Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Остеоартроз у работников химического производства: клинико-эпидемиологические закономерности, факторы риска и их диагностическое значение при массовых профилактических осмотрах

Н: 3 ОА

.¡л)и

На правах рукописи

НИКУЛИН Кадим Николаевич

ч

ОСТЕОАРТРОЗ У РАБОТНИКОВ ХИМИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ МАССОВЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 19%

Работа выполнена в Оренбургской государственном медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Багирова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор 10.А.Дсроиюкг.о

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов доктор медицинских наук, профессор СЖЛ^сппк

Ведущая организация: Институт равмзтологи» РАМН

Защита диссертации состоится "_"_______1996 года

в "_" часов на заседании диссертационного совета

К 084.51.01 Оренбургской государственной медицинской академии (Россия, 450000, -¿.Оренбург, уп.Спз^-пскаи, 6).

С диссертацией можно ознакомиться а библиотеке Оренбургской государственной медицинской академия.

Автореферат разоспан "__1996 сода.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.А.Алешин.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Сегодня ревматические заболевания (РЗ) - это одни из самых распространенных болезней в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, больные с РЗ составляют 12-25% всех лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения, и около 5% пациентов, получающих лечение в стационаре (WHO Report, 1979). РЗ, поражая преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста, наносят ощутимый удар по экономике и производительному потенциалу нации и требуют постоянного лечения,наблюдения, реабилитации, что, в свою очередь, делает их крайне дорогостоящими (Яич И., 1983; Бененсон Е.В и соавт., 1987, 1989; Крель А.А.,1991; Насонова В.А., Фоломеева О.М.,1991; Насонова В.А. и соавт.,1993).

Практически всеми современными эпидемиологическими исследованиями, причем, независимо от страны, где они проводились, методических подходов и используемых диагностических

критериев,констатировано, что поражения опорно-двигательного аппарата дегенеративной природы (остеоартроз) доминируют среди всех РЗ, принимая характер своего рода неинфекционной "эпидемии" (Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988; Дорошенко Ю.А., 1995).

РЗ, и в первую очередь остеоартроз (OA), значительно чаще диагностируется среди лиц занятых в промышленном и сельскохозяйственном производствах, по сравнению с открытой популяцией. Так, частота встречаемости OA, на динасовом заводе (Ходырев В.Н.,1986), в деревообрабатывающей промышленности (Титова Л.В., 1989; Попов В.В., 1994), машиностроительных предприятиях (Бехтер Т.В., 1991; Саяпин Б.П., 1995), в сельском хозяйстве (Кайсаров Г.А., 1993) составляет от 12,8 до 48%. Указанные авторы делают логичное заключение, что в основе дегенеративного поражения периферических суставов и позвоночника могут лежать производственно-профессиональные факторы. Все это позволило Ю.А.Дорошенко (1995) сформулировать положение о "производственной" ревматологии.

Однако, остается практически не изученным влияние химических факторов производства на развитие РЗ, в том числе и OA. Только в работах Д.М.Зислина (1984) и О.Б.Ершовой (1992) указывается на возможность участия некоторых химических ингредиентов в качестве артропатических факторов.

Совершенно очевидно, что знание производственно-профессиональных факторов риска, влияющих на развитие патологических процессов, является основной составной частью профилактической работы. Но при этом остается дискутабельньш вопрос о количественно-качественной трансформации факторов из "рисковых" в диагностически значимые-"причинные".

Между тем, именно на основании выявления причинно-следственных связей (фактор риска - болезнь) в генезе заболевания, в частности, ОА, у каждого конкретного больного, возможна разработка экономически рентабельных диагностических технологий (диагностических алгоритмов), позволяющих эффективно, в условиях современных социальных и производственных особенностей, проводить лечебно-профилактическую работу, направленную на снижение трудопотерь в связи с РЗ, в том числе и ОА.

Цель и задачи исследования

С учетом вышеизложенного была сформулирована цель исследования: на основании комплексного изучения клинико-эпидемиологических закономерностей ОА разработать

мультифакторный алгоритм его диагностики при массовых профилактических осмотрах работников химического производства.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Среди работников химического производства изучить распространенность ревматических заболеваний и определить в их структуре удельный вес остеоартроза.

2. Используя данные официальной медицинской статистики о временной утрате трудоспособности в связи с остеоартрозом, оценить социально-экономическую значимость его для изучаемого предприятия.

3. Установить клинические особенности остеоартроза у эпидемиологического контингента больных, ранжированных по характеру производственного процесса.

4. Выявить производственно-профессиональные факторы, оказывающие влияние на возникновение и особенности течения остеоартроза.

5. Количественно оценить значение основных внутренних и внешних факторов для развития остеоартроза.

6. Для работников химического производства разработать алгоритм диагностики остеоартроза.основаниый на оценке факторов риска в генезе данного заболевания.

Новизна исследования

Впервые в результате применения стандартных методов исследования и унифицированных критериев диагностики представлены сведения об эпидемиологии ревматических заболеваний на заводе

резиновых технических изделий, где на организм работающих преобладает воздействие химических профессиональных факторов.

На большом количестве материала с помощью комплексного математического анализа установлено ведущее значение химических факторов производства резиновых технических изделий в генезе остеоартроза.

Впервые создан и апробирован алгоритм диагностики остеоартроза у работников химического производства, основанный на учете различных факторов риска развития данного заболевания.

Научно-практическая значимость работы

Проведенное клиннко-эпидемиологическое исследование дополнило "производственную" ревматологию сведениями о распространенности, структуре ревматических заболеваний и факторах риска возникновения наиболее распространенного из них - остеоартроза - на предприятии химического профиля. При этом показана наиболее высокая "концентрация" больных с остеоартрозом в цехах с химическими вредностями.

В работе подтверждена роль некоторых биологических и впервые установлено значение химических факторов производства, определявших возникновение и особенности течения остеоартроза. Это, в свою очередь, позволяет разработать комплекс превентивных мероприятий в отношении остеоартроза на конкретном производстве.

Учет внутренних и производственных факторов, оценка их сочетанного влияния легли в основу разработанного диагностического алгоритма, значительно упрощающего и ускоряющего диагностику остеоартроза, что особенно важно при проведении массовых профилактических осмотров (предварительных и текущих).

Полученные данные легли в основу Программы совместной работы ученых медицинской академии с органами практического здравоохранения по усилению профилактики заболеваний и улучшению здоровья населения Оренбургской области с 1991 по 2005 годы (по разделу "Ревматология") , а также Решения Коллегии отдела здравоохранения Администрации Оренбургской области от 26 августа 1994 года "О состоянии ревматологической помощи населению области".

В мае 1993 года в городе Оренбурге согласно Указания МЗ РФ проведено рабочее совещание главных ревматологов административных территорий Российской Федерации с целью координации деятельности ревматологической службы, разработки ее организационных принципов в условиях перехода к страховой медицине. Фрагменты нашего исследования вошлн в доклад на тему " Ревматические заболевания , как национальная медико-экономическая проблема".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На химическом предприятии имеются производственно-профессиональные факторы, которые оказывают арпгрозогенное действие и обуславливают высокую частоту остеоартроза среди работающих.

2. При совокупном влиянии внешних факторов (механических, физических, химических) на организм работающего наибольшее значение для развития остеоартроза имеют химические факторы.

3. На основании количественной оценки внутренних и внешних факторов риска возможно создание диагностического алгоритма остеоартроза на конкретном предприятии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях профпатологов (Оренбург, 1990) и ревматологов (Оренбург, 1990), молодых ученых Оренбургского медицинского института (1990, 1991), IV Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), 1-ом съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), Юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию Оренбургского государственного медицинского института (Оренбург, 1994).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представляет собой 182 страницы машинописного текста и состоит из введения, пяти глав , обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 110 отечественных и 97 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 рисунками, содержит 30 таблиц.

Диссертация выполнена на базе кафедры внутренних болезней №2 (заведующая - профессор В.В.Багирова) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - профессор С.А.Павловичев).

Работа является фрагментом раздела "Эпидемиология ревматических болезней на промышленных предприятиях" (руководитель - профессор Л.И.Беневоленская) общенациональной программы "Научные основы борьбы с ревматическими заболеваниями", разработанной в НИИ Ревматологии РАМН (директор - академик РАМН В.А.Насонова).

Методы исследования и общая характеристика материала.

Исходя из основных задач нашего исследования объектом послужили рабочие и служащие завода резиновых технических изделий города Оренбурга. Данное предприятие по условиям и характеру труда относится к "Вредному и опасному" производству (Гигиеническая классификация труда, 1986).

Всего на момент исследования в цехах и службах завода, включенных в план обследования, работало 2435 человек. Полнота охвата эпидемиологическим исследованием составила 94,0% от всей изучаемой популяции (2289 человек), что позволяет считать полученные нами данные репрезентативными. 4

На основании санитарно-гигиенической оценки рабочих мест (согласно СН-245-71 и СНиП-92-76), проведенной Сибирским филиалом научно-исследовательского проектного и внедренческого центра организации труда Министерства нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, все обследованные были разделены на три группы и пять подгрупп.

Первую (1) группу составили работники, выполняющие физический труд разной степени тяжести в контакте с химическими вредностями производства, которые, в свою очередь, были разделены на три подгруппы:

1.1. работники, выполняющие тяжелый физический труд в контакте с химическими веществами 1-го, Н-го, Ш-го и 1У-го классов опасности (резиносмесители, каландровщики, вальцовщики, вулканизаторщики, прессовщики) - 245 человек (205 мужчин и 40 женщин);

1.2. работники, выполняющие средней тяжести физический труд и находящиеся в контакте с веществами 1-го, Н-го, Ш-го и 1У-го классов опасности (сборщики, резчики, вырубщики, шприц-машинисты, составители навесок, вспомогательные рабочие, контролеры ОТК) - 1052 человека (262 мужчин и 790 женщин);

1.3. работники, занятые легким физическим трудом в контакте с веществами Ш-го и 1У-го классов опасности (мастера, нормировщики, лаборанты, распределители работ - 121 человек (5 мужчин и 116 женщин).

Вторую (2) группу составили работники, выполняющие физический труд разной степени тяжести без контакта с химическими вредностями, которая была разделена на две подгруппы: 2.1. рабочие, выполняющие средней тяжести физический труд (токари, слесари, операторы котельной, водители и другие) - 450 человек (360 мужчин и 90 женщин);

2.2. лица, занятые во "вспомогательном" производстве легким физическим трудом (мастера, нормировщики, табельщики, инструкторы-наладчики) - 100 человек (10 мужчин и 90 женщин). Третью (3) группу составили служащие заводоуправления, занятые умственным трудом - 321 человек (55 мужчин и 266 женщин).

Для проведения эпидемиологических исследований РЗ и оценки влияния на них факторов внешней и внутренней среды были использованы скрининг-анкета 1 и анкета 2, разработанные в отделе эпидемиологии и генетики Института ревматологии РАМН (руководитель - профессор Л.И.Беневоленская) и адаптированные нами с учетом условий производства на заводе РТИ. Обследование по анкете 2 завершалось установлением диагноза заболевания.

Степень связи между наличием определенного фактора и вероятностью заболевания устанавливалась вычислением относительного риска (ОР) по формуле, описанной В.В.Двойриным (1975):

ОР=(а*<1)/(в*с), где: а - число больных, подверженных действию изучаемых факторов; в - число лиц контрольной группы, подверженных действию

изучаемых факторов; с - число больных, не подверженных действию этих факторов; с1 - число лиц контрольной группы, не подверженных действию изучаемых факторов.

Контрольная группа подбиралась методом "копи-пара". При формировании контрольной и основной групп устранялось влияние других факторов риска путем рандомизации данных групп по элиминируемым признакам, что позволяло при оценке профессиональных факторов риска ОА устранять влияние внутренних факторов и наоборот.

Для изучения показателей временной утраты трудоспособности (ВУТ) использовалась методика Н.В.Догле и А.Я.Юркевича (1984).

Экономический ущерб, наносимый ВУТ, рассчитывался по формуле Н.А.Кучерина (1978), а так же с учетом Методических рекомендаций по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи МЗ СССР (1983).

Статистическая обработка производилась с использованием стандартных методов вариационной статистики и включала в себя применение средней арифметической, средней квадратичной ошибки, коэффициента Стьюдента (1), с последующим нахождением уровня достоверности различий (р). В необходимых случаях вычислялся параметрический коэффициент корреляции (г), а так же проводился расчет параметров линейной регрессии методом наименьших квадратов (Лакин Г.Ф., 1990).

Для разработки диагностического алгоритма ОА применялась так называемая "непрерывная последовательная процедура распознавания

образов", которая подразумевала применение меры Кульбака для оценки информативности признаков и вычисление диагностических коэффициентов (ДК) в соответствии с методикой Е.В.Гублера, А.А.Генкина (1972).

Статистическая обработка производилась на IBM совместимом персональном компьютере с использованием табличного процессора MS"Excell" (версия 4.0).

Результаты исследования и их обсуждение

РЗ, являясь частой причиной временной утраты трудоспособности (ВУТ), наносят значительный материальный ущерб обществу и конкретному производству.

При анализе показателей ВУТ с 1989 по 1992 годы на заводе резиновых технических изделий установлено, что в общей структуре заболеваний с ВУТ РЗ занимали второе место как в случаях, так и в днях нетрудоспособности (14,0 и 260,7 соответственно на 100 работающих), уступая только "простудным" заболеваниям (40,2 и 310,9 соответственно на 100 работающих).

Основной вклад в заболеваемость с ВУТ в связи с РЗ вносили дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата (ОА), обусловившие 12,0 (85,7%) случаев и 238,4 (91,4%) дней соответственно. На промышленных предприятиях машиностроительного профиля (Артемова Н.В. и соавт., 1983; Карякин А.Н., Михайлов Е.Е., 1990; Саяпин Б.П., 1995) и лесодеревообрабатываюшей промышленности (Титова Л.Б., 1989) показатели ВУТ в связи с РЗ в среднем были ниже и составляли 9,7-11,6 случаев и 115-186 дней на 100 работающих. Также была меньше величина трудопотерь в связи с ОА на Ярославском шинном заводе (Ершова О.Б., 1992), где ряд технологических операций сходен с изучаемым нами производством (9,79 случаев и 119,66 дней на 100 работающих).

Анализ ВУТ в связи с РЗ в различных профессиональных группах показал, что в первой группе, где у рабочих физический труд разной степени тяжести сопряжен с влиянием агрессивной химической среды, число случаев и дней на 100 работающих было достоверно (р<0,05) большим по сравнению с аналогичными показателями в других профессиональных группах (Рис.1). Во всех группах ВУТ наступала значительно чаще от ОА, чем от РЗ воспалительной природы (ВРЗ), среди которых доминировали болезни внесуставных мягких тканей.

профессиональные группы

Рисунок 1. Распределение случаев ВУТ в связи с ОА и ВРЗ в различных профессиональных группах за период с 1989 по 1992 годы.

В группе 1.1 (где тяжелый физический труд сочетался с влиянием на работающих химических вредностей) была выявлена скачкообразная зависимость заболеваемости с ВУТ в связи с ОА от возраста и стажа (Рис.2). Первый пик заболеваемости приходился на возраст 35-44 года и стаж работы от 10 до 14 лет, после чего наблюдалось снижение показателей ВУТ. Это, вероятно, обусловлено компенсаторным приспособлением опорно-двигательного аппарата к профессионально-производственным условиям труда и, возможно, адекватным лечением болеющих. Данное предположение основывается на том, что полученная нами при эпидемиологическом исследовании величина интенсивного показателя (ИП) распространенности ОА с увеличением возраста и стажа последовательно возрастала. Второй пик ВУТ в связи с ОА отмечается в возрасте старше 55 лет и при стаже более 20 лет, что, по всей видимости, теперь уже связано со срывом компенсаторных возможностей опорно-двигательного аппарата работающих больных.

У лиц, занятых менее тяжелой физической работой, независимо от наличия или отсутствия контакта с химическими ингредиентами производства, а так же у работников умственного труда с увеличением возраста и стажа заболеваемость ОА нарастает без пиков, характерных для группы 1.1.

Кинт. в зависимости от возраста Кинт в зависимости от стажа

180 160 140 120 100 80 60 40 20

15-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60 и

более

ИГТ в зависимости от возраста

0-4 6-9 10-14 15-19 20-24 25 и

более

ИП в зависимости от стажа

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

15- 25- 35- 45- 55- 60 и 24 34 44 54 59 >

0-4 5-9 10- 15- 20- 25 и 14 19 24 >

Рисунок 2. Сравнение динамики показателя ВУТ (Кинт.) и зависимости 1111 распространенности О Л от но spue гн и стажа » профессиональной группе 1.1.

Экономический ущерб, наносимый трудопотерями в связи с РЗ, на заводе составил в среднем за 4 года (1989 - 1992) - 212,18 тысяч рублей на 100 работающих, причем, в основном данные экономические потери были обусловлены ОА.

Следующим этапом нашей работы явилось изучение распространенности РЗ и удельного веса среди них ОА по данным сплошного одномоментного обследования. Было установлено, что ИП распространенности РЗ на заводе РТИ определялся на уровне 39,36° о. Наибольшую распространенность среди всех РЗ получили заболевания суставов и позвоночника дегенеративно-дистрофической природы (36,96%). ИП распространенности РЗ воспалительного характера

составил 2,4%, в том числе для болезней внесуставных мягких тканей (БВМТ) -1,57%, ревматоидного артрита (РА) - 0,31%, ревматизма (Р) - 0,44%, системной красной волчанки (СКВ) и системной склеродермии (ССД) - по 0,04%. Обратило на себя внимание, что заболеваемость по обращаемости на предприятии в связи с РЗ составляла 28% от общего числа выявленных больных в результате эпидемиологического исследования.

В целом, полученные нами результаты клинико-эпидемиоло-гического исследования согласуются с данными В.В.Подчалимовой и соавт. (1983), В.Н.Ходырева (1986), Л.В.Титовой (1989), Т.В.Бехтер (1991), О.Б.Ершовой (1992), Г.А.Кайсаровьш (1993), Ю.А.Дорошенко (1995), Б.П.Саяпина (1995). Этими авторами также показано, что частота РЗ (в первую очередь ОА) на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве превышает популяционную в 5-6 раз.

На изучаемом производстве обнаружены достоверные отличия распространенности ОА в различных профессиональных группах, ранжированных по характеру труда. Наибольшим этот показатель был в первой группе (44,6%), главным отличием которой являлась работа в контакте с химическими вредностями. Почти в 1,5 раза ниже (28,9%) он был в цехах, где преобладал только физический труд (вторая группа). У лиц с умственным характером труда (третья группа) ОА выявлялся в 16,8% случаях.

60 50

40 30 20

10 0

Рисунок 3. Распространенность (%) остеоартроза у работников завода РТИ в различных профессиональных группах.

Следует отметить, что в первой и второй группах частота встречаемости ОА зависела также от степени тяжести физического труда (Рис.3). Так, среди лиц, контактирующих с химическими вредностями,

ИП распространенности ОА оказался наибольшим в первой подгруппе, где работающие выполняли тяжелый физический труд (59,9%) и достоверно (р<0,05) меньше во второй (труд средней тяжести) и третьей (легкий труд) подгруппах (41,9% и 38.8% соответственно).

Во второй группе показатель распространенности ОА также был выше у работающих с физическими нагрузками средней тяжести, чем у лиц, выполняющих легкий физический труд (31,3% и 18,0% соответственно).

В структуре РЗ на изучаемом предприятии ОА доминировал во всех цехах и производствах, независимо от условий труда, возраста и пола работающих, и удельный вес его составил 93,9%. При этом наиболее часто встречалось сочетанное поражение периферических суставов и позвоночника - у 64,0% всех больных фА, в 21,0% -изолированное поражение позвоночника и у 15,0% больных -изолированное поражение периферических суставов. В структуре ВРЗ первое место занимали БВМТ (65,5%), второе -ревматизм (18,2%), третье - ревматоидный артрит (12,7%), четвертое -СКВ и ССД (по 1,8%). Выявлена тенденция "накопления" больных с БВМТ в профессиональных группах с тяжелыми и вредными условиями труда, а РА и Р среди ИТР и рабочих, выполняющих легкий физический труд.

100

1 2 3 4 5 6 7

Н 1 группа Ш 2 группа СИ 3 группа

Рисунок 4. Удельный вес форм ОА, его типов и генерализации в зависимости от производственных условии.

Обозначения: 1 - моно-олигоартроз; 2 - полиостеоартроз; 3 - узелковый тип; 4 - безузелковый тип; 5 - ОА +ОХ; 6 - ОА; 7 - ОХ.

Установлена зависимость клинических проявлений ОА (его форм, типов и генерализации) от производственных условий (Рис.4). В первой профессиональной группе достоверно чаще (р<0,05) отмечалось

множественное поражение суставов, узелковый тип ОА и сочетание его с полисегментарным ОХ позвоночника. Во второй и третьей группах, по равнению с первой, преобладал (р<0,05) моно-рлигоартроз, безузелкового типа и изолированный моносегментарный ОХ позвоночника. Независимо от производственных условий у эпидемиологического контингента больных, как правило, определялось медленно-прогрессирующее течение, первая и вторая рентгенологические стадии ОА.

Выявлены некоторые закономерности локализации дегенеративно-дистрофического процесса в зависимости от характера труда. Так, в первой группе наиболее часто определялся ОА в коленных суставах (83,1%; р<0,01), а также в кистях и плечевых суставах (52,5% и 45,3% соответственно; р<0,05). Во второй группе ОА в основном локализовался в коленных и плечевых суставах (88,8% и 49,9%; р<0,01), а в третьей - главным образом, в коленных (65,2%; Р<0,05).

Достоверной разницы в частоте встречаемости осложнений ОА (реактивный синовит, периартрит, рецидивирующий корешковый синдром) в основных трех профессиональных группах нами не обнаружено (р>0,05), хотя отмечалась тенденция некоторого преобладания данных осложнений в первой группе. Так, например, реактивный синовит в изучаемых группах встречался соответственно в 34,4%, 28,1%, 26,1% случаев, а корешковый синдром - в 56,5%, 48,6%, 40,4% наблюдений.

Больные ОА, работающие в контакте с химическими вредностями, в 67,7% случаев были в трудоспособном возрасте от 15 до 44 лет. В группах же только с физическим и умственным характером труда в этом возрастном периоде находилось 50,5% и 59,0% больных соответственно. В первой группе 54,3% больных О А имели стаж до 10 лет, тогда как во второй и третьей группах число лиц с данным стажем составляло 33,5% и 18,0% (р<0.05) соответственно.

Известно, что ОА является мультифакторным заболеванием. В его развитии имеют значение многочисленные внутренние и внешние факторы (Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989). Так, на промышленном контингенте больных была убедительно доказана значительная роль механических производственных факторов в генезе ОА. В работах же Д.М.Зислина и соавт. (1984) и О.Б.Ершовой (1992) указывается на некоторые химические вещества (фтор, аминосоединения, непредельные углеводороды), которые, по мнению авторов, имели значение в развитии ОА. Указание на другие химические вещества, способствующие дегенеративному процессу в суставах и позвоночнике, в доступной нам литературе не встретилось. В связи с этим, мы определили основные механические, физические и, прежде всего, химические факторы на заводе резиновых технических изделий, оказывающие артрозогенное действие.

Среди химических производственных факторов наибольшее статистически достоверное влияние на развитие ОА оказывали следующие технологические ингредиенты производства (в порядке убывания величины ОР): наполнители (ОР=5,94), аэрозоль дезинтеграции (ОР=3,93), вулканизирующие вещества (ОР=3,12), пропитывающие вещества (ОР=2,93), синтетический каучук (ОР=1,78), тальк (ОР=1,73), противостарители резины (ОР=1,72).

Основными статистически значимыми физическими и механическими факторами, способствующими развитию ОА, были: стереотипные движения (ОР=4,35), контакт с нагретой поверхностью (ОР=3,80), тяжелый физический труд (ОР=2,86), длительная ходьба (ОР=2,33), работа стоя (ОР=1,73).

Риск развития дегенеративно-дистрофических ч изменений в опорно-двигательном аппарате нарастал и с увеличением стажа. При стаже от 5 до 9 лет величина ОР составляла 1,23 (Р<0,05), а при стаже от 10 до 14 лет - 1,72 (р<0,05). В стажевых группах более 15 лет ОР был достоверно значимым (р<0,01) и находился в пределах от 2,90 до 3,25.

В отечественной и зарубежной литературе влияние внутренних факторов освещено достаточно полно (Викулов В.Г., Горячева Н.Ю., 1983; Подчалимова В.В., 1984; Сиетнепесов К.Н., 1985: Шакулашвили Н.А. и соавт., 1986; Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Титова Л.Б., 1989; Ьаугепсе ТБ., 1975; .ГиНсеп е1 а1„ 1980, 1981; Беяпекег J. ег а1., 1983 и др.).

Нами также определены основные внутренние факторы риска ОА для работников химического производства: возраст старше 35 лет (ОР=2,16-4,13), отягощенная наследственность (ОР=2,35), очаги хронических инфекций (2,31), дефекты скелета (2,18).

С помощью двухфакторного (линейного) регрессионного анализа, были впервые оценены достоверность, направленность, а также сила влияния возраста и стажа работы (два значительно коррелирующих между собой фактора) на частоту ОА в условиях химического предприятия. Результаты рассчета линейных регрессионных моделей приведены в таблице 1. Указанные в ней коэффициенты регрессии показывают насколько процентов в среднем возрастает частота ОА при переходе из одной возрастной или стажевой группы в другую. В целом на заводе РТИ этот процент для стажевых групп составляет 7,72° о, а для возрастных - 6,78%. Учитывая интервал формирования стажевых (5 лет) и возрастных (10 лет) групп, можно утверждать о преобладающем влиянии стажа на риск возникновения О А (1,54°. о - прирост частоты ОА на год стажа и 0.68% - прирост частоты ОА на год возраста).

Анализ коэффициентов детерминации (сил влияния признаков) показал, что по мере увеличения тяжести физического труда и интенсивности химического воздействия на организм работающего, снижается сила влияния возраста и стажа (91% в группе с умственным характером труда (3) и только 46% в группе (1,1) с тяжелым физическим

трудом и влиянием химических вредностей), что, по всей видимости, обусловлено вкладом в развитие ОА химических производственных факторов и физической нагрузки.

Таблица 1.

Коэффициенты линейной регрессии и детерминации, описывающие _зависимость частоты ОА от стажа и возраста._

Профессиональные группы Коэффициенты регрессии Коэффициенты детерминации (%)

по стажу но возрасту

на 5 лет на 1 год на 10 лет на 1 год

1.1 7.13 1.43 8.19 * 0.82 * 46

1.2 9.47 1.89 6.03 0.60 62

1.3 4.31 * 0.86* 16.95 1.69 52

2.1 12.09 2.42 3.35* 0.34* 65

2.2 10.38 2.08 5.73* 0.58 * 67

3 6.39 1.27 6.03 0.60 91

все группы 7.72 1.54 6.78 0.68 63

Примечания: *-р>0,1.

Для оценки преимущественного влияния химических факторов или степени тяжести физической нагрузки проанализирована зависимость частоты встречаемости ОА непосредственно от величины химической и физической нагрузки. Результатом анализа явилось линейное регрессионное уравнение:

Y(%) = 0,54*ИХН + 5,00*ИФН + 19,97, где

Y - частота встречаемости ОА в анализируемых группах;

ИХН - индекс химической нагрузки;

ИФН - индекс физической нагрузки;

0,54 - коэффициент регрессии, описывающий влияние химической нагрузки;

5,00 - коэффициент регрессии описывающий влияние физической нагрузки;

19.97- дополнительный остаточный коэффициент.

Из уравнения следует, что увеличение ИХН на 1 балл в среднем увеличивает частоту ОА на 0,54%, а увеличение на 1 балл ИФН - на 5%. При размещении в уравнении максимальных для завода РТИ величин ИХН (50 баллов) и ИФН (4 балла) был рассчитан максимальный вклад химических факторов и физической нагрузки в нарастании частоты ОА (27% и 20% соответственно).

Для сравнения роли химических и физических факторов производства в нарастании частоты ОА были рассчитаны парциальные коэффициенты корреляции (гпхн=0,69; р<0,05 и г1|ФН=0,47; р<0,05) и парциальные силы влияния химической нагрузки и тяжести физического труда (47,6% и 21,9% соответственно).

Таким образом, нами впервые установлено, что на заводе РТИ химические факторы производства являются решающими в развитии ОА и степень их артрозогенного действия оказалась в 2 раза выше общепризнанных механических факторов.

Заключительной частью нашего исследования явилась разработка диагностического алгоритма для выявления во время массовых профилактических осмотров (предварительных и текущих) больных ОА и лиц с вероятностью наличия данного заболевания.

Для сравнения диагностической значимости того или иного признака была рассчитана мера Кульбака (информативность). Из Таблицы 2 видно, что наибольшее диагностическое значение (17,1) имели жалобы на боли в суставах и позвоночнике.

ч

Таблица 2.

Информативности факторов риска ОА у работников завода РТИ

Признаки Информативность (мера Кульбака)

Жалобы на боли в суставах и позвоночнике 17.10

Внутренние факторы (4.96)

Возраст 1.87

Неблагоприятная наследственность 0.94

Ожирение 0.91

Дефекты скелета 0.66

Заболевания сосудов нижних конечностей 0.58

Стаж работы по профессии 1.90 |

Механические и физические факторы производства (5.44)

Контакт с нагретой поверхностью 2.28

Стереотипные движения 1.92

Доминирующее положение тела 0.73

Тяжесть труда 0.51

Химические факторы производства (4.18)

Аэрозоль дезинтеграции 1.83

Наполнители 1.28

Вулканизирующие вещества 1.07

Среди внутренних факторов преобладали возраст (1,87), неблагоприятная наследственность (0,94), ожирение (0,91) и дефекты скелета (0,66). Информативности возраста и стажа были сопоставимы. Среди химических факторов производства наибольшей информативностью обладали следующие группы веществ: аэрозоль дезинтеграции

(1,83), наполнители (1,28), вулканизирующие вещества (1,07). Среди всех производственных факторов наиболее высокими значениями меры Кульбака выделялись контакт с нагретой поверхностью (2,28) и стереотипные движения (1,92).

Вместе с тем, суммарная величина информативности физических и механических, а также химических производственных факторов, была сопоставима с суммарной величиной информативности внутренних факторов (5,44; 4,18 и 4,96 соответственно).

Для наиболее значимых признаков были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК), внесенные в диагностическую таблицу (Таблица 3). Таблица позволяет путем арифметического сложения ДК (с учетом знака "+" и "-") всех имеющихся признаков и их градаций определить сумму ДК (СДК). По СДК, в свою очередь, можно отнести обследуемого в группу больных (СДК>=+20, вероятность наличия заболевания больше 99%), группу дальнейшего диагностического поиска (СДК в интервале ]-20;+20[) и группу здоровых (СДК<=-20, вероятность отсутствия болезни больше 99%).

Для оценки эффективности использования предложенного диагностического алгоритма была проведена его апробация на полученной нами в результате клинико-эпидемиологического обследования выборке здоровых и больных ОА работников завода РТИ.

60 50 40 30 20 10 0

-60

-40

-20

20

40

60

80

Рисунок 5. Гистограммы распределения (%) работников завода РТИ (здоровых и больных ОА) в зависимости от СДК.

Установлено,что предлагаемая диагностическая таблица не дает ошибок по выявлению больных или здоровых (рис.5). При апробации алгоритма 9,3% здоровых работников попали в группу дальнейшего диагностического поиска, что, по нашему мнению, является допустимым уровнем гипердиагностики в связи со значительной тяжестью и вредностью производства.

Таблица 3.

Диагностическая таблица оценки налнчня ОА у работников завода РТИ.

Признаки Градации Диагностические коэффициенты

для наличия для отсутствия

Жалобы на боли в суставах и позвоночнике +/- 9.6 -28.8

Возраст 15-24 -8.5

25-34 -1.8

35-44 2.4

45-54 3.6

55-59 6.3

>=60 7.1

Неблагоприятная наследственность +/- 4.5 -1.9

Дефекты скелета +/- 6.1 -1.0

Ожирение +/- 8.7 -0.9

Заболевания сосудов нижних конечностей +/- 7.5 -0.7

Стаж 0-4 -4.6

5-9 1.0

10-14 3.5

15-19 3.4

20-24 4.7

>=25 8.6

Умственный труд -4.6

Физический труд легкий -1.4

средний 0.3

тяжелый 4.0

Доминирующее положение сидя -6.1

стоя 1.1

Стереотипные движения +/- 3.5 -5.9

Контакт с нагретой поверхностью +/- 7.0 -3.1

Вулканизирующие вещества +/- 8.8 -1.1

Наполнители +1- 4.5 -2.6

Аэрозоль дезинтеграции +/- 5.6 -3.1

При анализе распределений СДК (в зависимости от формы ОА) отмечается наибольшая выявляемость сочетанного поражения суставов и позвоночника (доля больных с СДК от +20 составила 88,7%), и в меньшей степени изолированное поражение позвоночника и периферических суставов (доли больных с СДК от +20 - 79,1% и 51,1% соответственно).

Анализ работы диагностического алгоритма в разных профессиональных группах показал, что лучше всего с его помощью определяется ОА в группах с тяжелым (1,1) и средней тяжести (1,2) физическим трудом в сочетании с химической нагрузкой, по сравнению с другими группами (доли больных с СДК от +20 составили соответственно 98,6%; 81,5%; 51,1%; 18,4%; 11,1% и 20,4%). Данное обстоятельство, на наш взгляд, является вполне оправданным, поскольку именно в этих группах отмечается высокий показатель распространенности ОА.

Выводы:

1. Эпидемиологическим исследованием установлено, что на предприятии химического профиля интенсивный показатель распространенности ревматических заболеваний составил 39,36%. Наиболее высокой оказалась заболеваемость остеоартрозом - 36,96% (экстенсивный показатель структуры - 93,9%). Ревматические заболевания воспалительной природы встречались в 2,4% случаях (болезни внесуставных мягких тканей - 1,57%, ревматоидный артрит - 0,31%, ревматизм - 0,44%, системная красная волчанка и системна« склеродермия - по 0,04%).

2. Высокий уровень распространенности ревматических заболеваний на изучаемом предприятии подтверждается данными официальной медицинской статистики. Так, в общей структуре заболеваний с временной утратой трудоспособности ревматическим заболеваниям принадлежит второе место как в случаях, так и в днях нетрудоспособности: 14,01 и 260,69 соответственно на 100 работающнх.При этом, остеоартроз обусловил 12,01 (85,7%) случаев и 238,36 (91,4%) дней нетрудоспособности. Экономический ущерб, причиненный производству нетрудоспособностью в связи с ревматическими заболеваниями, в среднем за 4 года (1989 - 1992) составил 212,18 тысяч рублей на 100 работающих (в ценах 1991 г.). Экономически более неблагоприятными для данного производства были лишь "простудные" заболевания.

3. Уровень распространенности остеоартроза достоверно (Р<0.01) различался в группах работающих, ранжированных по характеру производственного процесса. Наибольшим он оказался у тех, физический труд которых выполнялся при параллельном контакте с химическими вредностями производства - 44,6% (первая группа). Почти в 1,5 раза ниже (28,9%) он был в цехах, где преобладала только физическая нагрузка (вторая группа). В обеих группах частота

встречаемости остеоартроза коррелировала со степенью тяжести физического труда. У лиц с умственный характером труда (третья группа) остеоартроз выявлялся в 16,8% случаях.

4. В структуре ревматических заболеваний остеоартроз доминировал на данном предприятии во всех цехах и производствах, независимо от возрастно-полового состава и условий труда работающих, при этом преобладали генерализованные формы его. Так, одновременное поражение периферических суставов и позвоночника отмечалось у 64,0% больных, а изолированное поражение позвоночника или периферических суставов - у 21,0% и 15,0% соответственно.

5. В первой профессиональной группе достоверно чаще (Р<0,05) диагностировался иолностеоартроз (47,3%) узелкового типа (29,5%) в сочетании с остеохондрозом позвоночника (69,5%), по сравнению со второй н третьей группами, где эти проценты "соответственно составили: 11,2%; 13,5%; 51,6% и 4,3%; 8,7%; 29,6%.

Вместе с тем, во второй и третьей группах достоверно (р<0,05) в большем проценте случаев определялся моно-олигоартроз (88,8% п 95,7% соответственно) н изолированное поражение позвоночника (44,0 и 57,4% соответственно), чем в первой (52,7% и 12,2% соответственно).

Достоверной разницы в частоте встречаемости осложнений остеоартроза (реактивный синовнт, периартрнт, рецидивирующий корешковый синдром) в основных профессиональных группах нами не обнаружено, хотя и отмечалась тенденция некоторого преобладания данных осложнений в первой группе.

6. На изучаемом предприятии внутренние факторы риска, такие как возраст старше 35 лет, отягощенная наследственность, ожирение, болезни сосудов нижних конечностей, очаги хронических инфекций, дефекты скелета, увеличивали частоту развития остеоартроза в 2,16 -4,13 раза.

7. Среди факторов, определяющих уровень распространенности и клинические особенности остеоартроза, выявлены механические, физические, химические (производственные), а также стаж. К первым двум из них относятся (в порядке убывания величины относительного риска, ОР) стереотипные движения (ОР=4,35), контакт с нагретой поверхностью (ОР=3,80), тяжелый физический труд (ОР=2,86), длительная ходьба (ОР=2,33), работа стоя (ОР=1,73). Химическими факторами риска являются контакт с наполнителями (ОР=5,94), аэрозолыо дезинтеграции (ОР=3,93), вулканизирующими веществами (ОР=3,12), пропитывающими веществами (ОР=2,93), синтетическим каучуком (ОР=1,78), тальком (ОР=1,73), нротнвостаригелямн резины (ОР=1,72).

При стаже более 10 лет риск заболеть остеоартрозом на изучаемом предприятии увеличивался в 1,72. Далее с увеличением стажа степень риска нарастала и достигала максимального значения у лиц со стажем более 25 лет (ОР=3,21).

8. При сравнительной оценке влияния химической нагрузки и тяжести физического труда на частоту встречаемости остеоартроза определено, что преимущественное значение имеют химические факторы производства, вклад которых примерно в 2 раза существеннее "общепризнанных" механических: 47,6% и 21,9% соответственно.

9. Количественная оценка величины информативности признака (меры Кульбака) позволила установить практически одинаковую диагностическую значимость как внутренних, так и внешних факторов риска остеоартроза. На основании анализа информативности признаков создан диагностический алгоритм, учитывающий роль различных факторов в генезе остеоартроза.

Практические рекомендации.

1. Высокий уровень распространенности ревматических заболеваний, как по данным эпидемиологических исследований, так и по обращаемости, требует смены приоритетов в работе цеховой терапевтической службы, с переориентацией ее на своевременное выявление, лечение и профилактику болезней данного круга, и в первую очередь, остеоартроза.

2. Химическое предприятие резиновых технических изделий следует считать производством с повышенным риском развития у работающих дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Это диктует необходимость принятия соответствующих превентивных организационных, технологических и санитарно-гигиенических решений для исключения или уменьшения влияния производственно-профессиональных факторов риска развития остеоартроза.

3. Использование диагностического алгоритма остеоартроза при массовых профилактических осмотрах (предварительных и текущих), осуществляемых в условиях производства, требующих принятия срочных решений,позволяет без дополнительных финансовых и штатных ресурсов разделять всех обследуемых на следующие группы: группу больных, группу дальнейшего диагностического поиска, а так же группу здоровых.

Список работ, опубликованных по теме кандидатской диссертации

1. Ревматические заболевания как фактор экономической дестабилизации производственного процесса//Клинические аспекты ревматических заболеваний,- Саратов, 1990.- С. 19-23 (соавт. В.В.Багирова, Ю.А.Дорошенко, И.П.Иванова, Б.П.Саяпин, Г.А.Кайсаров).

2. Сравнительные аспекты временной нетрудоспособности в связи с ревматическими заболеваниями у работников различных отраслей промышленности//Молодые ученые здравоохранению,- Оренбург, 1990. С.10-11 (соавт.Б.П.Саяпин).

3. Ревматические заболевания у работников различных отраслей про-мышленпости//Тез.докладов IV Всес.съезда ревматологов.- Минск, 199 1.- С.78-79 (соавт. В.В.Багнрова, Ю.А.Дорошенко, Б.П.Саяпнн).

4. Распространенность и клинические особенности остеоартроза у представителей различных професснй/УСостоянне здоровья населения города Иркутска в связи с техногенным загрязнением окружающей среды,- Иркутск, 1991.- С.51-52 (соавт. Ю.А.Дорошенко, I'Л.Кайсаров, Б.П.Саяпин, В.И.Рак).

5. Клинико-опидемиологическпе особенности остеоартроза у работников химического производства//Современпыг проблемы ревматологии. Тез .докл. I съезда ревматологов России: Современные проблемы ревматологии.- Оренбург, 1993,- С.398-400 (соавг. B.B.iiai ироьа. ¡О.А.Дорошенко, АЛ МЦербашок).

6. Клннико-эпндемнолсгические аспекты остеоартроза у работников химического иронзводства/УСнстемные васкулиты. Системная красная волчанка. Критерии диагностики и активности.- Ярославль, 1994. - С. 105-107 (соавт.В.В.Багнрсва, Ю.А.Дорошенко).

7. Эпидемиологические исследования как основа превентивной ревматологии.У/Сб. науч.тр.ученых Оренбургского медицинского института: Актуальные вопросы теоретической клинической медицины.- Оренбург, 1994 - С. 175-179 (соавт. Ю.Л.Дорошенко, В.В.Багнрова, В.И.Воинов, Г.А.Кайсаров, П.П.Иванова, М.И.Богуславская, Б.В.Веселов, А.С.Чернеев, В.А.Шевель, С.Е.Берлина, Л.М.Шукшина, О.З.Мнрончев, Л.АЛЦевелева, Е.Б.Щепко, О.И.Бело-зеров, В.Н.Лобанов).

X. Течение ревматоидного артрита у проживающих в экономически неблагоприятных зонах н остеоаргроза у имеющих контакт с химическими вредностямиУ/Тез. Юбилейной научн. конф., посвященной ЮО-летпто со дня рождения академика А.Н.Нестерова.-Москва, 1995.- С. 17-18 (соавг. В.В.Багнрова, Л.К.Козлова).

9. Реабилитация больных, остеоартрозом в амбулаторно-поликлини-ческих условиях на курорте "Гай"//Тез.докл. XII итог.конф.: Молодые ученые здравоохранению.- Оренбург, 1995.- С.55-56 (соавг. В.А.Шевель).

19961. Тираж 100 экз. Заказ 10/96