Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Острая сердечная недостаточность после операций в условиях искусственного кровообращения

/6 V

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА АМН СССР

На правах рукописи

КЕРЦМАН Вцктор Павлович

УДК 616.12—008.1—073.96

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(НОВЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ, АНАЛИЗУ И ВЫБОРУ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ)

I

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Академии медицинских наук СССР (директор Института — академик АМН СССР, профессор В. И. Бураковский).

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор А. Н. Кайдаш; доктор медицинских наук, профессор Г. Э. Фальковский; член-корреспондент АМН СССР, профессор А. А. Бунятян.

Ведущее учреждение — 2-й Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1990 г. в . . . часов на заседании Специализированного Совета Д.001.15.01 . при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, г. Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инсти-т'/та сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан « . . . »..... 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М. А. Милаева

СВДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тома: До настоящего времени в абсолитном бояь-мшствв кардиохнрургичеокях кляяяя о сердечной недостаточноета после операций на открытом сердце пранято судить, в основном, но юкавателям сердечного выброса яля вршм левого желудочка. Зднако принципы диагностквя я аналяга, яоторяа вря атом щдагвюшт se позволяв? следил, за быстрораэвквыдамся процессом, яозтрояяро-ють состояние «яокарда а коротзгае аатерваан временя в опеяават» шяш» овльводействуаднд препаратов, такнх, xas, например, Ы - «д-жяоквмотакж я сердечяяе гллкоэвдн.

До оях пор по-сувеотву нет воследоваяяЁ, в которых на совре-Iоптом уровне бшт бы охараятернзозанн скрнтыэ компенсарованняе ¡ср*м острой поолеоперацвонно8 сердечной недостаточности, что по»~ шш ба проводить сэоаврвкекнув, целенацравлеяяув в патоген0тячев>-я обусловленную терапии.

В то se время точные сведения о состояния гаюдяяамякя, сох-iñmsjQEoft способности ияокарда в реашот сердечно-сосудисто! оковка ва операционный стресс могут обусловить эффективность мч»б~ ш мероприятий, осучэствляемих 8 бжка&зви послеояерацнонясм е§-иоде.

В Институте сердачно-сосудястсй хирургии ям.А,Н.£яяулева 1Ш СССР в течение рада лет проводятся язученяв твчешга блих&йие-о послеоперационного периода у большое о различиям формвмя ю»-яческоЗ болваяя, яряобретешшя я вроадевимя пороками оеряца.

С этой целы) используют метода дяительиов кетвтеряввцин пра-их я девкх отделов сердца, радиокардиографкя, теркодилшда, тет-аволяряоЭ рвографяи для определения сердечного выброс« о яоолэ-¡пшм расчетом основных параметров гекодинамиЕЯ.

Однако количество получаемой в, особенно, вычисляемой ивфор-мацж* непрерывно раотет, что в свое очередь* порождает определен-выв трудное«. Так, например, % настоящее время вклянической пр^шсе дай оцвак* совратительной споообноств ююклрда юпользуют большое число «адекоов \Saxnoff ¡Звппелб&ек \'тах, ф/зИ й т.д.). С одно! стороны, ШоЖьШШв втжх «н-двксоа доязшо бы4о бы обаспечвть всё более да^фврейцированннй подход х оценке оократнтелькой способности миокарда, & о другой -врач у постели больного Должен оперативно реють, Шопу ив в тих жндвкоов отдать предпочтешь сак как зачастую она дат противоре-чгане сведения (Г.Г.ГегьвтеЙн о соавт. 1974« Ь.С.Йетросян, 1981).

Это связано о тем, что каогое зависит о« вида порога, стадии кошвнсецЮ, степени яагочной гинертенвиИ и *.п.

Одно жэ воаиожяых решений - использование для оценки функджо-яального состояния сердца и&тештЖчвской моДвЛЖ, которая позволяет связать вдкянм математический описанием, осаогайннм Ш фунйймен-физиологических закономорност*!, как Жскалыие свойотва, яи в определяемую имя целостную фунхца*>.

Таким образом, примаиегаю ЭШ к матвматичесжй! модвлн сердца давт возможность ва современном уровне, оаератизио, Непосредствен ; во у постежа Сольного йровестж детальный анализ механизмов оотрой Еослвоперациоиной сердечной недостаточности, иайтж осяовнов патогенетическое «вено ж выбрать наиболее адекватную для кмдого конкретного больного «врага».

ГЬмрь оа<?дтН; Оцежжп аффеитивноот» ж внедрить а клиническую , жрлжтжкг ноанй подход ж диагностик* ж аналяву оотро! сердечной ж* довтаточюств после снераций в уеловжях жсжуоотваджйго жровооара-■гам о помочью шжвырязчхшпжарШ оЖотё* ж МжтематжчЮко* мо-• пая ведаю.

Заваздиоследсвастад: ■ - -

1. Разработать методику оценка течения бяаяайшего послеоперационного периода о использованием монжторно-коетьютерной системы

в специально приспособленной для условий клиники «атематнческоЗ модели сердца.

2. Дать анализ вероятности развитая острой послеоперацноншй сердечной недостаточности в зависимости от ряда параметров, харак-теризущюс исхрдноз состояние миокарда и основам модельные показателя.

3. Показать возможность точной патогенотической диагностам быстротекущего процесса на его ранних стадиях и выявления основного патогенетического звена, ответственного ва развитие острой послеоперационной сердечной недостаточности.

4. Оценить степень вклада основных модельных показателей (контрактильность, диастолическая жесткость), характеризующих состояние миокарда, в процессы, ответственные за развитие острой сердечной недостаточности.

5. Используя результата анализа патогенеза острой послеоперационной сердечной недостаточности, осуществленного о помощь» метода математического моделирования, определять основные направления интенсивной терапия.

6. Ва основании первого опыта оценить результаты применения математической модели сердца в клинической практике.

Натчная новизну исследования: Настоящий атаа развития кардиохирургии определяется том, что "необходим глубокий аналяз и направленные исследования для выявления главной истжш, характеризующие принятие решения о лечении больного. Это особенно ваияо, учитывая сложность области я о целью дальнейшего улучшения результатов путём развития новых знаний, новых выводов ж методов"

- G -

кйп, 1986).

На сегодняшни день

1. Существует проблема диагностики, анализа я гшбора иетода лачешш острей сердечной недостаточности, особенно на ей раншпг стадаях, развивакдейса в ближайшем послеоперационной в поотаерфу-вконнои периодах при операциях ш открытом сердце.

2. Сутцсствущие штодц, базврунзаеся, в основном, на анализа показателей сердечного шброса и обвдкдшычоскЕХ проявлениях патологического процесса но соответствуют современным требованиям кар-деохирургвческой кжнга. Оня трудоЕьзк и ко позволяет адекватно оледать за быотрораввЕваздшЕСЯ процоосайз ео во&х га гаогообразю вонтрсишровать состояние самого шокарда в коротки® промежутки вр< иска. Следовательно, отсутствует воааожпооть проЕоджть своевремон' кую сатогеиетЕчаскуи терашаз, непр&ршшо контролируя в коррегаруя ашшхи гатеношшого шдака^энтозного вовдзёотвея п изгодов вспо когатальЕого кровообращвная.

3. Разработан штод, позвоашзгй у поста больного в касшта б® реального вреиаив {"О/г, *€lr>£*) диагностировать ранние стада сердечной недостаточности, характеризовать в анализировать eS скр тае, ксыавпокроващше форш, взучать такке быстротекущие процессы вас расслабление в совращбнке шокарда в дешшнкз в вонтролвроват проводимую терапии - ето кзтод иатеиатичоокого иодолировашш.

Научная новизна всслодованжя ашшгааотоя в той, что впервые в ыгсшгаеской практике о поиоцьи иатода натеиатвчеокого нодолкро-ваивя nosasaaa возможность решения Еьзэуказашшх проблей в дана с только качественная, во а точная ксдагчестввян&а оценка патодогпч« клх процвооов в результатов медикаментозного зоадейотвгя на ивх i ■ блвжайаои постперфувконнсн в послеоперационном перводах.

Практическая пекпость работ»: • / ,

В йяшячаокув практику ддя работй аалосрадствеано у ноотага больного внедреа одан из сайга совреиэшшх и аффективных методов аааднза я диагйоотлки острой послэоперадгонной сердочноЗ недостаточности - метод математического моделирования.

Модельшй аяалпз состояния кяокардз даЗт возяохзость окрэде-опь направленность лечебного воздействия, а его вроведекаэ нззоэ-¡»дстванно у ¡ростам больного я а масштабе реального вракзня поз™ jojhbt начать вту тераашэ азаадлзнао, что, з конечной счУта, даез-ю обэспэчать yenes лдачеят.

. Проведен яогаствчесзвЗ рвгрэосЕснзщЗ аиалаз сороятаоста разлита остроЗ сврдечыоЗ Евдостатотаоотя посла операций в усаоваях losyooTBsasoro кровообраденщ, пояазагтй, что ваабожьпав звача-me sien? исходна« фракция внбросэ яезого желудочка, ударный ва-teso, зветтааа общвпергфарэтоезого сопротввяеная, обзодйгочгоо !onpoTsasoE39, касосшэ коэф^здзоита левого в правого ааяудочясв .• ¡ирдца, дваотовачэевая гэствость яазого гааудочка, дазгэняв sesos-tenra левого гмудочаа, уровень сопротазгегня т катрвльвом ягава-ге. Устаяоаяагз нагбодзо чао ты» прям w разаатая острой' neossens-'адаонзоЗ сорд?*щоЭ недостаточноста в еавзгсшоста от характера 'ологгп г вида опаратяввого вадаимеютэа.

Пояазано (дака вачаотввзаш харагсерастнка я д&гггметввшшх ненка), что одяой sra влкбодзв чаотинх прячян раавятяа острой пос- 4 «оаерацяоввоЗ сердечной недостаточности является ввадекватааг sama ияокарда, особенно у больгаа о иаоаэствешшня опшзаша so» онерных артврхЗ, пра ггом а наибольшей ствяеяж страдает сокра«*-оать мяояарда.

Определены условия адекватное та вадята ыжокардз крестился*-

•' нам раствором.

Разработана тактика лечебных мероприятий, направленных на устранение основных притаи развития оотрой послеоперационной сердечной яедостатотаоотЕ, развивающейся вследствие нарушения оокра-татольной способности миокарда я его комшшйнса.

Определены основные направления медикаментозного воздействия, направленные на поддержание адекватного сердечного выброса при развития острой сердечной недостаточности в ближайшем ностперфуаионнои к послеоперационной периодах.

Апробация работа: Основные положения доложены на заседаниях Учёного Совета Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Баку-лова АМН СССР, кардиохирургической секции Московского кардиологического общества, Всесоюзной конференция кардиохирургов в г.Киеве, 1985 г., совместных симпозиумах о фирмами "Калиге" (1988г.) в Хьшетт-Пиккард (1989 г.), У Советско-Американском симпозиуме *Ссп§еп.11а£ Йеах^ (Бвльямсбург, США, 1983 г.).

Диссертация наложена на 200 отр. машинописного текста (включая рисунки и таблицы) и состоит из введения, обзора литературы,, ваотм глав о изложением собственных наблюдений £ исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 73 рисунками и 30 таблицами.

Библиография включает цэ источников отечественной и ^03 зарубежной литературы.

Работа выполнена при консультации академика АМН СССР В.И.Бу-раковсяого, профессора В.АДищука ж непосредственном участии я.б.к. Е.Б.Мостковой. Автор вырааает ш глубокую признательность.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клинический материал и метрды исследования

За период с 1975 г. по 1988 г. на мониторно-компьютерноЕ оио-теме ИССХ им-А.Н.Бакулева АМН СССР течение ближайшего постперфузя-онного и послеоперационного периодов прослежено у 757 больных приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца (таблД).

Таблица I

Распределение больных по виду патологии

Вид патологии Число больных Количество больных (%) от общего числа пациентов, наблюдавшихся на системе

Приобретенные потоки сердца 535 41

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 222 17

* ВСЕГО 757 58

Анализ течения ближайшего послеоперационного периода проводили по двум специально разработанным в лаборатории математического моделирования института (зав. проф. В.А.Лищук) программам -Тарвей" и "Индекс", детально описанным ранее (табл.2).

*

Остальные пациенты - больные с врожденными пороками сердца не вошедшие в данное исследование

Таблица 2

Программы обследования больных

Патология Программа (количество больных)

"Гарвей" "Индекс"

. ЯГО 535 45

ИБС 222 88

ВСЕГО 767 133

Программа "Гарвей" использована для всех больных, а программа "Индекс", требовавшая обязательного проведения длительной катетеризации левого желудочка сердца, в 133 случаях одновременно о предыдущей. Кроме того, непосредственно в операционной у 25 из 8тех больных по обеим программам проведен анализ течения ближайшего постперфуэионного периода.

Время пребывания каадого больного на мониторно-компьютерной сжстоио колебалось от 0 до 56 часов и в среднем составило 26,3* 6,8 часа.

Для каждого больного проводили одновременную регистрации, автоматическую расшифровку с помопуь» разработанных алгоритмов и проз pasas кривых давления в полостях сердца, ЭКГ, а также расчёт основ-шх гамодЕнагшческкх показателей в параметров сократительной функ-вдж миокарда.

Контролируемые дашше получали и выводили ка дисплей каждые 60-120 сек.

Число наблюдений для каадого больного по каждому рэгистрируе мому параметру колебалось от 16 до 135 и в среднем составило 41*18, что позволило проводить тщатедьнум и точную обработку каждого ив hex.

С учётом обшего числа обследованных больных каждай иэ параметров регистрировали в среднем 30463 раза, а по программе "Индекс" - 4469 раз.

Наибольшее внимание в работо уделяли данным, получетпш по программе "Индекс", как более глубокой.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, связанные с остры?«! расстройствами кровообращения, наблюдали у 27,4$ ИБС и 17,9? больных ППС.

Основной клинический материал составили больше ИБС, обследованные по обоим программам и больные ППС, обследованные по программа "Индекс" (табл.3).

Таблица 3

Основной клинический материал

Операция

Число больных

АКШ I артерия 47

АКШ 2 арторяи 73

Множественное АКШ 49

Резекция-аневризмы + АКШ 22

Резекция аневризмы 31

Протезирование аортального /лапана 15

Протезирование митрального мяишаа 18

Двухклапанное

протезирование 12

Оотрые расстройства кровообращения (% больных)

16,6

27.5 28,8

29.3

18.4

13.4

18.6

19.5

(АКШ -

аорто-коро-нариов

нпо

Средний возраст больных ИБС составил 42,7+5,9 года, вое пациенты были лицами мужского пола. Средний возраст больных ШС составил 24,3+2,7 года, причём 44,4? были лицсми мужского пола.

Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии, пережатия восходящей аорты и оочетан-ной фармакохододовой кардиоплегии. Кроме того, в 12 случаях кар-диодлегический раствор вводили ретроградно через правое предсердие.

Для оценки состояния больных использовали такие широко применяемые в кардиохирургической клинике методы, как электрокардиография, электрокардиография с оценкой толерантности к дозированной физической нагрузка, фонокардиография, эхокардиография (двумерная и одномерная), радио-нуклидная вентрикулография с Тс 99м, сцинтигра-фвя миокарда с ^ Té - хлоралом, радиокардиографая с альбумином

Основным методом оценки состояния коронарного русла и миокарда являлись селективная коронарография и вентрикулография, выполнявшиеся по методике и с/Я u¡ <>■ -Jimpidis и So/>es .

Для оценки величины сердечного выброса в послеоперационном периоде использовали катода радиокардиографии, термодиллвдии и тетраполярноЗ реоплетизмографии.

Осуществляла длительную катетеризации лучевой артерии, центральной вены, лёгочной артерии и правого предсердия (катетером Сван-Голза), левого предсердия и левого яелудочка.

Проводили автоматическую статистическую обработку данных, получаемых от кавдого больного с учётом исходного и текущего фона замеров, а также всех реакций на проводимую терапию.

При обработке материала использовали методы парной, множественной и ранговой корреляции.

Влияние вероятности развития сердечной недостаточнояти в бхккайием послеоперационной периоде рассчитывали по нелинейной модели, предложенной Wafkvt, (1967) = I (¿ + ez )] .

, ■ -13 - . Качество ' аяродсшация на&аздаешое дашпос о помощью логао-тачеоаой кривой оценивала во критерию X2 .а коэффициенту корреляция ивиду наблвдаеияци я ояидамяпт вероятностям».

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Роль и значение клинического допояьв«жаяи..|ютемат1явоко1

Большая мобкльность системы кровообращения поела операций в условиях искусственного кровообращения, необходимость оценивать осотояншз сердотно-сосудаотой системы на фоне интенсивной терашш, вскусстЕевноа вентиляции лёгких, требуют Оояев слоеного, е в то ко время тисно взаимосвязанного описания целого комплекса происходящих процессов. Это оказалось возмогшая благодаря использованию математических моделей, в частности, разработанных в лаборатории математического моделирования ЬССХ им.А.Н.Бакулева АШ СССР.

Для реализации елшечзского примэкенея шдела была разработана штоднаа в автонатиБпровш процесс расчёта всех рогвстрируешх покааатолай.

Кроме того, о помощью разработайся прогреш "йядеко* была получена возможность ао результатам какого ашера отроить вавнон-мость величвш сердечного выброса от дактеш! наполнения келудоч-ков для каадого конкретного больного в кшвдый конкретный момент времени.

Такая возможность позволвла в реальном масштабе времени цро~ ©ладить ДЕыамиг/ этой вавеошости, проанализировать влияние на еб §юр?ау в на тесноту свдан между ударнш объемом и коначао-даастола-чозквд давлекгеы состояния больного л результатов разлячных воздействий.

Основными покааатетш, входащши в кодель была:

1. Частота сердечных сокращений (ЛЯ уд/ьчш),

2. Дыастолическая жесткость миокарда (£2>6 ¿8£-2ЬьМ*).

КЗ

Оод показателей Е1)1> мы псеттем отношение иэмзяенгя днаотс-

лического давления в левом желудочке к вызвавшему его изменению объёма.

*

3. Показатель сократимости миокарда (KL ), когорий отражает способность седкомера уменьшать своп длину /или развтоат* усилие/ в ответ на предварительное растяжение.

4. Сопротивление на «игральном клапано сердца W рут.?,И2 ).

Кроме TOiTO, для оценки сердечной деятельности использовали такю понятия и показатели, как насосные коэффюуюнта правого KKRH) и левого {KLH) желудочков сердца (¿-^ >■

Эти коэффициента отражает пркраценпе ударного выброса в ответ на увеличение давленая наполнения.

Несомненно, что при ваборе методах® расчёта модельных показателей, в клинической практике необходимым оказалось сделать определенные допущения. В связи о этим Спя проведен корредвдиошо-р«-реоояонннй анализ, выявивший внеокув степень корреляции иэдду модельными подавателями сократимости миокарда и показателями оокра-тимоотя наиболее яярояо используемыми в клинической практике. Так бала установлена достоверная высокая степень корреляции модву КЬ и величиной иакоимальной скорости сокращения круговых волокли -Vmax (t-0,94).

Достаточно высокая и достоверная корреляция била заявлена между величиной сердечного выброса я таким модельный покаеатеяш, как RL {г«0,78).

Среди изученных модельных покаватвлл! одних яв наиболее ид-тэреояых с вначишх явдяетоя показатель диастоличесяой жесткости кеохарда.

Это овяаано, во-первкх.с тем, что саещидаяов внимание диьо-

тодтесяоЛ фунхцжи стаяв уделять ташсо в солиднее время, я, во^ вторых, аяаяяв к ЬррадацЕонннх связей в того параметра о вая&евшшв Бовагателяш! гмаодицамш! виягил в болшаввтве адучавв их достоверна ввашаоовягь.

Так ва большом шояе »омаров, откачено иштв, хотя я яебояь-сой (г«0,42), ко достоверно! (р< 0,005) корреляция иазду давление» наполнения левого квлудочка {PLА) е EJ)L , a таижэ EDL я Волгиной сердечного выброса, как пра гладкой, xas & яря ослсанея-, кои течения послеоперационного периода (соответственно 1 »-0.78 в 'с е-о,а).

Однаао, несмотря на.то, что в основе нарушения сердачной два-тедьяоетя в йгаяаЙЕаы послеоперационной периоде в аяачЕтояьвои чво-лв случаев иожэт лежать повшшео даастолвчэсао! яесткоота шокар-да, лечебЕне игропркяткя я лечебная практика дсишш определяться как атхи фактором» тая а ролы s вкладом г раавятае иатологЕчооко-го соотоянюх к другое sassstcsx покаватмшй, такое,' как KL % RL , PLA , HR . Оцошггь вклад я дога.каждого es hex, а тшше стеноза ого ШШ12Е2 на фуикцЕопадьЕое соотошшо шокарда шпосредотвото у постели больного в "авдяй гдшгаР моиокт вреиаш; оказалось удоб-Е69 всего в павболоа достоверно о помощь» иатематаческо! модели, особенно в тех случаях» когда есть постоянный контроль соотоянвя лэеого яолудочка (катетер в полости лавого яелудочка).

TasoB анализ поввозаот torso кред^ад&ть водичветващщв вшоео-кая шка$атол5Й сардечного пнброса нря той еда ehoS степени aos-дэйсквая ва изучаозгдв свойства.

; Для тазого колячеогвянного анализа в штои&ткчоскув модель яэобходшо подставить епачагшя изучаемых параметров кабладаеиого больного в дашшй кошфвтшй моаант временя, цошвтя исходное аяа-чзаяе показателя сердечного выброса (.5*/ - ударный пщзяо) за 100$.

■Изменяя поочерёдно значение каждого параметра в равной степени в оставляя при этом остальное параметры неизменёнными, определяет вклад какцого из них в изменение сердечного выброса (ркс.1.).

ВШНИЕ. СОКРАТИМОСТИ (KU i НШШЖСШ ЖЖШЕШ НАШШй ВИДОС (II)

лт S1

> SI

♦51%

Si

Ри t.{

исткан rswm» юв%

И. J10%

(И. (20%

RUSICif К,СТО» ШАШГО WMÜ, КЛАШИНМ •♦«♦,ПЙШЯ-К5ШЕ /йИМШСП) ШШ, НИЛРКЛ (!.0 w/.r/m)

Клиническое применение модели сердца, кроме воего прочего, дозволило обратить особое внимание на то свойотво сердца, которое в каждом конкретном случае несёт наибольшую ответственность sa развитие патологического состояния в; ближайшем послеоперационном периоде . Такое свойотво было названо "слабни звеном" (В.А.Лгвдук, 1974-1982 гг., И.Н.Сторожеико, 1984). •

Проведенные исследования о дательной катетеризацией левого яалудочка позволили, в отличие от предыдущих иоследоватай» определить это "слабое звено" в самом сердце, в тех случаях, когда дкаг-носцировали собственно оердечнур недостаточность.

Таким образом, модельный анализ состояния миокарда дыс возможность определить направленность медикаментозного воздействия,а проведение его непосредственно у постели больного в масштабе реал»-вого времени, позволило не только начинать »ту терашпо немедленно, но и сразу же оценить её эффективность, что, в конечном сч8те, > обеспечивало успех лечения.

оесретаой пеяостаточкостЕ

Дхг больных, оперированных по повод? тяаадшх фора хрояичвокой зша^дааскоЁ богезнн сердца проведан догиствчвскнй рвграоохошш", •вааиз шгаяняя на равкгтаз острой посдэоцзредаонной сердечаой недостаточное гя ряда факторов, отракадах, sas исходное состояние больного, ток и особеаностн фуЕкцдояаяьного соотояшш изгозарда в штраопорациокноы & бднзаййоя нослоопарацвошоц пэргадах, оцонквае-киз в воыощю штвхатячэсной повоет сзрдпд.

Еаявд&шш связи кезду вероятноотьв возюжновоша острой сердечной недостаточности в блвяайввм нослеоцврацЕОПЕсы периоде в веяв-чшо'й Еаздого из расшатргваешх параметров проведаев пешшойяой рМ'рзссЕоД »о катоду каккеяыиг квадратов.

Проведошшэ Еоскодсвапа£ показа», что срода доопорадаошшх факторов пакболькзо Ёначенве хаээт волгчшш:

(1) Сердечного внброса (Si),

(2) фракцеа внброоа левого кегудочка (й.в,).

(1) . ОСИ*-> ъ «о«84

i + е

(2) оси " —tiga-V»^"0'51

I + с

^ ■ Сродг шграоперадеошшх фавторов - (3) обдапаргфорачосяоо (ДТ) и (4) сбдадвгочное оопроэвалзнже

(3) ОС/у---г =0,54

i f е

(4) оси*——Ьш^сташ^)^-0.^ '

i + е

Важну» роль играют также насоскнэ коэффициенты (5) правого" (КЯН) я (6) левого (Л£//) желудочков сердца.

(5) ОСИ .-'>

I + е

{6) 0СИа—жЬщПшГ'' г ^

1 + е

Среди параметров, приставленных в математической ыодеяк оердда наиболее показательным оказался (7) г дааотоднчвежая яеоткость мяокарда:

V' (7) ОСИ«—-3,4-П,С» евИ ' ^ «0,732

I + е

Для больных приобратенншет пороками сердца наиболее доототзар-швш оказались такие показатели, как &Г(ъ »0,65), К Р-Н (X *0,в4), иовдость левого аояудочка (И-Х V) {X =0,798) и такк» ноделыше во-; ваэатвдв-£-2*« (г <=0,674) в (8) сопротивление ва мзггральпом клшт&яе (г -0,63).

✓

(8) =

2,53-0,036

I + е

Что касается показателя сократительной способности левого желудочка (АХ), то ов, как в общопрюштнА \/тах, показала сяабтг корреляции с вероятностью развития острой сердечной недостаточности у большое ИБС я практически полное отсутствие так свой дна большее о приобретенными пороками сердца (ШС).

По-видимому, это связано с те*, что к развития скольяо-нкбуд* заметных парузэяжй сократительной способности миокарда приводи только его грубые структурные взмэневвя, связанвые о тяжелой отшей влв инфарктом, в что встречалось крайне редко в авалгзвруеаои

- го -

катериалэ. ,

ЛогЕстгческкй рэгрэосионннй анализ позволил определять критические уровни анализируемых показателей, что оказалось очень закипи ¿дя определения тактики лечения (табл.4).

Таблица 4

Критические уровня основных показателей

Показатели

ИТ /?р ш

К1Н £7)Ь

81, (да борных ПЕС)

Критический уровень показателя

, > 3000,0 дин/сек/см-5

> 600,0 дош/оек/см"5

< 3,0 мл.с."1 мм рт.ст.

< 3,5 мл.с.""* мм рт.от.

> 0,35 мм рт.ст./мл

> 50 дин/сек/см"5

Применение мошгаорно-коипьютерной системы в математической модели сердца позволило строго индивидуально у каждого конкретного больного осуществить , днатачоскоэ наблюдение за важнейшаш параметрами гемодинамики и сократительной способности миокарда.

Графическая в числовая регистрация этих показателей, осуществляемая кавдые 30-40 сек; показали, что они претерпевают сущеотвея-ине Еолебанжя в течение' всего ближайша о послеоперационного перис-ЯД <рио.2Ь

2100.bl el del. ju.d.

tfíf 4W ИГР Ч21Р «Bff VW Wt «ff

Так, для большее ИБС основные параметры гемодинамики я сократительной способности миокарда колебались в следующих пределах {табл.5).

Таблица 5

Параметр Диапазон колебаний

■ i

Ударный индекс {Si ) мл/уд/и^ I3,S±0,8 - 48,0*0,3

Среднее давленле в левой пред» сардин ( p¿A ) гш рт.ст. 4,3*0,2 - - 21,9*0,5

Коначно-дпастолическое давление в левом яедудочкэ (РЕЬ L ) т рт.ст. 3,0*0,3 - • 30,1*1,9

Частота сердечных согсраданЕЗ {HR) уд./Ьня 64,0*1,0 - 117,0*1,3

Центральное венозное дазлеш?а (PV) ш рт.от. 5,7* 0,2 - 17,Sil,8

Общапе^п^врич^ско^ оопротгвлз- 547,0*18 - 4204,0*70

Насостгй аоШядвент левого сердца (KLH) ия/о.ш рт.ст. 1,12*0,1 - 1з,о±о,г

Продолжение табл.5

............I_2_

Насосный коэффициент правого , .

сердца {ККН ) мл/о.им рт.ст. 1,08-4),13 - 9,17*0,21

Диаотолическая жесткость лево-,

го желудочка КЕЪЬ ) мм рт.ст./ 0,08*0,013 - 0,43*0,011

мл

Коэффициент контрактильности

-0,49*0,01 - 1,32*0,005

Максимальная скорость сокращавши круговых волокон (У/под) 0,69*0,04 - 1,32*0,08

Сходные колебания контролируемых параметров наблвдалж в у больных о приобретенными порпамн сердца.

Такой значительный разброс показателей гемодинамики и сократительной функции миокарда свидетельствует о том, что состояние больного ~осле любой ив анализируемых операций на открытом сердце оказывалось нестабильным, хотя бы на каком-либо контролируемом временном промежутке в течение ближайшего послеоперационного периода.

В тоже время, критическое, снижение отдельных показателей ецй не свидетельствует о развитии тяжелых осложнений, так как процесс может оказаться очень кратковременным, компенсированным еа счвт других свойств ж функций сердечно-сосудистой системы ых вследствие медикаментозного воздействия. Одновременная графическая регистрация о помощью моняторно-компььтерной системы контролируемых па-рамеиров даёт наглядное представление и характере и направленности «вменения каждого к» них за время всего периода набдвдеаля.

Сердечная недостаточность по^лэ операций ц условиях искусственного коовосбрашегад

Анализ патогенетических причин острой сердечной недостаточности посла операций на открытом сердце учитывает все основные ректоры, которые могут привести к развитию этого тяжелого осложнения. Острые расстройства кровообращения наблюдали у 27,4!» больныт ИБС н 17,9* больных ППС.

Среди всех больных с острыми расстройствами кровообращения собственно острая сердечная недостаточность, связанная о миокарди-аяьннм фактором была выявлена у 27,3$ больных ИБС и 16,451 больных ППС, ещё в ZI.fi* случаев у больных ИБС и 29,4* больных ППС наблюдали смешенные форш острых расстройств кровообращения. Таким образом у 45,8* больных ППС п у 49,1* больных ИБС острые расотройот-ва кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде была так иля иначе связали с миокардиальным фактором.

При этом основные формы собственно острой сердечной недостаточности распределялась следующим образом (табл.6).

Таблица 6

Группа больных

Острая сердечная недостаточность^)

Лэвоаелу- Правожо- Тоталь- Летала дочковак лудко- пая пооть _Ш__

Приобретенные порога сердца

35,8

14,2 50,0 6,5

Ишемнческая болезнь сердца

53,3 20,0 26,7 7,5

ИТОГО 7,2

Наиболее частыми причинаыа острой сердечной недостаточности, выявленными при клиническом анализе были:

I, У больных приобретенным* пороками сеодда

а) иоходйая слабость миокарда - 9,7% случаев,

б) нарушения ритма сердца и проводимость - Э,б£; е 2. У больных ишемической болезнь» сердца

а) острая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда-

случаев,

б) неадекватная влв неполная реваскулпризация миокарда -5,7£ случаев.

Использование математической модели оердца позволило вроввс-тв количественный анализ основных показателей гемодинамики в сократительной способности миокарда, характеризующих оструп послеоперационную сердечную недостаточность для каждой группы больных.

Так для больных после протезирования аортального клапана развитие острой сердечной недостаточности было достоверно связано о увеличением диастохлчеог.ой жесткости, снихением насосных коэффициентов левого и правого желудочков, а также существенным увеличе-шюи сопротивлений на различных уровнях сердечно-сосудистой системы. .

Для больных послр протезирования митрального клапана такими показателями были: РУ ,/?Т, КИИ, ЕЯЬ , дая больных после дву-клапаяного протезирования - £21 в А'¡Л.

Дхя больных после реконструктивных операций на коронарных артериях такими показателями были: К1* ,А '.И , ЕЪЦ, РЕЪЬ.

сердечной нслоотаточности, вы?рр цвпревления, терапии

Анализ течения бгижайиэго послеоперационного периода о исполь-завеаием мониторно-хомпьитерной оиотемы и математической модели -сердца показал, что в основе развития острой послеоперационной сердечно! недостаточности лежат, главным образом, нарушения конт-

рдетЕяьиостЕ миокарда н его комплайнса.

При этой, б зависимости от стадии и степени выраженности сердечной недостаточности, преобладающую роль играет тот или «рой параметр или их сочетание (рис.3).

Ближайший послеоперационный период у кардиохирургических бола ннх нередко осложняется увеличением постнагрузки, которая может бнть связана с артериальной гнпвртензией, охлаждением больного, спазмом периферических сосудов.

Наибольший интерес представляет влияние постнагрузки на сердечный выброс при компенсированной сердечной недостаточности.

В эткх случаях только анализ с помощь» математической модехх сердца позволяет выявить ряд важных особенностей.

Так прн умеренной постнагрузке (ОПС < 2000,0 дин/сбк/сж""5) повышение давления наполнения левого желудочка сопровоздаетаг уьь-лгчвнйвм сердечного выброса (Ъ =0,85), а при нарастании постнаг-рузйи сопротивлением (ОНО > 2500,0 дин/сек/см"®), повышение давления наполнения левого желудочка, приводит к снижэкта ударного виб-

( оакх* рыкти* сергчиои /еЗаттютаи ш Шзапишет шлеопряцицтш ыиище мжия>:

!рн »те» аюншгмяаьнишг кымггт юмняяггся

ШМПОЩЧП «Л»«У*

роса (рис.4).

Влияние поотнагрчзки на Формирование ксиаой Старлинга при компенсированной

сердечной недостаточности

опс<аооо«*«*.* опс>2500

ас. о, ее чм-цз*

уи ««/«/*» уи««Лд/«'

ею»

М 18

Шч>

.ртп «Ч

РисЛ

Острая послеоперационная сердечная недостаточность иожет бить обусловлена также влиянием ряда интраоперационных факторов.

К тяжелой сердечной недостаточности может привести развитие гатраоперацЕОНяого инфаркта миокарда или его ос.рой вводив, Влияние этих факторов проявляется, в основном, в зшпгательном снижении контрэктильной способности миокарда левого желудочка. Это полагая о при сравнении двух групп больных, оперированных по поводу Еиэшгсаской болезни сердца. У больных с острой ьшемией миокарда показатель контрактильности левого желудочка составил в среднем 0,4е*0,03, в го время, как у больных без признаков острой шеннл вле инфаркта миокарда коэффициент контрактильностн в среднем составил 0,64*0,04 (/>*. 0,02).

Ваянэйшув роль в обеспечении адекватностн сердечной деятельности и течения ближайшего послеоперационного периода играет залита миокарда на период внполненжя основного этапа вмешательства и пореаатЕл аорты.

Неадекватность защиты миокарда приводит в итоге к его выраженному отёку, развитие ишемических расстройств, электрической нестабильности, что может проявиться повторными фкбрилляцяячи в блюайшем постперфузионном периоде, при этом имеет место достаточно выраженное повышение джастолической жесткости миокарда ж сикхе-ние его сократительной способности.

Специальному анализу были подвергнуты 2 группы больных с различными методиками проведения кардиошюгкж крнсталлоидяыми растворами.

Чзучено изменение основных модельных показателей,величин пгэд-% постнагру?--«, а также сердечного выброса у 25 больных с множественными поражениями коронарных артерий.

Первую группу составили 13 больных со стандартным введением кардисплегичэского раствора в корень аорты. Вторую группу -оставили 12 больных, у которых применяли комбинированное введение кардио-плегического раствора в корень аорты и ретроградно через коронарный синус, путём введения раствора в правое предсердие при пережатых полых венах, лёгочной артерии и восходящей аорте. Группы боль-юх статистически но отличались по исходному числу пораженных и окклюзироваяных коронарных артерий, исходной величине фракция выброса левого желудочка, среднему числу наложенных аерто-короиприых пунтов ж средней длительности пережатия восходящей аергы.

Температура в пищеводе во время выполнения основного зтани операции в обеих группах больных колебалась от 25°С до 2в°С, температура миокарда в области межжвлудочкозой перегородки - от 9°С до 15°С. Во всех случаях применяла дополнительное наружное оэснаж-данже миокарда ледяным физиологическим раствором при +4°С. Таким образом, в обоих случаях по общепринятым критериям была обеспечена

вполне достаточная защита миокарда.

Двйстбитольно, при анализе о помощью математической модели, было показано, что ударный индекс в обеих группах больных в бли-жайиом постперфузионном периоде достоверно не изменяется (при антеградной кардяоплогии остается на том же уровне, при смешанной снижается на 9%), предяагруэка несколько увеличивается, оставаясь в пределах гемодинамической нормы для правого желудочка (на 48^ к 10$ соответственно), недостоверно уменьшается при антеградной кардиоплегии (ка 11%) и увеличивается при смешанной (на 40%) для левого желудочка, а постнагрузка ведоотойнрно уменьшается (на 1Ъ% и 12% соответственно).

Однако, при проведении антеградной кардиоплегии наблюдали достоверное снижение насосной способности правого яедудочка (на 30л), в то время как при смешанной насосный коэффициент правого кедудочка достоверно яе менялся, в левого даже несколько возрастал (на &%), хотя е яе достоверно.

Проседание индивидуального, более детальною сравнительного аяадяза пациентов с наиболее тяжелыми поражениями коронарного русла е ияокарда по программе "Индекс" (включающей длительную катете-' рнБацки левого желудочка), показало более существенную а достоверную разяпцу в изучаемых показателях при проведении аптеградной в скованной кардиоплехчгн (ркс.5).

Сравшгеолышй анализ гоыодянамических параметров а показателей сократЕтеяьпой способности мяокарда в пред- в постпорфузиоянон поргодо выявпд у пациента, которому защиту цнокарда выполняли по стандартной методаа, существенное снижение сердечлого выброса

на 23%), обусловленное в наибольшей степени достоверным спа-гопвем контракткяьностя миокарда левого желудочка (АЪ на 42$) в

{

Ь-ой К-л »КШ-Здп г-а,

(-0« К-кй

СМЕШАННАЯ (Р|)РО* и АНГЕСМАНАЙ ) КАРДНОГТЛЕГИЯ ОюЕСП*ЧН»АЕ1 солее ЭффЕКТИ»НГЮ «АЩИТ* МНОКАРДА V 60АЫ(Ь1* С МНОЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНАЯ АРГ(**Д Н НАРУШЕННОЙ фУНКЦ А РАНОКАРАЛ, чем АМТЕГРАДНАЯ }.

СИ ДОИК. СЗ ПОСЛА ИХ.

Рис. 5

насосной способности правого желудочка {КЯН на 24$), ухудшение, хотя я Евдоотоверноэ, насосной способности левого кадудочда {К1.Н аа 23%). Практически но изменялась дяастолкчосваа кестко' "> if.HL), недостоверно воар&сла преддагрузка {РЬА на 15£) и снизился .уровень постна рузки (ЯТ на 27$).

Наоборот, во втором случае, более тяжелом, ударный выброс прг тичоекк но кглзнвлся, не отиечено существенных к достоверных В8М0-иешй в величинах покаеателей контрактнльяоетн левого кедудочка, насосного коэффициента правого желудочка, даастолической кестяости • левого яалудочка, достоверно я существенно увеличилась насоонзя способность лового яелудочда (А%Н на 52$) я снизилась постяагру8-г яа У?Т на 43}6) пря отсутствии существенной двнагшен в величинах зреднатрувки правого и левого желудочков. /

Сходные данные были получены я у других сопоставимых больных о тяяеяш сораадниом коронарного русла, что может свидетельствовать об определенных цзиемущэствах ретроградного зводензгя кардао-«логического раствора в наиболее тяквлых случаях.

Проведанный анализ течения бкгжайшгаго яослоошрацгсокпого а зоставр^узпонного периодов показал, что среди ообствишю с^оди-}»!®

цржчип рааватия острой послеоперационной 'сердечной недостаточное-' та осяовков «л*«то вашшают нарушайся его сократительной способное- , та, комилайнса и, для больных приобретенные"пороками оердца, сопротивления из митральном кдалане сердца.

В соответствие в этюд должна быть в опрвдележа тактике лечебных моровряятий, которая подробно отрахека в раздела "Практведаккв I раЕсивядащжи". . 1

Немедленная оценка результатов ивдюнишатоэвого воадвЙОтввя тйаа:е была осуществлена о помощь» математической модели сердца, что обеспечило проведение её в масштаб» ре&львого времени, а таким образом позволило немедленно, в случав необходимости, откорр«-глроБать лечебные мероприятия.

Трудно представать себе, каким другим методом, ног бы бить озущ*от~ влек такой но только качественный, ко в колнчеогввакыЗ вналиа, посредственно у постели больного в масштабе реального временя.

выводы '

1, Применение «тематической модели сердца, сгащд&далл оряея-таргшамяоЯ ка клиь'ику, позволяет дать объективную досговешул динамическую оценку течения блишйюего послеоперацкатшого периода ь масштабе реального времежи, предвидеть и колкчастзеыио оцените изменение показателей серие-чного выброса при той пин ансй отепета воздзйстэш на взучаеун® свойства /КЬ , £0Ь , АЬ /•

2, Показатели контрактшьнооти, диастолпчесн.сй жёсткости, сопгпетэленкя на клапанах сердца, входящие в штематгчоскур могглг достоверно 1тракал)т (функциональное состояние оперированного сердца, что подтверждается наличием еысокой й достоверной стэшна корреляция мааду К1. и Умм' /г' » 0,54 /, я / Г * 0,78 /.

а. Логистический регрессионный анализ выявил. внсекуы ^тепснь корреляции меэду вероятностью развития острой послеоперэ'уюнно? сердечной ^достаточности и величинают исходно]? Ш / г 0,51/,, , М /с с 0»64/. При .этом критическим-уровнем ФЗ является

-вероятность развитая 0Сй'= 60/?, а $1 -30 мл/уз/'/ - вероятность различая ССН = .

4. Среди шгтрэопераииокных показателей, включая модельные, обеих групп больных / с ИБС я ППС / наиболее существенное влияние на развитие ОСН- могут оказать: кТ / коэффициент корреляции с ■ Бероязностаю развития ОСЕ //" * 0,54 - 0,51 /, \\ZLV - /г = с ,75 -0,79 /, £Ои - /<~ » /-0,75/ - /-0,67/ /.;

Кроме того-для больных ИБС существенным и достоверным является кЯ^Л/Л* « 0,77/, а больных ПЦО - /г - 0,33 /

Модельный показатель - козО^яциен«' кснтрактильности '/ЯГ*, ./, как 'к общепринятый Умб< имел, слабую корреляцию с вероятнсс-ХЬю рав-

ьиткл 0С& / оолътех ЖС / г = 0,27 / и отсутствие её для больны;: IШ. ' ;

Это может быть объяснено тем, что для развития сколшо-нкбукъ вкраханкмх нарушений сократительной способности монарда необходимы ттеёльо структурные изменения его, которые чаще Есетс- связаны с псзрея£2ня£и или тяжёлой ишемией сердечной мышцьт, что имело ■ масто у изученных больных только в БЗ^-случаев,

6. Анализ изменений основных параметроь гекодюшшшп и сокра-тмтелькой способность! миокарда при динамическое кабладеиии эв боль-янмй в блюсайизч посутеоиерацконном'периоде о помощью мокиторно-кетдшотбрной скстеш показав, что они претерпевают существеннее колебание / от 2С(¥х- до 1000 %/. Это жжет свидетельствовать о том, что сооточняз больного поаче любой' из анализируемы?, операций оказывается "ньстабильгам", хотя бы на каком-либо контролируемом промежутке времени в течение йлгваЯшего послеоперационного периода.

7. Невозмомюсть увеличивать сердечный выброс црг увеличении ареднагрузки в пределах зс-дичен оптишяьннх для. каждого данного-■ъщн ттологки сдзвде^сльстзует об огран'кчзсгшости уеханиэмов коуь пенсации, а ичижзчне сэрде-щого выброса - сб их еркве, что может шукать диагностическим критерием для'выявления енрьетх лли мало-симптошых форм остро:; послеоперационной сердечной недостаточности.

8» Увеличение поеткэгрузки, вызваиное достижением критического уровня. ОНО - 3000,0 дик/сек/сс высокой степенью вероятности приводит я развитии острой послеоперационной сервечпзА недостаточности, соо<5е:шо в периоды, когда состояние бохьнсго явллотоя нестабильным. Толерантность к уровню постнагрузкв такдаЧ-лжет служить .якагасстическим критерием касгабихмого состояния тл скрытой сер-деч:'о« неьостеточности. • .

у. Среди кое .¡с случаев острых расстройств .сроьообрводсная в Оли-«оелгоаера".ионном периоде, собственно остра;! сердечная не-

дсстоточность,, связей гш! с миокардиальным фактором, наблюдается .у больных ИБО я 16,4% больных ШС, ещё в' 21,8% случаев рпг-

ратявниж вмешательств по поводу ИБС и 29,- по погоду ЯПО. наб~ ладаются смешанные формы острых расстройств кровообращения.

10. У больных ИБС чяще всйго имеет место острая лсис:гелудоч-кавая недостаточность - 53,3^ всех случаев собственно острой сердечной недостаточности, у больных ППС - смешанная, право- и лево-желудочковая недостаточность - 50?? случаев.

11. Снижение сердечного выброса вследствие газвит/л остро?, сер; ^.чной недостаточности обусловлено:

а/ поел протезкрования аортального клапана - снижением насосного коэффициента лево!-1© желудочка вследствие увеличения диастали--ческой жЭсткости последнего, при этом тлеет место также увеличение 0П0,

б/ после протезирования митрального клапана - снижением насосных коэадштиектов левого и, особенно, правого келудочков, вследствие увеличения диастолкческой жёсткости миокарда, при этом имеет место увеличение СПС, СДС и сопротивления на митральном клапане,

в/ после двуклапаиноЯ реконструкции - снижением нйсоской способности преимущественно левого желудочка вследствие увеличения дтастолической косткости (кокарда,

г/ посла аоуто-корокарного шунтирования - снижением насосиохс ' коэффициента левого желудочка вследствие ухудшения его сократительной способности я повышения диастолпческой -'жесткости, при этом тлеет место повышение ОЯС,

| --ч -

д/ после стгератгакых рмеаательспз у больных с аневризмой Дорого желудочка - снижением насосной способности левого жердочка вследствие ухудшение его сократительной способности и увеличения диастолическоЗ жесткости, зря этом ии-еет место повшспиа Г.ПС а Й2Д л.а.

Разидца в этих показателях по каждой группе больных в эависк--мости от наличия или отсутствия сердечной недостаточности статистически достоверна. . *

12. Развитие острой послеоперационной сердечной недостаточности ъ '¿'¿>% случаев связано с нарушением сократительной способности миокарда, в 22% случаев - с повышением диастолической жёсткости

■ миокарда и в 4<$ случаев с одновременным ухудшением этих показателей, в &% случаев в основе.развития острой сердечной недостаточности лажало.резкое увеличение сопротивления на митральном клапане.

13. Сократительная способность 'сердца и его компйайнс при развитии. иктраоперациокной ишемии миокарда страдает ь наибольшей степени. Наиболее часто ишемия миокарда развивается при его неадекватно й защите во время выполнения основного этапа вмешательства. Применение рз^роградноР кардиоплегни, путём введения кардиогиегичес-когс расстеора в правое предсердие, повышает эффективность защиты миокарда, особенно при длительном пережатии аорты я у больных с множественными окклжэияш коронарных артерий.

14 ^ Использование математической модели позволяет в "масштабе реального времени" дать оценку эффективности лечебного воздействии на звено, ответственнее оа развитие острю® послеоперационной сердечной недостаточности и обеспечить его адекватность.

таюшвскиЕ шстшш

Больвак лабильность системы кровообращения после ояера"аЯ в условиях искусственного кровообращения, необходимость оценивать соотсяние сердечно-сосудистой система в условиях гптеясивнсй тэра-шки, иохуоотвоняой вентиляции дагких, требуют тесновзааиосвязаа-ного описания целого комплекса происходящих процессов, что сказалось возможный благодаря иссальзозангю мокиторно-коьшьюторпых систем н математической неделя сердца, специально приспособленной для йЛЕРтческах условий. ,

Такая "9Д<да> была разработана в лаборатории математического ё

шдалщюваяяя Института сердечно-сосудистой хирургии сердца ш.А.Н.Бакуяоза АВД СССР (зал.-проф. В.А.Лящук) к уопвшно прошла клиническую проверку на большой группе больных, оперированных, на открытой сердце по поводу етегтеской болозна к приобретенных пороках сорда,а.

Модель дайт возаокность получать вырагошгэ ударного объема в зависЕкоотв от таких показателей, как частота оердечшх сокращений, дазтвяьность даастолн,- давление наполнения левого желудочка, сократимость миокарда, ддастолкческая жесткость миокарда, соцротяшюкго ка китрачьяом клотаяе оордца.

Ксдельний анализ состсяная.маокарда позволяет определить направленность лечебного воздействия, а возможность его проводэлпя непосредственно у постели больного и в масштабе реального вреиензг, позволяет начать эту терапию некеддеяга,-, что в конечном счёте ¡должно .сбеспзчить успех леченая.

Логистический регрессионный анализ вероятности развития острой "сердечной недостаточности в ближайшем послоопэрадаонвом иарк-эде поело операций в услояжьс искусственного кровообредеякя сока-

зал, что наибольшее значение имеет:

I, Среда дооперациояных факторов

- фракция выброса левого яелудочка (<?. f. ), критический уровень - 35-40$,

- ударный индекс (УЦ.)

критический уровень - 30-35 ид/уд/и2;

П. Среди интра-и послеоперационных факторов

- оощвперяферичоское сопротивление {ЯГ) критический уровень > 3000,0 дкн/сен/оч-5,

- обадлегочноо сопротивление {RT) (для больных ШС) критический уровень >600,0 дян/сек/сы"®,

- насосяый коэффициент правого яелудочка {f\J?Jb критический уровень <3,0 мл/о"* им рт.от^,

- насооный коэффициент левого желудочка (А7-//) большое ИБС) критический уровень < 3,5 мл/с^лмрг.ет/н*

- дкаотолическая жесткость левого яелудочка С£2>L ) критический: урогень >0,35 мм рт.ст./i

~ давяеивэ наполнения левого желудочка (PÍA ) (для больных ИБС) критический уровень >18 мм рт.от»,

- сопротивление ка митральном клаяане (RL) (для Йольнях ППС) критический уровень > 50 дкн/сек/см"®.

Наяболвэ чвегшк причинами рззвктия острой поелвоверацнояной сердечной недостаточности является:

- дла (Зольных 1ШС - воходяая слабость миокарда в пяруяеняя ритма и проводимости в (Злижайкем цостпэрфуаяоаяои я вослесиерацио! ном лэркцце,

- дда болькга ИБС - острая коронарная пэдостаточяооть, *я-фаркт уиокарда, неполная згая кеадеяватьая реваскуляриоацня.

У больных ИБС наиболее часто развивается острая левожалудоч-ковая недостаточность, у больных ППС - смешанная лево-правожелу-дочковая недостаточность.

Основные механизмы развития острой сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде - нарушения сократимости миокарда и повышение его диастолической жесткости, реже - увеличение сопротивления на митральном клапане у больных ППС.

Основные причини снижения сократимости миокарда:

- острая ишемия и инфаркт, неадекватная защита миокарда;

- повышения диастолической жесткости - отёк миокарда; артериальная гипортензия в постперфузионнои и послеоперационном периоде, повышение постнагрузки; повышения сопротивления на клапане - остаточный градиент >15 мм рт.ст. после реконструктивного вмешательства.

Одна аз наиболее частых причин развития острой послеоперационной сердечной недостаточности - неадекватная защита миокарда, особенно у больных с мнокествонными окклюзиями коронарных артерий, при этом в наибольшей степени страдает его сократительная способность.

С учётом полученных данных, обеспечение адекватной защиты ¡.то-карда кристаллоядяыми растворами может быть достигнуто следующими способами и приемами:

I. Создание условий, при которых осуществляется более равномерное распределение кардиоплегического раствора в миокарде, что может быть достигнуто:

а) введением кардиоплегического раствора непосредственно в аорто-коропаршю шунты;

б) выполнением ретроградной кардиоплегиа с введением раствора

а правое предсердие при пережатых полых'венах, восходящей аорте н легочной артерии.

Режим введения раствора: объем 400"500 мл, давление 50-60 ш рт.ст., температура Ю-12°С.

Дренаж раствора осуществляется черов восходящую аорту.

2. Сокращением времени ишемии миокарда.

3. Уменьшением вероятности значимого стека миокарда:

- увеличение онкотического давления в перфузате к моменту снятия зажима с аорты, постепенное увеличение перфузаонного давления во время реперфузии миокарда, предупреждение большого температурного градиента между перфузатом я миокардом при снятии зажима с восхода/, эй аорты. Тактика лечебных мероприятий, направленных на устранение основных причин развития острой послеоперационной сердечной недостаточности, развивающейся, в основном, вследствие нарушения сократительной способности миокарда, комшшйнеа и сопротивления на клапанах сердца может быть представлена следующим образом:

Установление причин нарушения коптрактильностн, комплайнса, повышения сопротивления на клапане, приведших к развитию сердечной недостаточности

ч

Количественная оценка и определение вклада каждого из перечисленных показателей в степень тяжести сердечной недостаточности

Устранение причин нарушения сократительной способности миокарда, кок-плайнса, сопротивления на клапане

Определенна направления воздействия

V Ч

[ия сократи- Выбор препарата или

1рда, ком- комбинации препаратов

Оценка эффективности воздействия Профилактика рецидива осложнения

Устранение прлчин нарушений контрактильности, комплайкеа и сопротивления на клапане может быть прёдставлено следующим образом: I. Нарушения контрактильности: шемия или инфаркт ¡ли о карда

1. Хирургическое воздействие:

а) ревизия аортс-коронарных шунтов и коронарных артерий н, при необходимости, роопарация;

б) введение виугриаортального баллона для проведения коятрпульсации;

2. Медикаментозные воздействия:

а) применение внутривенных нитратов - нитроглицерин, нитропруссид натрия;

б) применение </-адреноотшуляторов - допамин, адреналин;

в) сочетание обеих групп препаратов.

П. Нарушения комплайнса, повышена; диастолической жествосги «гаокарда: артериальная гипертензия, периферический спазм: 1) оогревание больного; ?.) медикаментозное воздействие:

а) седатквнкэ препараты,

б) периферические вазодилятаторы - нитропруссид натрия,

в) р -¿локаторы и антикальциевые препараты.

Ш, Повышение сопротивления на клапане - сотаточный градиент

1) Хирургическое воздействие:

а) ревизия клапана и устранение дефектов пластической

операции,

б) ревизия клапапа и, при необходимости^ репротезяровя-

ние;

2) Медикаментозное воздействие:

а) уменьшение постнагрузки - нитропруссид,

б) применение Л-блокаторов и антикальпиовых препаратов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Клинико-математический подход к анализу течения ближайшего послеоперационного периода и диагностике острой послеоперационной сердечной недостаточности при операциях в условиях искусственного кровообращения внедрен в работе отделения реанимации Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР и отделения сердечно-сосудистой хирургии 15 городской клинической больницы г.Москвы.

- 4.1-

СПИСОК

опублжовштмх работ по тёгле диссертации

1. Острая сердечная недостаточность в структуре легальное?"; после операций на открытого сердце// В сборнике: "Акту¿ль-ши вопроси хирургического лечения порогов сердца и заболеваний магистральных сосудов" "Те-ляс»1 докладов Ы Всесоюзно!! иои'серено'ш еерцечно-сосудиетнг. хируггоп"" (Б соаят. о В.А.ГУхщшнш, Л.ДЛршлским, М.Л.Сомзиовоким) - М., 1901, стр. 9-12.

)

2. Приютен острой сердечной недостаточности в хирургия пороков и эаболо-закяй сердца// Вестник АМН СССР/ (В соавт. с В.Л.Вух.чршг.'м, М-.Л.Семеновским, Д.Д.Кр^локпм, А.Ф.Сшгашм) 1932, 8, стр. 32-38.

3. Результпт.ч применения клшшко-математичвокого подхода для диагностики и нечшгая больнчх после операции на. серЕце//

Б сборнике: "Яримянетгаа математических методов и ЗЩМ в меди», ко-биологичееких исслодоваяиях. Тсзиси докладов/ (бсоаву. 3.И.Бураг.овским, В. А.Лтиуком, II. Н. Сторсиишсо, Б . Лодгор-янм ,Ю.Н .Ганичкишш,Л.В.Сазшсияой, Е.В.Мосткоьой, П.В.Зла-джтяровш, Г. С. То 1ишшгаг,0.--Ленинград, 1982, ч. П., стр. 14-18.

4. Гамодянампха и сократительная способность миокарда поело операций аорто-коронз.рного шунтирования и резекции акел-риэмы сердца// Материалы 1-го Совстско-Чвл-ословзцкого симпозиума пс проблеме "Хирургическое дечопио чюешмеехой болезни сердца"/ (В соавг. с И.В.Моотковой. - М., 1'983, стр. ЮЛ-Ш.

5. йитсясавная юряпшт я реаивдм лрт/ острой оардаФ.-"

недостаточности после операций аорт-коротрного шунтирования// Анестезиология и реаниматология/ (в ооавт. о ■ В.С.Работников™, С.В.Цхоэребошм,Ъ.В.Носовим, Г.Н. По-Чуевим, Л.М.Барановой). - М., 1983, I, стр. 40-44.

6. Dlaenoettc of AcuA« Heert Mhn After Oj*n-Ba«rt Sux&vr Uolrg liathomUcal Model*. // Core*nitAl Heart Ш.мм V ШАЦЯШ Join» ft/e^ooiun Viillisssibiug, Virginl9-40, 1983, p.25l-ii?l, < coarth. V,I.^£ura.kDT»iky, УД. fcLrtflbuk, B.7. Mortlasv»).

. ' Применение математических моделей для диагностики сер- . . дачной недостаточности к оценки аффэктивности терапии после операций на. открытом сердце// В сборнике: "Соврзмэд-ное состояние и герспектиш развития хорургической помоет црп пороках, и. заболеваниях сордца и сосудов". Тоозсн докладов 1У Всесоюзной ко*фароэдяп сердачно-сосудистш: хирургов/ (В соавт. с П.В-.Вяяди.гроЕШ, Е.Е.Мостконой, Г.С.Тешкшъкчм). - Киев, ДЖЗ, Mockbs,, 1983, стр. 5-8.

' 'У

Р..Роль сократительной функции в оценка состояния сердца// В книга "Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения"/ (в соавт. о В^А..Лйщуко-.!, JJ.B.Moctko-вой). - Киев, 1983, стр. 59.

9. Хирургическое лечение екклюзиоьннт йорахениб основного ствола да вой коронарной артерии// ГруднеяЛлрургпя/(в ооавт. с .Б.С.Рабогнйковым, Н.С.Бусленко, С.Л.Зяцишювнм, Л.М.ГрагерЪзвой)- 1964, 2, стр..S0-92. .

(

10. Хирургическое лечение постийфартиых аковризм левого га-» дудочка// (3 соапт. с В.О.Работяикоиш, Т.В'.Васгошдка) Кор. о? заза 1954, 20,5, стр. 366-375.

11. Острая сердечная недостаточность - классификация и диагностика о использованиям математических методов// Еостняк АШ СССР/ (В соавт. с В.И.Зураяовскш, З.А.Лщукогя, В.ВДостковой). - .1984, 2, стр. 3-17.

12. Диагностика а гирурптчёокос лечачпв пигакгачвской солезни еердпа// Мотодичаодив рекомендации/ (В ооавг. с В.О.Рач йотникоеыя, ЛЛОитвлввоЯ, Д.Г.Иоселиани, Н.С.Зуслэшсо, Э.Н.Казаковаы, -Т-.В.Ввсилидза). - М., 1985,

13. Современен подход к гарургичес.чому лачвит ишэмичсокой болезни сердца// Вестник МИ СССР/ (В соапт. с В.С.Рр,-Йотиикошм, Н.О.Бусленко, В.В.Магшкогш). - 1966,

2, стр. 64-69.

14. Факторы операционного риска у болылй с поражанйгом столка левой коронарной артерии// Грудная хирургияДВ • соавт. с Н.С.Работптесошк, С.А.Вищипаяовны). - 1936, ■

3, стр. 9-12. :

,15. Примечеппа математической модели сердца для анализа гптаи развития острой сердечной недостаточности после операций в условиях искусственного кровосЗродопия/ (В соавт. о

. ' В.А.Лидуком, Е.З.Моотковой). - Ходкая хирургия, 198В, А стр. 8Я.

-4416. Лопте-корочариоо шунтирование у 'болыглх ишвгт"й01:0й бо-" лезиьг с.ердпа с низкой Гранине4! вчб^рог.. левого желудочка// В об. Лктугшлшз проб лемм сердечно-сосудистой хирургии. Тбзис докладов У Всесоюзной конференции оардотно-сосудис-ткх хирургов/ (3 соавт. л Л.С.Васильковой, ли, Г.И.Почуетим). - Вильнюс, 198С, Москга, 10УЗ, стр. 183-185.

17. Наш опит хирургии гтоолде и оолояияннкх форм шемичоской болосаи сердна// В сб. "Хирургическое .тачание Н'аегяческой болезни сеодна. Материалу 7 рабочего совещания специалистов \ стран-членов СЭВ, София, 1985 и П Советско-Чехословацкого симпозиума, Прага, 1985/ (В соапт. с З.И.Бурпковокйм, Д.Г.Лоселианк, В.С.Ря.ботниковнм). - Москва, 1987, стр. . 7-14.

10. Результате приманения математической модели сердиа для анализа причин развития острой сердечной недостаточности после операнчй в условиях искусственного кровообращения/У Там жэ/ (В соавт. с З.В.Мостг.овой, З.Л.Лщукоы ). -стр. 81-85.

19. Факторы операционного риска у болыкх с шряксшгом стпо-лр, давой коронарной артерии, их слияние на рэзультчтп хирургического лечения// Ток к/ (В ссавт. с З.С.Работ-никовда, С.А.Вищипалояым, ¡0. В. Носовик, Г..К,.Псчуевыч, Л.С.Васильковой). - стр. 120-127.

30, Хирургическое лечэкае больнйх шетгческой болезнью сврдоа со снижен««? фра.канеЦ выброса левого аадудбчка//(В ссевт. О В.О.РаботйикониМ, М.А.Оданчоитоя'й», В.Пановой), -1*рУднвй хирургия,' I9fe5j 3, сгр. В4-65,

21, Хнрургичеокая тактика и результаты аорто-коропорного шун-тггропаяйя у больных -.фониче оклад формами иШе№ичеокрй болезни сердца й сниженной фракцией выброса левого жердочка// (Д ооавт.ш с Л.О.Вйоильиовой, К.Н.Гигадашадли, Г.Н.Почуамш/ Кардиология, 1988; 2, 26-28. - /

¿t, QaxiUa Iwiuffiolenqy *ft*r Open Bitot Bulgeiyi Choice of V*thj«* of Car4K>|il«sie» // UsfannetlonU. am»flw» on lie art Seibir* Й«Й5»а1жа» «шД Mw»Bt»irt, J«iu«al»e, wor I989 f 607 ( В СОадт, с О.Р.Олгаетвлог» 8*7, КклЬиоу,