Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Когнитивные расстройства и соматическая анозогнозия у больных алкогольной зависимостью

На правах рукописи

Понизовский Павел Александрович °°зо5353б

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СОМАТИЧЕСКАЯ АНОЗОГНОЗИЯ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ.

14.00.18 - Психиатрия (медицинские науки) 14.00.45 - Наркология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053536

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -Научный консультант -

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Гофман Александр Генрихович

доктор психологических наук, профессор Коробейников Игорь Александрович

Бобров Алексей Евгеньевич Рохлина Майя Леоновна

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «23» ФЕВРАЛЯ 2007г. в /У часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 23 » 2006г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ^

кандидат медицинских наук ¿¿¿/^О/ Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Злободневность проблемы алкоголизма в ее социальном, медицинском и экономическом аспектах не вызывает сомнений. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий при алкоголизме непосредственно связана с повышением осознанной активности больных в осуществлении программы терапии и реабилитации. Без вовлечения больных в осознанную и активную борьбу со сформировавшимся пристрастием к алкоголю невозможно полноценное осуществление противоалкогольного лечения.

Способность человека критически оценивать свое состояние, посмотреть на себя «со стороны» рассматривается как один из основных показателей нормального течения психических процессов (Ушаков Г.К. 1973; Зейгарник Б.В., 1976; Бехтель Э.Е., 1986; и др.). Невосприятие, недооценка, отрицание имеющейся болезни или отдельных ее проявлений обозначаются термином «анозогнозия».

Применительно к алкоголизму анозогнозия понимается как непризнание больным факта зависимости от алкоголя, игнорирование очевидных признаков заболевания, препятствующих своевременному обращению за медицинской помощью и ведущих к отказу от проведения противоалкогольного лечения. На отсутствие критичности больных алкоголизмом к злоупотреблению спиртным указывали многие авторы (Крепелин Э., 1898; Корсаков С.С., 1901; Сербский В.П., 1912; Жислин С.Г., 1965; Лукомский И.И., 1969 и др.).

В настоящее время существует два основных подхода к трактовке алкогольной анозогнозия: некритичность больных рассматривается как проявление мнестико-интеллектуального снижения, обусловленного прогрессирующей алкогольной энцефалопатией (Лукомский И.И., 1960; Портнов A.A., Пятницкая И.Н., 1973; Сметанников П.Г., 1987), либо как проявление защитных психологических механизмов (Братусь Б.С. 1974, Бехтель Э.Е., 1986; Вассерман Л.И. с соавт., 1993; Баранова О.В., 2005; Bishop D.R., 1991 и др). Психологическая защита понимается как процесс, направленный на снижение эмоциональной напряженности, сопровождающей внутренний (интрапсихический) конфликт, и предотвращение дезорганизации поведения. Авторы, стоящие на компромиссной позиции, относят формирование алкогольной анозогнозии к действию комплекса органических и психогенных факторов (Стрельчук И.В., 1973; Бокий И.В., Гузиков Б.М., 1979 и ДР-).

По некоторым данным, пониманию болезненного характера алкогольной зависимости могут препятствовать отсутствие или недостаточная выраженность соматических нарушений, которые, прежде всего, ассоциируются с болезнью (Голубков О.З., 2003; Баранова О.В., 2005). Однако и при наличии сопутствующей соматической патологии алкогольная анозогнозия не только не уменьшается, но и дополняется искаженной оценкой или полным игнорированием довольно серьезных соматических заболеваний. Наиболее часто алкоголизм сочетается с заболеваниями желудка, печени и желчевыводящих путей, патологией сердечно-сосудистой системы. Отрицание соматического заболевания наблюдается не только на поздних стадиях алкогольной деградации личности, но и тогда, когда выраженного интеллектуального снижения еще нет.

Соматическая анозогнозия, выявляемая у больных алкоголизмом, остается фактически не изученной, а исследования этого феномена крайне малочисленны и фрагментарны. Не изучен характер взаимосвязи соматической анозогнозии с основными проявлениями алкогольной зависимости.

Дальнейшее исследование механизмов и факторов, определяющих формирование различных видов анозогнозии, представляется актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношении, прежде всего, с точки зрения повышения эффективности терапевтических воздействий.

Цель исследования:

Установление мехгяизмов соматической анозогнозии, ее взаимосвязи с когнитивными расстройствами и иной симптоматикой у больных алкогольной зависимостью.

Задачи исследования:

1. Описать особенности самооценки соматического состояния больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии.

2. Установить влияние преморбидных личностных особенностей, алкогольной энцефалопатии и защитных психологических механизмов на качество самооценки соматического состояния.

3. Оценить степень интеллектуально-мнестического снижения больных алкогольной зависимостью II стадии.

4. Установить взаимосвязь соматической и алкогольной анозогнозии и соотнести степени выраженности этих клинических проявлений.

5. Определить степень эмоциональной значимости понятий «здоровье» и «счастье» для больных алкогольной зависимостью, страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-психометрическое и экспериментально-психологическое) изучение больных алкогольной зависимостью, осложненной выраженной

сопутствующей соматической патологией. Описаны особенности самооценки соматического состояния больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии. Изучены нарушения памяти, мышления и внимания больных алкоголизмом, страдающих соматическими заболеваниями. Установлены взаимосвязь соматической и алкогольной анозогнозии и соотношение степени выраженности этих клинических феноменов. Определена степень эмоциональной значимости понятия «здоровье» у больных алкогольной зависимостью, страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией. Выявлена взаимосвязь между отношением больных алкоголизмом к своему здоровью и другими аспектами жизни (регулярностью медицинских обследований, выполнением профессиональных обязанностей и др).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволяют усовершенствовать терапевтическую тактику лечения больных алкоголизмом, осложненным соматическими заболеваниями. Основным методом преодоления некритического отношения к алкоголизму и его последствиям, в том числе к наличию серьезной соматической патологии, является целенаправленное психотерапевтическое воздействие. Преодоление соматической анозогнозии и закрепление негативного отношения к потреблению алкоголя возможно только при должной информированности пациента о соматическом заболевании, которым он страдает, и его связи с алкоголизмом, об отличающихся от нормы результатах лабораторных и инструментальных исследований. К важным психотерапевтическим приемам относится совместный с больным анализ результатов экспериментально-психологического исследования,

демонстрирующих наличие мнестико-интеллектуальных расстройств. Целью психотерапевтического воздействия является создание и укрепление трезвеннической установки и формирование у пациента адекватных представлений о своей личности и ее месте в обществе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В основе соматической анозогнозии больных алкогольной зависимостью лежат механизмы психологической защиты.

2. Соматическая анозогнозия формируется в тесной взаимосвязи с

основными симптомокомгшексами алкоголизма.

3. Большинство самооценок больных алкоголизмом расходится с объективными данными, демонстрируя некритичное отношение к пьянству, здоровью, семейной, трудовой и социальной дезадаптации.

4. С целью преодоления соматической анозогнозии больных алкогольной зависимостью должны применяться психотерапевтические методы воздействия.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 170 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 277 источников, из них отечественных - 226, зарубежных - 51. Работа проиллюстрирована 41 таблицей и 8 рисунками, включает приложение с картой обследования. В третьей главе представлены 2 клинических наблюдения.

Результаты исследования отражены в 5-ти печатных работах.

Материалы исследования доложены и обсуждены на клинической конференции отделения психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимости, МНИИП Росздрава «13» июня 2006г.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» МНИИП Росздрава «21» июня 2006г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 138 человек мужского пола во II стадии алкогольной зависимости в возрасте от 21 до 72 лет. Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа - 70 пациентов с синдромом алкогольной зависимости II стадии с выраженной сопутствующей соматической патологией (средний возраст - 48,2 ±11,5 лет), II группа - 68 пациентов с синдромом алкогольной зависимости II стадии без выраженной сопутствующей соматической патологии (средний возраст - 40,5 ± 8,3 лет).

Критерии исключения из исследования - наличие сопутствующих эндогенных психических заболеваний и тяжелых органических поражений головного мозга. Из исследования исключались те пациенты, у которых злоупотребление алкоголем сочеталось с одновременным систематическим приемом других психоактивных веществ.

Использовались клинико-психопатологический, клинико-

психометрический и экспериментально-психологический методы. Анализ

полученных данных проводился с использованием методов математической статистики.

Стандартизация данных достигалась путем заполнения на каждого больного специально разработанной «Анамнестической карты больного алкогольной зависимостью». Собирались демографические сведения о пациенте, данные о наследственности, развитии, интересах, воспитании, социообразовательном статусе, особенностях преморбидного психического статуса, начале и течении алкоголизма.

В анамнестическую карту были введены специальные пункты, отвечающие задачам исследования. Собирались сведения о наличии либо отсутствии у пациента сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний. Оценивались ответы, характеризующие информированность пациента о соматическом заболевании, о результатах лабораторных, инструментальных исследований и других клинических обследований. Учитывалось возникновение тревоги и озабоченности при диагностике соматического страдания, готовность следовать рекомендациям врача и регулярность профилактических медицинских обследований после диагностирования соматического заболевания. Уделялось внимание отношению больного к потреблению алкоголя и алкогольным проблемам. Уточнялась форма потребления алкоголя и ее изменение с появлением соматической отягощенности. Помимо расспроса самого больного и ближайших родственников, использовались сведения из историй болезни и амбулаторных карт.

Экспериментально-психологический метод включал исследование самооценки и определение интеллектуально-мнестического уровня.

Для изучения самооценки была использована методика Дембо-Рубинштейн с применением четырех шкал («Здоровье», «Ум», «Характер», «Счастье»). Для определения интеллектуально-мнестического уровня проводилось исследование механической и опосредованной памяти, мышления и внимания пациентов. Исследование механической памяти проводилось с помощью методики «заучивание десяти слов» (А.Р. Лурия). Проективный тест «Пиктограмма» использовался для оценки опосредованного запоминания и мышления (динамика и продуктивность мыслительных процессов, характер ассоциаций). Для изучения направленного внимания и зрительно-моторной координации использовался субтест «шифровка» согласно методике исследования интеллекта Д. Векслера (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS).

Для исключения возможного искажения самооценки под влиянием депрессивных расстройств использовался клинико-психометрический метод. Обследование проводилось с помощью шкалы Гамильтона (HDRS).

Полученные показатели обследования всех 138 больных лежали в диапазоне от О до 6. Это свидетельствовало об отсутствии депрессивной симптоматики во время обследования и в течение последней недели до его проведения. Кроме того, все больные отрицали возникновение депрессивных состояний до начала злоупотребления алкоголем.

Средний возраст больных I группы колебался от 40 до 59 лет, а во II группе - от 30 до 49 лет. В группе с выраженной сопутствующей соматической патологией превалировали больные более старшей возрастной категории. При объединении двух рассматриваемых выборок распределение возрастных категорий было строго нормальным с модой в диапазоне 40-49 лет. Это может говорить о том, что по фактору «алкоголизм» возрастная категория 40-49 лет имеет максимальную представленность.

По характеристикам семейной отягощенности алкогольной зависимостью группы не различались. У 61% больных близкие родственники алкоголизмом не страдали, а у 39% - алкогольная зависимость наблюдалась у родителей и/или родственников второй степени родства.

Физическое и психическое развитие в раннем детском и дошкольном возрасте соответствовало возрастным нормам у всех 138 пациентов.

77% пациентов в обеих группах воспитывались в полных семьях, а 23% больных росли в неполных семьях вследствие развода родителей или смерти одного из них.

Особенности характера больных обеих групп в допубертатном периоде не имели достоверных различий. Большинство пациентов характеризовались как энергичные и общительные, а также делились на непослушных и послушных в примерном соотношении 3:4.

39% пациентов в обеих группах учились хорошо, около 30% учились «неровно» и 25% - «посредственно»; количество пациентов с плохой успеваемостью было крайне мало (6% - в I группе и 4% - во II группе).

В дошкольные и школьные годы у подавляющего числа больных сохранялись устойчивые спортивные, технические и гуманитарные интересы. Средний уровень самооценки был присущ 80% пациентов общей выборки.

Уровень образования: больных в I группе оказался выше, чем во II группе. Так, в I группе 40% - лица с законченным высшим образованием, а во II группе - 23,5%.

Анализ преморбидных личностных особенностей больных не выявил существенных различий между группами. Чаще встречались акцентуации гипертимного, эпилептоидного, неустойчивого и истероидного круга. Это соответствует данным литературы о том, что именно эти типы акцентуации характера встречаются наиболее часто у лиц, обнаруживающих признаки

аддиктивного поведения (Личко А.Е., 1985).

Среди сопутствующих соматических заболеваний пациентов I группы наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (57%) и желудочно-кишечного тракта (54%). Это подтвердило многочисленные литературные данные о наиболее частом сочетании алкоголизма с патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями желудка, печени и желчевыводящих путей. Кроме того, у пациентов 1 группы отмечались заболевания дыхательной (17%), эндокринной (14%), мочеполовой систем (7%).

43% больных I группы страдали «изолированным» сопутствующим соматическим заболеванием, у 57% пациентов отмечалась «комбинированная» соматическая патология.

Основные клинические характеристики алкогольной зависимости обследованных больных представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные клинические характеристики алкогольной зависимости обследованных больных.

I группа (N=70) II группа (N=68)

Средний возраст 1-го употребления алкоголя (года) 15,9 ± 2,2 15,7 ±2,2

Средний возраст учащения употребления алкоголя (года) 20,1 ±4,0 19,0 ±2,7

Средний возраст начала систематического употребления алкоголя (года) 24,6 ± 7,5 23,0 ± 4,3

Средний возраст начала злоупотребления алкоголем (года) 30,4 ± 9,0 28,1 ± 5,3

Средний возраст появления ААС (года) 33,4 ± 8,6 30,9 ± 5,6

Средняя длительность запоев (сутки) 15,3 ±7,0 13 ±6,0

Средняя суточная толерантность (мл водки) 835,7 ± 0,4 850,7 ± 0,3

Средняя давность существования алкоголизма (года) 17,8 ±9,9 12,4 ±6,6*

* достоверность различий между аналогичными показателями р<0,01

К моменту обследования средняя длительность алкоголизма в двух группах достоверно различалась. Была выявлена тенденция пациентов II группы проходить все этапы от первого употребления спиртного через учащение употребления, систематическое пьянство, злоупотребление алкоголем к формированию алкогольного абстинентного синдрома (ААС) быстрее (в более раннем возрасте).

Пьянство большинства больных (80% объединенной выборки) носило запойный характер. Еще у 19% пациентов отмечалась постоянная форма употребления алкоголя, у 1% - перемежающееся пьянство.

Более чем у половины пациентов длительность ААС составляла 3-е суток и более (69% объединенной выборки). Частота встречаемости различных симптомов ААС оказалась приблизительно одинаковой. Пациенты I группы в 2 раза чаще жаловались на соматический дискомфорт, появляющийся после окончания запоя (р<0,001).

После исчезновения острых проявлений ААС 61% пациентов 1 группы и 69% пациентов II группы отмечали «обычное» самочувствие. Остальные больные обеих групп (39% в первой и 31% во второй) сообщали о появлявшихся подавленности, тревожности, утомляемости и дискомфорте. 18% пациентов I группы и 22% пациентов II группы не отмечали беспричинных изменений психического состояния перед возникновением запоя. По 29% больных в каждой из групп рассказывали о возникновении незадолго до возобновления употребления алкоголя сильного влечения к опьянению. Еще 45,5% в I группе и 42% во второй группе начинали ощущать перед запоем подавленность и/или раздражительность.

Впервые на стационарном лечении оказались 39% больных I группы и 42% больных II группы. Средний возраст больных во время первой госпитализации в специализированный психиатрический или наркологический стационар в I группе составил 44,94 ±11,61 года, во II группе - 36,85 ± 7,67 лет. 27% больных в I группе и 21% больных во II группе находились на стационарном лечении 4 и более раз.

При лечении 43% пациентов I группы и 52% пациентов II группы использовались методики опосредованной психотерапии. При этом 17% пациентов I группы и 23% пациентов II группы повторяли процедуру 2 и более раз. Средний возраст больных во время первого лечения методом опосредованной психотерапии в I группе составил 39,56 ± 8,5 лет, во II группе -35,48 ± 6,45 лет. Ремиссия длительностью более трех лет в I группе встречалась примерно в 4 раза чаще, чем во II группе, в то время как ремиссия, длившаяся от 1 года до 3 лет, была гораздо чаще во II группе.

С увеличением количества стационирований обнаружилась тенденция к укорочению продолжительности ремиссий, особенно, если курс антиалкогольного лечения не завершался методикой опосредованной психотерапии.

34% больных I группы и 40% больных II группы перенесли алкогольные психозы за годы существования алкоголизма. Частота психозов объясняется тем, что значительная часть больных находилась на стационарном лечении в

отделениях городской психиатрической больницы № 3 имени В.А. Гиляровского, куда они поступали в связи с возникновением алкогольного психоза. Средний возраст возникновения первого делирия в I группе - 41,2 ± 9,0 год, во II группе - 38,4 ± 10,4 лет. Появление первого галлюциноза в I группе пришлось в среднем на возраст - 43,3 ± 9,0 года, во И группе - на возраст 34,4 ± 9,8 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отношение пациентов I группы к своему соматическому здоровью было представлено различными вариантами искаженной оценки (от легкой недооценки до полного игнорирования угрожающих жизни заболеваний). 40% больных в этой группе демонстрировали полную некритичность к имеющимся соматическим заболеваниям. Как правило, эти пациенты не интересовались результатами лабораторных и инструментальных исследований, не знали показатели собственного артериального давления. У них отсутствовала тревога и озабоченность при обнаружении соматической патологии, не было готовности следовать советам врача, что впоследствии проявлялось нерегулярностью профилактических медицинских обследований. Остальные 60% больных демонстрировали в различной степени выраженности, но всегда низкую информированность об имеющейся существенной соматической патологии.

Несмотря на отсутствие у пациентов II группы выраженной сопутствующей соматической патологии, их отношение к своему здоровью оценивалось по тем же параметрам, так как во время обследования все пациенты проходили курс противоалкогольного лечения в стационаре. Учитывалась их заинтересованность в знании результатов анализов и исследований, цифр АД. Выяснялась регулярность профилактических медицинских осмотров, возникновение тревоги при диагностике какого-либо заболевания в анамнезе. Оценивалась озабоченность по поводу настоящего пребывания в больнице и готовность следовать советам врача. Во II группе 26% пациентов отличались полным безразличием к своему физическому состоянию, а 74% пациентов демонстрировали некоторую информированность в отношении своего здоровья.

Проведенный статистический анализ признаков, характеризующих отношение больных к своему здоровью, не выявил достоверного отличия между группами (р< 0,05).

Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (бг) показал, что в обеих группах отношение больных к своему заболеванию коррелирует с

регулярностью профилактических медицинских обследований (для I группы зг = 0,57; р< 0,01, для II группы бг = 0,34; р< 0,01). Чем меньше пациенты интересовались своим здоровьем, тем реже они проходили профилактические медицинские обследования и чаще обращались к врачу лишь по инициативе семьи. Для I группы установлена связь между отношением больных к выполнению профессиональных обязанностей и отношением к здоровью (зг = 0,37; р< 0,01). Одинаково внимательное или беспечное отношение пациентов к разным аспектам жизни может объясняться особенностями характера, наличием таких черт, как ответственность или безответственность во всем. Тот факт, что наиболее сильная связь в обеих группах возникла между показателями отношения пациента к своему здоровью и регулярности медицинских обследований, позволяет считать, что такая корреляция характерна для всей категории больных алкогольной зависимостью, как с выраженной сопутствующей соматической патологией, так и без нее.

Э.Б. Карпова (1986) изучала отношение к хронической соматической патологии у лиц, не страдающих алкоголизмом, но обнаруживающих наличие тяжелых физических заболеваний. В таблице 2 представлены данные о встречаемости анозогнозического типа отношения к имеющемуся соматическому заболеванию среди пациентов, не злоупотребляющих спиртными напитками, и у лиц, страдающих алкоголизмом.

Таблица 2.

• Встречаемость анозогнозического типа отношения к соматической болезни.

Контингента больных частота анозогнозии (%)

1. Больные соматическими заболеваниями, не страдающие алкоголизмом (инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет; всего 738 чел. -данные Э.Б. Карповой, 1986): 8

2. Больные алкоголизмом с сопутствующими соматическими заболеваниями (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной, эндокринной, мочеполовой систем; всего 70 чел. - данные настоящего исследования) 40*

* достоверность различий между показателями р<0,001

Как следует из таблицы, встречаемость анозогнозического типа отношения к соматической болезни достоверно выше у лиц, страдающих физическими заболеваниями в сочетании с алкогольной зависимостью, чем у пациентов, не страдающих алкоголизмом.

Отношение больных алкоголизмом обеих групп к пьянству, а также оценки степени злоупотребления алкоголем значительно отличались от объективных данных. 70% пациентов I группы и 66% пациентов II группы поступили в стационар для прохождения курса противоалкогольного лечения под давлением со стороны семьи или начальства и были формально настроены на лечение. Нередко больные затруднялись сформулировать цель поступления в наркологический стационар: «лег, чтобы отдохнуть», «необходимо проверить весь организм», «меня сюда родственники привезли», «пошел на поводу у близких, чтобы их не расстраивать».

У 77% больных I группы и 66% больных II группы отмечалась выраженная социальная дезадаптация, которая в ряде случаев компенсировалась поддержкой ближайшего социального окружения. На момент обследования женатыми (в большинстве случаев - повторно) были 67% пациентов I группы и 65% пациентов II группы. Находящиеся в браке по-разному оценивали свои внутрисемейные отношения. Так, 61% пациентов I группы и 72% пациентов II группы характеризовали отношения с супругой как дружные и доброжелательные, а 39% пациентов I группы и 28% пациентов II группы сообщили о неровных и конфликтных взаимоотношениях в семье, особенно в периоды злоупотребления алкоголем. В разводе находились 7% больных I группы и 12% больных II группы. По 50% разведенных в обеих группах считали, что браки распадались из-за их пьянства, а другие 50% приводили причины, не связанные со злоупотреблением алкоголем.

17% больных в I группе и 16% больных во II группе сообщали о возникновении конфликтов с руководством на работе, обусловленных пьянством. У 37% пациентов I группы и 35% пациентов II группы отмечались частая смена места работы, снижение квалификации. Больные могли периодически находиться на иждивении у родственников, а трудоустраивались в основном на низкоквалифицированную и временную работу.

Большая частота полной алкогольной анозогнозии встречалась у пациентов I группы. Несмотря на более выраженную дезадаптацию и наличие серьезной сопутствующей соматической патологии, у них вдвое чаще отсутствовала критика к потреблению алкоголя, чем у пациентов II группы.

В таблице 3 представлены значения распределения больных (%) обеих групп по уровням самооценки (высокий, средний, низкий) на четырех шкалах методики Дембо-Рубинштейн.

Таблица 3.

Распределение больных обеих групп по уровням самооценки на четырех шкалах (%).

Шкала «Здоровье» Шкала «Счастье» Шкала «Ум» Шкала «Характер»

I группа II группа I группа II группа I группа II группа I группа II группа

Высокий уровень 22,6 37,7 32,6 47,2 27,4 39,6 40,3 49,1

Средний уровень 50 51 36,7 41,5 67,8 52,8 53,2 47,1

Низкий уровень 27,4 11,3* 30,7 11,3** 4,8 7,6 6,5 3,8

* достоверность различий между аналогичными показателями р<0,05 ** достоверность различий между аналогичными показателями р<0,01

Различия в распределении самооценок установлены только на низком уровне по шкалам «Здоровье» (р<0,05) и «Счастье» (р<0,01). Для остальных показателей статистически значимых отличий выявлено не было (р>0,05).

Оказалось, что больные, страдающие «комбинированными» соматическими заболеваниями, несколько чаще демонстрируют более низкую самооценку здоровья (34,5%), чем больные с «изолированной» соматической патологией (21%). Больные с «изолированной» соматической патологией чаще относят себя к среднему уровню (55%), чем больные с «комбинированными» соматическими заболеваниями (45%).

Сравнение распределений по шкале «Здоровье» и по шкале «Счастье» обнаружило одинаковую тенденцию - низкий уровень показателей обеих шкал. Почти 30% больных I группы демонстрируют низкий уровень самооценки как по шкале «Здоровье», так и по шкале «Счастье». Сходство распределений указывает на возможную связь между самооценками больных по этим шкалам.

Большинство больных в обеих группах понимало под «здоровьем» свое физическое состояние и не связываю его со злоупотреблением алкоголем. Имеющиеся соматические расстройства, как правило, не считались больными серьезными, требующими динамического медицинского обследования и лечения. Примерами самых здоровых людей в обеих группах чаще всего

назывались спортсмены, «физкультурники», дети, а также «люди, которые никогда не болеют и не обращаются к врачам». В пример самых больных людей ставились смертельно больные, немощные старики и инвалиды, «опустившиеся алкоголики», лица, страдающие психическими заболеваниями, и те, кто «сами считают себя больными, потому что потеряли веру в себя».

Понятие о счастье у больных обеих групп чаще всего ассоциировалось с благополучной семьей. Именно наличие семьи, родственников, положительных эмоциональных связей с ними имеет важное адаптационное значение. Примерами самых счастливых людей в обеих группах чаще всего назывались те, у кого «все хорошо в семье и на работе», а также имеется высокий достаток. В пример самых несчастных людей ставились одинокие, потерявшие родных и близких, нищие, тяжело больные, «опустившиеся алкоголики», а также те, у кого нет надежды на изменения к лучшему.

Пациенты обеих групп, как правило, были довольны состоянием своих умственных способностей. К самым умным пациенты обеих групп относили ученых, изобретателей, гениев, разносторонне развитых личностей. Глупыми многие называли умственно отсталых психически больных, ничем не интересующихся и интеллектуально не развивающихся людей, «конченых алкоголиков».

В обеих группах пациенты оценивали свой характер положительно и не считали его причиной жизненных трудностей. Наиболее ценными качествами «золотого» характера пациенты обеих групп называли доброту, отзывчивость, честность, а к свойствам самого скверного характера относили злость, подлость, лживость, готовность к предательству, жадность, склочность и занудство.

В каждой из двух групп для выявления возможных связей между самооценками по четырем шкалам просчитывался линейный коэффициент корреляции Пирсона (г).

Оказалось, что в I группе самооценка по шкале «Здоровье» значимо коррелирует с самооценкой по шкале «Счастье». Чем ниже самооценка здоровья, тем ниже самооценка счастья (г = 0,376; р<0,01). Во II группе этой корреляции установлено не было (г = 0,116; р>0,05).

Для проверки гипотезы о наличии связи самооценки здоровья и счастья рассчитывался аналогичный коэффициент корреляции внутри I группы, раздельно для подгруппы пациентов, страдающих «изолированным» соматическим заболеванием, и для подгруппы с «комбинированной» соматической патологией.

Связь между двумя параметрами внутри I группы была обусловлена только наличием корреляции в подгруппе с «комбинированными»

соматическими заболеваниями (г = 0,657; р<0,01), а для подгруппы с «изолированным» соматическим заболеванием коэффициент корреляции был незначим (г = 0,068; р>0,05).

Таким образом, чем ниже у пациентов, страдающих несколькими сочетающимися соматическими заболеваниями, самооценка по шкале «Здоровье», тем ниже самооценка по шкале «Счастье».

Большинство результатов самооценки пациентов расходится с объективными данными. Часто самооценка и реальное положение дел полярно противоположны. Так, больные, страдающие выраженной соматической патологией, определяют свое здоровье как хорошее (23%) и удовлетворительное (50%). 26% пациентов I группы и 29% пациентов II группы характеризовали себя как «счастливых» людей, несмотря на потерянную вследствие пьянства семью и утраченные профессиональные навыки. 27% пациентов I группы и 39% пациентов II группы, постоянно ссорящиеся с родственниками, считали свой характер близким к идеальному.

Для определения интеллектуально-мнестического уровня, снижение которого может являться причиной некритичности как к алкоголизму, так и к сопутствующим соматическим заболеваниям, проводилось сравнительное исследование памяти, мышления и внимания пациентов в обеих группах.

У здоровых людей при исследовании механической памяти по методике запоминания десяти слов кривая запоминания носит примерно такой характер: 5-7-9-10-10; 6-8-9-10-10, то есть к третьему повторению исследуемый воспроизводит 9 или 10 слов и при последующих повторениях удерживается на числах 9 и 10, а через час воспроизводятся 8-10 слов (Рубинштейн С.Я., 1970).

У больных I группы средние значения количества воспроизводимых слов после каждого повторения и через час после последнего повторения расположились следующим образом:

5,7 - 7,1 - 7,8 - 8,0 - 8,4; через час - 6,2.

Во II группе кривая запоминания имела следующий вид:

6,0 - 7,4 - 8,2 - 8,5 - 8,7; через час - 6,4.

Проверка гипотезы различия средних значений в двух группах больных показала, что средние не различаются (р>0,05).

Сопоставление полученных результатов с данными, полученными при обследовании здоровых людей, показало, что у пациентов обеих групп долговременная память снижена по сравнению с показателями нормы, так как через час 8-10 слов помнили лишь 28% пациентов I группы и 27% пациентов II группы.

У 38% больных I группы и у 36% больных II группы кривая запоминания приобретала либо зигзагообразный характер, либо после третьего-четвертого

повторения наблюдалось ее снижение, что свидетельствовало о неустойчивости и истощаемости активного внимания.

Воспроизведение «лишних» слов, не входящих в предъявляемый стандартный набор, встречающееся у 26% больных I группы и у 29% больных II группы, по наблюдениям некоторых психологов, характерно для больных, страдающих текущими органическими заболеваниями головного мозга.

Оценка опосредованного запоминания проводилась с помощью методики «Пиктограмма».

По данным С.Я. Рубинштейн и А.Р. Лурия, о дефекте памяти, вызванном органическим поражением головного мозга, свидетельствует низкий процент запоминания методом заучивания 10 слов при сравнительно более высоких показателях в заучивании методом «пиктограмм». У здоровых испытуемых количество запоминаемых слов приблизительно одинаковое при использовании обеих методик. Усредненный процент воспроизводимых через час слов в методике заучивания 10 слов составил 62% для пациентов I группы и 64% для пациентов II группы, в методике «Пиктограмма» - 58% для пациентов I группы и 64% для пациентов II группы. Анализ полученных результатов не выявил достоверного различия между группами (р>0,05). Также не были выявлены количественные различия между показателями механической памяти и опосредованного запоминания внутри обследуемых групп.

При изучении опосредованной памяти у 7% пациентов I группы и 6% пациентов II группы обнаруживалась особенность нарушения памяти, которая была описана Л.В. Бондаревой (1969) как типичная особенность опосредованного запоминания у больных эпилепсией. В этих случаях больной воспроизводил не заданное слово, а сам образ, придуманный для запоминания. Такие нарушения памяти чаще встречаются во время существования абстинентного синдрома, но также могут наблюдаться после исчезновения всех объективных и субъективных признаков ААС, на фоне органических изменений головного мозга и заметного снижения памяти (Соловьева В.М., 1989).

При исследовании мышления методом «Пиктограммы» рисунки больных обеих групп были представлены образами, которые относятся к стандартным и повторяющимся из-за высокой частоты их встречаемости в протоколах здоровых испытуемых.

Известно, что в пиктограммах больных алкоголизмом, особенно на высоте ААС, часто фигурирует алкогольная тематика. Алкогольные ассоциации в «Пиктограмме» демонстрируют наличие влечения к спиртному, которое существенно изменяет содержание мыслительного процесса. Сохраняющееся большое количество алкогольных образов вне периода существования ААС расценивается как симптом сохраняющегося влечения к алкоголю. Однако и у

здоровых испытуемых на понятия «веселый праздник», и «вкусный ужин» могут встречаться единичные изображения спиртных напитков.

В I группе алкогольные образы встречались в 23% протоколов, во II группе - в 18%, и возникали в основном в ответ на стимульные слова «вкусный ужин» и «веселый праздник». Бутылки, рюмки и стаканы с водкой, бокалы с вином и шампанским, кружки с пивом изображались как обязательные атрибуты вкусного ужина или веселого праздника. Встречались единичные алкогольные ассоциации на слова «сомнение», «обман», «счастье» и «ядовитый вопрос».

Элементы, свидетельствующие об изменениях ЦНС органического характера (трудности или отказы от изображения абстрактного понятия; развернутость, обстоятельность, сценоподобность образов; стереотипность и недостаточная дифференцированность изображений), встречались в 58% протоколов больных I группы и в 44% протоколов больных II группы. Статистический анализ признаков, свидетельствующих об интеллектуальной недостаточности органического генеза, не выявил достоверного различия между группами (р>0,05).

Для выяснения степени эмоциональной значимости понятий «здоровье» и «благополучие» анализировались ассоциации, возникающие на слова «болезнь» и «счастье». На слово «болезнь» у 89% пациентов I и II групп возникали стандартные и повторяющиеся образы, характерные для здоровых испытуемых. Несмотря на то, что все пациенты на момент исследования проходили курс стационарного противоалкогольного лечения в психиатрической клинике, в разъяснениях рисунков, сделанных на слово «болезнь», не звучала алкогольная тематика. В основном, приводились далекие от личных переживаний больного образы, в разъяснениях не звучала субъективная значимость. У 91% больных I группы и 90% больных II группы на слово «счастье» также возникали стандартные и повторяющиеся ассоциации.

При выполнении теста «шифровка», применяемого для оценки внимания и зрительно-моторной координации, ни один из пациентов не смог завершить задание досрочно, либо заполнить хотя бы 75% клеток за отведенное время. Средний балл в обеих группах не различался и составил 36,1 ± 11,3 в I группе и 36,6 ± 10,3 во II группе. Скорость выполнения задания была неудовлетворительной, что свидетельствует о снижении зрительно-моторной координации у пациентов обеих групп. Почти все больные, несмотря на инструкцию, отдавали предпочтение качеству, а не скорости выполнения задания, и нередко тратили время на исправление символа, если замечали собственную ошибку. Некоторые больные в силу своих личностных особенностей были особенно заинтересованы в качестве изображения символов, что существенно уменьшало их количество. Постепенное снижение

темпа и появление ошибок в процессе выполнения задания свидетельствовали об истощаемости внимания, а ошибки, допускавшиеся в начале выполнения задания, сигнализировали о нарушении концентрации внимания.

Для выявления возможных связей между показателями механической памяти, опосредованного запоминания, направленного внимания и зрительно-моторной координации в каждой из двух групп просчитывался коэффициент линейной корреляции Пирсона. В обеих группах установлена корреляция между количеством слов, воспроизводимых через час при исследовании механической памяти и опосредованного запоминания, и количеством правильно заполненных клеток при выполнении субтеста «шифровка» по Д. Векслеру. Между всеми параметрами внутри I группы определяется весьма значимая связь (г=0.42-0.56; р<0,01), в то время как во II группе связь между параметрами слабее (г=0.3-0.33; р<0,05).

Установленная связь свидетельствует о том, что у больных алкогольной зависимостью II стадии изменение всех интеллектуально-мнестических процессов происходит одновременно и выражается в некотором ухудшении механической, опосредованной памяти, зрительно-моторной координации и внимания.

Существует несколько возможных причин, которыми может объясняться некритичное отношение больных к злоупотреблению алкоголем и его последствиям.

1) Резкий интеллектуалыю-мнестический дефект или слабоумие могут нарушить способность анализировать, сопоставлять, делать обоснованные выводы, в том числе сравнивать свое психическое и физическое состояние до формирования зависимости с состоянием в настоящее время.

2) Психическое функционирование деформируется под влиянием патологического влечение к опьянению, так как оно устраняет возможность адекватно оценивать поступки и поведение, подчиняющиеся необходимости удовлетворять потребность (желание) приводить себя в состояние алкогольного опьянения. Во-вторых, патологическое влечение формирует иную систему ценностей (иерархию ценностных ориентаций), где потребность приведения себя в состояние алкогольного опьянения становится важнейшей, абсолютно необходимой формой поведения (существования) и перестает рассматриваться личностью в качестве отклонения от нормы, становясь в один ряд с физиологическими потребностями.

3) Защитные психологические механизмы позволяют тем или иным способом оправдывать злоупотребление алкоголем, осуждаемое окружающими. Вначале происходит расширение диапазона приемлемости пьянства, несмотря

- гона личностный конфликт, обусловленный несоответствием характера потребления спиртного принятым в среде нормам. Затем психологическая защита принимает различные виды.

Неправомерно объяснять отсутствие критики к зависимости от алкоголя исключительно наличием влечения к опьянению, в том числе неосознаваемого, слабого или сильного. Отмечено, что на донозологическом этапе злоупотребления алкоголем, когда патологическое влечение еще не сформировано, критическое отношение к пьянству уже отсутствует. Кроме того, критика к заболеванию не появляется даже во время длительных, многолетних ремиссий в периоды отсутствия патологического влечения к алкоголю. Пациент обычно считает, что он не алкоголик, так как может длительно не пить, а возникавшие ранее запои объясняет самыми различными жизненными обстоятельствами. Полная или частичная критика к заболеванию с пониманием тяжести состояния и просьбой об оказании помощи нередко регистрируются на высоте ААС или к концу тяжелого запоя, когда влечение достигает максимальной интенсивности и одновременно выражены тяжелые сомато-неврологические расстройства. К тому же, выведение отсутствия критики непосредственно из патологического влечения противоречит известным закономерностям, характерным для неалкогольных видов зависимости. Так, при зависимости от опиатов, когда интенсивность влечения к употреблению наркотика намного выше, чем у больных алкоголизмом, критика к заболеванию (признание наличия зависимости) обычно сохраняется. При никотиновой зависимости постоянно сохраняющееся влечение к курению также в большинстве случаев не сопровождается отсутствием критики.

У обследованных больных в периоды отсутствия влечения к опьянению критика к злоупотреблению алкоголем и имеющейся соматической патологии не появлялась.

Психологические защитные механизмы мобилизуются при всех видах зависимости, но особенно явно это выступает в тех случаях, когда злоупотребление психоактивным веществом вызывает общественное порицание. У курильщиков табака нет необходимости отрицать наличие зависимости, так как при широкой распространенности табакокурения, ни один курильщик не чувствует себя изгоем и внутриличностного конфликта нет. В этом случае защитные психологические механизмы направлены не на оправдание курения, а на отрицание возможного вреда курения («мой дед до 96 лет курил, а умер от гриппа», «не у всех же курильщиков возникает рак легких, почему он должен возникнуть у меня?»). Больной опийной наркоманией не может отрицать наличие зависимости, так как не в состоянии прожить без наркотика и нескольких суток.

Некритическое отношение к имеющимся серьезным физическим заболеваниям у больных алкоголизмом может объясняться различными обстоятельствами. Во-первых, алкоголизм может сформироваться у лиц, которым свойственно безразличное, легкомысленное отношение к своему физическому состоянию. Эти лица и до формирования зависимости от алкоголя никогда не интересуются своим физическим состоянием, к врачу обращаются только тогда, когда заболевание сопровождается сильными болевыми ощущениями (например, при сильной зубной боли). Даже кратковременные болевые ощущения в области сердца или случайно обнаруженные цифры повышенного артериального давления не вызывают тревоги, обеспокоенности («ну, поболело и прошло», «чего особенно беспокоиться», «я не любитель ходить по врачам»). При формировании алкоголизма эти особенности только усиливаются, так как совсем другие интересы становятся определяющими в жизни больных. Во-вторых, отказ от обращения к врачу в связи с возникшим физическим заболеванием объясняется нередко прогрессирующим волевым дефектом. Такому больному любые усилия, если речь не идет о необходимости приобрести спиртные напитки, кажутся ненужными или чрезмерными. Этот парциальный волевой дефект заставляет больных игнорировать соматические заболевания и не обращаться к врачу («в поликлинике очередь», «зачем по пустякам время терять», «потом еще в аптеку придется за лекарствами ходить», «анализы надо делать»). В-третьих, некритическое отношение к злоупотреблению алкоголем распространяется на все, что так или иначе связано с пьянством. Отрицая наличие зависимости от алкоголя, больной по тем же механизмам психологической защиты отрицает и последствия пьянства, т.е. наличие тех физических заболеваний, которые возникли после того, как сформировалась алкогольная зависимость. В-четвертых, многим больным и до формирования алкоголизма, и на этапе его существования свойственна алекситимия - неспособность в той или иной мере оценивать свои ощущения, свое эмоциональное и физическое состояние, тесно связанное с изменением самоощущения (изменением своего физического «Я»), Проявления алекситимии по мере развития алкоголизма только усиливаются.

Таким образом, из результатов обследования пациентов обеих групп следует, что уровень мнестико-интеллектуального снижения незначителен, а критика к злоупотреблению алкоголем и выраженной сопутствующей соматической патологии в подавляющем большинстве случаев отсутствует, самооценка и реальное положение дел полярно противоположны. Известно, что у пациентов с органическими заболеваниями головного мозга травматического и сосудистого генеза степень мнестико-интеллектуального снижения более выражена, чем у обследованных больных алкогольной зависимостью, однако

при этом у них сохраняется критика к своему психическому и физическому состоянию. Такие больные нередко страдают от осознания своего когнитивного дефекта и пытаются скрыть его от окружающих.

В случае соматической и алкогольной анозогнозии больных алкоголизмом речь идет не о нарушении понимания событий из-за органического снижения, а о развитии личности со снижением интересов, потребностей, формированием иной системы ценностей и выдвижением на первый план механизмов психологической защиты. Психологические защитные механизмы, направленные на снижение эмоциональной напряженности, сопровождающей внутрипсихический конфликт, не позволяют пациенту оценить тяжесть пьянства, степень изменения поведения, состояние своего физического и психического здоровья.

Основным методом воздействия на психологические защитные механизмы для преодоления некритического отношения к алкоголизму и его последствиям, в том числе к наличию серьезной соматической патологии, является целенаправленное психотерапевтическое воздействие. Позитивных сдвигов позволяют добиться методы групповой и индивидуальной психотерапии, ориентированные на личность больного.

Преодоление соматической анозогнозии и закрепление негативного отношения к потреблению алкоголя возможно только при должной информированности пациента о соматическом заболевании, которым он страдает, и его связи с алкоголизмом, об отличающихся от нормы результатах лабораторных и инструментальных исследований. К важным психотерапевтическим приемам относится совместный с больным анализ результатов экспериментально-психологического исследования,

демонстрирующих наличие мнестико-интеллектуальных расстройств. Целью психотерапевтического воздействия является создание и укрепление трезвеннической устанозки, обучение способам дезактуализации патологического влечения к алкоголю в случае его обострения во время ремиссии, а также формирование у пациента адекватных представлений о своей личности и ее месте в обществе.

выводы.

1. Искаженная оценка больным алкоголизмом своего физического состояния имеет различную степень выраженности: от легкой недооценки (гипонозогнозия) до полного игнорирования угрожающих жизни соматических заболеваний (анозогнозия). Соматическая анозогнозия является стойким клиническим феноменом, который формируется в тесной взаимосвязи с основными симптомокомплексами алкогольной зависимости (патологическим влечением к опьянению, многодневным пьянством, абстинентным синдромом).

2. Выраженность соматической анозогнозии тесно связана с выраженностью алкогольной анозогнозии (некритичностью к злоупотреблению спиртными напитками). В основе обоих феноменов лежат механизмы психологической защиты личности, которые снижают или устраняют актуальность интрапсихического конфликта, предотвращают разрушение основных личностных компонентов: самооценки, самоуважения, уровня притязаний. Психологические защитные механизмы, дезактуализируя внутренний конфликт, в то же время лишают больного возможности оценить происходящие с ним перемены: степень изменения поведения, тяжесть пьянства, состояние физического и психического здоровья.

3. Уровень самооценки у больных алкоголизмом завышен и расходится с объективной оценкой их личностных возможностей. Большинство больных алкоголизмом, страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией, некритичны не только к физическому состоянию, но и к степени семейной, трудовой, социальной дезадаптации.

4. Понятия «здоровье» и «счастье» не являются актуальными для больных алкогольной зависимостью и не имеют выраженной эмоциональной значимости, в том числе и для страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией. Под «здоровьем» больные алкоголизмом понимают исключительно физическое состояние, и не связывают его нарушения со злоупотреблением алкоголем.

5. У больных алкогольной зависимостью II стадии, страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией, отмечается одновременное изменение всех интеллектуалыю-мнестических процессов, выражающееся в незначительном ухудшении механической памяти, опосредованного запоминания, активного внимания и зрительно-моторной координации.

6. Существует тесная взаимосвязь между отношением больных алкоголизмом к своему здоровью и регулярностью медицинских обследований. Это характерно для всех больных алкогольной зависимостью, как с выраженной сопутствующей соматической патологией, так и без нее. Чем меньше больные интересуются своим здоровьем, тем реже они проходят профилактические медицинские обследования и чаще обращаются к врачу лишь под давлением со стороны окружающих (родственников, близких, руководства).

7. Существует связь между отношением больных алкогольной зависимостью к выполнению профессиональных обязанностей и своему физическому состоянию. Чем более ответственно пациенты относятся к работе, тем больше внимания уделяют они своему здоровью. Одинаково внимательное или беспечное отношение к разным аспектам жизни в некоторых случаях объясняется преморбидными личностными особенностями, наличием таких черт, как ответственность или безответственность.

8. Основным методом преодоления некритического отношения к алкоголизму и его последствиям, в том числе к наличию серьезной соматической патологии, является целенаправленное психотерапевтическое воздействие. Преодоление соматической анозогнозии и закрепление негативного отношения к потреблению алкоголя возможно только при должной информированности пациента о соматическом заболевании, которым он страдает, и его связи с алкоголизмом. К важным психотерапевтическим приемам относится совместный с больным анализ результатов экспериментально-психологического исследования, демонстрирующих наличие мнестико-интеллектуальных расстройств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клинико-психологические особенности больных алкогольной зависимостью с выраженной сопутствующей соматической патологией // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 363-364.

2. Особенности самооценки больных алкогольной зависимостью с выраженной сопутствующей соматической патологией // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 339-342.

3. Алкогольная агнозия и соматоагнозия у больных алкогольной зависимостью // Материалы конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». - М., 2006. - С. 291. (в соавт. с А.Г. Гофманом).

4. Самооценка больных алкоголизмом с выраженной сопутствующей соматической патологией // Материалы конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». М., 2006. - С. 309.

5. Соматическая анозогнозия у больных алкогольной зависимостью // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - Т.16. - № 4. - С. 15-20.

Принято к исполнению 20/11/2006 Исполнено 22/11/2006

Заказ № 970 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www. autoreferat .ru

Актуальность проблемы алкоголизма в ее социальном, медицинском и экономическом аспектах не вызывает сомнений Эффективность лечебно-профилактических мероприятии itpn алкоголизме непосредственно связана с поры шепнем осознанной активности больных в осуществлении программы терапии и реабилитации. Bei вовлечения больных в осознанную и активную борьбу со сформировавшимся пристрастием к алкоголю невозможно полноценное осуществление противоалкогольного лечения

Способность человека критически оценивать свое состояние, посмотреть на себя «со стороны» рассматривается как одни из основных показателей нормального течения психических процессов {Ушаков Г К 1973, Зейгарник Б.В ., 1976, Бехтель ЭЕ, 1986. и др) Невосприятие, недооценка, отрицание имеющейся болезни или отдельных ее проявлений обозначаются термином "анозогноэня"

Применительно к алкоголизму аиозогнозня понимается как непризнание больным факта зависимости от алкоголя, игнорирование очевидных признаков заболевания, препятствующих своевременному обращению за медицинской помощью н ведущих к отказу от проведения противоалкогольного лечения. На отсутствие критичности больных алкоголизмом указывали многие авторы (Крспелнн Э.т 1898: Корсаков С.С, 1901, Сербский ВП, 1912. Жнслнн СГ, 1965, ЛукомскиЙ И И J 969 и др.).

В настоящее время существует два основных подхода к 1рактоаке алкогольной аиозогнозин некритнчностъ больных рассматривается как нроявлеине мнестико-интеллсктуального снижения. обусловленного прогрессирующей алкогольиой энцефалопатией (ЛукомскиЙ И И., 1960, Нортнов A.A., Пятницкая И.Н. 1973; Сметанников П.Г. 1987), либо как проявление защитных психологических механизмов (Братусь Б.С 1974, Бехтель Э.Е , I9S6. Вассерман ЛИ с соавт, 1993, Баранова OB, 2005; Bishop DR. 1991 и лр) Психологическая защита понимается как процесс, направленный на снижение эмоциональной напряженности, сопровождающей внутренний {инграпснхнческнй) конфликт, и прело (вращение дезорганизации поведении Авторы, стоящие на компромиссной позиции, относят формирование алкогольной анозогнозин к действию комплекса органических и психогенных факторов (Сфельчук И В„ I973; Бокий ИВ, Гуэнков E M., I979 н яр,).

По некоторым данным, пониманию болезненного характера алкогольной зависимости могут препятствовать отсутствие или недостаточная выраженность соматических нарушений, которые, прежде всего, ассоциируются с болезнью (Голубков О.З., 2003, Баранова О,В,, 2005) Однако и при наличии сопутствующей соматической патологии алкогольная анозогнозня не только не уменьшается, но и дополняется искаженной оценкой или полным игнорированием довольно серьезных соматических заболеваний. Наиболее часто алкоголизм сочетается с заболеваниями желудка, печени и желчевыводящих путей, патологией сердечно-сосудистой системы Отрицание соматического заболевания наблюдается не только на поздних стадиях алкогольной деградации личности, ко н тогда, когда выраженного интеллектуальною снижения еше нет Соматическая аноюгмозня препятствует своевременному обращению больных ¿а медицинской помощью. Это приводит к тому, что лечение соматических заболеваний начинается несвоевременно, а сами соматические заболевания протекают более тяжело.

Соматическая анозогнозия, выявляемая у больных алкоголизмом, остается фактически не изученной, а исследования этого феномена крайне малочисленны и фрагментарны Не изучен характер взаимосвязи соматической анозогнозни с основными проявлениями алкогольной зависимости

Дальнейшее исследование механизмов н факторов, определяющих формирование различных видов анозогнозни, представляется актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношении, прежде всего, с точки зрения повышения эффективное!« терапевтических воздействий.

Целью исследования является установление механизмов соматической анозогнозин, ее взаимосвязи с когнитивными расстройствами и мной симптоматикой у больных алкогольной зависимостью.

Исходя из цели, определены следующие задачи исследования

1. Описать особенности самооценки соматического состояния больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии.

2. Установить влияние преморбидных личностных особенностей, алкогольной энцефалопатии и защитных психологических механизмов на качество самооценки соматического состояния.

3 Оценить степень ннтеллектуально-мнестического снижения больных алкогольной зависимостью II стадии.

4 Установить взаимосвязь соматической и алкогольной анозогнозии и соотнести степени выраженности этих клинических проявлений.

5 Определить степень эмоциональной значимости понятий «здоровьем и «счастье» для больных алкогольной зависимостью, страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией

Научная новизна. Впервые проведено комплексное (кпиннко-психопатологическое, клинико-психометрнческое и экспериментально-психологическое) изучение больных алкогольной зависимостью, осложненной выраженной сопутствующей соматической патологией Описаны особенности самооценки соматического состояния больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии. Изучены нарушения памяти, мышления и внимания больных алкоголизмом, страдающих соматическими заболеваниями Установлены взаимосвязь соматической и алкогольной анозогнознн и соотношение степени выраженности этих клинических феноменов. Определена степень эмоциональной значимости понятия «здоровье» у больных аткогольной зависимостью, страдающих выраженной сопутствующей соматической патологией. Выявлена взаимосвязь между отношением больных алкоголизмом к своему здоровью н регулярностью медицинских обследований

Мрактмческая и «ч им ость. Результаты исследования позволят усовершенствовать терапевтическую тактику лечения больных алкоголизмом, осложненным соматическимн заболеваниями

Положении, выносимые на защиту

I В основе соматической анозогнознк больных алкогольной зависимостью лежат механизмы психологической защиты

2. Соматическая анозогнозня формируется в тесной взаимосвязи с основными симптомокомплсксами алкоголизма.

3, Большинство самооценок больных алкоголизмом расходится с объективными данными, демонстрируя некритичное отношение к пьянству, здоровью, семейной, трудовой и социальной дезадаптации

4 С целью преодоления соматической анозогнозии больных алкогольной зависимостью должны применяться психотерапевтические методы воздействия.

Результаты работы представлены в виде тезисов на XIV Съезде психиатров России (2005), II научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа (2006) и Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных»» (2006).

-144* ВЫВОДЫ.

I Искаженная оценка больным алкоголизмом своего физического состояния, имеет различную степень выраженности от легкой нслоопенкн (гипоночо!чичня ¡1 ли ПОЛНОГО игнорирования угрожающих жизни соматических заболевании (анозогнозня) Соматическая анозогнозня является стойким клиническим феноменом, который формируется « тесной взаимосвязи с основными снмпточокомплексамн алкогольной зависимости (патологическим влечением к опьянению, многодневным пьянством, абстинентным синдромом).

2. Выраженность соматической анозогнозии тесно связана с выраженностью алкогольной аиозогнознн (некритичностью к злоупотреблению спиртными напитками) В основе обоих феноменов лежат механизмы психологической зашиты личности, которые снижают или устраняют актуальность н>п ране ихнчсс кото конфликт, предотвращают разрушение основных личностных компонентов: самооценки, самоуважения, уровня притязаний Психологические защитные механизмы, л «актуализируя внутренний конфликт, в то же бремя л питают больного возможности оценить происходящие с ним перемены степень изменения поведения, тяжесть пьянства, состояние физически! о и психического здоровья.

3 Уровень самооценки у больных алкоголизмом завышен и расходится с объективной оценкой их личностных возможностей Большинство больных алкоголизмом, с.ра.'.нюшнх выраженной сопутствующей соматической патологией некритичны не только к физическому состоянию, но и к степени семейной, трудовой, социальной дезадаптации

4. Понятия и (лоровьем и «счастье» не являются актуальными для больных алкогольной зависимостью и не имеют выраженной эмоциональной значимости, в том числе и для страдаюших выраженной сопутствующей соматической патологией Под «здоровьем« больные алкоголизмом понимают исключительно физическое состояние, и не связывают его нарушения со злоупотреблением алкоголем

- 1455, У больных алкогольной зависимостью II стадии, страдающих выраженном сопутствующей соматической патологией, отмечается одновременное изменение всех н ктелле ктуал ьно-м нестнческнх процессов, выражающееся в незначительном ухудшении механической памяти, опосредованного упоминания, активного вннмания и зрительно-моторной координации

6. Существует тесная взаимосвязь между отношением больных алкоголизмом к ся >сч> иоровью и регулярностью медицинских обследований Это характерно для все\ больных алкогольной зависимостью, как с выраженной сопутствующей соматической патологией, гак и без нее Чем меньше больные интересуются своим иоровьем, тем реже они проходят профилактические медицинские обследования и чаше обращаются к врачу лишь под давлением со стороны окружающих (родственников, близких, руководства).

7, Существует свячь между отношением больных алкогольной зависимостью к выполнению профессиональных обязанностей и своему физическому состоянию Чем более ответственно пациенты относятся к работе, тем больше внимания уделяют они своему здоровью Одинаково внимательное или беспечное отношение к разным аспектам жизни в некоторых случаях объясняется преморбидными личности ими особенностями, наличием таких черт, как отвстствсчноегь или безответственность

8 Основным методом преодоления некритического отношения к алкоголизму и его последствиям, в том числе к наличию серьезной соматической патологии, является целенаправленное психотерапевтическое воздействие Преодоление соматической анозогноэни и закрепление негативного отношения к потреблению алкоголя возможно только при должной информированности пацие1гта о соматическом заболевании, которым он страдает, и его связи с алкоголизмом К важным ненхотерапевтнческим приемам относится совместный с бальным анализ результатов эксперимент ачьно-психалагнчсскогй исследования, демонстрирующих наличие мнсстико-ннтсллектуальных расстройся

- И6

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

С целью установления механизмов соматической анозогиозии больных алкоголизмом обследовано 138 человек мужского пола во II стадии алкогольной завнсимости в возрасте от 21 до 72 лет Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа - это 70 пациентов с синдромом алкогольной зависимости 11 стадии с выраженной сопутствующей соматической патологией (средний возраст 48.2 ± 11.5 лет), II группа это 68 пациентов с синдромом алкогольной зависимости 11 стадии без выраженной сопутствующей соматической патологии (средний возраст - 40,5 ± 8,3 лет)

Экспресс-л на! мостика II стадии алкогольной зависимости осуществлялась по наличию у больных алкогольного абстинентного синдрома (ААС), Все обследования проводились только посте купирования ААС

Использовались клинические и психологические мегоды, а именно клнннко-пснхопагологическнй, клннико-пснхометрическнй и зксперименгально-пснхологический. Анализ полученных данных проводился с использованием методов математической статистики

Клннико-лснхопатологический метод предполагал стандартизацию данных путем заполнения на каждого больного специально разработанной для проводившегося исследования «Анамнестической карты больного алкогольной «риснмостью» Собирались демографические сведения о пацнеше, данные о наследственности, развитии, интересах, воспитании, социообразооательном статусе, особенностях преморбидного психического статуса, начато и течении алкоголизма

В анамнестическую карту были введены специальные пункты, отвечающие задачам исследования. Собирались сведения о налички либо отсутствии у пациента сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний Оценивались ответы, характеризующие информированноееь пациента о соматческом заболевании, о результатах лабораторных. ннструментапьных исследований и других клинических обследований Учитывалось возникновение гревоги и озабоченности при диагностике соматического страдания, готовность следовать рекомендациям врача и регулярность профилактических медицинских обследований после диагностирования соматического заболевания Уделялось внимание отношению больного к потреблению алкоголя и алкогольным проблемам Уточнялась форма потребления алкоголя и ее изменение с появлением соматической отягошенности Помимо расспроса самого бального и ближайших родсгвеиникои, использовались сведения из историй болезни и амбулаторных карт

Экспериментально~пснхологический метод включал исследование самооценки и определение интсллсктуально-мнестического уровня, так как снижение критичности мышления можег быть обусловлено формированием алкогольной энисфаюпатии.

Для изучения самооценки была использована методика Дсмбо-Рубиниггсйн с применением четырех шкал («Здоровье», «Ум», «Характер», «Счастье») Для определения интеллсктуалько-мнестнческого уровня проводилось исследование механической и опосредованной памяти, мышления и внимания пациентов Исследование механической памяти проводилось с помощью методики «заучивание десяти слов» (А Р Лурия). Проективный тест «Пиктограмма» использовался для оценки опосредованного запоминания и мышления (динамика и продуктивность мыслительных процессов, характер ассоциаций) Для изучения направленного внимания и фнтельно-моторной координации использовался субтест «шифровка»» согласно методике исследования интеллекта Д Векслера (Wechslcr Aduli Intelligence Scale. WA1S).

Клнннкп-ггенхомстрический метод применялся для исключения возможного искажения самооценки под влиянием депрессивных расстройств Обследование проводилось с гюмошью шкалы Гамильтона для опенки депрессии (HDRS) Полученные показатели обследования всех 138 больных лежали а диапазоне от 0 до 6 Это свидетельствовало об отсутствии депрессивной симптоматики во время обследования и в течение последней недели до его проведения Кроме того, все больные отрицали возникновение депрессивны\ состояний до начала злоупотребления алкоголем

Анализ данных «Анамнестической карты больного алкогольной зависимостью-» показал следующее

Средний возраст больных I группы лежат в диапазоне от 40 до 59 лет, а во II группе - в диапазоне от 30 до 49 лет Таким образом, в группе с выраженной сопутствующей соматической патологией превалируют больные более старшей возрастной категории При объели ней ни двух рассматриваемых выборок распределение возрастных категорий было строго нормальным с модой в диапазоне 40-49 лет Это может говорить о том, что по фактору «алкоголизм» возрастная категория 40-49 лет имеет максимальную представленность

По характеристикам семейной отягошенности алкогольной зависимостью группы не различались. У 61% больных близкие родственники алкоголизмом не страдали, а у 39% - алкогольная зависимость наблюдалась у родителей и/нли родственников второй степени родства

Точные сведения об особенностях беременности матерей и ролах и подавляющем большинстве случаев отсутствовали Физическое и психическое развитие в раннем детском и дошкольном возрасте соответствовало возрастным нормам у всех 138 пациентов

77% пациентов в обеих группах воспитывались в полных семьях, а 23% больных росли в неполных семьях вследствие развода родителей или смерти одного из них.

Особенности характера больных обеих групп в допубертатном периоде не имели достоверных различии Большинство пациентов характеризовалось как энергичные и общительные, а также делились на непослушных и послушных в примерном соотношении 3 4

39% нацистов в обеих группах учились хорошо, около 30% учились «неровно» и 25% «посредственно», количество пациентов с плохой успеваемостью крайне мало (б% в ] группе н 4% во II группе)

В дошкольные и школьные годы у подавляющего числа больных сохранялись устойчивые спортивные, технические и гуманитарные интересы Средний уровень самооценки был присущ 80% пациентов обшей выборки

Уровень образования бальных в I группе оказался выше, чем во II группе Так, в ! группе 40% - лица с законченным высшим образованием, а во II группе таких пациентов 23,5%,

Анализ преморбндных личностных особенностей больных не выявил существенных рагшчий между группами Чаше встречались акцентуации гнпертимного, хтнлептондного, неустойчивого и нсгероидного круга Полученные резу.чыагы соответствует данным литературы о том, что именно эти типы акцептуации характера встречаются наиболее часто у лиц, обнаруживающих признаки адднктивного поведения (Личко А.Е , (985).

Среди сопутствующих соматических заболеваний пациентов I группы наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (57%) и желудочно-кишечного тракта (54%) Это подтвердило многочисленные литературные данные о наиболее частом сочетании алкоголизма с патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями желудка, печени и желчевы воля тих путей Кроме того, у пациентов I группы отмечались заболевания лычательнон (17%), эндокринной (14%), мочеполовой систем (7%)ндр

43% больных I группы страдали «изолированным» сопутствующим соматическим заболеванием, у 57% пациентов отмечалась «комбинированная» соматическая патология

Основные клинические характеристики алкогольной зависимости обследованных больных представлены в таблице 40