Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

005019684

На правах рукописи

АЛТЫНБАЕВА ГУЛЬНАЗ РИФОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 б дпрт

Красноярск - 2012

005019684

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

Научный руководитель:

Бикбов Мухаррам Мухтарамович - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Козина Елена Владимировна - доктор медицинских наук, зав.кафедрой офтальмологии с курсом ПО ГБОУ ВГЮ «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», главный офтальмолог Министерства Здравоохранения Московской области

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 4{ » мая 2012 года в_часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, !)■

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «/Я^ » 2012 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02,

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Оптимальным методом коррекции афакии в современном хирургическом лечении катаракт является имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) в кап-сульный мешок хрусталика (Иошин И.Э., 1998; Краснов М.М., 1998; Федоров С.Н., 2000; Макаров И.А., 2001; Абдуллин P.P., 2004). Традиционные ИОЛ являются монофокусными, вследствие чего после операции пациенты нуждаются в дополнительной очковой коррекции зрения вблизи или вдаль. Более современные мультифокальные ИОЛ (МИОЛ) обеспечивают возможность видения объектов, расположенных на разных расстояниях без дополнительной коррекции, тем самым, частично компенсируя утраченную пациентом аккомодационную способность. Имплантация МИОЛ позволяет обеспечить пациенту хорошее зрение на разных расстояниях, исключить зависимость от очковой коррекции.

Однако МИОЛ не лишены следующих недостатков, в, частности, в виде снижения пространственно - контрастной чувствительности (ПКЧ), резких колебаний остроты зрения при изменении освещенности, повышенной чувствительности к слепящим источникам света. Кроме того, недостаточно четко разработаны показания для имплантации МИОЛ. Возможная децентрация линзы и индуцированный астигматизм в послеоперационном периоде, высокие требования к хирургической технике имплантации, значительная стоимость линз - перечисленные факторы ограничивают широкое применение МИОЛ (Haring G. 2001; Woodward М.А., 2009; Ehmer А., 2011; Stachs О., 2011).

Помимо этого, не существует показаний для имплантации различных моделей МИОЛ в зависимости от вида и аддидации (Карамян А. А., 2003; Малюгин Б.Э., 2005; Тахтаев Ю.В., 2005). Актуальным является также изучение оптических и функциональных свойств различных моделей МИОЛ, уточнение показаний для их применения с учетом профессиональных особенностей пациентов, а также совершенствование техники операции (Малюгин Б.Э., 2005; Тахтаев Ю.В., 2005; Загребальная Л.В., 2012; Корхов Е.А., 2012). Все выше перечисленные нерешенные вопросы обусловили актуальность, определили цель и постановку задач настоящего исследования.

цель - улучшение функциональных результатов имплантации мультифо-кальных интраокулярных линз в хирургии катаракты.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести оценку функциональных результатов моно- и билатеральной имплантации МИОЛ у больных катарактой в зависимости от модели линзы и аддидации.

2. Изучить функциональные результаты билатеральной асимметричной имплантации МИОЛ больным с катарактой.

3. Изучить влияние биометрических параметров переднего отдела глазного яблока и псевдоаккомодации на функциональные результаты после имплантации рефракционных и рефракционно-дифракционных МИОЛ и в зависимости от аддидации.

4. Изучить особенности ПКЧ и светорассеяния, аберрации оптической системы глаза при имплантации рефракционных/рефракционно-дифракционных МИОЛ с разной аддидацией, и их влияние на функциональные результаты при хирургии катаракт.

5. Разработать математическую модель для прогноза остроты зрения при хирургическом лечении катаракт.

6. Изучить в эксперименте влияние внутрикапсульного кольца и видов переднего капсулорексиса на частоту цролиферативных изменений в капсульной сумке хрусталика. В эксперименте разработать модель устройства для проведения центрированного переднего капсулорексиса при удалении катаракт.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Комплексная оценка результатов моно - и билатеральной имплантаций рефракционных/рефракционно-дифракционных МИОЛ с разной аддидацией позволила выявить достоверно большую зависимость последних от уровня освещенности. Максимальную остроту зрения на близком расстоянии обеспечивала имплантация МИОЛ с аддидацией + 4,0 Д.

Имплантация рефракционных МИОЛ после удаления хрусталика обеспечивает высокий уровень псевдоаккомодации, что обеспечивается впервые выявленными с помощью оптической когерентной томографии топографическими изменениями при различной функциональной нагрузке в переднем отделе оперированных глаз.

Определены особенности ПКЧ, светорассеяния и аберраций оптической системы глаза при имплантации различных моделей МИОЛ в зависимости от аддидации + 3,0 и + 4,0 Д.

Впервые разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать остроту зрения на промежуточных расстояниях (65-70 см) после удаления катаракты на основании исходных биометрических параметров глазного яблока и данных аберрометрии.

В результате экспериментальных исследований впервые выявлено усиление пролиферативных изменений в капсульной сумке хрусталика после проведения децешрированного переднего капсулорексиса и имплантации внутри-капсульных колец.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Выявленные нами функциональные особенности глаз после удаления катаракты с имплантацией рефракционных/рефракционно-дифракционных МИ-OJI с аддидацией + 3,0 и + 4,ОД позволяют уточнить показания к их выбору в зависимости от индивидуальных зрительных потребностей пациентов.

2. Разработанный и апробированный математический метод прогнозирования остроты зрения на промежуточных расстояниях обеспечивает индивидуализацию выбора рефракционных/рефракционно-дифракционных МИОЛ в зависимости от зрительной нагрузки пациентов после удаления катаракты.

3. Предложенное устройство для проведения центрированного переднего капсулорексиса позволяет уменьшить риск децентрации ИОЛ в послеоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Выявленные особенности зрительных функций у пациентов с моно - и билатеральной имплантацией МИОЛ с различной аддидацией + 3,0 и + 4,ОД после факоэмульсификации катаракты позволяют уточнить и дополнить показания и противопоказания к имплантации разных видов МИОЛ.

2. Функциональные и биометрические параметры глаз оказывают влияние на качество зрения в отдаленном послеоперационном периоде после имплантации различных видов МИОЛ. Разработанное нами устройство позволяет уменьшить риск смещения (децентрации) ИОЛ в послеоперационном периоде.

3. Математический метод прогнозирования остроты зрения на промежуточных расстояниях позволяет повысить эффективность функциональных результатов имплантации рефракционных и рефракционно - дифракционных МИОЛ.

4. В эксперименте доказано, что проведение децентрированного переднего капсулорексиса и имплантация внутрикапсулыюго кольца способствуют разви-

5

тию пролиферативного процесса в капсульной сумке хрусталика, что является неблагоприятным.

5. Разработанное и апробированное нами устройство позволяет выполнить центрированный передний капсулорексис, тем самым уменьшив риск возникновения децентрации ИОЛ в послеоперационном периоде у больных катарактой.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Отдельные результаты и положения диссертационной работы внедрены в лечебную практику микрохирургического отделения №1 ГБУ «Уфимский НИИ ГБ Академии наук Республики Башкортостан» и МСЧ ОАО «Татнефть» (Альметьевск).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004); международной научно-пракгаческой конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); заседании Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Школа регионального офтальмохирурга» (Уфа, 2009); международных научно-практических конференциях по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010, 2011); молодежном инновационном конкурсе «У.М.Н.И.К.» (Уфа, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ И ПАТЕНТЫ По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, 3 из которых - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Получен патент на изобретение «Способ проведения переднего капсуло-рексиса» (№ 2436555 от 20.12.2011г., Г.Р. Алтынбаева, У.Р. Шаяхметов). Получено положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель «Устройство для выполнения центрированного переднего капсулорексиса» (№2011116031/14 от 22.04.2011г„ Г.Р. Алтынбаева, У.Р. Шаяхметов).

Личный вклад автора заключается в разработке алгоритма исследований, реализации основных его этапов, систематизации полученных результатов,

6

статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных результатов исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 46 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 195 источника (92 - отечественных авторов и 103 - зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящего исследования положены результаты хирургического лечения 160 больных катарактой различного генеза (191 глаз). Из них мужчин было 88 (55%), женщин - 72 (45%). Возрастной диапазон, учитывая различную этиологию катаракт, составил 18-77 лет. При этом средний возраст был 52,7±0,87 года. Всех больных оперировали в ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН Республики Башкортостан» (2008-2011 гг.).

Преобладали больные с возрастной катарактой. Подавляющее большинство (62,8%) были с катарактой в незрелой стадии с остротой зрения 0,06 - 0,1. До операции корригированная острота зрения больных катарактой варьировала от правильной проекции света до 0,4. Средний сфероэквивалент составил 1,01±5,5Д, цилиндрический компонент - 0,73±0,24Д. В основной группе эмме-тропическая рефракция была в 29 глазах (38,1%), миопия - в 23 (30,2 %), ги-перметропия - в 24 (31,7%) глазах. Среднее значение длины передне - заднего отдела (ТОО) глаз составило 23,37±0,11 мм.

Основную группу исследования составили 58 пациентов (76 глаз), которым была проведена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией различных моделей МИОЛ М-Яех (Яаупег, Великобритания) и /\ciySofReSTOR (А1соп, США). В зависимости от модели, больные были распределены на 2 подгруппы. В I подгруппу вошел 41 пациент (54 глаза) с рефракционной МИОЛ М-Яех. II подгруппа состояла из 17 пациентов (22 глаза) с рефракционно-дифракционной МИОЛ АсгуЗоГ КеБТОИ. В обеих подгруппах основной группы, в зависимости от добавочной силы МИОЛ для ближнего фокуса, больные были разделены еще на 2 подгруппы: с + 3,0 и + 4,ОД, соответственно (табл.1).

Группу сравнения составили 102 пациента (115 глаз), которым была произведена ФЭК с имплантацией монофокальных ИОЛ по общепринятой методике. В 44 глаза (38,2 %) имплантированы монофокальные ИОЛ АсгувоГ 1<3

7

(Alcon, США); в 28 глаз (24,4%) - линзы C-flex (Rayner, Великобритания); в 43 глаза (37,4 %) - линзы Acrysof Natural (Alcon, США) (табл. 1).

Таблица 1

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Группы Основная группа (монолатеральное исследование) Группа сравнения Контрольная группа

I подгруппа (рефракционные МИОЛ) II подгруппа (рефракционно-дифракционные МИОЛ) Монофокальные ИОЛ Условно здоровые

Аддидация + з,од + 4, ОД + з,од + 4,0 Д 115 40

Число глаз (абс.) 45 9 13 9

Общее число глаз 54 (100%) 22 (100%) 100 % 100 %

Из основной группы дополнительно были выделены пациенты с билатеральной имплантацией МИОЛ, которым оценивали бинокулярную остроту зрения на разных расстояниях, и, с помощью анкетирования - качественную оценку результатов операции и коррекции. Пациенты с билатеральной имплантацией МИОЛ, в свою очередь были разделены на 3 группы: 1-ая - 6 больных (12 глаз) с билатеральной имплантацией МИОЛ с добавочной аддидацией в + 3,0Д; 2-ая - 6 больных (12 глаз) с билатеральной имплантацией МИОЛ с добавочной аддидацией + 4,ОД; 3-я - 5 больных (10 глаз) с ассиметричной имплантацией МИОЛ с различной аддидацией - на одном глазу с + 3,0Д, на втором глазу - с + 4,ОД (табл. 2).

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДВУСТОРОННЕЙ ИМПЛАНТАЦИИ МИОЛ

Билатеральная имплантация МИОЛ

Группы 1 группа Add+3,0 Д 2 группа Add+4,ОД 3 группа Add+3,0 и+ 4,ОД

Число глаз (п) п=12 п=12 п=10

Методы исследования.

Офтальмологические методы исследования включали: определение остроты зрения вдаль по таблице Сивцева - Головина, остроты зрения вблизи (31-33 см) по таблицам для близи, на промежуточном расстоянии (65-70 см) без дополнительной очковой коррекции.

Все исследования остроты зрения проводили в условиях фотопического и мезопического освещения.

Исследование клинической рефракции и преломляющей силы роговицы выполняли на авторефрактометре ARK-10000 (Nidek, Япония). Офтальмобио-микроскопию проводили на щелевой лампе Carl Zeiss (Германия). Офтальмоскопию глазного дна осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза с помощью прямого электрического офтальмоскопа Heine NT 200 (Германия). Ультразвуковое А и B-сканирования проводили на аппарате Humphrey (США) и эхоскане Sonomed (США). Все биометрические исследования проводили в среднем 10 раз, затем высчитывали среднее значение, что повышало точность расчета ИОЛ. При незрелых катарактах длину ПЗО определяли методом оптической биометрии на оптическом интерферометре IOL MASTER (Германия).

Расчет ИОЛ осуществляли по формулам, рекомендованным производителями, в основном - регрессионным формулам третьего поколения «SRK-T», «SRK-II».

Исследование ПКЧ проводили на IBM - совместимом ПК по программе «Зебра» (А.Е. Белозеров, A.M. Шамщинова, ООО Астроинформ СПЕ). Стимулами служили ахроматические (черно-белые) и хроматические (черно-красные, черно-зеленые и черно-синие) синусоидальные решетки вертикальной ориентации с пространственными частотами от 0,5 до 22 цикл/град. Кроме этого, изучали степень светорассеяния в условиях нормальной освещенности (Белозеров А.Е., 2000).

Аберрометрическую картину изучали на аппарате OPD-scan (Nidek, Япония). Определяли суммарные уровни аберраций, выраженные величиной RMS, включая аберрации высших и низших порядков. В качестве контроля были приняты значения ПКЧ и аберраций 20 здоровых людей (40 глаз) в возрасте от 22 до 38 лет.

Структуры переднего отдела глаз изучали на оптическом когерентном томографе (ОКТ) VISANTE™ производства Carl Zeiss Méditée inc. (Германия). Исследование псевдоаккомодации проводили на аккомодометре с астоптомет-ром АКА-01 отдельно для каждого глаза. При этом определяли положения дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения в диоптрийном исчислении и по их разнице рассчитывали объем абсолютной аккомодации.

Во всех случаях билатеральной имплантации МИОЛ проводили анкетный опрос пациентов с помощью вопросника VFQ-25 (National Eye Institute, 2000), который позволял определить субъективную удовлетворенность пациентов и функциональную эффективность глаз с имплантированными МИОЛ.

Характеристика экспериментального материала.

Экспериментальные исследования проводили в виварии Уфимского НИИ глазных болезней. В основу исследования легло влияние вида (центрированный, децентрированный) переднего капсулорексиса (ПК) и имплантации внутрикапсульного кольца (ВК) на пролиферацию и контракцию капсульного мешка (КМ) хрусталика.

Животные были разделены на 2 группы. В I опытную группу животных вошли 2 кролика (4 глаза), которым проводили центрированный ПК, факоаспи-рацию прозрачного хрусталика и имплантацию эластичной ИОЛ C-aspheric (Rayner, Англия). П опытную группу животных составили 2 кролика (4 глаза), которым выполняли эксцентричный ПК, факоаспирацию прозрачного хрусталика с имплантацией эластичной ИОЛ C-aspheric (Rayner, Англия). В обеих группах в контралатеральные глаза кроликов имплантировали ВК ВКС-13\15 С (Урал Медин, Россия). Период экспериментального наблюдения составил 2 месяца.

Срезы окрашивали по методу Ван-Гизона, гематоксилином и эозином. Иммунно-гистохимические исследования проводили с помощью непрямого стрептовидин - биотинового метода на серийных парафиновых срезах толщиной 5 мкм с минимальной площадью 1 см2. Использовали моноклонапьные антитела к TGF- pi (Santa Cruz Biotechnology, Inc., Чехия). Микроскопические исследования проводили с использованием светового микроскопа JBNAVAL (CARL ZEISS, Германия). Иллюстрации получены с помощью фотокамеры Ni-con D100 (Япония), увеличение: окуляр хЮ, объектив х12,5.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы «Statistica for Windows» 6.0 с применением стандартных методов ма-тематико-статистического непараметрического анализа данных. Для показателей, имеющих нормальное распределение признака, вычислялось среднее выборочное значение (М) и стандартная ошибка среднего значения (± о). С целью прогнозирования исходов лечения применяли корреляционный и регрессионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Функциональные результаты имплантации мультифокальных ИОЛ с различной аддидации.

Клиническая часть работы основана на анализе результатов обследования и лечения 160 больных (191 глаз) с катарактой различного генеза. Во всех исследуемых группах операции прошли без осложнений, ранний послеоперационный период протекал практически ареактивно.

Острота зрения вдаль после хирургического лечения - удаления катаракт и имплантации ИОЛ - в обеих клинических группах статистически значимо не различалась.

Имплантация рефракционно-дифракционных МИОЛ АсгуЗоГ ЯеБЮг характеризовалась высокой зависимостью остроты зрения вдаль от внешнего освещения. В основной группе больных имплантация МИОЛ с аддидацией + 4,ОД обеспечивала лучшие функциональные результаты, чем с аддидацией + 3,0Д (табл. 3,4).

Таблица 3

НЕКОРРИГИРОВАННАЯ МОНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ВДАЛЬ У ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ В МЕЗОПИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ МИОЛ, АБС, •/.

Острота зрения М-Аех (I подгруппа) АсгувоП^ог (II подгруппа)

АсШ +3,0Д АсШ + 4,ОД АсШ + 3,0Д АсШ + 4,ОД

0,9-1,0 29 (64,4%) 6 (66,6%) 8(61,5%) 6(66,1%)

0,7-0,8 7(15,5%) 2 (22,2%) 2(15,4%) 3(33,9%)

0,5-0,6 3 (6,6%) 1 (11,2%) 3(23,1%) -

>0,5 6 (13,5%) - - -

Всего 54 (100%) 22 (100%)

Таблица 4

НЕКОРРИГИРОВАННАЯ МОНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ВДАЛЬ У ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ В ФОТОПИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ МИОЛ, АБС, •/.

Острота зрения М-Пех (I подгруппа) АсгувоГ Кев1ог (II подгруппа)

АсШ + 3,0Д АсШ + 4,ОД АсШ + 3,0Д АсШ + 4,ОД

0,9-1,0 32(71,1%) 6(66,6%) 10(76,9%) 9(100%)

0,7-0,8 7(15,5%) 2(22,2%) 1(7,7%) -

0,5-0,6 6(13,4%) 1(11,2%) 2(15,4%) -

>0,5 - - - -

Всего 54 (100%) 22 (100%)

При оценке промежуточного зрения (65-70 см) в мезопических условиях максимально достигнутая острота зрения (0,2 - 0,4) отмечалась в большинстве случаев (84%) при имплантации МИОЛ АсгуБоГ ЯеБШг с аддидацией в + 3,0Д (табл. 5, 6). Подгруппа с аддидацией МИОЛ + 3,0Д показалась менее зависима от света, по сравнению с подгруппой с + 4,0 Д, у которой при фотопических условиях острота зрения статистически значимо возрастала в 2 раза (р=0,03).

Таблица 5

НЕКОРРИГИРОВАННАЯ МОНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ НА ПРОМЕЖУТОЧНОМ РАССТОЯНИИ В МЕЗОПИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ, АБС, •/.

Острота зрения М-Пех (I подгруппа) АсгувоГ 11е81ог (II подгруппа)

Айй + 3,0Д АсМ + 4,ОД АА6 + 3,0Д АсШ + 4,ОД

0,2-0,4 12 (26,6%) 2 (22,3%) 11 (84%) 4 (55,6%)

<0,1 33 (73,3%) 7 (77,7%) 2 (16%) 5 (44,4%)

Всего 54 (100%) 22 (100%)

Таблица 6

НЕКОРРИГИРОВАННАЯ МОНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ НА ПРОМЕЖУТОЧНОМ РАССТОЯНИИ В ФОТОПИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ, АБС., %

Острота зрения М-Пех (I подгруппа) АсгувоП^ог (II подгруппа)

Ас1с1 + 3,0Д АсМ +4,ОД Ас1с1 + 3,0Д АсИ + 4,ОД

0,2-0,4 17 (37,8%) 9 (100%) 12 (92,3%) 9(100%)

<0,1 28 (62,2%) - 1 (6,7%) -

Всего 54 (100%) 22 (100%)

При исследовании остроты зрения вблизи в мезопических и фотопических условиях у пациентов обеих клинических группах в 56-66% достигнута острота зрения 0,5-0,6. При этом преимущество было за МИОЛ с аддидацией + 4,ОД, однако наблюдалась значимая зависимость от условий освещенности (р=0,01). Необходимо отметить, что острота зрения 0,9-1,0 не была достигнута в I подгруппе, но при этом МИОЛ М-йех с аддидацией + 4,ОД отличалась низкой зависимостью от интенсивности освещения.

Имплантация рефракционно-дифракционной МИОЛ, напротив, позволила получить наиболее высокую остроту зрения (0,9-1,0), вне зависимости от ад-дидации ИОЛ (табл. 7, 8).

НЕКОРРИГИРОВАННАЯ МОНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ВБЛИЗИ У ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ В МЕЗОПИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ МИОЛ, АБС., %

Острота зрения М-Пех (I подгруппа) АсгуБоП^ог (II подгруппа)

АсИ + 3,0Д АсМ + 4,ОД АсМ + 3,0Д АсИ + 4,ОД

0,9-1,0 - - 2 (15,4%) 1 (11,7%)

0,7-0,8 10 (22,2%) 2 (22,2%) 3 (23,1%) 2 (22,2%)

0,5-0,6 24 (53,3%) 4 (44,4%) 8 (61,5%) 6 (66,1%)

0,3-0,4 8(17,7%) 3 (33,4%) - -

<0,2 2 (6,8%) - - -

Всего 54 (100%) 22 (100%)

Таблица 8

НЕКОРРИГИРОВАННАЯ МОНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ВБЛИЗИ У ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ В ФОТОПИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ МИОЛ, АБС., •/.

Острота зрения М-Пех (I подгруппа) АсгувоГЬ^ог (II подгруппа)

АсМ + 3,0Д Ас1с1 + 4,ОД А(1<1 + 3,0Д Ас1<1 + 4,ОД

0,9-1,0 - - 1 (7,7%) 1 (11,2%)

0,7-0,8 5(11,1%) 2 (22,2%) 4 (30,7%) 4 (44,4%)

0,5-0,6 27 (60%) 5 (55,6%) 8 (61,6%) 4 (44,4%)

0,3-0,4 11(24,4%) 2 (22,2%) - -

<0,2 2 (4,5%) - - -

Всего 54 (100%) 22 (100%)

При изучении остроты зрения вблизи мы сочли актуальным оценить «комфортное» расстояние, то есть фокус, на котором, по субъективному ощущению пациента, наблюдалось наиболее качественное для него зрение.

При исследовании пациентов I подгруппы «комфортное» расстояние в среднем составило 30,93 см - при мезопических условиях и 29,3 см - при фото-пических. У пациентов II подгруппы фокус ИОЛ находился в пределах 30 см для мезопических условий и 32,3 см - для фотопических. В обеих подгруппах МИОЛ М-Яех при освещении отмечали уменьшение фокусного расстояния. Во II подгруппе, напротив, выявлено увеличение фокусного расстояния в подгруппе с аддидацией + 4,ОД. При изучении МИОЛ с разной адцидацией, в I подгруппе выявлено, что линзы с добавкой + 4,ОД имели близкофокусное расстояние (28,1-29,7 см), во II подгруппе у МИОЛ с адцидацией в + 4,ОД отмечена вы-

сокая острота зрения (0,8) на расстоянии 32 см, вне зависимости от условий освещения.

В ходе билатеральной имплантации МИОЛ повышение остроты зрения и бинокулярный характер зрения достигнуты во всех случаях. Нивелировалось количество световых явлений. При контралатеральной имплантации МИОЛ с разной аддидацией сохранялась высокая острота зрения вдаль и вблизи, а также повышалась разрешающая способность глаза на промежуточных расстояниях. Во всех трех клинических группах получена высокая некорригированная острота зрения вдаль при различных условиях освещенности. На близком расстоянии у пациентов с МИОЛ + 4,ОД острота зрения была в пределах 0,6 при фото-пических условиях.

Наиболее значимые изменения мы наблюдали при изучении зрения на промежуточном расстоянии в 1 и 3 группе пациентов с билатеральной имплантацией МИОЛ (табл. 9, 10). Однако в 3 группе острота зрения в наименьшей степени зависела от уровня освещенности, особенно у пациентов с имплантацией М-Р1ех. При этом за счет полученной анизокоррекции, дистанция комфорта на средних расстояниях увеличивалась до 85 см.

Таблица 9

БИНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ РАССТОЯНИЯХ В МЕЗОПИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ПРИ ДВУСТОРОННЕЙ ИМПЛАНТАЦИИ МИОЛ,

(М±о)

Острота зрения Билатеральная имплантация МИОЛ

Группы 1 Add + 3,0 Д 2 Add + 4,0 Д 3 Add +3,0 и +4,0 Д

Вдаль 0,9±0,07 0,9±0,08 1,0±0,04

Вблизи 0,5±0,06 0,5±0,07 0,7±0,06

Промежуточное расстояние 0,2±0,05 0,2±0,01 0,3±0,01

В клинических группах, где было проведено анкетирование, пациенты с двусторонней имплантацией МИОЛ в 92% случаев не использовали дополнительную очковую коррекцию для дали. Пациенты 2 и 3 групп чаще пользовались дополнительной очковой коррекцией для чтения. В 3 группе при работе на компьютере пациенты пользовались очками реже всего.

БИНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ РАССТОЯНИЯХ В ФОТОПИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ПРИ ДВУСТОРОННЕЙ ИМПЛАНТАЦИИ МИОЛ,

(М± о)

Острота зрения Билатеральная имплантация МИОЛ

Группы 1 Add + 3,0Д 2 Add + 4,ОД 3 Add +3,0 и + 4,ОД

Вдаль 1,0±0,05 1,0±0,04 1,0±0,01

Вблизи 0,6±0,07 0,6±0,06 0,7±0,06

Промежуточное расстояние 0,3±0,02 0,2±0,02 0,4±0,03

У основной группы пациентов мы изучили влияние на конечную остроту зрения различного диаметра зрачка. Диаметр зрачка измеряли на аппарате OPD-scan ARK 10000 (Nidek, Япония). Во всех случаях мезопические условия достигались инсталляцией 1% раствора циклопентолата. У пациентов I подгруппы при расширении зрачка острота зрения на промежуточном расстоянии достоверно повышалась (г=0,68, р=0,0001). На «комфортном» расстоянии и при различных условиях освещенности мы также наблюдали аналогичное явление (г=0,69, р=0,00013). Во II подгруппе в условиях миоза наблюдалась сильная прямая зависимость остроты зрения на комфортном расстоянии (г = 0,74, р = 0,00084), обратная зависимость в мезопических условиях на промежуточном расстоянии (г = - 0,61,р=0,0023) и в фотопических условиях (г = - 0,652, р=0,0009). При мидриазе выявлена прямая зависимость остроты зрения на комфортном расстоянии при мезопических условиях (г = 0,701, р=0,0005).

Таким образом, нами выявлено, что острота зрения при имплантации рефракционной МИОЛ более зависима от диаметра зрачка, в сравнении с реф-ракционно-дифракционными линзами, что, с нашей точки зрения, обусловлено особенностями рефракционной структуры поверхности МИОЛ. Высокий объем псевдоаккомодации выявлен в подгруппе с имплантацией M-flex + 3,0Д. В группе сравнения высокий уровень псевдоаккомодации был у пациентов с имплантацией монофокальных ИОЛ той же фирмы Rayner (Великобритания). Полученные нами данные свидетельствуют о преимущественной способности глаз с имплантированными рефракционными МИОЛ M-flex с аддидацией в + 3,0Д к псевдоаккомодации в сравнении с остальными использованными МИОЛ.

При корреляционном анализе выявлена связь между объемом псевдоаккомодации со следующими анатомическими параметрами: преломлением роговицы (г = 0,74, р=0,0001), глубиной передней камеры (ГПК) до операции

15

(г = -0,38, р=0,0005), сферическим и цилиндрическим компонентами (г= - 0,72, р=0,0002 и г = -0,61, р=0,003, соответственно).

Мы изучили изменение ГПК с помощью OKT. При исследовании имитировали процесс аккомодации и обращали внимание на изменения самой ГПК и длины КМ (рис. 1- 4).

Рис. 1. Изменение глубины передней камеры и капсульного мешка при стимуле в +2,0 Д.

Рис. 2. Изменение глубины передней камеры и капсульного мешка при стимуле в +1,0 Д.

Рис. 3. Изменение глубины передней камеры и капсульного мешка при стимуле в -2,0 Д.

Рис. 4. Изменение глубины передней камеры и капсульного мешка при стимуле в -1,0 Д.

Таким образом, выявлена прямая зависимость между ГПК и остротой зрения и обратная зависимость между изменениями длины КМ и остроты зрения при различных условиях освещенности. Развитие феномена «артифакиче-ской псевдоаккомодации» в глазу с МИОЛ, с нашей точки зрения, обусловлено оптическими аберрациями, возникающими при прохождении света через оптическую систему глаза, исходными биометрическими параметрами глаза (в, частности, сферическим и/или цилиндрическим компонентами роговицы) и остаточной работой иридо-хрусталиковой диафрагмы. В конечном итоге, у больных с имплантированными МИОЛ все вышеперечисленное обеспечивает качество остроты зрения на разных расстояниях.

При визоконтрастометрии выявлено, что в области низких пространственных частот (0,5-1,4 цикл/град) ПКЧ ко всем стимулам в основной группе была в пределах нормы. ПКЧ к ахроматическим решеткам на средних и высоких частотах была снижена во всех группах. Более выраженное снижение (до 10-13,5 дБ ниже нормы) ПКЧ наблюдали при имплантации МИОЛ М-Яех с ад-дидацией + 4,0Д. У пациентов с МИОЛ М-Яех + 3,0Д ПКЧ находилась в пределах нижней границы нормы.

Выявлено незначительное влияние имплантации МИОЛ на восприятие глаз пространственных контрастных частот света и светорассеяние, которые не оказывали существенного воздействия на функциональные результаты. Наибольший практический интерес представляют данные о положительной динамике ПКЧ у пациентов после имплантации МИОЛ Acrysof КеБТОЯ + 4,ОД, что расширяет показания к их применению.

Изучили аберрации низшего и высшего порядка у больных основной, группы сравнения и в контрольной группе. Во всех случаях повышение аберраций до операции обусловлено площадью помутнения в хрусталике. Наиболее высокие дооперационные значения показателей аберраций наблюдали у пациентов с преимущественным помутнением задней капсулы хрусталика. После ФЭК с имплантацией МИОЛ отмечено уменьшение суммарного количества аберраций и увеличение высших аберраций оптической системы. Различий в основной группе в зависимости от аддидации не наблюдалось. В послеоперационном периоде наблюдали повышение аберраций во всех случаях относительно контроля и в группе сравнения. Выявлено повышение уровня суммарных аберраций во всех группах при исследовании с широким зрачком. RMS Total (среднее квадратичное отклонение от волнового фронта, вызванное всеми аберрациями) при ширине зрачка 4,52±0,64 мм было минимальным в группе сравнения и у больных с имплантацией МИОЛ AcrySof ReSTOR + 4,ОД (0,77±1,24 мкм, 0,98±0,25 мкм и 1,12±0,1 мкм, соответственно). При мидриазе в послеоперационном периоде и ширине зрачка 5,42±0,45 мм у пациентов с МИОЛ M-flex + 4,0 Д, AcrySof ReSTOR + 3,0Д показатель RMS Total имел тенденцию к снижению, однако статистически недостоверно (р > 0,005).

Уровень аберраций низшего порядка Low (S1+S2) на узком зрачке был минимальным у пациентов обеих подгруппах с имплантацией МИОЛ с аддида-цией + 4,ОД (1,02±0,09 мкм и 1,04±0,11), но превышал таковые в контрольной и группе сравнения. Аберрации высшего порядка High во всех группах после операции при узком зрачке превышали нормальные значения, но незначительно отличались от аберраций при имплантации монофокальных ИОЛ.

Больший уровень высших аберраций мы отметили у пациентов с рефракционными МИОЛ. У пациентов с рефракционно-дифракционными МИОЛ величины аберраций высшего порядка оказались меньше, что свидетельствует о приближении оптических и аберрометрических характеристик МИОЛ к характеристикам естественного хрусталика.

Повышение высших аберраций у пациентов I подгруппы с имплантацией M-flex в основном наблюдалось за счет сферических аберраций (S3, S4+S6+S8), комаподобных аберраций и Trefoil. Во II подгруппе наблюдали увеличение аберраций только за счет сферических и Trefoil. При расширении зрачка происходило увеличение аберраций высших порядков во всех исследуемых группах.

Причем наиболее выраженными оставались те же показатели, что и при узком зрачке.

Выявлена зависимость данных аберрометрии с остротой зрения на промежуточном и «комфортном» расстоянии. Так, в I подгруппе вьивлена прямая корреляционная связь показателя высших аберраций 4 порядка T. shera с остротой зрения на «комфортном» расстоянии в фотопических (г = 0,73, р=0,000) и мезопических условиях (г = 0,73, р=0,000), промежуточным расстоянием - при мезопических условиях (г = 0,72, р=0,000). Также выявлена зависимость «комфортного» расстояния от T. shera: в мезопических (г = 0,664, р=0,0001) и фотопических (г = 0,539, р=0,0013) условиях.

Нами создана модель прогнозирования результатов имплантации рефракционных и рефракционных - дифракционных МИОЛ вне зависимости от адци-дации. В ходе статистического исследования было установлено, что для описания факторных зависимостей между остротой зрения на промежуточном расстоянии при мезопических условиях от показателей аберраций оптической системы и биометрических параметров глаза, вполне приемлемы линейные регрессионные уравнения. Качество уравнений оценивалось по значениям статистики Фишера, статистики Стьюдента при объясняющих переменных, коэффициента детерминации Я* и на основании результатов выполнения предпосылок метода наименьших квадратов (МНК), которые использовались для оценки параметров регрессионных уравнений. Все аберрации были измерены на узком зрачке до операции.

Получены многофакторные регрессионные модели.

Модель прогноза для рефракционных МИОЛ:

у = 0,502 - 0,013 х xl - 0,081 х х2 + 0,092 хх3 +0,0197 х х4

где у - острота зрения на промежуточном расстоянии в мезопических условиях; xl- длина ПЗО; х2 - уровень аберрации Total; хЗ - уровень аберрации S2; х4 - уровень T. Shera.

Модель прогноза для рефракционно - дифракционных МИОЛ:

у = 1,05 -18,08 х xl + 16,5 х х2 + 7,87 х х3

где у - острота зрения на промежуточном расстоянии в мезопических условиях; XI- аберрации S4+S6+S8; х2 - уровень аберрации Т. Shera; хЗ - уровень аберрации High. Ast.

Построенные модели обладают достаточно надежными прогнозными качествами, что подтверждается значениями статистик Фишера F ~33'327 (для I подгруппы), F"21,09 (для П подгруппы), соответствующими значениями коэффициентов Стьюдента при независимых переменных, коэффициентом детерминации 1{2 = 0-731 (для I подгруппы) и R2=0'76 (для II подгруппы) и результатами проверки выполнения предпосылок МНК. Статистика Дарбина - Уотсона (d=l,859 и d=2,21) подтверждает гипотезу о равенстве нулю на уровне значимости р=0,05 всех сериальных корреляций в последовательности остатков; все остатки укладываются в симметричную относительно нулевой линии полосу шириной ± 2S, что свидетельствует о гомоскедастичности остатков.

Результаты экспериментального исследования.

В результате экспериментальных исследований в 1-й опытной группе животных после проведения центрированного ПК и имплантации ВК, в капсуль-ной сумке хрусталика признаки пролиферации субкапсулярного эпителия и фиброзирования практически отсутствовали, либо были незначительные. В экваториальной зоне выявлялось незначительное количество эпителиальных клеток капсулы хрусталика и тонких коллагеновых волокон, но миграции в переходные зоны не было обнаружено. Иммуногистохимическое исследование не выявило наличия TGF- ßl в ткани, что также свидетельствует об отсутствии процессов фиброзирования в субкапсулярном пространстве.

В контралатеральных глазах I опытной группы, которым дополнительно имплантировалось ВК, выявлялись мезенхимальные клетки, тонкие нитевидные коллагеновые волокна, заполняющие межмембранные пространства, а также единичные меланоциты. Обнаруживались признаки пролиферации субкапсулярного эпителия. Эпителий был представлен высокими призматическими клетками в виде монослоя с активными базофильными ядрами. Возле эпителиальных пролифератов обнаруживались очаги фиброзных образований. TGF- ßl обнаруживался в субкапсулярном пространстве, вероятно выделяясь эпителиальными клетками. Имплантация ВК индуцировала пролиферацию эпителия на протяжении всей внутренней поверхности ПКХ и фиброзную гиперплазию зоны вокруг расположения имплантатов - ВК и самой ИОЛ.

Во П опытной группе животных, которым проводили децентрированный ПК и имплантацию ВК в капсулу, в экваториальной зоне капсулы хрусталика выявлялись плотные коллагеновые образования. Они состояли из тонких фук-синофильных коллагеновых волокон и были инфильтрированы клетками соединительной ткани. Соединительно-тканные образования были покрыты клетками хрусталикового эпителия. ТСР-Р1 определялся наиболее интенсивно. На внутренних поверхностях, как передней, так и задней капсул также обнаруживались признаки пролиферации хрусталикового эпителия. Монослой клеток наблюдался на всей площади капсулы.

При исследовании гистологического материала в контралатеральных глазах П опытной группы кроликов были выявлены субкапсулярно располагающиеся денатурированные хрусталиковые волокна, в толще которых обнаруживались срезы ВК, окруженные фиброзной капсулой. В центральной зоне переднего капсулорексиса обнаружили набухание и скручивание свободных краев капсулы после ПК, присутствие мигрирующих меланоцитов, как на внешней, так и на внутренней поверхности капсулы, и наличие экстрацеллюлярного мат-рикса: тонких новообразованных фуксинофильных коллагеновых волокон и клеток соединительной ткани. В зоне фиброзирования выявлялась секреция ТСР-Р1, развитие фиброза, инициированного наличием ВК. Само оно было инкапсулировано, причем большое значение в инициации фиброза отводится ме-ланоцитам и ТСР-р1 (Косктапп Н.Р., 1996; 1^5011 П.М., 1998; Надольская С.Н., 1999; Муслимов С. А., 2000; Волгарева Е.А., 2007; 2008).

Таким образом, проведение децентрированного ПК может провоцировать патологический рост и миграцию эпителия, секрецию ТОР-|]1 и развитие фиброза, что необходимо учитывать при его выполнении. При этом имплантация ВК, как мера профилактики развития фиброза, с нашей точки зрения, не оправдывает ожиданий, а, наоборот, приводит к ускорению и выраженности процесса пролиферации.

Для исключения выше описанных осложнений, мы разработали конструкцию и экспериментальную модель устройства, позволяющие проводить ПК округлой формы (Положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель №2011116031/14 от 22.04.2011г.).

Итак, полученные результаты позволили уточнить и углубить представления о функциональных возможностях разных МИОЛ, в зависимости от их вида и аддидации. Клиническая апробация новых технических решений и уст-

ройств, свидетельствует об их практической ценности, полученные результаты позволяют рекомендовать их в клиническую практику с целью повышения качества хирургического лечения катаракт разного генеза.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что имплантация рефракционно-дифракционных интраоку-лярных линз позволяет получить максимальную остроту зрения (0,9-1,0) для близи в фотопических условиях, вне зависимости от силы добавочного фокуса (р=0,005). На промежуточном расстоянии высокий функциональный результат получен у пациентов с имплантацией линз с адцидацией в + 3,0Д (р=0,001). Острота зрения у пациентов с МИОЛ менее всего зависит от условий освещенности.

2. Билатеральная асимметричная имплантация одноименных МИОЛ позволяет без дополнительной коррекции получить высокую остроту зрения вблизи (0,7) и достаточную остроту зрения (0,3-0,4) - на промежуточных расстояниях. Данная методика позволяет увеличить фокус на промежуточном расстоянии с 65 до 85 см.

3. Выявлена прямая зависимость между исходными биометрическими параметрами глаза (в, частности, сферическим и/или цилиндрическим компонентами роговицы, глубиной передней камеры) и остаточной работой иридо-хрусталиковой диафрагмы, и обратная зависимость между изменениями длины капсульного мешка и остротой зрения при различных условиях освещенности. У больных с МИОЛ все вышеперечисленное обеспечивает «артифакическую псевдоаккомодацию» и качество остроты зрения на разных расстояниях.

4. Имплантация МИОЛ в сравнении с монофокальными, вызывает снижение ПКЧ преимущественно в области высоких частот. Относительно высокая ПКЧ у больных с рефракционно-дифракционными МИОЛ с адцидацией + 4,ОД. Более низкая контрастная чувствительность выявлена у больных с рефракционными МИОЛ с аддидацией + 4,ОД и рефракционно-дифракционными МИОЛ с адцидацией + 3,0Д.

5. Разработанная и апробированная математическая модель, основанная на методе линейных уравнений, позволяет прогнозировать функциональные результаты удаления катаракты с имплантацией МИОЛ с порогом предсказуемости результата в 73-76 %.

6. В эксперименте морфологически выявлено, что при проведении децен-трированного переднего капсулорексиса и имплантации внутрикапсульного кольца происходят интенсивные процессы эпителизации субкапсулярного пространства передней капсулы, миграция и пролиферация клеток пигментного эпителия радужки, экспрессия ТвР- 01 и, как следствие - фиброзная гиперплазия капсульной сумки хрусталика.

7. Разработанное устройство для проведения центрированного переднего капсулорексиса позволяет провести передний капсулорексис заданного диаметра, центрированного по отношению к зрачку, и уменьшает риск децентрации МИОЛ в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, чья профессиональная деятельность требует высокого уровня освещенности, рекомендуем имплантировать рефракционные МИОЛ, вне зависимости от аддидации.

2. Больным катарактой, нуждающимся после ее удаления в высокой остроте зрения вдаль и вблизи, предпочтительна имплантация рефракционно-дифракционной МИОЛ с аддидацией + 4,ОД.

3. При наличии у пациента имплантированной монокулярно МИОЛ и удовлетворенности его полученным результатом, показана имплантация одноименной МИОЛ в парный глаз. При этом для повышения качества зрения вблизи и вдаль в парный глаз рекомендуем имплантацию МИОЛ с аддидацией + 4,ОД.

4. Пациентам, нуждающимся в высокой остроте зрения на средних расстояниях и вблизи, показана асимметричная имплантация МИОЛ с разной аддидацией.

5. В дооперациопном периоде рекомендуем использовать разработанный метод прогноза остроты зрения на промежуточном расстоянии тем пациентам, кто в этом нуждается.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алтынбаева Г.Р. Состояние стекловидного тела после факоэмульсифика-ции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы / Г.Р. Алтынбаева // Материалы 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием Вопросы теоретической и практической медицины.- Уфа, 2004.- С. 113-114.

2. Алтынбаева Г.Р. Интраокулярная коррекция - решение проблемы пресбиопии /М.М. Бикбов, Г.Р. Алтынбаева // Сборник научных статей по материалам международной научно-практической конференции Современные технологии лечения заболевания переднего и заднего сегментов глаза. - Уфа, 2008. - С. 144-149.

3. Алтынбаева Г.Р. Анализ результатов имплантации мультифокальных ин-траокулярных линз в хирургии катаракты / М.М. Бикбов, Г.Р. Алтынбаева // Научно-практическая конференция Актуальные проблемы офтальмологии, посвященная 70-летию заслуженного деятеля науки РБ и РФ, академика АН РБ Азнабаева М.Т. - Уфа, 2009. - С. 353-356.

4. Алтынбаева Г.Р. Опыт применения мультифокальных интраокулярных линз в хирургии катаракты / М.М. Бикбов, Г.Р. Алтынбаева // Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции по офтальмохирур-гии Восток-Запад.- Уфа, 2010. - С. 124-126.

5. Алтынбаева Г.Р. К вопросу об имплантации рефракционных мультифокальных ИОЛ в хирургии осложненных катаракт / М.М. Бикбов, Г.Р. Алтынбаева // Материалы Республиканской конференции с международным участием Медицинская наука - 2010. - Уфа, 2010.- С. 105-107.

6. Алтынбаева Г.Р. Имплантация мультифокалыюй дифракционно-рефракционной ИОЛ после кераторефракционной операции / М.М. Бикбов, М.Ш. Абсалямов, Г.Р. Алтынбаева // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием Восток-Запад,- Уфа, 2011,- С. 121-123.

7. Алтынбаева Г.Р. Оптическое устройство для маркировки отверстия передней капсулы хрусталика в хирургии катаракты / Р.У. Шаяхметов, Г.Р. Алтынбаева // Вестник БашГУ.- 2012. - Т.П. - № 1.- С. 10-12.

8. Алтынбаева Г.Р. Морфологические изменения структуры капсуль-ной сумки хрусталика артифакичного глаза у кроликов при различных видах переднего капсулорексиса и имплантации внутрикапсулыюго кольца / М.М. Бикбов, Г.Р. Алтынбаева // Морфологические ведомости. -2012. -№1. - С. 24-28.

9. Алтынбаева Г.Р. Аберрации оптической системы глаза после имплантации различных видов мультифокальных интраокулярных линз в хирургии катаракты / М.М. Бикбов, Г.Р. Алтынбаева // Медицинский вестник Башкортостана.- 2012. - Т.2. - №2.- С. 24-27

ПАТЕНТЫ

«Способ проведения переднего капсулорексиса» (Патент РФ на изобретение № 2436555 от 20.12.2011 г., Г.Р. Алтынбаева, У.Р. Шаяхметов).

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕШЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ «Устройство для выполнения центрированного переднего капсулорексиса» (Положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель №2011116031/14 от 22.04.2011г., Г.Р. Алтынбаева, У.Р. Шаяхметов).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

RMS - Root Mean Square

TGF -pi- transforming growth factor pi-фактор трансформации роста pi

BK - внутрикапсулыюе кольцо

ГПК - глубина передней камеры

ИОЛ - интраокулярная линза

КП - капсульный мешок

МИОЛ - мультифокальная интраокулярная линза

ОКТ - оптико-когерентная томография

ПК - передний капсулорексис

ПКХ - передняя капсула хрусталика

ПКЧ - пространственная - контрастная чувствительность

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

Подписано в печать 6.04.12 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 647. Гарнитура «'ПтезЫеиКотал». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИЛ ВЕРКО. Объем 1,2 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Оптимальным методом коррекции афакии в современном хирургическом лечении катаракт является имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок хрусталика (Иошин И.Э., 1998; Краснов М.М., 1998; Федоров С.Н., 2000; Макаров И.А., 2001). Традиционные ИОЛ являются монофокусными, вследствие чего после операции пациенты нуждаются в дополнительной очковой коррекции зрения вблизи или вдаль. Более современные мультифокальные ИОЛ (МИОЛ) обеспечивают возможность видения объектов, расположенных на разных расстояниях без дополнительной коррекции, тем самым, частично компенсируя утраченную пациентом аккомодационную способность. Имплантация МИОЛ позволяет обеспечить пациенту хорошее зрение на разных расстояниях, исключить зависимость от очковой коррекции.

Однако мультифокальные интраокулярные линзы не лишены следующих недостатков, в, частности, в виде снижения пространственно - контрастной чувствительности (ПКЧ), резких колебаний остроты зрения при изменении освещенности, повышенной чувствительности к слепящим источникам света. Кроме того, недостаточно четко разработаны показания для имплантации МИОЛ. Возможная децентрация линзы и индуцированный астигматизм в послеоперационном периоде, высокие требования к хирургической технике имплантации, значительная стоимость линз - перечисленные факторы ограничивают широкое применение МИОЛ (Haring G. 2001; Woodward М.А., 2009; Ehmer А., 2011; Stachs О., 2011).

Помимо этого, не существует показаний для имплантации различных моделей МИОЛ в зависимости от вида и добавочного фокуса (Карамян А. А., 2003; Малюгин Б.Э., 2005; Тахтаев Ю.В., 2005). Актуальным является также изучение оптических и функциональных свойств различных моделей МИОЛ, уточнение показаний для их применения с учетом профессиональных особенностей пациентов, а также совершенствование техники операции

Малюгин Б.Э., 2005; Тахтаев Ю.В., 2005; Загребальная Л.В., 2012; Корхов Е.А., 2012). Все выше перечисленные нерешенные вопросы обусловили актуальность, определили цель и постановку задач настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшение функциональных результатов имплантации мультифокальных интраокулярных линз в хирургии катаракты.

Задачи исследования

1. Провести оценку функциональных результатов моно- и билатеральной имплантации МИОЛ у больных катарактой в зависимости от модели линзы и аддидации.

2. Изучить функциональные результаты билатеральной асимметричной имплантации МИОЛ больным с катарактой.

3. Изучить влияние биометрических параметров переднего отдела глазного яблока и псевдоаккомодации на функциональные результаты после имплантации рефракционных и рефракционно-дифракционных МИОЛ и в зависимости от аддидации.

4. Изучить особенности пространственно - контрастной чувствительности и светорассеяния, аберрации оптической системы глаза при имплантации рефракционных/рефракционно-дифракционных МИОЛ с разной аддидацией, и их влияние на функциональные результаты при хирургии катаракт.

5. Разработать математическую модель для прогноза остроты зрения при хирургическом лечении катаракт.

6. Изучить в эксперименте влияние внутрикапсульного кольца и видов переднего капсулорексиса на частоту пролиферативных изменений в капсульной сумке хрусталика. В эксперименте разработать модель устройства для проведения центрированного переднего капсулорексиса при удалении катаракт.

Научная новизна исследования

Комплексная оценка результатов моно - и билатеральной имплантаций рефракционных/рефракционно-дифракционных МИОЛ с разной силой для ближнего фокуса позволила выявить достоверно большую зависимость последних от уровня освещенности. Максимальную остроту зрения на близком расстоянии обеспечивала имплантация МИОЛ с аддидацией + 4,ОД.

Имплантация рефракционных МИОЛ после удаления хрусталика обеспечивает высокий уровень псевдоаккомодации, что обеспечивается впервые выявленными с помощью оптической когерентной томографии топографическими изменениями при различной функциональной нагрузке в переднем отделе оперированных глаз.

Определены особенности ПКЧ, светорассеяния и аберраций оптической системы глаза при имплантации различных моделей МИОЛ в зависимости от аддидации + 3,0 и + 4,0Д.

Впервые разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать остроту зрения на промежуточных расстояниях (65-70 см) после удаления катаракты на основании исходных биометрических параметров глазного яблока и данных аберрометрии.

В результате экспериментальных исследований впервые выявлено усиление пролиферативных изменений в капсульной сумке хрусталика после проведения децентрированного переднего капсулорексиса и имплантации внутрикапсульных колец.

Практическая значимость

1. Выявленные нами функциональные особенности глаз после удаления катаракты с имплантацией рефракционных/рефракционно-дифракционных МИОЛ с аддидацией + 3,0 и + 4,0 Д позволяют уточнить показания к их выбору в зависимости от индивидуальных зрительных потребностей пациентов.

2. Разработанный и апробированный математический метод прогнозирования остроты зрения на промежуточных расстояниях обеспечивает индивидуализацию выбора рефракционных/рефракционно-дифракционных МИОЛ в зависимости от зрительной нагрузки пациентов после удаления катаракты.

3. Предложенное устройство для проведения центрированного переднего капсулорексиса позволяет уменьшить риск децентрации интраокулярной линзы в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленные особенности зрительных функций у пациентов с моно - и билатеральной имплантацией МИОЛ с различной аддидацией + 3,0 и + 4,ОД после факоэмульсификации катаракты позволяют уточнить и дополнить показания и противопоказания к имплантации разных видов МИОЛ.

2. Функциональные и биометрические параметры глаз оказывают влияние на качество зрения в отдаленном послеоперационном периоде после имплантации различных видов МИОЛ. Разработанное нами устройство позволяет уменьшить риск смещения (децентрации) ИОЛ в послеоперационном периоде.

3. Математический метод прогнозирования остроты зрения на промежуточных расстояниях позволяет повысить эффективность функциональных результатов имплантации рефракционных и рефракционно - дифракционных МИОЛ.

4. В эксперименте доказано, что проведение децентрированного переднего капсулорексиса и имплантация внутрикапсульного кольца способствуют развитию пролиферативного процесса в капсульной сумке хрусталика, что является неблагоприятным.

5. Разработанное и апробированное нами устройство позволяет выполнить центрированный передний капсулорексис, тем самым, уменьшив риск возникновения децентрации ИОЛ в послеоперационном периоде у больных катарактой.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 46 рисунками. Список литературы включает в себя 195 источника, из которых 92 отечественных и 103 зарубежных источников.

выводы

1. Установлено, что имплантация рефракционно-дифракционных интраокулярных линз позволяет получить максимальную остроту зрения (0,9-1,0) для близи в фотопических условиях, вне зависимости от силы добавочного фокуса (р=0,005). На промежуточном расстоянии высокий функциональный результат получен у пациентов с имплантацией линз с аддидацией в + 3,0Д (р=0,001). Острота зрения у пациентов с рефракционной МИОЛ менее всего зависит от условий освещенности.

2. Билатеральная асимметричная имплантация одноименных мультифокальных интраокулярных линз позволяет без дополнительной коррекции получить высокую остроту зрения вблизи (0,7) и достаточную остроту зрения (0,3-0,4) - на промежуточных расстояниях. Данная методика позволяет увеличить фокус на промежуточном расстоянии с 65 до 85 см.

3. Выявлена прямая зависимость между исходными биометрическими параметрами глаза (в, частности, сферическим и/или цилиндрическим компонентами роговицы, глубиной передней камеры) и остаточной работой иридо-хрусталиковой диафрагмы, и обратная зависимость между изменениями длины капсульного мешка и остротой зрения при различных условиях освещенности. У больных с МИОЛ все вышеперечисленное обеспечивает «артифакическую псевдоаккомодацию» и качество остроты зрения на разных расстояниях.

4. Имплантация МИОЛ в сравнении с монофокальными, вызывает снижение ПКЧ преимущественно в области высоких частот. Относительно высокая ПКЧ у больных с рефракционно-дифракционными МИОЛ с аддидацией + 4,ОД. Более низкая контрастная чувствительность выявлена у больных с рефракционными МИОЛ с аддидацией + 4,ОД и рефракционно-дифракционными МИОЛ с аддидацией + 3,0Д.

5. Разработанная и апробированная математическая модель, основанная на методе линейных уравнений, позволяет прогнозировать функциональные результаты удаления катаракты с имплантацией МИОЛ с порогом предсказуемости результата в 73-76 %.

6. В эксперименте морфологически выявлено, что при проведении децентрированного переднего капсулорексиса и имплантации внутрикапсульного кольца происходят интенсивные процессы эпителизации субкапсулярного пространства передней капсулы, миграция и пролиферация клеток пигментного эпителия радужки, экспрессия ТвР- (31 и, как следствие -фиброзная гиперплазия капсульной сумки хрусталика.

7. Разработанное устройство для проведения центрированного переднего капсулорексиса позволяет провести передний капсулорексис заданного диаметра, центрированного по отношению к зрачку, и уменьшает риск децентрации МИОЛ в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Пациентам, чья профессиональная деятельность требует высокого уровня освещенности, рекомендуем имплантировать рефракционные МИОЛ, вне зависимости от аддидации.

2. Больным катарактой, нуждающимся после ее удаления в высокой остроте зрения вдаль и вблизи, предпочтительна имплантация рефракционно-дифракционной МИОЛ с аддидацией + 4,0Д.

3. При наличии у пациента имплантированной монокулярно МИОЛ и удовлетворенности его полученным результатом, показана имплантация одноименной МИОЛ в парный глаз. При этом для повышения качества зрения вблизи и вдаль в парный глаз рекомендуем имплантацию МИОЛ с аддидацией + 4,ОД.

4. Пациентам, нуждающимся в высокой остроте зрения на средних расстояниях и вблизи, показана асимметричная имплантация МИОЛ с разной аддидацией.

5. В дооперационном периоде рекомендуем использовать разработанный метод прогноза остроты зрения на промежуточном расстоянии тем пациентам, кто в этом нуждается.