Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА Людмила Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005052919

005052919

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и в ФГУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Баллюзек Марина Феликсовна

Официальные опноненты:

Арьев Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. Мечникова МЗ РФ), профессор кафедры геронтологии и гериатрии. Бондаренко Борис Борисович, доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития РФ («ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова»), заведующий НИЛ профилактической кардиологии.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГОУВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова МЗ РФ).

Защита диссертации состоится «22» октября 2012 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

Автореферат разослан «14» сентября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Козина JI.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным ВОЗ, современная демографическая ситуация характеризуется стремительным ростом популяции пожилых людей во многих странах мира, в том числе и в России [Батагов СЛ., 2006; Сафарова Г.Л., 2009]. В связи с этим все более актуальными становятся медико-биологические задачи, связанные с углубленным изучением процессов старения и механизмов развития заболеваний, ассоциированных с возрастом.

Наиболее значимой социальной проблемой, связанной с возрастом, являются хронические заболевания, причем по мере старения увеличивается сочетание нескольких заболеваний, приходящихся на одного индивида: количество заболеваний достигает 6,7 для женщин и 8,6 для мужчин старше 65 лет [Feudjo-Tepie М.А., 2009]. Сердечно-сосудистая патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста [ВНОК, 2011; Чазов Е.И., 2011; Lye М., 2000]. Наряду с «лидерами» заболеваемости, такими как застойная сердечная недостаточность (СН), сахарный диабет (СД) 2-го типа, метаболический синдром (MC), фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространенных аритмий и по праву считается эпидемией XXI века [ESC/EASD, 2010]. Частота ФП в общей популяции составляет 1-2% [ВНОК, 2011], а возраст и сопутствующие заболевания значительно ускоряют прогрессирование этого нарушения ритма и способствуют развитию ее осложнений [ЕОК, 2010]. Распространенность ФП в популяции увеличивается с каждым десятилетием жизни от 0,5% в возрасте 4059 лет до 15% у людей 80-89 лет [Stewart S., 2001; Miyasaka Y., 2006; Naccarelli G.V., 2009]. На ее долю приходится до 66% всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [ЕОК, 2009; Сычев О.С., 2009]. Кроме того, ФП является независимым предиктором внезапной сердечной смерти [Kalra L. et al.,

2000] и увеличивает показатели общей сердечно-сосудистой смертности практически в два раза в сравнении с пациентами без ФП [Мамаева О.П., Подлесов A.M., 2008; Carlsson J., 2000; Falk R.H., 2001; Stewart S„ 2001]. ФП у пожилых людей в подавляющем большинстве случаев является вторичной, т.е. связанной с наличием морфологического субстрата [Лишневская В.Ю., 2009; Мамаева О.П., 2009]. В 80% случаев этиологическими факторами ФП являются кардиальные причины, в основе которых лежит органическая патология сердца, в том числе патология клапанного аппарата ревматической и неревматической этиологии, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), тромбоэмболии в систему легочных артерий, кардиомиопатии (КМП), поражения проводящей системы сердца, послеоперационный период кардиохирургических вмешательств [Fuster J.,

2001]. Часто причиной ФП являются также экстракардиальные факторы: патология легких, щитовидной железы, дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), электролитные нарушения, в первую очередь гипокалиемия, вирусные инфекции, прием алкоголя, и др. Примерно в 25% случаев установить причину ФП не удается, это - идиопатическая ФП [Мрочек А.Г., 2010; J.Am.Coll.Cardiol.,

2001]. Также причиной развития данной аритмии в последнее время считают и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [ESC/EASD, 2010], однако его роль как изолированного фактора развития ФП, особенно в возрастном аспекте, до сих пор изучена мало, а в практическом отношении и вовсе редко учитывается.

Пациенты в пожилом и старческом возрасте с различными формами ФП могут представлять собой разнородную популяцию с наличием многих этиологических и морфофункциональных факторов, которые определяют особенности течения данной патологии. Изучение этой проблемы способно улучшить дифференцированный подход к тактике ведения этих пациентов. В связи с высокой распространенностью ФП у пожилых людей значительный интерес представляет изучение общности механизмов физиологического старения и развития полиметаболических нарушений и ассоциированных с ними клинических состояний у таких пациентов. В последнем руководстве ESC по фибрилляции предсердий 2010 г. впервые указывается на то, что старение повышает риск развития ФП, возможно, вследствие возраст-зависимых нарушений: изоляции миокарда предсердий и связанных с ними нарушений проводимости, однако вопросы возрастных отличий данного патологического состояния еще мало изучены. В настоящее время выбор оптимальной стратегии диагностики, предупреждения и лечения ФП, особенно у пожилых пациентов, остается сложной проблемой [Chung М.К., 2005; Falk R.H., 2005]. Быстрый рост заболеваемости и высокий риск осложнений ФП на фоне увеличения популяции лиц пожилого и старческого возраста обуславливает необходимость поиска новых маркеров и алгоритмов диагностики и прогнозирования характера течения заболевания уже на ранних этапах его развития.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритмы диагностики и тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий в разных возрастных группах, изучив причины ее возникновения, особенности течения и значение ассоциированных с ней заболеваний и клинических состояний в аспекте возраста.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить удельный вес различных кардиальных и экстракардиальных факторов, связанных с возникновением фибрилляции предсердий в разных возрастных группах.

2. Изучить особенности течения различных форм фибрилляции предсердий в зависимости от наличия ассоциированных патологических состояний, в том числе синдрома обструктивного апноэ сна, а также возраста и пола.

3. Изучить изменения структурно-функционального состояния сердца и сосудов у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и провести анализ связи этих изменений с особенностями течения заболевания.

4. Оценить различия в структуре этиологических факторов развития пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий в зависимости от возраста пациента.

5. Уточнить возможную диагностическую и прогностическую роль синдрома обструктивного сонного анноэ у пациентов разных возрастных групп и

разработать алгоритмы выявления и оценки нарушений дыхания во сне у больных с фибрилляцией предсердий.

6. Методами многомерного анализа определить комбинации факторов благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от возраста.

Научная новизна работы

Впервые проведена оценка взаимосвязи и взаимных влияний в аспекте возраста различных форм фибрилляции предсердий и ассоциированных патологических состояний, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы и синдрома сонного апноэ. При этом выявлено, что достоверно чаще у лиц пожилого возраста данный вид аритмии отмечен во взаимосвязи с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, синдромом обструктивного апноэ сна и желудочковой экстрасистолией высоких градаций по Ryan, а у пациентов старческого возраста прослеживается высоко достоверная связь с ишемической болезнью сердца. При этом ассоциация с гипертензией у пациентов старше 75 лет ослабевает, проявляясь максимально только в группе пациентов пожилого возраста. Группу пациентов среднего возраста характеризует достаточно малая взаимосвязь возникновения мерцательной аритмии с ишемической болезнью сердца и значимая ассоциация с гипертензией и патологией щитовидной железы.

Впервые уточнены корреляционные связи между длительностью основных заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца), а также степенью компенсации гипертензии, и развитием различных форм фибрилляции предсердий у пациентов различных поло-возрастных групп. Показано, что чем дольше анамнез гипертензии и ишемической болезни сердца, тем чаще встречается ассоциация их с фибрилляцией предсердий. При этом длительный анамнез гипертензии более значим, по сравнению с длительным течением ишемической болезни сердца, и в 6 раз чаще приводит к возникновению фибрилляции предсердий. Достоверно значимой оказалась и степень компенсации артериальной гипертензии, так некомпенсированная гипертензия чаще сочеталась с фибрилляцией предсердий, и, в частности, с постоянной ее формой.

Впервые продемонстрировано, что коморбидность фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца далеко не всегда является обязательной у пациентов в старших возрастных группах, и в сомнительных случаях требуется дополнительное обследование для получения достоверных подтверждений ишемии миокарда.

Впервые оценена частота ассоциации синдрома обструктивного апноэ сна и фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическими нарушениями в различных поло-возрастных группах. При этом продемонстрированы особенности течения фибрилляции предсердий, характерные именно для пациентов в пожилом и старческом возрасте - более высокая встречаемость постоянной формы фибрилляции предсердий, достоверная корреляция ее с артериальной гипертензией и синдромом апноэ сна.

Впервые проведен многофакторный анализ с целью определения комбинации факторов, благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от пола и возраста. Анализ показал, что у лиц старше 60 лет с гипертензией и апноэ во время сна фибрилляция предсердий (в целом) встречается достоверно чаще. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий более характерна для следующих групп пациентов: - женщины среднего возраста с патологией щитовидной железы, избыточной массой тела, гипертензией, хронической сердечной недостаточностью 2ф.кл.(ЫУНА); - пациенты пожилого и старческого возраста (как мужчины, так и женщины) без признаков ишемии миокарда, но с некомпенсированной гипертензией длительностью более 10 лет и обструктивным апноэ сна. Постоянная форма этой аритмии чаще встречается при следующем сочетании признаков: ишемическая болезнь сердца, увеличение размеров левого предсердия, сердечная недостаточность выше 2ф.кл.(НУНА), нарушения дыхания во сне.

Практическая значимость работы

Выявлены группы основных заболеваний и клинических состояний, оказывающих наибольшее влияние на развитие и динамику фибрилляции предсердий у пациентов разных возрастных групп. К таким заболеваниям, в первую очередь относятся артериальная гипертензия и нарушения дыхания во сне, для лиц старше 60 лет - ишемическая болезнь сердца, для пациентов среднего возраста - метаболические нарушения и патология щитовидной железы. Обнаружены коррелятивные связи между этими заболеваниями, длительностью течения, степенью выраженности клинических проявлений и развитием фибрилляции предсердий, ее формой. Выявление комплекса таких заболеваний в клинической практике способствует наиболее быстрой и четкой диагностике фибрилляции предсердий в определенной поло-возрастной группе, а также своевременному выбору тактики ведения и лечения пациентов, начиная с молодого и среднего возраста.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о существенном влиянии нарушений дыхания во сне на риск развития фибрилляции предсердий, особенно в пожилом и старческом возрасте. В связи с этим целесообразно повышать информированность практикующих врачей, в первую очередь кардиологов и терапевтов, об этой проблеме, а также о возможности включать в алгоритмы обследования пациентов с нарушениями ритма программы диагностики этого распространенного клинического синдрома.

Особенно актуальным является диагностический поиск важнейших возраст-ассоциированных нозологий у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно пожилого и старческого возраста. Такие пациенты имеют широкий спектр сопутствующей патологии и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, и это может определить наиболее важные мишени проводимой профилактики и выбор методов ведения и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с выявленной фибрилляцией предсердий, как пароксизмальной, так и постоянной ее формами, данная аритмия не всегда

является следствием ишемической болезни сердца, и независимо от возраста требуют уточнения достоверные признаки таковой, такие как перенесенный инфаркт миокарда, объективный положительный ишемический тест (стресс-эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца с нагрузкой) и/или признаки стенозирующего атеросклероза по данным коронароангиографии.

2. В отдельных поло-возрастных группах на возникновение и течение фибрилляции предсердий влияют различные факторы; кроме того имеются особенности в условиях возникновения постоянной и рецидивирующих форм данного нарушения ритма. Одним из наиболее значимых факторов развития как постоянной, так и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия, а также степень ее компенсации и длительность течения, особенно в старших возрастных группах.

3. Нарушения дыхания во сне оказывают достоверное влияние на риск развития фибрилляции предсердий, больше в пожилом и старческом возрасте, чем у пациентов среднего возраста.

4. Проведение многомерного анализа с целью определения комбинации факторов, благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от пола и возраста, способно улучшить прогнозирование возникновения и течения фибрилляции предсердий и, следовательно, оптимизировать меры первичной и вторичной профилактики этой аритмии.

Апробация и реализация результатов исследования. Материалы исследования доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011), XXVI и XXVII сессиях Международной школы социологии науки и техники (Санкт-Петербург, 2010-2011); XVIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), ежегодной Научно-практической конференции с международным участием Национального научного общества «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Барнаул, 2012).

Результаты исследования используются в научной, педагогической и практической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, кафедры факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, поликлинического, кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики Санкт-Петебургской клинической больницы РАН.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 8 тезисов докладов. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Связь с научно-исследовательской работой Института. Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Личный вклад автора. Основные результаты (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) получены лично автором, как и их анализ с применением современных методов статистической обработки.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, двух глав обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 198 страницах, содержит 32 таблицы и иллюстрирован 15 рисунками. Указатель литературы содержит 296 источников, из которых отечественных - 177 и 119 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнялась на базе кардиологического отделения ФГУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН» (СПб больница РАН) в период с 2008 по 2012 год. Дизайн исследования предполагал наличие четких критериев включения и исключения пациентов.

Критерии включения: пациенты мужского или женского пола в возрасте от 40 лет; наличие постоянной или пароксизмальной формы ФП, которая должна была быть документально подтверждена электрической записью (рутинная ЭКГ или СМЭКГ) в течение предыдущих 12 месяцев от начала включения пациента в исследование (для пациентов основной группы).

К критериям исключения относили пациентов с транзиторной ФП вследствие других обратимых причин (например, тиреотоксикоз, операция на грудной клетке или сердце, пневмония, тяжелая форма анемии); пороками сердечных клапанов, обусловленными ревматической болезнью сердца; нерезектабельной миксомой предсердий; механическими сердечными клапанами; пациенты с выключением ушка левого предсердия (ЛП) в анамнезе; ИМ, инсультом, острым коронарным синдромом, или пациентов, прошедших операцию коронарной реваскуляризации в течении предыдущих 30 дней; пациентов с активной формой злокачественной опухоли (диагностированной в течении предыдущих 5 лет), за исключением должным образом излеченной неинвазивной неоплазмы или неоплазмы 1и-л7н; установленной нарко- или алкогольной зависимостью в течение последних 12 месяцев.

В соответствии с поставленными целями и задачами, в исследование методом сплошной выборки включили 454 человека мужского или женского пола в возрасте от 40 до 99 лет (средний возраст 63,02 ± 12,1). Среди обследованных пациентов было 220 мужчин и 234 женщины. Пациенты были разделены на три возрастные группы: 40-59 лет — пациенты среднего возраста (172 пациента); 60-75 лет — группа пожилых (170 пациентов); старше 75 лет — пациенты старческого возраста (112 пациентов). Все обследованные больные были распределены в две группы: основная и группа сравнения (контроль).

К основной группе (218 человек) отнесли пациентов, страдающих пароксизмальной или постоянной формами ФП в возрасте от 40 до 99 лет (средний возраст 73,0±11,0 лет). В зависимости от формы ФП в основной группе выделили две подгруппы — больные с пароксизмальной (подгруппа 1) и пациенты с постоянной формами ФП (подгруппа 2).

Подгруппу 1 составил 151 человек, страдающий пароксизмальной формой ФП в возрасте от 40 до 88 лет (средний возраст 59,1±11,4 лет). В подгруппу входили 69 мужчин и 82 женщины.

Подгруппу 2 составляли 67 человек, страдающих постоянной формой ФП в возрасте от 46 до 99 лет (средний возраст 73,9+11,0 лет). В подгруппу входили 35 мужчин и 32 женщины.

Группу сравнения (контроль) составили 236 пациентов, не имеющих в анамнезе указаний на ФП, в возрасте от 40 до 89 лет, средний возраст составил 58,3±12,4 лет, соотношение мужчин и женщин 116:120. Таким образом, группа контроля была сопоставима с основной группой по половозрастных характеристикам.

У всех пациентов проводили подробный сбор жалоб и анамнеза (с анализом амбулаторной карты больного, больничных эпикризов). На основании анализа представленных данных составляли протокол обследования каждого пациента, который включал следующие показатели: пол, возраст пациента; АГ, ее длительность и степень компенсации; ИБС, длительность течения и ее клиническая форма; СН и ее функциональный класс по NYHA; СД 2 типа, избыточная масса тела, метаболический синдром; наличие заболевания щитовидной железы (включены пациенты только в состоянии эутиреоза).

В дальнейшем проводили оценку антропометрических данных (рост, вес, индекс массы тела), степень ожирения оценивали по индексу Кетле (индекс массы тела, ИМТ) (кг/м2).

Лабораторное обследование проводили на базе клинической и биохимической лаборатории Санкт-Петербургской больницы РАН и оно включало скрининговые лабораторные тесты (клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня креатинина, липидного спектра, глюкозы, печеночных трансаминаз и билирубина в плазме крови, ТТГ). Биохимические исследования сыворотки крови проводили утром натощак после 12-часового голодания.

Всем пациентам обследованных групп выполняли следующие инструментальные исследования:

- ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводили на аппарате Toshiba (Япония).

- ЭхоКГ выполняли на базе отделения функциональной диагностики СПб больница РАН на ультразвуковом аппарате с доплерографией и цветным картированием Vivid 7 Pro фирмы GE (США) по общепринятой методике.

- Кроме того, всем пациентам выполняли односуточное либо многосуточное мониторирование ЭКГ и мониторирование АД с помощью одного из кардиорегистраторов модели «Кардиотехника» (Институт кардиологической техники, «Инкарт», Санкт-Петербург).

- Диагностику СОАС проводили по критериям ADSA (1990), на основании данных кардиореспираторного мониторирования («Кардиотехника», «Инкарт», Санкт-Петербург), компьютерной пульсоксиметрии (выявление периодов десатурации во время сна), Epworth Sleepness Scale (ESS). Тяжесть СОАС определяли по индексу десатурации, индексу апноэ-гипопноэ, ESS. Компьютерная пульсоксиметрия выполняли с помощью наручного компьютерного пульсоксиметра для длительного мониторирования Sp02 (насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови) и пульса PulseOX 7500 (SPO Medical, Израиль). Мониторинг проводили во время ночного сна пациентов с 22:00 до 08:00, исследование выполняли как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях, частоту регистрации сигнала задавали с интервалом 2 секунды.

- По показаниям для верификации ишемических изменений проводили дополнительные тесты (тредмил-тест, ЭхоКГ-стресс-тест, ОФЭКТ, ПЭТ). Здесь следует отметить, что гипердиагностика ИБС у пациентов с ФП, в том числе пожилого и старческого возраста, до сих пор имеет место. Проанализировав истории болезней 873 пациентов, поступивших на кардиологическое отделение Санкт-Петербургской клинической больницы РАН в 2006-2009гг, мы выявили, что у 831 пациента (95,1%) основным диагнозом направления являлась ИБС (разные ее формы, в том числе в 32% случаев только атеросклеротический кардиосклероз). Подобная статистика противоречит мировым данным [Haddad А.Н., Prehkov V.K., Cameron A., Schwartz M.J., 2000; Feinberg W.M., et al. 2001; Kannel W.B., Abbott R.D., 2003; Levy S„ et al. 2009]. В связи с этим, мы в данном исследовании при диагностике ИБС основывались на следующих критериях: анамнестические указания на перенесенный инфаркт миокарда или кардиохирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда, признаки атеросклероза по данным коронароангиографии и репрезентативные положительные тесты на ишемические реакции (ЭхоКГ-стресс-тест, ОФЭКТ, ПЭТ). По показаниям выполняли ультразвуковое исследование щитовидной железы, рентгенограмму грудной клетки, оценку функции внешнего дыхания.

Статистический анализ проводили с помощью программ STATISTICA (версия 6.0), SPSS (версия 17.0) и StatGraphics Plus (версия 5.1). С целью оценки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилкса. Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде среднего-и стандартного отклонения (M±SD), при его отсутствии - в виде медианы и межквартильного размаха (Me [25; 75]). При сравнении полученных результатов использованы: критерий у2 Пирсона, ~/2 с поправкой Йетса, двусторонний точный критерий Фишера, t-тест Стьюдента, U-тест Манна-Уитни, ранговый коэффициент Спирмена (R), медианный у2 и критерии модуля ANOVA. В соответствии с целями и задачами исследования производили оценку типов распределений данных, расчет одномерных и многоуровневых частотных таблиц, расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения, размах разброса данных), расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и

непараметрических методов. Также использовали процедуры кросс-табуляции и однофакторного дисперсионного анализа. Кроме того, применяли отбор информативных переменных с использованием критерия CfsSubsetEval [Hall М.А., 1998] и процедуры пошагового уменьшения группы признаков с возвращением [Ian Н, Witten, Eibe Frank, 2005]. Учитывая полиморфизм заболеваний и клинических состояний, ассоциированных с ФП, а также большой диапазон различий в степени их выраженности, для выявления статистически значимых закономерностей использовали современные системы многомерного анализа (универсальные пакеты программ SPSS и StatGraphics, специализированный пакет интеллектуального анализа данных WEKA, и программы, реализующие отдельные алгоритмы Data Mining - AnsweeTree (деревья решений), SRMD (поиск логических закономерностей в данных на основе метода информационного структурного резонанса)). Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа использовали графические возможности системы Statistica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р <0,05 [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На следующем этапе обработки полученных данных были проанализированы распределения пациентов в основной (и = 218) и контрольной (п = 236) группах по полу и возрасту. Анализ материалов первичного обследования показал, что пациенты распределились следующим образом: в основной группе было 104 мужчины (47,7%) и 114 женщин (52,3%), в контрольной группе - Пбмужчин (49,2%) и 120 женщин (50,8%). Были выявлены следующие закономерности: достоверных различий встречаемости ФП между мужчинами и женщинами в отдельных возрастных группах не отмечается, однако для мужчин возраст старше 60 лет ассоциирован с более высокой (в 3,6 раз) частотой ФП по сравнению с пациентами среднего возраста (р=0,0001), а для женщин аналогичный показатель увеличивается в 6,5 раз 0=0,0001) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов основной (по подгруппам) и контрольной групп по полу, возрасту и формам фибрилляции предсердий (* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой).

Кроме того, закономерный рост ФП с возрастом прослеживается во всех группах, несколько замедляясь у пациентов старше 75 лет, что, вероятно, связано с повышением смертности таких пациентов от осложнений сердечнососудистых заболеваний и других причин. Больший прирост заболеваемости ФП в женской пожилой популяции (с 23,7% в контроле до 47,0% в подгруппе 1 и 40,3% в подгруппе 2), в отличие от среднего возраста, можно объяснить постменопаузой, дисгормональными и дисметаболическими изменениями, происходящими в этот период и увеличивающими риски сердечно-сосудистой патологии. В поло-возрастных группах сохраняется превалирование старших возрастных групп над средним возрастам и в мужской (74,1%), и в женской популяции (85,9%), как для пациентов с пароксизмальной ФП, так и для лиц с постоянной ее формой. Наиболее часто встречаемой ассоциацией является пароксизмальная форма ФП у женщин старше 60 лет (47,0% в подгруппе 1). Для постоянной формы ФП весьма значимым также является фактор пожилого возраста, однако пол пациентов оказывает влияние только в средней возрастной группе. ФП (и постоянная, и пароксизмальная формы) у пациентов мужского пола 40-59 лет (12,4%) встречается в 1,5-1,8 раз чаще, чем у женщин того же возраста (7,3%). Связь мужского пола с описанными особенностями в какой-то степени определяет его статус как некоррегируемого фактора сердечнососудистого риска. В пожилом и старческом возрасте риски заболеваний сердечно-сосудистой системы выравниваются для мужчин и женщин, выравнивая и инцидентность ФП. Таким образом, в нашем исследовании выявлены основные закономерности тендерных особенностей ФП в зависимости от возраста: женский пол чаще ассоциирован с развитием ФП в возрасте старше 60 лет, наиболее часто-встречаемой у женщин пожилого возраста является пароксизмальная форма ФП, для мужчин возрастной фактор в 1,5 раза менее значим. Для постоянной формы ФП: в среднем возрасте

частота встречаемости выше у мужчин, в пожилом и старческом - пол не оказывает значимого влияния.

При анализе возрастных групп было отмечено, что инцидентность ФП с возрастом увеличивается, и у пациентов старческого возраста риск возникновения ФП в целом увеличивается в 5 раз (¿><0,0001). Для подгруппы 1 (пароксизмальная ФП) встречаемость ФП в старческом возрасте увеличивалась в 3 раза (р<0,0001), для подгруппы 2 (постоянная ФП) - в 7 раз (¿><0,0001). Подробные данные по заболеваниям и клиническим состояниям, ассоциированным с ФП, представлены на рис. 2.

Основная группа_

■ АГ □ ИБС НХСН>2ф.кл. Е1СД2тип ШМС ЕЗСОАС □ Патология ЩЖ ИЖЭ 4-5 гр.по Ryan

Контрольная группа

а)

■ АГ ИИБС ИХСН>2ф.кп. ИСД2тип ВМС ЕЗСОАС Н Патология ЩЖ ИЖЭ 4-5 гр.по Ryan

-' б)

Рис.2. Распределение пациентов основной (а) и контрольной групп (б) по наличию у них различных заболеваний и клинических состояний, ассоциированных с фибрилляцией предсердий (* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой).

Анализируя данные, приведенные на рисунке 2, следует отметить, что различия в распределении пациентов основной и контрольной групп касались всех рассмотренных заболеваний и клинических состояний, ассоциированных с

возможным развитием ФП. Прежде всего, это касалось сравнения групп больных после 60 лет. Достоверно чаще у лиц старшего возраста данный вид аритмии отмечен во взаимосвязи с АГ (96,8% в основной группе против 86,9% в контроле), ХСН (28,1% и 11,9% соответственно), СОАС (54,2% и 26,2% соответственно) и желудочковой экстрасистолией 4-5 градаций по Ryan (22,9% и 11,4% соответственно), а вот у пациентов старческого возраста прослеживается высоко достоверная связь ФП с ИБС, тогда как ассоциация с АГ у пациентов старше 75 лет ослабевает, проявляясь максимально только в группе пациентов пожилого возраста. Группу пациентов среднего возраста характеризует достаточно малая взаимосвязь возникновения мерцательной аритмии с ИБС и значимая ассоциация с патологией щитовидной железы (48,8% в основной группе против 15,7% в контроле). Эта экстракардиальная причина развития ФП будет подробно рассмотрена ниже, однако, уже здесь можно отметить, что именно этот вид патологии, даже в отсутствие гормональной тиреоидной дисфункции, может способствовать развитию ФП во всех возрастных группах.

Подавляющее большинство пациентов имели избыточную массу тела (ИМТ>25), при этом у пациентов основной группы ожирение было достоверно более выражено (ИМТ 29,1+5,1 кг/м2) в сравнении с группой контроля (ИМТ 27,7±5,2 кг/м2) (р=0,0001). В зарубежной литературе представлены сходные данные о повышенном риске ФП у пациентов с ожирением. Так, доктор Ванг и его коллеги, проанализировав данные 5282 пациентов, призывают считать ожирение самостоятельным фактором риска ФП [Wang T. et al., 2006]. В этом исследовании стандартизованная по возрасту частота ФП увеличивалась по мере нарастания ИМТ как у мужчин, так и у женщин. По нашим наблюдениям, избыточная масса тела в 1,6 раза чаще ассоциирована с ФП, чем нормальная, и увеличивает риск возникновения данной аритмии с 39,2% до 51,37% {р-0,021). При подробном анализе поло-возрастных групп выявлено, что такая закономерность достоверно более выражена у женщин, у которых во всех возрастных группах прослеживается возрастание инцидентности ФП при избыточной массе тела. Наиболее значимо это отмечено у пациенток старше 60 лет, у которых наличие ожирения ассоциировано с ФП в 6 раз чаще, чем в среднем возрасте (р=0,0001). Для лиц мужского пола при избыточной массе тела было характерно увеличение частоты ФП только в старших возрастных группах (старше 60 лет). У таких пациентов инцидентность ФП была достоверно выше в сравнении с пациентами среднего возраста почти (59,34% и 32,84% соответственно, р=0,002).

В исследуемой когорте пациентов мы выделили тех, кто имел в качестве основного или сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания артериальную гипертензию, и разделили их по стадиям и длительности течения. Средняя длительность АГ у наших пациентов составила 12,1±8,4 лет, более чем у половины обследуемых отмечались высокие цифры АД: 1 степень АГ регистрировалась у 36 больных (7,9%), 2 степень - у 143 пациентов (31,5%), 3 степень АГ диагностирована у 216 больных (47,6%).

По литературным данным, АГ выявляется в 60 % случаев среди больных с ФП [Джанашия П.Х., 2010]. В нашем исследовании АГ встречалась у подавляющего большинства всех исследуемых пациентов, 77,9% в группе контроля (184 пациента) и 96,8% в основной группе (211 человек), при этом имеет место достоверная ассоциация АГ и ФП (р-0,001). При рассмотрении отдельных возрастных групп обращает на себя внимание группа пациентов среднего возраста, для которых наличие АГ статистически достоверно повышает риск ФП в 4 раза (р=0,002). Группы пациентов пожилого и старческого возраста характеризуются отсутствием такой взаимосвязи.

При анализе данных, приведенных на рисунке 3 следует отметить влияние фактора возраста на распространение как АГ, так и ФП. Закономерности распределения пациентов имеют сходный вид в возрастных группах, и инцидентность ассоциации АГ-ФП нарастает в группе пациентов пожилого и старческого возраста в сравнении со средним возрастом. Так, например, в старческом возрасте пациенты с ФП в 100% случаев страдали АГ, что может говорить о выраженных структурно-функциональных изменениях сердечной мышцы на фоне гипертензии и возрастных изменений сердечнососудистой системы, которые и привели к развитию данной аритмии.

Основная группа >75 лет

Основная группа 60-74 лет с о.

^сновная группа 40-59 лет

ü X

S3 Контроль >75 лет

га о. п

§ Контроль 60-74 лет Контроль 40-59 лет

□ нет АГ Шесть АГ

20% 30% 40% 50% 60% количество пациентов,

90% 100%

Рис. 3. Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от наличия артериальной гипертензии и возраста (* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой).

В группе пациентов без АГ большинство (52 пациента) не имели ФП (88,1 %), 5 человек (8,5%) имели пароксизмальную форму ФП и двое (3,4 %) — постоянную. Для гипертоников эти соотношения иные: 184 пациента не страдали ФП (46,6%), 146 пациентов (36,9%) имели пароксизмальную форму ФП, 65 больных (16,4%) - постоянную. Из представленных данных можно сделать вывод, что пароксизмальная форма ФП у пациентов с АГ встречается в 2,25 раз чаще, чем постоянная, и в 4,3 раза чаще, чем у пациентов без АГ.

Оценивая пациентов основной и контрольной групп в связи с АГ нельзя было не обратить внимание на высокую частоту выраженной гипертензии у пациентов с ФП. На рисунке 4 представлено распределение пациентов по степеням АГ.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% количество пациентов, %

Рис. 4. Распределение пациентов основной и контрольной групп по степени артериальной гипертензии (* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой).

Нами показано (рис. 4), что большинство (69,2%) пациентов с ФП страдали АГ 3 степени, в отличие от контрольной группы, где аналогичный показатель составил только 27,6%. Таким образом, корригируемым фактором риска, достоверно ассоциированным с ФП, является 3-я степень артериальной гипертензии. В сравнении с группой контроля такая ассоциация встречается в 2,5 раза чаще. Рассматривая степень АГ у пациентов подгрупп 1 и 2, достоверных статистических различий не выявлено. У пациентов с постоянной формой ФП (подгруппа 2) несколько сильнее ассоциация с 3-й степенью АГ (79,1%), чем у пациентов с пароксизмами ФП (подгруппа 1) - 64,9%, но достоверность зависимости на грани тенденции.

Достоверно значимой оказалась и степень компенсации АГ (оценивалась как достижение целевых значений АД в течение предшествующих трех месяцев). Некомпенсированная АГ чаще сочеталась с ФП, и, в частности, с постоянной ее формой (¿>=0,0001). Так, пациенты с высокими цифрами АД не страдали ФП только в 35,2% случаев, в 43% случаев страдали пароксизмальной ее формой, и в 20,9% - постоянной ФП, в то время как пациенты с АГ, компенсированной медикаментозно делились соответственно на 60,3% без ФП, 28,5% с пароксизмальной и 11,2% с постоянной ФП. Следует отметить, что для пациентов с некомпенсированной АГ в сравнении с пациентами, достигшими целевых значений АД, инцидентность ФП в 1,5-1,8 раз выше, без четкой зависимости от формы ФП.

При дальнейшем анализе, в аспекте возраста обращает на себя внимание группа пациентов старше 75 лет, в которой значимо повышается количество пациентов как с компенсированной, так и с некомпенсированной АГ (соответственно в 19 и 25 раз) (¿><0,0001), в основном это пациенты с 3-й степенью АГ. В этой же группе, как указано выше, отмечается резкое повышение инцидентности ФП (пароксизмальной формы в 3 раза, постоянной в 7 раз). Таким образом, некомпенсированная АГ увеличивает риск развития ФП (преимущественно ее постоянной формы) в 6 раз, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

При оценке влияния длительности течения АГ на риск возникновения ФП выявлена четкая закономерность, указывающая, что чем дольше анамнез гипертензии, тем более выражены изменения кардиомиоцитов и тем выше риск

возникновения ФП (р=0,0001). Так, ФП наблюдалась у пациентов без АГ лишь в 11,9 % случаев, у пациентов с длительностью АГ менее года — в 19,4 %, тогда как при длительности АГ 1-10 лет — в 28,5% случаев, а более 10 лет — уже в 78,1% (табл.1). Таким образом, длительность АГ более 1 года достоверно коррелирует с развитием ФП, и данное сочетание встречается в 2,2 раза чаще, чем в контрольной группе (р=0,022), а длительность АГ более 10 лет, соответственно, — в 26 раз (р=0,0001).

Таблица 1.

Длительность артериальной гипертензни и ее корреляция с фибрилляцией предсердий

Группа НетАГ Длительность АГ менее 1 года Длительность АГ 1-10 лет Длительность АГ более 10 лет Всего

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Контрольная 52 88,14 50 80,65 88 71,54 46 21,90 236

Основная 7 11,86 12 19,35 35 28,46 164 78,10 218

Итого 59 62 123 210 454

Ишемическая болезнь сердца. Среди пациентов основной и контрольной групп выявлено 153 человека, страдающих ИБС, доказанной анамнестическими или инструментальными данными в соответствии со следующими критериями: анамнестические указания на перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда; анамнестические указания на кардиохирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда, признаки коронаросклероза по данным коронароангиографии; репрезентативные положительные тесты на ишемические реакции (Стресс ЭхоКГ-тест, ОФЭКТ, ПЭТ). Из них 94 пациента (61,4%) имели в анамнезе перенесенный ИМ, 19 пациентов (12,4%) перенесли кардиохирургические вмешательства по поводу атеросклероза коронарных артерий, у 84 больных (54,1%) имелись признаки ИБС по данным дополнительных методов исследования (стресс-эхо-КГ, ОФЭТ, ПЭТ, коронароангиография). Среди всех пациентов с ФП удельный вес ИБС составил 40,8% (89 человек), в то время как в контрольной группе с ИБС выявлено 27,1% пациентов (64 человека). Таким образом, у пациентов с выявленной ФП, независимо от возраста, достоверные подтверждения ИБС, отмечаются только у 40,8% пациентов, тогда как отечественными терапевтами и кардиологами в 95,3% случаев данная патология традиционно расценивается преимущественно как следствие ИБС (в том числе, аритмическая ее форма).

При анализе мужской популяции с "доказанной ИБС" выявлено, что ФП в этой группе встречается в 59,05% случаев, что достоверно чаще, чем у мужчин без признаков ИБС (36,52%), ¿>=0,0002. При анализе данных у женщин наличие/отсутствие ИБС не оказало существенного влияния на распространенность ФП (56,25% и 46,77%, соответственно), различия недостоверны. При оценке возрастных групп как у мужчин, так и у женщин достоверных различий между пациентами среднего и пожилого возраста с ИБС не выявлено, частотность ассоциации ФП-ИБС была примерно одинаковой.

Перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда увеличивает риск возникновения ФП почти в 2 раза — с 37,23 до 62,77% (р=0,002). Возраст таких пациентов в 86,2% случаев был более 60 лет. Тендерных различий по частоте ФП у пациентов, перенесших ИМ, не выявлено. Пациенты с остальными формами ИБС демонстрировали сходные тенденции, однако, с меньшей статистической достоверностью (р=0,036-0,041).

Для пациентов с ИБС характерным было некоторое превалирование пароксизмальной формы ФП над постоянной, 36,4 и 21,4% соответственно, однако, для пациентов, перенесших ИМ и имеющих рубцовые изменения миокарда, картина была обратной. У таких пациентов постоянная форма ФП встречалась в 1,6 раз чаще (37,2%), чем пароксизмальная (22,3%). Это достоверно указывает на значимость органического поражения сердечной мышцы для развития и закрепления ФП.

Кроме того, нельзя не отметить влияние возраста у пациентов с ИБС и ФП: среди всех пациентов с ИБС 79,9% оказались старше 60 лет, а 37,6% -старше 75 лет. Рассматривая пациентов основной группы с ИБС выявлено увеличение доли пациентов старческого возраста до 51,7%, а среди пациентов с ФП и анамнестическим ИМ (59 человек) доля людей старческого возраста составила 59,3% (35 человек), причем превалирующее большинство, 94,9% (55 пациентов), страдали постоянной формой ФП.

При оценке взаимосвязей длительности течения ИБС и ФП выявлена сильная закономерность, указывающая, что чем дольше анамнез ИБС, тем чаще выявляется ее ассоциация с ФП (р=0,0001, табл.2). Длительность ИБС 1-10 лет увеличивает риск ФП в 2,6 раза (р=0,001), а более 10 лет увеличивает риск ФП в 4 раза (/>=0,0001).

Таблица 2.

Длительность ишемической болезни сердца и ее корреляция с фибрилляцией

предсердий

Группа Нет ИБС Длительность ИБС менее 1 года Длительность ИБС 1-10 лет Длительность ИБС более 10 лет Всего

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Контрольная 173 57,28 32 66,67 20 33,33 11 25,00 236

Основная 129 42,72 16 33,33 40 66,67 33 75,00 218

Итого 302 48 60 44 454

Вместе с тем, при сравнении аналогичных показателей в группе пациентов с АГ (табл. 1 и 2) установлено, что длительный анамнез АГ (более 10 лет) более значим и в 6 раз чаще приводит к возникновению ФП по сравнению с длительным течением ИБС.

Среди исследуемых пациентов мы выделили 107 человек с признаками недостаточности кровообращения, от 42 до 86 лет, средний возраст 66,9+10,1 лет. Значимая достоверная корреляция получена при сопоставлении частоты встречаемости ФП и функционального класса СН по классификации КУНА.

Уже при наличии 1-го функционального класса, в сравнении с пациентами без СН, частота встречаемости ФП увеличивается в 3,7 раза (р < 0,049), а 2-го — изменяет этот показатель в 20 раз (р < 0,0001), 3-го — в 76 раз (р < 0,0001), 4-го

— в 150 раз (р < 0,0001). При этом частота и тяжесть СН у пациентов основной группы нарастает с возрастом: например, частота ассоциации ФП—СН у пациентов старше 75 лет увеличивается в 3,7 раза по сравнению с пациентами среднего возраста (р < 0,0001).

Группа пациентов, имеющих анамнестические указания на сахарный диабет 2-го типа, составила 113 человек, 56 мужчин и 57 женщин, от 40 до 86 лет, средний возраст 66,08±7,2 лет. Из них критериям полного метаболического синдрома удовлетворяли 57 пациентов (27 мужчин и 30 женщин). Изолированный СД 2 типа (без признаков МС) увеличивает риск ФП в 1,7 раза (р<0,015). Возрастных или тендерных особенностей у таких пациентов не выявлено. Метаболические нарушения, образующие полный МС, у пациентов в общей группе увеличивали риск возникновения ФП примерно в 1,5 раза — с 45,8 до 63,2% (р=0,014), однако отдельно выделилась группа мужчин среднего возраста, у которых при наличии МС мерцательная аритмия возникала в 21 (!) раз чаще, чем у пациентов без метаболических нарушений (р=0,004).

Наличие заболеваний щитовидной железы оценивали без учета нозологических форм, в исследование включали пациентов только в состоянии эутиреоза (в том числе медикаментозного). Включены 178 пациентов, 54 мужчины и 124 женщины, в возрасте от 40 до 88 лет, средний возраст 66,7±6,9 лет. Основными патологическими состояниями были: узловой и диффузный зоб

— 112 пациентов (62,9%), аденома щитовидной железы — 3 пациента (1,7%), аутоимунный тиреоидит — 63 пациента (35,4%). При анализе группы выявлено, что патология щитовидной железы увеличивает частоту ФП во всех возрастных группах. При этом у пациентов до 60 лет коморбидный фон по заболеваниям щитовидной железы ассоциирован с возникновением ФП в 2,6 раза чаще, чем в старшей возрастной группе (р=0,011), а у женщин в данной возрастной группе этот показатель увеличивает риск ФП в 3,5 раз (р=0,0001). Следует отметить, что наличие патологического процесса в щитовидной железе, даже в отсутствие гормональной тиреоидной дисфункции, может приводить к электрической негомогенности миокарда предсердий и способствовать развитию ФП во всех возрастных группах. При этом хочется отметить, что подобная гипотеза была рассмотрена зарубежными учеными, при обследовании 2007 больных было выявлено, что тиреотоксикоз, гипотиреоз и эутиреоз выявляются у пациентов с ФП примерно с такой же частотой, что и в сопоставимой популяции без аритмии [Sawin С.Т. et al., 1994]. Таким образом, вопреки предположениям, не обнаружено тесной связи мерцательной аритмии с тиреотоксикозом. Очевидно, что доминирующей нозологической формой у пациентов с ФП и патологией щитовидной железы (при отсутствии других причин аритмии) является так называемая метаболическая эндокринная кардиомиопатия, и взаимосвязи этих состояний требуют дальнейшего изучения.

Всем пациентам в исследуемых группах были выполнены инструментальные исследования для оценки структурно-функциональных изменений сердца и сосудов. Анализ Эхо-КГ данных показал следующие корреляционные зависимости: фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) достоверно ниже у пациентов с ФП, а конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ и размер ЛП были значимо больше у пациентов с ФП (табл.3). Таким образом, ФП достоверно чаще возникает на фоне значительного ремоделирования не только ЛП, но и в равной степени ЛЖ. Вероятно, это ремоделирование приводит к более частому развитию хронической СН высоких ФК (по NYHA) в группе пациентов с ФП.

При оценке корреляции степени митральной регургитации и частоты ФП выявлено, что в основной группе пациентов данные изменения внутрисердечной гемодинамики встречаются достоверно чаще. При этом чем выше степень регургитации, тем отчетливее ее взаимосвязь с ФП, при 3-й степени митральной регургитации у 100 % пациентов выявлялась ФП. Таким образом, на фоне объемной перегрузки развивается адаптационная дилатация и гиперфункция левого предсердия, которая с течением времени приводит к развитию аритмии. Для трикуспидальной регургитации, ее степени и ФП взаимосвязь также выявлена достоверно, р = 0,005.

Таблица 3.

Сравнительная оценка показателей эхо-кардиографии _у пациентов основной и контрольной групп__

Пациенты Фракция выброса, % Размер левого предсердия, см Конечный систолический размер, см Конечный диастолический размер, см

Контрольная 66,4±5,4 3,91 ±0,47 3,25±0,42 5,02+0,45

Основная 61,2±10,5 4,47±0,61 3,57±0,72 5,35+0,57

Р 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

При оценке показателей суточного мониторирования ЭКГ мы обратили внимание на достоверную корреляцию частоты встречаемости ФП и желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Ryan (4-5), которая показывает увеличение инцидентности аритмии в этом случае в 2 раза (р = 0,004).

Также отмечено, что в обследуемых возрастных группах идиопатическая ФП была выявлена только у 1,3% пациентов (пароксизмальная форма ФП) и только в группе среднего возраста. У этих пациентов не удалось выявить причину ФП. Вероятно, данные зарубежных авторов, выявляющие идиопатическую форму ФП в 13-20% случаев, подтверждаются в более молодой возрастной группе, отличной от анализируемой группы пожилых.

Диагностика СОАС проводилась на основании жалоб, анамнеза, с помощью кардиореспираторного мониторирования, компьютерной пульсоксиметрии. На основании обследования была выявлена группа из 177 пациентов (102 мужчины и 75 женщин) в возрасте от 40 до 88 лет (средний

возраст 67,1±10,6 лет), имеющих нарушения дыхания во сне, из которых 77 страдали СОАС средней и тяжелой степеней. При анализе данной группы пациентов были выявлены следующие особенности: статистически достоверное повышение ИМТ у пациентов с СОАС и более старший средний возраст по сравнению с пациентами без нарушений ночного дыхания. При оценке степени тяжести СОАС было отмечено, что более тяжелые формы (2 и 3) встречаются достоверно чаще у мужчин (р=0,009), так СОАС тяжелой и среднетяжелой степени в мужской популяции выявляется в 2 раза чаще, чем в женской.

При оценке ассоциаций с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выявлено, что наиболее часто СОАС сочетается с АГ, СН и СД 2-го типа, при этом коморбидность по АГ в 3 раза увеличивает инцидентность СОАС 1-й степени (р < 0,017), но с тяжелой и среднетяжелой степенями взаимосвязь выявлена только на грани достоверности (р < 0,053). Изучая коморбидность СОАС и недостаточности кровообращения были выявлены более четкие зависимости: достоверная взаимосвязь СОАС и СН имеет место (р = 0,0001), степени обоих нозологий взаимно отягощают друг друга: СН 2-го функционального класса по КУНА увеличивает риск СОАС 2-3-й степени в 4 раза (р < 0,024), СН 3-го функционального класса по ИУНА — в 9 раз (р < 0,001), СН 4-го функционального класса по ИУНА — в 17 раз (р < 0,003). При оценке метаболических нарушений выявили, что СД 2-го типа в исследуемых группах достоверно чаще (в 2 раза) встречался у пациентов с СОАС 2-3-й степени (р < 0,0001).

Среди всех пациентов СОАС к группе среднего возраста относилось 47 пациентов (26,5%), их представляли 35 мужчин и 12 женщин, средний возраст 52,4 ±4,2. Из них 28 пациентов не имели ФП, 12 пациентов страдали пароксизмальной ее формой, а 7 — постоянной ФП. Анализ частоты встречаемости ФП и СОАС показал четкие корреляции. В нашем исследовании показано, что нарушение дыхания во сне увеличивает риск развития ФП в 2,7 раза (р - 0,0001) по сравнению с группой контроля. При этом у пациентов мужчин в возрасте 40-59 лет, в отличие от женщин того же возраста, встречаемость ассоциации СОАС и ФП наблюдалась в 2,9 раз чаще (р - 0,046).

У пациентов старших возрастных групп, коморбидность СОАС и ФП наблюдается в 3 раза (у мужчин) и в 5,9 раз (у женщин) чаще, чем у пациентов среднего возраста {р = 0,013). При анализе отдельно пожилых пациентов и лиц старческого возраста достоверных различий между группами в отношении коморбидности СОАС и ФП не получено. Зависимости частоты встречаемости ассоциации СОАС и ФП от степени тяжести нарушений дыхания достоверно не выявлено.

С помощью методов многомерного анализа (\VEKA, АпБЧУееТгее, ЗИУГО) выявлены следующие закономерности в виде комбинаций значений различных показателей:

1. у лиц старше 60 лет с АГ и апноэ во время сна ФП (в целом) встречается достоверно чаще (р = 0,0001).

2. Пароксизмальная форма ФП характерна для следующих групп пациентов: - женщины среднего возраста с патологией щитовидной железы,

избыточной массой тела, АГ, хронической СН 2ф.кл.(ИУНА) (р < 0,0001); -пациенты пожилого и старческого возраста (как мужчины, так и женщины) без признаков ИБС, но с некомпенсированной АГ длительностью более 10 лет и СОАС (р - 0,0001). При малой длительности или отсутствии АГ - пациенты обязательно имели выраженную недостаточность кровообращения и/или клапанные регургитации.

3, Постоянная форма ФП чаще встречается при следующем сочетании признаков: ИБС (особенно ИМ и/или кардиохирургические вмешательства в анамнезе), увеличение размеров левого предсердия, хроническая СН>2ф.кл.(ОТНА), нарушения дыхания во сне (р = 0,005).

Таким образом, нами выявлены основные закономерности течения ФП у пациентов с коморбидной патологией в разных возрастных группах.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с выявленной фибрилляцией предсердий, как пароксизмальной, так и постоянной форм, независимо от возраста, достоверные подтверждения ишемической болезни сердца, такие как перенесенный инфаркт миокарда, объективный положительный ишемический тест (стресс-эхокардиография, ОФЭКТ, ПЭТ сердца с нагрузкой) и/или признаки стенозирующего коронаросклероза по данным коронароангиографии, отмечаются только у 40,8% пациентов (27,9% в возрасте 40-59 лет и 44 % у лиц старше 60 лет).

2. Одним из наиболее значимых факторов развития как постоянной, так и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия, особенно в старших возрастных группах, а также ее длительность и степень компенсации. Некомпенсированная гипертензия на протяжении ее существования увеличивает риск развития фибрилляции предсердий (особенно постоянной формы) в 6 раз, в большей степени у пожилых пациентов. Длительность течения гипертензии более 10 лет оказывает большее влияние на риск возникновения фибрилляции предсердий, чем такой же по длительности анамнез ишемической болезни сердца, повышая его в 26 раз.

3. Метаболические нарушения, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, достоверно ассоциированы с фибрилляцией предсердий, причем наиболее часто в группе мужчин среднего возраста, в то время как в группе женщин основными факторами развития данной аритмии оказываются изолированное ожирение и пожилой возраст пациенток.

4. Основными структурно-функциональными изменениями сердца, ассоциированными с фибрилляцией предсердий (преимущественно постоянной ее формой), являются митральная и трикуспидальная регургитация, увеличение размеров левого предсердия, снижение фракции выброса по сравнению с контрольной группой.

5. Среди факторов, определяющих развитие постоянной формы фибрилляции предсердий, основными являются: у пациентов до 60 лет — мужской пол, метаболические изменения, некомпенсированная артериальная

гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна, а у пациентов старше 60 лет — некомпенсированная изолированная гипертензия, рубцовые изменения миокарда, сердечная недостаточность, увеличение размеров левого предсердия.

6. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий чаще наблюдалась у женщин среднего и пожилого возраста, при наличии артериальной гипертензии (особенно длительный анамнез гипертензии и отсутствие ее компенсации), при нарушениях ночного дыхания, метаболических нарушениях и патологии щитовидной железы. Для пациентов пожилого и старческого возраста (как мужчин, так и женщин) без признаков ишемии миокарда наиболее значимыми факторами были некомпенсированная артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна, который увеличивал риск развития ФП в 3 раза у мужчин и в 5,9 раз у женщин в сравнении с лицами среднего возраста.

7. Возрастные и тендерные признаки могут определять наиболее значимые факторы развития и течения фибрилляции предсердий, и разные формы данной аритмии преимущественно встречаются в определенных половозрастных группах пациентов, страдающих коморбидной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с выявленной пароксизмальной или постоянной формами фибрилляции предсердий, независимо от возраста, ишемическая болезнь сердца не всегда является причиной развития этого нарушения ритма. Целесообразно достоверными методами обследования доказать наличие ишемической болезни сердца (объективное подтверждение перенесенного инфаркта миокарда, положительный тест при стресс-эхокардиографии, ОФЭКТ, ПЭТ сердца с нагрузкой) и при получении такого доказательства в первую очередь корректировать ишемию миокарда как основную причину развития фибрилляции предсердий.

2. При обследовании пациентов терапевтами, эндокринологами, кардиологами рекомендуется учитывать (и информировать пациентов о том), что отсутствие коррекции артериальной гипертензии и метаболических нарушений после их выявления может явиться основной причиной развития такого серьезного осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, как фибрилляция предсердий.

3. При выборе тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендуется учитывать возрастные и тендерные признаки, так как они могут определять наиболее значимые факторы развития и прогрессирования патологии, а следовательно, определять и наиболее важные мишени проводимой профилактики и лечения.

4. Учитывая высокую значимость влияния нарушений дыхания во сне на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, в том числе фибрилляции предсердий, целесообразно повышать информированность практикующих врачей, в первую очередь кардиологов и терапевтов, о синдроме обструктивного апноэ сна и необходимости включать в алгоритмы обследования пациентов с нарушениями ритма программ диагностики этого распространенного клинического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки России

1. Александрова JI.H. Возрастные особенности возникновения и течения фибрилляции предсердий при артериальной гипертензии/Л.Н. Александрова, М.Ф. Баллюзек//Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2012, № 17/1. - С 31-36.

2. Баллюзек М.Ф. Возрастные особенности течения фибрилляция предсердий при синдроме обструктивного апноэ-гипопноэ сна/М.Ф. Баллюзек, JI.H. Александрова, В.М. Каменев//Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2012. Серия 11. Вып. №1. - С.3-11.

3. Баллюзек М.Ф. Возрастные особенности течения фибрилляции предсердий и факторы их определяющие/М.Ф. Баллюзек, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова//Успехи геронтологии. - 2012. Т. 25, №2. -С. 233-236.

4. Баллюзек М.Ф. Частота и особенности течения ишемической болезни сердца, ассоциированной с развитием фибрилляции предсердий/ М.Ф. Баллюзек, JI.H. Александрова//Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2012. Серия 11. Вып. №2. - С.3-9

Тезисы докладов

5. Александрова JI.H. Особенности возникновения и течения фибрилляции предсердий в пожилом возрасте // Труды шестой Всероссийской научно-практической конф. с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения». - Санкт-Петербург. С.123-125.

6. Александрова Л.Н. Возрастные особенности течения фибрилляции предсердий у пациентов с расстройствами метаболизма/JI.H. Александрова, М.Ф. Баллюзек, И.Г. Семенова// Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012», приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2012; 11 (май) - С.30.

7. Баллюзек М.Ф. Влияние нарушений углеводного обмена и кардиоваскулярного ремоделирования на уровень секреции мелатонина у пациентов с метаболическим синдромом /М.Ф. Баллюзек, Т.Н. Гриненко, Л.Н. Александрова //Матер. XVIII Российского национального Конгресса "Человек и лекарство". Москва,- 2011 - С. 183.

8. Баллюзек М.Ф. Заболевания сердечно-сосудистой системы в социальном аспекте /М.Ф. Баллюзек, Л.Н. Александрова, И.Г. СеменоваУ/Международный ежегодник "Проблемы деятельности ученого и научного коллективов" Матер. XXVI и XXVII сессий Международной школы социологии науки и техники/ под ред. С.А. Кугеля. - СПб. - «Изд-во Политехнического университета». - 2011 - С. 269 -272.

9. Баллюзек М.Ф. Особенности течения фибрилляции предсердий у пациентов разных возрастных групп с расстройствами метаболизма/ М.Ф.

Баллюзек, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова//Сб. тез. докл. конф. "Старшее поколение". 11-14 апреля 2012 г., Санкт-Петербург. -2012. С. 48-49.

10.Баллюзек М.Ф. Мелатонин и метаболические сердечно-сосудистые расстройства при синдроме обструктивного сонного апноэ/М.Ф. Баллюзек, Т.Н. Гриненко, В.М. Каменев, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова, П.Ю. Кудинов// Матер. XVIII Российского национального Конгресса "Человек и лекарство". - 2011 - Москва. С. 166-167.

11.Баллюзек М.Ф. Новое направление коррекции нарушения дыхания во сне /М.Ф. Баллюзек, В.М. Каменев, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова, П.Ю. Кудинов//Международный ежегодник "Проблемы деятельности ученого и научного коллективов"/Матер. XXVI и XXVII сессий Международной школы социологии науки и техники/ под ред. С.А.Кугеля. - СПб. - «Изд-во Политехнического университета». - 2011 - С.272-278.

И.Баллюзек М.Ф. Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна у пациентов с фибрилляцией предсердий разных возрастных групп/М.Ф., Баллюзек, Л.Н. Александрова, И.Г. Семенова, В.М.Каменев//Труды шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения» - 2011. - Санкт-Петербург. С.133-134.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ЕОК (ESC) - Европейское общество кардиологов

EASD - Европейская ассоциация по изучению

сахарного диабета

ИА.Г - индекс апноэ-гипопноэ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КМП - кардиомиопатия

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МС - метаболический синдром

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная

компьютерная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

СД - сахарный диабет

СМЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СН - сердечная недостаточность

СОАС - синдром обструктивного апноэ-гипопноэ

сна

ТТГ - тиреотропный гормон ФВ - фракция выброса ФП - фибрилляция предсердий ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Батагов С.Я. и др. (2006) Неотложная помощь при острых терапевтических заболеваниях, СПб., 132с. Бокерия Л.А. Доклад на всероссийском форуме "Здоровье нации - основа процветания России". Москва, 2005. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК и ВНОА (2011) Москва. С. 1-84. Джанашия П.Х. и др. (2005) Неотложная кардиология (руководство для врачей), Москва, 288с. Лишневская В.Ю. и др. (2010) Морфофункциональное состояние миокарда у больных ИБС пожилого возраста с суправентрикулярными нарушениями ритма сердца, "Журн. АМН України", т. 16, №1, С.56-72. Мамаева О.П., Подлесов А.М. и др. (2008) Факторы риска сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий, Вестник аритмологии, №52, С.45-49. Мамаева О.П. (2009) Оценка прогноза больных с постоянной фибрилляцией предсердий (клинико-инструментальные исследования), Санкт-Петербург, 106с. Мрочек А.Г., Горбачев B.B. (2010) Экстремальная кардиология: профилактика внезапной смерти, Медицинская книга, 434с. Сафарова ГЛ. (2009) Демография старения: современное состояние и приоритетные направления исследований. Успехи геронтологии, Т.22, №1, С.49-59. Сычев О.С., Безюк Н.Н. (2009) Фибрилляция предсердий — потенциально летальная аритмия. Распространенность, причины развития и последствия фибрилляции предсердий, Здоров'я України, № 18 (1), С.20-21. Чазов Е.И. и др. (2011) Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний, Москва: Литтерра, 752с. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. (2002) Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, Санкт-Петербург, 26бс. ACC/AHA/ESC Guidelines for line management of patients with atrial fibrillation, JACC, 2006. Vol.48, N4, P.854-906. Carlsson J. et al. (2000) Therapy of atrial fibrillation: rhythm control vs. rate control. PACE (Pacing and Clinical Electrophysiology), 23, 891-903. Chung M.K. et al. (2005) C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation, Circulation, 104, p.2886-2891. Ian H. Witten, Elbe Frank (2005) Data Mining: Practical Machine Learning Tools and Techniques, Second Edition (Morgan Kaufmann Series in Data Management Systems), 629p. Falk R.H. (2001) Atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 344, 1067-1078. Feinberg W.M. et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch.Intern.Med., МагІЗ, 1995;155(5), P.469^173. Feudjo-Tepie M.A. et al. (2009) Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study, Advances in Hematology, Article ID 963506. Fuster J. et al. (2001) ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology, J Am Coll Cardiol; 38:12311266. Haddad AH, Prehkov VK, Dean DC. Chronic atrial fibrillation and coronary artery disease. J Electrocardiol 2000, 11, P.67-69. Kalra L. et al. (2000) Prospective cohort study to determine if trial efficacy of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation translates into clinical effectiveness. BMJ. 2000; 320: 1236-1239. Kannel WB, Abbott RD et al. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 2003; 98, P.389-96. Levy S. et al. (2009) A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study? JAMA 290(8), 1049-56, ID 12941677. Miyasaka Y. et al. (2006) Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006;114, P.l 19-125. Naccarelli G.V. et al. (2009) Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol; 104, P.1534-1539. Sawin C.T. et al. (1994) Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons, N.EnglJ.Med, V.331, P.1249-1252. Stewart S. et al. (2001) Trends in hospital activity, morbidity and case fatality related to atrial fibrillation in Scotland, P. 1986—1996. Eur.Heart J; 22: P.693-701. Wang TJ. et al. (2006) Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation, JAMA 292, P.2471-2477.

АЛЕКСАНДРОВА Людмила Николаевна Особенности возникновения и течения фибрилляции предсердий у пациентов различного возраста. //Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.30. - СПб 2012. - 26 с.

Подписано в печать «12» сентября 2012. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 63 . Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

Актуальность исследования

По данным ВОЗ, современная демографическая ситуация характеризуется стремительным ростом популяции пожилых людей во многих странах мира, в том числе и в России [Батагов С.Я., 2003; Сафарова Г.Л., 2009]. «В связи с этим все более актуальными становятся медико-биологические задачи, связанные с углубленным изучением процессов старения и механизмов развития заболеваний, ассоциированных с возрастом» [Бокерия Л.А., 2005].

Наиболее значимой социальной проблемой, связанной с возрастом, являются хронические заболевания, причем по мере старения увеличивается сочетание нескольких заболеваний, приходящихся на одного индивида: количество заболеваний достигает 6,7 для женщин и 8,6 для мужчин старше 65 лет [Лазебник Л. Б., 2005; Hudon С. et al., 2005]. Сердечно-сосудистая патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста [ВНОК/ВНОА, 2011; Чазов Е.И., 2011]. «Наряду с «лидерами» заболеваемости, такими как застойная сердечная недостаточность (СН), сахарный диабет (СД) 2-го типа, метаболический синдром (MC), фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространенных аритмий и по праву считается эпидемией XXI века» [Reiner Z. et al., 2011]. Частота ФП в общей популяции составляет 1-2% [ВНОК/ВНОА, 2011], а возраст и сопутствующие заболевания значительно ускоряют прогрессирование этого нарушения ритма и способствуют развитию ее осложнений [Кульминская Л.А., 2006; Lye М., Donnellan С. 2000; Fitzmaurice D.A., 2007; Camm AJ. et al., 2010]. «Распространенность ФП в популяции увеличивается с каждым десятилетием жизни от 0,5% в возрасте 40-59 лет до 15% у людей 80-89 лет» [Stewart S., 2001; Miyasaka Y., 2006; Naccarelli G.V., 2009]. На ее долю приходится до 66% всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [Сычев О.С., 2009; Lip G.Y. et al., 2010]. Кроме того, доказано, что ФП является независимым предиктором внезапной сердечной смерти [Heeringa J. et al., 2006] и увеличивает показатели общей сердечно-сосудистой смертности практически в два раза в сравнении с пациентами без ФП [Мамаева О.П. и др., 2008; Lye М., Donnellan С., 2000; Lloyd-Jones D.M., et al. 2004; Stewart S. et al., 2002; Heeringa J. et al., 2006]. ФП у пожилых людей в подавляющем большинстве случаев является вторичной, т.е. связанной с наличием морфологического субстрата [Мамаева О.П., 2009; Коркушко О.В. и др., 2010; Fitzmaurice D.A., 2007]. «В 80% случаев этиологическими факторами ФП являются кардиальные причины, в основе которых лежит органическая патология сердца, в том числе патология клапанного аппарата ревматической и неревматической этиологии, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), тромбоэмболии в систему легочных артерий, кардиомиопатии (КМП), поражения проводящей системы сердца, послеоперационный период кардиохирургических вмешательств» [Авалиани В.М. и др., 2005; Fuster J., 2006]. Часто причиной ФП являются также экстракардиальные факторы: патология легких, щитовидной железы, дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), электролитные нарушения, в первую очередь гипокалиемия, вирусные инфекции, прием алкоголя, и др. «Примерно в 25% случаев установить причину ФП не удается, это - идиопатическая ФП» [Мрочек А.Г. и др., 2010]. Также причиной развития данной аритмии в последнее время считают и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [Reiner Z. et al., 2011], однако его роль как изолированного фактора развития ФП, особенно в возрастном аспекте, до сих пор изучена мало, а в практическом отношении и вовсе редко учитывается.

Пациенты в пожилом и старческом возрасте с различными формами ФП могут представлять собой разнородную популяцию с наличием многих этиологических и морфофункциональных факторов, которые определяют особенности течения данной патологии. Изучение этой проблемы способно улучшить дифференцированный подход к тактике ведения этих пациентов. В связи с высокой распространенностью ФП у пожилых людей значительный интерес представляет изучение общности механизмов физиологического старения и развития полиметаболических нарушений и ассоциированных с ними клинических состояний у таких пациентов. В последнем руководстве ESC по фибрилляции предсердий 2010 г. впервые указывается на то, что старение повышает риск развития ФП, возможно, вследствие возраст-зависимых нарушений: изоляции миокарда предсердий и связанных с ними нарушений проводимости, однако вопросы возрастных отличий данного патологического состояния еще лгало изучены. В настоящее время выбор оптимальной стратегии диагностики, предупреждения и лечения ФП, особенно у пожилых пациентов, остается сложной проблемой [Wann L.S., Curtis A.B. Ellenbogen K.A., et al., 2011]. Быстрый рост заболеваемости и высокий риск осложнений ФП на фоне увеличения популяции лиц пожилого и старческого возраста обуславливает необходимость поиска новых маркеров и алгоритмов диагностики и прогнозирования характера течения заболевания уже на ранних этапах его развития.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритмы диагностики и тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий в разных возрастных группах, изучив причины ее возникновения, особенности течения и значение ассоциированных с ней заболеваний и клинических состояний в аспекте возраста.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить удельный вес различных кардиальных и экстракардиальных факторов, связанных с возникновением фибрилляции предсердий в разных возрастных группах.

2. Изучить особенности течения различных форм фибрилляции предсердий в зависимости от наличия ассоциированных патологических состояний, в том числе синдрома обструктивного апноэ сна, а также возраста и пола.

3. Изучить изменения структурно-функционального состояния сердца и сосудов у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и провести анализ связи этих изменений с особенностями течения заболевания.

4. Оценить различия в структуре этиологических факторов развития пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий в зависимости от возраста пациента.

5. Уточнить возможную диагностическую и прогностическую роль синдрома обструктивного сонного апноэ у пациентов разных возрастных групп и разработать алгоритмы выявления и оценки нарушений дыхания во сне у больных с фибрилляцией предсердий.

6. Методами многомерного анализа определить комбинации факторов благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от возраста.

Научная новизна работы

Впервые проведена оценка взаимосвязи и взаимных влияний в аспекте возраста различных форм фибрилляции предсердий и ассоциированных патологических состояний, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы и синдрома сонного апноэ. При этом выявлено, что у лиц пожилого возраста достоверно чаще данный вид аритмии отмечен во взаимосвязи с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, синдромом обструктивного апноэ сна и желудочковой экстрасистолией высоких градаций по Ryan, а у пациентов старческого возраста прослеживалась высоко достоверная связь с ишемической болезнью сердца. При этом ассоциация с гипертензией у пациентов старше 75 лет ослабевала, проявляясь максимально только в группе пациентов пожилого возраста.

Группу пациентов среднего возраста характеризовала достаточно малая взаимосвязь возникновения мерцательной аритмии с ишемической болезнью сердца и значимая ассоциация с гипертензией и патологией щитовидной железы.

Впервые были уточнены корреляционные связи между длительностью основных заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца), а также степенью компенсации гипертензии, и развитием различных форм фибрилляции предсердий у пациентов различных поло-возрастных групп. Показано, что чем дольше анамнез гипертензии и ишемической болезни сердца, тем чаще встречалась ассоциация их с фибрилляцией предсердий. При этом длительный анамнез гипертензии был более значим, по сравнению с длительным течением ишемической болезни сердца, и в 6 раз чаще приводил к возникновению фибрилляции предсердий. Достоверно значимой оказалась и степень компенсации артериальной гипертензии, так некомпенсированная гипертензия чаще сочеталась с фибрилляцией предсердий, и, в частности, с постоянной ее формой.

Впервые продемонстрировано, что коморбидность фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца далеко не всегда является обязательной у пациентов в старших возрастных группах, и в сомнительных случаях требуется дополнительное обследование для получения достоверных подтверждений ишемии миокарда.

Впервые оценена частота ассоциации синдрома обструктивного апноэ сна и фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическими нарушениями в различных поло-возрастных группах. При этом продемонстрированы особенности течения фибрилляции предсердий, характерные именно для пациентов в пожилом и старческом возрасте - более высокая встречаемость постоянной формы фибрилляции предсердий, достоверная корреляция ее с артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна.

Впервые проведен многофакторный анализ с целью определения комбинации факторов, благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от пола и возраста. Анализ показал, что у лиц старше 60 лет с гипертензией и апноэ во время сна фибрилляция предсердий (в целом) встречалась достоверно чаще. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий была более характерна для следующих групп пациентов: - женщины среднего возраста с патологией щитовидной железы, избыточной массой тела, гипертензией, хронической сердечной недостаточностью 2ф.кл.(КУНА); - пациенты пожилого и старческого возраста (как мужчины, так и женщины) без признаков ишемии миокарда, но с некомпенсированной гипертензией длительностью более 10 лет и обструктивным апноэ сна. Постоянная форма этой аритмии чаще встречалась при следующем сочетании признаков: ишемическая болезнь сердца, увеличение размеров левого предсердия, сердечная недостаточность выше 2ф.кл.(7чГУНА), нарушения дыхания во сне.

Практическая значимость работы

Выявлены группы основных заболеваний и клинических состояний, оказывающих наибольшее влияние на развитие и динамику фибрилляции предсердий у пациентов разных возрастных групп. К таким заболеваниям, в первую очередь относятся артериальная гипертензия и нарушения дыхания во сне, для лиц старше 60 лет - ишемическая болезнь сердца, для пациентов среднего возраста - метаболические нарушения и патология щитовидной железы. Обнаружены коррелятивные связи между этими заболеваниями, длительностью течения, степенью выраженности клинических проявлений и развитием фибрилляции предсердий, ее формой. Выявление комплекса таких заболеваний в клинической практике способствует наиболее быстрой и четкой диагностике фибрилляции предсердий в определенной половозрастной группе, а также своевременному выбору тактики ведения и лечения пациентов, начиная с молодого и среднего возраста.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о существенном влиянии нарушений дыхания во сне на риск развития фибрилляции предсердий, особенно в пожилом и старческом возрасте. В связи с этим целесообразно повышать информированность практикующих врачей, в первую очередь кардиологов и терапевтов, об этой проблеме, а также о возможности включать в алгоритмы обследования пациентов с нарушениями ритма программы диагностики этого распространенного клинического синдрома.

Особенно актуальным является диагностический поиск важнейших возраст-ассоциированных нозологий у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно пожилого и старческого возраста. Такие пациенты имеют широкий спектр сопутствующей патологии и высокий риск сердечнососудистых осложнений, и это может определить наиболее важные мишени проводимой профилактики и выбор методов ведения и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с выявленной фибрилляцией предсердий, как пароксизмальной, так и постоянной ее формами, данная аритмия не всегда является следствием ишемической болезни сердца, и независимо от возраста требуют уточнения достоверные признаки таковой, такие как перенесенный инфаркт миокарда, объективный положительный ишемический тест (стресс-эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца с нагрузкой) и/или признаки стенозирующего атеросклероза по данным коронароангиографии.

2. В отдельных поло-возрастных группах на возникновение и течение фибрилляции предсердий влияют различные факторы; кроме того имеются особенности в условиях возникновения постоянной и рецидивирующих форм данного нарушения ритма. Одним из наиболее значимых факторов развития как постоянной, так и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия, а также степень ее компенсации и длительность течения, особенно в старших возрастных группах.

3. Нарушения дыхания во сне оказывают достоверное влияние на риск развития фибрилляции предсердий, больше в пожилом и старческом возрасте, чем у пациентов среднего возраста.

4. Проведение многомерного анализа с целью определения комбинации факторов, благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от пола и возраста, способно улучшить прогнозирование возникновения и течения фибрилляции предсердий и, следовательно, оптимизировать меры первичной и вторичной профилактики этой аритмии.

Апробация и реализация результатов исследования. Материалы исследования доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011), XXVI и XXVII сессиях Международной школы социологии науки и техники (Санкт-Петербург, 2010-2011); XVIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), ежегодной Научно-практической конференции с международным участием Национального научного общества «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Барнаул, 2012).

Результаты исследования используются в научной, педагогической и практической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, поликлинического, кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики ФГУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН».

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 8 тезисов докладов. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Связь с научно-исследовательской работой Института. Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Личный вклад автора. Основные результаты (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) получены лично автором, как и их анализ с применением современных методов статистической обработки.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, двух глав обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 206 страницах, содержит 34 таблицы и иллюстрирован 20 рисунками. Указатель литературы содержит 312 источников, из которых отечественных - 181 и зарубежных - 131.

выводы

1. У пациентов с выявленной фибрилляцией предсердий, как пароксизмальной, так и постоянной форм, независимо от возраста, достоверные подтверждения ишемической болезни сердца, такие как перенесенный инфаркт миокарда, объективный положительный ишемический тест (стресс-эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца с нагрузкой) и/или признаки стенозирующего коронаросклероза по данным коронароангиографии, отмечаются только у 40,8% пациентов (27,9% в возрасте 40-59 лет и 44 % у лиц старше 60 лет).

2. Одним из наиболее значимых факторов развития как постоянной, так и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия, особенно в старших возрастных группах, а также ее длительность и степень компенсации. Некомпенсированная гипертензия на протяжении ее существования увеличивает риск развития фибрилляции предсердий (особенно постоянной формы) в 6 раз, в большей степени у пожилых пациентов. Длительность течения гипертензии более 10 лет оказывает большее влияние на риск возникновения фибрилляции предсердий, чем такой же по длительности анамнез ишемической болезни сердца, повышая его в 26 раз.

3. Метаболические нарушения, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, достоверно ассоциированы с фибрилляцией предсердий, причем наиболее часто в группе мужчин среднего возраста, в то время как в группе женщин основными факторами развития данной аритмии оказываются изолированное ожирение и пожилой возраст пациенток.

4. Основными структурно-функциональными изменениями сердца, ассоциированными с фибрилляцией предсердий (преимущественно постоянной ее формой), являются митральная и трикуспидальная регургитация, увеличение размеров левого предсердия, снижение фракции выброса по сравнению с контрольной группой.

5. Среди факторов, определяющих развитие постоянной формы фибрилляции предсердий, основными являются: у пациентов до 60 лет — мужской пол, метаболические изменения, некомпенсированная артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна, а у пациентов старше 60 лет — некомпенсированная изолированная гипертензия, рубцовые изменения миокарда, сердечная недостаточность, увеличение размеров левого предсердия.

6. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий чаще наблюдалась у женщин среднего и пожилого возраста, при наличии артериальной гипертензии (особенно длительный анамнез гипертензии и отсутствие ее компенсации), при нарушениях ночного дыхания, метаболических нарушениях и патологии щитовидной железы. Для пациентов пожилого и старческого возраста (как мужчин, так и женщин) без признаков ишемии миокарда наиболее значимыми факторами были некомпенсированная артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна, который увеличивал риск развития фибрилляции предсердий в 3 раза у мужчин и в 5,9 раз у женщин в сравнении с лицами среднего возраста.

7. Возрастные и тендерные признаки могут определять наиболее значимые факторы развития и течения фибрилляции предсердий, и разные формы данной аритмии преимущественно встречаются в определенных половозрастных группах пациентов, страдающих коморбидной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с выявленной пароксизмальной или постоянной формами фибрилляции предсердий, независимо от возраста, ишемическая болезнь сердца не всегда является причиной развития этого нарушения ритма. Целесообразно достоверными методами обследования доказать наличие ишемической болезни сердца (объективное подтверждение перенесенного инфаркта миокарда, положительный тест при стресс-эхокардиографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии сердца с нагрузкой) и при получении такого доказательства в первую очередь корректировать ишемию миокарда как основную причину развития фибрилляции предсердий.

2. При обследовании пациентов терапевтами, эндокринологами, кардиологами рекомендуется учитывать (и информировать пациентов о том), что отсутствие коррекции артериальной гипертензии и метаболических нарушений после их выявления может явиться основной причиной развития такого серьезного осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, как фибрилляция предсердий.

3. При выборе тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендуется учитывать возрастные и тендерные признаки, так как они могут определять наиболее значимые факторы развития и прогрессирования патологии, а следовательно, определять и наиболее важные мишени проводимой профилактики и лечения.

4. Учитывая высокую значимость влияния нарушений дыхания во сне на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, в том числе фибрилляции предсердий, целесообразно повышать информированность практикующих врачей, в первую очередь кардиологов и терапевтов, о синдроме обструктивного апноэ сна и необходимости включать в алгоритмы обследования пациентов с нарушениями ритма программ диагностики этого распространенного клинического синдрома.