Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Остеосинтез шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами



од

" 1 На правах рукописи

I

ИБРАГИМ Мохаммед Диаб

УДК: 616.718.42.-00/5-089

ОСТЕОСИНТЕЗ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ТРЕМЯ СПОНГИОЗНЫМИ ВИНТАМИ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Российском государственном медицинском Университете.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор СКОРОГЛЯДОВ A.B.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СИЛИН Л.Л. лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ГУРЬЕВ В.Н.

Ведущая организация: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. н.В.Склифосовского.

Защита состоится "_"_ 1995 года в_часов на заседании диссертационного совета Московской медицинской академии им. И.И.Сеченова (Д-0740509) по адресу: г.Москва, ул. Б.Пироговская, д.2-6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разослан "_"_ 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ТЕЛЬПУХОВ В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящее время травматологи единодушно считают, что в большинстве случаев при переломах шейки бедренной кости требуется оперативное лечение и лишь тяжелые сопутствующие заболевания и выраженные нарушения со стороны психики служат противопоказанием к его применению. (Каплан

A.B. - 1952Г.,1960г.,1962Г.,1964г.,1964г. .1969г., Лирцман

B.М. - 1972г., Мзлова М.Н. - 1980г. .Чернавский В.А.- 1968г, Garden R.S. - 1977г.,, LechnerJ.D. - 1990г.).

Переломы шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста занимают особое место из-за их частоты (8-10,4% от всех переломов) и в связи с тяжестью повреждения, влекущего за собой большой процент осложнений и высокую летальность (10% и более). (Волков М.В. - 1970г., Денисенко В.Е.-1980г, Assennato G. - 1987г., Firlca А. - 1984г.,Frandsen P.A. -1981г.). Несмотря на успехи, достигнутые благодаря применению оперативного метода лечения число неудовлетворительных результатов колеблется от 10 до 3055 (Демьянов В.М. -1969г.. Кирничанский И.В. - 1957г., Fekete G. - 1989г., Mayer G.- 1989г.). Это прежде всего обусловлено особенностью больных старших возрастных групп, имеющих различные сопутствующие заболевания, которые встречаются у подавляющего большинства и достигают 90% и более. (Волчок Е.В. - 1967г..

Rotolo F. - 1989г.). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются: атеросклероз, гипертоническая болезнь (Alho А. - 1987г.,1991г., Duquennoy А. - 1982г.), ишемичес-кая болезнь сердца, в том числе и перенесенный ранее инфаркт миокарда (Жунисбеков Т. Ж. - 1980г., Hertz Н. -1982г.), последствия инсульта (Исламбеков У.С. - 1980г., Jordensen L.G. - 1990г.), сахарный диабет (Каплан A.B. -1962г., 1971г., Kuokkanen Н. - 1987г.), эмфизема легких, старческая деменция (Крьисановский Я.И. - 1978г.) и другие заболевания (Озеров А.Х. - 1976г., Frandsen P.A. - 1984г.). Неудовлетворительные результаты лечения могут быть связаны и с ошибками, которые совершаются на различных этапах лечения.

При лечении переломов шейки бедра у пожилых людей, .помимо правильно выбранных показаний к операции, очень важно установить оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства, В литературных источниках имеются сведения о выполнении операции в первые часы после поступления пострадавших в стационар, и до 10 дней и более с момента поступления. (Пастух В.И. - 1990г., Стаматин С.И. - 1988г.). В предоперационном периоде могут возникнуть осложнения отодвигающие или полностью исключающие предстоящее оперативное вмешательство: возникновение пролежней, застойные пневмонии, обострение хронических заболеваний. Поэтому большинство авторов считают наиболее оптимальными сроками выполнения операции 3-4 дня после травмы (Каплан A.B. -1971г., 1978г., Recht J. - 1992г., Rehnberg L. - 1988г.).

Большие сложности возникают при выборе анестезиологи-

ческого пособия. Сопутствующие заболевания у больных создают не только риск оперативного вмешательства, но и трудности в выборе метода анестезии.

Несмотря на достигнутые успехи в разработке оперативного метода лечения, остается актуальным дальнейшее усовершенствование техники операции, разработка новых фиксаторов, специальных направителей для их введения. Большинство травматологов единодушны в том, что для получения хороших результатов лечения переломов шейки бедра у пожилых людей нужно решать проблему комплексно, учитывая возрастные особенности. Успех лечения таких больных возможен только при правильно выбранных показаниях, точной репозиции , хорошо подобранных фиксаторах, вводимых атравматично в центр головки бедра, создавая компрессию в зоне перелома (Каем И.Ю. - 1965г., Серебров Л.Л. - 1976г., Шестерня H.A. - 1985г.).

Все выше сказанное позволяет считать проблему лечения переломов шейки бедра у пожилых людей сложной актуальной гериатрической проблемой, требующей своего медицинского и социального решения.

В связи с этим мы поставили в своей работе следующую ЦЕЛЬ: Улучшить результаты оперативного лечения больных с переломами шейки бедра путем применения менее травматичного и более стабильного остеосинтеза 3 спонгиозными винтами, уменьшить риск несращения перелома и возникновения асептического некроза головки бедра.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать способ оперативного лечения переломов

шейки бедра 3-мя спонгиозными винтами.

2. Определить показания и противопоказания к применению фиксации перелома 3-мя спонгиозными винтами.

3. Разработать специальный направитель для введения спонгиозных винтов.

4. Математически обосновать и изучить характеристики прочности фиксации таких переломов спонгиозными винтами по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем.

5. Провести сравнительную оценку исходов лечения переломов шейки бедра тремя спонгиозными винтами и трехлопастным гвоздем.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническое обследование больных с переломами шейки бедренной кости.

2. Рентгенологическое исследование для определения характера перелома, положения фиксаторов в шейке и головке бедра, контроля за консолидацией в послеоперационном периоде.

3. Теоретическое обоснование прочностных характеристик фиксации переломов шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами и трехлопастным гвоздем.

4. Статистический анализ полученных данных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые предложен и внедрен в практику специально созданный направитель, (получено положительное решение ВНИИГПЭ на заявку N 94023128 от 12 октября 1995 года), позволяющий точно вводить спонгиозные винты в шейку и головку бедреной кости при ее переломах и улучшить результаты лечения.

2. Разработаны показания и противопоказания к предложенному способу лечения.

3. Предлагаемый способ фиксации отломков при переломах шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами нашел свое теоретическое обоснование с помощью математического анализа и выявил преимущества его по сравнению с фиксацией перелома трехлопастным гвоздем.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Предлагаемый способ оперативного лечения переломов шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами, вводимыми с помощью специального направителя, является малотравматичным и эффективным методом, позволяющим добиться хорошего результата лечения в большинстве случаев и снизить число осложнений.

2. Разработаны показания и противопоказания к выполнению способа.

3. Проведен анализ полученных результатов, позволяющий избежать ошибок и осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на первом пленуме ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации 28-30 сентября 1994 года в г. Самара и опубликованы в сборнике пленума стр. 194-196; на городской научно-практической конференции на тему: "Тактика лечения переломов проксимального отдела бедра на догоспитальном и госпитальном этапах" состоявшейся 22.02.94 года в г.Москве в докладе "Опыт лечения переломов шейки бедра спонгиозными винтами"; на второй научно-практической конференции, посвященной 5-ти летию московского центра реабилитации больных и инвалидов 6-7 октября 1994 года, где сделано стендовое сообщение -"Лечение переломов шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами"; на выездном пленуме Межведомственного научного Совета в г.Челябинске 7-8 июня 1995 года и опубликованы в сборнике (стр.214-215) "Лечение медиальных переломов проксимального отдела бедра спонгиозными винтами".

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Метод лечения переломов шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами с применением специального направителя внедрен в травматологических отделениях городских клинических больниц N4, N1, N64 г.Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 180 работа на русском языке, 105 работ зарубежных авторов и списка 68 авторских свидетельств.

Текст диссертации изложен на 171 машинописных страницах, включающих 8 таблиц и 53 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяются цели и задачи работы, методы исследования.

I глава посвящена обзору литературы по выбранной для исследования темы: "Оперативному лечению переломов шейки бедренной кости". В ней приведены статистические данные, подчеркивающе частоту повреждений, их характер, многообразие предлагаемых методик лечения, фиксаторов и направите-лей. Также приводится анализ результатов лечения, ошибок остеосинтеза и возможных осложнений.

Во 2-ой главе приведен анализ собственных клинических наблюдений и методы исследования.

Данное исследование основано на опыте лечения 545 больных с переломами шейки бедренной кости за период с 1990-1995 г.г.

Консервативный метод лечения применялся у 392 пациентов

(7255). В этой группе больных соматические заболевания и различные осложнения в предоперационном периоде не позволили применить оперативный метод ибо при этом был большой риск для жизни, (они отнесены нами к 1-ой группе больных).

Оперативному лечению подверглись 153 пациента, 43 операции выполнены с помощью 3-х лопастного гвоздя, а 110 операций 3-мя спонгиозными винтами по предложенной нами методике. Таким образом мы имели основную и контрольную группу для исследования.

Распределение больных по возрасту и полу в обеих группах было приблизительно одинаково с преобладанием лиц пожилого возраста.

В основной группе 101 больной получил травму в быту (91%), в контрольной группе таких больных было 33 (77%). Травма на производстве в основной группе была отмечена у 9 больных (855) ив контрольной группе у 6 больных (14%), и в этой же группе у 4 пострадавших травма была множественной (9%).

Практически все больные в обеих группах страдали различными сопутствующими заболеваниями, требующими коррекции в предоперационном периоде. В наших наблюдениях ко второй группе (классификация Каплана А.В. и Лирцмана В.М. -1978г.) относилось 75 больных основной группы и 35 контрольной. У этой группы больных операция производилась после коррекции тех нарушений, которые увеличивали риск вмешательства. К третьей группе были отнесены 35 пациентов основной группы и 8 контрольной. У этих больных имелись возрастные изменения и некоторые заболевания, не требующие су-

щественного вмешательства для снижения риска операции.

В обоих сравниваемых группах большинство оперативных вмешательств выполнялось до 10 дней после травмы и это связано с организационными проблемами.

Анестезиологическое пособие пострадавшим должно строиться на учете возраста больных, проявлений сопутствующих заболеваний и необходимости их коррекции в предоперационном периоде, вида операции, технических возможностей и сроков ее выполнения.

В наших наблюдениях операции выполнялись наиболее часто под наркозом.

Для обоснования применяемой методики фиксации перелома шейки бедра тремя спонгиозными винтами и доказательства преимущества их расположения в шейке и головке бедра по сравнению с традиционной фиксацией перелома 3-х лопастным гвоздем, проведен математический анализ. Это исследование проводилось в лаборатории "прочности и пластичности" института механики МГУ совместно с ведущим научным сотрудником, кандидатом физико-математических наук Тринчером В.К..

Результаты исследования показали целесообразность расположения винтов в виде условного треугольника с основанием у дуги Адамса, а прочностный анализ подтвердил большую надежность фиксации 3-мя спонгиозными винтами по сравнению с 3-х лопастным гвоздем. >

3 глава посвящена анализу собственных наблюдений.

Метод лечения переломов шейки бедренной кости 3-мя спонгиозными винтами показан у больных 2-ой и 3-ей групп.

Противопоказанием для остеосинтеза являются субкапи-

тальные переломы и выраженный остеопороз, где методом выбора является эндопротезирование.

Предоперационный период у пострадавших, которым показано оперативное вмешательство должен включать:

1. Полное клиническое обследование больных с целью оценки состояния и выявления возрастных изменений всех органов и систем, степень их поражения при различных заболеваниях.

2. Профилактику и лечение обострений соматических заболеваний

3. Повышение активности пострадавших, создание условий для занятий ЛФК, массаж, профилактика пролежней, дыхательная гимнастика.

4. Психологическую подготовку больных, седативную терапию, применение средств, повышающих общую сопротивляемость организма.

5. Медикаментозную коррекцию объемов циркулирующей крови, плазмы и т.д.

Все перечисленные рекомендации необходимо выполнять как можно раньше. Подготовка больных к операции начиналась с момента поступления больного в стационар.

Для сокращения времени операции, для более точного попадания спонгиозных винтов в головку и шейку бедра, для исключения многоразовых перемещений винтов, нами предложен специальный направитель. Он состоит из станины, в которой просверлено 5 отверстий под углом 135 . Три отверстия соответствуют диаметру головки винта и два отверстия для центральной - осевой спицы и отверстие для фиксирующей спицы.

лючаются в более точном расположении винтов, исключении их повторного перемещения. Кондуктор удаляется путем вытаски-ваия 2-х спиц.

В послеоперационном периоде опасность осложнений не уменьшается. У пожилых людей жизненные функции могут быть легко нарушены оперативным вмешательством. Поэтому послеоперационный период должен включать: мероприятия, направленные на восстановления функции сердечно-сосудистой системы, профилактику осложнений со стороны органов дыхания, тромбо-эмболических осложнений, раневой инфекции, пролежней, инфекции мочевых путей, терапию против анемии, профилактику и лечения обострения хронических заболеваний и других каких-либо осложнений. Обычно эти мероприятия проводятся в послеоперационных палатах.

Для восстановления функции сердечно-сосудистой системы больным внутривенно капельно переливают реополиглюкин, ге-модез, 5% раствор глюкозы. При низких показателях гемоглобина производят трансфузию свежецитратной эритромассы. Под контролем биохимических анализов крови вводят белковые препараты - альбумин, плазму.

С целью профилактики тромбоэмболических осложне{ЕБС}ний мы считаем необходимым давать больным аспирин по 0,25 3 раза в сутки и Никотиновую кислоту по 0,1 г 3 раза в сутки. Конечность бинтуется эластичным бинтом.

Для лечения и профилактики легочных осложнений необходима ранняя активизация больных, дыхательные упражнения, гимнастика.

Специальной профилактики послеоперационных инфекционных

которая не позволяет устройству смещаться. У направителя имеется ручка, с помощью которой его можно дополнительно удерживать на кости. Отверстия для винтов рассверлены таким образом, что в конце пути может быть расхождение винтов в стороны от центра на 1 . После того, как обнажена площадка под большим вертелом, на нее устанавливается направитель, через который проводится осевая спица Киршнера, равная размерам длине шейки и головки бедра. Спица должна проходить на 0,5 см ниже оси шейки в боковой проекции и строго по оси в прямой проекции. Если это удалось сделать, вводят фиксирующую спицу. После того, как устройство установлено с помощью дрели и кондуктора под диаметр винта (а не его головки) проделывается канал не доходя 2 см до хрящевой поверхности головки с помощью контроля ЭОП. Метчиком нарезается резьба на всю длину канала и вводится сам винт, так же под контролем ЭОП, на всю длину шейки и головки бедра. Точно так же вводится второй и третий винты. Обращают внимание на то," чтобы обязательно произошла компрессия в зоне перелома и чтобы винты соответствовали оптимальным размерам. Если винт вышел за пределы головки бедра более 3-5 мм его необходимо заменить. У больных с выраженным остеопорозом при введении второго и третьего винтов не обязательно метчиком проходить всю длину отверстия, а достаточно пройти лишь корковый слой кости. После того, как введены винты и рентгенологический контроль показал их точное положение в отломках, рана ушивается послойно наглухо с оставлением дренажа.

Преимущества использования специального кондуктора зак-

осложнений в виде назначения антибиотиков мы не проводили. За процессом, происходящим в ране следили во время перевязок. Дренаж удалялся на 2-3 сутки, швы снимались через 10-12 дней.

Ранняя активизация больных в большинстве случаев предупреждает появление пролежней.Оперируемым больным разрешалось присаживаться в постели уже на вторые сутки, а садиться на 3-5 сутки после операции. Поворачиваться на здоровый бок можно было со 2 дня.

Большое значение придавалось ходьбе на костылях. Обычно к обучению ходьбе на костылях приступали на 10-12 день после операции, хотя во многих случаях и гораздо раньше. Это прежде всего зависело от физических возможностей пациентов.

На наш взгляд дальнейшее улучшение результатов лечения переломов шейки бедра у пожилых людей будет заключаться в разработке и внедрении в клиническую практику методов оперативного лечения, которые обладают минимальной травматич-ностью. достаточной стабильностью, не требующих длительного пребывания больного в постели.

В четвертой главе обсуждаются полученные результаты лечения.

Сравнивая отдаленные результаты лечения в двух группах больных мы убедились в большей эффективности предлагаемого способа.

Результаты лечения признаны хорошими в тех случаях, когда перелом сросся, достигнуто полное восстановление функции сустава, с небольшими ограничениями движений (5 -10 ) и восстановлением трудоспособности или восстановлением

исходных жизненных позиций до травмы с отсутствием жалоб.

Удовлетворительные результаты лечения - это всегда сросшийся перелом шейки бедра, но с признаками деформирующего артроза, который ранее не отмечался, либо с признаками асептического некроза головки бедра, с сохранением опороспособности конечности. При удовлетворительном результате у больных наблюдались небольшие боли при длительной нагрузке, укорочение конечности на 1-2 см (при асептическом некрозе), ограничение амплитуды движений более 10.

Болыше с неудовлетворительными результатами жаловались на постоянные боли в области тазобедренного сустава. Перелом как правило не срастался. Больные нуждались в дополнительной опоре на костыли или палочку. Самостоятельно себя обслуживать не могли. При этом отмечалось значительное укорочение конечности свыше 2 см., ограничение движений в суставе свыше 15 ".

На основании изучения отдаленных результатов лечения, прослеженных от 1 до 2 лет у 82 больных основной группы и у 32 контрольной, положительные результаты лечения в основной группе получены у 75 больных (92%) (65 хороших и 12 удовлетворительных результатов). В контрольной группе положительные исходы отмечены у 18 больных (56%) (15 хороших и 3 удовлетворительных результата). Неудовлетворительные результаты лечения в основной группе получены у 7 больных, а в контрольной группе - у 14.

Полученные результаты лечения говорят о меньшей травма-тичности предлагаемых фиксаторов. 3-х лопастный гвоздь в большей степени травмирует губчатое вещество головки бедра,

сминая се на своем пути.Он не пригоден при остеопорозе костей.

Проводя сравнительный анализ двух групп больных, оперируе-ш разными фиксаторами мы старались строго соблюдать равные условия, имея ввиду точное соблюдение технических приемов, ис-тользование электронно-оптического преобразователя, выполнение эперации наиболее квалифицированными специалистами. Но, несмотря на это, все же лучшие исходы были в основной группе.

Слагаемыми успеха оперативного вмешательства являются: точная репозиция, атравматичный фиксатор, вводимый по направи-гелю, способный создать компрессию в зоне перелома.

Ну и, безусловно, хорошо проведенная предоперационная подготовка, послеоперационный период, четкие рекомендации поведе-зия больных после операции. Только комплексный подход позволяет добиться положительных исходах и может повысить эффектив-мсть лечения.

Анализ неудовлетворительных результатов лечения показал, сто нарушение любого из перечисленных условий может привести х тяжелым последствиям. Повторные операции при полученных ос-тожнениях могут дать положительный исход, но многим больным зожилого возраста повторная операция просто не по силам.

Таким образом, пами предложен способ лечения переломов лейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами, вводимыми травматично с помощью созданного нами направителя точно в лейку и головку бедра, надежно фиксируя перелом, создавая компрессию в зоне перелома, позволяющий получить в боль-

шинстве случаев положительные исходы не только в ближайшем, но и отдаленном периоде лечения. Способ не сложен и может быть использован в любом травматологическом отделении.

В заключении резюмируются основные этапы проделанной работы, позволяющие рекомендовать предложенный метод лечения к внедрении в практику.

ВЫВОДЫ

1. Разработай и внедрен в практику способ остеосинтеза переломов шейки бедренной кости 3 спонгиозными винтами, позволяющий получить в большинстве случаев положительные исходы лечения при незначительном числе'неудач.

2. Создан специальный направитель, позволяющий точно вводить спонгиозные винты в шейку и головку бедра в том положении и в таком количестве, которое считается оптимальным.

3. Математическое обоснование расположения спонгиозных винтов в шейки и головке бедренной кости показало, что наиболее правильное их расположение в виде треугольника с основанием у дуги Адамса. Прочностные характеристики фиксации 3-мя спонгиозными винтами по сравнению с 3-х лопастным гвоздем гораздо предпочтительнее, а введение их менее травматично.

4. Показанием к применению 3 спонгиозных винтов являются больные 2-3 групп с чрезшеечными и базальными переломами, а противопоказанием являются субкапитальные переломы.

5. Лечение переломов шейки бедренной кости предложенным способом в сравнении с 3-х лопастным гвоздем показало большую эффективность первого. Получено положительных исходов в основной группе 75 (92%), в контрольной группе 18 (56%). Осложнения в поздние сроки лечения в основной группе были у 7 больных (6,36%), в контрольной - у 14 (32.55%).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Материал диссертации доложен:

1. "Опыт лечения перелома шейки бедра спонгиозными винтами". Материалы первого пленума ассоциации травматологов-ортопедов Российской федерации Самара. 1994 г.

2. "Опыт лечения переломов проксимального отдела бедра спонгилозными винтами". Главное медицинское управление г.Москвы. Московский городской Научно-исследовательский институт им. Н.В. Склифосовского, г.Москва, 1994г.

3. "Лечение медиальных переломов проксимального отдела бедра спонгиозными винтами". "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях" (Выездной пленум Межведомственного Научного совета), г.Челябинск, 1995 г.

II. Материал диссертации опубликован:

1. "Опыт лечения переломов шейки бедра спонгиозными винтами". Материалы первого пленума ассоциации Травматоло-гов-ортодпедов Российской федерации, г.Самара , 1994г, стр.194-194.

2. "Лечение медиальных переломов проксимального отдела бедра спонгиозными винтами". "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях" (Выездной пленум Межведомственного Научного совета), г.Челябинск, 1995 г. -стр.214-215.