Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Осознание болезни при алкоголизме

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

УДК 616.89-008.441.13 — 07 : 616.89-008 На правах рукописи

НЕЛИДОВ Алексей Львович

ОСОЗНАНИЕ БОЛЕЗНИ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

(клинические и клинико-психологические аспекты)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.45 — наркология

МОСКВА

1 9 9 2 год

Работа выполнена на кафедре психиатрии Нижегородского медицинского института им. С. М. Кирова и на кафедре психиатрии Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В. К. Смирнов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Г. М, Энтин.

Доктор психологических наук В. В. Гульдан.

Ведущее учреждение: Институт общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита диссертации состоится «_»_19_г.

в_____часов на заседании специализированного совета (Д.074.50.01) при Государственном научном центре наркологии МЗ Российской Федерации, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра наркологии.

Автореферат разослан «_»_-_19_г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук О. Ф. ЛЬВОВА

poCCSMCn«« библиотека

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ TEiMbl. Одной из наиболее актуальных клинических и терапевтических проблем в исследовании алкоголизма. является преодоление неадекватного представления больных о собственном заболевании. Оно существенно затрудняет обращение пациентов за помощью и лечение. Его изучение актуально как стержневого расстройства и мишени для терапии в наркологии (Н. Н. Иванец, 1990). В литературе идет поиск понятийного аппарата по данной проблеме, предлагаются классификации, описания, подходы к ее изучению (В. В. Политов, 1981; И. С. Павлов, 1980; И, В, Бокпй, С. В. Цыцарев, 1986; Б. М. Гузиков, А. А. Мейроян, 1988; Т. А. Махова, 1988; W. W. Fleischhacker, К. Krispin-Exner, 1986; М. Klein, 1987; L. Leigt, R. Gerrisch, 1986).

Отмечена связь между неадекватными представлениями больного о себе и клиническими формами алкоголизма (А. Г. Врублевский, 1988), типами его течения (Г. М. Энтии, 1979), патологическим влечением к алкоголю (В. Б. Альтшулер, 1985; Ю. В. Валентин, 1988), патологией личности (Н. Н.Ива-неи, А. Л. Игонин, 1976; Б. С. Братусь, 1988; В. В. Гульдан, О. Ю. Померанцева, 1977; А. Е. Бобров, 1988; В. К. Смирнов с соавт., 1989), ее преморбидными особенностями (И. Н. Пятницкая, 1988; В. Ю. Завьялов, 1988; D. J. Rosenow, М. R. О, Leary, 1978), «психологической защитой» (Э. Е. Бехтель, 1986; J. М. Hellman, 1981).

Проблема неадекватного представления больного о болезни включает взаимосвязанные и пересекающиеся аспекты: анозогнозию, критичность, установки, «внутреннюю картину болезни», диссимуляцию и другие; среди них пока не нашла достаточного отражения в литературе проблема патологии самосознания больных алкоголизмом. В нашем исследовании

осознание болезни рассматривалось как важный компонент самосознания, имеющего уровневое строение н структуру из когнитивного, эмоционального и мотивационного компонентов (И. С. Кон, 1978). Изучался когнитивный компонент — содержание самосознания, представленное рассказами, понятиями, суждениями больных о себе и о болезни в самоотчетах и являющееся важным фактором поведения человека (В. В. Столиц, 1987). Исследования, осуществленные в данном направлении,— единичны (Е. И. Зснченко, А. Л. Игонин, 1981; О. Г. Смирнов, 1987; Е. И. Тарасенко, 1990).

В частности, не изучена в достаточной мере клиническая типология осознания болезни и влияние на него различных факторов и течения алкоголизма, не прослежены отличия больных, обратившихся за помощью, от больных с отказом от терапии, закономерности становления терапевтической ремиссии и роль осознания болезни в этом процессе. Нуждается в уточнении психотерапия для ее более эффективного применения с учетом особенностей осознания болезни.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования— выявление новых дополнительных характеристик осознания болезни при алкоголизме, прогнозирующих обращение больных за помощью и результат лечения. Соответственно поставлены и задачи: а) разработка клинической типологии осознания болезни у больных алкоголизмом; б) изучение динамических изменений в осознании болезни, возникающих в течение алкоголизма и лечения; в) уточнение приемов психотерапии больных алкоголизмом для повышения уровня осознания болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Клиническое исследование когнитивного, компонента (содержания) самосознания больных алкоголизмом проведено в сочетании с объективизирующими его клинико-пснхологическими методикам!!: семантическим дифференциалом,, цветовым тестом отношений, 'исследованием интеллектуально-мнестических функций. ; . _ Предложена новая клиническая типология из трех.уровней осознания болезни: 1-й,' низкий — формирование у больных самого, общего наиболее простого содержания самосознания; 2-й, средний — установление больными причннйо-следствен-ных отношений между явлениями болезни; 3-й, высокий — формирование у больных самостоятельной концепции болезни.

Установлена роль уровней осознания болезни в прогнозе

обращения пациента за помощью или отказа от терапии; изучена роль в их детерминации различных прсморбидиых социально-психологических факторов н типов течения алкоголизма }' больных ¡|а принудительном лечении в ЛТП и на амбулаторной терапии в диспансере.

Выявлены ранее не описанные в литературе варианты динамического изменения уровня осознания болезни: его непрерывное колебание в течение приступа (в начале запоя, на фоне похмельных расстройств, в межприступном промежутке), при обострении или уменьшении тяжести болезни в пределах стадии, при смене стадии. Установлена корреляция между возникновением длительной терапевтической ремиссии и предшествующей относительной независимостью динамики (улучшений) осознания болезни от общей клинической динамики алкоголизма.

Выявлены общие особенности осознания болезни при алкоголизме: его дефицит, узость, акцент на поздних проявлениях, снижение адекватности осознания проявлении болезни в их ряду от соматической к личностной сфере. Прослежена динамика осознания болезни в терапии: установление больным наличия явления болезни, его самостоятельного развития, развития во взаимосвязях с другими явлениями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Практическое значение имеют предложенная оценка самосознания больных — уровень осознания болезни и его динамика в течение алкоголизма, критерии прогноза обращения пациента за помощью или отказа от нее, возникновения терапевтической ремиссии или ее отсутствия, правила построения психотерапии с учетом особенностей содержания самосознания больных, методические рекомендации по диагностике преморбидных особенностей личности, ведущих к ранней алкоголизации и алкоголизму. Критерии оценки осознания болезни и прогноза внедрены в наркологической службе Нижегородской области, а методические рекомендации — в школах и ПТУ области.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Опубликовано по теме диссертации 8 работ и методические рекомендации; список приведен в конце автореферата.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования изложены: на совместном совещании кафедр психиатрии и нервных болезней Военно-медицинской Академии 1 марта 1990 г.;

на совместной врачебной конференции областного наркологического диспансера и городской наркологической больницы г. Н. Новгород 29 марта 1990 г.; на заседании проблемной комиссии ГНЦ наркологии 13 марта 1992 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена па 149 страницах машинописи и включает: введение, пять глав, заключение, выводы и список опубликованных работ по теме диссертации; приложения к работе включают карту обследования, методику статистической обработки данных и статистические таблицы, список литературы (451 источник, из них 162 — иностранных).

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования составили результаты амбулаторного лечения 303-х больных алкоголизмом мужчин в диспансере и 226-ти в лечебно-трудовом профилактории, без психотических расстройств в период обследования, от 19-ти до 62-х лет. Начальные стадии диагностированы у 32 человек в диспансере и v 4 в ЛТП; '11-я стадия, соответственно, — у 191 и 107, 11 -— 1 f 1 -я — у 49 и 20, а 111-я — у 31 и 95. Прогредиснт-ное течение алкоголизма выявлено у 56 больных в диспансере и у 49 в ЛТП, умереннопрогредиентное, соответственно, — у 185 и 148, медленное — у 62 и 29 больных. Заострение нре-морбидных характерологических черт личности по астеническому типу отмечалось у 109 больных в диспансере и у 43 в ЛТП, по возбудимому типу — у 46 и 86; деградация, в разных клинических вариантах, — у 52 и 59; выраженные изменения личности отсутствовали у 96 больных диспансера и у 38 в ЛТП. Более детальная характеристика групп больных приведена ниже — при их анализе. Материал формировался как случайная статистическая выборка из однородной социальной среды — занятые на предприятиях промышленного региона. Включение в материал и добровольно и принудительно леченных (образующих определенные контннгенты в наркологин) обосновано необходимостью в рамках темы исследования найти отличия больных, согласных с терапией и отказавшихся от нее. Ранее терапия проводилась 198 амбулаторным и 89 пациентам ЛТП и, в отличие от проводимой нами, сводилась в основном к медикаментозным .схемам.

Применены клинический и клинико-пснхологический мето-

ды исследования. Традиционным клиническим методом с позиций динамической концепции алкоголизма (Н. Н. Иванец, А. Л. Игонин, 1983) определялись основные клинические характеристики больных. С целью анализа содержания самосознания и последующей его терапевтической динамики обследование проводилось по специальной карте в два этапа: 1-й — пациент самостоятельно анализировал историю пьянства, 2-й —пациент уточнял и обсуждал ее с помощью врача. Сравнительным анализом была установлена и применена наиболее оптимальная в нашем контингенте последовательность заданий с их постепенным усложнением на этапах обследования и правила формулирования вопросов. 1-й этап: рассказать о первых опытах употребления алкоголя, в сравнении с ними проследить его дальнейшее развитие и установить факты изменения его картины, наличие явлений болезни, проследить развитие каждого из них в отдельности, последовательность нх возникновения, причины и развитие во взаимосвязях между собой, иерархию ло значимости, оценить состояние в целом. Исключались подсказки врача. Вопросы формулировались в обобщенной форме, с использованием понятий и терминов самого больного, в сослагательном наклонении и другие правила. 2-й этап: рациональные психотерапевтические, ьанятия — индивидуальные и в малых группах; в занятиях менялась последовательность обсуждения явлений болезни с приближением к той, в какой они возникали у больного, переходили от обсуждения явлении в соматической сфере к явлениям в сфере личности и социальных отношений, от анализа явлений в статистике к их динамике (предлагался ряд заданий), с заменой понятий больного на научные, другие правила. Проводилась комплексная медикаментозная терапия,а в диспансере — занятия с семьями по реабилитации.

По стенограммам бесед определялось, с какой частотой и последовательностью пациенты замечают у себя те или иные явления болезни, как их иллюстрируют, прослеживают динамику, взаимосвязи, с какой частотой оценивают их именно как болезненные и чем это обосновывают. Группы больных сравнивались альтернативно (больные в ЛТП и диспансере; с ремиссиями и без них и другие) — по частоте различных характеристик, включая и характеристики осознания болезни. Катамнез— год после ЛТП, не менее года в диспансере.

Результаты исследования обработаны на ЭВМ по крите-

риямстатистнки кагегорнзованных данных (М. Дж. Кендалл, А. Стыоарт, 1973). Находились признаки, типичные для каждой изученной группы с уровнем доверия Р = 0,90 и выше, для них вычислялась вероятность (РЬ) правильного прогностического решения врача — отнести больного с данным признаком к группе, где он отмечается достоверно чаще.

Клинико-психологическое исследование объективизировало клинический анализ самосознания. У больных диспансера и ЛТП исследованы ннтеллектуально-мнестические функции (счет, запоминание, классификация, пиктограмма, др.), самооценка. В дополнительной группе из 143-х больных диспансера (аналогичных клинической группе по основным характеристикам: полу, возрасту, образованию, социальной среде, стадии) изучена семантическая и эмоциональная дифференциация понятий о болезни с помощью семантического дифференциала Ч. Осгуда (СД, вариант Фельдеса) и 8-пветового теста отношений М. Люшера (ЦТО).

' П. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛ Г.ДОВАНИЯ

Клиническая типология уровней осознания болезни

На основании полученных данных удалось выявить следующую клиническую типологию уровней осознания болезни. Низкий или 1-й уровень осознания болезни.У пациентов к моменту обращения за помощью формируются только самые общие клинические аспекты содержания самосознания; они не понимают пьянство как болезненное и трезвость как цель лечения. Прогнозирует отказ пациента от лечения в ближайшие 3 месяца после обращения (РЬ=0,71). Различались два подуровня 1-й (20 пациентов диспансера и 43 пациента ЛТП): пациенты считают свое злоупотребление алкоголем неизменным на всем протяжении, либо видят в нем отдельные изменения, но без их связи именно с самой алкоголизацией. 2-й подуровень (61 пациент диспансера и 85 в ЛТП): пациенты видели у себя явления злоупотребления алкоголем и их связь с алкоголизацией, но считали их «нормальными» и закономерными для любого употребляющего алкоголь.

Пациенты с низким уровнем осознания болезни могли описать небольшую часть ее проявлений, амбулаторные — в среднем 19,7%, в ЛТП —20,8%, и слабо дифференцировали

их: начинали рассказы с описания похмелья или запоев (о них упоминали все 100% больных), вдвое реже — о динамике толерантности (49,3% больных ЛТП и 40,7% в диспансере); о других явлениях (изменении картины опьянения, влечении к алкоголю, заострении иреморбидных характерологических черт личности) говорили еще реже — до 38,2%, а о патологии социальных отношений, интеллекта, о развитии алкоголизма (о темпе его утяжеления, ремиссиях, рецидивах) говорили единицы —до 10%. Пациенты не могли ранжировать проявления злоупотребления алкоголем по времени возникновения, значимости и взаимосвязям.

Эти данные четко коррелировали с результатами клнни-ко-психологического исследования, подтверждающего низкий уровень самосознания больных: они обнаруживали наименьшую из всех исследованных групп семантическую дифференциацию понятий о пьянстве: все понятия (кроме — «трезвость») они располагали близко к «нулевой» точке трехмерного семантического пространства; семантические расстояния между понятиями были у них достоверно, в 2—5,5 раз меньше, чем у больных со средним и тем более высоким уровнем осознания болезни. В исследовании с помощью ЦТО они давали отчетливую эмоциональную реакцию лишь на понятие «трезвость». Пациенты плохо понимали методику самооценки, особенно — шкалы «счастье», «ум». Типичным было снижение интеллектуально-мнестнческих функций.

В мотивационном компоненте самосознания у больных ЛТП преобладали протесты и отказы от терапии, а в эмоцио-нальном-аффектнвные реакции возбудимого типа; больные диспансера переживали неопределенный дискомфорт и тревогу за себя на фоне стертых аффективных реакций того же возбудимого круга.

Среди изученных в работе факторов обнаружены достоверно препятствующие осмыслению болезни и детерминирующие низкий уровень осознания. Воспитание родителями с невысоким (неполным средним) образованием и некритичностыо к пьянству (прогнозирует низкий уровень осознания с вероятностью РЬ = 0,70). Типичная преморбидная биография: низкая или снижающаяся школьная успеваемость, переход в «уличную» социальную микрогруппу, отказ от учебы к 8— 9 классу или ранее, отсутствие интеллектуальных интересов

и сложных ¡мотивов поведения (РЬ = 0,71). Высокопрогре-диентное течение (у 1/4 больных) или более медленное (у остальных), но безремнссионное или с редкими и короткими спонтанными ремиссиями (РЬ = 0,88). Первичное влечение к алкоголю — изначально без борьбы мотивов и быстро утяжеляющееся (РЬ = 0,71). Течение алкоголизма без периодов длительного улучшения осознания болезни в прошлом (РЬ = 0,?6) и без обращений за помощью (РЬ = 0,65). Заострение преморбидных характерологических черт личности по одному из возбудимых типов (РЬ=0,71). Выраженное социальное снижение (РЬ=0,69).

Углубленно были изучены случаи обращения в диспансер пациентов прп низком уровне осознания болезни; обнаружены его особенности, прогнозирующие само обращение: пациенты были способны описать хотя бы часть явлений болезни в сфере личности (элементы влечения к алкоголю; РЬ = 0,70), некоторые аспекты ремиссий пли рецидивов в прошлом (РЬ = 0,69). Пациентов дополнительно отличали (я прогнозировали обращение вопреки низкому осознанию болезни; РЬ до 0,80) следующие характеристики: социально более зрелый возраст (свыше 41 года) ирн несколько более развитой преморбидной личности (по образованию 9—10 классов и выше н сфере интересов), отсутствие грубой патологии (прекращения) трудовой деятельности, поздняя антисоциальность, нетяжелая стадия без психотических расстройств, соматически отягощенный фон, наличие хотя бы небольшого опыта улучшений осознания болезни в прошлом в эпизодах влечения к алкоголю, похмелья или в ремиссиях. У подобных пациентов диспансера ремиссии свыше года отмечались в 21% случаев, достоверно чаще, чем после ЛТП — 0,8%.

Средний пли второй уровень осознания болезни. Пациентов отличает качественно более сложное содержание самосознания: к моменту обращения они не только обнаруживают у себя проявления злоупотребления алкоголем, но и устанавливают некоторые причинно-следственные отношения между ними; прогнозировал обращение за помощью (0,65) и устойчивое (свыше полугода) позитивное отношение к лечению (РЬ = 0,73). Определялись два подуровня. 1-й (133 пациента в диспансере и 81 в ЛТП): пациенты видели связь с алкоголизацией и болезненность, «неприятность», «тяжесть» части

проявлений злоупотребления алкоголем и их связи в отдель-§

пых эпизодах болезни, но в целом рисовали пьянство статичным пли прерывисто текущим, затруднялись в описании последовательности его развития. 2-й подуровень (77 пациентов диспансера и 15 в ЛТП): пациенты описывали и анализировали проявления пьянства как аномальные и их основные связи на отдельных этапах развития, но не прослеживали всю их эволюцию целостно. Клинические характеристики больных обоих подуровней практически совпадали. Пациенты могли описать достоверно большую часть проявлений болезни, чем пациенты с низким уровнем осознания: амбулаторные— в среднем 29,3%, в ЛТП — 31,9%, обнаруживая иную их субъективную значимость. Все описывали похмелье и изменение формы пьянства, но могли начать рассказ и с динамики толерантности к алкоголю (59% больных), с первичного влечения к алкоголю, патологии семейных отношений (более 1/3), изменения формы опьянения (81,4%) (РЬ —0,72), вторичного влечения к алкоголю (РЬ = 0,66), изменения мотивов и интересов личности (РЬ==0,59) и своего понимания пьянства в прошлом (0,72), даже — с ухудшения интеллекта, что объективно было незначительным у этих больных (25,5%; РЬ = 0,62). Способность больных к адекватной оценке возрастала в первую очередь в отношении явлении в сфере личности, темпа утяжеления, ремиссий, рецидивов алкоголизма (РЬ = 0,84), о которых пациенты с низким уровнем осознания почти не упоминали.

Более сложное содержание самосознания больных подтверждалось клинико-психологическим исследованием. Обнаруживалась значительно большая дифференциация понятий о пьянстве. Семантические расстояния между понятиями и от них до «нулевой» точки семантического пространства были достоверно, в 2—5,5 раз больше, чем у больных с низким уровнем осознания болезни. Интсллектуально-мнестическне функции были снижены незначительно. Исследование с помощью НТО обнаруживало более четкие различия эмоциональных реакций на понятия о первичном влечении к алкоголю, о трезвости и других явлениях, как при астенических, астеио-делрессивпых или депрессивных расстройствах (у 52,8%), так и при отсутствии у больных выраженного заострения преморбидных черт личности (у 32,5%) и при его возбудимых вариантах (7,3%). Мотпвационный компонент самосознания был более разнообразным: от позитивных варпан-

тов с заинтересованностью больных в лечении до негативных (при этом некоррегируемыс формы «психологической защиты», «отрицания болезни» отмечались у 18-ти больных в ЛТП и 87-ми в диспансере; они были выведены из статистического анализа—как проблема самостоятельного исследования).

Прослежена и роль неинформированности больных о болезни: у части пациентов (с последующими длительными ремиссиями) одно только сообщение объективных сведений об алкоголизме повышало уровень осознания ими своей болезни.

Пациентов отличали (и прогнозировали средний уровень осознания болезни) следующие характеристики. Преморбнд-ное поступательное развитие интересов и мотивов (РЬ = 0,75), образование выше 9—10 классов (0,70). Медленное или близкое к нему течение алкоголизма (у 20,5%) или более тяжелое (у остальных), но частично смягчаемое спонтанными ремиссиями (РЬ=0,94), на соматически измененной почве (РЬ = 0,60). Первичное влечение к алкоголю с борьбой мотивов (0,70), парциальные формы физической зависимости от алкоголя (0,65). Течение болезни с периодами улучшения ее осознания пациентами (РЬ = 0,71) и с сохранением этического контроля за формой пьянства (0,74), повторность данного лечения (0,65).

Специально были выделены и исследованы случаи отказа больных от лечения и помещения в ЛТП вопреки среднему уровню осознания болезни. Обнаружено, что у данных больных он мало отличался от низкого, прогнозировал отказ от лечения (РЬ до 0,81) и был обозначен как «формально адекватное» осознание болезни: основывался на разрозненных впечатлениях больных о тяжелых и поздних (на момент обращения) проявлениях болезни, на ощущениях боли и физического дискомфорта при слабой способности заметить влечение к алкоголю, изменения личности, проследить ремиссии. Его дополнительно более узко детерминировали тяжелые формы влечения к алкоголю (РЬ = 0,64) и похмелья (0,77), изменения личности с аспонтанностью (0,68) или ранней социальной декомпенсацией (0,68), редкое возникновение и непродолжительность улучшений осознания болезни, обращений за помощью и ремиссий в прошлом (РЬ —0,65—0,77).

Эффективность терапии пациентов в ЛТП с «формально адекватным» осознанием болезни была достоверно ниже, чем у больных со средним уровнем осознания в диспансере: после

ЛТП ремиссии свыше года отмечались лишь у 3,8%. а в диспансере— у 58,5%.

Высокий или 3-й уровень осознания болезни: пациенты при обращении формулируют самостоятельную концепцию болезни. Прогнозирует позитивное отношение пациента к последующей терапии (РЬ = 0,71). Различались два подуровня. 1-й (12 пациентов диспансера и 2 в ЛТП): пациенты описывают и анализируют основные проявления болезни во взаимосвязях и развитии, понимают их чуждость по отношению к личности и жизни, считают свое пьянство алкоголизмом, а полную трезвость — целью лечения. Пациенты описывали достоверно большее число явлений болезни — в среднем 42,3%, причем — за счет способности различить разнообразные изменения личности и проследить их развитие (РЬ = 0,79), правильно ранжировать нх по значимости. Клнннко-психологиче-ское исследование подтвердило наиболее сложное содержание самосознания у данных больных. Семантические расстояния между понятиями о пьянстве (в СД) тостоверно превосходили таковые при среднем уровне осознания; пациенты давали определения болезни, не встречавшиеся у больных со средним уровнем ее осознания — негативные по факторам «Оценка» и «Сила» и позитивные по фактору «Активность». В результате понятия о болезни занимали у них в 4,1 раза большее семантическое пространство. Обнаружена достоверно большая дифференциация реакций в ЦТО на понятия о пьянстве, наиболее существенная — в отношении явлений именно п сфере личности, и на утяжеление пьянства. Патология интеллектуально-мнестических функций практически не отмечалась. В мотивацнонном и эмоциональном компонентах самосознания — -заинтересованность в лечении, тревога за себя без диссимуляцип и затрудняющей терапию «психологической защиты».

2-й подуровень возникал лишь в результате психотерапии (у 24 больных диспансера и 4 в ЛТП): пациенты строят непрерывное динамическое развитие болезни от начала алкоголизации до настоящего времени, устанавливают иерархию всех ее проявлений, видят задачи и пути реабилитации.

В материале диспансера больных достоверно отличали: социальная сохранность личности, отсутствие выраженной аффективной патологии или ее астенические варианты (РЬ = 0,91), невысокая интенсивность влечения к алкоголю

(0,91), парциальные формы физической зависимости от алкоголя (0,64), частые улучшения осознания болезни, попытки лечения, терапевтические и спонтанные ремиссии в прошлом (0,91). После лечения ремиссии свыше года отмечены у 66,7%.

Найдены особенности содержания самосознания, общие для пациентов и ЛТП и диспансера. Дефицит осознания болезни: большинство явлений болезни пациенты не замечали у себя: 80,3% при низком уровне осознания, 57,7% при высоком. Узость осознания болезни: 2/3 рассказов больных охватывали узкий круг явлений похмелья, изменений формы пьянства, вторичного влечения к алкоголю. Акцент на поздних проявлениях болезни: большинство рассказов относилось к явлениям последних месяцев перед обращением: 69,9% при низком уровне осознания, 59,9% при высоком. Снижение частоты адекватных оценок явлений болезни (и уровня их осознания) в следующем их ряду: а) наибольшая часть рассказов с адекватными оценками пьянства относилась к явлениям с ярким чувственным компонентом — похмелью, осложнениям (например, в ЛТП — 32,5%); б) реже отмечались адекватные оценки внешне очевидных проявлений алкоголизма, но без чувственного компонента — изменений формы пьянства, картины опьянения, толерантности к алкоголю (27,8%); в) реже всего адекватные оценки отмечались в рассказах о проявлениях болезни в сфере личности — о влечении к алкоголю, социальных отношениях и т. п. (16%) и о различных аспектах течения болезни — о ее темпе, об изменениях ее осознания в прошлом, ремиссиях, рецидивах (5,3%). Эти особенности содержания самосознания больных объективно предопределяют оценки ими пьянства как нетяжелого, недавно возникшего, субъективно регулируемого, запаздывание с обращением за помощью, диссимуляцшо, невосприимчивость к психотерапии.

Динамика осознания болезни и прогноз эффективности терапии

В данном разделе работы представлены результаты исследования динамических изменений осознания болезни, возникающих в развитии алкоголизма и в процессе терапии в двух группах амбулаторных больных, выбранных пз общего их числа (303-х).

Изучена группа из 139 амбулаторных больных с ремиссиями свыше года (у 33—свыше трех лет)—в отличии от

41 пациента без ремиссии. Пациенты имели более сложную ирсморбидную личность: они воспитывались более образованными родителями (76,3% против 26,8% в группе без ремиссии), хорошо учились (83,5% против 56,1%), 1/3 тлели среднее техническое или высшее образование (эти характеристики прогнозировали ремиссию с вероятностью 0,77). Определялись две подгруппы: обратившиеся первично (39) и повторно (100).

Первично обратившихся отличало доброкачественное течение алкоголизма. Систематизация пьянства завершалась к 26—28 годам, после социализации личности, осевые проявления были в легких вариантах: первичное влечение к алкоголю—периодическое, с борьбой мотивов, забстренне премор-бидных характерологических черт личности — тормозимые варианты или отсутствовало, преобладали одноразовые эксцессы или короткие запои. Отмечались спонтанные ремиссии, «застывание» симптоматики на некоторое время или ее редукция при уреженнп злоупотребления алкоголем (РЬ = 0,77—0,83).

У повторно обратившихся отмечалось среднее по темпу (83 пациента) или даже быстрое (14) течение алкоголизма, по с более медленным, «отстающим» развитием патологии личности в сравнении с темпом развития других синдромов. Это проявлялось ранними спонтанными ремиссиями, сохранением элементов субъективного контроля за первичным, вторичным и даже за похмельным влечением к алкоголю, поздней социальной декомпенсацией или ее отсутствием, периодами регреднентного течения после предыдущей терапии.

Данные факторы предопределяли (РЬ = 0,77—0,83) свойственную больным обеих подгрупп высокую динамику осознания болезни, прослеженную по стадиям. Начальные стадии. У 33,8% больных улучшения осознания болезни возникали на часы—сутки, в пределах цикла от одного приступа (запоя) до другого и были названы цикловой динамикой осознания болезни. У 19,4% возникали периоды улучшения (ухудшения) осознания на недели—месяцы, сопровождая временные обострения или уменьшения тяжести болезни или формирование ее новых проявлений — в пределах стадии (виутристадпйная динамика осознания). У 23,7% при приближении или формировании следующей стадии или под воздействием различных факторов, меняющих всю картину болезни, возникали перио-

ды относительно стабильного улучшения осознания болезни, соизмеримые по длительности со стадией алкоголизма у данного больного (месяцы—годы) —стадийная динамика осознания болезни. С развертыванием 11-й стадии уже почти у всех пациентов отмечались цикловые улучшения осознания (РЪ = 0,82). В следующих друг за другом псевдозапоях циклическая динамика основных проявлений алкоголизма вызывала столь же непрерывное изменение осознания болезни: в начале псевдозапоя — низкий уровень осознания; с нарастанием тяжести похмельных расстройств и на их высоте—повышение уровня осознания болезни в пределах низкого (у пациентов без последующей ремиссии) или до среднего (у больных с ремиссией); на фоне остаточных похмельных расстройств в начале мёжприступного промежутка — дальнейшее повышение осознания болезни в пределах среднего или до высокого уровня (большинство амбулаторных больных обращались именно в данный момент и описаны в типологии уровней осознания болезни); в последующей динамике мёжприступного промежутка и в предрецидивном состоянии — постепенное снижение уровня осознания болезни до среднего или (у безремиссионных больных) до низкого. Число больных с внутристадийными улучшениями осознания болезни увеличивалось в 2,5 раза (до 85,%; РЬ=0,77), а со стадийными — в 3 раза (до 71,7%; РЬ=0,77). Лишь у 10,8% вторая стадия протекала при стабильно низком уровне осознания болезни. Во II—Ш-й стадии преобладали цикловые (у 88%) и внут-рнстадийные (у 71%) улучшения осознания болезни со спонтанными ремиссиями (РЬ = 0,77); в Ш-й стадии — аналогично.

Пациенты отличались относительной независимостью динамики осознания болезни от клинической динамики синдромов алкоголизма и от общего его утяжеления. Так, цикловые улучшения осознания возникали почти независимо от фазы приступа —в остром, в остаточном похмелье, в межприступ-ном промежутке н даже в опьянении (РЬ = 0,77), длились до 3—4-х недель и более (0,77); отмечалась их серийность, слияние и трансформация в более продолжительные внутриста-дийные и стадийные (процесс описан в работе). Внутриста-днйные улучшения осознания болезни возникали не только при временном уменьшении ее тяжести (что бывало и у безремиссионных больных), но и — главное — при ее обостре-

Н *

пнях (РЬ = 0,77). По мере утяжеления алкоголизма частота различных улучшений осознания болезни (и спонтанных ремиссий) достоверно возрастала, и больных отличал продолжительный период активной динамики осознания: непрерывно «плавающий» уровень осознания болезни с тенденцией к повышению от начала 11-й стадии (у 1/3 — от 1 — 11-й) до 11—:111-й включительно (РЬ —0,77). У первично обратившихся осознание болезни изначально было динамичным; у повторных оно становилось таковым с утяжелением болезни и в результате терапии с регредиентным течением алкоголизма (последнее поэтапно прослежено в работе) (РЬ = 0,70).

Колебаниям уровня осознания болезни у пациентов сопутствовали изменения отношения к ним со стороны их семей, требовавшие терапевтической коррекции; это явление можно отнести к созавнсимосги, его варианты приведены в работе.

Приведенные клинические особенности формировали у пациентов (с вероятностью до 0,83) к настоящему обращению как правило средний или высокий уровень осознания, что, в свою очередь, прогнозировало ремиссию (РЬ —0,77). Пациенты описывали в среднем 27% явлений болезни, достоверно чаще говорили о вторичном влечении к алкоголю, изменении личности, о течении болезни (ее темпе, ремиссиях и др.) (РЬ=0,77). Пациенты оценивали адекватно, как болезненные, большее разнообразие явлений болезни: от соматически тяжелых и очевидных до проявлений в сфере личности (РЬ=0,77).

Пациенты были способны самостоятельно проследить изменения своих представлений о пьянстве в прошлом, описать все периоды болезни, даже протекавшие со стойким ухудшением ее осознания, описать ремиссии в живых сценах как только что испытанные, представить явления болезни динамичными, включенными в жизненные сюжеты и мешающими жизни, изложить анамнез болезни как от ее начала до настоящего момента, так и в обратной последовательности, обосновать аномальность своего пьянства равно как самостоятельно, так и с помощью врача подмеченными его проявлениями.

В процессе психотерапии содержание самосознания больных качественно усложнялось: они дополнительно описывали у себя в среднем еще 33,8% проявлений болезни, в основном— изменения формы пьянства, толерантности, влечение

к алкоголю, патологию личности (прогноз ремиссии с вероятностью 0,75—0,85). Найдена типичная последовательность терапевтического повышения уровня осознания болезни: установление пациентом самого факта наличия признака болезни, затем — его собственного развития, затем — развития во взаимосвязи с остальной симптоматикой. При использовании разработанной методики почти не оставалось пациентов с низким уровнем осознания (5%); у остальных он повышался —в пределах среднего или до высокого, сохраняясь таковым до конца года у 92,1% (прогнозировало продолжение ремиссии; РЬ = 0,77).

Примененная терапия давала более высокую эффективность лечения —в сравнении с тем, что проводилось пациентам ранее: а) в 1,6 раза увеличивалось число больных, имевших ремиссии свыше года (с 62,6% до 100%)—несмотря на более тяжелые проявления алкоголизма к данному обращению; б) в 1,5 раза увеличивалось число больных, имевших стабильные, свыше года, улучшения осознания болезни (с 65,5% до 92,1%); в) после единичных рецидивов (после года катамнеза) адекватное осознание болезни восстанавливалось или даже улучшалось и ремиссия продолжалась, причем у 33,8%-—без терапии (обозначено как саморазвитие осознания болезни и ремиссии).

Прогноз безремнссионного течения алкоголизма был изучен в группе из 41 больного: 16 прервали лечение в первые 3 недели, а 25 имели ремиссии до 3-х месяцев. Выявлялись две подгруппы.

Первая подгруппа (18 первично обратившихся)—с типичной преморбидной биографией («социально-психологическим портретом», по В. В. Гульдану, 1989). До 10—11 лет у пациентов не отмечалось отклонений в поведении. В '11-—

14 лет успеваемость снижалась, пациенты уходили от сложных заданий, интерес к учебе падал, пациенты группировались с неуспевающими. Эти больные представляли сборную группу: начальная педагогическая запущенность, воспитание родителями с невысоким интеллектом, в неполной или конфликтной (или пьянствующей) семье; отдельные невротические расстройства или черты акцентуации характера. К 14—

15 годам они враждебно относились к учебе, переходили в специфическую «уличную» социальную мнкрогруппу с простыми интересами и мотивам». Сложные жизненные дели

исчезали или не формировались, ведущими становились примитивные, легко и быстро реализуемые. С началом алкоголизации опьянение быстро становилось ведущим мотивом, регулятором их общения, настроения и пациенты вступали в специфическую «алкогольную» микрогруппу, основой поведения которой была совместная алкоголизация. В группе они копировали клинику развернутого алкоголизма, усваивали «алкогольную субкультуру» с некритическим отношением к болезни у лидеров группы. Алкоголизм начинался у пациентов почти минуя период систематизации выпивок, толерантность нарастала скачкообразно. Уже в 1-й пли 1 — 11-й стадии патологически изменялась личность, дальнейшее течение алкоголизма становилось тял<елым.

Во второй подгруппе (23 пациента, из них 17—повторные) в преморбидном периоде отмечалось определенное поступательное развитие учебной деятельности, интересов и мотивов, хотя и уступающее больным с длительными ремиссиями. Картина среднего или медленного (у 4-х пациентов) развития болезни утяжелялась тем, что патология личности «опережала» развитие других основных синдромов: уже при систематизации пьянства и возникновении первичного влечения к алкоголю снижалась активность (в учебе, работе), возникала «система оправданий» и «алкогольный» круг общения; не было периода субъективного контроля за влечением к алкоголю, уже с 1-й стадии возникали псевдозапои с социальной декомпенсацией.

Обе подгруппы равно отличало отсутствие спонтанных ремиссии на всем протяжении алкоголизма (у 58,5%; Р°/оЬ0,77). У 22% алкоголизм протекал со стабильно низким уровнем осознания во всех стадиях (РЬ = 0,83), у остальных — с поздней динамикой осознания болезни в коротком периоде от развернутой 2-й до начала 2—3-й стадии. Цикловые улучшения осознания длились лишь часы—дни (РЬ = 0,77), разрозненными эпизодами н в основном лишь в остром похмелье (0,77). Стадийные улучшения осознания болезни были редкими (у 24,4%), а внутристадийпые (у 51,2%) возникали не в обострениях, а в последующем за ними уменьшении тяжести болезни (если таковое наступало); в результате пациенты если и понимали утяжеление пьянства, то каждый раз — с опозданием. Спонтанные и терапевтические ремиссии( у 41,5%) с утяжелением стадии возникали все реже (РЬ —0,77),

регредиентное течение в случае терапии в прошлом не наступало.

Типичным при обращении был низкий уровень осознания болезни, прогнозирующий дальнейшее безремиссионное ее течение (РЬ = 0,78). Пациенты описывали в среднем 24,6появлений болезни — тяжелые и очевидные (похмелье—100%, запои — 80,5%), с трудом различая и считая «нормальными» пли не распознавая у себя влечение к алкоголю, изменения личности, темп развития пьянства, ремиссии, рецидивы (Ь = 0,77). Роль предшествующей терапии при отсутствии в результате нее регредиентного течения болезни сводилась к возникновению у пациентов максимум среднего уровня осознания с признаками «формально адекватного» осознания болезни, которое прогнозировало данное обращение, но не ремиссию: болезненность пьянства больные понимали как аномальность лишь наиболее тяжелых явлений, что имело место и при низком уровне осознания, 73,2% больных не понимали вопросов, как менялись их представления о пьянстве в прошлом (РЬ=0,77), часть симптомов (еще недавно не осознаваемых) считали только что возникшими, поздние симптомы располагали во времени прежде более ранних, не поясняли мотивов лечения и опыта ремиссий, выявляли фрагменты «отрицания болезни», описывали явления болезни без понимания их динамики, протяженности во времени, называли их без иллюстраций, пропускали в анамнезе целые стадии, обычно— те, что протекали с низким уровнем осознания болезни.

В результате психотерапии содержание самосознания усложнялось незначительно: пациенты дополнительно описывали в среднем лишь 21% явлений болезни, с трудом примечая даже очевидные из них, считая аномальными и наиболее значимыми все тс же, что и до психотерапии (РЬ = 0,77—0,87). У большинства оставался прежний низкий или первый подуровень среднего осознания болезни (63,5%; РЬ = 0,77—0,81), а более высокий если и достигался, го ненадолго, сменяясь предренидивным ухудшением осознания (в трех его клинических вариантах): связанным с актуализацией первичного влечения к алкоголю, микросоциально вызванным или наиболее типичным — спонтанным. В последнем прослежено два этапа. На первом (дни—недели) ухудшение осознания болезни исчерпывало всю предрецидпвную симптоматику, достигало первого подуровня среднего осознания или второго подуровня

низкого с деза ктуализацней мотивов трезвости и реабилитации. Второй (часы—дни) включал ухудшение до 1-го подуровня низкого осознания болезни, но уже в общей динамике с другими предрецидивнымп явлениями (аффективными, псев-доабстннентнымп, др.).

Эффективность нашего лечения данных больных незначительно превосходила эффективность проводившейся им ранее терапии: продолжительность ремиссий оставалась в пределах 2—3-х месяцев; достоверно увеличивалось лишь само число больных, имевших такие ремиссии — в 3,5 раза (с 17,2% до 61%), что уточняло показания к применению предложенной в работе схемы психотерапии.

Выводы

1. Анализ клинических аспектов содержания самосознания больных алкоголизмом выявил существенную в клиническом и терапевтическом отношении его неоднородность в дифференцированных группах больных и позволил установить типологию уровней осознания болезни.

2. Предложенная в работе типология из трех уровней осознания болезни основана на многообразии изученных больных алкоголизмом. Первый или низкий уровень осознания болезни заключается в формировании у больных лишь самых общих клинических аспектов содержания самосознания в виде небольшого числа осознаваемых проявлений злоупотребления алкоголем и слабо дифференцированных представлений о нем. Второй или средний уровень осознания заключается в увеличении числа и разнообразия осознаваемых проявлений болезни с установлением больными некоторых причинно-следственных отношений между ними. Третий или высокий уровень осознания заключается в формировании у больного самостоятельной концепции болезни на основе осознания основных ее проявлений, их развития и взаимосвязей и наибольшей дифференциации представлений о пьянстве.

3. Уровень осознания болезни, определяемый у больного на момент его обращения за помощью, позволяет прогнозировать отношение пациента к началу терапии. Формирование V пациента к моменту обращения низкого уровня осознания болезни коррелирует с вероятным его последующим отказом от терапии в ближайшие дни—недели, а формирование среднего и высокого уровня осознания — с позитивным отноше-

ннем большинства больных к терагнш в ближайшем полугодии.

4. Проведенное исследование показало, что уровень осознания болезни — результирующая многих социальных, психологических, клинико-биологических факторов. Установлено, что достоверно влияют на возникновение того или иного уровня осознания болезни следующие: образование родителей и их отношение к пьянству, преморбидная социальная микросреда, сфера интересов и мотивов поведения больного, успеваемость и образование, темп формирования алкоголизма, клинический вариант первичного влечения к алкоголю и заострения преморбидных характерологических черт, соотношение между темпом нарастания патологических изменений личности и темпом развития других синдромов болезни, спонтанные и терапевтические ремиссии и предшествующая динамика уровня осознания болезни в течении алкоголизма до настоящего обращения.

5. В исследовании установлено, что уровень осознания болезни может изменяться (повышаться, понижаться) одновременно с общей клинической динамикой алкоголизма: в течение одного приступа (запоя) —цикловая динамика осознания болезни, при временном обострении или уменьшении тяжести проявлений болезни в пределах стадии — внутристадийная динамика, при смене стадии — стадийная. Особенности трех вариантов динамики осознания болезни, прослеженные в развитии алкоголизма и в терапии, позволяют прогнозировать эффективность данного лечения.

6. Показано, что длительная терапевтическая ремиссия прогнозируется у больных с относительной независимостью динамики осознания болезни от общей клинической динамики алкоголизма. Это проявляется в непрерывно изменчивом, «плавающем» уровне осознания болезни и тенденции к его неуклонному повышению как в отдельных приступах (запоях), так и, вопреки утяжелению болезни, в пределах стадии и утяжелению самой стадии, а также в учащенин всех вариантов улучшений осознания болезни по мере ее предшествующего, как правило, терапевтически регредиентного течения.

7. Стабильно низкий или прогрессивно снижающийся уровень осознания болезни по мере ее утяжеления, а также «формально адекватное» осознание болезни, предраспола-

гающсе лишь к обращсшпо за помощью, коррелирует с без-ремнссноппым течением алкоголизма и связано с такими факторами, как преморбпднпн примитивная сфера интересов и мотивов личности, «опережающее» патологическое изменение личности в сравнении с темном формирования других синдромов алкоголизма.

8. Установленные в работе общие особенности осознания болезни при алкоголизме (его дефицит, узость, акцент на поздних проявлениях, снижение адекватности осознания проявлений болезни в их ряду от соматической к личностной сфере) предопределяют показания к применению предложенной в работе системы психотерапевтических воздействий. Она целесообразна и приводит к стойкому повышению уровня осознания болезни, а также к ремиссии свыше года у больных с умеренной тяжестью алкоголизма, способных описать динамику болезни, личность, социальные отношения.

9. Разработанная система психотерапевтических воздействий, направленная на повышение уровня осознания болезни, включает ряд этапов: самостоятельный анализ больным сг.оего злоупотребления алкоголен, совместный анализ с врачом в индивидуальных и групповых занятиях. При этом осуществляется последовательное усложнение заданий больному на каждом этапе: установить факт наличия явления болезни, проследить его собственное развитие, расположить симптомы по времени возникновения, установить их совместное развитие, иерархию по значимости, перейти от анализа явлений в соматической сфере к явлениям в сфере личности и социальных отношений.

10. Повышение уровня оезиания болезни в ходе психотерапии может рассматриваться как критерий ее эффективности н связано с более высокими показателями длительных терапевтических ремиссий.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Некоторые особенности «внутренней картины болезни» при алкоголизме в условиях принудительного лечения//Во-просы психиатрии и психотерапии. — Тамбов, 1977. — С. 481 — 483.

2. Некоторые социалыю-психологическне механизмы возникновения юношеского алкоголизма/Ж. невропатол. и пси-хиат., 1978. — Т. 78, Вып. 2. — С. 256—260.

3. Осознание болезни при алкоголизме и индивидуализация рациональной психотерапии в условиях принудительного лечения//Тез. — докл. 4-й Всероссийский съезд невропатол.и психиат. — М„ 1980. Том 2. — С. 212—214.

4. Течение и прогноз терапевтической ремиссии при алкоголизме в условиях амбулаторного лечення//Краткие тезисы (по материалам докладов межведомственной научно-практической конференции).—Дзержинск, 1981. — С. 12—13.

5. К вопросу об оценке эффективности амбулаторной и стационарной терапии больных алкоголпзмом//Там же.— С. 14, (соавтор — В. И. Востряков).

6. Прогноз терапевтической ремиссии при алкоголизме// Психическое здоровье и пограничные состояния. Под ред. проф. В. К. Смирнова. — Горький, 1983. — С. 91—97.

7. Пути приобщения к алкоголю//Сборник статей («Анатомия пьянства»), — Горький, 1986. — С. 18—23, (соавтор —

• И. А. Родионов).

8. Противоалкогольная работа в общеобразовательной школе (методические рекомендации)//Горький, 1984, 1988.— 21 с.

9. Опыт организации амбулаторной наркологической помощи больным алкоголизмом, уклоняющимся от добровольного лечения/Вопросы наркологии, 1990. № 1. — С. 51—53 (соавтор — 10. М. Сорокин).