Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности гуморального иммунитета больных криптогенным (идиопатическим) фиброзирующим альвеолитом

Криптогенный (идиопатический) фиброзирующий альвеолит (КФА) интерстициальное заболевание легких. В настоящее время КФА рассматривают как аутоиммунную патологию с развитием персистирующих иммунных реакций в легочном интерстиции, воспаления и последующего фиброза легочной ткани, приводящих к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности [1,10,31,32,33,34,42,56,109,114,119]. Как и большинство аутоиммунных заболеваний, КФА остается сложной для понимания патологией, несмотря на интенсивные исследования, ведущиеся в данной области.

В последние десятилетия опубликованы результаты нескольких эпидемиологических исследований, посвященных КФА. Средние показатели распространенности заболевания составляют, по разным оценкам, от 3 - 6 случаев на 100 ООО населения [7,27], до 13,2 на 100 000 женщин и 20,2 на 100 000 мужчин [36]. Показатели заболеваемости в разных странах также значительно варьируют. Так, для Великобритании этот показатель составляет 6 случаев в год на 100 000 населения [69], а для США - 7,4 на 100 000 в год для женщин и 10,7 на 100 000 в год для мужчин [36]. Показатели смертности для мужчин находятся на уровне 3,3 на 100 000, для женщин - 2,5 на 100 000 [27]. КФА остается неблагоприятным в плане прогноза заболеванием: период с момента постановки диагноза до смерти больного, в среднем, составляет 3-5 лет [27,69,97]. Данных по распространенности и заболеваемости КФА на территории Российской Федерации в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Несмотря на относительно невысокие показатели распространенности и заболеваемости КФА решение проблем, связанных с этой патологией, остается актуальной задачей. Так, до настоящего времени точно не известны антигены легочной ткани, на которые направлен патологический иммунный ответ при этом заболевании, а также причины и механизмы запуска этих реакций. Исследования в этой области ведутся и в настоящее время. Показано, что белками-мишенями могут служить протеин с молекулярной массой 7090 кДа, выделенный из биоптатов легких больных КФА [119,120], белки цитоскелета выстилающего альвеолярного эпителия [38,39,40]. Изучалась возможность участия различных вирусов в качестве триггеров аутоиммунного процесса при КФА [30,33,45,68,71,82,124]. Роль бактериальной инфекции, особенно вызванной пневмотропной условнопатогенной флорой, в патогенезе КФА не изучена. В литературе имеется лишь одно сообщение о наличии в легочной ткани структур, перекрестно реагирующих с липоолигосахаридами М. catarrhalis [110]. Однако авторы не сообщают в составе каких антигенов легочной ткани находятся перекрестно реагирующие эпитопы.

Сложной остается и диагностики КФА. Известно, что бесспорным диагноз КФА можно считать только при наличии гистологического подтверждения, полученного при биопсии легких [27]. Наряду с биопсийными методами для постановки диагноза, оценки активности заболевания и эффективности лечения используют такие сложные и зачастую тяжелые для пациентов методы как исследование бронхо-альвеолярного лаважа, компьютерной томографии и др. [1,35,45,50,73,91,100].

В тоже время, в настоящее время уже известно, что аутоантитела являются не только основным феноменом аутоиммунитета, но и высокоинформативным инструментом диагностики и мониторинга аутоиммунных заболеваний. Можно предположить, что каждое аутоиммунное заболевание сопровождается появлением аутоантител, специфичных именно для этого заболевания. Для заболеваний с длительным продромальным периодом, к которым относится большинство органоспецифических аутоиммунных заболеваний, характерно появление аутоантител задолго до формирования развернутой клинической картины [79].

Таким образом, актуальность настоящего исследования связана с необходимостью знания тех особенностей аутоиммунного процесса при КФА, которые можно будет использовать как для диагностики, так и для формирования путем скрининга групп риска с целью профилактики данного заболевания.

Цель и задачи исследования

Цель - выявление особенностей гуморального иммунитета больных крнптогенным (идиопатическим) фиброзирующим альвеолитом в отношении органоспецифических, органонеспецифических и бактериальных антигенов.

Задачи:

1. Выявить особенности гуморального иммунитета больных криптогенным фиброзирующим альвеолитом в отношении органоспецифических и органонеспецифических антигенов по сравнению со здоровыми и больными другими интерстициальными заболеваниями легких, аутоиммунными заболеваниями и хроническими болезнями легких (группы сравнения).

2. Определить наличие в составе антигенного препарата здоровой легочной ткани компонентов, появление антител к которым специфично для больных криптогенным фиброзирующим альвеолитом.

3. Определить особенности гуморального иммунитета больных криптогенным фиброзирующим альвеолитом в отношении антигенов пневмотропных условнопатогенных бактерий в отличие от больных групп сравнения.

4. Определить наличие перекрестных взаимодействий между антигенами пневмотропных условнопатогенных бактерий и антигенами здоровой легочной ткани.

Научная новизна

У больных криптогенным фиброзирующим альвеолитом выявлен ряд особенностей гуморального иммунитета в отношении органоспецифических (микросомальные антигены тонкого кишечника и печени), органонеспецифических (ДНК, эластин) и бактериальных антигенов (M.catarrhalis) по сравнению со здоровыми, больными другими интерстициальными заболеваниями легких, аутоиммунными заболеваниями и хроническими болезнями легких. Наиболее выраженные отличия заключались в большей частоте положительных реакций сывороток больных криптогенным фиброзирующим альвеолитом с цитокератином-8 и антигенами М. catarrhalis. У больных КФА обнаружена высокая корреляция результатов определения антител к цитокератину-8 и антигенам М. catarrhalis (г=0,88). При этом частота сочетания положительных реакций с цитокератином-8 и антигенами М. catarrhalis составила 85,7%, а с антигенами здоровой легочной ткани и антигенами М. catarrhalis 66,7%.

Впервые обнаружены перекрестно реагирующие антигенные структуры в составе здоровой легочной ткани (40 кДа), цитокератине-8 и белковых компонентах препарата М. catarrhalis (35 и 70 кДа), которые с фундаментальной точки зрения являются важными в этиопатогенезе криптогенного фиброзирующего альвеолита.

Практическая ценность

На основании полученных данных можно предположить, что использование сочетанного определения Ig G антител к цитокератину-8 и антигенам М. catarrhalis в клинической практике может служить дополнительным лабораторным методом диагностики и мониторинга криптогенного фиброзирующего альвеолита, а также, скрининговым методом формирования групп риска развития данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гуморальный иммунитет больных криптогенным фиброзирующим альвеолитом, в отличие от групп сравнения, характеризуется более высокой частотой положительных реакций с цитокератином-8.

2. Гуморальный противобактериальный иммунитет больных криптогенным фиброзирующим альвеолитом характеризуется большей частотой положительных реакций с антигенами М. catarrhalis в отличие от больных групп сравнения.

3. Антигенные препараты здоровой легочной ткани и цитокератин-8 имеют перекрестно реагирующие эпитопы с белоксодержащими антигенными компонентами М catarrhalis с молекулярной массой 35 и 70 кДа.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных отечественных журналах, подана заявка о выдаче патента РФ на изобретение № 2002124822, приоритетная справка от 19 сентября 2002 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены

На конференции молодых ученых НИИВС им И.М.Мечникова (Москва 2000 и 2001 гг.), заседании секции медицинской микробиологии и химиотерапии в МНИИЭМ им. Габричевского (Москва 2001), 3 Международном конгрессе по аутоиммунитету (Женева, Швейцария, 2002), IV Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в С.Петербурге» (С. Петербург 2002).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированы 5 рисунками и 24 таблицами, состоят из введения, обзора литературы, 6 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы, включающего 124 источника.

Часть I. Обзор данных литературы

Аутоиммунные заболевания, за исключением ревматоидного артрита и аутоиммунного тиреоидита, являются достаточно редкими и вместе с вышеназванными патологиями встречаются не более чем у 5% населения западных стран [37]. Несмотря на интенсивные исследования, ведущиеся в данной области, эта группа заболеваний остается сложной для понимания. Индукция иммунного ответа является основной чертой большинства патологических процессов. Иммунный ответ может выполнять защитную функцию, как, например, при большинстве инфекционных заболеваний, так и деструктивную, как в случае аутоиммунного воспаления. Формирование иммунного ответа проявляется в увеличении активности Т и/или В клеток. В случае аутоиммунного заболевания явную инфекционную или иную причину индукции аутоиммунитета найти трудно. Иммунный ответ, в данном случае, направлен на собственные антигены организма, что, в конечном итоге, приводит к повреждению и дисфункции органа-мишени [16,37,79].

Криптогенный фиброзирующий альвеолит (КФА) - заболевание, имеющее аутоиммунную природу и относящееся к группе интерстициальных заболеваний легких. К этой группе относится более 130 острых и хронических заболеваний, характеризующихся различной степенью выраженности воспаления легочной ткани [1,10,31] . В структуре всех болезней легких интерстициальные заболевания составляют 10-15%, из них КФА является наиболее распространенным и прогностически неблагоприятным [1,69,97]. Впервые КФА был описан в 1935 году L. Hamman и A. Rich и долгое время заболевание носило их имя [52]. Термин "фиброзирующий альвеолит "был предложен J. Scadding в 1964 году. Он отражает основные признаки заболевания: воспаление и фиброз. В отечественной литературе наиболее часто употребляется термин "идиопатический фиброзирующий альвеолит", отражающий также первичность и неясную природу заболевания [1]. Синонимами являются идиопатический легочный фиброз", используемый в американской литературе [27], криптогенный фиброзирующий альвеолит - термин, распространенный среди европейских исследователей [69] и, все чаще используемый в последнее время, термин "обычная интерстициальная пневмония"[27,31]. Последний синоним отражает наиболее частый морфологический субстрат заболевания: воспаление и фиброз легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизация структурно-функциональных единиц паренхимы, приводящие к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточности и в конечном итоге к смерти больного [10,17,41,57,122]. В настоящей работе мы использовали термин «криптогенный», поскольку его синоним - «идиопатический фиброзирующий альвеолит» и основной метод наших исследований - иммуноферментный анализ, имеют аналогичную аббревиатуру (ИФА).

Выводы

1. Состояние гуморального иммунитета больных КФА характеризовалось наличием высокой частоты положительных реакций с широким спектром органоспецифических, органонеспецифических и бактериальных антигенов (9,7 - 45,2%), которая, в большинстве случаев, не зависела от пола, наличия в анамнезе курения и контакта с промышленными поллютантами.

2. У больных КФА установлена достоверно более высокая частота положительных реакций с цитокератином-8 в отличие от больных групп сравнения.

3. При оценке гуморального противобактериального иммунитета у больных КФА достоверно установлена более высокая частота положительных реакций сывороток с антигенами М. catarrhalis в отличие от больных групп сравнения.

4. Для больных КФА характерна высокая частота сочетания положительных реакций с цитокератином-8 и антигенами М. catarrhalis (85,7%).

5. В составе антигенного препарата M.catarrhalis обнаружены белоксодержащие компоненты с молекулярными массами 35 и 70 кДа, имеющие перекрестно реагирующие эпитопы с компонентами препарата здоровой легочной ткани (40 кДа) и цитокератином-8.

6. Полученные результаты позволили предложить определение IgG антител к антигенам М. catarrhalis и цитокератину-8 в качестве дополнительного иммунологического критерия в диагностике и мониторинге КФА, а также в качестве скринингового метода для формирования группы риска развития данного заболевания.

Заключение

В результате изучения сочетаний положительных реакций у больных КФА, обнаружена высокая частота совпадения положительных реакций с цитокератином-8, антигенами легочной ткани и М. catarrhalis. Высокая частота совпадений, наличие корреляции между определением антител к цитокератину-8 и антигенам М. catarrhalis, а также обнаружение цитокератина-8 в составе антигенного препарата легочной ткани, позволили предположить наличие в составе названных препаратов общих антигенных детерминант.

С помощью иммуноблотинга в составе тканевых и бактериальных препаратов обнаружены компоненты с молекулярными массами 35, 40 и 70 кДа, имеющие в своем составе эпитопы, к которым у больных КФА синтезируются перекрестно реагирующие антитела. Полученные данные могут косвенным образом свидетельствовать об участии М catarrhalis в возникновении аутоиммунных реакций, характерных для КФА.

Высокая частота совпадений положительных реакций сывороток больных КФА с антигенами цитокератин-8 и М. catarrhalis позволяет предположить, что одновременное определение Ig G антител к ним в сыворотках больных может быть использовано в качестве дополнительного метода диагностики этого заболевания.

Вместе с тем, полученные нами результаты не исключают возможность патогенетической роли других перекрестно реагирующих антител, поскольку в сыворотках больных КФА примерно в половине случаев не было отмечено положительных реакций с цитокератином-8, антигенами М. catarrhalis и антигенным препаратом легочной ткани.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

До настоящего времени криптогенный фиброзирующий альвеолит остается малоизученным заболеванием. Основные сложности в его изучении связаны с тем, что КФА является достаточно редким и тяжелым заболеванием, в большинстве случаев быстро заканчивается летальным исходом. Так, в настоящее время не известна этиология заболевания, о чем свидетельствует наличие термина «криптогенный» в названии этой патологии. Сложной остается и диагностика КФА. Все существующие диагностические методы имеют существенные недостатки и достоверно диагноз КФА можно поставить только с помощью сложных для врача и тяжелых для пациента методов биопсии.

Поскольку данное заболевание рассматривается как аутоиммунное, становиться очевидным, что ответы на основные вопросы этиологии и патогенеза, а вместе с тем, диагностики, лечения и профилактики следует искать путем выявления особенностей функционирования иммунной системы пациентов с КФА.

Исходя из этого, целью настоящего исследования послужило выявление особенностей гуморального звена иммунитета больных КФА. Данное исследование стало возможным после разработки скрининговых иммуноферментных тестов для оценки гуморального иммунитета [25,26]. Как для поиска новых методов диагностики, так и для понимания различий причин и механизмов развития аутоиммунных реакций данное исследование необходимо было проводить в сравнении со здоровыми, больными другими АИЗ, сопровождающимися поражением легких по типу фиброзирующего альвеолита, и с больными хроническими болезнями легких, у которых также возможно увеличение синтеза аутоантител.

При изучении гуморального органонеспецифического и органоспецифического иммунитета у больных КФА к широкому спектру антигенов (ДНК, коллаген, эластин, микросомальным антигенным препаратам легочной ткани, тонкого и толстого кишечника, почек, печени, миокарда) с помощью ИФА было установлено, что 45,2-83,9% сыворотки пациентов проявляли активность к перечисленным антигенам в пределах нормы. Для практически здоровых людей, эти показатели составляли 96,0-100%. Частота положительных реакций с теми или иными антигенами в группе больных КФА составляла 9,7-38,7%, тогда как среди доноров эти показатели не превышали 1%. Вместе с тем, для больных КФА была характерна и большая частота реакций с показателями ниже нормы. Наиболее частыми среди сывороток больных КФА были положительные реакции с ДНК (38,7%), антигенами тонкого кишечника и печени (29,0%), коллагеном (22,1%) и антигенами легочной ткани (19,3%). Число положительных реакций с АГ почек и миокарда было ниже - 9,7%. Полученные данные по выявлению среди больных КФА высокой частоты положительных реакций с ДНК не противоречат данным литературы [7]. Все остальные сведения получены впервые.

Около половины сывороток больных КФА (42,3%) не реагировали ни с одним из перечисленных антигенных препаратов, что могло быть обусловлено, с одной стороны, связыванием антител в иммунные комплексы, с другой стороны, с результатом лечения иммунодепрессантами, которое получали 80,7% пациентов. Можно предположить также, что у части больных диагноз поставлен ошибочно или у этих больных циркулируют антитела к антигенам, которые не вошли в состав иммуноферментных тестов. Однако не исключено, что отсутствие у большого числа больных КФА аутоантител является особенностью гуморального иммунитета этой части больных.

Для 38,4% пациентов были характерны реакции только с одним или двумя антигенами, что могло свидетельствовать об ограниченной направленности аутоиммунных реакций у таких больных. Вместе с тем, 16,1% обследованных характеризовались высокой активностью одновременно к 7-9 антигенам, что свидетельствовало, на наш взгляд, либо о поликлональной стимуляции иммунного ответа, либо о реакции с перекрестно реагирующими эпитопами в составе различных органоспецифических и органонеспецифических антигенов.

При КФА, как и при других аутоиммунных заболеваниях, имеются различия в заболеваемости между мужчинами и женщинами, однако в отличие от большинства аутоиммунных заболеваний КФА чаще страдают мужчины, чем женщины (1,7 : 1) [69]. Среди больных, обследованных нами, преобладали женщины.

Изучение характера распределения положительных реакций среди больных КФА с тканевыми антигенами в зависимости от пола, наличия в анамнезе факта курения, а также контакта с агрессивными веществами на производстве, в большинстве случаев, не выявило достоверных различий между сравниваемыми группами. Однако для мужчин имелась тенденция к более частым положительным реакциям с антигенными препаратами из тканей тонкого кишечника (45,5% против 20,0%) и легочной ткани (27,2% против 15,0%). Частота положительных реакций с антигенами миокарда среди куривших больных достоверно превышала аналогичный показатель среди не куривших (16,7% против 0%). Кроме того, среди куривших имелась тенденция к большой частоте положительных реакций с антигенами ткани печени (38,9% против 15,4%), коллагеном (27,8% против 15,4%). Для пациентов, контактировавших с вредными условиями на производстве были характерны достоверно более частые положительные реакции с антигенами тканей почек (21,4% против 0%) и тенденция к более частым положительным реакциям с эластином (28,6% против 5,6%) и антигенами миокарда (14,3% против 5,6%).

Данные результаты позволяют высказать предположение об отсутствии влияния указанных факторов на состояние гуморального органоспецифического и органонеспецифического иммунитета больных КФА не противоречат данным литературы [69]. Однако следует отметить, что эти результаты, в отличие от описанных в литературе, получены для небольшой группы больных. Для получения более достоверных результатов исследование следует повторить на более крупной выборке.

При сравнительном исследовании гуморального органоспецифического и органонеспецифического иммунитета у больных КФА и больных другими ИЗЛ (саркоидоз,

ЭАА) установлено, что среди больных КФА достоверно чаще, чем среди больных ЭАА наблюдали положительные реакции с ДНК (38,7% против 0%). От больных саркоидозом больные КФА отличались достоверно более частыми реакциями с ДНК (38,7% против 8,0%), эластином (16,1% против 0%) антигенами тонкого кишечника и печени (29,0% против 4,0%).

Сравнительный анализ гуморального органоспецифического и органонеспецифического иммунитета больных КФА и АИЗ (ССД, СКВ, ДМ, системные васкулиты) позволили установить, что больные КФА достоверно реже имели положительные реакции с ДНК, чем больные СКВ и ССД (38,7% против 80,0 - 96,7%). Для больных ССД отмечена тенденция к увеличению частоты положительных реакций с антигенным препаратом легочной ткани по сравнению с больными КФА (40,0% против 19,3%). По частоте положительных реакций с другими использованными антигенами больные КФА и АИЗ достоверных различий не имели.

Данные о меньшей частоте положительных реакций с препаратами ДНК среди больных КФА в сравнении с больными СКВ и ССД свидетельствуют об отсутствии системных аутоиммунных нарушений у больных КФА. А более высокая частота положительных реакций с антигенным препаратом легочной ткани сывороток больных ССД, по сравнению с КФА, вероятно, связана как с системностью аутоиммунного процесса при ССД с вовлечением в патологический процесс легких, так и с возможными различиями в механизмах поражения легочной ткани при КФА и ССД [7,16]. Вполне вероятно, что больные ССД и КФА реагировали с разными эпитопами легочных антигенов.

При сравнении гуморального иммунитета у больных КФА и ХЗЛ (ХР, ВПРЛ, с.Картагенера, ХБ и БА) установлено, что больные КФА достоверно чаще, чем больные ХБ , имели высокий уровень AT к ДНК (38,7% против 14,8%). У больных КФА достоверно чаще, чем у большинства больных ХЗЛ отмечали положительные реакции с антигенными препаратами из ткани печени, а при сравнении с больными ХП, ХБ и БА, также наблюдали более частые реакции с антигенами тонкого кишечника (29,0% против 0 - 2,9%). По частоте положительных реакций с антигенами здоровой легочной ткани исследуемые группы больных не отличались.

Результаты проведенных исследований свидетельствовали о том, что состояние органонеспецифического и органоспецифического иммунитета у больных КФА характеризовалось наличием IgG антител различной специфичности, с преобладанием антител к ДНК, антигенным препаратам печени и тонкого кишечника. Несмотря на органоспецифический характер КФА доля сывороток, давших положительные реакции с антигенами легочной ткани, была невысокой (19,3%). Описанные различия в гуморальном иммунитете не позволили найти среди использованных антигенов специфичный именно для больных КФА.

Исходя из органной специфичности КФА мы предположили, что среди компонентов легочного препарата (микросомальной и цитоплазматической фракции) могут быть такие, антитела к которым синтезируются только у больных КФА. Не располагая моноклональными антителами к таким компонентам мы решили, что для их идентификации целесообразно применить совокупность методов гель-фильтрации и ИФА.

Исследовав впервые сыворотки больных различными заболеваниями в ИФА с гель-фильтрационными фракциями цитоплазматического антигенного препарата было установлено, что сыворотки больных КФА и СКВ реагировали с 52 и 51 из 61 фракции соответственно (ДОП>+0,2). Для больных саркоидозом, ЭАА и ХБ были характерны положительные реакции с меньшим числом гель-фильтрационных фракций ( 28-30/61). Несмотря на близкое по количеству число фракций, с которыми положительно реагировали сыворотки больных КФА и СКВ, для больных КФА, в отличие от других больных, были характерны высокие показатели активности (ДОП>+0,5) с отдельными низкомолекулярными гель-фильтрационными фракциями (Kav>0,8). Поскольку одним из компонентов здоровой легочной ткани мог быть органонеспецифический антиген - цитокератин-8, белок с низкой молекулярной массой, входящий в состав цитоскелета выстилающего альвеолярного эпителия [38,39,40], мы предположили, что именно этот компонент обладал высокой активностью в составе антигенного препарата легочной ткани при анализе сывороток больных КФА.

Это предположение, в некоторой степени, объясняет большую частоту положительных реакций сывороток больных КФА с антигенами печени и тонкого кишечника, поскольку в тканях этих органов также содержится цитокератин-8, однако, его количество в разных тканях может существенно отличаться [72,102]. Наличие в составе препаратов легочной ткани и тонкого кишечника общих антигенных структур подтверждено нами результатами преципитации по Оухтерлони. Кроме того, к дальнейшему изучению гуморального иммунитета в отношении цитокератина-8 у больных КФА нас побудили исследования зарубежных авторов, показавших с помощью гистохимических методов и иммуноблоттинга наличие в сыворотках больных КФА Ig G антител к цитокератину-8, а в ИФА с этим антигеном - более высокие значения ОП по сравнению со здоровыми донорами, больными саркоидозом, пневмонией и легочной эмфиземой [39].

Для того чтобы определить наличие в антигенных препаратах здоровой легочной ткани цитокератина-8 мы провели электрофорез в ПААГ выделенных нами препаратов и коммерческого препарата цитокератина-8, а также иммуноблоттинг этих антигенов с гипериммунными кроличьими сыворотками, полученными к препаратам легочной ткани. Результаты позволили установить, что цитокератин-8 содержится в составе препарата, выделенного из здоровой легочной ткани.

Использование коммерческого препарата цитокератина-8 в ИФА показало, что среди больных КФА только в 38,7 % показатели ДОП находятся в пределах нормальных значений (ДОП от -0,1 до + 0,1). У доноров эти показатели наблюдали в 92,3%. В отличие от практически здоровых лиц больные КФА достоверно чаще имели высокие значения ДОП (45,2 % против 5,8 %), а также значения ниже нормы ( 16,1 % против 1,9 %). Для больных КФА мужчин и женщин была характерна одинаковая частота положительных реакций с ЦК

8. Частота положительных реакций с цитокератином-8 не зависела от длительности заболевания, применения для лечения глюкокортикостероидов, наличия в анамнезе курения и контакта с вредными веществами. Вместе с тем, отмечена тенденция к более частому выявлению положительных реакций у больных, контактировавших с вредными условиями производства (64,3 % против 41,2 %). Положительные реакции сывороток больных КФА с цитокератином-8 только в 28,6 % случаев сочетались с положительными реакциями с антигенным препаратом легочной ткани и достоверно чаще - в 42,9 % и 57,1 % - с антигенными препаратами тканей тонкого кишечника и печени соответственно. Одним из объяснений данного факта может служить большее содержание цитокератина-8 в антигенных препаратах тонкого кишечника и печени по сравнению с антигенным препаратом легочной ткани [102].

Сравнительное исследование гуморального иммунного ответа к цитокератину-8 у больных КФА, другими ИЗЛ, АИЗ и ХЗЛ показало, что больные КФА достоверно чаще положительно реагировали с этим антигеном в ИФА (45,2% против 0 - 19,0%). Скрининг сывороток на частоту положительных реакций с цитокератином-8 позволил установить, что среди всех групп обследованных (за исключением больных ДМ и системными васкулитами) встречались положительные реакции с этим антигеном.

В отличие от других групп обследованных, только больные с синдромом Картагенера имели такую же частоту положительных реакций с цитокератином-8, как и больные КФА (33,3% против 45,2%). Полученные результаты, наряду с описанными выше особенностями гуморального иммунитета этих больных в отношении других тканевых антигенов, свидетельствуют о предрасположенности пациентов с врожденными аномалиями развития к формированию аутоиммунных процессов различной направленности.

Высокая частота положительных реакций больных КФА с цитокератином-8, свидетельствует о том, что этот белок служит одним из тех аутоантигенов, на которые направлена иммунологическая реакция при данном заболевании. Исследование частоты положительных реакций с цитокератином-8 у больных КФА, приведенные нами, подтверждают данные литературы [38,39,40]. Однако в отличие от зарубежных авторов нами показано, что положительные реакции с цитокератином-8 обнаруживается у больных другими заболеваниями аутоиммунной и не аутоиммунной природы.

Мы предполагаем, что определение Ig G AT к цитокератину-8 можно использовать для дополнительного лабораторного подтверждения диагноза КФА, наряду с другими общепринятыми методами. Подтверждением диагностической ценности данной реакции послужили полученные нами данные о снижении значений ОП в ИФА с цитокератином-8 у больных КФА при лечении иммунодепрессантами.

В настоящее время широко изучается роль хронической инфекции, вызванной в вирусами Эпштейн-Барра, простого герпеса, гепатита С и других [30,33,45,68,71,82,124], в патогенезе КФА. В тоже время изучению роли бактериальной инфекции, вызванной пневмотропной условнопатогенной флорой, не уделяется должного внимания.

Результаты изучения противобактериального иммунитета в отношении четырех видов условнопатогенных микроорганизмов (S. aureus, S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis ) показали, что для больных КФА, также как и для больных другими ИЗЛ, АИЗ и ХЗЛ, были характерны положительные реакции с антигенами этих бактерий. Особенностью противобактериального иммунитета у больных КФА было отсутствие показателей иммунного ответа на данные антигены ниже нормы (ДОП<0,3). Среди больных КФА 48,4 % не давали положительных реакций ни с одним из бактериальных антигенов. Достоверно меньшая часть больных давала положительные реакции с антигенами 3-4 видов бактерий одновременно (12,9%). 38,7% больных положительно реагировали только с антигенами одного-двух видов бактерий. По частоте положительных реакций с антигенами бактерий четырех видов различий между больными КФА мужчинами и женщинами не выявлено. Не выявлено различий и в гуморальном противобактериальном иммунном ответе у пациентов, имевших и не имевших контакта с вредными условиями на производстве. Достоверные различия отмечены среди курящих и некурящих пациентов. Так, частота положительных реакций с антигенами S. pneumoniae среди курящих составила 27,8% случаев, тогда как в другой группе положительных реакций не выявлено. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии в большинстве случаев влияния перечисленных выше факторов на гуморальный противобактериальный иммунитет больных КФА.

Основной особенностью гуморального противобактериального иммунитета больных КФА являлась достоверно более высокая частота положительных реакций с антигенами М. catarrhalis по сравнению с антигенами других рассмотренных видов бактерий. Кроме того, отмечено, что выраженный иммунный ответ у больных КФА развивался преимущественно на антигены М. catarrhalis, поскольку в сыворотках этих больных сочетание между положительными реакциями с антигенами М. catarrhalis и положительными реакциями с антигенами других бактерий отмечены не более чем в трети случаев (г<0,3).

Сравнение показателей гуморального иммунитета у больных КФА и другими ИЗЛ, АИЗ и ХЗЛ в отношении четырех видов бактерий показало, что больные КФА отличались от больных другими заболеваниями также достоверно более выраженной активностью сывороток в отношении антигенов М. catarrhalis.

Известно, что па го логические аутоиммунные процессы развиваются на основе физиологических и не являются качественно новыми реакциями. Выяснение причин и механизмов перехода физиологических аутоиммунных процессов в патологические остается сложной задачей. В настоящее время существует ряд концепций относительно механизмов развития аутоиммунных заболеваний. Очевидно, что главным условием перехода физиологических аутоиммунных процессов в патологические является дисфункция самой иммунной системы с избыточным реагированием на ауто- и перекрестно реагирующие антигены [83].

Полученные нами результаты о высокой частоте положительных реакций сывороток больных КФА с антигенами М. catarrhalis, высокая частота сочетания между положительными реакциями с цитокератином-8 и антигенами М. catarrhalis (85,7%), а также высокая корреляция между определениями антител к цитокератину-8 и антигенам М catarrhalis (г=0,88), позволили предположить участие этого вида микроорганизмов в развитии аутоиммунного поражения легких у части больных КФА и определила необходимость выявления перекрестных реакций между антигенами М. catarrhalis, цитокератином-8 и антигенным препаратом легочной ткани, содержащим этот белок.

Для выявления перекрестных реакций между антигенами М. catarrhalis, легочной ткани и цитокератином-8 использовали электрофорез в ПААГ с последующим блоттингом и проявлением гипериммунными кроличьими сыворотками, полученными к антигенным препаратам легочной ткани и М. catarrhalis. При иммунном проявлении препарата легочной ткани сывороткой, полученной к антигенам М. catarrhalis, выявили компонент с молекулярной массой 40 кДа. В антигенном препарате М. catarrhalis сыворотка, полученная к антигенам легочной ткани, выявляла компоненты с молекулярными массами 35 и 70 кДа. При иммуноблоттинге цитокератина-8 сыворотка, полученная к антигенному препарату легочной ткани, выявляла интенсивный компонент с молекулярной массой 70 кДа. Иммунное окрашивание цитокератина-8 сывороткой, полученной к антигенам М. catarrhalis также выявило полосу связывания с компонентом 70 кДа. Следует подчеркнуть, что нами впервые выявлены перекрестно реагирующие белоксодержащие антигены в составе бактерий М. catarrhalis.

В патогенезе любых аутоиммунных заболеваний можно выделить предрасполагающие, инициирующие и способствующие факторы. К предрасполагающим факторам следует отнести генетическую предрасположенность - наличие определенных аллелей генов, кодирующих белки главного комплекса гистосовместимости, связанных с генами иммунного ответа (локус D и 1г - гены); генетические особенности рецепторов лимфоцитов, синтеза иммуноглобулинов, а также органов-мишеней; гормональный фон, зависящий, в частности, от пола [18].

В настоящее время для больных КФА пока не идентифицированы специфические генетические маркеры, в том числе и связанные с HLA. Имеется ряд сообщений о наличии взаимосвязи между присутствием определенных аллелей гена, кодирующего ингибиторы сн-антитрипсина и развитием КФА [62]. У больных системной склеродермией обнаружена ассоциация фиброзирующего альвеолита с присутствием аллелей HLA - DR 3/DR 52а. Известно, что гены HLA - DR 3 обуславливают гипофункцию Т-супрессоров, ослабление элиминации иммунных комплексов в связи с дефектами макрофагальной системы печени и селезенки [13].

Инициирующими факторами развития аутоиммунных заболеваний могут быть комплексные, интегрированные и модифицированные антигены; изменение концентрации (и экспрессии) аутоантигенов; перекрестно реагирующие антигены, а также прямые повреждающие воздействия на иммунную систему [18].

Способствующе и факторами следует считать факторы, ведущие к нарушению регуляторных механизмов иммунной системы: абсолютная или относительная недостаточность Т-супрессоров, нарушения в сети идиотип-антиидиотипических антител. В какой-то степени возникновение способствующих факторов вызвано влиянием предрасполагающих и инициирующих факторов. Для каждого аутоиммунного заболевания эти факторы различны [18].

В возникновении способствующих, предрасполагающих и инициирующих факторов ведущее значение придают хронической вирусной и бактериальной инфекции, различным физическим и химическим воздействиям.

Исходя из полученных данных, можно предположить, что выработка антител, перекрестно реагирующих с антигенами М. catarrhalis (35 и 70 кДа), цитокератином-8 и антигенами легочной ткани (40 кДа), в сочетании с генетическими предрасполагающими, инициирующими и способствующими факторами может вызвать развитие КФА. Вероятно, совокупное влияние генетических факторов и специфических факторов окружающей среды вызывает появление изменений в органе-мишени - легких, обеспечивающих доступ этих антител к внутриклеточным структурам, в том числе, к цитокератину-8. В свою очередь, сама продукция перекрестно реагирующих антител также может быть обусловлена и генетическими особенностями иммунного ответа индивида и влиянием на иммунный ответ тех же повреждающих факторов окружающей среды.

Полученные нами результаты не исключают возможность патогенетической роли других перекрестно реагирующих антител в развитии КФА, поскольку около 50% сывороток больных КФА не давали положительных реакций ни с одним из перечисленных бактериальных антигенов. Однако, независимо от этого, можно утверждать что, во-первых, определение аутоантител отражает наличие патологического процесса. Во вторых, каждое аутоиммунное заболевание сопровождается появлением определенных, специфичных для него аутоантител. При этом некоторые из них могут обладать большей диагностической или предсказательной ценностью, чем другие. В случае КФА одним из таких аутоантигенов является цитокератин-8.

Знание особенностей аутоиммунного процесса при КФА позволит формировать путем скрининга группы риска развития этого заболевания. А исключение влияния всех способствующих и инициирующих факторов окружающей среды в этих группах риска позволит предотвратить развитие КФА. При этом необходимо понимать, что для оценки степени риска необходимо учитывать не только наличие аутоантител, но и генетические факторы, а также данные о состоянии органа-мишени.

Таким образом, полученные данные являются косвенным свидетельством триггерной роли М. catarrhalis в возникновении аутоиммунных реакций, характерных для КФА. Использование иммуноферментных реакций на основе антигенов М. catarrhalis цитокератина-8 в практике здравоохранения, на наш взгляд, может способствовать, формированию групп риска по развитию КФА, что даст возможность оценивать активность аутоиммунного процесса у части больных КФА с целью вторичной профилактики путем применения терапевтических средств. В некоторых случаях определение антител к цитокератину-8 и антигенам М. catarrhalis позволит повысить достоверность диагноза КФА.

Следует отметить, что применение иммуноферментных реакций имеет ряд преимуществ по сравнению с используемыми в настоящее время методами диагностики КФА, поскольку является быстрым и малотравматичным методом, что позволяет применять его многократно, в том числе и для больных в тяжелом состоянии. Мы предполагаем, что определение антител к цитокератину-8 может помочь в оценке активности КФА и эффективности лечения. Однако для этих целей необходима разработка количественного иммуноферментного теста.