Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Остеопенический синдром при нарушении функции щитовидной железы и некоторые методы его коррекции

На правах рукописи

Давыдова Лидия Ивановна

Остеопенический синдром при нарушении функции щитовидной железы и некоторые методы его коррекции

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена на кафедре терапии с курсом эндокринологии ФПК и ППС

ГОУВПОТюмГМА

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Суплотова Л.А.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Галкин РА - кандидат медицинских наук, Оловянишникова И.В.

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « » 2004 года в «13.00» часов на заседании

диссертационного совета К 208.085.02 в Самарском государственном медицинском университете (443079, г.Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, 443001, ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Захарова Н.О.

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В структуре эндокринопатий одно из ведущих мест отводится заболеваниям щитовидной железы. Нарушение продукции тиреоидных гормонов оказывает существенное влияние на функцию многих органов и систем, и в частности на метаболизм костной ткани (Мкртумян A.M., Балаболкин М.И. и др.,. 1993, Мельниченко ГА, 2000, Браверман Л.И., 2000, Meunier P.,1994). Тиреоидные. гормоны оказывают влияние как на костеобразование, так и на костную резорбцию (Ejima E.,Fujiyama К. et al., 1998, Kitahama S.,Wada S.,2002). При нарушении функции щитовидной железы происходит потеря костной массы и минеральной плотности костной ткани, что приводит к возникновению остеопороза (Ахкубекова Н.К., 1997, Рожинская Л.Я., 2001, Baran D., 1994).

Пациенты с ДТЗ входят в группу с повышенным риском развития остеопороза (Сипина Л.В., Марова Е.И. и др., 2003, Campos-Pastor M.M., Munoz-Tores M. et al., 1993, Menir P., 1995), но дискуссионным в настоящее время является вопрос об отрицательном действии избытка тиреоидных гормонов на костную плотность и массу у женщин репродуктивного возраста (Zegler R., Wuster С, 1994). Характер изменения МПКТ у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом также вызывает много противоречий (Lehmke J., Bongner U. et al. 1992, Ross d., 1994). Вопрос о вероятности восстановления МПКТ до исходного уровня при достижении эутирсоидного состояния у пациентов с ДТЗ остается спорным, ряд исследователей обнаружили неполное восстановление МПКТ (Baran D., 1994, Diamond Т. et al., 1994, Zatonska K. et al.,2000), в то же время другие авторы отмечают тенденцию к восстановлению потерянной МПКТ уже через 16 недель после достижения медикаментозного эутиреоза (Мкртумян А.М и др., 1999, Вербовая М.И., 2003). Некоторые исследователи высказывают мнение о необходимости дополнять тиростатическую терапию назначением препаратов остеотропного ряда (Diamond Т., Vine J. et al., 1994, Ongphiphadhanakul В., Puaviali G. et al., 1996).

Противоречивы исследования по поводу выраженности и характера изменений костной структуры у лиц с гипотиреозом как при впервые выявленных нелеченных формах, так и на фоне длительной заместительной терапии тиреоидными гормонами (Власова Н.И., 2000, Вербовая М.И.,2003, Ross D.,1994). По свидетельству большинства исследователей остеопороз у больных гипотиреозом развивается при приеме супрессивных доз тиреоидных гормонов, в то время как Gorres G. et al. (1996) исключили как фактор риска супрессивную терапию тироксином. Трудно проследить в динамике влияние гипотирсоидного статуса на состояние скелета, так как больным с гипотиреозом сразу назначают лечение тиреоидными гормонами (Рожинская Л Л., 2000).

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования: оценить состояние минеральной плотности костной ткани у больных с нарушением функции щитовидной железы, а также эффективность медикаментозного и магнитотерапевтического методов лечения остеопении.

р;.. ■ ЗОНАЛЬНАЯ JIÍ'.OÍCKA

О") ЕОО^ахт bixÇ

Задачи исследования:

1. Изучить частоту снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов с нарушением функции щитовидной железы.

2. Определить факторы риска развития остеопении при нарушении функции щитовидной железы.

3. Оценить клинические проявления остеопенического синдрома у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

4. Провести сравнительный анализ поражения кортикального и трабекулярного костного вещества у больных с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

5. Оценить результаты лечения остеопенического синдрома у больных с нарушением функции щитовидной железы препаратом «Кальций ДЗ Никомед» и генерирующим магнитным полем.

Научная новизна:

Впервые проведено исследование минеральной плотности костной ткани у пациентов с нарушением функции щитовидной железы методом периферической рентгеновской денситометрии дистального отдела предплечья.

Выявлено, что как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз увеличивают частоту остеопенического синдрома, по сравнению с практически здоровыми людьми.

Дополнительными факторами риска развития остеопении при ДТЗ являются длительность и тяжесть заболевания, а при гипотиреозе - неадекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Впервые установлено, что клинические проявления остеопении при ДТЗ максимально выражены у пациентов с тяжелым течением заболевания. У больных с гипотиреозом симптомы остеопении минимальны и определяются в основном у пациентов с декомпенсацией заболевания.

Доказано, что более выраженные изменения минеральной плотности костной ткани у больных с нарушением функции щитовидной железы наблюдаются преимущественно в кортикальных костных структурах.

Показано, что применение препарата «Кальций ДЗ Никомед» у больных с нарушением функции щитовидной железы на фоне остеопении способствует приросту минеральной плотности костной ткани.

Впервые доказано, что терапия генерирующим магнитным полем тяжелого остеопенического синдрома у больных с гипотиреозом является эффективным немедикаменозным методом лечения.

Установлено, что проведение остеоденситометрии в динамике показано пациентам с гипофункцией щитовидной железы уже через 6 месяцев от начала лечения, тогда как у пациентов с ДТЗ исследование МПКТ необходимо проводить через год от начала терапии препаратами кальция в сочетании с витамином Дз.

Положения, выносимые на защиту: 1.Частота остеопенического синдрома, в том числе остеопороза у пациентов с нарушением функции щитовидной железы достоверно превышает таковую среди практически здоровых лиц.

2.Лечение остеопенического синдрома препаратом «Кальций ДЗ Никомед» у пациентов с нарушением функции щитовидной железы предотвращает

дальнейшую потерю костной ткани уже через 6 месяцев терапии, а через год лечения способствует приросту минеральной плотности костной ткани. З.Терапия остеопороза генерирующим магнитным полем у пациентов с гипотиреозом достоверно уменьшает болевой синдром в костях скелета, увеличивает массу костной ткани и является альтернативным немедикаментозным методом лечения тяжелого остсопенического синдрома.

Научно-практическая значимость:

Вес пациенты с нарушением функции щитовидной железы подлежат исследованию минеральной плотности костной ткани и показателей костного метаболизма на ранних стадиях заболевания с целью своевременной диагностики остеопении и ее коррекции.

Периферическая рентгеновская денситометрия и такие маркеры костного метаболизма, как костная фракция щелочной фосфатазы в крови и экскреция кальция по отношению к уровню креатинина в моче, в сочетании с показателями кальций - фосфорного обмена являются оптимальным комплексом для ранней диагностики остеопенического синдрома в амбулаторных условиях.

Пациентам с остсопенией при нарушении функции щитовидной железы показано назначение препарата «Кальций Д з Никомед» в суточной дозе 2 таблетки.

Терапия генерирующим магнитным полем является альтернативным немедикаментозным методом лечения остеопороза у пациентов с гипотиреозом.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования, позволили разработать алгоритм, который используется врачами эндокринологами в поликлиниках и эндокринологических отделениях стационаров г. Тюмени (поликлиника и стационар ЗАО МСЧ «Нефтяник», поликлиника № 4, МСЧ имени Е.М. Нигинского, диагностический центр Областной клинической больницы) для ранней диагностики и коррекции остеопороза у пациентов с нарушением функции ЩЖ. Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, включены в курс лекций по эндокринологии для интернов, ординаторов и слушателей факультета последипломной подготовки ГОУ ВПО ТюмГМА.

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 19 работ.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной практической научной конференции «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2002), на второй Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринной службы Красноярского края (Красноярск, 2003).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 144 страницах машинного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации

использовано 143 источника литературы, их них 80 отечественный и 62 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В исследование включены результаты наблюдения за выборкой из 335 больных, из них 116 человек (34,6%) с ДТЗ и 219 пациентов (65,3%) с гипотиреозом. Контрольную группу составили 200 практически здоровых лиц. По возрасту, полу и состоянию репродуктивной функции у женщин контрольная группа от групп обследованных пациентов достоверно не отличалась (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика всех обследованных пациентов по полу и возрасту

Гипертиреоз (п=116) Гипотиреоз (п=219) Контрольная группа (п=200)

Средний возраст (лет) 43,9±1,0 47,8±0,б 45,7±1,0

Мужчины (%) 19 7,9 13

Женщины (%) 80,2 92,2 87

Верификация диагноза проводилась на основании клинико-лабораторных исследований. Больные включались в исследование по факту первичного обращения при условии полного соответствия критериям включения -исключения и информированного согласия. В исследование не были включены пациенты с сопутствующими метаболическими заболеваниями или требующие приема препаратов, влияющих на минеральный обмен.

Клиническое обследование, включало в себя оценку жалоб пациентов, сбор анамнеза, тщательный осмотр, пальпаторную оценку щитовидной железы. Особое внимание уделялось выявлению частоты переломов костей скелета от минимальной травмы. Кроме того, проводилось антропометрическое обследование (измерение роста и массы тела). Вес обследуемые пациенты были распределены по возрастному признаку в соответствии с рекомендациями Симпозиума по возрастной периодизации (М., 1965). Интенсивность специфических оссалгий оценивалась согласно 4-х балльной болевой шкале (Рожинская Л.Я., 2000). Определение уровня ТТГ и свТ4 проводилось методом иммуноферментного анализа на спектофометре Multiskan "Labsystems", Финляндия с использованием набора Алкор Био Тироид ИФА - ТТГ - 1 и Алкор Био Тироид ИФА -свТ4 (Санкт - Петербург) по стандартной методике, уровень экскреции кальция в утренней порции мочи натощак по отношению к креатинину определялся комплексометрически с применением мурексида, биохимический анализ крови (включающий в себя исследование интегральных показателей костного обмена - ионизированного Са, общего Са, фосфора, общей щелочной фосфатазы на анализаторе для биохимических исследований Synjiron CX 5 Delta и костной фракции щелочной фосфатазы) на анализаторе Paragon ("Becman",

США). Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось на аппарате " Logic - 700"экспертного класса («General Electric», США) с помощью мультичастотного линейного датчика 6-11 МГц по стандартной методике.

Измерение МПКТ проводилось на аппарате DexaScan DX-10 (фирма "Direx") методом двухэнсргетической рентгеновской абсорбциометрии дистальных отделов предплечья с определением МПКТ в ультрадистальном отделе, содержащем преимущественно трабекулярную костную ткань, и медиодистальном отделе, где большую часть составляет кортикальная костная ткань (Лесняк О.М., Лесняк Ю.Ф., 2000).

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (1994 г.), результаты оценивались по Т-критерию в стандартных отклонениях. Значения выше -1 стандартного отклонения расценивались как нормальные, показатели от -1 до -2,5 стандартного отклонения как остеопения, менее -2,5 стандартных отклонения как остеопороз, значения менее -2,5, при наличии переломов, как тяжелый остеопороз (Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян О.Л., 2000).

Пациентам с диагнозом остеопенический синдром была рекомендована диета с суточным содержанием элементарного кальция 500 - 600 мг в сутки и модификация образа жизни. Медикаментозное лечение включало в себя назначение препарата «Кальций ДЗ Никомед», содержащего 500 мг элементарного кальция и 200 ЕД холекальциферола (в суточной дозе 2 таблетки).

Терапия генерирующим магнитным полем проводилась на установке "Magitron Mg -10"(фирма "Direx") в сочетании с приемом препаратов кальция и витамина Дз. По литературным данным, генерация пульсирующего электромагнитного поля приводит к увеличению костной массы и, таким образом, снижает риск развития переломов (Чернов Ю.Н. с соавт., 2000, Руденко Э.В. с соавт., 2000). Для оценки эффективности лечения использовались следующие критерии: 1) предотвращение патологических преломов, 2) прекращение потери костной массы, 3) уменьшение или устранение болевого синдрома, 4) безопасность и переносимость (Шварц ГЛ., 2002).

Клиническая характеристика пациентов с ДТЗ

На момент обследования 73 пациента (63%) находились в тиреотоксикозе (медиана ТТГ - 0,13 мкМЕд/л, свТ4 - 35 пмоль/л), у остальных 43 человек (37%) была достигнута медикаментозная компенсация заболевания (медиана ТТГ — 0,7 мкМЕд/л, свТ4 - 20,3 пмоль/л) (p1-2=0,000). При изучении тяжести ДТЗ у большинства пациентов была выявлена средняя степень заболевания - 65%, у 22% - легкая, у 13% - тяжелая.

Длительность заболевания ДТЗ определялась анамнестически от времени появления первых клинических проявлений тиреотоксикоза, и в среднем составила 3,2±3,9 года. У 84% обследованных пациентов длительность заболевания не превышала 5 лет.

Большинство обследованных нами больных с ДТЗ (79,3%) предъявляли жалобы на боли различной интенсивности в позвоночнике и других костях скелета. Средняя интенсивность болевого синдрома по 4-х балльной шкале составила 1,8±0,2 балла. Наиболее выраженный болевой синдром наблюдался у пациенток в менопаузе, наименьший - у лиц мужского пола (2,05+0,18 балла и

О,78±О,18 балла соответственно) (р=0,001). Выраженность болевого синдрома определялась также степенью тяжести ДТЗ (г= 0,66, р<0,001).

Переломы костей скелета по анамнестическим данным были выявлены у 11 пациентов с ДТЗ (9,5%), что не отличается от группы сравнения (8%) (р=0,8). У пациенток с ДТЗ в постменопаузе частота переломов костей скелета от минимальной травмы составила 15,2% и оказалась выше, чем в группе практически здоровых постменопаузальных женщин - 2,7% (р =0,007). Наиболее часто патологические переломы встречались у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом 46,6% среди всех выявленных переломов.

Таким образом, патологические переломы костей чаще встречались у пациенток с ДТЗ в менопаузе (г = 0,29, р = 0,05). Тяжесть основного заболевания оказывает существенное влияние на частоту переломов костей скелета от минимальной травмы (г=0,31, р=0,001).

По данным УЗИ медиана объема ЩЖ у женщин составила 22 мл, у мужчин - 29 мл. При этом у 56 человек (48%) объем ЩЖ оказался в пределах нормы, а у 60 пациентов (52%) был увеличен (ВОЗ, 1992).

Клиническая характеристика пациентов с гипотиреозом

На момент обследования 133 пациента (61%) находились в состоянии компенсации основного заболевания (медиана ТТГ - 1,7 мкМЕд/л), у 57 человек (26%) был

установлен повышенный уровень ТТГ (медиана ТТГ -7 мкМЕд/л), у 29 больных (13%) ТТГ был снижен (медиана ТТГ 0,13 мкМЕд/л).

При оценке тяжести заболевания, согласно современной классификации, у 104 пациентов (47,5%) был выявлен субклинический гипотиреоз, 115 человек (52,5%) имели среднюю степень тяжести заболевания. Пациентов с тяжелым осложненным гипотиреозом выявлено не было. Анамнестически длительность заболевания до 1 года - у 50 больных (22,8%), от 1 до 5 лет у 112 пациентов (51,2%), а более 5 лет гипотиреозом страдало 57 человек (26%). Средняя продолжительность заболевания составила 4,4±0,2 года. Следует отметить, что у 32 пациентов (14,6%) диагноз гипотиреоз был установлен впервые, и заместительной терапии они не получали. Остальные 187 человек (85,4%) получали терапию левотироксином. В целом средняя доза левотироксина составила 74,3±0,2 мкг в сутки. При этом до 100 мкг левотироксина в сутки получало 96 человек (43,8%), 100 и более мкг в сутки - 91 пациент (41,6%).

Более половины всех обследованных (68%) отмечали боли в позвоночнике и костях скелета выраженностью 1-2 балла. Средняя интенсивность болей в костях скелета по 4-х балльной шкале у больных ГТ составила 0,55+0,05 балла, причем наиболее выраженный болевой синдром наблюдался при декомпенсации гипотиреоза.

Патологические переломы были выявлены у 26 пациентов (11,9%) с ГТ, в группе сравнения у 16 человек (8%) (р>0,05). При анализе частоты переломов костей скелета от минимальной травмы в зависимости от степени компенсации гипотиреоза было выявлено, что наиболее часто патологические переломы встречались у пациентов с повышенным уровнем ТТГ (17,5% среди всех

выявленных переломов). Корреляционный анализ установил взаимосвязь переломов при ГТ с длительностью менопаузы у женщин (г=0,3, р=0,02) и возрастом пациентов (г=0,3, р=0,02).

Таким образом, клинические проявления остеопении при ГТ минимальны и определяются преимущественно у пациентов с декомпенсацией заболевания.

По данным УЗИ медиана объема ЩЖ у женщин составила 15 мл, у мужчин

17 мл.

Характеристика методов статистического анализа

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики на ПК с использованием стандартных статистических программ: «Biostatic for Windows 2000», «Microsoft Excel, Professional Office 2000» (пакет статистического анализа данных включающий в себя описательную статистику). При характере распределения выборки, близком к нормальному, для независимых количественных переменных и долей, а также для связанных между собой парных рядов при больших размерах групп оценка достоверности различий осуществлялась по критерию Стьюдента (t) и парному критерию Стьюдента, рассчитанных с поправкой Бонферрони при множественных сравнениях. При числе групп более 2 использовался критерий Ньюмена - Кейсла. При небольших размерах групп количественные переменные анализировались с помощью непараметрических методов даже при условии нормального характера распределения, включая критерии Вилкоксона (W), Манна - Уитни (U), Крускала - Уоллиса (Н). При оценке взаимосвязей признаков между независимыми выборками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмана (г). Сравнение частот бинарного признака в независимых группах проводили путем построения таблиц сопряженности с применением у2 с поправкой на непрерывность по Йетсу и двустороннего критерия Фишера. Различия и корреляционные взаимосвязи считались достоверными при р<0,05 (Giants S.A, 1999).

Результаты и их обсуждение

По результатам денситометрии средние значения Т - критерия у пациентов с ДТЗ в UD отделе предплечья составили -1,2±0,19 SD, в MD -l,44±0,12 SD (р=0,2), при гипотиреозе в UD Т= -1,2110,07 SD, в MD T= -l,45±0,06 SD (р=0,01). В тоже время в группе сравнения средние значения Т — критерия соответствовали норме: в UD отделе предплечья Т= -0,7±0,10 SD, в MD Т= -0,7510,08 SD (р=0,6) и значимо отличались от показателей пациентов с ДТЗ и ГТ (р=0,000). Более низкие значения МПКТ у пациентов с нарушением функции ЩЖ определялись в медиодистальном отделе лучевой кости.

Остеопенический синдром при нарушении функции ЩЖ встречался достоверно чаще, чем в группе сравнения (р=0,009 при ДТЗ и р=0,000 при ГТ). При этом частота остеопении при ДТЗ и ГТ статистически не различалась (р=0,08). В то время как представленные группы по частоте остеопороза достоверно различимы (р=0,007) (рис. 1).

При анализе частоты встречаемости остеопении в зависимости от возраста было выявлено, что у всех обследуемых старше 60 лет остеопенический синдром встречался чаще (р<0,05). При этом у пациентов с нарушением функции ЩЖ частота остеопороза во всех возрастных группах выше, чем среди практически здоровых лиц (р<0,05) (рис. 2).

Корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь МПКТ с возрастом (г= -0,24 и г= -0,26, р=0,02).

Таким образом, нарушение функции ЩЖ - это фактор, усугубляющий возрастные изменения костной ткани.

Анализ частоты остеопенического синдрома в зависимости от пола и-состояния менструальной функции обследуемых женщин выявил, что более подвержены снижению МПКТ пациентки в постменопаузе (84,6% при ДТЗ и 88% при ГГ), чем менструирующие женщины (63,6% и 74% соответственно) (р=0,05 и р=0,01). Частота остеопении у пациенток с сохраненной менструальной функцией и у мужчин достоверно не различалась (р>0,05). Остеопенический синдром у мужчин с гипер-и гипотиреозом встречался значительно чаще (65,2% и 47%), чем у практически здоровых лиц того же пола (7,7%) (р=0,000), что еще раз подтверждает неблагоприятное влияние тиреоидной дисфункции на костную ткань.

Полученные результаты согласуются с мнением многих авторов, о том, что возраст, женский пол и менопауза являются важными факторами риска развития остеопении (Рожинская Л.Я., 2000, Беневоленская Л.И., 2003). Однако при прочих равных условиях потеря МПКТ у пациентов с нарушением функций ЩЖ значительно превышает таковую в группе сравнения.

Пациенты с ДТЗ

По мнению ряда исследователей, наиболее выраженные костные потери у пациентов с ДТЗ происходят в течение первого года заболевания, затем этот процесс замедляется или нивелируется (Мкртумян A.M., 1999, Вербовая М.И., 2003). В нашем исследовании частота остеопенического синдрома, в том числе остеопороза при длительности тиреотоксикоза до 1 года йот года до 5 лет оказалась одинаковой (52%), а с увеличением длительности заболевания (свыше 5 лет) возросла до 67% (р=0,1), что подтверждается данными корреляционного анализа (г=-0,26, р=0,01).

При изучении МПКТ в зависимости от уровня ТТГ и свТ4, установлено, что остеопороз у пациентов, на момент исследования находившихся в тиреотоксикозе, встречался в 24% случаев, тогда как у больных, достигших медикаментозного эутиреоза, лишь в 18% (р=0,6). При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная взаимосвязь МПКТ с уровнями свТ4 и ТТГ (г= -0,25, р=0,01 и г=0,31, р=0,005 соответственно).

Анализ частоты остеопенического синдрома в зависимости от тяжести ДТЗ показал, что среди больных с субклиническим тиреотоксикозом большинство имели нормальные значения - МПКТ, а с нарастанием тяжести заболевания увеличилась частота встречаемости остеопении (рис.3). При этом различия между группами оказались высоко достоверны (р=0,000).

Корреляционный анализ установил достоверную зависимость МПКТ с тяжестью заболевания при ДТЗ (г = -0,58, р<0,005).

—норма -»- остеопения --остеопороз

легкий средний тяжелый

Рис.3 Частота встречаемости остеопенического синдрома в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза

Таким образом, частота и степень выраженности остеопенического синдрома усугубляются тяжестью тиреотоксикоза и зависят от уровня тиреоидных гормонов.

Пациенты с гипотиреозом

При изучении влияния длительности приема левотироксина на частоту остеопснического синдрома статистически значимых различий не получено (при приеме левотироксина до 1 года остеопенический синдром встречался в 80% случаев, до 5 лет - в 78%, свыше 5 лет - в 84% (р>0,05)). Сравнение средних значений МПКТ в зависимости от суточной дозы левотироксина показало, что наибольшее снижение костной массы выявлено при нелеченном гипотиреозе. Частота остеопенического синдрома у пациентов с нелеченным гипотиреозом совпадала с таковой при приеме более 100 мкг левотироксина, в сутки и составила 82%. Остеопенический синдром у пациентов получающих до 100 мкг левотироксина в сутки встречался в 55% случаев, что значимо не отличалось от группы сравнения (43%) (р>0,05). Корреляционный анализ установил достоверную зависимость МПКТ от дозы левотироксина (г= -0,27, р=0,005).

При сравнительной оценке поражения ультрадистального и медиодистального отделов предплечья среди пациентов с ГТ прослеживается тенденция к потере костной массы преимущественно в костях с кортикальным типом строения.

Анализ частоты остеопении в зависимости от уровня ТТГ (степени компенсации) показал, что остеопенический синдром у пациентов со сниженным уровнем ТТГ, равно как и у больных с повышенным уровнем ТТГ, встречался в 90% случаев, при компенсации ГТ этот показатель составил 72% (р=О,3). Однако, частота остеопороза в группе пациентов с повышенным уровнем ТТГ (14%), превышала таковую в остальных группах (11% и 10%) (р>0,05). При этом частота остеопении и остеопороза во всех группах оказалась значительно выше, чем в группе сравнения (43% и 4%)(р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что частота остеопенического синдрома зависит от дозы левотироксина и компенсации тиреоидного статуса. Длительность заместительной терапии не оказывает значительного влияния на плотность костной ткани. При ГТ преимущественно поражаются кортикальные костные структуры.

Исследованиепоказателей КФО имаркеровкостногометаболизмау пациентов при нарушении функции ЩЖ показало, что в целом уровень общего кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфора, ЩФ и ее костной фракции, экскреции кальция в утренней порции мочи натощак по отношению к креатинину соответствовал нормальным значениям (таблица 2 и 3).Однако, как у пациентов с тяжелым эндогенным тиреотоксикозом, так и у больных с ГТ на фоне сниженного уровня ТТГ были выявлены гиперкальцемия и повышение коэфициента кальций/креатинин в утренней порции мочи, свидетельствующий о повышении костной резорбции, а так же значимое повышение костной фракции ЩФ, свидетельствующее о повышении процессов костеобразования (р<0,05).

В тоже время у пациентов с ГТ при повышенном уровне ТТГ выявлено снижение уровня Са крови.

Таблица 2

Показатели кальций - фосфорного обмена и костного метаболизма у пациентов с

ДТЗ в зависимост и от тяжести тиреотоксикоза

Субклинический тиреотоксикоз Манифестный тиреотоксикоз Тяжелый тиреотоксикоз В целом

Са, ммоль/л 2,12±0,05 2,1910,03 2,2510,02 2,2410,01

Са*\ммоль/л 0,9610,02* 0,9810,03 1,1Ю,02* 0,9810,08

Фосфор, ммоль/л 0,99±0,02 1,оою,оз 1,0410,03 1,010,02

ЩФ, Ед/л" 68,2±2,92 69,813,00 73,613,10 71,613,1

КЩФ,Ед/л 32,311,9* 34,511,8 38,812,03* 36,4912

Са/Сг 0,34+0,29 0,3210,31 0,4Ю,28 0,3410,3

Т

Таблица 3

Показатели кальций - фосфорного обмена и костного метаболизма у пациентов с

ГТ в зависимости от компенсации заболевания

Повышенный уровень ТТГ Сниженный уровень ТТГ Нормальный уровень ТТГ В целом

Са, ммоль/л 2,2110,05 2,3110,03 2.25Ю.02 2,2710,01

Са ++, ммоль/л 00 0,9610,03 1,0210,01 1.00Ю.01 0,97Ю,005

Фосфор, ммоль/л 0,9110,04 1,ООЮДЗ 0,9510,04 1,010,08

Са/Сг 0,2910,02 0,3410,03 0,3110,01 0,3110,02

ЩФ, Ед/л 53,612,7 56,812,2 55,413,1 54,9124

КЩФ,Ед/л 21,5412,0 27,611,99 2312,03 24,2612,1

Оценка результатов лечения остеопении препаратом «Кальций ДЗ Никомед» у больных с нарушением функции щитовидной железы:

Группу наблюдения составили 142 пациента с остеопеническим синдромом на фоне нарушения функции ЩЖ, в том числе 62 пациента с ДТЗ (83,9% женщин и 16,1% мужчин) и 80 больных с гипотиреозом (90% женщин и 10% мужчин). Пациентам был назначен «Кальций ДЗ Никомед» в суточной дозе 2 таблетки, а

также рекомендована диета, сбалансированная по кальцию и модификация образа жизни.

Результаты лечения пациентов с ДТЗ:

Из 62 больных на момент включения в исследования - 35 человек находились в медикаментозном эутиреозе (подгруппа А) (медиана ТТГ - 0,6 мкМЕд/л, свТд - 21 пмоль/л), 27 больных в тиреотоксикозе (подгруппа Б) (медиана ТТГ - 0,29 мкМед/л, свТ4- 27,5 пмоль/л). С учетом регулярности приема препаратов кальция в сочетании с витамином Д з все обследованные пациенты были распределены на две группы - 1-ая - регулярно принимавшие «Кальций ДЗ Никомед», 2-ая - не регулярно или вообще не принимавшие препаратов кальция в сочетании с витамином Д з. По возрасту, длительности заболевания и менопаузы группы достоверно сопоставимы (р>0,05).

Исходно средние значения Т-критерия в группе больных тиреотоксикозом оказались ниже, чем у пациентов в медикаментозном эутиреозе (р=0,1 в UD и р=0,05 в MD соответственно) (таблица 4).

При изучении частоты, и структуры остсопенического синдрома в динамике по группам, мы выявили значимое снижение частоты остеопороза на. фоне терапии кальцием в сочетании с витамином Дз (рис. 4).

Необходимо также отметить, что через 6 месяцев в группе А1 достигли нормальных значений МПКТ 11,1% пациентов, а через год - 33,3% (х2 =32,2, р=0,000).

Среди пациентов группы Б1 нормальных значений МПКТ через 6 месяцев достигли также 11,8% больных, а через год - 41,2% (х 2 =97,05; р=0,000).

В группах А2 и Б2 частота остеопороза через год увеличилась вдвое ( х2 =34,6, р=0,000 и х2 =19, р=0,000 соответственно).

Анализ МПКТ показал, что через 6 месяцев во всех группах пациентов с ДТЗ динамики по средним значениям Т- критерия получено не было.

Таблица 4

Характеристика групп пациентов с ДТЗ в зависимости от приема антирезорбтивной терапии

' Исходно Через 6 месяцев Через год

Подгруппа А (п=35) Подгруппа Б(п«27) Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа А Подгруппа Б

1(п*18) 2(п«17) 1(п=17) 2(п=10) 1(п=18> 2(п»17) 1(п=17) 2(п»10) 1(п=18) 2(п=17) 1(п=17) 2(п=10)

Возраст (годы) 42,1 ±0,1 43,2*0,12 44.3*0,1 . 43Д±0,12

Длительность менопаузы(годы) 4,212,1 3,811,9 3,8±2,1 3,6±1,9

Длительность заболевания (годы) 3,8*0,6 4 ±0,8 3,8±0,7 4,2±0,8

ТТГ (мкМЕд/л) медиана 03 0,6 0,25 0.3 0.6 03 0,32 035 04 0,6 03 0,6

СвТ« (пмоль/л) медиана 20,02 22,1 28,09 27,7 23,0 21.1 26,03 26,1 22,2 21,11 23.09 21,07

Интенсивность болевого синдрома 1,3 ±0,2 1,4±0,3 1,6*03 1.7±03 1.4Ю.22 1,48±0,32 1,54*0,25 1,72±031 13610,23 1,4±0,3 13*0.3 1,65*0,28

Частота остеопении(%) 554 52.9 64.7 70 .50 58,8 58,8 60 38,9 64,7 41.2 40

В том числе остеопороза(%) 16,7 17,7 353 30 ИД 23,6 29,4 40 0 35,3 5.9 60

Т- критерий в 1Ю 1,04*0,16 • 1,03*0,17 1.35*0,14 •1,43*0,17 1,0210,1« • 1,13±0,2 •1,3210,16 .-1,5310,1 б -0.85ЮД ила» 0.98Ю.14 -1,7910,17

Т-критерий в МО 1Д8*0,21 -1.26*0,22 1.78*0,18 -1,92*0,2 1.2110,22 -1,37±0,3 -1,7110,22 -2,0310,24 -1,1110,1 1,6310,25 1,3810,18 -2,5410,22

Примечание: сравнение показателей МПКТ: А1 н А2 нежадно и ч/э б иесщев и-от 314 до 269, (»0,03, ч/э год и-от 164 да 178, р-0,000, Б) н Б2 исходно и я/зб ыесяпел и» от 13) да 119, р>0,05, черет год и-в5,р-0,000; В группах А1 и Б1 черт» год динамика \У»-171,р<0.02, ■ группах А2 и Б2 через год динамика Ш*171,р<0,02. ■

В то же время, через 12 месяцев у пациентов в подгруппе А1 динамика костной массы в UD отделе лучевой кости составила +1,7% , в MD отделе +1,8% ,авподгруппеА2-2,1% в UD отделе и-2,7% в MD (р=0,000 в UD и MD) (рис. 5).

Рис.

5 Динамика костной массы у пациентов с ДТЗ через год на фоне приема антирсзорбтивной терапии.

Все пациенты подгруппы Б через год достигли медикаментозного эутиреоза (медиана ТТГ -0,55 мкМед/л, свТ 4 - 22 пмоль/л). При этом в Б1 динамика костной массы составила в UD +2,6%, в MD отделе +2,7%, а у пациентов в Б2 -2,5% и -3,1% соответственно. Учитывая, что воспроизводимость денситометров данного класса составляет менее 1% (Руденко Э.В., 1999) , полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии препаратов кальция в сочетании с витамином Д з на МПКТ.

При проведении сравнительного анализа динамики плотности костной ткани был выявлен достоверно более значимый прирост костной массы у больных группы Б (в UD - ^25,5, p=0,000, в MD - ^25,4, p=0,000). Потеря костной массы также оказалась более выражена у больных без лечения из данной группы (в UD - ^25,7, р=0,000, в MD - ^19,3, р=0,000).

Следовательно, применение препарата «Кальций ДЗ Никомед» у пациентов с ДТЗ достоверно увеличивает массу кости в течение года терапии. Наилучшие результаты получены у тех больных, которым терапия была назначена еще до достижения эутиреоидного состояния, так как в этой группе пациентов выше скорость метаболических процессов.

Результаты лечения пациентов с гипотиреозом:.

С учетом регулярности приема препарата «Кальций ДЗ Никомед» пациенты с остеопеническим синдромом на фоне ГТ были разделены на 2 группы: 1- ая включала 36 пациентов, которые регулярно получали препарат, 2- ая состояла из 44 человек, не получающих специфической терапии.

По возрасту, длительности менопаузы у женщин, тиреоидному статусу, дозе левотироксина и исходному снижению костной плотности группы достоверно не различались (р>0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Характеристика

исходно Ч/з 6 месяцев Ч/з 12 месяцев

1 (п=36) 2(п=44) 1 (п=36) 2(п=44) 1 (п=36) 2(п=44)

Возраст (годы) 47,7±0,6 48,1 ±0,4

Длительность менопаузы(годы) 4,7±2,1 5 ±2,2

Длительность заболевания (годы) 8,2 ±0,6 7,9±0,8

ТТГ (мхМЕд/л) 1.8 2.1 1,7 1.9 2 1.8

Левотироксин (мкг) 80,5 ±4,4 79,4±5,1 80±4,5 79,7±5 79,9±4,6 80,1±4,9

Болевой синдром (а баллах) 0,58*0,05 0,56±0,(Н 0,5610,06 0,57±0,07 0,57±0,05 0,56±0,06

остеопения (%) 63,9 65,9 583 68,2 50 75

остеопороз(%) 19,4 22,7 16,7 25 83 27,2

Т-критерий 1ГО -1,24±0,15 -13±0.1 -1,11±0,1 -134±0,15 -1,02±0,12 -1,56±0,13

Т- критерий МО (ЭЭ) -137±0,12 -1,4±0,11 -1,24±0,12 -1,6±0,13 -1,18±0,11 -1,8±0,12

Примечание: Сравнение показателей МПКТ: между группами 1 и 2 исходно U=l6l0,p=0,13; ч/з 6 месяцев ^1945^=0,000, через год И=2127, p=0,000.

Динамика МПКТ в 1 группе через 6 месяцев W=OT -91 до -136, р<0,02, через год W=OT -252 до -261, р=0,000; Во 2 группе ч/з 6 месяцев W=OT 91 до 190, р<0,02; через год W=OT 561 и 762, р=0,000.

В результате, через 12 месяцев тиреоидный статус обследованных и доза левотироксина значимо не изменились (р>0,05). Интенсивность болевого синдрома также осталась прежней (р=0,7). При изучении динамики состояния костной ткани на фоне антирезорбтивной терапии у пациентов с ГТ выявлено достоверное снижение частоты остеопороза через 6 и 12 месяцев терапии препаратами кальция в сочетании с витамином Д з Нами также отмечено, что нормальных значений МПКТ через 6 месяцев терапии в 1 группе достигло 8,3% пациентов, через год - 25% больных (х 2= 18,04, р=0,001). В группе без лечения прослеживается отрицательная динамика: через 6 месяцев частота остеопороза увеличилась на 2,3%, через год на - 4,5% [%2 =11,08, р=0,02) (рис. 6).

5--

О -----

исходно черш в месяце* нерп гад

Рис.

6 Динамика частоты остеопороза у пациентов с гипотиреозом в зависимости от антирезорбтивной терапии.

Показатели МПКТ в группе 1 статистически отличались от таковых у больных без лечения уже через 6 месяцев терапии. Динамика костной массы в группе пациентов, получающих антирезорбтивную терапию, через год составила в UD лучевой кости + 1,92% , в MD отделе +1,86% , а во 2 группе -1,89% и -2,01% (рис.7).

Ш 1 МО 1

1- :

1ГО2 МО 2

Рис. 7 Динамика костной массы у пациентов с ГТ в зависимости от антирезорбтивной терапии.

Таким образом, применение препарата «Кальций ДЗ Никомед» у пациентов с ГТ позволяет прекратить дальнейшую потерю костной массы уже через 6 месяцев терапии.

Оценка результатов лечения генерирующим магнитным полем остеопенического синдрома у пациентов с ГТ:

Терапия генерирующим магнитным полем была проведена 25 пациентам (92% женщин и 8% мужчин) с ГТ. Курс лечения составил от 24 до 38 сеансов, длительностью от 27 до 45 минут. Критериями отбора данных пациентов являлось - выраженное снижение МПКТ, наличие патологических переломов и болевого синдрома в костях скелета. Обязательным условием была длительная компенсация основного заболевания физиологическими дозами левотироксина при ГТ.

Учитывая, что одним из возможных побочных эффектов лечения магнитным полем является гипокальциемия, всем пациенткам на время лечения был назначен «Кальций ДЗ Никомед» по 2 таблетки на ночь. После окончания курса мапштотерапии больные препараты кальция не получали.

Группу контроля составили 37 больных (75,7% женщин и 24,3% мужчин) с ГТ, которые принимали в течение года «Кальций ДЗ Никомед».

Больные по возрасту, полу, длительности заболевания и менопаузы у женщин, тиреоидному статусу и исходному значению МПКТ сопоставимы (рХ>,05).

Исходно в группе больных, получающих магнитотерапию, частота патологических переломов составила 24% , что свидетельствует о тяжелом течение остеопенического синдрома (в контрольной группе 21,6% соответственно (р>0,05)).

За время наблюдения новые переломы не произошли. Доза левотироксина и тиреоидный статус у всех больных за время наблюдения значимо не изменились (р>0,05).

Интенсивность болевого синдрома в костях скелета достоверно снизилась у всех пациентов после курса магнитотерапии (р<0,05). В группе контроля данный показатель значимо не изменился (р>0,05) (таблица 6).

Таблица 6

Клиническая характеристика пациентов с гипотиреозом на фоне лечения остеопении генерирующим магнитным полем и группы контроля

Лечение полем (п=25 магнитным Группа контроля (п=37)

исходно Через год исходно Через год

Доза левотироксина (мкг) медиана 74 76 88 86

ТТГ (меМЕд/л) медиана 1.4 1,8 2,1 2,3

Интенсивность оссалгий (в баллах) 1,2±0,04* 0,6±0,05* 1,1+0,025 1,2±0,03

Частота остеопенического синдрома (%) 1ГО 72 68 73,4 74,7

МО 56 56 40,5 37,8

В том числе остеопороза (%) Ш 28 20 26,6 25,3

МО 24 16 24,3 21,6

Показатели МПКТ (БО) Ш -1,83±0,2 -1,63±0,29 -1,56±0,3 -1,42±0,3

МО -2,14±0,2 -1,79±0,21 -2,45±0,42 -2,34±0,5

Примечание :*р<0,05

Через 12 месяцев после курса терапии магнитным полем в ультрадистальном отделе лучевой кости частота остеоиороза снизилась на 8%, а нормальных показателей МПКТ достигли 12% пациентов (% 2 = 13,4; р=0,001). В медиодистальном отделе частота остеопороза снизилась также на 8%, и у 8% пациентов были достигнуты нормальные значения МПКТ ( х* :=2,9;р=0,2).

В группе контроля через год частота остеопороза в ультрадистальном и медиодистальном отделах предплечья снизилась незначительно - на 2,7%, нормальных значений МПКТ в ультрадистальном отделе предплечья достигли 5,4% пациентов, в медиодистальном - 2,7% больных (%2 =0,01 ;р=0,8). Различия по частоте остеопении в обследованных группах оказались высокодостоверны ( р=0,000).

Прирост костной массы у пациентов на магнитотерапии в ультрадистальном отделе предплечья составил + 1,9%, в медиодистальном +2,7%. Средние значения Т-критерия у пациентов в группе контроля через год приема препаратов кальция в сочетании с витамином Д з значимо не изменились (р>0,05), прирост костной массы составил+1,4% в UD H + 1, 2 % B M D .

Сравнительный анализ показал, что прирост костной массы более выражен среди больных на магнитотерапии ^=4,63^=0,02 для UD и U=5,9; p=0,01 для MD). Полученные результаты свидетельствуют о значительном улучшении показателей МПКТ у пациентов с ГТ после курса лечения генерирующим магнитным полем.

Следовательно, терапия магнитным полем достоверно увеличивает массу костной ткани, уменьшает болевой синдром в костях скелета и таким образом, является альтернативным немедикаментозным методом лечения тяжелого остеопенического синдрома у пациентов с ГТ. ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с нарушением функции щитовидной железы по результатам денситометрии выявлена высокая частота развития остеопенического синдрома (остеопенический синдром установлен у 80,2% пациентов с ДТЗ и у 79,9% больных с гипотиреозом, в том числе, остеопороз в 25 % и 12,8% соответственно).

2. Клинические проявления остеопении при ДТЗ наиболее выражены у пациентов с тяжелым течением заболевания. У больных с гипотиреозом симптомы остеопении минимальны и определяются у пациентов с декомпенсацией заболевания.

3. У больных с нарушением функции щитовидной железы наиболее выраженные изменения минеральной плотности костной ткани наблюдаются в кортикальных костных структурах

4. Дополнительными факторами риска развития остеопенического синдрома при нарушении функции щитовидной железы являются менопауза, при ДТЗ -тяжесть и длительность заболевания, при гипотиреозе - неадекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами.

5. Применение 1000 мг кальция и 400 ЕД холекальциферола («Кальций Д з Никомед») у пациентов на фоне остеопении при нарушении функции щитовидной железы достоверно предотвращает дальнейшую потерю костной ткани уже через 6 месяцев терапии, а через год лечения способствует приросту минеральной плотности костной ткани (динамика костной массы при ДТЗ составила от +1,7% до +2,7%, при гипотиреозе от +1,86 до 1,92%).

6. Терапия генерирующим магнитным полем выраженного остеопенического синдрома у пациентов с гипотиреозом достоверно уменьшает болевой синдром в костях скелета, увеличивает массу костной ткани (от +1,9% до +2,7%). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Мониторинг МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в процессе лечения остеопении у больных с гипотиреозом неоходимо проводить через 6 месяцев, тогда как у пациентов с ДТЗ через год от начала терапии.

2.В группу риска развития тиреоидной остеопении следует включать пациентов с длительно текущим, тяжелым тиреотоксикозом, а также получающих неадекватную заместительную терапию левотироксином при гипотиреозе.

3. «Кальций ДЗ Никомед» в суточной дозе 1000 мг кальция и 400 ЕД холекальциферола в течение 12 месяцев является эффективным средством для лечения остеопенического синдрома у больных с нарушением функции щитовидной железы.

4Лечение тяжелой остеопении с выраженным болевым синдромом генерирующим магнитным полем у пациентов с гипотиреозом может использоваться как альтернативный метод.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Распространенность остеопении у пациентов с нарушением функции щитовидной железы // Материалы международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья 2001". Тезисы.- Тюмень, 2001. - С.38. (Соавт.: Суплотова Л.А., Некрасова М.Р., Давыдова ЛИ.. Пронякова О.В.)

2. Состояние костной системы у больных с диффузным токсическим зобом // Материалы международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья 2002". Тезисы.- Тюмень, 2002. - С.29. (Соавт.: Суплотова Л.А., Некрасова М.Р., Давыдова ЛИ.. Пронякова О.В.)

3. Оценка минеральной костной плотности у больных с нарушением функции щитовидной железы // Материалы III терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тезисы. - Тюмень, 2002. - С.57. (Соавт.: Суплотова Л.А., Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.. Пронякова О.В.)

4. Состояние костной системы у женщин с диффузным токсическим зобом // Материалы тиреоидологического конгресса. Тезисы - Москва, 2002. - С.45. (Соавт.: Суплотова Л.А., Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.. Пронякова О.В.).

5. Остеопенический синдром у больных гипотиреозом // Материалы треоидологического конгресса. Тезисы. - Москва, 2002. - С.29. (Соавт.: Суплотова Л.А., Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.)

б.Особенности лечения остеопении у больных гипотиреозом // Материалы международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья 2002". Тезисы.-Тюмень, 2002. - С. 165. (Соавт.: Суплотова Л.А., Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.) 7. Остеопенический синдром при диффузном токсическом зобе // Научно-практическая конференция «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе». - Тюмень, 2003. - С. 34. (Соавт.: Суплотова Л.А., Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.)

8.Оценка минеральной плотности костной ткани у жителей города Тюмени по данным денситометрии //Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию областного ревматологического центра. Тезисы. - Тюмень, 2003. - С.57-58. (Соавт.: Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.)

9.Оценка эффективности лечения остеопенического синдрома у пациенток с гипотиреозом //Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию областного ревматологического центра. Тезисы. - Тюмень, 2003.-С.29-ЗО. (Соавт.: Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.)

10. Влияние левотироксина на минеральную плотность костной ткани у больных с гипотиреозом //Материалы X Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Тезисы. - Москва, 2003. - С.46 - 47. (Соавт.: Суплотова Л.А., Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.)

И.Скрининг минеральной плотности костной ткани жителей Тюмени по данным костной денситометрии //Материалы всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология достижения и перспективы". Тезисы. - Санкт - Петербург, 2003. - С.208 - 209. (Соавт.: Некрасова М.Р., Суплотова Л.А., Давыдова Л.И.)

12.0ценка минеральной плотности костной ткани у больных диффузным токсическим зобом //Материалы всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология достижения и перспективы". Тезисы.

- Санкт - Петербург, 2003. - С.209 - 210. (Соавт.: Некрасова М.Р., Суплотова Л.А.. Давыдова Л.И.)

13.Особенности остеопенического синдрома у женщин с гипотиреозом //Материалы всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология достижения и перспективы". Тезисы. - Санкт - Петербург, 2003.

- С. 210 - 211. (Соавт.: Некрасова М.Р., Суплотова Л.А., Давыдова Л.ИЛ

14. Предварительные результаты терапии магнитным полем первичной и вторичной остеопении // Материалы всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология достижения и перспективы". Тезисы.

- Санкт - Петербург, 2003. - С. 212. (Соавт.: Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.. Платицина Н.Г.)

15. Остеопенический синдром при послеоперационном гипотиреозе //«Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XI Российского симпозиума с международным участием. - Санкт - Петербург, 2003.-Т. 1. -С. 165. (Соавт.: Некрасова М.Р., Суплотова Л.А., Давыдова Л.И.)

16. Сравнительный анализ минеральной плотности костной ткани у женщин при различной функциональной активности щитовидной железы //Материалы 11 съезда геронтологов и гериаторов России. Клиническая геронтология. - 2003. -Т.9., №9. - С.69. (Соавт.: Некрасова М.Р., Давыдова Л.И.)

17. К вопросу о необходимости лечения остеопенического синдрома при диффузном токсическом зобе // Тезисы Российского конгресса по остеопорозу. -Ярославль: Литера, 2003. - Тезисы. - С. 157. (Соавт.: Некрасова М.Р., Суплотова Л.А., Давыдова Л.И.)

18. Влияние левотироксина на состояние костной ткани при гипотиреозе // Тезисы Российского конгресса по остеопорозу. - Ярославль: Литера, 2003. -Тезисы. - С. 158 (Соавт.: Некрасова М.Р., Суплотова Л.А.. Давыдова Л.И.)

19. Frequency of osteoporosis in inhabitants of the city of Tyumen // Rev.Esp. Geriatr. Gerontol. 2003: 38 (Supl 1). P.171-172. (Соавт.Некрасова М.Р., Платицина Н.Г, Давыдова Л.И.)

Перечень принятых сокращений:

ГТ - гипотиреоз

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДТЗ - диффузный токсический зоб

КФО - кальций - фосфорный обмен

КЩФ - костная фракция щелочной фосфатазы

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ОП - остеопороз

СвТ4 - свободная фракция тироксина ТГ - тиреоидные гормоны ТТГ - тиреотропный гормон ЩЖ - щитовидная железа ЩФ - щелочная фосфатаза Са - кальций

Са** - кальций ионизированный

MD - медиодистальный отдел предплечья

SD - стандартное отклонение

UD - ультрадистальный отдел предплечья

Подписано в печать 24.06.04 Тираж 100 экз. Объем 1,5 уч.-изд. л. Формат 60x84/16 Заказ433. Лицензия на полиграф, усл. серия ПД № 17-0027 18.05.2001 г.

Типография «Печатник» 625000, г. Тюмень, ул. Республики, 148, корп'А тел./факс (3452) 32-13-86

1 6234

Остеопороз, как системное заболевание скелета, приводящее к увеличению хрупкости костей и риска переломов, с его высокой распространенностью, становится одной из важных проблем современной медицины. В настоящее время имеется тенденция к увеличению числа больных с остеопорозом, в том числе и среди пациентов молодого и среднего возрастов. Остеопороз называют "безмолвной" эпидемией, так как потеря массы кости происходит постепенно, незаметно и часто диагностируется уже после переломов. Важность проблемы определяется не только высокой распространенностью ОП, но и моральными и экономическими потерями больного и общества в целом, в связи с переломами, инвалидностью и смертностью [8,28,29,31,54,54,62,80].

Согласно современной классификации [28] по этиопатогенетическому принципу, различают остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, ювенильный и идиопатический) и вторичный, развивающийся на фоне каких - либо заболеваний, приема лекарственных средств, иммобилизации и др.

В структуре вторичного остеопороза патология щитовидной железы играет важную роль. Непосредственно как тироксин, так и трийодтиронин стимулируют резорбцию костной ткани. При изменении функции щитовидной железы происходит нарушение процессов костного ремоделирования, что в дальнейшем может приводить к снижению плотности костной ткани и уменьшению ее прочности, т. е. к развитию остеопороза [1,2].

По многочисленным литературным данным, пациенты с ДТЗ входят в группу с повышенным риском развития остеопороза [59,70,86,139,142]. Дискуссионным в настоящее время является вопрос об отрицательном действии избытка тиреоидных гормонов на костную плотность и массу у женщин репродуктивного возраста с ДТЗ [143]. Характер изменения

МГЖТ у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом также вызывает много противоречий [107,126]. Вопрос о вероятности восстановления МПКТ до исходного уровня при достижении эутиреоидного состояния у пациентов с ДТЗ остается спорным, ряд исследователей обнаружили неполное восстановление МПКТ [82,142], в то же время, другие исследователи отмечают тенденцию к восстановлению потерянной МПКТ уже через 16 недель после достижения медикаментозного эутиреоза [12,38]. В настоящее время некоторые авторы высказывают мнение о необходимости дополнять тиростатическую терапию назначением препаратов остеотропного ряда [117].

Противоречивы исследования по поводу выраженности и характера изменений костной структуры у лиц с гипотиреозом как при впервые выявленных нелеченных формах, так и на фоне длительной заместительной терапии тиреоидными гормонами [59,126]. По свидетельству большинства исследователей, остеопороз у больных гипотиреозом развивается при приеме супрессивных доз тиреоидных гормонов, в то время как Gorres G. et al. (1996), исключили как фактор риска супрессивную терапию тироксином. Трудно проследить в динамике влияние гипотиреоидного статуса на состояние скелета, так как больным с гипотиреозом сразу назначают лечение тиреоидными гормонами [62].

В настоящее время достаточно мало внимания уделяется патологии костной ткани и развитию вторичного остеопороза при заболеваниях щитовидной железы по сравнению с другими эндокринными остеопатиями, что может быть обусловлено многими причинами, в том числе относительно медленным развитием костной патологии, малой выраженностью клинических проявлений и меньшей частотой тяжелых клинических форм по сравнению, например, с глюкокортикоидным остеопорозом или поражением костей при сахарном диабете [8].

Таким образом, актуальность изучения проблемы влияния гипо — и гипертиреоза на состояние костной ткани и выбор эффективных методов лечения остеопении не вызывает сомнений.

Цель исследования: оценить состояние минеральной плотности костной ткани у больных с нарушением функции щитовидной железы, а также эффективность медикаментозного и магнитотерапевтического методов лечения остеопении.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов с нарушением функции щитовидной железы.

2. Определить факторы риска развития остеопении при нарушении функции щитовидной железы.

3. Оценить клинические проявления остеопенического синдрома у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

4. Провести сравнительный анализ поражения кортикального и трабекулярного костного вещества у больных с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

5. Оценить результаты лечения остеопенического синдрома у больных с нарушением функции щитовидной железы препаратом «Кальций ДЗ Никомед» и генерирующим магнитным полем.

Научная новизна:

Впервые проведено исследование минеральной плотности костной ткани у пациентов с нарушением функции щитовидной железы методом периферической рентгеновской денситометрии дистального отдела предплечья в г.Тюмени. Выявлено, что как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз увеличивают частоту остеопенического синдрома, по сравнению с практически здоровыми людьми. Дополнительными факторами риска развития остеопении при ДТЗ являются длительность и тяжесть заболевания, а при гипотиреозе - неадекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Впервые установлено, что клинические проявления остеопении при ДТЗ максимально выражены у пациентов с тяжелым течением заболевания. У больных с гипотиреозом симптомы остеопении минимальны и определяются в основном у пациентов с декомпенсацией заболевания.

Доказано, что более выраженные изменения минеральной плотности костной ткани у больных с нарушением функции щитовидной железы наблюдаются преимущественно в кортикальных костных структурах.

Показано, что применение препарата «Кальций ДЗ Никомед» у больных с нарушением функции щитовидной железы на фоне остеопении способствует приросту минеральной плотности костной ткани.

Впервые доказано, что терапия генерирующим магнитным полем на фоне тяжелого остеопенического синдрома у больных с гипотиреозом является эффективным немедикаменозным методом лечения.

Установлено, что проведение остеоденситометрии в динамике показано пациентам с гипофункцией щитовидной железы уже через 6 месяцев от начала лечения, тогда как у пациентов с ДТЗ исследование МПКТ необходимо проводить через год от начала терапии препаратами кальция в сочетании с витамином Д3.

Научно-практическая значимость:

Все пациенты с нарушением функции щитовидной железы подлежат исследованию минеральной плотности костной ткани и показателей костного метаболизма на ранних стадиях заболевания, с целью своевременной диагностики остеопении и ее коррекции.

Периферическая рентгеновская денситометрия и такие маркеры костного метаболизма, как костная фракция щелочной фосфатазы в крови и экскреция кальция по отношению к уровню креатинина в моче в сочетании с показателями кальций-фосфорного обмена являются оптимальным комплексом для ранней диагностики остеопенического синдрома в амбулаторных условиях.

Пациентам с остеопенией при нарушении функции щитовидной железы показано применение 1000 мг кальция и 400 ME витамина Д3 в суточной дозе.

Терапия генерирующим магнитным полем является альтернативным немедикаментозным методом лечения остеопороза у пациентов с гипотиреозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота остеопенического синдрома, в том числе остеопороза, у пациентов с нарушением функции щитовидной железы достоверно превышает таковую среди практически здоровых лиц.

2. Лечение остеопенического синдрома у пациентов с нарушением функции щитовидной железы препаратом «Кальций ДЗ Никомед» предотвращает дальнейшую потерю костной ткани уже через 6 месяцев терапии, а через год лечения способствует приросту минеральной плотности костной ткани.

3. Терапия остеопороза генерирующим магнитным полем у пациентов с гипотиреозом достоверно уменьшает болевой синдром в костях скелета, увеличивает массу костной ткани и является альтернативным немедикаментозным методом лечения тяжелого остеопенического синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования, позволили разработать алгоритм, который используется врачами эндокринологами в поликлиниках и эндокринологических отделениях стационаров г. Тюмени (поликлиника и стационар ЗАО МСЧ «Нефтяник», поликлиника № 4, МСЧ имени Е.М. Нигинского, диагностический центр Областной клинической больницы) для ранней диагностики и коррекции остеопороза у пациентов с нарушением функции щитовидной железы. Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, включены в курс лекций по эндокринологии для интернов, ординаторов и слушателей факультета последипломной подготовки ГОУ ВПО ТюмГМА.

Публикации по теме исследования По теме диссертации опубликовано 19 работ.

Апробация работы Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной практической научной конференции «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2002), на второй Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринной службы Красноярского края (Красноярск, 2003).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации использовано 143 источника литературы, их них 80 отечественных и 64 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с нарушением функции щитовидной железы по результатам денситометрии выявлена высокая частота развития остеопенического синдрома (остеопенический синдром установлен у 80,2% пациентов с ДТЗ и у 79,9% больных с гипотиреозом, в том числе, остеопороз в 25 % и 12,8% соответственно).

2. Клинические проявления остеопении при ДТЗ наиболее выражены у пациентов с тяжелым течением заболевания. У больных с гипотиреозом симптомы остеопении минимальны и определяются у пациентов с декомпенсацией заболевания.

3. У больных с нарушением функции щитовидной железы наиболее выраженные изменения минеральной плотности костной ткани наблюдаются в кортикальных костных структурах

4. Дополнительными факторами риска развития остеопенического синдрома при нарушении функции щитовидной железы являются менопауза, при ДТЗ - тяжесть и длительность заболевания, при гипотиреозе - неадекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами.

5. Применение 1000 мг кальция и 400 ЕД холекальциферола («Кальций Д 3 Никомед») у пациентов на фоне остеопении при нарушении функции щитовидной железы достоверно предотвращает дальнейшую потерю костной ткани уже через 6 месяцев терапии, а через год лечения способствует приросту минеральной плотности костной ткани (динамика костной массы при ДТЗ составила от +1,7% до +2,7%, при гипотиреозе от +1,86 до 1,92%).

6. Терапия генерирующим магнитным полем выраженного остеопенического синдрома у пациентов с гипотиреозом достоверно уменьшает болевой синдром в костях скелета, увеличивает массу костной ткани (от +1,9% до +2,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Мониторинг МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в процессе лечения остеопении у больных с гипотиреозом неоходимо проводить через 6 месяцев, тогда как у пациентов с ДТЗ через год от начала терапии.

2. В группу риска развития тиреоидной остеопении следует включать пациентов с длительно текущим, тяжелым тиреотоксикозом, а также получающих неадекватную заместительную терапию левотироксином при гипотиреозе.

3. «Кальций ДЗ Никомед» в суточной дозе 1000 мг кальция и 400 ЕД холекальциферола в течение 12 месяцев является эффективным средством для лечения остеопенического синдрома у больных с нарушением функции щитовидной железы.

4. Лечение тяжелой остеопении с выраженным болевым синдромом генерирующим магнитным полем у пациентов с гипотиреозом может использоваться как альтернативный метод.

БЛАГОДАРНОСТИ

Настоящее исследование было бы невозможным без такого талантливого научного руководителя, воспитавшего не одно поколение ученых, как профессор, д.м.н. Л.А.Суплотова, которая оказала неоценимую помощь в планировании и проведении исследований.

Врачу - эндокринологу ТОКБ заведующей кабинетом остеопороза, к.м.н. М.Р.Некрасовой хотелось бы выразить искреннюю признательность за методическую и большую организационную помощь в выполнении работы.

Главного врача Тюменской областной клинической больницы профессора, д.м.н. В.Е.Цветциха особо хотелось бы поблагодарить, за помощь в обеспечении материально-технической базы.

Отдельную признательность хотелось бы выразить заведующей лабораторным отделением ТОКБ Л.Ф.Баранцевой, заведующей отделением функциональной диагностики ТОКБ Л.В.Шабановой.

Хотелось бы также искренне поблагодарить сотрудников диагностического центра ТОКБ.