Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-функциональная оценка эффективности применения мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз для коррекции афакии

005010683

На правах рукописи

ЗАГРЕБЕЛЬНАЯ Лариса Викторовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЫ1АЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ И АККОМОДИРУЮЩИХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ АФАКИИ

14.01.07. - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ Ш

Москва, 2012

005010683

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Анисимова Светлана Юрьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Пашинова Надежда Федоровна

доктор медицинских наук Туманян Элеонора Роландовна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится <г »*А-» 2012года в ‘/У часов

на заседании диссертационного совета Д 208.120.03 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу г .Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

Автореферат разослан 12 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук М.Д. Пожарицкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время хирургия катаракты по качеству зрения, получаемого пациентом после операции, может относиться к рефракционному типу вмешательств, что связано с внедрением новых технологий офтальмохирургии и разработкой высококачественных интраокулярных линз (ИОЛ). В этой связи следует подчеркнуть, что основной задачей после хирургического лечения катаракты является восстановление аккомодационной функции хрусталика, что обеспечивает полноценную зрительную реабилитацию. При этом применительно к пациентам с пресбиопией имплантация моиофокальных интраокулярных линз далеко не всегда обеспечивала требуемые клиникофункциональные и субъективные результаты (Малюгин Б.Э., Морозова Т.А., 2004, Коновалов М.Е. с соавт., 2006, Першин К.Б., 2010).

В целях решения проблемы коррекции афакии и восстановления аккомодационной функции хрусталика на современном этапе развития офтальмологии применяются мультифокальные (или псевдоаккомодирующие) ИОЛ и аккомодирующие ИОЛ. При этом конструкция оптической части мультифокальной ИОЛ формирует два или более фокуса на сетчатке, тем самым, обеспечивая зрение на различных расстояниях. В случае аккомодирующей ИОЛ используются как механизмы естественной аккомодации (перемещение вдоль оптической оси), так и явление псевдоаккомодации (в центре оптической части имеется элевация, увеличивающая глубину фокуса). К настоящему моменту выполнены многочисленные исследования, направленные на оценку клиникофункциональных результатов мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ, показавшие в целом эффективность хирургических вмешательств и достаточно высокую удовлетворенность пациентов (Першин К.Б., Пашинова

Н.Ф., 2001, Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И., 2004; Морозова Т.А., 2006,

Трубилин В.Н. с соавт., 2009; Colvard M.D.,2004; Blaylock J.F. et a!., 2006; Alfonso J.F. et al., 2007). В то же время, в литературе присутствуют лишь

единичные исследования, рассматривающие сравнительную эффективность применения мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ для коррекции афакии после факоэмульсификации неосложненной или осложненной (глаукома) катаракты в контексте комплексной оценки клиникофункционального состояния органа зрения.

Цель работы

Клинико-функциональная оценка сравнительной эффективности применения мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз для коррекции афакии после факоэмульсификации неосложненной или осложненной (глаукома) катаракты.

Основные задачи работы

1. Провести сравнительную оценку динамики клинических показателей зрительной системы (остроты зрения для дали, рефракции, объема аккомодации, остроты зрения для близи и среднего расстояния с учетом кривой дефокусировки) у пациентов с неосложненной катарактой после факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной и аккомодирующей ИОЛ.

2. Провести сравнительную оценку динамики функциональных показателей зрительной системы (аберраций, остроты зрения при пониженном уровне освещенности, характера и частоты проявлений субъективных фотических феноменов) у пациентов с неосложненной катарактой после факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной и аккомодирующей ИОЛ.

3. Провести сравнительную оценку субъективного статуса у пациентов с неосложненной катарактой после факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной и аккомодирующей ИОЛ.

4. Исследовать клиническую эффективность факоэмульсификации у пациентов с осложненной (сопутствующая глаукома) катарактой при имплаитации мультифокальной ИОЛ в сочетании с антиглаукоматозным хирургическим вмешательством.

5. Разработать медицинские рекомендации по практическому применению мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ на основе индивидуального подхода, учитывающего анатомо-физиологические особенности глаза, сопутствующую (глаукома) патологию со стороны органа зрения и характер зрительной работы пациента.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы

1. Интраокулярная коррекция афакии мультифокальными и аккомодирующими ИОЛ после факоэмульсификации неосложненной катаракты обеспечивает требуемые клинико-функциональные результаты и высокую степень субъективной удовлетворенности, при этом выбор конкретной ИОЛ определяется на основании индивидуального подхода, учитывающего анатомо-физиологические особенности глаза и характер зрительной работы пациента.

2. Хирургическая коррекция осложненной (глаукомой) катаракты выполняется преимущественно мультифокальной ИОЛ в сочетании с антиглаукоматозным хирургическим вмешательством, что в целом обеспечивает уровень клинико-функциональных и субъективных показателей зрительной системы, сопоставимый (с учетом параметров до операции) с показателями при неосложненной катаракте.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике выполнена комплексная сравнительная оценка эффективности применения мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ при коррекции афакии у пациентов после факоэмульсификации неосложненной и осложненной (глаукома) катаракте.

Установлено, что имплантация мультифокальной и аккомодирующей ИОЛ при неосложненной катаракте обеспечивает сходный высокий уровень остроты зрения вдаль (0,82+0,1; 0,85+0,09, р>0,05), достижение требуемой (+0,5 дптр от эмметропической) рефракции (в 83%-85% случаев) и сопоставимую (18,8% и 21,2%) частоту проявлений субъективных фотических феноменов через 6 месяцев после операции.

Доказано, что основные различия в эффективности мультифокальной и аккомодирующей ИОЛ при неосложненной катаракте связаны с остротой зрения вблизи на расстояниях 30-45 см (на 0,14 отн.ед., р<0,05 выше при мультифокальной ИОЛ) и 50-70 см (на 0,13 отн.ед., р<0,05 выше при аккомодирующей ИОЛ), меньшим уровень снижения (на 0,16 отн.ед., р<0,05) остроты зрения вблизи в условиях пониженной освещенности и тенденцией к увеличению (на 10,6%-10,9%, р>0,05) аберраций (высокого порядка, суммарных) при аккомодирующей ИОЛ, что подтверждается анализом кривой дефокусировки и оценкой субъективного статуса

Определено, что применение мультифокальной ИОЛ в сочетании с антиглаукоматозным хирургическим вмешательством обеспечивает высокую эффективность факоэмульсификации у пациентов с осложненной (сопутствующая глаукома) катарактой, что подтверждается достигнутой остротой зрения вдаль (в среднем, 0,75+0,11отн.ед.), рефракцией (+0,5 дптр от эмметропической рефракции в 74% случаев), остротой зрения вблизи на различных расстояниях (0,51-0,55 отн.ед.) и частотой проявлений субъективных фотических феноменов (25%).

Практическая значимость работы

Разработаны медицинские рекомендации по практическому применению мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ на основе индивидуального подхода, учитывающего анатомо-физиологические особенности глаза, сопутствующую (глаукома) патологию со стороны органа зрения и характер зрительной работы пациента.

Внедрение работы

Результаты работы включены в учебно-методическое пособие «Метод интраокулярной коррекции мультифокальными рефракционнодифракционными линзами после факоэмульсификации катаракты» (2009 г.), используются в рамках сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», а также

внедрены в клиническую практику в Глазном центре «Восток-Прозрение» (г.Москва).

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения и материалы диссертации доложены на VIII и IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009, 2010 г.г.); X, XI и XII научнопрактической конференциях с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009,2010, 2011 г.г.); XXVI, XXVIII, XXIX «Congress of the ESCRS» (Берлин, 2008, Париж, 2010, Вена, 2011 г.г.) и на кафедре офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (2011 г.).

Материалы диссертации представлены в 15 научных работах, в том числе в 3-х статьях в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы исследований», «Результаты и их обсуждение»), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 15 таблицами и 5 рисунками и диаграммами. Список литературы содержит 182 источника, из которых 65 отечественных и 117 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проведены на базе кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и Глазного центра «Восток-Прозрение» (г. Москва) в период 20042010 г.г. Сравнительному анализу подверглись функциональные результаты операций 114 пациентов (184 глаза), которым была проведена имплантация

мультифокальных или аккомодирующих ИОЛ в ходе операции

факоэмульсификации при возрастной катаракте или аметропии в пресбиопическом возрасте. Возраст пациентов варьировал от 44 до 86 лет, мужчин было 59, женщин - 55. В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на 3 равноценные по возрасту, полу и степени зрелости катаракты группы.

В первую группу вошли 34 пациента (52 глаза, средний возраст 61,5±2,6 года), которым в ходе факоэмульсификации при неосложненной возрастной катаракте была имплантирована (бинокулярно в 65% случаев, монокулярно - в 35% случаев) аккомодирующая ИОЛ «Crystalens HD 500» (Baush &Lomb, США).

Во вторую группу вошли 52 пациента (86 глаз, средний возраст 63,4±2,8 года), которым в ходе факоэмульсификации при неосложненной возрастной катаракте или аметропии была имплантирована (бинокулярно в 65% случаев, монокулярно - в 35% случаев) мультифокальная ИОЛ «ActySof ReSTOR» (Alcon, США) с адцидацией +3,0 D (модель «SN6AD1»).

В третью группу вошли 28 пациентов (46 глаз, средний возраст 60,5±3,2 года) с осложненной катарактой, связанной с сопутствующей глаукомой, которым в сочетании с антиглаукоматозным хирургическим вмешательством (непроиикающая глубокая склерэктомия) была проведена факоэмульсификация с имплантацией (бинокулярно в 60% случаев, монокулярно - в 40% случаев) ИОЛ «AcrySof ReSTOR» с аддидацией +3,0 D (модель «SN6AD1»).

Факоэмульсификация выполнялась на аппарате «Infiniti Vision System Ozil» (Alcon, США) по методике «stop-and-chop» с использованием технологии IP. Для имплантации ИОЛ AcrySof ReSTOR проводился передний капсулорексис диаметром 5 мм, для ИОЛ Crystalens -5,5-6 мм. При комбинированной операции сначала проводилась НГСЭ по обычной методике с подшиванием в интрасклеральное ложе стойкого к биодеструкции дренажа Ксенопласт (Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., 2006). Расчет оптической силы

ИОЛ производился с помощью оптической интерферометрии на аппарате IOL-Master (Carl Zeiss, Германия), при плотных катарактах длииа глаза определялась с помощью ультразвукового А-скана OcuScan (Alcon, США). Для более точного расчета оптической силы ИОЛ проводилась кератотопография на аппарате Orbscan (Baush&Lomb, США), при этом для расчета ИОЛ использовались данные кератометрии центральной зоны роговицы. Для правильного расчета оптической силы ИОЛ использовались расчетные формулы 3-го поколения: SRK/T (при П30>26,0 мм), Holladay (при П30=24,0-26,0 мм), Hoffer Q (при П30<24,0 мм).

Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование, включающее в себя визометрию, рефрактометрию, кератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотонометрию, В-сканирование. При этом основными показателями оценки хирургического лечения пациентов были: послеоперационная рефракция, некорригировапная острота зрения вдаль, вблизи (30-45 см) и на среднем расстоянии (50-70 см) в фотопических (85 канд./м2) и мезопических (8 канд./м2) условиях. Наряду с этим, для оценки качества зрения проводилась аберрометрия, исследование функции рассеяния точки (на аппарате «Zywave II Aberrometer (Baush&Lomb, США), определение объема аккомодации и псевдоаккомодации с построением кривой дефокусировки. Субъективная оценка выполнялась на основе исследования характера и степени выраженности фотических феноменов, общей удовлетворенности пациентов результатами операции («Отлично», «Очень хорошо», «Хорошо», «Приемлемо») и необходимости дополнительной очковой коррекции. Проведение клинико-функционального обследования выполнялось до операции и через 1-12 месяцев после проведения факоэмульсификации, при этом основные результаты оценивались через 6 месяцев после хирургического вмешательства.

Результаты работы и их обсуждение

Анализ раннего послеоперационного периода указывает, что для подавляющего большинства пациентов было характерно неосложненное течение со слабо выраженной реакцией на операционную травму (0-1 степени по классификации Э.В. Егоровой (1992). Отек роговицы и транзиторная гипертензия отмечались во всех исследуемых группах (в пределах 4,7%-9,0% и 3,5%-12,0% соответственно), носили преходящий характер и полностью купировались на фоне медикаментозного лечения в сроки от нескольких дней до 2-х недель. При этом у всех пациентов ИОЛ занимала правильное положение, случаев децентрации отмечено не было.

Результаты исследования послеоперационной рефракции в исследуемых группах представлены на рис.1.

□ Сгув1ак>пв ШКеБТСЖ

□ (ЗеЗТСЖ (осложн.)

Рис.1 Результаты исследования послеоперационной рефракции через 6 месяцев после операции

Представленные на рис.1 данные свидетельствуют, что послеоперационная эмметропическая рефракция с отклонением ±0,5 дптр была достигнута в 83%-85% случаев у пациентов I и II группы и у 74% пациентов III группы. При отклонении от эмметропии до ±1,0 дптр рефракционный результат достигался в 89%-96% случаев. Величина роговичного астигматизма (по данным рефрактометрии) в исследуемых группах существенно не отличалась и составляла 0,52±0,27, 0,48±0,29, 0,57±0,25 дптр соответственно (р>0,05). Офтальмологическое обследование, проведенное через 6 месяцев после

операции, показало, что во всех группах достигнута высокая некорригированная острота зрения вдаль, которая составила в I группе -0,82 ±0,1, во II группе - 0,85±0,09, в III группе -0,75 ±0,11 отп. ед. соответственно (р>0,05).(Рисунок 2)

□ Сгувіаіепз НИеЗТОЯ

□ ИеЗТСЖ (осложн.)

Рис.2 Результаты исследования некорригированной остроты зрения вдаль через 6 месяцев после операции

При этом максимальная НКОЗ вдаль 0,8-1,0 была достигнута в 81% случаев в I группе, в 85% случаев во II группе и в 65% случаев в III группе. Результаты исследования остроты зрения для близи через 6 месяцев после операции при двух вариантах предъявления стандартной тестовой таблицы представлены на рис. 3.

30-45 см 50-70 см

Рис.З Результаты исследования остроты зрения для близи через 6 месяцев после операции при двух вариантах предъявления стандартной тестовой таблицы (текст №4)

НКОЗ

Представленные на рис.З данные свидетельствуют, что величина остроты зрения для близи на близком (30-45 см) расстоянии была наиболее высокой в группе пациентов с мультифокальной ИОЛ АсгуБоГ КеБТОЯ (0,72±0,07), при этом различия с группой аккомодирующих ИОЛ составляли 0,14 отн.ед. и были статистически достоверны (р<0,05). Дальнейший анализ показал следующее распределение пациентов по группам, читающих стандартный (№4) текст проверочной таблицы: I группа - 11% и 47%, II группа -60% и 86%, III группа - 30% и 55,6% соответственно при монокулярной и бинокулярной имплантации.

Острота зрения на среднем (50-70 см) расстоянии была наиболее высокой в группе пациентов с аккомодирующей ИОЛ Сгуз1а1епз, при этом различия с группой мультифокальной ИОЛ составляли 0,13 отн.ед. и были статистически достоверны (р<0,05).

Полученные результаты достаточно наглядно подтверждаются результатами сравнительной оценки кривой дефокусировки, представленной на рис.4.

70 50 см 40 см

II - АсгуБс^ ВеБТСЖ

I - Сгу51а 1еп5 НО

1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5 -4 -4,5 -5 Сила линзы (Б)

Рис.4 Сравнительные результаты кривой дефокусировки при применении аккомодирующей (С^Ыепэ НО) и мультифокальной (АсгуБоГ ЯеЗТО^ИОЛ

Установлено, что при дефокусировке стеклами -1,0 и -1,5 дптр (что соответствует среднему расстоянию в 70-100 см) острота зрения выше у пациентов с аккомодирующими линзами, в то время как при дефокусировке стеклами -2,0 и -2,5 дптр (что соответствует ближнему расстоянию в 40-50 см) острота зрения выше у пациентов с мультифокальной ИОЛ.

Сравнительный анализ величины снижения остроты зрения вблизи и вдаль при оптимальных (фотопических) и сниженных (мезопических) условиях внешней освещенности в исследуемых группах представлен на рис.5.

□Сгуз1а1еп5 ВИеЗТОК ЩКеЗТСЖ (осложн.)

острота острота

зрения зрения

вблизи вдаль

Рис.5 Величина снижения остроты зрения вблизи и вдаль (в мезопических условиях внешней освещенности по сравнению с фотопическими) в исследуемых группах пациентов

Полученные данные свидетельствуют, что снижение остроты зрения вдаль при пониженной освещенности во всех группах было практически идентично и составляло 0,12-0,15 отн.ед.(р>0,05). В то же время снижение остроты зрения вблизи в группе пациентов с аккомодирующими ИОЛ было статистически значимо ниже, чем при мультифокальных ИОЛ (на 0,16-0,18 отн.ед., р<0,05).

Результаты исследования объема аккомодации свидетельствуют об отсутствии различий данного показателя у пациентов 11 и III групп с мультифокальными ИОЛ, при этом объем псевдоаккомодации составил 3,23±0,26 и 3,14±0,28 дптр соответственно (р>0,05). У пациентов с

аккомодирующей ИОЛ объем аккомодации определялся предоперационной рефракцией и варьировал от 1,27±0,30 дптр при исходной миопической рефракцией до 2,45±0,26 дптр у пациентов с предоперационной гиперметропической рефракцией при средней величине объема аккомодации в группе 2,14 ±0,28 дптр, что указывает на зависимость работы линзы от остаточной функции цилиарной мышцы.

Результаты аберрометрического обследования не выявили существенных различий по показателям аберраций высокого порядка (0,50±0,14 и 0,57±0,15, р>0,05) и суммарным аберрациям (0,81±0,19 и 0,85±0,22, р>0,05) между пациентами с неосложненной катарактой при имплантации мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ в условиях диаметра зрачка 5 мм. В то же время проведение аберрометрии при диаметре зрачка 6 мм выявило статистически незначимую тенденцию к увеличению величины аберраций (0,92±0,16 и

0,82±0,17; 1,50±0,27 и 1,34±0,25) при имплантации аккомодирующих ИОЛ в среднем, на 10,6%-10,9% (р>0,05).

Результаты субъективной удовлетворенности от проведенной операции, в первую очередь, выявили высокий эффект в отношении зрения вдаль вследствие чего ни один из пациентов всех обследованных групп не пользовались очками для дали. Дополнительная очковая коррекция была выявлена только в отношении «ближнего» зрения. При этом в условиях применения аккомодирующих ИОЛ необходимость пользования очковой коррекцией для близи определялась предоперационным состоянием рефракционной системы глаза и возникала преимущественно при эмметропической и особенно миопической рефракции. Дополнительная очковая коррекция наблюдалась в данной группе в 15% случаев при бинокулярной имплантации и в 33% - при монокулярной. В условиях применения мультифокальной ИОЛ при неосложненной катаракте дополнительная очковая коррекция отмечалась в 8,8% случаев при бинокулярной имплантации и в 16% - при монокулярной, при осложненной

катаракте очки для близи были выписаны у 21% пациентов, имеющих после операции слабую гиперметропическую рефракцию.

В этой связи особый интерес представляют данные субъективной оценки качества зрения, выявленные в ходе индивидуального опроса пациентов. Применительно к остроте зрения вдаль ведущей оценкой (по применяемой шкале) в группе пациентов с аккомодирующими ИОЛ явилась «Очень хорошо» (87%), в группе с мультифокальными ИОЛ при неосложненной катаракте «Отлично» (60%), в группе с мультифокальными ИОЛ при осложненной катаракте «Очень хорошо» (45%), что в целом указывает на сходную субъективную оценку пациентов I и II групп. Применительно к зрению на ближнем (30-45 см) расстоянии наиболее высокий уровень субъективных оценок отмечался у пациентов с мультифокальными ИОЛ при неосложненной катаракте («Отлично», «Очень хорошо» в 98% случаев), что существенно отличалось от других групп (в группе с аккомодирующими ИОЛ ведущее место занимала оценка «Приемлемо» (47%), в группе с мультифокальными ИОЛ при осложненной катаракте - «Хорошо» (47%)). Принципиально другие результаты отмечались при оценке пациентами зрения вблизи на средних (50-70 см) расстояниях. В этом случае абсолютно лучшие оценки («Отлично» в 81% случаев) отмечались в группе пациентов с аккомодирующими ИОЛ, в группе с мультифокальными ИОЛ при неосложненной катаракте ведущей оценкой было «Хорошо» (в 56% случаев), в группе с мультифокальными ИОЛ при осложненной катаракте -«Приемлемо» (в 54%-60% случаев).

Анализ побочных оптических феноменов (дополнительные зрительные образы, эффект «гало», блики на ярком солнце или в условиях пониженной освещенности при взгляде на яркие световые объекты) через 6 месяцев после проведения операции указывает, что вышеперечисленные жалобы в исследуемых группах были выявлены в 18,8%; 21,2% и 25% случаев соответственно. Проблемы с ночным зрением и вождением автомобиля в

темное время суток отмечались у 6,3% пациентов в I группе, 15,4% пациентов в II группе и 22,5 % в III группе и сохранялись весь период наблюдения.

Обобщая полученные в работе результаты, следует, в первую очередь, подчеркнуть, что настоящее исследование выполнялось по двум направлениям. В рамках первого впервые в отечественной офтальмологической практике выполнена комплексная сравнительная оценка апробированных мультифокальных ИОЛ и внедряемых в хирургию катаракты аккомодирующих ИОЛ. Следует подчеркнуть, что восстановление аккомодационной функции хрусталика на сегодняшний день является актуальной проблемой, что обусловлено тенденцией современной офтальмохирургии добиться максимально высоких зрительных функций и полной зрительной реабилитации пациентов после хирургии катаракты. В Российской Федерации наиболее широкое распространение получила дифракционно-рефракционная, псевдоаккомодационная интраокулярная линза «АсгуБоГ КеБТОЯ», которая позволяет восстановить максимально возможное зрение, как на дальнем расстоянии, так и вблизи, что в целом обеспечивает повышение качества жизни пациента. Проведенные исследования позволили заключить, что имплантация мультифокальных ИОЛ в настоящее время признается большинством авторов наиболее распространенным способом коррекции артифакической пресбиопии (Коновалов М.Е. с соавт., 2006; Искаков И.А. , 2007; Першин К.Б. с соавт., 2009; Упс^огт Я.Ь., 2003; КоЬпеп Т. й а1., 2006). Результаты проведенных в рамках настоящей работы исследований, в целом, подтвердили накопленный опыт практического применения мультифокальных ИОЛ в контексте послеоперационной остроты зрения вдаль, вблизи и высокого уровня удовлетворенности пациентов.

В тоже время указанные исследования выявили ряд определенных недостатков мультифокальных ИОЛ, связанных с зависимостью остроты зрения вблизи от условий внешней освещенности, возможностью децентрации и появления побочных оптических феноменов. Данные положения послужили основой для внедрения аккомодирующих ИОЛ,

главным достоинством которых, по мнению разработчиков, является качество зрения, наиболее приближенное к естественному благодаря монофокальной оптике. Проведенная нами комплексная сравнительная оценка эффективности применения традиционных мультифокальных ИОЛ (АсгуЗоГ Г1с8ТОЯ) и аккомодирующих ИОЛ (Сгуз1а1епз НО 500) выявила основные преимущества аккомодирующих ИОЛ, связанные с высокой остротой зрения вдаль и на средних (50-70 см) расстояниях, а также стабильным характером остроты зрения в различных условиях внешней освещенности. При этом, в отличие от исследований (Сагопез Р ., Боапе .и., 2005), нами выявлена большая частота возникновения в послеоперационном периоде побочных оптических феноменов (18,8%). Наряду с этим, клиническая эффективность аккомодирующих ИОЛ (по сравнению с мультифокальными ИОЛ) снижена в связи со сложностями прогнозирования результатов, существенно зависящих от состояния предоперационной рефракции, ПЗО глазного яблока и степени активности цилиарной мышцы.

Второе направление настоящего исследования было связано с возможностью применения мультифокальных ИОЛ при одновременном лечении катаракты и глаукомы, так как данная сочетанная патология встречается, по-мнению различных авторов, в 17%-70% случаев (Курышева

Н.И., 1997, Трубилин В.Н., 2011). В этой связи нами показано, что хирургическое лечение осложненной (глаукомой) катаракты выполняется с интраокулярной коррекцией преимущественно мультифокальной ИОЛ в сочетании с антиглаукоматозным хирургическим вмешательством, что в целом обеспечивает уровень клинико-функциональных и субъективных показателей зрительной системы, сопоставимый (с учетом параметров до операции) с показателями при неосложненной катаракте. В соответствии с полученными данными функциональные результаты у пациентов с мультифокальными линзами зависят от состояния сетчатки, диафрагмальной функции зрачка и точности расчета оптической силы ИОЛ. Таким образом, результаты настоящего исследования показывают, что сочетание катаракты и

начальной глаукомы не может являться противопоказанием к использованию мультифокальных ИОЛ для коррекции афакии. Более того, с нашей точки зрения, имплантация аккомодирующих ИОЛ при наличии развитой и далеко зашедшей глаукомы не является целесообразной вследствие имеющихся, как правило, при глаукоме дистрофических изменений связочного аппарата, от функциональной состоятельности которого зависит работа аккомодирующей ИОЛ. Применительно к данной ситуации имплантация дифракционнорефракционных мультифокальных ИОЛ имеет относительные противопоказания, так как работа МИОЛ не зависит от анатомофункциональных особенностей глаза и позволяет получить максимально возможное зрение вдаль и вблизи при правильном расчете оптической силы ИОЛ.

В заключении следует подчеркнуть, что результаты настоящей работы позволяют сформулировать общее положение о высокой эффективности мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ и возможности их практического применения с учетом индивидуального подхода, учитывающего анатомофизиологические особенности глаза, сопутствующую (глаукома) патологию со стороны органа зрения и характер зрительной работы пациента.

ВЫВОДЫ

1. Результаты сравнительной оценки динамики клинических показателей зрительной системы у пациентов после факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией мультифокальной и аккомодирующей ИОЛ показали сходный высокий уровень остроты зрения вдаль (0,82+0,1; 0,85+0,09, р>0,05) и достижение требуемой (+0,5 дптр от эмметропической) рефракции (в 83%-85% случаев). При этом основные различия выявлены в показателях объема аккомодации (3,23±0,26; 2,14±0,28, р<0,05 с учетом зависимости показателя от предоперационной рефракции при аккомодирующей ИОЛ) и остроты зрения вблизи на расстояниях 30-45 см (на 0,14 отн.ед., р<0,05 выше при мультифокальной ИОЛ) и 50-70 см (на

0,13 отн.ед., р<0,05 выше при аккомодирующей ИОЛ), что подтверждается анализом кривой дефокусировки.

2. Результаты сравнительной оценки динамики функциональных

показателей зрительной системы у пациентов после факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией мультифокальной и аккомодирующей ИОЛ выявили меньший уровень снижения (на 0,16 отн.ед., р<0,05) остроты зрения вблизи в условиях пониженной

освещенности и тенденцию к увеличению (на 10,6%-10,9%, р>0,05)

аберраций (высокого порядка, суммарных) при диаметре зрачка 6 мм при аккомодирующей ИОЛ, а также сопоставимую (18,8% и 21,2%) частоту проявлений субъективных фотических феноменов.

3. Результаты сравнительной оценки субъективного статуса у пациентов после факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией мультифокальной и аккомодирующей ИОЛ выявили сопоставимый уровень ведущей оценки остроты зрения вдаль (в 87% - 97% случаев зрение «Отличное» или «Очень хорошее») и выраженные различия в ведущих оценках остроты зрения на «ближних» (30-45 см, при мультифокальных ИОЛ - «Отлично», «Очень хорошо» в 98% случаев, при аккомодирующих ИОЛ -«Приемлемо» в 47% случаев) и «средних» (50-70 см, при аккомодирующих ИОЛ - «Отлично» в 81% случаев, при мультифокальных ИОЛ - «Приемлемо» в 54% случаев), что в полном объеме согласуется с клиникофункциональными результатами.

4. Результаты факоэмульсификации у пациентов с осложненной (сопутствующая глаукома) катарактой при имплантации мультифокальной ИОЛ в сочетании с антиглаукоматозным хирургическим вмешательством показали высокую клиническую эффективность, проявляющуюся, в частности, достигнутыми показателями остроты зрения вдаль (в среднем,

0,75+0,11 отн.ед.), рефракции (+0,5 дптр от эмметропической рефракции в 74% случаев), остротой зрения вблизи на различных расстояниях (0,51-0,55 отн.ед.), объемом псевдоаккомодации (3,14+0,28 отн.ед.) и частотой

проявлений субъективных фотических феноменов (25%), что в целом обеспечивает уровень функционирования зрительной системы, сопоставимый (с учетом параметров до операции) с показателями при неосложненной катаракте.

5. Разработаны медицинские рекомендации по практическому применению мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ на основе индивидуального подхода, учитывающего анатомо-физиологические особенности глаза, сопутствующую (глаукома) патологию со стороны органа зрения и характер зрительной работы пациента, практическое применение которых в соответствии с результатами настоящего исследования позволяет исключить дополнительную очковую коррекцию для дали (практически в 100% случаев) и минимизировать (до 15%, 8,8% и 21% от общего

контингента пациентов) очковую коррекцию для близи в условиях бинокулярной имплантации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение мультифокальных («АсгуБоГ КеБТОЯ», модель «8Ы6А01») и аккомодирующих («Сгу51а1епз 1Ю 500») ИОЛ при факоэмульсификации неосложненной или осложненной (глаукома) катаракты осуществляется на основе индивидуального подхода, учитывающего анатомо-физиологические особенности глаза, сопутствующую патологию со стороны органа зрения и характер зрительной работы пациента. Для расчета ИОЛ следует использовать формулы 3-го поколения - БШС/Т (для П30>26,0 мм), НоИаёау (для П30=24,0-26,0 мм), НоГГег (для П30<24,0 мм). Перед операцией необходимо проводить пупиллометрию в мезопических условиях. При этом следует предупреждать пациента, что для мелкой работы могут понадобиться очки.

2. Имплантация мультифокальной ИОЛ «Асгу8оГ КеБТОЯ» рекомендуется пациентам с любой предоперационной рефракцией, любого возраста, желающим получить хорошее зрение вблизи и/или род деятельности которых

связан с работой вблизи, для которых не является критичным некоторое снижение сумеречного зрения и возможное возникновение оптических (дополнительные зрительные образы, эффект «гало», блики на ярком солнце или в условиях пониженной освещенности при взгляде на яркие световые объекты) феноменов (к примеру, преподаватели, переводчики, журналисты, активные пользователи персональных компьютеров)

3. Имплантация аккомодирующей ИОЛ «Сгуз1а1епБ НО 500» рекомендуется пациентам старше 50 лет с гиперметропической или эметропической рефракцией без выраженной диафрагмальной функции зрачка, для которых важно зрение вдаль и на среднем расстоянии (к примеру, профессиональные водители, машинисты, летчики, музыканты, врачи-хирурги).

4. В случаях сочетанного применения факоэмульсификации и антиглаукоматозного хирургического вмешательства (на ранних стадиях развития глаукомы) коррекция афакии выполняется с использованием мультифокальной ИОЛ «АсгуЗоГ Яе8ТОЯ». При этом следует особо учитывать сохранность центрального поля зрения как на момент операции, так и с учётом прогнозирования глаукоматозного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Результаты комбинированной непроникающей склерэктомии и экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.// Глаукома.- 2003.- N2.-0.15-19.

2. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Пятилетний опыт хирургии катаракты в условиях мобильных клиник. // Современные технологии хирургии катаракты -2003: Международ. научно-практ. конф.: Сб. науч. ст.- М.,2003.-С.38-43.

3. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Влияние техники

операции на уровень снижения внутриглазного давления и зрительные

функции при комбинированной хирургии катаракты и глаукомы У/ Современные технологии хирургии катаракты - 2003: Международ. научно-практ. конф.: Сб. науч. ст.- М.,2003.-С.31-37.

4. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Результаты комбинированной факоэмульсификации, непроникающей глубокой склерэктомии и выбор интраокулярной линзы у больных глаукомой.// Глаукома. Проблемы и решения. Всероссийская научно-практическая конференция.-М.,2004.-С.342-347.

5. Anisimova S.Y., Anisimov S., Zagrebelnaya L. Selection of technique of operation and intraocular lens in comdined glaucoma and cataract surgery .//Journal Francais d'Ophthaimologie.//Mai.-2004.-P.203.

6. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная JI.B. Факоэмульсификация и сравнительный анализ применения различных ИОЛ при сочетании катаракты и глаукомы.// Современные технологии хирургии катаракты - 2004: Международ .научно-практ. конф.: Сб. науч. ст.- М.,2004.-С.41-49.

7. Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Шестилетний опыт хирургии катаракты и глаукомы в домашних условиях.// Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез .до к л,- М., 2005.- С.60.

8. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная JI.B., Пожарицкий М.Д. Клинический опыт имплантации мультифокальных ИОЛ при сочетании катаракты и глаукомы. // Глаукома: реальность и перспективы. Всеросс. научно-практ. конф.: Материалы,- М.,2008.-Ч.1-С.414-418.

9. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В., Пожарицкий М.Д. Клинический опыт имплантации мультифокальной дифракционной интраокулярной линзы AcrySofReSTOR при осложненных катарактах и сопутствующей глазной патологии.// Офтальмохирургия. -2008 .- №2.-С.18-22.

10. L. Zagrebelnaya, S. Anisimova, S, Anisimov. Clinical experience of the diffractive multifocal intraocular lens AcrySofReSTOR implantation in complicated

cataracts and co-existing eyes pathology.// XXVI Congress of the ESCRS: Book of Abstracts, Berlin, 2008. -P.316.

11.. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная JI.B. Клинический опыт имплантации мультифокальных дифракционных ИОЛ AciySofReSTOR.// Современные технологии хирургии катаракты - 2009: Международ. научно-практ. конф.: Сб. науч. ст.- М.,2009.-С.12-15.

12. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная JI.B. Интраокулярные ирригационные растворы: сравнительное исследование БСС и БСС ПЛЮС (ALCON, СЩА).// 0фтальмохирургня.-2010.- №1.-С.45-50.

13. Загребельная Л.В., Анисимова С.Ю. Результаты имплантации мультифокальной дифракционной интраокулярной линзы «AcrySof ReSTOR» при осложненных катарактах, после кераторефракционных операций и для коррекции аметропии.// Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез.докл.- М., 2010.-С.204.

14. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Алгоритм выбора метода итраокулярной коррекции афакии с учетом сопутствующей пресбиопии и астигматизма.// Современные технологии хирургии катаракты - 2010: Международ. научно-практ. конф.: Сб. науч. ст.- М.,2010.-С.24-30.

15. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В., Беликова Е.И.

Функциональные результаты имплантации мультифокальных

интраокулярных линз и методы коррекции полученной аметропии// Современные технологии хирургии катаракты - 2009: Международ .научно-практ. конф.: Сб. науч. ст.- М.,2011.-С. 17-22.

Список сокращений

ИОЛ -интраокулярная линза МИОЛ - мультифокальная ИОЛ дптр - диоптрии

НКОЗ -некорригированная острота зрения НГСЭ -непроникающая глубокая склерэктомия ПЗО -передне-задняя ось ФЭ -факоэмульсификация

Заказ Ха 6527 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1 усл.п.л. Т ипография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru