Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Остеосинтез при помощи стержневых наружных фиксаторов в ургентной травматологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ. НАУЧНО-ЙСВДДОВАТЕЛЬСКШ КНСТШ1 .^СШЕ^КйС

На правах рукописи

БЭД Григорий Викторович.,. .

0С1Е0СЖГЕЗ ЕРИ ПОВДИ СТЕРИЕШХ НАРУЕНЫХ . ФИКСАТОРОВ В УРГЕНГНОЙ ТРАтТОЛОЩ.

Специальность 14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

К и в в - 1991

л .

)

работа выполнена в Харьковском научно-исследовательскок институте ортопедии" и травматологии ик.профХ.И.Ситенко

Официальные оппоненты: ..

Заслуженный деятель науки и /техники УССГ,

доктор медицинских наук, ' профессор " В.Н.Левенец

Заслуге кьи.»: деятель науки 1ССР,

доктор медицинских «ау5с£> -црофейГсор *'; З.ФЛрУйников. Гектор ¡«.здицинских ,■ :наук А.Т.Друско

Ьедуцее ;к&учн(^сйледовательское учреждение даЙдее - • отзыв о работе - военно-медицинская академш т.СЛ1.Кирова г. Санкт-Петербург... л

Автореферат разослан 199 Ь

Защита диссертации состоится СО г.

на заседании специализированного сорета Л :С6Ь,С6.01 со защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, при Киевском научно-исследовательском институте ортопедии /г.Киев, уд.Воровского, '¿Га'. С,диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. ♦

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук -

В.А.Улещенхо

- i ОБЩАЯ характзжстика ¡1 актуальность исследования

~ " В"'современных представлениях о лечении переломов весьг.а значительная роль принадлежат оперативным методом. В дискуссгз о сроках проведения остеосинтеза достаточно четко обозначалась тенденция к зоз:',о:шо более раннему выполнению репозиции и стабилизации костных отломков, з том числе при шогественных переломах и ссче-танных лозрег-де^ях, что является йбосновашшм с точка зрения пате пздологпн костноГ: репарация, п в подавляюще!/; большинстве случаев - зозг.:ожни:.т, учитывая современный уровень развит.1Я реанимационно-анестезиологической помогци.

3 ::тоге мюголатнего развития а селекции методов оперативного лечения перело:.:ов разработаны - способы стабильно-функционального остеосинтеза. Б этот процесс внесли значительный вклад сотрудники Киевского научно-исследовательского .института ортопедии и ассоциации "Сстсосинтез", Ярославского медицинского института» Центрального института травматологии и ортопедии им.Н.И.Приорова, и другие отечественные ортопедо-тразгатслогическне школы. Разработки Курганского сШЗКСТ, Рижского ШИТО по внеочаговому остеосинтезу такхз помогли ресать целый ряд клинических проблем. Однако широкую и -разноплановую задачу остеосинтеза, особенно остеосинтеза в ургзнтной. травматологии, на сегодняшний день нельзя считать окончательно выполненной.

Например, вопрсс об объема, способах я сроках лечения костных повреждении у пострадавших с мнояеетвенныш и сочатанныш травт-эми решается с учетом зеего комплекса объективных критериев^ вхлючагацих ваннейшие показатели жизнедеятельности, аутакке степени и ценн риска яредполагаешх методов лечения переломов. На .основании этих критериев сотрудникам! Ленинградского НИИ скорой помоц?

ии.Ю.Ю.Дданелвдзе и Центрального .института травматологии к ортопедии ик.Н.НДриорова разработана система байкой опенки тякести

с

политравмы в выделены гругшк пострадавших с благоприятным, сомнительным и ке благоприятных прогнозов для оказания срочной специализированной хирургической помои: по поводу костных позревдекнп; соответственно данной классификации, объем необходимой поьгаун у большие с сомнительный прогнозов значительно сокращается, вплоть до сохранения транспортной иммобилизации. Предполагается наличие иного пути выхода из данной ситуации - уменьшение травматичное!:;, длительности-. е. соответственно, «дасекпе степей: риска срочннх хирургических операций по поводу переломов. На этом пути могло прогнозировать возможности уменьшения количества Ензаавдов после политраЕЫ, которое тлеется на сегодняшшп день в основном за счет неудовлетворительных результатов лечения зломов.

В связи с этим становится ясным, что основная ответственность за судьбу пострадавших ложится на ургенткую травыатологичес-ную •службу, котбрая долина располагать простыми, шлотравматичрыма, быстро выполппкшз и надежными способами вкеочагового стабильно-функционального остеосинтеза.

С этой; точки зрения- представляются перспективными нарушше фиксаторы на основе стери-ей. Исследованию возютаюстей использования стернневых нарукннх фиксаторов (СЮ з целях срочного вне-очагового стабильно-функционального остеосинтеза посвящена данная работа. "

По ходу Исследования оказалось необходимым уделить вникание Бопрссахл взаимодействия в Система "кocтъ-4;2кeaтф-pвгeкGpaт,, и бл-• олаг£чесз;им последствиям этого взаимодействия.

Это было обуслоатено, во-первых, желанием иметь точные представления о (¿лкспрупдих свойствах применяемых для остессинтеза устройств, что позволяет ориентироваться в выборе фиксаторов в зависимости от конкретных клинических ситуаций.

Зс-вторых, известно, что возрастающая по мере репарации несущая способность -повреяденного сегмента долина быть "востребована" з виде ¿ункционалзной нагрузки. При условии адекват ;ости это приводит к ускорению органной перестройка регенерата. Несколько восстановление несущей способности поврежденной кости является дина-:.ячнкм процессом, то яесткость остеос!штзза также не должна быть неизменной, а компенсировать лишь недостаточность несуцей способности, не препятствуя сталирующим нагрузкам на регенерат.

Известны работы СПустовойт Î.1.ÏI., 1986; Моргун В.В., 1986) iro уйомяцутоыу вопросу, применительно к спацевым устроЁотвам для внеочаговоЗ-фиксации; один из разделов данной равоты посвящен этой проблеме применительно к условиям остеослнтеза при помост CES. Необходимость такого клишко-эксперименталъного исследования кажется нам очевидной, хотя этот раз да- икеет некоторую чсшсдовую самостоятельность.

Целевые характеристики исследования • Целью настоящего исследования явлезтся совершенствование системы лечения пострадавших с -открытыми и забытыми переломами костеЗ, в том числе с множественными и сочетаниями повревденияки, путем использования срочного остеосинтеза при помощи стержневых наружных фиксаторов (СЕФ). Цель достигается путем решения ряда конкретных задач, направленных на изучение биомеханика"фиксации и конструкционную доработку CES применительно к условиям ургент-ноЗ травматологии, последующего практического использования я

изучения результатов:

• - определить рель я шето СНФ в системе оказания ургентной травматологической помощи;

- провести отбор и конструкционную адаптацию СНФ для целей срочного остеосинтеза;

- исследовать фиксирующие свойства СН£- в определить возможности регулирования жесткости взаимного обездвиживания костных отлоикое;

- исследовать динашку изменений несущей способности поврежденных сегментов конечностей в процессе сращепия переломов;

- разработать методику лечения переломов б условиях динамического остеосинтеза при помощи СН£;

- провести клиническую апробацию СНФ в целях срочного остеосинтеза при открытых и .закрытых диафизарных, около- к внутрисуставных переломах костей, переломах таза, а также при политравме;

- выполнить всесторонний анализ полученных результатов.

Основное полокекид. кототав выносятся на зашту.

Практической реализации патофизиологически обоснованной тенденции к возмогло более ранней репозиции и стабилизации костных отломков во многом препятствует дефицит технических средств и,, методик стабильного внеочагозого функционального остеосинтеза, пригодных для ппрокого применения в реальных условиях ургентной травматологии.

• Стержневые наружные фиксаторы в силу конструктивных особенностей обеспечивают высолю скорость, малую тразматичность и надежность фиксации, что позволяет считать их перспективным средством для срочного внзочагового остеосинтеза.

Применение СИ монет существенно влиять на тактику леченая больных с тлнопэственними п сочетаниями поврендекияш, делая ее солее активной на раншпс этапах; срочный стабильный зкзочатовы:! осгеосинтез при полнтравме, являясь средством противошоковой терапии и- профилактики инфекционных осложнений сттоытых пнреломоз, обеспечивает в последующем возможности раннего активного фуякцпо-:1ального Л6Ч0ИПЛ.

Известные методики .:;ункца спального лечения переломов, с лс-псяьзсвянадо ралнпх нагрузок даа ускорения перестроЗап рзгенера-га, требуй? -адзатацал для услэзлй остеосянтеза при яогсаа С1-Г-5. Яссдяагаеьая методика. лредускатравапгая динатаческуя фахсгшэ костных отлсмков,, сснсваалая на использовании пару ззщх фиксаторов управляемой переменной ригидности, моает обеспечить положительный 1£п::шчес]ал эффект за счет ускорения перестройки регенерата э зоне перелома; при этом появляется воз веяное ть прослеживать динаг.ику восстановления несущей способности поврежденного сепяента, адекватно регулировать жесткость наружной фиксации, обоснованно принимать тактические режения.

Научная новизна я практическая ценность результатов лсследования

'Лсхояя из необходимости расширить возможности срочной специализированной оперативной помощи пострадавшим с повредденияма нос-тел спорно-двигательного аппарата путем использования в этих целях устройств- для внеочагового остеосинтеза на основе стер?лей:

- проведен анализ конструкций СНФ в аспекте требований ургект-травматологической служоы;

- лзучекы в эксперименте фиксирующие свойства односторонних С1ЬГ', определены возможности х способы регуляции жесткости взаимного обездвияивакия костных отломков;

- в клинических условиях изучены биологич&кие последствия взаимодействия в системе "стержневой наружный фиксатор-" повреждений.,': сегмент";

- проведена практическая апробация СБ* в ургентных условиях в шроком диапазоне клинических ситуаций.

Б результате выполнен ряд разработок оперативно-тактического частного порядка, шлеиаих практическое значение:

1. Проведена конструктивная адаптация С11Ф для целей ургентгю^ травматологии.

2. Разработана методика динамического остеосинтезс с использованием СНу управляемой переменкой ригиднсст::.

3. Разработаны методы профилактики иауекциоюшх ослокиена;5 б местах установки резьбовых стерши".

4. Разработан и клинически апробирован в ургентных условиях' ряд схеь: монтака и методов послеоперационного ведения больных г тяжелыми травг.гаьи костей ко' .-'чностеЛ и таза, в тог.- числе с соче-'.'оннш и кнокествешшми пор ЗЕденишли.

о. Путем использования срочного стабильного внеочаговогс остеосинтеза при помоцк СШ> достигнута возконскость раннего активного функционального лечения ко.но- и полилокальных открытых и закрытых костных и сочетаниях травм, получеяк положительные анатомические и |5уцкци опальные результаты.

Публикации. По материала!,; диссертации опубликовано 16 работ, в том числе методические рекомендации; получено две приоритетных справки по заявкам на изобретения, удостоверение на отраслевое рацпредложение. Экспонаты по ^геке диссертации представлялись на ВДЯХ СССР {1986) и на ДДНХ УССР (1983, бронзовая медаль).

Объем Работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения,-выводов, списка литературы, содержащего-242 отечественных а 134 зарубежных источника.

"зсста лзлскена на 286 страницах машинописи, иллюстрирована 151 рисунком а 1С таслицай!.

^елеттакие расо-:^.

3 Харьковском а-адчно-асследоватеяьсксм институте ортопедии

:: ¿разматологид ям.яро ¿..'Л.й.Свтзнко з течение ряда лет проводятся -.-лсдоаалля с цель'о разработки способов срочного знеочагозого

ссеесскцтеза на основе стерааевых нарух-ч;.:с .¡р..: арцг.-льине результаты показала, что СН5 яэяяг-

. .:epc::£KT:i3^i;r;: ^хч иелей ургзатной травттологяи, поскольку -'аибатыиэ:; стенопа соответствуют требованиям и услозпяи у агент/ч. o.'i травматологической службы (З.Г.Рыкденко, IS65). _Разработка приобретает особуа актуальность, учитывая патофизиологически обос-новакну?) те!1дешда последних лет к- возмояно более раннему вшслне-:::г.о стабильно-,Гункционалького остеосинтеза, особенно при открытых переломах, z з toi: числе при лслитравые. Прогнозируются тахяз воз-малпости использования СКЗ з целях лечебно-транспортной иммобилизации в очагах массового травматизма.

Система стерзнезой наруансИ фиксации, начато которой полонили Мальгень и КодиЕилла в середине простого века., имеет мнозество' вариантов конструкций фиксаторов, различавшихся по своему целевому предназначению. Существуют аппараты, слоаные и громоздкие, предусматривавшие сирокие вонмогности закрытых послеоперационных мани-;:уляциЯ отломками, используемые для закрытой коррекции деформаций, удлинения сегмантов, ко;.ярессионного остеосинтеза. Одновременно имеются простейшие фиксаторы дая интраоцеравдояного нейтрального остеосинтеза отломкоа после репозиции.

Путем детального анализа патентно-ш^^ладионного массива произведено классифицирование и отбор конструкций для целей ур-генгной травматологии. При этом руководствовались следующими общими соображениями.

1. Для срочного внеочагового остеосинтеза не »,1017т быть использованы аппараты транссегментарного проведений стержней, так как последние предусматривают ограниченность в выборе мест установки стержней, повышенную опасность повреждений ваших анатомических образований трудоемкость и длительность монтана, использование ял~ репозиции и удервания отломков слогных дополнительных устройств, отсутствие универсальности. .

Подобных недостатков лишены стергневые аппараты односторонней фиксации.

2. Для целей срочного внеочагового остеоспнтеза необходимы наиболее простые устройства, при помощи которых монно. осуществлять внеочаговый остеосинтеа» после репозиции отломкоз.

Однако нарунные опоры долены содержать еоэшкности закрытой послеоперационной коррекции остаточных смещений. Для этого счпталл нацелесообразта,: вводить в конструкции сар;п:рнке узлы, усложняющие, утянселявдие, делающие (фиксацию менее надегной, и ic тощ ке малоэффективные при репозиции. Рациональным считали использование многоплоскостных поворотных возможностей, содержащихся в некоторых конструкциях соединительных закимов; они оказались достаточны:,-л для послеоперационной коррекции остаточных смещений после закрытой ; репозиции.

3. При конструкированип сознательно на стремились добиться шро-. ких возмозностей аппаратной коррекции больших угловых деформаций, удлинения, компенсации дефектов и т.д., так как эти вопросы успешно решаются применением хороао разработанной системы спицевых аппара-

тов ЧВД). Попытка создания универсального аппарата неизбежно привела бы к потере основных целевых свойств - простоты, надежности, доступности и высокой скорости монтаяа.

Таким образом, базовой конструктивной схемой' выбраны односторонние стержневые аппараты, содергагдаа в конструкцийоднсплос-костнке поворотные механизмы.

Поскольку работоспособность данных конструкций в отношении аппаратных манипуляций отломкаш в определенной.степени ограничена, то с нашей точки зрения правильнее называть их не "стераневые аппараты", а0"стергнавыв наруаные фиксаторы" - СШ.

Проведен детальный анализ конструкций резьбовых стершей СШ п глет off! к :пс установка в кость, поскольку эти моменты опреде-лшот степень стабильности систолы "(¡шксатор-аегшнт" а вероятность воспалительных ослокнешй в местах введения старшей^; В результате сравнительного анализа клинического опита щиыенення различных конструкций резьбовых стерзней пришли й выводу, что оптюлалыпага

г

является стержни с конической резьбовой частью, с трах- или четы-рехгршшой концевой заточкой. Притеняемая технология установки преду сбагривает выполнение отверстия в кости сверлом меньшего

о

диаметра; затем отверстие расширяется при*псмсци ручного конического сзерла-развертка (соответственно размерам резьбового стержня, с попразкой на натяг), с удалением струшш, йссле чего в подготовленное отверстие устанавливает резьбовой, стеразнь. Бутаое растирание отверстия сбеспачзп;аэг удачение прияезащих к отверста» • участков кости, подвергнутых тепловой перегрузке при сверлении. Стабильность стеряней с конической резьбой увеличивается за счет клиновидного действия ctsjshh и реализации эффекта' обнагия (рис.1). Сказанное зше иллвстрируется клинически® наблэдеиияш.

то

Рис.1. Эф&ект обаатия стеганя с конической .резьбовой частью,

Доя изучения аесвкости фиксации костных отломков при помощи cat использована специальная аппаратура, и методика. '

• Испытаниям подвергнуты 6 типов односторонних С®. Исследования проводились на моделях переломов_большеберцовой кости с костным дефектом, с наклоном плоскости излома под углом. 42° к горизонтали, с поперечной плоскостью излома и полным торцевым упором. Ыэдели подвергались дичянчеоиш продольным осевым нагрузкам в шгруващеы стенде, с периодом 0,5 Гц; величина нагрузок жояебелаоь от 0 до IOO^cr. Нагрузка задавалась по икале специальных весов, рааюяохенгах на татей опорной шште стенда и снабганных адвгаронннм датчиком. Взазшшз перемещения костных отдоишь под 'шгияшйм дагруака регистрировались емкостным беэ-«нерциокныы даггпксгл, уифвлловвш so взаимодействии о толкателе!

л

на двух блтаайлтх к зоне перелома резьбовых стеряня аппарата,

Хашш образом, сигналы с датчика натру зга и датчика перемещений посла усиления подавались на самописец, где фиксировались в виде двух параллельных графиков. При. испытаниях каадая позиция повторена трехкратно, с соблюдением всех мер одентафшсахпп условий эксперимента. Калибровка аппаратуры проводилась с использованием стандартных пробок и грузов.

Методам конструкторского поиска и поел едущих стендовых испытаний ис еле дозапись возможности регуляции жесткости фиксации отломков при пемоци (Ж.

На рисушш 2 показана конструкция наружной опоры стержневого фиксатора с регулируемым демпфером.' Опора- состоит из двух частей - штока I и трубки 2. Трубка- снабжена прорезями 3 к насуд-ной резьбой 4. Посла введения штока -I в труЗ;ку 2 их' взаимосвязь осуществляется посредством шонки 5. Трубка 2'снабжена толкателем 6, вводимым в трубку по. внутренней резьбе. Мааду штокам I и толкателем- 6 расположен амортизатор 7 (например, цилиндр из силиконовой резины). Наружная резьсгвая часть трубки снабзена гайками 8 а Э,■расположенными на оба стороны шпонки 5.

Поступательное движение толкателя 6 по внутренней резьба трубки 2 приводит-к саатию амортизатора 7; степенью схатия амортизатора 7 определяется величина продольного осевого усилия на опору, необходимого для возникновения перемещений штока относительно трубки» Амплитуда перемещений мохет регулироваться расположением гаек 3. и . 9 относительно шпонки 5.

Таким образом, использование описанной конструкции з качества несущей балки стержневого фиксатора теоретически моает предоставить возмохность регуляции взаимных перемещений отломков

как по аиишгуде, так к по величине продольных осевых на^узок, при которых такие пераыбцещщ возникнут.

Однако стендовые испытания подобных конптрукшй в различных ькзлаптах не дали желаемого эффекта. Ломамо значительного услог-

ч: удорожания) фиксатора проявилась несостоятельности сгщ^ идеи расположения дилера во внешней опоре, так как при односторонне:, фиксации ось спори (ааалсмаческая ось кости) леаит в стороне от оси нагрузки (продольная ось наптаной опоры фиксатора) , что вызызает перекосы и ¡заклинивание трубки и штока, вероятность стгмза исх^ыиастся в связи с необходимостью старили-

Желаемого результата удалось добиться путем использования регуляции яесткости сиксации отломков путем изменения положения внешних опор фиксатора. Например, в схеме монтажа в виде односторонней наружной рамы ípnc.3) приближение оси опоры к оси сегмента н увеличении расстояния меаду элементами рамы приводит к ужесточении фяксаиди; обратными действиями хесткость фиксации снимется; достигается большая плавность и дозирсванпостъ регуляции. Этот принцип регуляции и был в основном использован з клхнико-экслериментатьном исследовании.

Рис.З. Регуляция кесткоста наружной фиксации путс:-

язменения взаимного раедзлозения нарушшх опор.

Таким образом, испытаны 6 типов и схем монтаяа (¡дксаторов и построены лилейные графики зависимости амплитуды взаимных перемещений.отломков-моделей от величины продольных осевых нагрузок .(рис.4). Это аоззолило получить четкие представления о работоспособности исследуемых типов односторонних СЩ) в резиме продольных динамических осевых нагрузок.

Еасхтшчесхая ситуация в зоне перелома может зависеть не тио>ко от условий наружной фиксации. Значительное влияние на характер взаимодействия в системе "фиксатор-кость" шкет быть обусловлено индивидуальными особенностями перелома, и в частности г : 'фигурацией линии-излома, В двух сериях стендовых, испытаний подтверждена общая тенденция возрастания стабильности, фиксации пропорционально степени торцевого упора, с максимумом при поперечной (горизонтальной) линии излома (поперечные и поперечно-зуочатые переломы).

Ъ трех сериях стендовых испытаний исследованы способы регуляции жесткости фиксации костных отломков путем изменения взаимного расположения элементов наруншх опор (рис.3), и псдтверзде-ны возможности достоверного, дозированного, плавного регулирования ригидности взаимного обездвиживания отломков данным способом. ' - Таким образом, в результате стендовых испытаний различных гшюб и схем монтажа одаостс онних СИЛ установлено:

- С3£> односторонней .ссацив при использовании идентичных резьбовых стержней, устанавливаемых в кость, могут значительно отличаться в отношении езсткости и надежности остеосинтеза,■в зависимости от конструкции и схеш монтана нарукных опор;

- конфигурация линии излома, определящая наличие и степень возможного торцевого игора отломков, шхет значительно влиять на бишеханическув ситуации в зоне перелома;

- односторонние СНй конструктивно содержат возможности регуляции «емкости взаимного обездвюшвания костных отломков;

- рв17ляция»8естюста. фиксации отломков моает проводиться путем изменения взаиморасдодояения элементов наружных опор, без введения в конструкции дополнительны! приспособлений.

Рас.4.Линейные графгггя зависимости-амплитуда ззаимных аерегзлцекш! стдокков модулей от величины продольных осешх нагрузок /'нумерация графиков соответствует номерам фиксаторов/. I - а\клиту~а стечения /ми/ Р - нагрузка на-модели /кг/-

* Клинико-зусцетяшактальное исследование по применении

СНФ управляемой переменной ригидности

Исследование предпринято с целы) доверни предположения о всзмссности использования Солевого синдрома в иеоте перелома, Бозпиказаег'о при продольник осевых нагрузках "на позреэдешшй сегмент, в качестве погранлчгого цритерия неразрупапгдх де£ор-ггяцлй регенерата' а зоне нерелст, а такие с ц<ш>з выяснения целесообразности и эффективности использования вряшцшоБ упраз-ляе:.:ой 1>алаксЕции нарукной ¿дп:сации, дня условий осгеосинтеза-•три пополз СНу.

Для изучения динамики подвижности костных отломков в клинических условиях бнл. использован набор, аппаратуры, идентичный примененному при стендовых испытаниях СЕ£>.

Датчик пералецеций 20 взаимодействии с толкатглег.: укрепляли на блицайзЕС к зоне пгрзлока резьбовых стерпгях ¿аксатора, поврецдекыой конечностью больной становился на весы с электронным датчиком нагрузка, здоровой,- на подставку. После предварительного обучения и тренировки больной дшхругал позрездешдр прочность <до комзнта появления боли з касте перелом) - рис.5. рпчтг^птя цагрузки и аюлитуды продольных осевых перемещений рзгаозф^рооасйсь в лшде параллельных трафиков на самописце.

Проварка получаемых данных осуществлялась путем дастан-ционноД рентгенографии под нагрузкой я без нее, в стандартных условиях, с поадедущей рентгенометрией.

Штодика иллюстрируется следующим примером» У больного П., 43 лат, с закрытым винтообразным переломом правой бодьшебердовой кости в средней трети и переломом малобер-ц<1вой кости в верхней трети при. поступлении в стационар произведена репозиция юстных отломков и вне очаговый остеосинтез СК*.

На седьмые сутки исследована подвижность костных отломков под влиянием продольных доболевых циклических нагрузок. Доооле-вая нагрузка на конечность составила 21-1, з кг, при которой • продольное смещение отломков составило 1,3-0.25 мд» 3 д^хькеааеы исслбдованта проводили с периодом в 7 дней, результаты исследований представлены в виде грарака по рис.6.

Из графика следует, что доболеЕая нагрузка на поврежденную голень у больного П. нарастала относительно монотонно с первой по пятую недела аппаратной фиксации, с небольшим пиком графика на третьей-четвертой неделе; к концу пятой недели она достигла веса тела больного (68 кг).'

'. Продольная осевая добояевая'нагрузка ПОНо (Рис.7) уравновешивается несущей способностью системы НС, составными которой являются сопротивление аппарата СА, сопротивление регенерата СР, -сопротивление мягкотканного .футляра СМФ и сопротивление торцевого СТУ. Два последних фактора С® и СТУ, как независимые, могут быть объединены термином "остаточное сопро?ивлениеповревденного сегмента". Для ближайшего'периода после травмы несущая способность системы складывается из остаточного сопротивления поврежденного сегмента и сопротивления аппарата» Увеличение продольной осевой добсдевой нагрузки объясняется возникновением и нарастанием сопротивления регенерата, в результате чего на определенном этапе нагрузка весом тела на систему "аппарат-сегмент" становится безболезненной« Такая ситуация может трактоваться двояко:

I» йункцвонадьяая нагрузка больше не реализуется в микродеформаций регенерата«

ЮЬ

I I !

I-1-1-1-I__1__I_I_I ».

О 1 2 3.4 5 6 7 8 Э

Гис.б . Динамика изменении доболевой нагрузки на яоврех-денную голень больного П. в условиях остеосинтеза

■ СН<5.

ПСН /б/ - доболевая нагрузкЬ /кг/

- время с момента транш /недели/'

- 2. Мииродеформации происходят, но не на век неразрутаящую амплитуду, чему препятстсвуев возросшее сопротивление регенерата и сопротивление аппарата. Другими словами, процесс входит в ту фазу, когда сопротивление аппарата мешает реализации нагрузкц как стимулирующего фактора.»

; Логическим решанием может быть релаксация жесткости аппаратной фиксации до момента появления боли в зоне перелома при нагрузка весом тела: с одной стороны обеспечивается возможность деформаций регенерата на всю наразрушающую амплитуду и обеспечивает максимальный сишулируюдий эффект (согласно предполшению, что возникновение боли в месте перелет является сигналом■ о пределе керазрушащих деформаций регенерата); с другой стороны -исключены запредельные нагрузки, поскольку заданная макешглгная нагрузка близка к весу тела*. *

• - Бозвсащаясь к клиническому пвлмеру с бодьвгаг>П», констати-

.1 ~ •

рувм, что к концу пятой надела аппаратной фиксации отломков го-

i '

лени нагрузка на конечность весомтела Б8 кг. уже на вызывала с|олей в места перелома* . ^

Руководствуясь изложенными выше сообравэввямйу жесткость

наружной фиксация отломков .снизили до того момента,-когда боли, в зоне перелсиа стали отмечаться при нагрузке 65 кг Оперный sry-бец графика по рис.6)» В: течение, посдедухдах двух недель добо-левая нагрузка восстановилась до величины веса тела, и вновь произведена релаксация наружной фиксация (второй зубец графика на рис.6). В течение двух недель дободввав, нагрузке вновь достигла веса тела; нагрузка на конечность после подвой релаксацп фиксатора болей в голани не выанвяла ; фиксатор демонетроаая (срок наружной фнксаци ШФ - 9 недель)«.

Игш(б)

>нс

Ряс. 7 Схегха взаимодействия сакторсз, злхяпцех на аашштуду ззаюлннх хгарвмез'ввий костных отломков ДОН (о) - продольная ссэвая добзлэзая нагрузка 40 - несуаая способность системы "аппарат-сег:.,знт"

СР - сопротивление регенерата

С ТУ - сопротивление торцевого упора СА - сопротивление аппарата

СМБ - сопротпвлзниз мягкоткаянсго футляра

' После демонтажа фиксатора больному наложена функциональная гипс-пластмассовая повязка до катанного сустава и рексыэндована ходьба с тростыз» Чераз 4 недели повязка снята и Сольной выписан к труду. Необходимость иммобилизации функциональной повязкой теле демонтажа СНФ основывается на том, что в условиях остеосинтеаа СБ2 моменты "воспитания" регенерата путем релаксации нзсткоста фиксации ГКасаются в основном продольных осевых нагрузок; тгловке ¿мезгикшэ усилия в ото время исключались, т.е. биомеханика -загзу-сок на регенерат оставалась а определенной стзпакн искусстзан-ноз, Функциональная повязка, предотвращает ьозмо-лдость груокх /глоацх разрушающих деформаций от случайных некоординированных нагрузас, обладает достаточными фиксирующими свойствами для данного этапа лечения, и создает биомеханические условия нагружения, близкие к нормальным»

, По описанной выаэ методике провздено лечение 45 ссльных с переломами ксюте 2 голени Использование описанных методик позеок-ло 'определить составные ¿асти несущей способности спстамы"фикса-сореагмзнт": сопротивление фиксатора при данной нагрузке, остатсн коо сопротивление повренденного сегмента, потерю несушей спосоо-йооти (разница между вессм тела и остаточным сопротивлением сег-манта)«, Анализ цифровых данных и потере несущей спосооности (ПЕС) у группы из 45 постадавакх с переломами ксетэй голени позволяет говорить о чаткой связи ПЕС с ведом е характером перелома, сосками кюоходамсг аппаратной фидс-чцаи отломков и сроками нзтрулсспо-"сс';чости пострадавшие, т. е- определять тактлку послеоперационного ведения и прогноз лечения.

Результаты лечение данной группы из 45 пострадавших проанализированы в сравнении с аналогичными результатами у 45 больных контрольной "группы, где лечение проводилось с использованием СНФ аналогичных конструкций, во без применения управляемой релаксации

наружной фиксации. Выявлено, что в основной группе наблюдений достигнуто сокращение общих сроков лечения и сроков нотрудосшяб-ности на 15,4 дня, ш на 13^. Считаем, что положительный эффект достигнут за счет оптимизации биомеханических условий и сроков наружной фиксации» (

боте осин тез при помощи СНФ в ургентных условиях.

Набор клинического материала осуществлялся в основном из числа бальных, получавиих лечение в травматологическом отделениа медико-санитарной части харьковского моторостроительного объединения "Серп и мслот". Отделение является клинической Сазо;:

Украинского института усовершенствования врачей к 1арьковского НИИ ортопедии и травматологии им.проф.М.К.Ситенко.

При наборе материала старались избегать искусственного расши рения показаний для применения СНФ, и не кспольэсаа ли их в тех случаях, когда традиционными методами лечения (оперативного или консервативного) мог быть оптимально достигнут положительный клп-

I

ническкй эффект. 'Каким образом, одновременно применяли различные методы погруявого металлоотоосинтеэа (интрамедуллярного, или с использованием набора фиксаторов ассоциации "остеоспнтез" при Киевском НИИТО), методы скелетного вытяжения и гипсовой иммобиги-зации.

При этом, однако обращали внимание на вопросы функциональности лечения, а также снижение риска инфекционных осложнений. Например, при диафазарных перелетах костей голени со смещением костных отломков и "интарпозицией кягких тканей, где лечебная цель иогла быть достигнута только путем открытой репозиции, осте о- . синтез йог быть выполнен или винтами (при косо-винтообразной линии излсиа) или пластинкой с винтами. Однако, в целях достюмння возисишомя раннвйфункдаш смежных суставов а нагрузки ва сегизнт,_

с одновременном снижением риска инфекционных осложнений, погруж- • ной остеосинтез при диафизарных переломах голени заменяли внеоча-говьгл, с использованием СШ>, что оправдало себя в широкой клинической практике.

В процессе работы формировались показания к использованию СН«1; несмотря на стреигениа применять их только в тех случаях, где другаа методы лечения менее показаны, не удаюсь избежать некоторых тактических ошибок, что, вероятно, являлось неиз£1еа:ным на эта.! этапе. Зго нашло оггаяание в работе, и позволило определить границы возможностей методики на данном уровне ее разработки.

Структура позражданиЛ г.о л окали задан, при которых произведен остеосинтез Сй5, представлена в таблица Ь-

Поскольку работа посвядвна ургентной травматологии, то описание результатов клинического применения СпО имеет два раздела. -описание результатов оказания ургентной псиощи и описание отда -денных анатомических и функциональных результатов лечения (как правило, на момент восстановления трудоспособности), при этом основное внимание уделено методикам и сишжайши'д результатам срочного остеосинтеза СЫ£. . .

Таблица I

Структура повреждений по локализациям

Локализация повреждений 1 Количество ! больных

Диафизарные переломы голени - 143

Внутрисуставные переломы голени 33

Переломы бедра 21

Переломы плеча 26

Переломы предплечья 25

Множественные переломы я сочетанные 6? -г

повреждения

Оданка результатов оказания ургентной помощи пострадав-ш с использованием срочного остеоскнтеза СНФ проводилась п > "Системе оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и ю: последствий" (Э.Р.Маттгс, 1985); данная система опенки характерна там, что позволяет оценивать состслннэ больного в баллах и -определять эффективность лечения на л:об ал ьго этапе, путем анализа 16 частных показателей, каждый из которых прздус матрнзает норму и четыре степени градации.

Результаты оказания ургентной помехи при переломах костей голени учтены в дьух однородных группах пострадавших (основной и контрольной), з составе по 25 человек каглая, в которых соответственно применены срочный остеоскнтаз СНФ и катодика постоянного скелетного внтякенпя; срски учета результатов (1-4 суток с момента травмы) вкйракк з связи с там, что з этот период проявляйте« основные сслсзления ургентной помощи, становится определенной дальнейшая тахтгка и прогноз лочанпя«.

При одинаковой ецзнкз состоянияпострадавших до лечения 53,3?1,2 балла, на 14-е супа леченкя з основной группе она составила 81,8^1,6 баллоз, а-в контрольной - лишь 67,8^1,1 баллов; эффективность леч-эзвя в основной группа оказалась па 24% выше по сравнения с контрольной, хотя з контрольной группа лечение так^а сказалось достоверно зфзяктязнкм.

. . Из 143 диафвзарннх перелетов костей голеяи, лечзкпе кото- . рнх проводилось с использованием СНФ, баю 32 открытых перзлогла. Рациональзая первичная хпрургпчесгля обработка ран в сочетании со срочнкм стабильном вкеочагоЕкм остэослнтазем л яктнбактэриель-но-противозоспалзтельяюл лачангем обеспечили условия для первичного занявлення раз при 27 открытых .переломах, с тяхестьо ■•хягко-ткапных повреядений от 1А и 125 сгопени. Таким образен, ияфекциоя-но-накротлчеекпе процессы найлидатись только в неизбежных случаях

тяжелых травматических разрушений мягких тканей (5 Сольных), из которых один (рельсовая травма) закончился ампутацией голени на 3 сутки из-за настудившего артериального тромбоза.

33 пострадавших с внутрисуставными переломами проксимального и дастального гпиметафизов голени (9 открытых) оперированы в срочном порядке с применением СНФ. I-Ь пользованы различные схемы монтажа фиксаторов односегментного и трансартикулярного типа.

Высокая групповая оценка эссективности оказания ургентноа помощи клинически выразилась в тш, что все основные лечебные цели достигнуты к 14 дням после травш (анатомичкая рапозиция и ста-, бальная фиксация, мобильность пострадавших и функциональность лечения, первичное заживление ран во всех случаях открытых переломов)»

CHS использованы в целях срочного остеосинтаза при лечении

переломов бедра (21 случай). Наиболее обоснованным показанием для

1 . ■

использования СНФ при пера ламах, бедра считали наличие открытых

i

переломов, где основной задачей первого этапа является профилак-.тайа инфекционных осложнений.

1 Что касается воспалительных.-осложнений со стороны мягких тканей, з местах установки стержней, то в этом отнесении'СНФ при.переломах бедра требовали большего внимания, чем при переломах гслени; однако мероприятиями по уходу вопрос профилактики можагг быть успешно решен» . ' -

Более важный вопрос - профилактика контрактур в коленном сус-. таве. OjjHT показал, что установка стержней в нижней черварти бедра, с фиксацией подвижных соединительнотканных образований вызывает резкое ограничение движений в коленном, суставе, вплоть до кача-тельных, даже при установке стержней строго по наружной поверхности. В этой свази выработана серия профилактических приемов - про- _

ведение стержней через натянутые ткани (прием Г.А.Назарова), подкожное продольное рассечение фасции дисгальнее и проксимальна; стержней, установка стержней в ыежмышечныэ промежутки. Однако добиться амплитуды движений в коленном суставе больше 40°-50° в период фиксации, как правило, не удается*

Преимущества СНФ при переломах бедра идентичны таковым при . переломах других локализаций: ранняя мобилизация пострадавших,эффективная профилактика нагноений, при открытых переломах, надежность фиксации. '

Проведена сравнительная оценка эффективности оказания урнт-ной помощи бальный с закрытыми диафизарными- переломами бедра,лечение которых проводилось методом интрамедуллярного остеосинтеза и наружного остеосинтеза при помощи СНФ. Расхождение оказалось незначительным, однако эффективность интрамедуллярного металлоостеосин-теза оказалась на 0,2% вше. '

Проанализированы 9 случаев применения пластин и винтов ассоциации "Остеоскнтез" для погружной фиксации закрытых оскольчатых переломов дистального метафиза бедра; их эффективность в .сравнении с эффективностью использования СЩ' в аналогичных ситуациях оказалось существенно выше.

В итоге мы пришли к следующему заключению:

- применение СНФ в качестве средства срочного внеочагового остеосинтеза при оказании помощи больным с переломами диафиза и

. дистального метафиза бедра оказалось достоверно эффективным;

- при закрытых переломах эффективность использования СНФ сказалась ниже, в сравнении с методами погружного стабильно-функционального остеосинтеза; поэтому применение СНФ показано при открытых переломах бедра.

СНФ применены при лечении 26 пострадавших с переломами шгеча, из которых 5 были открытыми.

Показанием для применения СКФ считали наличие открытых пареле:.: ов, сочетаний переломов плеча с аовревденисм лучевого нерва, а также грубое смещение о тломков при оскодьчатнх перелшах (в тем числе, при,переломах дастального опиматафиза), устранение которого невозможно закрытым способа!»

, • ; Анализ и ог'нка эффективности оказания ургентной помощи при переломах плеча показала высокую эффективность СНФ в аспекте профилактики воспалительных осложнений открытых переломов и функциональности лечения.

Проведена выборочная сценка эффективности использования методов постоянного скелетного вытяжения, погружного стабильно-функционального остеосвнтеза и остеосинтеза CHS в идентичных клинических ситуациях при переломах плеча, в результате чего установлено: . •

- лечение больных с переломами плеча, с применением срочного стабильного внеочагового стеосинтеза СНФ сказалось достоверно;эф-.фэктивным; ,

; - Еффективность гения переломов плеча с применением СНФ существенно не отличается от таковой при погружной металлоостеосин-тез i пластинами ассоциации "Остссюлнтез", и значительно превосходит эффективность использования постоянного скелетного вытяжения; однако внеочаговый остеосинтез СШ? является методом выбора'при открытых переломах; ' . •

- попытка использования СШ для срочного остеосинтеза при-пе-раломах дистального зпиметафаза плеча показала, что ввиду технической слокности эти операции тяготеют к шшновнм условиям, и показали в ургентнем порядке только при открытых переломах»

В травматологическом отделении МСЧ "Серп и молот* проведено лечение 25 пострадавшие с нероломами костей предплечья, с использованием срочного внеочагового остеосинтеза при помощи С25, Из них

18 больных имели оскольчагые переломы дастальных иетафязов (в том числе 5 открытых)» *

Все пострадавшие оперированы в ургантном порядке, о применением остеосинтеза при помощи СНФ. У 18 бальных с перелетами дистальных мета^азов предплечья достигнуто восстановление длины лучовой кости и анатомических взаимоотношений в зоне лучезапястного сустава. Проведена выборочная сравнительная оценка эффективности оказания срочной пошщи у бальных с оскальчаткми переломами дистального метазпифиза предплечья с использованием остеосинтеза СНО и. ручной репозиции о гипсовой иммобилизацией. За счет улучшения качества репозиции с восстановлением длины лучевой кости, быстрой -ликвидации сосудистых и неврологических расстройств эффективность лечения методам срочного остеосинтеза СК<5 составила 4С$, что на 9,1% внпге в сравнении с методом одномоментной репозиции и гипсовой имиобилизации.

Срочный остеосинтез СКФ бнл применен з варианте временной лечебной киобнлпзации з 4 случаях тяжелых открытых поврекдзниЗ предплечья Ш-1У типа, где ситуация потр>. ковала рассшренной хирургическое) обработки с элементам мышечной, сосудистой и кожной пластики. Применение СКФ з качестве средства временной лечебной иммобилизации оказалось удебнкм, так как является малотрадлатнч- . ни.: и быстро выполнимым, обеспечивает возможности для восстановительных каввгуяязиЗ ¡¡а мягких тканях.

Проведено три попытки использования рамочных СНФ для срочного остеосинтаза.пр;: открыты;-: переломах обеих костей пр-зд:!лзч:.л в области диайнзоз. Фиксаторы оправдали сеоя, как одно из звеньев профилактики инфекционных осложнений, во всех случаях з дшз.неИ^:.! получено сращение отломков; однако данный способ лочеояо'Л иммобилизации плохо сочетается с условиями ургентноп травматологии, тек как является достаточно сложным и требует значительных затрат

времени (в этом смысле он не имеет преимуществ перед спицевыми аппаратами). __

Проведено лечение 67 пострадавших с множественными переломами и сочетайними повреждениями, которым в процессе оказания ургент-ной помощи выполнен внаочаговый стабильно-функциональный остеосан-тез при помощи СНФ.

Оснозная цель данного исследования - изучить возможности расширения обьема специализированной' оперативной пшоиш ото;! категории пострадавших на раннем госпнтальном этапе, путем снижения травматичное«! и длительности операций остеосантеза за счет использования СЫ^. При планировании' исследования пользовались градацией А.Н.Кайера (1979), согласно которой по ряду объективных критериев выделяются группы пострадавших .с паи травмой, имэющие благоприятный, сомнительный и неблагоприятный прогноз для оказания срочной одномоментной специализированной хирургической помощи по

I .

поводу парело;,1св»

Основным предметом нашего внимания стала группа пострадавших с ремнательным прогнозом - тяжелая политравма, оез непосредственной угрозы"для жизни - вторая группа .по таблице 2.

• -»

Тдблица 2, _

Степень тяжести пострадавших с политравмой ;

(по классификации В,Ф.Покарийского)

!Ьаллы ! Ткхе-Группы !тяжас-!фть шока !ти ! • •

г t

. i

венныеГ-''ностьЬ~1 Сочетай-! Летал: переломы ! ¡-» пов-, нссть

i

КоливэстЁо о оль- !Каличество ,' ных t больных

1.Легкая и сред 0,2-2,3 Шок отсут- .13 ■ 2 ней тяжести ,ctbjbt,ре—

политравма . ■ ке i-Псте- -

пени'

2.Тяжелая поли- 3-6,9 '-.Шок 1-П 28 I II травма,бе-з - степени, .

непосредст- реже Ш сте •

венной угрозы пени

для 'жизни

п у л п ы !Ьаллы ! »жесть! ¡'¿чо-.ествен-'-'юталь-'.С'очвтан- !Летать !тякестШпока !нке I кость !ныв по- !пость

! >. ! 'переломы ! »врездения!

! ! | Количество [ЩЕР?

! ! ! больных !больных !

I

З.Крайне тяжелая 7-10 Шок Ш-1У поли травма е степени

непосредственной угрозой для жизни

3 19 2

Исследуемой группе пострадавших из 67 человек с мнсжественны-ми переломами и сочеганными повреждениями летальность составила

&% - погибло 4 человека.

Сопоставляя полученные цифры летальности с данными московской оольниш кл.С.П.Воткина (Пол-арийский В. Ф. ,1972) - 10? при множаст-венных переломах и 32,7% при сочетачньх повреждениях - констатируем, что выживаемость в исследуемой группе пострадавших значительно выше. Однако такое сравнение нам не кажемся вполне корректным в связи, со сравнительно небольшим количественным составом группы.

Причины гибели каждого из четырех пострадавших (плезропуль-монаяьный шок, церебральная форма жировой эмболии, острая почечная недостаточность) трудно связать с приманенной тактикой лечения костных повреждений. Во всех четырех случаях остеосинтэз СНФ применен в процессе обработки открытых переломов по прямым неотложным показаниям, операции выполнены под наркозом, в короткое время параллально с общими противошоковыми мероприятиями. Поскольку считается, что вкаочаговая стабилизация открытых пераломон является фактором профилактика жаровой эмболии, шока, инфекционных осложнений, следовательно она не можэг расцениваться как усугублять ■ тая причина этих осложнений»

В связи со сравнительно небольшам опыта! лечения полнтрашш ш воздерживаемся от категоричных суждений о повышенна яипгаавмостя

пострадавших, у которых применен срвчный внеочаговый остеосинтез

СНа>. Оздако, располагая нашим клиническим материалом, правомочно

сделать вывод, что такая тактика лечения переломов не влияет

отрицательно на показатель смертности»

Одновременно, за счет упрощения, сокращения времени операций,

уменьшения травматичнссти остеослнтеза путем использования СНФ у

Сольных с сомнительным прогнозом уже на раннем госпитальном этапе

были выпатаеяы основные задачи лечения переломов - достигнута

анатаиичная репозиция, стабильная внеочаговая Фиксация, возмак-

ность равной мобилизации и активного функционального лечения,

лечения

что ь совокупности обеспечило успех'этой категории пострадавших.

В работе проведены анализ результатов срочного стабильного внеочагового остеоскнтеза СЙ$ у больных с переломами костей различных локализаций на мелент восстановления трудоспособности. Не имея возможности детального описания в обьаме автореферата, приводим цифровые данные групповой опенки исходов и эффективности лечения (по Э.В.^Заттису) - таблица 2.

1 Таблица 2,

f

Результаты лечения переломов с применением ого осаеосинтеза (оценка по системе

срочн

Э.Р.^теаса)

Локализация поврех- ¡Сроки восста- ¡Групповая - ¡Эффективность дений ¡новлениятоудо-! оценка не- ! лечения (,%) ! способности ¡ходов- ! _ ! (недели)_¡(оаллы)' !_

2

3

4

Диафизарные переломы г олени

Переломы проксимального метаэпкдеаза голени

Переломы дистального метаэпифаза голени

16-18,2 98,5*0,5 75,6

141-17,3 98,7*0,1 60,4

9,2-13,5 - 92*1,5 66,1

ч

I _ ! 2 ! Э ! 4

Переломы бедра 28-29,3 93±0,7' ■ 72,9

Переломы диафнза плеча • 10,6-11,2 1 11,6-13,7 97,5+1,1 71.0

Переломы дистального метаэпифиза плеча 92-1,8 67,3

Переломы дистального-метаэпифиза предплечья 7,9-13,0 92,3^1,1 74, :

8. В Ы 3 О Д Ы

I» Стержневые односторонние фиксаторы являются конструктивной схемой, приемлемой для использования в целях срочного стабильного внеочагового оствосхжтэза, соответствующей требованиям в условиям ургентной травматологической службы.

2. Устройства для внеочаговой фиксации на основа стержне! . содержат возможности для дозированного изменения жесткости взаимного

обездвиживания костных отломков-.

3. Методика функционального лечения с использованием стержневых фиксаторов управляемой переменной ригидности позволяет сократить срйрз лечения переломов на 13,2?; по материально-техническим

требованиям методика находится в пределах возможностей практической медицины, что облегчает ее внедрение.

4. Предлагаемые способы профилактика- теплового некроза в процессе механической обработки кости в сочетании с использование}!

конусовидных резьбовых соединения являются эффективный средство« предотвращения осложнений остеосзшгеза ща помоги стержневых наружных фиксаторов. ' .

5» Применение стержневых наружных фгксаторов суцаственно пяля-

ет на тактику лечения переломов, в тем числе множественных и соче-танных, путем расширения возможностей достижения стабильного, внеочагового функционального остеосинтеза в ургентных условиях, является метода? выбора в наиболее слоеных клинических ситуациях и позволяет добиваться хороших анатомических и функциональных -результатов в оптимальные сроки.

6. Дополнение существующего арсенала средств остеосинтеза устройствами Бнеочагоьой фиксации на основа стержней формирует качественно ноауз систему теоретических взглядов, технических . средств и лечебных методик по сказанию пшощи травматологическим больным.

ШУЫШШШЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. .Комплексная сн-стема регионарной терапии тяжелых открытых переломов. Проспект 2ШД Харьков, 1985 (Сооавт.В.Г.Ьгиденко, ¿.Д.Горнаова, Б.3.Краснобай, В.С.Дудник, А.Ю.£ебедеш:о, ¿.¿.¡/¡ателевок).

2* Внеочаговая фиксация отломков костей стержневыми аппаратами с позиции оиомеханики и клиники. В кн»: Политравма, Харьков,1585 (Соавт. ¿иГ.Рыккенко, Е«Л.Ыаковоз, С.Р.Ыкхайлов).

3. Применение стеркневых- аппаратов внеочаговой фиксации при лечении перелшов костей голени. В кн.: ПолитраЕма,Харьков, 1966'»

4. Применение стеркневых аппаратов внеочаговой фиксации при перо-ламах костей голени. Автореф.дисс. .¿.канд.мед.наук,Харьков,1987,.

5. Применение. стержневых, аппаратов для лечебно-транспортной иммобилизации. Ортопедия, травматология и протезирование, 1987,9. (Соавт. В.Г.Рннденко, П.Г.Дундук).

6. Применение стержневых аппаратов внепый фиксации при пэлеломах. Методические рекомендации. Харьков,1988 (А.А.Корн, В»Г.Еынденко, £.А.0сыпив, О.К.йваков).

?. Применение стеркневых аппаратов при лечении переладов костей . голени. Ортоиедия, травматология и протезирование, 1988, 7. (Соавт. В.Г.Ркнденко).

8. Биомеханические аспекты лечения диафизарных перелшов. В кн.: Современные проблемы биомеханики, Рига, "Зянатнэ",19Б8,ЕЫП.5. (Соавт. А.А.Корн, А.К.Попсуйшапка, Е.-М.Шковсз, В.Г.Рынденко, С.Р.Михайлов, Л.Д.Горидова).

9. Применение стержневых аппаратоз для внеочагового остеосинтеза в ургенгной травгатолагви. В кн: Штериалы Ш международного

1 семинара по'усовершенствовании аппаратов и кэгсдов внешней фиксации, "Рига, 1989.

IOi. Устройство для остеосинтеза» Отраслевое рационализаторское ! предложение' J» 815. «1ин здрав УССР, 1988.

11. Применение стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов (СЩц) при множественных переломах и сочетаниях повреждениях. Ортоащия, тразматология и протезирование, 1990, 10. (Соавт. Н.Г.Гкнданко, л.Д.Горидова).

12. Наружные фиксаторы для остаосинтеза. Берлин, издательство ¡¿принтера, IS8&, - Рецензия. Ортопедия, травматология к протезирование, IS66,.7.

io. Наружные ^ксаторы. Берлин, издательство шпрингера: 1966,-Рецензия, Ортопедия, травматология и протезирование, 1356,8.

14. Применение стержневых наружных фиксаторов в ургентной травматологии. - В кн: X съезд трашатсшогов-ортопедоз Украины, Одесса, 1987.

15. Стержневые наружные фиксаторы и вопросы управляемого остео-

I '

, синтеза. (.Материалы совместного заседания Харьковского, Ярославского, Костромского, .Вологодского обществ ортопедоз-тразмато-! логов, Ярославль,. 19Э0. .

16. Стерзсневда наружные .фиксаторы и вопросы управляемого-остеосин-теза. - В кн: .'Материалы ZI съезда траЕматологов-ортопедов Украины, Харьков, 1991* ;

О результатах исследования доложено: на заседаниях Харьковского общества ортопэдов-травматологов-IS85, 1987, 1991;

' - на совместном заседании Харьковского, Ярославского, Вологодского, Костромского обществ ортопедов-травматологов, 1990; - на заседании Ярославского общества ортопедов-травматологов, 1991«

- на республиканской научяо-прахтической конференция по проблемам пом травмы, Харьков,ISS6;

- на X съезде ортопедов-травматологов Украяны, Одесса, 1987;

- на Iii международном семинаре по усовершенствовании аппаратов а методов внешней фиксации, Рига, 1989;

- на симпозиуме с международным участием по проблеме стабндьно-i'/нкцаснального оствссгнтеза, К^ев, 1290:

- на XI съезде ортопедов-трашатожогов Украины, Ларьков, 1991« Заявка на изобретение я 4891496/14 /приоритет от I7.I2.ISaO/ "Устройство для определения подвижности костных отломков". Положительно® решение о выдача авторского свидетельства

от 30.10.1991.

Ответственный за выпуск - академик А!.Н СССР, ПРОФЕССОР А.А.К0Г2

Щ I0IE9 Подписано к печати 21.10.1991г. Объем 2 п.л. Зак. ? - 568 Тир.120

Отпечатано на ротапринте в Харьковской городской типографии 18, Харьков-3, ул.Университетская, 16.