заместительной терапии на выживаемость, особенно при тяжелом сепсисе и септическом шоке, поскольку сам факт потребности в диализе является одним из факторов риска летального исхода [12].

Цель исследования

Задачи исследования

3i Изучить влияние раннего применения постоянной гемофильтрации на почечную функцию и показатели кислотно-щелочного состояния.

4. Оценить эффективность ранней постоянной гемофильтрации при сепсисассоциированном почечном повреждении по показателям тяжести состояния по шкале SOFA и по уровню*28-суточной летальности.

Научная новизна работы

Показано, что факторами риска развития острого почечного повреждения при тяжелом сепсисе являются септический шок и возраст старше 60 лет, а факторами риска смерти являются ОДН, энцефалопатия, септический шок, длительность ОПП > 1 суток, олигурия, выраженный положительный 'гидробаланс в ходе интенсивной терапии, тяжесть по шкале APACHE II >15 баллов и по шкале SOFA >6 баллов.

Доказано, что раннее начало продленной гемофильтрации у пациентов с неолигурической формой острого' почечного повреждения II-III стадии по шкале AKIN благоприятно воздействует на почечную функцию, показатели кислотно-щелочного состояния и выживаемость.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило обосновать необходимость применение-шкалы AKIN для диагностики и прогнозирования исходов при сепсис-ассоциированном остром почечном повреждении.

Определена группа пациентов с тяжелым сепсисом и неолигурической формой острого почечного повреждения соответствующей II-III стадии по шкале AKIN, у которых раннее проведение почечно-заместительной терапии в виде продленной гемо фильтрации позволяет улучшить клинические исходы.

Положения, выносимые на защиту

2. Факторами риска развития ОПП являются септический шок длительностью более 1 суток и возраст старше 60 лет. Факторами риска смерти при развитии ОПП являются: септический шок, ОДН, энцефалопатия, длительность ОПП > 1 суток, олигурия, выраженный положительный гидробаланс в ходе интенсивной терапии, тяжесть по шкале APACHE II >15 баллов и по шкале SOFA >6 баллов.

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано четыре научных публикации, из них три в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в работу отделений, анестезиологии и реанимации №1, анестезиологии и реанимации №5, хирургического отделения №1, отделения хронического диализа и детоксикации МУ «Городская Клиническая Больница №40» г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются, в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Методы экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии», (г. Екатеринбург, 2007 г.); VI международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», (г. Москва, 2008 г.); международной научной, школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии». (г. Екатеринбург, 2009 г.); научно-практической конференции* «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум 2010», (г. Екатеринбург,-2010 г.).

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии."

ВЫВОДЫ рдения

1. Атрибутивная летальность при развитии острого почечного повпр^7^ q (95% составляет 28.21%, а отношение шансов риска смерти - ОШ=3 тЦкала

ДИ 1.78-20.30), причем прогноз зависит от стадии ОПП по АКТЫдии и

AKIN обладает высокой чувствительностью при диагностике I-II х позволяет врачу быстро оценить тяжесть состояния и прогноз при: ассоциированном ОПП. jjeT и

2. Факторами риска развития ОПП является возраст пациента уток. развитие септического шока; особенно его продолжительность >-1 ом и

Факторами риска летального исхода у пациентов с тяжелым сегго^ септическим шоком при развитии почечного повреждения яв^ наличие злокачественного новообразования, ИБС, энцефало^ септический шок, ОДН, олигурия, продолжительность ОПП. бс^-^ тся ^.тия, eß 1 суток, тяжесть состояния по шкале APACHE-II >15 или по шкале >6 баллов, потребность в ИВЛ, потребность в применении пеТ-^6"

F А

ХЗЫХ диуретиков, выраженный положительный гидробаланс в прс^ инфузионной > терапии.

Раннее применение постоянной гемофильтрации ссе ренопротективным эффектом, что определяется достово^-^ а увеличением уровня диуреза и снижением концентрации креатитя^^ так же быстрой нормализацией показателей кислотно-щело состояния (рН и НСОз).

4. Применение ранней продленной гемофильтрации оказь: благоприятное влияние на клиническое течение сепсис-ассоциирова: почечного повреждения, что подтверждается более выраже: динамикой снижения тяжести состояния по шкале SOFA и сниже уровня 28-суточной летальности на 29.46%, р=0.0470.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для раннего выявления острого почечного повреждения у пациентов с тяжелым сепсисом целесообразно использовать шкалу AKIN.

3. Для оценки прогноза при развитии сепсис-ассоциированного острого почечного повреждения необходимо учитывать следующие факторы риска смерти: злокачественное новообразование, ИБС, энцефалопатия, септический шок, ОДН, олигурия, продолжительность ОПП более 1 суток, тяжесть состояния по шкале APACHE-II >15 или по шкале SOFA >6 баллов, потребность в ИВЛ, потребность в применении петлевых, диуретиков, выраженный положительный гидробаланс >8000 мл за 10 суток терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Багин, Владимир Анатольевич

1. Назаров A.B. Стабилизация крови цитратом натрия при проведении гемосорбции у больных с острыми отравлениями : монография / А.В.Назаров, В.Г. Сенцов, В.М. Егоров Екатеринбург : Изд-во Урал, гос. ун-та, 2005 122^ с.

2. Рябов С.И. Нефрология / С.И. Рябов .- СПб. : СпецЛит, 2000 .- 672 с:

3. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия / Б.Р. Гельфанд, В.А. Руднов, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции в хирургии .- 2004 .- № 2 .- С. 2 17.

4. Хорошилов С.Е. Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях : диссертация . д-ра мед. наук : 14.00.37 / Хорошилов Сергей Евгеньевич; ГУ "Научноисследовательский институт общей реаниматологии РАМН" 2008 .210 с.С

5. Ярустовский М.Б. Гибридные технологии заместительной почечной терапии в лечении полиорганной недостаточности: У кардиохирургических больных / М.Б. Ярустовский; Е.И. Назарова // Анестезиология и реаниматология .- 2006 .- N 3 .- С. 67 — 70;

6. Acute renal failure definition^ outcome measures, animal models, fluidtherapy and information technology needs: the Second Internationa! Consensus

7. Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Электронный- ресурс. / R. Bellomo, C. Ronco, J.A. Kellum [et al.] Режим доступа : http : // ccforum.com / content / 8/47 R204 .- 24.03.20 04.

8. Adding a dialysis dose to continuous haemofiltration increases survival in patients with acute renal failure / P. Saudan, M. Niederberger, S. De Seigneux et al. // Kidney Int2006 Vol. 70(9) .- P. 1312 1317.

9. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation / A.S. Levey, J.P. Bosch, J.B. Lewis et al. // Ann Intern Med 1999 Vol. 130(6) .- P. 461 470.

10. Anaritide in acute tubular necrosis. Auriculin Anaritide Acute Renal Failure Study Group / R.L. Allgren, T.C. Marbury, S.N. Rahman et al. // N Engl J Med 1997 .- Vol. 336 .- P. 828 834.

11. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? / H.M. Oudemans-van Straaten, J.P.J. Wester, A.C. de Pont et al. // Intensive Care Med .- 2006 .- Vol. 32(2) .- P. 188 202.

12. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner et al. // Crit Care Med .- 1985 Vol. 13 P. 818 829'.

13. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure Электронный ресурс. / D. Payen, A.C. de Pont, Y. Sakr [et al.] .- Режим-доступа : http : // ccforum.com 7 content / 12 / 3 / R74 04.06.2008:

14. A prospective, multicenter study of the epidemiology, management, and outcome of severe acute renal failure in a "closed" IGU system / L. Cole, R. Bellomo, W. Silvester et al. // Am J Respir Crit Care Med .- 2000 .- Vol. 162 .-P. 191-196.

15. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure / R.L. Mehta, B. Mc Donald, F.B. Gabbai et al. // Kidney Int .2001 .- Vol. 60(3) .-P. 1154- 1163.

16. A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF / J.J. Augustine, D. Sandy, Т.Н. Seifert et al. // Am J Kidney Dis 2004 .- Vol: 44(6) P. 1000 1007.

17. Armitage P. Statistical Methods in Medical Research (3rd ed.) / P. Armitage,

18. G. Berry London : Blackwell, 1994 131 p.

19. Bagshaw S.M. Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation Электронный ресурс., / S.M. Bagshaw, C. George, R. Bellomo .- Режим доступа : http : // ccforum.com / content / 12 / 27 R47 .- 10.04.2008.

20. Baldwin I. Blood flow reductions during continuous renal replacement therapy and circuit life / Г. Baldwin, R. Bellomo, W. Koch// Intensive Care Med .2004 .- Vol. 30(11) .- P. 2074 2079.

21. Baue A.E. Multiple organ failure / A.E. Baue, E. Faist, D.E. Fiy .- New- York. : Springer, 2000 .- 712 p.

22. Bicarbonate-based haemofiltration in the management of acute renal failure with lactic acidosis / P J. Hilton, J. Taylor, L.G. Forni et al. // Q J Med 1998 .- Vol. 91(4) .- P. 279 283.

23. Bonegio R. Role of apoptosis in the pathogenesis of acute renal failure / R. Bonegio, W. Lieberthal // Curr Opin Nephrol Hypertens .- 2002 .- Vol. 11 .- P. 301-308:

24. Bone R.C. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure / R.C. Bone, W.J. Sibbald, C.L. Sprung // Chest.- 1992 .- Vol. 101(6) P: 1644-1655.

25. Bonventre J. V. Ischemic acute renal failure: An inflammatory disease? / J. V. Bonventre, A. Zuk // Kidney International2004 .- Vol. 66 .- P. 480 -485.

26. Brain density changes during renal replacement in critically ill patients with acute renal failure: Continuous haemofiltration versus intermittent haemodialysis / C. Ronco, R. Bellomo, A. Brendolan et al. // J Nephrol 1999 .-Vol. 12(3),.-P. 173-178.

27. Brezis M. Hypoxia of the renal medulla: its implications for disease / M.

28. Brezis, S. Rosen // N Engl J Med1995 Vol. 332 .- P. 647 655.

29. Cockcroft D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / D.W. Cockcroft, M.Hi Gault//Nephron 1976 Vol. 16 .- P. 31 41.

30. Comparison of* two. fluid-management strategies in acute lung injury / H;P. Wiedemann, A.P. Wheeler, G.R. Bernard et al. // N Engl J Med 2006 .Vol.354.- P. 2564-2575.

31. Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy f°r acute renal failure / D.E. Uehlinger, S:Mi Jakob, P. Ferrari et al. // Nephrol Dial Transplant2005 .- Vol. 20(8) .- P. 1630 1637.

32. Comparison of lactate' and bicarbonate buffered haemofiltration fluid; use in critically ill patients / A.N. Thomas, J.M: Guy, R. Kishen et al. // Nephrol Dial Transplant.- 1997 .-Vol. 12(6) .-P. 1212 1217.

33. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation / S- Uchmo, N. Fealy, I. Baldwin et al:. // ASAIO J .- 2004 .- Vol. 50(1) .- P. 76 80.

34. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis /

35. J.A. Kellum, D.C. Angus, J.P. Johnson et al. // Intensive Care Med .- 2002 Vol. 28(1).- P. 29-37.

36. Continuous versus intermittent renal» replacement therapy for critically illpatients with acute kidney injury: A meta-analysis / S. M. Bagshaw, R.

37. Berthiaume, A. Delaney et al. // Crit Care Med .- 2008 Vol. 36 .- P. 610 -617.

38. Davenport A. Heparin-induced thrombocytopenia during renal replacement therapy / A. Davenport // Hemodialysis Int.- 2004 .- Vol. 8(3) .- P. 295 303.

39. Doolan P.D. A clinical appraisal1 of the plasma concentration and-endogenous-clearance of creatinine / P.D. Doolan, E.L. Alpen, G.B. Theil // Am J Med -1962.- Vol. 32.- P: 65 -72.

40. Detection of renal blood flow abnormalities in septic and critically ill patientsusing a newly designed indwelling thermodilution renal vein catheter / M.

41. Brenner, G.L. Schaer, D.L. Mallory et al. // Chest.- 1990 .- Vol. 98 .- P. 170 -179.

42. De Vriese A.S. Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic

43. Patients / A.S. De Vriese // J Am Soc Nephrol .- 1999 .- Vol. 10 .- P. 846 -853.

44. De Vriese A. S. Prevention and Treatment of, Acute Renal Failure in Sepsis / A. S. De Vriese // Am Soc Nephrol.- 2003 Vol. 14 .- P. 792 805.

45. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad et al. // N Engl J Med .- 2001 .- Vol. 345 .P. 1368-1377.

46. Early haemofiltration improves survival in post-cardiotomy patients with acute renal failure / M.M. Elahi, M.Y. Lim, R.N. Joseph et al. // European J Cardio-thorac Surg .- 2004 .- Vol. 26(5) .- P. 1027 1031.

47. Effect of biocompatibility of haemodialysis membranes on mortality in acute renal failure: a meta-analysis / B.L. Jaber, J. Lau, C.H. Schmid et all.'// Clin Nephrol.- 2002 .- Vol. 57(4) .- P. 274 282.

48. Effects of abdominal decompression on cardiopulmonary function and visceral perfusion in patients with intra-abdominal hypertension / M.C. Chang, „P.R. Miller, R.J. DAgostino et ah. II J Trauma .- 1998 .- Vol. 44 .- P. 440 445.

49. Effects of bicarbonate and- lactate buffered replacement fluids on cardiovascular outcome in CVVH patients / M. Barenbrock, M. Hausberg, F. Matzkies et al. // Kidney Int2000 Vol. 58(4) .- P. 1751 1757.

50. Effects of different doses in continuous venovenous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial / C. Ronco, R. Bellomo, P. Hornel et al. // Lancet2000 .- Vol. 356(9223) .- P. 26 30.

51. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: A multicentre randomised study / F. Schortgen, J.C. Lacherade, F. Bruneel et al. // Lancet.- 2001 .- Vol. 357 .- P. 911 916.

52. Effects of lactate-buffered and lactate free dialysate in CAVHD patients with and without liver dysfunction / A.G. McLean, A. Davenport, D. Cox et al. // Kidney Int.- 2000 .- Vol. 58(4) P. 1765 1772.

53. Eisenberg R.L. Renal failure after major angiography can be avoided with hydration / R.L. Eisenberg, W.O. Bank, M.W. Hedgock // Am J Roentgenol 1981 .-Vol. 136 .-P. 859-861.

54. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care / K.G. Kreymann,

55. M.M. Berger, N.E.P. Deutz et al. // Spies Clinical Nutrition .- 2006 Vol. 25 .-P. 210-223.

56. Gettings L.G. Outcome in post-traumatic acute renal failure when continuous therapy is applied early vs. late / L.G. Gettings, H.N. Reynolds, T- Scalea // Intensive Care Med .- 1999 .- Vol. 25(8) .- P. 805 813.

57. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease / R.A. Pauwels, A.S. Buist, P.M. Calverley, et al. // Am J Respir Crit Care Med 2001 .- Vol. 163(5) .- P. 1256 1276.

58. Goldfarb S. Proinflammatory cytokines and haemofiltration membranes / S. Goldfarb, T. Golper // J Am Soc Nephrol1994 .- Vol. 5(2) P. 228 232.

59. Goodman J.W.The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning / J.W. Goodman. D.S. Goldfarb // Seminars in Dialysis2006 .- Vol. 19(5) P. 402 407.

60. Has mortality from acute renal failure decreased? A systematic review of the literature / I.P. Ympa, Y. Sakr, K. Reinhart et al. // Am J Med .- 2005 .- Vol. 118 .-P. 827-832.

61. Hemodialysis Membrane With a High-Molecular-Weight Cutoff and Cytokine Levels in Sepsis Complicated by Acute Renal Failure: A Phase 1 Randomized Trial / M. Haase, R. Bellomo, I. Baldwin et al. // AJKD .- 2007 .- Vol. 50 (2), .-P. 296-304.

62. Haemofiltration Study : IVOIRE (high VOlume in Intensive Care) Электронный ресурс. .- Режим доступа : http : // clinicaltrials.gov / ct2 / show / NCT00241228 .- 17.10.2005.

63. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety / J. Hirsh, Т.Е. Warkentin, S.G. Shaughnessy et al. // Chest.- 2001 .- Vol. 119 (1) .- P. 64 -94.

64. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis / F.M. Brunkhorst, C. Engel, F. Bloos et al. //NEngl J Med .- 2008 .- Vol. 358 (2) P. 125- 139.

65. Intensive insulin therapy in the critically ill patient / G. Van den Berghe, P. Wouters, F. Weekers et al. // N Engl J Med .- 2001 .- Vol. 345 .- P. 1359 -1367.

66. Intensity of Renal Support in Critically 111 Patients with Acute Kidney Injury /

67. P.M. Palevsky, J.H. Zhang, T.Z. O'Connor et al. // N Engl J Med .- 2008 .Vol. 359 .-P. 7-20.

68. Interpreting the mechanism of continuous renal replacement therapy in sepsis. The peak concentration hypothesis / C. Ronco, C. Tetta, F. Mariano et al. // Artif. Organs 2003 .- Vol. 27 .- P. 792 801.

69. Intrarenal blood flow distribution in hyperdynamic septic shock: Effect of norepinephrine / D. D. Giantomasso, H. Morimatsu, C.N. May et al. // Crit Care Med .- 2003 .- Vol. 31 .- P. 2509 2513.

70. Kellum J.A. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis / J.A. Kellum, M. Decker / Crit Care Med 2001 .- Vol. 29(8).- P. 1526 1531.

71. Kierdorf H.P. Lactate- or bicarbonate- buffered solutions in continuous extracorporeal renal replacement therapies / H.P. Kierdorf, C. Leue, S. Arns // Kidney Int1999 .- Vol. 56 (72) .- P. 32 36.

72. Kwok M.H. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure M.H. Kwok, D.J. Sheridan // BMJ .- 2006 .- Vol. 333 .- P: 75 65.

73. Levy E.M. The effect of acute renal failure on mortality: A cohort analysis / E.M. Levy, C.M. Viscoli, R.I. Horwitz // JAMA .- 1996 .- Vol. 275 .- P. 1489 -1494.

74. Lipopolysaccaride adsorption in combined therapy of patients with severe sepsis / M.B. Yaroustovsky, B. Gelfand, Z. Popok et al. // Crit care .- 2008 .-12(2) .-P. 178.

75. Luyckx V.A. Dose of dialysis in acute renal failure / V.A. Luyckx, J.V. Bonventre // Sem Dialy .- 2004 .- Vol. 17(1) .- P. 30 36.

76. Marshall M. Current status of dosing and= quantification of acute renal replacement therapy. Part 2: Dosing paradigms and clinical implementation. / M. Marshall//Nephrology.- 2006 .-Vol. 11(3) .-P. 181-191.

77. Martin SJ. Continuous infusion of loop diuretics in the critically ill: A review, of the literature / S.J. Martin, L.H. Danziger // Crit Care Med .- 1994 .- Vol. 22 .-P. 1323-1329.

78. Mehta R. L. Acute Renal Failure Definitions and Classification: Time for Change? / R.L. Mehta, G.M. Chertow // J Am Soc Nephrol .- 2003 Vol. 14 .- P. 2178-2187.

79. Mehta R.L. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury Электронный ресурс. / R.L. Mehta, J.A. Kellum, S.V. Shah .- Режим доступа : http // ccforum.com / content /11/2 / R31 .-01.03.2007.

80. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does.not prevent renal dysfunction or death / JiO. Friedrich , N. Adhikari , M.S. Herridge et al. // Ann Intern Med .- 2005 .- Vol. 142 .- P. 510 524.

81. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study / A. Lassnigg, D: Schmidlin,

82. M. Mouhieddine et al. // J* Am Soc Nephrol 2004 .- Vol. 15 .- P. 1597t1605.

83. Molitoris B.A. Transitioning to Therapy in Ischemic Acute Renal Failure / В .A. Molitoris // J, Am Soc Nephrol.- 2003 Vol. 14 .- P. 265 267.

84. Outcome of critically ill patients treated with intermittent high-volume haemofiltration: a prospective cohort analysis / H.M. Oudemans-van Straaten, R.J. Bosman, J.I. van der Spoel et al. // Intensive Care Med.- 1999 .- Vol.25(8)P. 814-821.

85. Potential Interventions in Sepsis-Related Acute Kidney Injury / C. Ronco, J.

86. A. Kellum, R. Bellomo et al. // Clin J Am Soc Nephrol.- 2008 .- Vol. 3 P. 53I-544i

87. Pilot study on the effects of high cutoff hemofiltration on the need for norepinephrine in septic patients with acute renal failure / S. Morgera, M. Haase, T. Kuss et al. // Crit Care Med .- 2006 .- Vol. 34 .- P. 2099 2104.

88. Resuscitation with low volume hydroxyethylstarch 130 kDa/0.4 is not associated with acute kidney injury Электронный ресурс. / N. Boussekey, R. Darmon, J. Langlois [et al.].- Режим доступа : http : // ccforum.com / content /14/2 /R40 .- 18.13.2010.

89. Ricci Z. Dose of dialysis in acute renal failure / Z. Ricci, R. Bellomo, C. Ronco // Clin J Am Soc Nephrol2006 .- Vol. 1(3) P. 380 388.

90. Schiffl H. Daily haemodialysis and the outcomes of acute renal failure / H.

91. Schiffl, S.M. Lang, R. Fischer // N Engl J Med .- 2002 .- Vol. 346(5) .- P. 305 -310. "

92. Shoji H. Extracorporeal Endotoxin Removal for the Treatment of Sepsis: Endotoxin Adsorption Cartridge (Toraymyxin) / H.Shoji // Therapeutic Aphaeresis andiDialysis .- 2007 Vol. 1 .- P. 108 114.

93. Silvester W. Epidemiology, management; and5 outcome of severe acute renal failure of critical illness in Australia / W. Silvester, R. Bellomo, L. Cole. // Crit Care Med .- 2001 .- Vol. 29(10) .- P. 1910 1915.

94. Small-volume resuscitation with hyperoncotic albumin: a systematic review of randomized clinical trials Электронный ресурс. / M. Jacob, D. Chappell, P. Conzen [et al.] .- Режим доступа : http : // ccforum.com / content / 12 / 2 / R34.- 04.03.2008.

95. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock / R.P. Dellinger, M.Ml bevy, J.M.Carlet et al. // Crit Care Med .- 2008 .- Vol. 36 P. 296 327.

96. Sustained low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-f) for critically ill patientsrequiring renal replacement therapy: towards an adequate therapy / M.R.

97. Marshall, T. Ma, D. Galler et al. // Nephrol Dial Transplant.- 2004 .- Vol. 19(4).- P. 877-884.

98. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination / G.R. Bernard, A. Artigas, K.L. Brigham // Am J Respir Crit Care Med .- 1994 .- Vol. 149 .P. 818-824.

99. The efficacy of loop diuretics in acute renal failure: Assessment using

100. Bayesian evidence synthesis techniques / S. Sampath, J.L. Moran, P.L. Graham et al. // Crit Care Med .- 2007 Vol. 35 P. 2516-2524.

101. The pathogenesis of septic acute renal failure / L. Wan, R. Bellomo,- D. D.Giantomassoa et al. // Current Opinion in Critical Care .- 2003 Vol. 9 .P. 496-502.

102. The provision and practice of renal replacement therapy on adult intensive care units in the United Kingdom / S.E. Wright, A. Bodenham, A.I. Short et al. // Anaesthesia 2003 .- Vol. 58(11).- P. 1063 1069.

103. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure / J.L.Vincent, R. Moreno, J. Takala et al. // Intensive Care Med .- 1996 .- Vol. 22 .- P. 707-710.

104. The use of the activated clotting time for monitoring heparin therapy in critically ill patients / JJ. De Waele, S. Van Cauwenberghe, E. Hoste et al. // Intensive Care Med 2003 .- Vol. 29(2) .- P. 325 328.

105. Tight Blood Glucose Control Is Renoprotective in Critically 111 Patients / M. Schetz, I. Vanhorebeek, P.J. Wouters // J Am Soc Nephrol2008 .- Vol. 19 P. 571 -578.• »

106. Timing of initiation of dialysis in critically ill patients with acute kidney injury / K.D. Liu, J. Himmelfarb, E. Paganini et al. // Clin J Am Soc Hephrol .2006 .- Vol. 1(5) .- P. 915-919.

107. Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery / U. Demirkilic, E. Kuralay, M. Yenicesu et al. // J Cardiac Surg .- 2004 Vol. 19(1) .-P. 17-20.

108. Tonelli M. Acute renal failure in the intensive care unit: A systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery / JVC- Tonelli, B. Manns, D. Feller-Kopman // Am J Kid Dis .- 2002 .- Vol. 40(5) .- P- 875 ~ 885.

109. Uchino S. A multinational multicentre study of current practice of CKRT / S. Uchino, R. Bellomo // Intensive Care Medicine 2006 .- Vol. 32 (1) .- P- 10

110. UNLOAD Trial Investigators. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure / M.R. Costanzo, M.E. Guglin, M.T. Saltzberg et al. // J Am Coll Cardiol.- 2007 .- Vol. 49(6) .- P. 675-683.

111. Van den Berghe G. Intensive insulin therapy in critically ill patients / G. Van den Berghe, P. Wouters, F. Weekers // N Engl J Med .- 2001 .- Vol. 345 .- P. 1359-1367.

112. Wiener R.S. Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically 111 Adults: A Meta-analysis / R.S. Wiener, D.C. Wiener, R.J. Larson // JAMA .2008 .- Vol. 300(8) .- P. 933 944.109