Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности жевательной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у жителей Забайкалья

На правах рукописи

ДАРМАЕВ

Бимба Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ СИНДРОМЕ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ЖИТЕЛЕЙ ЗАБАЙКАЛЬЯ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003054699

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Писаревский Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Вязьмин Аркадий Яковлевич

доктор медицинских наук Дыдыкин Виталий Федорович

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится « 2007 года в /г часов на засе-

дании диссертационного совета Д. 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Автореферат разослан « Л/^Л^уг-З 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы развития и течения синдрома болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава продолжают оставаться актуальными в стоматологии (Семенюк В.М., 1988; Карсанов В.Т., 2000; Хватова В.А., 2005; Онопа E.H., 2005; Aaron L.A. et al., 2000; Bermejo-Fenoll A., Saez-Yuguero R., 2005). Доказано, что данным заболеванием в основном страдают девушки и молодые женщины, которые нередко имеют сохраненные зубные ряды и физиологический тип прикуса (Вязьмин А.Я., 1999; Гайдарова Т.А., 2003; Zuccolotto М.С. et al., 1999; Dervis Е., 2004; Ahn S.J. et al., 2005).

Однако существуют лишь единичные исследования, посвященные реабилитации этих больных, и в основном представительниц европеоидной расы. При этом также не учитываются традиционный уклад жизни и характер питания, оказывающие определенное влияние на функцию височно-нижнечелюстного сустава.

В свете данной проблемы большой научный интерес для нас представляют исследования стоматологической реабилитации больных монголоидной расы. В литературе имеются сведения об особенностях течения основных стоматологических заболеваний у коренных народов Западной и Восточной Сибири, возможно, обусловленных адаптивным и генетическим фоном (Зубов A.A., Халдеева Н.И., 1993; Санжицырено-ва Т.И., 2000; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2004; Будаев A.A., Белозер-цев А.Ю., 2004).

Заслуживающими большого внимания являются сведения Ю.Г. Смердиной (1997), которая изучала морфологию зубочелюстной системы, распространенность и характер аномалий у северных хакасов и чулымских тюрков. Автором установлен интересный факт, который заключался в низкой распространенности среди них аномалий прикуса. Так, у северных хакасов патология прикуса была отмечена только в 1,8 % случаев, а у чулымских тюрков в 3,2 % случаев.

A.B. Катышев (2000) изучал клинико-физиологические и эпидемиологические аспекты патологии височно-нижнечелюстного сустава у жителей Европейского Севера и установил чрезвычайно низкую распространенность дисфункций сустава среди ненцев и коми. Так, из числа всех обследованных им жителей (1017 человек) Ненецкого автономного округа дисфункциональные состояния височно-нижнечелюстного сустава

были выявлены только в 19,4 % случаев, и то среди приезжего (преимущественно русского) населения.

В результате анализа литературы установлено, что работы, посвященные распространенности и особенностям патологии височно-нижне-челюстного сустава среди коренных народов Восточной Сибири и Дальнего Востока отсутствуют. Это, возможно, обусловлено чрезвычайно низкой распространенностью среди них синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при сохраненных зубных рядах и физиологическом прикусе.

Имея возможность этнических исследований в Забайкалье, мы решили изучить особенности зубочелюстной системы у коренных жителей региона - бурят. Функциональные особенности зубочелюстной системы у представителей коренного населения, по нашему мнению, могут быть факторами повышенной резистентности височно-нижнечелюстного сустава к развитию в нем патологии. Возможно, что у представителей европеоидной расы эти факторы могут отсутствовать.

Логично предположить, что выявление этнических особенностей резистентности к развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава у бурят может способствовать разработке патогенетических подходов к лечению и профилактике синдрома болевой дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава у русских.

Цель исследования

Установить особенности жевательной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин бурятской и русской национальностей, проживающих в условиях резко континентального климата Забайкалья.

Задачи исследования:

1. Оценить окклюзионные взаимоотношения зубных рядов при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в этническом аспекте.

2. Определить эффективность и качество жевания при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в этническом аспекте.

3. Изучить с помощью глобальной электромиографии функциональное состояние жевательной мускулатуры при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в этническом аспекте.

4. Исследовать с помощью лазерной допплеровской флоуметрии особенности микроциркуляции тканей пародонта при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в этническом аспекте.

5. На основании этнических особенностей клинико-функциональ-ных проявлений синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава обосновать тактику терапии.

Научная новизна

1. Установлено, что у женщин бурятской национальности с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава окклюзионные взаимоотношения зубных рядов не изменяются; у русских женщин с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, даже при интактных зубных рядах и физиологическом прикусе, происходят изменения окклюзи-онных взаимоотношений.

2. Выявлено, что при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава электромиографическая активность собственно жевательных и височных мышц у женщин-буряток не изменяется, у русских женщин - снижается.

3. Показано, что у женщин бурятской национальности с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава эффективность и качество жевания практически не изменяются; у русских женщин при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, напротив, значительно снижаются эффективность и качество жевания.

Практическая значимость

1. Разработан дифференцированный подход к выбору программы лечения больных в зависимости от их этнической принадлежности и клинического течения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Дано обоснование для проведения полного комплекса традиционной терапии синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин русской национальности.

3. Внедрен в клиническую практику способ аппаратурного лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, который позволяет провести центрирование и стабилизацию пространственного положения нижней челюсти.

4. Даны рекомендации для проведения преимущественно аппаратурного лечения у женщин бурятской национальности, имеющих признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения стоматологической клиники Читинской государственной медицинской академии.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии.

По теме диссертации получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2005111314с приоритетом от 18.04.2005.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Коренные жительницы региона Забайкалья - женщины бурятской национальности - имеют отличительные от русских функциональные характеристики зубных рядов, жевательной мускулатуры и пародонта, которые обусловливают резистентность к развитию патологии в височ-но-нижнечелюстном суставе. Функциональные характеристики жевательной системы у русских женщин способствуют повышенному риску развития патологии в височно-нижнечелюстном суставе.

2. Этнические особенности жевательной системы у жительниц региона Забайкалья - женщин бурятской и русской национальностей -обусловливают различный подход к лечению синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 2003); научно-практической конференции, посвященной 80-летию Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко (Улан-Удэ, 2004); Третьей междисциплинарной конференции с международным участием «НБИТТ-21» (Петрозаводск, 2004); XII российско-японском международном симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Агинской окружной больницы (Агинское, 2006); совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ЧГМА (Чита, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, 1 положительное решение о выдаче патента.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственного исследования), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 9 таблицами. Список литературы содержит 205 источников, из которых 127 на русском и 78 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами были обследованы больные, Обратившиеся н стоматологическую клинику Читинской государственной медицинской академии за период 2002-2005 годы.

По данным первичной документации (амбулаторные истории болезни, анкеты, журналы регистрации больных) Проведен анализ распространенности и структуры заболеваний ВНЧС. Так, за период наблюдения в специализированном центре прошли обследование и лечение 532 человека, из которых 433 (81,4 %) женщины и 99 (! 8,6 %) мужчин.

Из числа всех больных только 28 {5,3 %) были женщины бурятской национальности, которые предъявляли жалобы на периодические щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава (рис. 1). У всех в анамнезе выявлялось наличие предшествующей травмы.

5,3

El 1 Я 2

Рис. 1. Распространенность синдрома дисфункции ВНЧС в этническом аспекте {%) 1 -женщины русской национальности, 2 - женщины бурятской национальности.

Объектом углубленного обследования явились 89 женщин русской и бурятской национальностей в возрасте от 19 до 24 лет. Все они проживали в Забайкальском регионе. Из них 68 (76,4 %) были городскими жительницами, а 21 (23,6 %) жительницами сельской местности.

По этнической принадлежности сформировали 2 клинические группы сравнения. Первую группу составили 20 женщин бурятской национальности, имеющие признаки синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Вторую группу сформировали из 26 русских женщин с этой же патологией.

Также по этническому признаку были сформированы 2 контрольные группы из представительниц обеих национальностей, не имеющих дефектов зубных рядов и патологии прикуса, с нормальным психосоматическим состоянием и без признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Первая контрольная группа состояла из 22 женщин бурятской национальности. Вторая контрольная группа состояла из 21 русской женщины.

При формулировании диагноза пользовались Международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10 (1997). Степень тяжести заболевания определяли по методике О.Н. Никитина (2002).

Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме, которая включала выяснение жалоб, истории заболевания, осмотр, пальпацию жевательных мышц, аускультацию и рентгенологическое исследование ВНЧС. Для изучения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов использовали внутри- и внеротовые методы исследований.

Внутриротовое исследование окклюзионных взаимоотношений начинали с определения преимущественной стороны жевания по А.П. Киб-кало (1997) и соответствия степени стираемости зубов возрасту по методике А.П. Кибкало и соавт. (1991). Количественную оценку индекса окк-люзиограмм проводили по методике H.H. Аболмасова и соавт. (2002). Внеротовое исследование окклюзионных взаимоотношений зубных рядов проводили с помощью полурегулируемого артикулятора «Bio-Art 4000» с лицевой дугой.

Рентгенологическое исследование ВНЧС проводили по общепринятой схеме с помощью обычного дентального аппарата; компьютерную томографию ВНЧС выполняли на компьютерном томографе «Picker 5000».

Функцию жевания исследовали с помощью жевательных проб по А.Н. Ряховскому (1988).

Регистрацию биоэлектрической активности жевательной мускулатуры проводили методом глобальной электромиографии собственно же-8

вательных и височных мышц с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Нейромиостом» (ЦНИИ стоматологии МЗ РФ).

Для изучения состояния пародонта использовали упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S) по Greene-Wermillion (1964) и РМА (в модификации Parma, 1960).

Для исследования микроциркуляции тканей пародонта использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока «JIAKK-01» производства НПП «Лазма» (Москва).

Лечение пациенток проводили после составления индивидуального плана. Большое значение имело применение аппаратурных методов лечения, целью которых являлись нейромышечная стабилизация жевательного аппарата и восстановление координированного сокращения жевательной мускулатуры.

У женщин русской национальности, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, положительно зарекомендовал себя метод дезокклюзии зубных рядов с применением пластмассовой верхнечелюстной разобщающей пластинки (Антипова С.А., 2005). При применении этого аппарата в момент смыкания зубных рядов сохранялся множественный контакт пластинки и боковых зубов нижней челюсти, кроме последней пары антагонистов, которые были выключены из контакта. Продолжительность лечения составляла 6 месяцев.

У женщин бурятской национальности для аппаратурного лечения применялись по показаниям лечебно-диагностические накусочные пластинки и окклюзионные шины.

Дезокклюзию зубных рядов при обоих вариантах лечения проводили в соответствии с выявленной разницей между величиной межальвеолярного расстояния в контроле и в группе больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. В течение года от начала лечения за пациентками продолжали клинические наблюдения.

Лечение и профилактику микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта проводили с помощью лазеротерапии.

Фармакологическую коррекцию сосудистых нарушений в тканях пародонта проводили с использованием сосудорегулирующего препарата: 0,1% раствора папаверина гидрохлорида по общепринятой методике электрофореза на область десны.

Восстановление окклюзионных взаимоотношений зубных рядов проводили методом избирательного пришлифовывания зубов по Джен-кельсону (1972).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стьюдента. Статистический обсчет выполнялся на компьютере IBM Pentium IV пакетом «Microsoft Excel Professional for Windows ХР».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Использование индекса ОКГ позволило охарактеризовать состояние окклюзионных взаимоотношений в этнических группах среди здоровых женщин и пациенток с синдромом дисфункции ВНЧС (рис. 2).

100

80

60

40

20

о

О контрольная группа в группа клинического сравнения

Рис. 2. Сравнительная характеристика окклюзионных взаимоотношений зубов в этнических группах 1 - контрольная группа и группа клинического сравнения женщин бурятской национальности, 2 - контрольная группа и группа клинического сравнения женщин русской национальности (**" - Р < 0,001)

Так, у здоровых женщин-буряток (1-я контрольная группа) индекс ОКГ составил 96,42 ± 3,20 %. У русских женщин, вошедших во 2-ю контрольную группу, величина аналогичного параметра составила 95,14 ±2,31 %.

В 1-й группе клинического сравнения, сформированной из женщин бурятской национальности, величина индекса ОКГ достоверно сохраняла значения, соответствующие таковым в 1-й контрольной группе (92,51 ± 5,65 %; Р < 0,05).

Во 2-й группе клинического сравнения (русские женщины) величина индекса ОКГ (78,41 ± 3,71 %) оказалась существенно ниже по сравнению с таковой во 2-й контрольной группе (Р < 0,001).

Таким образом, у женщин бурятской национальности окклюзи-онные взаимоотношения зубных рядов при дисфункции ВНЧС не изменялись. У женщин русской национальности величина индекса ОКГ при синдроме дисфункции ВНЧС снизилась на 16,73 %.

Анализ функционального состояния жевательного аппарата показал различия характеристик эффективности функции жевания у представительниц разных этнических групп (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика эффективности функции жевания в этническом аспекте (М± т)

Параметры Группа Р

женщины-бурятки русские женщины

1-я контрольная (л = 22) 1-я клинического сравнения (л = 20) 2-я контрольная (л = 21) 2-я клинического сравнения (л = 26)

Жевательный эффект (уел ед ) 1,143 ±0,003 1,141+0,004 1,134 ±0,004 1,001 ±0,004** < 0,001

Жевательная способность (уел ед ) 0,092 ±0,006 0,089 ± 0,004* 0,087 ±0,003 0,066 ±0,002*** < 0,001

Жевательная эффективность (%) 48,10 ± 3,22 45,24 ± 2,41 46,52 ±2,09 38,33 ±2,12" < 0,001

Примечание: здесь и в таблицах 2-4- Р- степень различий между показателями 1-й и 2-й клинических групп. *-Р<0,05, **-Р<0,02, ***-Р< 0,01 - достоверные различия между группой клинического сравнения и контрольной группой.

Эти различия проявлялись тем, что величины искомых параметров у женщин русской национальности при синдроме дисфункции ВНЧС снижены по сравнению с таковыми у соответствующего контроля, а именно: жевательный эффект на 11,7 %; жевательная способность на 24,2 %; жевательная эффективность на 15,3 % {Р < 0,05).

У женщин-буряток, имевших признаки дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава, параметры жевательного эффекта и жевательной эффективности достоверно не отличались от таковых у здоровых женщин соответствующей этнической группы. При этом величина жевательной способности оказалась ниже на 12,8 % (Р < 0,02), что связано с увеличением времени жевания тестовой порции.

Показатели функции жевания в контрольных группах в этническом аспекте не имели значимых отличий. Иная клиническая картина прослеживается при сравнении данных у женщин, страдающих синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Так, у женщин русской национальности величины исследуемых параметров функции жевания снижены по сравнению с таковыми у женщин-буряток, а именно: жевательный эффект на 12,3 %; жевательная способность на 25,8 %; жевательная эффективность на 17,7 % (Р < 0,001).

Сравнительная характеристика качества жевания в различных этнических группах дана в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика качества жевания в этническом

аспекте (М± т)

Параметры Группа Р

женщины-бурятки русские женщины

1-я контрольная (л = 22) 1-я клинического сравнения (л = 20) 2-я контрольная (л = 21) 2-я клинического сравнения (л = 26)

Степень измельчения материала 5,20 ±0,14 5,11 ±0,12 5,17 ± 0,12 4,12 ± 0,16" <0,001

Жевательный индекс 0,36 + 0,013 0,32 ±0,012* 0,34 ±0,014 0,27 ±0,012" <0,05

Так, у женщин бурятской национальности при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава жевательный индекс снизился по сравнению с соответствующим контролем на 11,2 %, степень измельчения тестового материала осталась на уровне контроля.

По-видимому, закономерным является и тот факт, что у русских женщин с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава степень измельчения тестового материала изменялась как при сравнении с этими параметрами у здоровых русских женщин (Р < 0,02), так и при сравнении с бурятками, имеющими признаки синдрома дисфункции ВНЧС (Р < 0,001).

Оценка параметра, характеризующего жевательный индекс, показала следующее. Этот показатель являлся наиболее высоким у женщин бурятской национальности. При развитии функциональных нарушений в височно-нижнечелюстном суставе величина индекса изменялась незначительно.

Другая клиническая картина выявлялась у русских женщин. Так, при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава величина

этого показателя снизилась на 20,16 % относительно такового в соответствующем контроле.

В контрольных группах показатели эффективности и качества жевания не имели значимых отличий.

При анализе данных рентгенологического исследования височно-нижнечелюстного сустава установлено, что у больных с дисфункциями сустава отсутствовали структурные изменения костной ткани, однако имела место значительная вариабельность пространственного положения головок мыщелковых отростков в суставных ямках.

Томографическое исследование височно-нижнечелюстного сустава в сагиттальной проекции у лиц контрольных групп выявило центрическое положение суставных головок в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей не изменены. Суставные щели справа и слева в переднем, верхнем и заднем отделах суставных ямок имели равномерную ширину.

В группах клинического сравнения выявлено смещение головок мыщелковых отростков в суставных ямках мезиальных - в 43,5 %, дис-тально - в 34,8 % и медиально - в 21,7 % случаев. В этническом аспекте достоверных отличий выявлено не было.

Полученные данные электромиографических исследований в различных этнических группах представлены в таблице 3.

Анализ этих данных показал, что при сравнении контрольных групп не выявлено значимых отличий в показателях электромиографической активности жевательных мышц.

У женщин бурятской национальности, имеющих признаки синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, увеличивалось время активности (Такг) и снижалось время покоя (Гпок) собственно жевательных и височных мышц за один жевательный цикл. У женщин русской национальности происходило достоверное (Р<0,01у) сокращение времени активности собственно жевательных и височных мышц на фоне достоверного (Р < 0,05>) увеличения протяженности периода покоя собственно жевательных и височных мышц. При этом наблюдались существенные различия в амплитуде колебаний биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц справа и слева, что подтверждает наличие мышечного дисбаланса и функционально доминирующей стороны жевания.

Средняя амплитуда колебаний биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц за один жевательный цикл при синдроме дисфункции ВНЧС у женщин-буряток по сравнению с русскими женщинами превышала в 1,2 раза.

Таблица 3

Временные и амплитудные показатели электромиограмм жевательных мышц при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава у женщин в этническом аспекте (М± т)

Группа Собственно жевательные мышцы Височные мышцы Амплитуда колебаний ЭМГ при смыкании зубных рядов (мкВ)

период активности Т„ (с) период покоя Г„„ (с) амплитуда колебаний ЭМГ (мкВ) период активности (с) период покоя Т„„ (с) амплитуда колебаний ЭМГ (мкВ) СЖМ вм

1-я контрольная (л = 22) 0,48 ± 0,04 0,43 + 0,03 437,3 + 22,0 0,46 ±0,05 0,45 ± 0,04 418,6 ±20,6 826,5 + 49,6 608,4 ±43,8

1-я клинического сравнения (л = 20) 0,51 ± 0,03 0,37 ± 0,03 426,3 ±18,4 0,47 ± 0,03 0,44 ±0,02 416,8 ±22,3 803,5 ± 50,2 594,6 ± 30,2

2-я контрольная (л = 21) 0,46 ± 0,02 0,45 ±0,012 425,2 ±18,5 0,44 + 0,014 0,46 ±0,013 406,3 +14,3 814,3 ±24,3 596,2 ±18,4

2-я клинического сравнения (п = 26) 0,39 ±0,02" Р<0,01 0,49 ±0,021* Р< 0,05 355,3 + 10,2" Р< 0,001 0,41 ±0,012* Р < 0,05 0,49 ±0,012* Р < 0,05 347,3 ±11,0 Р< 0,001 618,1 ±11,8"* Р< 0,001 457,4 + 10,6"* Р< 0,001

Интересным, на наш взгляд, являлся и тот факт, что при волевом сжатии челюстей у женщин бурятской национальности при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, амплитуда колебаний биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц превышала таковую у женщин русской национальности в 1,3 раза (рис. 3).

В контрольных группах аналогичные параметры у русских и бурят не отличались.

На основании полученных данных можно предположить наличие значительных возможностей компенсаторных механизмов жевательного аппарата у представительниц бурятской национальности. Что касается русских женщин, то у них при данном заболевании сустава происходят более существенные функциональные нарушения в собственно жевательных и височных мышцах.

¿ж^Е

—

—л ;!ГГ - V 1

и» г*Т Д4Й

-11

—4 ¡41 ■'Г № У г 3

Рис. 3. Электромиограммы собственно жевательных и височных мышц при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: А-женщины-бурятки; Б-русские женщины. 1 - при волевом сжатии челюстей, 2 — при жевании

В результате анализа полученных сведений по данным лазерной допплеровской флоуметрии установлено, что в обеих клинических группах произошло снижение эффективности микроциркуляции в тканях пародонта, что, очевидно, связано со снижением жевательной нагрузки при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (табл. 4).

Таблица 4

Параметры микроциркуляции в тканях пародонта при дисфункции ВНЧС в этническом аспекте (М±т)

Параметры ЛДФ Группа Р

женщины-бурятки русские женщины

1-я контрольная (л = 22) 1-я клинического сравнения (л = 20) 2-я контрольная (л = 21) 2-я клинического сравнения (л = 26)

пм 14,16 ± 1,10 11,79 ± 1,21* 12,84 ±1,02 9,82 ± 0,42* <0,05

ст 7,38 ± 0,33' 7,82 ±0,46* 7,33 ± 0,25 8,91 ±0,12** <0,05

эм 2,43 ± 0,08 2,29 ± 0,10 2,30 ±0,09 1,91 ±0,06 <0,02

У русских пациенток величины показателей микроциркуляции и эффективности микроциркуляции снижались относительно таковых в собственном этническом контроле на 23,6 и 16,9 % (Р < 0,05) соответственно, в то время как величина показателя сосудистого тонуса повышалась на 17,7 % (Р < 0,02).

При сравнении величин искомых параметров в клинических группах установлено следующее: у женщин бурятской национальности по отношению к русским пациенткам величины показателей микроциркуляции (Р < 0,05) и эффективности микроциркуляции (Р < 0,02) почти в 1,2 раза выше. Показатель сосудистого тонуса, напротив, в 1,14 раза ниже (Р < 0,05).

Таким образом, по данным ЛДФ у женщин бурятской национальности с признаками синдрома дисфункции ВНЧС по сравнению с русскими пациентками величины показателей микроциркуляции и эффективности микроциркуляции существенно выше на фоне меньшей величины показателя сосудистого тонуса.

Выявленные особенности клинико-функциональных проявлений синдрома дисфункции ВНЧС в этнических группах способствовали выбору различной тактики патогенетической терапии. Так, например, у русских женщин лечение всегда начинали с купирования болевых ощущений. Только после этого приступали к основному лечению.

Использование индекса ОКГ позволило выяснить, что у женщин бурятской национальности окклюзионные взаимоотношения зубных рядов при дисфункции ВНЧС не изменялись (92,51 ±4,65 % у больных против 96,42 ± 3,14 % у здоровых; Р > 0,05); то же самое относилось к характеристикам функции жевания. Все это определяло проведение избирательного пришлифовывания зубов у женщин бурятской национальности в значительно меньших объемах и в более короткие сроки, чем у женщин русской национальности.

У русских женщин, страдающих синдромом болевой дисфункции ВНЧС, величина индекса ОКГ снизилась в 1,2 раза (78,41 ± 3,71 % против 95,14 ± 2,31 %; Р < 0,001). Выявленные изменения в окклюзионных взаимоотношениях нашли свое отражение в ухудшении функции жевания. Это явилось основанием для обязательного включения в комплекс лечебных мероприятий избирательного пришлифовывания зубов.

Анализ данных свидетельствует о постепенном восстановлении эффективности функции жевания. Так, например, у этой категории пациенток через 6 месяцев после проведения лечебных мероприятий жевательный эффект повысился на 5,6 % (Р < 0,05), жевательная способность увеличилась на 20,6 %{Р < 0,02), а жевательная эффективность стала на 4,7 % выше (Р < 0,05) по сравнению с этими параметрами до проведения избирательного пришлифовывания зубов. Наблюдения в динамике показали, что параметры функции жевания восстанавливались и сохраняли значения, близкие к контрольным (табл. 5).

Таблица 5

Изменение эффективности и качества функции жевания у русских женщин после избирательного пришлифовывания зубов (М ± т)

Параметры Контрольная группа (п = 21) Группа клинического сравнения (п = 26)

до лечения через 6 мес. через 12 мес.

Жевательный эффект (усл. ед ) 0,82 ±0,04 0,68 ± 0,02 0,72 ±0,03* 0,79 ± 0,04***

Жевательная способность(уел ед) 0,063 ±0,003 0,046 ± 0,002 0,058 ± 0,004** 0,059 ±0,004***

Жевательная эффективность (%) 30,52 ±2,09 23,01 ±2,12 24,12 ±2,07* 27, 32 ±2,06***

Степень измельчения материала 3,34 ±0,08 2,86 ±0,16 3,14 ±0,09 3,22 ±0,12

Жевательный индекс 0,20 ± 0,02 0,14 ±0,03 0,18 + 0,02 0,18 ±0,04

Примечание. Здесь и в таблице 6 * - достоверность различий аналогичных параметров до и после лечения, где *-Р< 0,05, **-Р<0,02, *"-Р<0,01.

До начала лечения у женщин русской национальности периоды активности собственно жевательных и височных мышц были снижены на 25,3 % (Р < 0,02) и 6,8 % (Р < 0,05) соответственно. Период покоя увеличивался в собственно жевательных мышцах на 8,8 % (Р < 0,05), а в височных мышцах на 4,1 %(Р< 0,05). После проведения комплексного лечения синдрома дисфункции ВНЧС величины искомых параметров исследуемых мышц восстанавливались и сохраняли значения, аналогичные таковым в контроле.

До лечения как в собственно жевательных, так и в височных мышцах амплитуды колебаний электромиографической активности за один жевательный цикл были снижены в 1,2 раза. Аналогичная картина регистрировалась и относительно величин показателей амплитуд колебаний электромиографической активности исследуемых мышц при волевом смыкании зубных рядов. После проведения комплексной терапии значения искомых параметров достигали уровня этнической физиологической нормы.

При синдроме дисфункции ВНЧС у женщин русской национальности величины показателей микроциркуляции и эффективности микроциркуляции достоверно снижались, величина показателя сосудистого тонуса повышалась (табл. 6).

Таблица 6

Динамика изменений параметров микроциркуляции в тканях пародонта у русских женщин (Ш ± т)

Параметры ЛДФ Контрольная группа (п = 21) Группа клинического сравнения (л = 26)

до лечения через 6 мес. через 12 мес.

ПМ 12,84 + 1,02 9,82 ±0,42 11,32 + 0,63* 11,17 ± 0,24

ст 7,33 ± 0,25 8,91 ±0,12 7,65 ± 0,26** 7,84 ±0,18*

эм 2,30 ±0,09 1,91 ±0,06 2,12 ± 0,12* 2,04 + 0,06

После проведения комплекса лечебных мероприятий при обследовании через 6 месяцев все искомые параметры ЛДФ, характеризующие микроциркуляторные процессы в тканях пародонта, восстанавливались и достоверно не отличались от таковых в соответствующем контроле. При обследовании через 12 месяцев отмечалось некоторое увеличение сосудистого тонуса (на 2,5 %).

Клинические наблюдения за пациентками проводились в течение года (через 6 и 12 месяцев). Через 6 месяцев от начала лечения имелась четкая положительная динамика купирования клинических признаков синдрома дисфункции ВНЧС. Спустя 1 год после комплексного лечения позитивная динамика сохранялась. Только в 3,8 % случаев в течение года отмечен рецидив боли в области ВНЧС. В единичных случаях регистрировались мышечный дисбаланс (7,6 %), звуковые явления в суставе (7,6 %) и нарушения движений нижней челюсти (11,5 %). Эти сведения позволили нам расценить полученный клинический эффект как состояние устойчивой компенсации синдрома болевой дисфункции ВНЧС у женщин русской национальности (табл. 7).

Таблица 7

Оценка эффективности лечения синдрома болевой дисфункции ВНЧС _у русских женщин_

Клинический признак Клиническая группа (л = 26)

до лечения через 6 мес. через 12 мес.

Боль в околоушной области (%) 100 7,6 3,8

Мышечный дисбаланс (%) 76,9 7,6 7,6

Звуковые явления в суставе (%) 42,3 11,5 7,6

Нарушения движений нижней челюсти (%) 100 15,3 11,5

Таким образом, ортопедическое лечение, предусматривающее избирательное пришлифовывание зубов с целью увеличения площади ок-клюзионных контактов зубных рядов, восстановления эффективности и качества функции жевания, восстановления электромиографической активности жевательной мускулатуры, ликвидации микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта, а также аппаратурное восстановление оптимального соотношения элементов ВНЧС, позволило получить у 92,4 % женщин русской национальности устойчивую ремиссию заболевания. У женщин бурятской национальности признаки синдрома дисфункции ВНЧС (звуковые явления в суставе, девиация нижней челюсти) удалось устранить практически в 100 % случаев с помощью только аппаратурного лечения.

Полученные данные свидетельствуют, очевидно, о более высоких функциональных возможностях зубочелюстной системы у бурят. Это подтверждается тем, что исследуемые параметры жевательного аппарата у женщин бурятской национальности практически не изменялись на фоне признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Возможно, это обусловлено особенностями традиций и рациона питания у бурят, потребляющих много мяса и, следовательно, дающих большую нагрузку своему зубочелюстному аппарату. В наше время, в эпоху быстрого распространения унифицированной урбанистической культуры, этническое своеобразие народов постепенно стирается. Однако в области пищи этнографическая специфика сохраняется более стойко, нежели в других сферах материальной культуры, например в одежде и жилище.

Выявленные особенности клинико-функциональных проявлений синдрома дисфункции ВНЧС в этнических группах способствовали выбору различной тактики патогенетической терапии. Так, у русских женщин лечение всегда начинали с купирования болевых ощущений. Только после этого приступали к основному лечению (рис. 4).

После восстановления эффективности и качества жевания применяли аппаратурные методы нейромышечной стабилизации жевательного аппарата, что способствовало восстановлению пространственного положения нижней челюсти, координированного сокращения и электромиографической активности жевательной мускулатуры, ремиссии синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

Лечение и профилактику микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта проводили в период аппаратурного лечения с помощью лазеротерапии и фармакологической коррекции. После этого величины всех искомых параметров (показатель микроциркуляции, сосудистый тонус и эффективность микроциркуляции), характеризующих нарушения микроциркуляторных процессов в тканях пародонта, положительно изменялись и сохраняли достигнутые уровни.

Рис. 4. Схема лечения синдрома болевой дисфункции НЧС и микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта.

ВЫВОДЫ

1. При синдроме дисфункции ВНЧС у женщин бурятской национальности окклюзионные взаимоотношения зубных рядов по величине индекса окклюзиограмм не изменяются; у женщин русской национальности величина индекса окклюзиограмм снижается на 16,7 % (Р < 0,001).

2. При синдроме дисфункции ВНЧС у женщин-буряток эффективность и качество жевания не изменяются; у русских женщин жевательный эффект снижается на 11,7 % (Р < 0,05), жевательная способность на 24,2 % (.Р < 0,05), жевательная эффективность на 15,3 % (Р < 0,05).

3. При синдроме дисфункции ВНЧС у женщин-буряток амплитуда колебаний ЭМГ-активности собственно жевательных и височных мышц превышает таковую у русских женщин на 16,6 % (Р < 0,02); у русских женщин снижается время активности на 15,2 % (Р < 0,01) и возрастает время покоя на 8,2 % (Р < 0,05) собственно жевательных и височных мышц за один жевательный цикл.

4. При синдроме дисфункции ВНЧС у женщин бурятской национальности величины показателей микроциркуляции и эффективности микроциркуляции тканей пародонта на 16,7 %{Р< 0,05) превышают эти параметры у русских; у русских женщин показатель микроциркуляции снижен на 23,6 %(Р< 0,05), эффективность микроциркуляции на 16,9 % (Р < 0,05).

5. Этнические особенности жевательной системы у жительниц Забайкалья обусловливают индивидуальный подход к лечению синдрома дисфункции ВНЧС: у женщин-буряток - аппаратурные методы лечения; у русских женщин — комплексная традиционная терапия, включающая избирательное пришлифовывание зубов, аппаратурные методы, фармакологическую и физиотерапевтическую коррекцию микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обосновании тактики ортопедического лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин бурятской национальности методом выбора должно быть применение аппаратурного центрирования и стабилизации пространственного положения нижней челюсти.

2. При обосновании тактики ортопедического лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин русской национальности следует планировать традиционный комплекс терапии, фармакологическую и физиотерапевтическую коррекцию микрососудистых нарушений в тканях пародонта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дармаев Б.В. Изучение нуждаемости в устранении окклюзионных нарушений / Б.В. Дармаев, A.A. Будаев, А.Ю. Белозерцев // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Матер. Всерос. науч,-практ. конф., поев. 50-летию ЧГМА, 1-2 окт. 2003 г. - Чита, 2003. -С. 257-258.

2. Дармаев Б.В. Оценка электромиографической активности жевательных мышц и состояния микроциркуляции в тканях пародонта при избира-

тельном пришлифовывании зубов / Б.В. Дармаев, A.A. Будаев // Матер. Третьей междисциплинарной конф. с междунар. участием («НБИТТ-21»), 21-23 июня 2004 г. - Петрозаводск, 2004. - С. 9.

3. Дармаев Б.В. Оценка методов избирательного пришлифовывания зубов при лечении заболеваний пародонта/ Б.В. Дармаев, A.A. Будаев, Б.А. Будаев // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. науч. тр., поев. 80-летию РКБ им. H.A. Семашко. -Улан-Удэ-Иркутск, 2004. - С. 194-195.

4. Новый подход к лечению синдрома гипермобильности височно-ниж-нечелюстного сустава / Ю.Л. Писаревский, А.Г. Шаповалов, С.А. Боросгое-ва, Б.В. Дармаев // Тез. докл. рос.-япон. междунар. симп. мед. обмена, 20-21 сент. 2005 г. - Красноярск, 2005. - С. 403-405.

5. Дармаев Б.В. Состояние жевательной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Б.В. Дармаев, Ю.Л. Писаревский // Сб. матер, науч.-практ. конф., поев. 85-летию Агинской окр. больницы. -Агинское, 2006. - С. 84-86.

6. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Ю.Л. Писаревский, Б.С. Хы-шиктуев, Т.Е. Белокриницкая, B.C. Холмогоров, А.Г. Шаповалов, Б.В. Дармаев // Дальневосточный мед. журн. - 2006. - № 4. - С. 113-117.

7. Дармаев Б.В. Изменение функции жевания при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в этническом аспекте / Б.В. Дармаев, Ю.Л. Писаревский // Сиб. мед. журн. -2006. - № 6. - С. 56-58.

8. Аппарат для лечения синдрома гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава: решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2005111314/14 с приоритетом от 18.04.2005/Ю.Л. Писаревский, А.Г. Шаповалов, B.C. Холмогоров, Б.В. Дармаев.

Список сокращений

БЭА - биоэлектрическая активность

ВМ - височные мышцы

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ИПЗ - избирательное пришлифовывание зубов

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ОКГ - оккпюзиограммы

ПМ - показатель микроциркуляции

СБД - синдром болевой дисфункции

СЖМ - собственно жевательные мышцы

CT - сосудистый тонус

Г акг - время активности

Гпок -время покоя

ЭМ - эффективность микроциркуляции

ЭМГ - электромиография (электромиограмма)

Подписано в печать 25.12 2006. Бумага офсетная Формат бОхвД1/^

Гарнитура Тайме. Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 004-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail. arleon@rol ru)