Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности воспалительного процесса при туберкулезе легких в сочетании с сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ •

ACT АЛОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА Г J J ОД

L 7 ОЯТ Ш

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЖТЕДЫЮГО ПРОЦЕССА ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЛЁГКИХ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.15 - патологическая физиология 14,00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации ка соискание учёной степени кандидата медицкнсгак наук

Новосибирск 1S33

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте Научные руководители.-

доктор медицинских наук, чл.- корр. РАЕН A.C. МеднедеЕ кандидат медицинских каук А.П. ИзлеЕ-Дунтау

Официальные оппоненты,-

до?:тор медицински наук В. А. Краснов доктор медицинских каук Антонов

Ведущал организация: Научный центр клинической и йкспе-римэнгальной меднщяш СО РД.УН, г. Новосибирск

Зацитз состоится _" _____ 199аг.

на заседании диссертационного совета К 054.52.03 при Новосибирском медицинском институте (63G0S-J j Новосибирск, Красный проспект,5й)■

С диссертацией t,:c?-,HO сскакоетться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_" _ 139S г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.PI. Шарапов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность теш. Актуальней проблемой современной фтизиатрии является определение активности и тядести течения туберкулеза легких (К1сЬе<ЗН et а!., 1Э95; Адамович В.Н., 1970; Нае(П V.. 1991; Епагэсп О.А., 1995; боо^геу-Гаиззеи Р., 1995; Уиаа Ь.. 1995).

В 1991 г. БСв констатировала, что туберкулез все епге является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и з экономически развитых странах (Хоменко А.Г., 1995). В 1995 г. в г. Новосибирске был преодолен эгощешческий порог по этому заболевании (заболеваемость составила 114,2 случая на 100 тыс. населения). В течение последних 2-х лет эпццеитуацию удалось несколько стабилизировать на уровне 32 - 38 случаев на 100 тыс. населения (Дунтау А.П. и др., 1993).

В большинстве стран вопрос о наличии активного туберкулеза решается в основном по факту обнаружения микобактерий туберкулеза (>.2Т) в латолопгческач материале. Выявление возбудителя имеет значение не только при постановке диагноза, но к на всем протяжении заболевания, в том числе и после прекращения антибактериальной терапии. При этом тлеет значение не только обнаружение МВТ, но и выяснение их свойств (идентификация, устойчивость к лекарства.«, вирулентность и т.п.) (Дорожона И.Р., 1996; Черяушекко Е.З. и др., 1993). Есть данные литературы, которые говорят, что этот важнейший диагностический показатель меняется в зависимости от характера течения воспалительного процесса к, в частности, при туберкулезе, осложненном сахарным диабетом.

Величина бактериально:: популяции, а также характер течения тшмукологичеоких реакций на разных этапах туберкулезной инфекции меняются, морфологические реакции у заболевших туберкулезом характеризуются большим разнообразием. В основе реактивации туберкулезного воспаления лежат прогрессирующее размножение бактериальной популяции и увеличение количества

3

микобактерий. В преобладающем большинстве исследований течения туберкулезного процесса внимание обращается прежде всего на реакцию макрсорганизма, а как меняет ход специфического воспалительного процесса изменение свойств самой мккобакте-рки туберкулеза, до сих пор не изучено. До настоящего времени остается неизвестным, что именно и как:« условия способствуют реверсии возбудителя туберкулеза, находившегося в nsp-систирующем состоянии (Авербах М.А., 1996),

Проблема сочетзнного заболевания туберкулезом легких и сахарным диабетом является предметом изучения отечественными и зарубежными авторами (Гинзбург М.А, и др., 1977: Смурова Т.Ф., 1S77; Fill Т.М., 1994). Это объясняется не только трудностями диагностики и лечения, но и наметившейся в -последние годы тенденцией к нарастанию частоты этого заболевания (Ковалева С.И., 1932; Pozsilli Р., 1994). Так, в Новосибирской области с 1989 по 1993 годы заболеваемость сахарны:»! диабетом возросла с 7,5 до 10,0 случаев на 1000 человек (.Бондарь И.А. и др., 1999).

Данные литературы свидетельствуют о значительной частоте сахарного диабета у больных туберкулезом легких, неблагоприятном течении специфического процесса при сочетанной патологии и, наконец, об относительно невысокой эффективности лечения туберкулеза у больных, страдающих сахарным диабетом, что требует изучения особенностей течения воспалительного процесса при осложненном туберкулезе легких. Вероятно, можно предположить, что те глубокие обменные нарушения в организме, которыми сопровождается течение сахарного диабета, могут приводить к качественному изменению микробного агента, а это, в свою очередь, может обусловливать качественные отличия особенностей протекания туберкулезного воспалительного процесса в легких ка фоне сахарного диабета. Все это указывает на актуальность проблемы ссчетанного заболевания туберкулезом легких и сахарным диабетом, разрешение которой продолжает оставаться одной из важных задач здравоохранения

4

(Гольдзтейн В.Д. и др., 1577; ЕотеШ Р., 1594).

Цель исследования. Изучение особенностей воспалителького процесса при туберкулезе легких в сочетании с сахарным диабетом.

Задачи исследования.

1. Изучите патогенную активность микобактерий при различных формах туберкулеза легких в сочеташш с сахарным диабетом.

2. Исследовать и сопоставить лекарственную устойчивость выделенных штаммов к рзздшным противотуберкулезным препаратам у больных туберкулезом легких и в сочетании с сахарным диабетом.

3. Исследовать воспалительную активность макреорганизма посредством изучения содержания оггрофвэкых белков б сыворотке креги больных различными формами туберкулеза легких и з сочетании с сахарным диабетом и сопоставить с динамикой изменения шксбакгэрий з его течении.

4. Исследовать воспалительную активность макроергзяпзма посредством изучения показателей воспаления - ссдергэлнл кяетск белой крови (лейкоцитов, зозинофилов, лимфоцитов, моноцитов) у больных различными формами туберкулеза легких и в сочетании с сахарны,1 диабетом и сопоставить с динамикой изменения микобактерий в его течении.

Научна? новизна. В работе впервые проведено исследование патогенной активности микобактерий туберкулеза у больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом. Впервые показана взаимосвязь и сопоставимость особенностей течения специфического воспалительного процесса и патогенней актив-

5

кости микобактерий туберкулеза как фактора, явившегося причиной возникновения воспалительного процесса. Доказано, что взаимодействие микобактерий туберкулеза и макроорганизма в условиях, отличных от генетически детерминированных, на фоне сахарного диабета приводит к утяжелению течения и купирования воспалительного процесса.

Практическая значимость. Результаты исследования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к туберку-достзтикам послужили теоретическим основанием для разработки рациональных схем лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом. Полученные результаты позволяют прогнозировать ход туберкулезного воспалительного процесса и его лечение на фоне сахарного диабета.

Апробация работы. Основное содержание исследования доложено на Юбилейной научно-практической конференции 1993г., г. Иркутск и на научно-практической конференции городской Ассоциации фтизиатров 1999 г., г. Новосибирск.

На зацкту выносятся следующие положения:

1. Микобактерий туберкулеза в организме больного туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом характеризуются изменением патогенной -активности.

2. Сочетание специфического процесса с сахарным диабетом сопровождается качественным изменением лекарственной устойчивости выделенных штаммов микобактерий туберкулеза к тубер-кулостатикам.

3. Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета является причиной особенностей течения воспалительного процесса.

Объём и структура диссертации, Работа состоит из заедания, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выведен, практической рекомендации и указателя литературы. Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, содержа1 7 таблиц. Указатель литературы включает 184 источника, из них 93 отечественных и иностранных .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Моделью был выбран туберкулёз лёгких. О целью изучения большей части особенностей течения туберкулезного воспалительного процесса в проведенном исследовании были рассмотрены отдельные его формы.

Проведено сбследование 250 человек, находившихся на стационарном лечении в Первом противотуберкулезном диспансере г. Новосибирска в течение 1395 года, из них с диагноза'.'.':: очаговый туберкулез - 50 без распада; инфильтратпзный - 50, из них с фазой распада 20 человек (60%); дисееминированпый -50, из них с фазой распада 33 человек (76%); фиброзно-кавернозный - 50; казеозная пневмония - 50.

Были обследованы 190 больных с сочетанием сахарного диабета и различных форм туберкулеза легких, находившихся на стационарном лечении в период с 1989 по 1593 г.г., из них с диагнозами: очаговый туберкулез - 11 без распада; инфильтративный - 102, из них 68 человек с фазой распада (74%); дис-семиннрованный - 24, фаза распада наблюдалась у 14 больных (54^);, фпброзно-кавернезный - £5; казеозная пневмония - 14.

Бее обследованные больные были в возрасте от 17 до 62

лет.

У всех больных при поступлении в стационар Первого противотуберкулезного диспансера г. Новосибирска проводилось бактериологическое исследование мокроты с изучением биологи-

7

ческих свойств возбудителя, определение лекарственной устойчивости выделенных штаммов; измерение в сыворотке крови уровней гаптоглобина, наличие С-реактизного белка, исследование показателей белой крови.

Появление и массивность роста микобактерий туберкулеза устанавливались макроскопически при еженедельном просмотре посевов. Определение лекарственной устойчивости производилось методом серийных разведений.

Уровни гаптоглобина определялись с помощью риваноловогс метода, наличие С-реактивного белка устанавливалось иммунологическим методом.

Подсчет лейкоцитоз производился в счетной камере, лейкоцитарная формула изучалась с помощью морфологического исследования форменных элементов крови с их дифференциальным подсчетом.

Степень клинической активности заболевания определялась на основании комплекса клинических, рентгенологических и брокхологических данных. . Наличие сахарного диабета устанавливаюсь при эндокринологическом обследовании, на основании комплекса клинических и лабораторных данных.

Результаты исследований обработаны с применением дисперсионного вида анализа и t-теста Стьюдента. Достоверны;,га считались результаты при Р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В проведенном исследовании показано, что осложненный туберкулез легких характеризуется понижением частоты бактерио-выделения при всех исследованных формах, за исключением ка-зеозной пневмонии (табл.3.1). В наибольшей степени это характерно для инфильтратнвной, диссеминированной и фиброз-но-кавернозной форм. По данным A.A. Волошина (1990) бактери-овыделекие при туберкулезе легких в сочетании с сахарным диабетом в 1,2 раза превышает таковое без сопутствующей зндок-р-икопатии. По нашему мнению в соответствии с полученными ре-

8

зудататаш снкхенив частоты бнктвркозьщелвнпя как ведущего показателя активности воспалительного процесса при туберкулезе отражает меньшую степень активности спецнфнчегксго нсс-паления на фоне сахарного диабета на современном этапе. Не-ослокненный туберкулез легких на сегодняшний день характери-

Тзблща 3.1. Бактериовыделение при туберкулёзе лёгких и в сочетании с сахарным диабетом

Форма туберкулеза лёгких п Частота обнаружения: М, tuberculosis (%)! (M±m)

Очаговый 11 22,0+3,3 |

!Инфилътрзтивный 35 7£,0+1.3 |

Дпсормччиров"»еый ЗЭ 78,0+1,1

1Фиброзно-каЕернозный 48 96,0+0,4 !

;Казеозная пневмония 43 96,0+0.4 1 1

1 3 сочетании с сахарным диабетом \

! Очзгсеый О 18,0+19,£ 1

|Лнфильтративный 52 67,0+0,3 |

Диссеминированныи 14 64,0±3 г 4 I

Фиб ро з но-кав ерно зный 37 55,0+1,0 !

!Казеозная пневмония 14 100,0+0,0

зуется более еысокой степенью активности (Хоменко A.F. и др.. 1996j, Современное течение неослокненного туберкулеза легких нередко принимает Форш тотальной милиарной дкссеми-нация с множественным распадом, очагами казеозной пневмонии и внелегочным поражением (Кононенко В.Г., 1SS6).

Наличие сахарного диабета у сольных сопровождается понижением частоты обнаружения скудного роста, за исключением

9

инфильтративной фор:,и и казеозной пневмонии (табл.3.2). Имеет место понижение частоты обнаружения умеренного роста, за исключением фиброзно-кавернозного туберкулеза, когда умеренный рост является преобладающей.! и имеет достоверные различия. При всех исследованных формах, кроме фибсозно-каверноз-ной, осложненный туберкулез легких, в отличие от неосложкен-ного. характеризуется увеличением массивности роста микобак-

Таблица 3.2.

Массивность роста при туберкулёзе лёгких и н сочетании с сахарны!;! диабетом

¡Форма туберкулёза лёгких ! п Скудный 1 Умеренны:: |Массивный1 рост (%) ¡рост (%) |рост (%) ! (М±ш) ! (Шт) I (М±1Г)' !

| Очаговый 11 81,8+4,3 18,2+19,3 !

¡КнфильтратиЕный 36 25,0:^4,8 27,8+4,5 47,2±2,9 |

Дксг'еминиппванный 39 23,1±4,7 33,3+3,6 43.6+2,9 ;

Фиброзно-кав е рнозный 43 12,5±5,5 10,4+5,1 77,1+1,1 ;

Казеозная пневмония 43 8,3+6,9 29,2+3,3 62.5+1,6

| В сочетании с сахарным дсгбегга; |

¡Очаговый 2 50,0+50,0 50,0±50,0|

} йьтфи.тть тративнык 62 25,8+2,7 22,6+3,0 51,6±1,6|

1Диссеыинированный 14 14,3+17,5 21,4+13,7 64,3±5,3

Фиброзно-кавернозный 37 3,1+9,1 25,1+3,7 56,3+2,4

Казеозная пневмония 14 14,3+17,5 7,1±25,7 78.6+3,7

терий туберкулеза. Фибрознс-кавернозкый туберкулез как хроническая форма спещк&ического воспаления сопровождается выраженным нарушением всех видов обмена веществ и функций различных органов и систем. В сочетании с сахарным диабетом эти нарушения усугубляются, что на фоне длительного воздействия

10

туберкулостатиков способствует Фекоткпкчески кенаследуемым пли ДКК-зависимым изменениям свойств микобактерпи туберкулеза, в том числе подавлению патогенной активности микобакте-рий и уменьшению числа быстроделяшихсч клеток микробной популяции,

В наибольшей степени массивность роста характерна для диссемикированнсй фермы и казеозной пневмонии, что, несомненно, связано с особенностями специфического воспалительного процесса при зтих двух формах: имеет место вкраченнее распространенное экссудативное воспаление с быстрым образованием деструкции (Хоменко А.Г., 1996). Массивность роста -показатель прогрессирующего размножении бактериальной популяции'. результат проявления ее высоких" вирулентных свойств: способности к адгезии, колонизации, инвазии и подавлению фн-гсиитоза (Досожкова И. В,, 1996).

Кроме того, иммунологический статус больных сахарным диабетом, особенно в стадии декомпенсации, характеризуется сн::жением количества Т-лкмфоцитев и их субпопуллций с ослаблением функциональной активности, уменьшением фагоцитарной способности клеток (Карачунский М.А., 1950). С другой стороны, при тяжелом течения туберкулеза у дядей вследствие интоксикации уменьшается число лимфоцитов, несущих маркеры Т-хелперов, и изменяется соотношение Т-хелперы/Т-супресосры в сторону последних, угнвтаепрэс иьап/нный ответ (Литвинов В.И., 1996).

Высокая вирулентность возбудителя и депрессия мг-х^лнг-мое Т-клеточного иммунитета способствуют незавершенному фагоцитозу миксбзктерий туберкулеза и росту микробной популяции, в особенности, у больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом (Голышевская В.И. и др., 1995). Вое вышесказэнное является важней особенностью туберкулезного воспалительного процесса на фоне сахарного диабета.

При исследовании в данной работе лекарственной устойчивости выделенных штаммов выявлено, что при осложненном ту-

11

беркудезе легких лекарственно-устойчивые штаммы встречаются чаще, чем при неосложненном (табл.3.3). В особенности это характерно для фиброзно-кавернозной формы и казесзкой пневмонии.

При инфильтративкой форме туберкулезного воспаления ка фоне сахарного диабета число находок моксрезпстенткых штаь:-мое достоверно превышает таковое без сопутствующей эндокри-нопатии (табл.3.4).

Число находок бирезистентных штаммов при фибрсзно-кавернозной форме к казгознок пневмонии в сочетании с сахарным

Таблица 3/3.

Лекарственная устойчивость выделенных штаммов микобактерий при туберкулёзе лёгких и в сочетании с сахарным диабетом

||Форма туберкулёза лёгких

I .устойчивые !|

! п;

£м±гп)

Очаговый

! 2 18,2±1,3 |

!„г-1

Инфильтратигный |15| 41,7±3,3 |

диссеминировакныи

161 41,0:3/1 I]

Сибрознс-кавернозный|21\ до,6=1,6

Казеозная пневмония 15! 33,3±3,0

В сочетании с сахарным диабетом «

Очаговый

йнфильтративный

41,9+1,9

Дисс еыинирсванный 37,5±5,б

1-иброзно- кавернозный 30 81.1±1,3

Казеозная пневмония 10 71,4+4,5

диабетом достоверно превышает частоту обнаружения таковых при неосложненном туберкулезе легких.

12

Полирезистентные штаммы при туберкулезе легких -в сочетании с сахарным диабетом при очаговой, диссеминироваякой формах, казсозной пневмонии не выявлены,

Такпм образом, частота обнаружения устойчивых стамшз возбудителя при осложненном туберкулезе, в отличиэ от несс-ломненного, преобладает при инфильтратпвнсй форме (мснсре-зистеытные), при фгбпозно-кавернозной форме к казеозной пневмонии (бирезиотентные). Число ¡индуцированных мутаипй в структуре ДНК при вышеперечисленных фермах больше, что связано с более массивной и неоднократной терапией туберкудос-татиками в связи о особенностями воспалительного процесса

Таблица 3.4.

Структура лекарственно-устойчивых штаммов микобактерпй при туберкулезе лёгких и в сочетании с сахарным диабетом

¡Форма туберку-'лёза лёгких п Монорезистентные й) (М+т) Бирезистентные (%) (М±зО Полирезис-1 тентные \ (V) '

| Очаговый <п ¿с 100,0+0,0 - 1

! Ннфиль тративный 15 45,7+7,1 3,3+9,4 20,0+13,3|

1 ДИССеМИНИрОВар'НЫЙ 16 63,8x4,2 12,5±16,5 18,7±13,и|

к'иброзно-кавернозный 31 35,5+4,4 38,7+4,1 25,3+5,5 !

Казеозная пневмония 16 50,0+6,30 13,8+13,и| 31,2+9,3 |

! В сочетании с сахарным диаоеток ;

| Очаговый - - - |

;йнфильтративный 26 69,2+2,6 2з,1—7,0 ?,7±13,3 I

!Дисоеминироззнный 5| 80,0+10,0 20,0+40,0 1 1 !

¡Фиброзно-кавернозный 30 16,7+7,5 56,7+2,9 I 26,6+5,5 ¡:

| Казеозная пневмония |ю 30,0+15.3 70 0+Р. к ' - ^

при данных формах на фоне сахарного диабета. Частота обнаружения полирезкстентных штаммов снижена при всех рассматриваемых формах, что является положительным моментом в проведении противотуберкулезной терапии.

В проведенном исследовании показано (табл.3.5), что осложненный туберкулез легких, по сравнению с неосгскнгнкым,

Таблица 3.5.

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препарата,! у больных туберкулезом легки;-: и в сочетании с сахарны;,! диабетом

Название препарата п % обнаружения О&т) |

Стрептомицин 65 41.2+0,3 I

1Каналицкн 15 9,4+2,0

;Рифамшщин ря' 17.5x1-4 1

¡Изониазид 17 ю,е±1,е {

(Зтамбутол 22| 13,8+1,6

ПАСК | з| 1,Э±4.б |

! Я сочетании с сахарным диабетом

Стрептомицин 44| 34,4+1,1

Квнамицкн 23} 17,и±1,7

Рифампицин 28! 41,9+2,9

Изониазид 19 34,8+2,5

Этамбутол 13 10,2+2,3 |

\ 1ПАСК 1 0,8+8,9 |

сопровождается повышением лекарственной устойчивости к наиболее действенным туберкулостатикам: изониазиду и рифамдици-

14

ну, а также к канамицпну, и понижением к стрептомицину. Изо-ниазид и рифампицин как наиболее эффективные туберкулостати-ки прежде всего входят в терапевтические схемы (Алтунина М.М., 1995). Данные схемы повторяются неоднократно в последующем у зтой категории больных. По-Еидимаму, микобактерии туберкулеза, находясь з организме больного сахарным диабетом в условиях метаболических нарушений всех видов обмена веществ, выраженных в той иной степени, и подвергаясь действию лекарственных препаратов, претерпевают индуциссзен-

Таблица 3.6.

Уровни острофазкых маркеров при тубтаг/лезе лёгких и з сочетании с сахарным диабетом

Ферма туберкулёза легких п Галтогло-¡Частота бнн 'г/л)!о5нзруж.й ' |С-Р3 '(%} II (М±гп) | (М±г>) (

ичагоЕый | 50 0,43±0,0311-5,2-1,1::

Инфильтратлвный 1 50 1,19±0,С'?|41,3±4,2;|

Диссеминкрован. 50 1,32-0.03 31,8+2,9!;

Фисрозко-казерн.{ ьО 1,52±0,05 55, о±5,7

Казеозн. пневм. | 50 0,50±0,09 34,3+7,9!;

3 сочетании с сахарки-г риайеясм ¡1

Очаговый 11 1,33+0,03 17.0+1.9:!

Кнфильтративнкй 102 1, -33+0,07 62,3+5,5;|

Диссемпнирован. 24 1,20+0,10142,2=4,1;!

Фиброзко-каверн. 39 1,30+0,10 55,6±9,0|

Казеозн. пневм. | 14 1,33+0,12 34.3±9,5|

ные мутации в первичней структуре ДНК. Увеличивается число генов резистентности к лекарственным препаратам. Повышение

15

чувствительности к стрептомицину такие может свидетельствовать с качественных изменениях в структуре ДНК.

В проведенном исследовании выявлено (табл.3.6), что большая часть рассматриваемых форм туберкулеза легких сопровождается повышением уровня гаптоглобнка. Так, достоверное увеличение стого показателя имеет место при очаговой, ин-фильтративной формах и казеозной пневмонии, достоверное понижение - при фиброзно-кавернозной форме. Вероятно, неоднозначность изменений данного показателя связана, с одной стороны, с более высокой степенью активности воспалительного процесса при сочетанной патологии, и понижением белоксинте-тической функции печени при диабете, с другой.

Уровень галтоглобинз оказывается чувствительны!* ранним признаком активности патологического процесса и зависит от деполимеризации гликопротеинов в основном веществе соединительной ткани, патология которой также присутствует при диабете (Цончев Б. и др., 1954; Черняховская Л.С., 1985) Dobry-zyca W., 193?; Alsemgeest S. P., 1994).

В представленном исследовании при всех формах осложненного туберкулеза нарастает частота обнаружения 0-реактивного белка, презышая таковую при нессложненном туберкулезе. В наибольшей степени это имеет место при инфильтративной, дпссе-минированной и фиброзно-кавернозной формах (различия достоверны). Согласно общепринятому мнению, С-реактивный белок продуцируется клетками системы фагоцитирующих мояонуклеаров, участвует в активировании комплемента и стимулирует деятельность фагоцитов, а также нейтрализует токсические молекулы и тормозит ппотеолитические ферменты (Кузник Б.И. и др., 19S9; Poley F. et al., 1983; Bols M,, 1994). Возможно, повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови при диабете вызвано необходимостью модуляции уровня кислородного метаболизма кейтрофилоЕ (Potempa L.A. et al., 1937; Полевщв-ксв А.В. и др.,1933). По результатам проведенного исследования можно прийти к выводу, что при осложненном туберкулезе

16

выражена детоксикационнал и иммуномодулирукщая роль С-реактивного белка.

При осложненном туберкулезе легких, н отличие ст неусложненного, тлеет место тенденция к понижению содержания лейкоцитов крови (табл. 3.7). В значительной степени зто наблюдается при фиброзно-казернознсй форме (различие достоверно) . Подобный результат может свидетельствовать об угнетении л-йкопсэза интоксикационного генеза, кнзуцирсвенного мико-бактерией туберкулеза, особенно при хроническом специфическом воспалении - фиброзно-кавернозном туберкулезе, а также вследствие глубоких обменных нарушении при диабете, сопутс-

Таблица 3.7.

Содержание лейкоцитов крови у больных при туберкулёзе лёгких и в сочетании с сахарным диабетом

!| Форма | туберкулёза ;! легких п Лейко- (Ж) (М ±31)' Эозино-Фглы (М±т) ЛИМфО" циты ш (М±гп) Моноци-11 ты !| (М.'п) ::

1 Очаговый 50 6,2+0,4 3,7-0,4 34,2±1,4

Кншиль тратив ный 50 3,7±0,5 3,2±0,5 23,9±'1,2 5,1±0,5|

РДиссемлнированный 50 9,8±0,6 3,1+0,3 29,0±1,5 7,6+0,

!Фибро з но-каз ер нозный 50 10,7=0,5 2,3+0,4 22,3+1,5 5,5+0,5!

Казеозная пневмонил 50 9,8±0,5 2,0+0,3 £0,2+1,5 5,1±0,6||

! В сочетании с сахасньы диабетом ;;

| Очаговый 11| 6,3+0,7 3,0±0,7!35,1±2,1 3,5+0,3||

ИнФ'глъ тративный 102| 7,6+0,4 2,2+0,2 31,2=1,1 4,2+0,3!

Диссеминиоовэнный 24 9,3+0,7 2,5+0,6 30,5=1,7 4,0±0,5|

Сибрсзно-кавернозный 39 8,7±0,6 2,2±0,3 26,3+1,3 4,6±0,7;|

Казеозная пневмония 14 10,3+1,3 1,4+0,3 29,2+2,5 2,3±0,4 !|

ТЕующих туберкулезному воспалительному процессу (Карачунский М-А., 1390; Алтунина М.М., 1995).

Содержание эозинофилов крови при сочетанкой патологии понижено при всех рассматриваемых формах, в особенности, при инфильтратквной (различие достоверно) по срзвнешзо с неос-локненкым туберкулезом. Эозинофилы обладают способностью к фагоцитозу, но их бактерицидная активность меньше, чем у нептрофилов, что связано с разными свойствами их перокоидаз (Васильев B.C. и др., 1979; ВрублеЕский О.П. и др., 1985). Тенденция к понижению числа эозинофилов может свидетельствовать об угнетении спешхфического клеточного противотуберкулезного иммунитета при осложненном туберкулезе за счет патогенного воздействия измененной миксбактерик туберкулеза.

В данном исследовании осложненный туберкулез сопровождался повышением содержания лимшоцитое крови при всех формах по сравнению с неослсашенным. В наибольшей степени это было выражено при казеозной пневмонии (различие достоверно). Можно предположить, что при сочетанной патологии имеет место стимуляция лимфопозза вследствие выраженных изменений обменных процессов и нарушения клеточной диссоциации как результат проявления диабетической аутоиммунной патии и глубоких изменений на уровне тканей и клеток (Гольдштейн В.Д., 1979; Карачунский М.А., 1990).

Выявлено, что содержание моноцитов крови значительно снижено (различии достоверны) при всех рассматриваемых формах осложненного туберкулеза в сравнении с неослсжненным. Основные клетки туберкулезной гранулемы - зпителиоидные - и гигантские клетки Ппрогова-Данхганса, осуществляющие фагоцитоз микобактерий туберкулеза, образуются из созревают»: и агрегирующие моноцитарных фагоцитов. При снижении количества моноцитарных фагоцитов с учетом пониженного содержания в их лизосомах катшнкых белков (в отличие от нейтрешилов) фагоцитоз оказывается незавершенным (Чуканоз В.И. и др., 1994; Литвинов В.й., 1996). Моноцктопения является следствием бо-

18

лее вксоксй патогенней активности микебактерпи туберкулеза при сахарном диабете, что ведет к массивной гибели моноцитов и подавлению их активной пролиферации. В свою очередь, с понижением содержания моноцитов как одного из звеньев клеточного противотуберкулезного иммунитета можно связать увеличение массивности роста ыикобакгерий туберкулеза при осложнением туберкулезе легких.

Таким образом, можно заключить, что при течении туберкулезного воспалительного процесса на фене сахарного диабета имеет место более высокая патогенная активность микобактерий туберкулеза как одной из сторон воспалительного процесса. С другой стороны, характерно снижение ответной реакции мекрэ-ерганизма, проявлявшейся прежде всего в снижении активности воспалительной реакция и стертости основных ее проявлений. В то же время имеет место утяжеление ее течения и ухудшение прогноза заболевания. Туберкулезный воспалительный процесс является подвижной динамической системой взаимодействия возбудителя и макреерганизма, в течении которого взаимное влияние (увеличение патогенной активности микобактерий туберкулеза на фоне обменных нарушений макреерганизма при диабете) может индуцировать качественные изменения этих стсрон воспалительного процесса, обуславливая этим особенности его течения. Вышесказанное говорит о необходимости рассмотрение туберкулезного воспалительного процесса в неразрывней связи его двух составных частей, что подтверждают особенности егс течения при различных формах.

выводы

1. При туберкулезе легких е сочетании с сахарным диабетам имеет место качественное изменение оеойсте микобактерий туберкулеза, которое, в частности, проявляется в увеличении их патогенной активности и качественном изменении чувствительности к противотуберкулезным препарата:-!,

2. У больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом отмечается лейкопения, эсзннопения и моноцитопения на фоне лимфоцлтоза, а тага» повышение уровней острофазных белков, прежде всего гаптоглобина и С-реактквного белка.

3. Особенностью течения осложненного туберкулеза легких является снижение воспалительной активности макроорганизма, проявляющееся в супрессии Т-клеточного иммунитета и в повышении патогенной активности и устойчивости микобактерий туберкулеза как второй стороны воспалительного процесса.

4. В течении туберкулезного воспалительного процесса на фоне сахарного диабета имеет место постоянное динамическое взаимовлияние микобактерий туберкулеза и макроорганизма, приводящее к мутационным изменениям микобактерий и качественному изменению воспалительного ответа макроорганизма.

»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пси разработке схем лечения больным туберкулезом лзггак е сочетании с сахарным диабетом следует принимать во внимание" изменение лекарственной устойчивости у даннсй категории больных к изекиазпду, ркфамппцину. а также к канамицину и стрептомицину .

2, С учетом полученных результатов возможно прогнозирование" тяжести течения воспалительного процесса и развития лекарственной устойчивости к туберкулостатикам при осложненном туберкулезе легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Пи ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Астапова H.A., Дунтау А.П., Ефремов A.B.. Бакаев В.В. Рост микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах и уровни острофазных белков сыворотки крови при туберкулезе легких // Туберкулез в современных эпидемиологических условиях. Материала юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию организации противотуберкулезной службы з Иркутской области. Иркутск, 1998. - 1998. - с. 72 - 75.

2. Астапова H.A., Дунтау А.П., Ефремов A.B., Бакаев В.В. Микробиологические и биохимические показатели активности воспалительного процесса при туберкулезе легких // Туберкулез в современных эпидемиологических условиях. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию организации противотуберкулезной службы в Иркутской области. Иркутск, 1998. - 1998. - с. ill - 113.

3. Астапова H.A., Дунтау А.П., Ефремов A.B., Бакаев В.В. Анализ бактериологических показателей при различных формах туберкулеза легких // Туберкулез в современных эпидемиологических условиях. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию организации противотуберкулезной службы в Иркутской области. Иркутск, 1998. - 1993. - с. 113 - 115.

Соискатель ^tm^oi&L- н.А. Астапова

Эа. Тир. 100. Печ. л. 1,5. Бум. пксч. Тип.СГГА. Ricoh VT-3500. Новосибирск, 1999