Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности взаимоотношений надсегментарного и сегментарно-периферического отделов вегетативной нервной системы у больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью

ё

На правах рукописи

НИЗАМОВА ГУЗЕЛЬ РАКИПОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ НАДСЕГМЕНТАРНОГО И СЕГМЕНТАРНО-ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ КРИЗАМИ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003056826

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Дина Рустемовна Хасанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Георгий Александрович Иваничев доктор медицинских наук, доцент Рашид Асхатович Алтунбаев

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Зашита состоится «_» _ 2007г. в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, ул.Муштари, д.11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, ул.Муштари, д.11)

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Кандидат медицинских наук, доцент

Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Стресс - это общая неспецифическая нейрогормональная реакция организма на любое, предъявленное ему требование (Щербатых Ю.В., 2000). Уровень адаптации определяет вегетативная нервная система (ВНС), роль которой заключается в поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) и обеспечении его успешного приспособления к новым условиям существования (Вейн A.M., 2003). В условиях хронического стресса нарушение функционирования в любом звене ВНС приводит к патологическим изменениям и в других ее отделах. Наиболее типичным проявлением неадекватности компенсаторно-приспособительных реакций и их дисрегуляции является синдром вегетативной дистонии (СВД) с наиболее драматичным его проявлением - вегетативными кризами (ВК).

Нейрогенные механизмы имеют значение и в развитии гипертонической болезни (ГБ), нозологической структуры сердечнососудистых заболеваний, являющейся ведущим фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда (Маколкин В.И., 2006). На начальной стадии гипертонической болезни бывает трудно отдифференцировать проявления непосредственно гипертонической болезни от клинического синдрома вегетативной дистонии с вегетативными кризами, в структуре которых манифестирует подъем артериального давления. В свете этого большой интерес представляет изучение особенностей функционирования ВНС у больных с ГБ и СВД для выявления предикторов развития и формирования этих патологических процессов.

Сложный механизм развития вегетативных расстройств, связанный с нарушением интегративной деятельности надсегментарных отделов ВНС и реализацией данных нарушений через сегментарно-периферический отдел, определяет необходимость поиска новых решений вопросов ранней диагностики и прогнозирования состояний вегетативной дистонии. В связи с этим важно комплексное изучение особенностей взаимоотношения надсегментарного и сегементарно-периферического отделов ВНС с применением различных методов клинической нейрофизиологии.

Одним из современных методов стандартизированной инструментальной оценки надсегментарного и сегментарно-периферического отделов ВНС является метод вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП), в частности, в определении состояния эфферентной части симпатического отдела ВНС при различных патологических процессах (Вейн A.M., Данилов А.Б., 1992; Вейн A.M., 2003), а также маневр Вальсальвы в определении состояния сегментарных симпатических и парасимпатических афферентов и эфферентов. Однако, несмотря на единство надсегментарных и сегментарно-периферических систем, до сих пор не проводились работы по изучению показателей ВКСП и маневра Вальсальвы в ассоциации с центральными вегетативными характеристиками у больных с различными формами вегетативной дистонии.

Соответственно, при всем многообразии подходов сохраняется актуальность проблемы использования неинвазивных методов для интегральной оценки функционального состояния, приспособительных возможностей основных регуляторных систем и стрессовой устойчивости в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды организма.

Цель исследования. Изучить особенности надсегментарного и сегментарно-лериферического отделов вегетативной нервной системы с применением различных функциональных проб в оценке состояния систем вегетативной регуляции диагностики у больных с синдромом вегетативной дистонии и гипертонической болезни I стадии I степени для ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования.

Задачи исследования.

1. Выявить клинические особенности характера проявления вегетативной дистонии у больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью.

2.Провести сравнительную оценку функционального состояния надсегментарных вегетативных структур у больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью.

3.Определить характеристики показателей ВКСП у больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью.

4.Выявить динамику вегетативных показателей гомеостаза в маневре Вальсальвы у больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью.

5.Разработать критерии ранней диагностики синдромов дезадаптации с использованием комплексной оценки состояния ВНС.

Научная новизна

Впервые определены особенности показателей ВКСП в ранней диагностике синдрома вегетативной дистонии с вегетативными кризами и гипертонической болезни I ст. I ст.

Впервые выявлен характер функциональных изменений сегментарного отдела вегетативной нервной системы, оцениваемых маневром Вальсальвы, у больных вегетативными кризами и гипертонической болезнью I ст. I ст.

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей взаимоотношения надсегментарных и сегментарных отделов ВНС у больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью. Разработан алгоритм ранней дифференциальной диагностики синдрома вегетативной дистонии и гипертонической болезни I ст. I ст.

Практическая значимость работы

Разработаны и предложены диагностические критерии синдромов дезадаптации с использованием простого и доступного для широкого практического применения маневра Вальсальвы. У больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью I ст. I ст определена связь функционального состояния сегментарно-периферического отдела симпатической нервной системы, оцениваемой методом ВКСП, с характеристиками супрасегментарного отдела ВНС, что позволяет

расширить диагностические возможности этого метода. Полученные результаты комплексного применения методов нейродиагностики позволят на ранних этапах проводить дифференциальную диагностику синдрома вегетативной дистонии и гипертонической болезни, что может дать обоснование адекватному подбору лечения данных больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения и отделения нейродиагностики ГУ Межрегионального клинико-диагностического центра (г.Казань) и используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с вегетативными кризами имеются особенности состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы, отличные от больных гипертонической болезнью I ст. I ст.

2. У больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью функциональное состояние сегментарно-периферического отдела вегетативной нервной системы зависит от состояния напряженности надсегментарных вегетативных структур.

3 Характеристика маневра Вальсапьвы, отражающая функциональное состояние сегментарного отдела вегетативной нервной системы, четко ассоциирующаяся с надсегментарными вегетативными влияниями, может лежать в основе диагностики больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью I ст. I ст.

4. Установленные особенности вегетативного паттерна у больных с вегетативными кризами и гипертонической болезнью I ст. I ст. могут составить основу ранней дифференциальной диагностики этих патологических состояний^

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Международном Междисциплинарном Симпозиуме «От экспериментальной биологии к превентивной и интегративной медицине» (Судак, Крым, Украина, сентябрь - октябрь 2005); на научно — практической конференции молодых ученых (КГМУ, Казань, апрель 2006); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (КГМА, Казань, апрель 2006); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии; кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры неврологии и нейрохирургии ФПДО ГОУ ВПО «Казанский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 литературных источника, из них 146 отечественных и 102 зарубежных. Работа проиллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 126 больных с ВК в диагностическом отделении Государственного учреждения

«Межрегиональный клинико-диагностический центр» (г. Казань), являющимися на момент обследования клинически актуальными. Средний возраст составил 37,1±9,4 года (среди них 101 женщина и 25 мужчин). Группу больных с ГБ I стадии I степени составили 81 пациент, средний возраст которых-41,8±12,3 года (среди них 48 женщин и 33 мужчины).

В качестве группы контроля было обследовано 30 практически здоровых лиц, средний возраст которых составил 32,4±10,8 года (среди них 20 женщин и 10 мужчин). Группа была отобрана согласно определению здоровья, изложенного в Уставе ВОЗ (1948).

Диагноз вегетативных кризов (ВК) или панических атак (ПА) устанавливали на основании изучения жалоб больных, по критериям классификации заболеваний вегетативной нервной системы (Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., 1991; Вейн A.M., 2003), DSM - IV и МКБ 10, исследования неврологического и соматического статуса по общепринятой методике. Больные с клиникой текущего соматического, неврологического, психического расстройства не были включены в число обследованных. Также из исследования были исключены больные с тяжелой формой течения заболевания (согласно критериям тяжести по Воробьевой О.В, 1991 г).

Диагноз ГБ устанавливали на основании критериев ВОЗ и национальных рекомендаций (второго пересмотра 2004г, ДАГН). В Российской Федерации по-прежнему актуально использование 3-х стадийной классификации гипертонической болезни (ВОЗ, 1993). Были отобраны больные с ГБ 1 степени I стадии (АД 140-159/90-99 мм.рт.ст.), при исключении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и эндокринной патологии (ВОЗ и Национальные рекомендации 2-го пересмотра, 2004).

Для решения выше поставленных задач по оценке состояния надсегментарного и сегментарно - периферического отделов вегетативной нервной системы у больных с ВК и ГБ проводился следующий комплекс нейрофизиологических методов исследования. Оценка функционального состояния надсегментарных вегетативных структур проводилась с помощью математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З., 1984; Хаспекова Н.Б., 1999; Михайлов

В.М., 2000). Как известно, ВСР является одним из наиболее важных маркеров активности ВНС. Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводилось на трехканальном аппарате для многосуточного холтеровского мониторирования ЭКГ и АД «Кардиотехника 4000 АД» фирмы Инкарт (г. Санкт-Петербург), удовлетворяющего техническим требованиям для стандартного измерения ВСР.

Исследование проводилось в утренние часы через 2 часа после завтрака. Запись производилась в положении лежа, после адаптации обследуемого в виде 10 минутного отдыха в горизонтальном положении. Оценивались показатели высокочастотной части спектра - быстрые волны (HF) (0,15 - 0,4 Гц), низкочастотной части спектра - медленные волны (LF) (0,04.- 0,15Гц) и очень медленные волны (VLF) (0,003 - 0,04Гц). Механизм регуляции вегетативного тонуса оценивался по методу Н.Б.Хаспековой (1999) (в покое соответствовал исходному вегетативному тонусу (ИВТ)) и определялся как ненапряженный вегетативный баланс (ННВБ), напряженный вегетативный баланс (НВБ), симпатикотония (CT), гиперсимпатикотония (ГСТ) и относительная ваготония (ВТ).Также анализировалась динамика показателей спектра ВРС на 1-ую минуту ортостатической пробы, оцениваемая как вегетативная реактивность (BP). BP характеризует направленность и степень изменения показателей, отражающих состояние ВНС в момент перехода из одного состояния в другое (Вейн A.M., 2003).

Для исследования эфферентных симпатических путей использовался метод ВКСП (Вейн A.M., Данилов А.Б.,1992; Гнездицкий В.В., Генрихе Е.Е., Корепина О.С., 2004). Метод вызванных потенциалов является главным способом установления наличия функциональных связей периферии с центральными нервными механизмами и исследования межцентральных соотношений в нервной системе (Анохин П.К., 1975; Зенков JI.P., Ронкин М.А., 2004). Исследование проводилось на аппарате Viking IV D фирмы Nicolet Biomedical (USA). Методика основана на регистрации кожно-гальванических ответов при действии электрического стимула (Вейн А.М, Данилов А.Б, 1992, Гнездицкий В.В, Генрихе Е.Е., Корепина О.С., 2004). Исследование проводилось не ранее чем через два часа после еды в положении лежа на спине с открытыми глазами (учитывая, что при записи с закрытыми глазами амплитуда ВКСП снижается), после адаптации обследуемого в течение 1-2 минут. Ход обследования: две пары поверхностных электродов размером 20 х 25 х 1,5 мм, предварительно смазанные электропроводной пастой, накладывались на ладонную и тыльную поверхность кисти. Активный электрод (-) - на ладонную поверхность кисти правой руки в продолжение второго межпальцевого промежутка на расстоянии 3-4 см от кожной складки, находящейся на уровне пястно-фаланговых суставов; электрод (+) - на тыльную поверхность в области пястно-фалангового сустава среднего пальца. С этой же стороны накладывалось заземление, а с противоположной стороны подавался электрический стимул. В качестве электрического стимула использовались нерегулярные одиночные

импульсы прямоугольной формы, длительностью 0,1 мс. Сила тока подбиралась индивидуально до появления моторного ответа большого пальца при стимуляции в области проекции n.medianus на уровне запястья левой руки. Стимулы подавались в случайном порядке с интервалом между стимулами не менее 20 секунд после угасания спонтанных кожно-гальванических реакций (КГР) для восстановления реактивности потовых желез. В ответ на стимул усреднялись 4-6 кожно-гальванических ответов, которые и обозначались как ВКСП. Далее определялись латентные периоды (ЛП) и амплитуды (AI и А2) ВКСП. Заинтересованность этими корковыми ответами связана с тем, что генератором ответа ВКСП на раздражитель является гипоталамус, который осуществляет соматовегетативную интеграцию и непосредственно участвует в - поддержании энергетического уровня активности мозга и в информационных процессах (Одинак М.М., Котельников С.А., Шустов Е.Б., 1999).

Модифицированная проба Вальсальвы (маневр Вальсальвы) с вычислением коэффициента Вальсальвы по данным ЭКГ направлена на возмущающую стимуляцию преимущественно парасимпатической регуляции и применяется для определения состояния парасимпатического эфферентного пути (Вейн A.M., 2003). Исследование проводилось в утренние часы через 2 часа после завтрака. Запись осуществлялась в положении лежа, после адаптации обследуемого в виде 10 минутного отдыха в горизонтальном положении. Испытуемого просили сделать глубокий вдох и медленный форсированный выдох в течение 15 секунд. Вычислялся коэффициент Вальсальвы1 отношение удлиненного интервала R - R в первые 20 секунд после пробы к укороченному интервалу R - R во время пробы. Вычисление производилось в ручном режиме. В норме коэффициент Вальсальвы равен 1,21 и более; пограничными считаются результаты 1,11 -1,20; и коэффициент 1,10 и ниже свидетельствует о нарушении парасимпатической регуляции ритма сердца (Вейн A.M., 2003). При проведении пробы в момент напряжения возникает повышение впутригрудного давления, меняются АД и ЧСС (Вейн A.M., 2003). Проводилось измерение АД и ЧСС за 10 минут до пробы, во время глубокого вдоха, во время форсированного выдоха и через 10 минут после окончания пробы.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программ MS Excel (Microsoft) и SPSS10. Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента или t-тест для независимых выборок, при р<0,05 различия считались достоверными (Мерков A.M., Поляков J1.E., 1974; Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2000) Применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для исследования связи между значениями изучаемых признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Пирсона (Урбах В.Ю., 1986).

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение наиболее часто встречающихся жалоб вне сосудистого криза (вегетативного или гипертонического), у обследованных лиц с ВК и ГБ показало высокую степень представленности разнообразных вегетативных жалоб, ведущими из которых были проявления диерегуляции со стороны сердечно-сосудистой системы, однако наблюдалась достоверно значимая разница встречаемости некоторых симптомов. Так, головные боли напряжения отмечали 96% больных с ГБ и 47% больных с ВК (р<0,05); головокружение несистемного характера наблюдалось у 89% больных с ГБ и у 17% - у больных с ВК (р<0,05). Частота проявлений затруднения дыхания установлена у 32% больных с ВК, а у больных с ГБ - в 4 % случаев (р<0,05), выраженная утомляемость - у 77% больных с ВК и у 32% у больных с ГБ (р<0,05). Средние значения АД (151/92 мм.рт.ст.) и ЧСС (78,5± 1,1 ударов в минуту) у больных с ГБ оказались достоверно выше, чем у больных с ВК (АД 121/75 мм.рт.ст. и ЧСС 74,8±0,4 удара в минуту). Колебания АД и ЧСС в сторону снижения данных показателей установлены только в группе больных с ВК.

В период подъема артериального давления у больных с ГБ также выявлены вегетативные жалобы, но они были менее выражены, как по интенсивности, так и по представленности, чем в кризовый период у больных с вегетативной дистонией. Например, краниалгии с локализацией в затылочной области у больных с ГБ встречались в 51% случаев, а в структуре веге гативного криза головные боли носили преимущественно пульсирующий характер, локализовались в височной области и наблюдались в 47% случаев. Жалобы на головокружение предъявляли 43% больных с ГБ, а у больных с вегетативными кризами головокружение зафиксировано в 27% случаев. Такие дыхательные нарушения, как удушье, ощущение нехватки воздуха, одышка, отмечались у 72% больных с ВК, в то время как явления диспепсии (тошнота и рвота) были зафиксированы у 61% больных с ГБ. Жалобы на внутреннюю дрожь, урчание в животе, нарушение потоотделения, встречались только при вегетативном кризе. Таким образом, совокупность типичных вегетативных жалоб у больных с ГБ в период подъема АД наблюдалась у 58% больных и была слабо выражена клинически.

Изучение состояния надсегментарных вегетативных структур с использованием данных спектрального анализа ВРС показало, что при сравнении исходных составляющих спектра в покое у больных с ВК значения ЬБ (654,52±15,23 мс2) и НБ (152,96±49,37 мс2) значительно выше относительно группы больных с ГБ (311,50±52,08 мс2 и 89,42±17,03 мс2 соответственно), что отражает большую напряженность надсегментарных вегетативных структур в целом у больных с ВК.

Проведение ортостатической пробы выявило снижение всех частотных показателей спектра у больных с ВК и ГБ при сравнении с группой контроля (УЬР с 631,59±71,18 мс2 до 348,36 ±29,07 мс2 у больных с ВК (р<0,05) и с 613,46±91,72 мс2 до 388,17±51,41 мс2 у больных с ГБ (р<0,05); ОТ с

152,96±49,37 мс2 до 56,01± 5,84 мс2 у больных с ВК (р<0,05) и с 89,42± 17,03 мс2 до 74,28 ±21,01 мс2 у больных с ГБ (р<0,05)); ЬР с 654,52±15,23 мс2 до 241,77 ±17,49 мс2 у больных с ВК (р<0,05) и с 311,50±52,08 мс2 до 198,33 ±29,66 мс2 у больных с ГБ (р<0,05). Оценка результатов спектрального анализа в ортостатической пробе указывает на дезадаптивный характер реактивности в обеих группах больных (табл.1).

Таблица 1

Показатели спектрального анализа ВРС в состоянии покоя и на 1-ой минуте ортостатической пробы в обследованных группах

мс" ВК п=126 ГБ п=81 Контроль гг=30

УЬР 631,5±71,1 613,4±91,7 875,2±129,0

ЬР 654,5±15,2 311,5±52,0 366,4±40,6

НИ 152,9±49,3 89,4±17,0 163,4±22,3

Vl.Fl 348,3 ±29,0* 388,1± 51,4* 775,1±151,1

т 241,7 ±17,4* 198,3 ±29,6* 461,8±64,0

№2 56,0± 5,8* 74,2 ±21,0* 121,1±22,9

*р<0,05 при сравнении с группой контроля

Для подтверждения динамики показателей все значения из абсолютных величин были переведены в относительные с оценкой вклада каждой из

составляющих спектра. Анализ значений в относительных единицах выявил те же тенденции (табл.2). В группе больных с ВК наблюдалось уменьшение вклада ЬР с 46% до 38% (р<0,05) при одновременном снижении парасимпатической составляющей, НИ с 11% до 8%. В то же время в группе больных с ГБ уровень и в ответ на ортостатическую пробу также снизился, с 30% до 6% (р<0,05), но одновременно возросли данные характеризующие активность парасимпатического отдела ВНС, с 9% до 15% (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателей спектра на 1-ой минуте ортостатической пробы у

больных с ВК и ГБ

% Контроля (п=30) ВК (п=126) ГБ (п=81)

В покое 1-ая мин.ОП В покое 1-ая мин.ОП В покое 1-ая мин.ОП

62 57* 44 54* 59 79

26 34* 46 38* 30 6*

№ 12 9 11 8 9 15

* р<0,05 при сравнении с группой контроля

У здоровых испытуемых на 1-ой минуте ортостатической пробы значения возросли с 26% до 34%, а ОТ- незначительно снизились с 12% до 9%, что отражает адекватное усиление симпатических влияний на ритм сердца в ортостатической пробе.

При оценке функционального состояния надсегментарных вегетативных структур было установлено, что в группе больных с ВК наибольшее количество составили пациенты с симпатикотоническими влияниями (46%) в ИВТ и напряженным вегетативным балансом (39%). Гиперсимпатикотонический вариант ИВТ был выявлен у 9% пациентов с ВК, ваготонический тип - в 4%, ненапряженный вегетативный баланс - в

1,57% В группе больных с ГБ превалировали лица с симпатикотонией (61,7%), обследованных с напряженным вегетативным балансом выявлено 19,7%, с гиперсимпатикотонией - 16,0% и ненапряженным вегетативным балансом-3,4%.

Мы сочли целесообразным оценить динамику показателей спектрального анализа ВРС на ортостатическую пробу у больных с ВК и ГБ с учетом ИВТ. В силу того, что подгруппы с ННВБ и ВТ были малочисленны, оценивались три подгруппы: НВБ, СТ и ГСТ. Установлено, что значение УЬП (297,1 ±39,22 мс2), ЬП (219,85±23,72 мс2 ) и ОТ1 (63,83± 12,05 мс2) у больных ВК в подгруппе с НВБ в момент перехода из горизонтального положения в вертикальное было достоверно ниже тех же значений в группе контроля (УЫЧ 1026,40±96,30 мс2, ЬП 399,8±52,12 мс2 и ОТ1 106,70±21,65 мс" соответственно) (р<0,05), отражающее в целом, проявление недостаточности вегетативного реагирования в этой группе. У больных с ВК в подгруппе с ГСТ значение УЬР достоверно превышало соответствующие значения в других подгруппах компонента (УЬР 1454,13±447,35 мс2 и УЬР1 648,2± 176,9 мс2) (р<0,05), что может трактоваться как избыточное церебральное эрготропное влияние у этих лиц

У больных с ГБ в ортостатической пробе наблюдалось снижение значений всех компонентов спектра вне зависимости от состояния ИВТ. Однако, по сравнению с группой контроля у больных ГБ и с НВБ установлено большее снижение значений УЬР и ЬР (УЬР1 437,08±109,43 мс2 и ЬП 171,99±31,41 мс2 у больных с ГБ и У1ЛЧ 1026,40±96,30 мс2, ЬП 399,8±52,12 мс2 у здоровых лиц соответственно) (р<0,05). В тоже время в отличие от группы больных с ВК, ОТ - компонент в группе больных с ГБ не имел достоверных отличий от аналогичных значений в группе контроля.

Последующий сравнительный анализ показателей ВРС на ортостатическую пробу у больных с ВК и ГБ установил, что в группе больных с ВК с НВБ значение и7 в покое (1106,18±817,96 в мс2) было достоверно выше соответствующего значения в группе больных с ГБ с НВБ (446,66±167,58 мс") (р<0,05). При этом отмечалось резкое (чрезмерное) снижение ЬР на ортостаз (с 1106,18±817,96 мс2 до 219,85±23,72 мс2) у больных с ВК с НВБ (р<0,05). У больных с ГБ и НВБ амплитуда изменений ЬР на ортостатическую пробу была небольшой и синергичной с показателями НР, как и в группе контроля.

В то же время, значения всех составляющих спектра у больных с ВК с ГСТ как исходных (УЬР - 1454,13±447,35 мс2, ЬР- 582,31±261,58 мс2, ОТ-430,86±308,47 мс2), так и на 1-ой минуте ортостатической пробы (УЬР1 -648,2± 176,9 мс2, ЬР1 - 342,77±95,40 мс2, №1 - 53,65±21,27 мс2) оказались достоверно выше по сравнению с аналогичными значениями в группе больных ГБ с ГСТ (УЬР - 391,13±64,70 мс2, ЬР - 216,09±79,89 мс2, ОТ -35,96±8,71 мс2 и УЬР1 - 230,43±64,96 мс2, ЬП - 113,97±42,71 мс2, ОТ1 -24,89±10,34 мс2) (р<0,05). При сравнении групп больных с ВК и ГБ с СТ в ИВТ в реакции на ортостатическую пробу достоверной разницы не выявлено (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей спектрального анализа ВРС на ортостатическую пробу у больных с ВК и ГБ в зависимости от ИВТ

мс2 НВБ СТ ГСТ

УЬР ВК 539,05±78,58 593,62±101,3# 1454,13±447,35*

ГБ 992,27±345,95 556,43±94,63# 391,13±64,70

Контроль 506,88±98,82 1218,33±240,47 1617,00±101,30

ЬР ВК 1106,18±817,96* 329,12±40,36 582,31±261,58*

ГБ 446,66±167,58 291,06±61,86 216,09±79,89

Контроль 371,77±83,09 387,93±71,53 270,00±62,00

№ ВК 195,65±104,3 74,69±12,10 430,86±308,47*

ГБ 160,62±65,30 80,12±17,14 35,96±8,71

Контроль 177,44±20,74 133,06±25,94 60,00±28,00

ВК 297,1±39,22# 340,2±37,08 648,2±176,9*

ГБ 437,08±109,43# 420,41±73,13 230,43±64,96

Контроль 1023,44±49,62 582,26±86,17 397,50±30,50

ич ВК 219,85±23,72# 236,64±24,57 342,77±95,40*

ГБ 171,99±31,41# 228,19±136,43 113,97±42,71

Контроль 399,11±52,11 378,20±68,15 272,00±55,00

т ВК 63,83±12,05# 44,42+4,07 53,65±21,27*

ГБ 72,63±20,86 88,92±33,17 24,89±10,34

Контроль 106,55±21,57 102,66±30,95 32,50±8,5

*р<0,05 при сравнении внутри групп #р<0,05 при сравнении с группой контроля

В сравнительной оценке значений ВКСП у больных с ВК значение амплитуды А1 ВКСП составило 488,63 ±73,00 мкВ, в группе контроля -317,78 ±40,00 мкВ, р>0,05; однако величина А2 ВКСП у больных с ВК была значимо выше, чем в группе контроля (833,51 ± 118,00 мкВ и 478,64± 55,00 мкВ соответственно, р < 0,05) Таким образом, у больных с ВК установлено увеличение амплитуды А2 ВКСП, отражающей симпатические влияния, и амплитуды А1 ВКСП, косвенно характеризующей парасимпатические системы, по сравнению с группой контроля. Сравнение значений данных ВКСП в группе больных с ГБ установило, что как парасимпатическая (А1 365,1036±44 мкВ), так и симпатическая (А2 580,207±72 мкВ) части ответа ВКСП у больных с ГБ были выше при сравнении с группой контроля, но лишь с тенденцией к достоверности (табл.4).

Таблица 4

Показатели ВКСП у больных с ВК и ГБ_

Показатели ВКСП ВК (п=37) ГБ (П=28) Контроль(п=15)

ЛП (мс) 1329,3 ±29,0 1341,8± 12,0 1377,7 + 63,0

А1(мкВ) 488,6± 73,0 365,1 ±44,0 317,7+40,0

А2(мкВ) 833,5+ 118,0* 580,2 ± 72,0 478,6± 55,0

* р < 0,05 при сравнении с группой контроля

Анализ значений амплитуды А1 и амплитуды А2, а также латентного периода ВКСП у больных с ВК при различных характеристиках функционального состояния надсегментарных вегетативных структур установил, что наиболее высокие значения амплитуды А1 (651,46+172,00 мкВ) и А2 (1055,09+265,00 мкВ) наблюдаются у больных с НВБ по сравнению с другими группами (р < 0,05). Кроме того, в группе пациентов с ВК выявлено достоверно высокие значения амплитуды А2 у лиц с симпатикотонией (681,34± 108,00 мкВ) относительно группы контроля (364,68+103,00 мкВ) (р<0,05), при диссоциативно низких значениях амплитуды А1(389,46±57,00 мкВ) в этой группе больных. Показатели ЛП ВКСП у больных с ВК при различных характеристиках ИВ'Г не имели достоверных различий. В группе больных с ГБ и СТ значения амплитуды А1 (399,57± 62,00 мкВ) (р>0,05) и амплитуды А2 (647,32 + 99,00 мкВ) (р<0,05) были выше при сравнении с группами НВБ (А1 267,02 + 29,ООмкВ и А2 411,00 + 72,00 мкВ) и ГСТ (А1 323,95 + 54,00 мкВ и А2 472,95± 140,00 мкВ) При анализе данных ЛП у больных с ГБ установлено, что значение ЛП в подгруппе с ГСТ оказалось достоверно ниже в сравнении с группой контроля (1298,00 + 27,00 мс в группе больных с ГБ и 1698,00±43,00 мс в группе контроля соответственно) (р<0,05). Это можно объяснить укорочением времени проведения импульса по эфферентным симпатическим волокнам у больных с ГБ с ГСТ и, вероятно, уменьшением времени центральной задержки на уровне коры головного мозга. При сравнительной оценке показателей ВКСП в зависимости от ИВТ между группами больных установлены более низкие скоростные характеристики ЛП у обследованных с ГБ с ГСТ в ИВТ по сравнению с группой больных с ВК с ГСТ (1298,00±27,00 мс у больных ГБ, 1401,00+45,00 мс у больных с ВК) (р>0,05). При сравнительной оценке показателей ВКСП в зависимости от ИВТ между группами больных установлены более низкие скоростные характеристики ЛП у обследованных с ГБ с ГСТ в ИВТ по сравнению с группой больных с ВК с ГСТ (1298,00 + 27,00 мс у больных ГБ, 1401,00+45,00 мс у больных с ВК) (р>0,05) (табл.5).

Таблица 5

Показатели ВКСП при разных вариантах исходного вегетативного _тонуса у больных с ВК и ГБ_

Показатели ВКСП Исходный вегетативный тонус |

НВБ СТ ГСТ

А1 (мкВ) ВК 651,46 ± 172,00*# 389,46 ±57,00 429,9 ±67,00

ГБ 267,02 ±29,00 399,57 ±62,00 323,95 ±54,00

Кон 382,00± 88,00 218,72 ± 66,00 382,60 ±24,00

А2 (мкВ) ВК 1055,09 + 265,00*# 681,34± 108,00 890,5 ± 146,00*

ГБ 411,00 ±72,00 647,32+99,00 472,95+ 140,00

Кон 518,74± 113,0 364,68± 103,0 563,80± 101,00

ЛП (мс) ВК 1335,04± 58,00 1314,93 ± 37,00 1401,00 ± 45,00

ГБ 1363,80±32,00 1345,26± 67,00 1298,00 ±27,00 *

Кон 1471,60 + 56,0 1467,4± 90,00 1698,00± 43,00

*р<0,05 при сравнении группы больных и группы контроля #р<0,5 при сравнении лиц с разным ИВТ в одной группе

При сравнительной оценке показателей ВКСП в зависимости от ИВТ между группами больных установлены более низкие скоростные характеристики ЛП у обследованных с ГБ с ГСТ в ИВТ по сравнению с группой больных с ВК с ГСТ (1298,00+27,00 мс у больных ГБ, 1401,00±45,00 мс у больных с ВК) (р>0,05).

Определены достоверно более высокие цифры амплитуд А1 и А2 ВКСП в группе лиц с ВК с НВБ, чем в группе больных с ГБ с НВБ (651,46± 172 мВ и 1055,09 + 265 мВ соответственно) (р<0,05). Так же установлена достоверно большая амплитуда А2 ВКСП в группе больных с ВК у лиц с ГСТ по ИВТ в сравнении с пациентами с ГБ с ГСТ(890,50± 146,00 мВ у больных с ВК и 472,95+ 140,00 мВ у больных с ГБ) (р<0,05). При этом, у больных с ВК с ГСТ отмечается диссоциация высокого уровня А2 с относительно невысокими значениями А1 по сравнению с больными с ВК с НВБ и пациентами с ГБ при соответсвующих функциональных состояниях ИВТ. Эти данные конгруэнтны полученным ранее результатам ВРС При сравнительном анализе данных внутри каждой

г

1 (S

¡pjjjjmÜ ныявдШЙ ёлелуюшая тйыленциа: \ Зольных и ПК в группе с

НИ Б '¡качения амплитуд А ¡(65 i,46 ± ¡72,00 мкВ,) И А2 (¡055,09 ■ 265.00 мкВ) досюйёрно выше но сргшнФйинэ со значениями амплитуд АI(389,57,00 mi;В) п А2 (681 J4± 108.00 мкВ) у лиц е СТ и Al (429.9г67.00 mkBJ и А2 (S40.50 ± ¡46.00 мкВ} yjHti с Pt'T (р<0.05). Те же тенденции прШ л ежи айются и у óo п.ных с ГБ в подгруппе с СТ (А! 399,57 ± 62,00 мкВ и Л2 647,32- 99,00 чкВ) в сравнении с обследов&ннымя с НВБ (Al 267.021 29,00 мкВ и А2 4 П.lili ■ 72.00 мкВ) и ГСТ (Д1 .323,95± 54.00 mkIí и А2 472.95+ 140.00 мкВ). нднздо pin не достигали степени достоверности. Эти данные отражают олно на п ра вле и ноеть в оценке функционального сосшяння суп рас егм сигарного отдела ВНС методами анализа ЁРС и ВКСГ1 Корреляционный анализ ¡1F и амплитуды Al ПКСП выявил положительную Шязь в : руппе больных с i Б (1-0,393, р<0,05).

Опенка с е гмёнтарно - пер и ферй ч ее ко i о «тлела ВМС маневром Вальс ал ьвы не выявила достоверной разницы коэффициента Вальсалыш В сравниваемых Группах. Однако, при анализе результатов манёвра Валыальаы В мисти и i (функционально! о Дос тояния ВНС i> покое

установлено. что ü группе больных с ВК с Исходной ГСТ имеется пиру шбн-ие функционального состояния парасимпатического отдела вегетативно!! нервной системы со снижением коэффициента Вальсальвы цяж? нормы (с ¡,10 до 1,054 ±0.08) (р<0,05). Эти данные подтверждают результаты ВКСП, а также корреляционного анализа и определили положительную связь между значением HF спектра RPC и значением коэффициента Вальсальвы в группе больных I ВК (г—0,373. р<0.05), отражая единство вегетативной функциональной системы,

результаты обработки данных ЧСС, ¿АД и дАД, полученных во время проведения пробы (маневпа! Вальсальвы \ больных с В К н Í Б представлены

—«— ЙЙВГрОЛа

—» гв fflt

па рис\ пЯйх (1,2 Й 3).

1 2 3 <¡

Исходные Вдох Выдох Через 10

Рисуноб I. Динамика ЧСС в ходе маневра Вальсатьвы у больных с ВК и П> и .в i ру míe коп г родя.

Выявлена особенность нарастания ЧСС у больных с ВК и ГБ В покое зафиксированы более низкие данные ЧСС у больных с ВК (64,13 ±0,72 ударов в минуту). Однако при глубоком вдохе наблюдается более значительное нарастание ЧСС у больных с ВК (с 64,¡3 ±0,72 ударов в минуту до 67,66±0.76 ударов в минуту), чем у больных с ГБ (с 65,48 ± 1,05 ударов в минуту до 66,90± 1,08 ударов в минуту соответственно) (р<0,05). (рис 1) По мере проведения пробы характер изменения значений ЧСС у больных с ВК приближается к таковой у больных с ГБ и становится практически аналогичной.

Динамика изменения значения ЧСС у лиц в контрольной группе выявляет увеличение ЧСС (с 64,25±1,69 ударов в минуту до 66,62±1,67 ударов в минуту), которая затем в момент начала выдоха снижается (64,14±1,73 ударов в минуту) и в течение последующих 10 минут возвращается к исходному уровню (64,64+1,47 ударов в минуту).

Динамика АД у лиц из группы контроля выявила на вдохе увеличение цифр АД с 113.64/72,61 мм.рт.ст. до 114.28/73,44 мм.рт.ст. с дальнейшим снижением АД в момент начала выдоха до 113,17/70,94 мм рт.ст. и выравниванием цифр АД к концу измерений (до 113,81/7181 мч.рт ст ) (рис 2)

145 140 i

135 ;

?130 I

а. 125 ¡

I 120 ¡

§115 :

о

110 105 1

12 3 4

Исходные Вйох Выдох Через 10'

Рисунок 2.Динамика сАД в ходе маневра Вальсальвы у больных с ВК и ni и в группе контроля

Анализ динамики АД у больных с ВК и ГБ выявил следующие особенности В момент глубокого вдоха сАД у больных с ГБ падает с 137.27+1,93 мм рт.ст до 135.48±2,30 мм рт ст., в то время как у больных с ВК уровень систолического артериального давления оставался на прежнем уровне (114,11 ±1,16 мм рт ст.) (рис 2). как и уровень дАД, который и в покое, и во время вдоха у больных с ВК не менялся (72,98 ± 0,84 мм.рт ст в покое и 72,79i 0.89 мм рт ст вовремя вдоха) (рис 3)

65

ео — —..... -'--------------------

12 3 4

Исходные Вдох Выдох ЧерезЮ'

Гиемюк 3.Динамика лЛД I? ходе маневра Вальеальвы у больных с ВК и I Б и п группе контроля.

У вольных с 113 отмеиЙЛ'Ц рсжий польем дАД и 87.95 - й,Щ мм.рт.ет ли г 1.-0 мм: рг. сл. во нремя вдоха (р<0,05|. Отсутствовала динамика

ЛД в момент повышения впутригрудиого давления у больные с ПК. что может трактоваться как явление нарушения функционирования аффсрешмого симпатического пути у данной группы больных.

Во нремя форсированного выдоха. АД у больных с ГБ,, как систолическое, 'гак и диастол ическое, ни^лир^а:ю.Сгь и возвращалось к плодному уровню (13:|§>4 ■ 2,! [ мм.рт.с; с АД и 89.! !± 1,70 .мм. рг. сг. дАД) н оставалось ¡¡а даг**юм уродке (138.77- 2,06 мм. рт. ст. сАД и 88,67± 1,54' мч.рг.ст. лАД в покое через 10 минут после Проведения пробы).

И то же время, значения АД у больных с В К в покое [114.81 ■ 1,08 мм.рг.п. с АД и 72.98" 084 мм. рт. ст. дАД). во время вдоха lK4.ll 1,! бмм.рт.ст. С АД и 72,79 + 0,89 мм.рт.ст.дАД), во время выдоха (114,90 ? 1.1 3 чмлм.ст.еАД ц 73,85 г. 0,89 мм.рт.сл дАД) и чсрсч 10 минут после прЩы (! 14,971 М4 чм.рт.сг сАД и 73,45 : 0,86 мм.рт.ст.дАД) не Менялись и Ьставадись на одном уровне, характеризуя отсутствие «'ожидаемых» динамических изменении АД в ответ на функциональную проб;.. Таким образом, у ¡рольных с ВК и ГБ имеются рапичные по своей С1р\к!>ре типы Изменения Ч.СС п АД и ответ ^а простую в применении и интерпретации ^ункчншнальПут^ кардновзскулярную пробу маневр Вал^аЩвы, Цгражагощин характер диер'.чулянии вегетативных структур у больных обследованных групп.

Комплексна*! оценка с остояния еулрассч меитарных и сегментарно-иернфернческнх отделов В! К.' в группах больных с 13К и П> выявила особенное! и формирована патологических вегетативных паттернов с явлениями напряженности супрасе)'мснтарны^ влиянии истощеннее и

Рис\'нок 4. Вегетативный паттерн \ больных с ВК и ГВ (с отображением комплексно! о в таим од еШ 1 вия данный спектра ВРС. ВКСТ1 и маневра Вальсальвы). Примечание; значения 200-600 - »клал п^аШмпатической составляющей паттерна; 600-1000 - симпатическая часть; 1000-1400 -на;,сегментарная часть вегетативного паттерна.

недостаточное! ыо реагирования вегетативных систем, особенно па рас и м пат и ческого отдела, реализуемых через сегментарного рифе р и ческий омел \ больных с ВК и СИМ п атнк ото н и чес ки е тенденции б направленности супрасегментарных влияний с сохранением синергизма реагирования симпатического и парасимпатического отделов у больных с ГБ. чзо представлено объемным графическим изображением на рисунке 4.

Вегетативный паттерн больных с Вегетативным паттерн

Вольных о ГБ

"¡30 к 1300 i

ш,: Гу 600. L А1 А

400 ■ -----

~ *Д: SS

г 1ШШ>й ■

Таким образом. установленные клинические и нейрофизиологические харак i ери с тик и бчльнь^ с ВК' и IB Ict.Íct. определяют алгоритм ранней дифференциальной дна гностик и этих патологических состоянии с оценкой клинически феноменологии и характера вегетативного реагирования.

BblltlUbf

I, Установлены различия в особенностях клинических проявлений негегагивиой диерегуляцни у больных с ВК и ГБ îct.Ict. как в харг.к'1 ере жалоб, йк и но данным объективного обследования. Выявлена высокая степень напряженности надсет чет пар кого отдела ВНС у больных с ВК и превалирование сим пат ото ни ческой направленности ИВТ у больных с ГЬ Ici.íct. при явлениях недостаточной реактивности в обеих ¡ p\ni ах в целом. с выраженном недостаточностью парасимпатической реактивности в группе больных с ВК.

.i. Установлены достоверно высокие значения ампли туд А ! и А2 ВКСП у больных с ВК, особенно у лиц с напряженным вегетативным балансом. Определены диссоциативно низкие значения амплитуды ЛI при высоких значениях амплитуды A3 у лиц с симпатикотокией. У больных с Гь (ст. Íct, сохранен синергизм увеличения амплитуд Al и

А2 при всех типах ИВТ и установлено укорочение ЛП у лиц с гиперсимпатикотонией.

4. Выявлен выраженный дисбаланс вегетативных показателей сердечнососудистой регуляции при проведении маневра Вальсальвы у больных с ВК и увеличение диапазона колебаний при сохранении нормального вектора направленности изменений у больных с ГБ Ict.Ict. Определены достоверно низкие значения коэффициента Вальсальвы у больных с ВК с гиперсимпатикотонией, что подтверждает недостаточность парасимпатических влияний у лиц данной группы.

5. Установленные специфические вегетативные паттерны определяют основу алгоритма ранней дифференциальной диагностики ВК и ГБ Ict.Ict., который включает определение соответствия клиническим критериям с комплексной нейрофизиологической оценкой взаимоотношений надсегментарного и сегментарно-периферического отделов ВНС

Практические рекомендации

1. Установленные комплексными нейрофизиологическими методами особенности вегетативного паттерна больных с кризовым течением вегетативной дистонии и гипертонической болезнью I стадии I степени могут быть положены в основу ранней дифференциальной диагностики этих патологических состояний.

2. Предложенный метод (маневр Вальсальвы) может быть использован в системе здравоохранения в ранней диагностике синдромов дезадаптации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Низамова Г.Р. Оценка состояния сегментарно- периферического отдела вегетативной нервной системы у больных с вегетативными кризами методом вызванных кожных симпатических потенциалов: (тезисы)/ Г.Р. Низамова, ДР. Хасанова, Т.Г. Фалина, Е.А. Фалина //' Здоровье человека - фундамент прогресса общества: Труды Международного Междисциплинарного Симпозиума «От экспериментальной биологии к первентивной и интегративной медицине». - Судак, Крым, Украина, 2005,- С.55.

2. Низамова Г.Р. Особенности взаимоотношений сегментарных и супрасегментарных отделов вегетативной нервной системы у больных с вегетативными кризами и первичной артериальной гипертензией: (тезисы) / Г.Р. Низамова, Р.Х. Фахуртдинов// Материалы научно-практической конференции молодых ученых.- Казань, 2006.- С. 199200

3. Низамова Г.Р Показатели вызванных кожных симпатических потенциалов у больных с вегетативными кризами в ассоциации с функциональным состоянием надсегментарных вегетативных структур: (тезисы) / Г.Р. Низамова, Д.Р. Хасанова, Т.Г. Фалина, Е.А. Баранова // Материалы XI Всероссийской научно - практической конференции «Молодые ученые в медицине».- Казань, 2006,- С.92.

4. Низамова Г.Р. Особенности взаимоотношений сегментарных и супрасегментарных отделов вегетативной нервной системы у больных с вегетатиными кризами и гипертонической болезнью / Г.Р. Низамова, Н.Р. Хасанов, Д.Р. Хасанова // Практическая медицина. - Казань, 2006. - №2 (16).- С.31-33.

5. Низамова Г.Р. Показатели вызванных кожных симпатических потенциалов у больных с вегетативными кризами./ Г.Р.Низамова, Д.Р.Хасанова, Э.З.Якупов, Т.Г.Фалина // Омский научный вестник -Омск,2006,- №7 (43) - С.75-78.

Список сокращений

А - амплитуда

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВК - вегетативный криз

ВКСП - вызванные кожные симпатические потенциалы

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВР - вегетативная реактивность

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВТ - ваготония

ГСТ - гиперсимпатикотония

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КВ - коэффициент Вальсальвы

КВТ - кардиоваскулярные тесты

КГР - кожно-гальваническая реакция

ЛП - латентный период

ЛРК - лимбико-ретикулярный комплекс

МКДЦ- межрегиональный клинико-диагностический центр

НВБ - напряженный вегетативный баланс

ННВБ - ненапряженный вегетативный баланс

ПА - панические атаки

ПАГ - первичная артериальная гипертензия

ЛВС - психовегетативный синдром

ПНС - периферическая нервная система

САД - систолическое артериальное давление

С Г - си.мпатикотония

СВД - синдром вегетативной дистонии

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистая заболеваемость

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ - эссенциальная гипертензия

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭКГ - электрокардиография

HF - high frequency

LF - low frequency

VI.F - very low frequency

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, уч. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, ¡41-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональны и территориальным управтеписм МПТР РФ. Подписано в печать 12.03.2007г. Ус 7. п.л 1,3. Заказ М> К-6347. Тираж 100 зкз. Формат 60x841/16. Бу мига офсетная. Печать - ризография.