Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности воспалительного ответа у пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями желудка и 12-перстной кишки в зависимости от патогенных факторов возбудителя

На правахрукописи

БАТДЫЕВА АСИЯТ ХАСАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У ПАЦИЕНТОВ С H.PYLORI-АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пасечников Виктор Дмитриевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук Чуков Сергей Залимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Калинин Андрей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится _2004 года в 3 часов

на заседании диссертационного совета Д-208.082.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат I разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Н. Кузина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СОЖ - слизистая оболочка желудка НЯД - неязвенная диспепсия ЯБ—язвенная болезнь

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

cagA — ген, кодирующий цитотоксин-ассоциированный протеин

CagA - цитотоксин-ассоциированный протеин

H.pylori — Helicobacter pylori

Ig — иммуноглобулин

VacA — вакуолизирующий цитотоксин

vacA — ген, кодирующий вакуолизирующий цитотоксин

РОС НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА

smm

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последние годы стремительно растет число исследований, по-свяшенных H.pylori и ассоциированной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, благодаря которым успешно осуществляется разработка и применение методов антибактериальной терапии в комплексном лечении указанных заболеваний и делаются попытки создания вакцины против H.pylori (Аруин Л.И. и соавт., 1999, 2000; Ивашкин В.Т. и соавт., 2000, 2001; Курилович С.А. и соавт, 2000; Па-сечникон В.Д, Чуков С.З., 1999, 2000, 2001, 2002).

Заболевания человека, обусловленные H.pylori - инфекцией, имеют различное клиническое выражение - от бессимптомного гастрита до язвенной болезни и опухолей гастродуоденалыюй зоны. Одним из объяснений такого широкого спектра поражений служит установленная необычайно высокая геномная и фенотипическая гетерогенность' вида Helicobacter pylori, которая обеспечивает микроорганизму возможность постоянно приспосабливаться к меняющимся условиям среды (Owen R. J., 1998; Rudi J., et al., 1999; Suerbaum S., et al., 1999; Maaroos H.I., et al., 1999).

Современное состояние вопроса о роли H.pylori в патогенезе ряда заболеваний желудка и ДПК, с одной стороны, и ответных реакций организма хозяина, с другой стороны, оставляет массу нерешенных проблем и противоречивых данных, требующих дальнейшего уточнения и разрешения.

С одной стороны, многочисленными исследованиями установлено, что Н.руЬп-инфицирование стимулирует естественный и антиген-специфический защитный ответ в слизистой оболочке желудка (Appelmelk В. J, et al., 1997; Aspinall G., 1997; Blaser M.J., 1999; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2000, 2001, 2002). С другой стороны, роль подобного ответа в патогенезе пептической язвы до конца не изучена, VacA+/CagA+ штаммы H.pylori, ассоциирующиеся с развитием ЯБ, индуцируют усиленный эпителиальный и цитокинный ответ в слизистой оболочке желудка, не приводящий, однако, к полному освобождению от возбудителя. Неэффективность иммунного ответа в смысле элиминации возбудителя является загадкой, так как исследования показывают возможность формирования эффективных защитных воспалительных и иммунных механизмов в СОЖ. Возможно, что дальнейшее изучение этих механизмов приведет к открытию нового, иммунотера-

певтического подхода к лечению хронических Нру^п-ивдуцирован-ных заболеваний ЖКТ.

Попытка дать ответы на некоторые из перечисленных, вопросов и определила цель настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить особенности воспалительного и иммунного ответа в слизистой оболочке желудка при Н.ру1оп-ассоциированных заболеваниях желудка и 12-перстной кишки в зависимости от характера гаст-родуоденальной патологии и серотипов инфицирующих штаммов Н.ру1оп.

Основные задачи исследования:

— уточнить роль различных факторов вирулентности Н.ру1оп в развитии ассоциированной гастродуоденальной патологии,

— выявить особенности развития различных нозологических форм в зависимости от антигенных свойств возбудителя и иммунологического ответа организма пациента,

— установить морфологические параметры поражения слизистой оболочки желудка при сочетании бактериальных факторов с ответными реакциями организма.

— на основании полученных данных уточнить механизмы имму-нопатогенеза H.pylori - ассоциированных заболеваний желудка и 12-перстной кишки.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале предпринято комплексное изучение проблемы Нpylori — ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в иммуноморфологическом аспекте с изучением спектра потенциально вирулентных факторов, вырабатываемых микроорганизмом, и их взаимодействия с иммунной системой организма пациента.

Охарактеризовано значение факторов колонизации Н.ру1оп в развитии различных видов ассоциированной гастродуоденальной патологии.

Установлены особенности патогенеза различных нозологических форм в зависимости от антигенных свойств возбудителя

Показана возможность развития различных видов Н.ру1оп - ассоциированной гастродуоденальной патологии в зависимости от особенностей иммунологического ответа инфицированного пациента

Уточнены морфологические последствия провоспалительных и ульцерогенных воздействий вирулентных факторов Н.ру1оп ь завис и-

мости от антигенных свойств возбудителя и иммунологического ответа инфицированного пациента

Практическая значимость работы.

Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения.

Полученные данные позволили выработать прогностические критерии развития изучаемой патологии: определение тяжести течения заболевания в зависимости от серотипов инфицирующих штаммов H.pylori.

Получены новые данные о развитии морфологических проявлений воздействия факторов агрессии H.pylori на слизистую оболочку желудка, которые будут полезны при исследовании биопсийного материала в клинической практике.

, Результаты исследования позволили уточнить роль генетических характеристик H.pylori в развитии различных клинических форм заболеваний посредством экспрессии определенного фенотипа, что послужит разработке профилактики ассоциированной патологии желудочно-кишечного тракта путем разработки вакцин.

Внедрение результатов исследования.

Методы серологической диагностики H.pylori — инфекции внедрены в практику работы иммунологической лаборатории Краевой клинической больницы, результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка внедрены в работу патологоанатомиче-ского отделения Краевой клинической больницы г. Ставрополя.

Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях по гастроэнтерологии с врачами-курсантами кафедры терапии факультета последипломного образования врачей и студентами педиатрического и лечебного факультетов на кафедре патологической анатомии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

—Развитие широкого спектра Н. pylori — ассоциированной гаст-родуоденальной патологии частично обусловлено характером взаимодействия факторов вирулентности микроорганизма, при этом различное их. сочетание приводит к развитию различных нозологических форм.,

-В числе факторов вирулентности Н pylori, определяющих развитие и характер гастродуоденальной патологии у инфицированного пациента, основными являются способность к колонизации в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, а также продукция токсиче-

ских метаболитов, приводящих к выраженной антигенной стимуляции с индукцией воспалительных изменений и ульцерогенеза.

-В процессах гастродуоденального ульцерогенеза принимает участие широкий спектр вирулентных факторов H.pylori, при доминирующей роли цитотоксин-ассоциированного протеина - CagA, уреазо-ассоциированного антигена UreA и, в несколько меньшей степени, -жгутикового антигена.

-Выраженность морфологических изменений слизистой' оболочки желудка неодинакова в его различных отделах, что указывает на определенный тропизм H.pylori к поражению слизистой оболочки ан-трального отдела желудка.

-Проявление различных аспектов вирулентности у одного и того же штамма H.pylori в большой степени зависит от условий микроокружения в месте колонизации, обусловленных особенностями воспалительного и иммунного ответа инфицированного пациента.

Апробаиия работы.

Материалы диссертации изложены в 7 печатных работах в центральных печатных изданиях, доложены на Второй научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки проф. Л.И. Геллера (Хабаровск, 2001), Второй ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции и 5-й конференции терапевтов республики Хакасия (Абакан, 2002), V Международном симпозиуме "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori" (Новосибирск, 30 мая 2002 г), 18 Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 4-6 сентября 2002 года).

Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 144 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы с описанием собственных данных, обсуждение, выводы, указатель литературы, состоящий из отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована рисунками, графиками, таблицами, микрофотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общее число лиц, включенных в исследование, составило 168 человек, в том числе: пациенты с различной формой гастродуоденаль-ной патологии - 148 человек и контрольная группа - 20 человек. Больные наблюдались амбулаторно и стационарно в клинике терапии факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии, расположенной на базе гастроэнтерологического и терапевтического отделений 2-ой городской больницы г.Ставрополя. Контрольную группу составили H.pylori-негативные добровольцы в возрасте от 17 до 45 лет, у которых в анамнезе отсутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта и при ЭГДС гастродуоденальная слизистая оболочка оценивалась как практически неизмененная.

Среди обследованных пациентов группа больных с НЯД насчитывала 107 человек, среди них преобладали лица женского пола: 65 человек, или 60,75%. Язвенная болезнь, независимо от локализации язвенного дефекта, чаще поражала мужчин: пациентов с ЯБЖ - 16 из 22 человек (72,73%), с ЯБДК- 13 из 19 человек, или 68,42%. Средний возраст исследованных составил 39,6 лет при НЯД, 49,5 лет среди больных ЯБЖ и 40,9 лет - среди больных ЯБДК. Среди обследованных больных преобладали пациенты с длительностью заболевания до 5 лет. При этом у пациентов с ЯБЖ и ЯБДК преобладала длительность анамнеза от 1 до 5 лет, при НЯД - приблизительно в равной степени преобладали пациенты с давностью заболевания до 1 года и от 1 года до 5 лет.

Помимо общеклинических исследований, принятых у больных данной категории, в соответствии с поставленными задачами всем пациентам была выполнена ФЭГДС с помощью эндоскопического оборудования GIF-PQ-20 фирмы «Olympus» (Япония) с соблюдением мер предотвращения контаминации, в соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori Российской Гастроэнтерологической ассоциации и Российской Группы по изучению Helicobacter pylori. В процессе эндоскопии осуществляли взятие био-птатов слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Часть биоптатов слизистой оболочки желудка использовали для постановки быстрого уреазного теста, остальные биоптаты (прицельные биопсии) использовали для гистологического исследования. Биоптаты из ан-трального и фундального отделов слизистой оболочки желудка фиксировали в 10% нейтральном формалине, после чего материал подвер-

гали стандартной гистологической обработке с получением парафиновых срезов толщиной 5 мкм. Для оценки общепатологических изменений слизистой оболочки срезы окрашивали гематоксилином-эозином; состояние железистого аппарата слизистой оболочки оценивали при окраске альциановым синим в сочетании с ШИК-реакцией.

Гистологическую диагностику морфологического типа гастрита осуществляли согласно Сиднейской системе с учетом дополнений, сформулированных в Хьюстонской классификации (1991). Согласно гистологическим критериям, предложенным Л.И.Аруином и соавт. (1998), оценивали активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Помимо показателей активности гастрита, проводили подсчет выраженности атрофических изменений полуколичественным методом в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по Хьюстонской классификации. Наконец, в гистологических препаратах фиксировали наличие и распространенность пилорической и кишечной метаплазии эпителия, а также наличие лимфатических фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки.

Исследование анти-H.pyIori-IgG в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) на тест-системах СП "ДИА- плюс". Определение уреазной активности в исследуемых объектах проводилось при помощи тест-систем CLO-тест фирмы «Delta» (Австралия), Де-нол - тест фирмы «Yamanouchi» (Нидерланды), HELICOBACTERtest фирмы «Torlak Beograd» (Югославия). Уреазный тест у лиц контрольной группы был отрицательным в 100% случаев.

Исследование анти-H.pylori-IgG в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) на тест-системах СП "ДИА- плюс".

В зависимости от результатов серологического исследования инфицирующие микроорганизмы подразделялись нами на 4 серотипа: тип I (CagA+; VacA+), тип la (CagA+; VacA-), тип lb (CagA-; VacA+) и тип II (CagA-; VacA-). Результаты Western blot - анализа обрабатывались при помощи специальной компьютерной программы AutoScan, позволяющей получать графическое изображение антигенного профиля инфицирующего микроорганизма с определением соответствующего серотипа.

Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятой методике с определением степени достоверности полученных результатов с использованием критерия z для сравнительного анализа частоты обнаружения изучаемых признаков. Достоверными считались результаты при вероятности ошибки Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При проведении иммуноферментного анализа сыворотки крови наличие специфических сывороточных против Н.ру1оп выявлено нами у 101 человека, что составило 68,2% от общего числа пациентов, страдающих гастродуоденальной патологией.

Среди обследованных пациентов с Н.ру1оп - ассоциированной гастродуоденальной патологией специфические против Са§А в сыворотке крови выявлялись у 53,7% пациентов; специфические против УасА Н.ру1оп обнаруживались у 51,9% пациентов. При обобщенном анализе всей группы пациентов наличие сывороточных против хотя бы одного из указанных антигенов Н.ру1оп выявлено у 68,5% пациентов с гастродуоденальной патологией. Полученные данные свидетельствуют о значительной ассоциации между наличием изученных вирулентных характеристик у инфицирующего штамма Н.ру1оп и его способностью вызывать развитие клинически выраженной патологии.

В настоящее время принято выделять конкретные серотипы Н.ру1оп в зависимости от их способности индуцировать различный спектр иммунного ответа, определяемый по сочетанию сывороточных к УасА и Са§А.

В нашем исследовании серотип I Н.ру1оп встречался у 37% пациентов с гастродуоденальной патологией; серотип 1а - у 20,4% пациентов; серотип 1Ь—у 14,8% пациентов; серотип П -у 27,8% пациентов. Таким образом, среди общего числа пациентов с Н.ру1оп - ассоциированной гастродуоденальной патологией наиболее частыми этиологическими агентами оказались штаммы I серотипа, обладающие способностью к выработке антигенов с высокой вирулентностью: вакуолизи-рующего цитотоксина - УасА - и цитотоксин-ассоциированного протеина - Са§А..

При сравнительном анализе серотипов инфицирующих штаммов Н.ру1оп у пациентов с различными видами гастродуоденальной патологии нами получены весьма показательные различия. Так, среди пациентов с НЯД инфицирование Н.ру1оп серотипа I встречалось у 47,35% пациентов, в то время как серотип а обнаружен у 10,98%, серотип 1Ь - у 11,74% и серотип II - у 29,93% пациентов. У пациентов с ЛБЖ серотип серотип I обнаруживался в 61,81% случаев, серотип 1а -у 14,34% пациентов, серотип № выявлялся в 14,61% и серотип II - в 9,24% случаев. Анализ результатов серологического обследования пациентов с ЯБДК выявил такую же тенденцию, как и при ЯБЖ: серотип

I выявлялся в 63,85% случаев; серотип к - в 12,68% случаев; серотип Ш - у 15,86% пациентов; серотип II - у 7,61% пациентов. Таким образом, установлено превышение частоты инфицирования штаммами, несущими антигенные характеристики УасА и CagA, в случаях развития ЯБДК - и преобладание частоты инфицирования "менее патогенными" штаммами II серотипа при развитии неязвенного поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (рис. 1).

НЯД ЯБЖ ЯБДК

¡Dl серотип ■ 1а серотип Dlb серотип ДII серотип)

Рис 1. Серотипы инфицирующих штаммов H.pylori у пациентов с различными видами гастродуоденальной патологии

При НЯД наиболее часто в сыворотке крови исследуемых пациентов определялись IgG против антигена UreA (82,4% пациентов), значительно реже выявлялись IgG против антигена Н. Ure E массой 19,5 кДа (63,2% пациентов). Еще ниже оказалась частота выявления IgG против жгутикового антигена H.pylori массой 35 кДа: 52,6% пациентов с НЯД. Антиген Ure H, массой 30 кДа, вызывал серологический ответ у 47,4% пациентов с НЯД. Наименьшими в данной группе пациентов являлись показатели частоты выявления IgG к VacÄ и CagA — антигенам Н pylori: соответственно, по 42,1% для каждого антигена.

Полученные данные позволяют предположить, что основная роль в развитии НЯД отводится факторам колонизации H.pylori в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, среди которых немало-

важное значение имеют уреаза и подвижность, что документировалось в нашем исследовании обнаружением выраженной иммунологической реакции на уреазо-ассоциированные антигены и жгутиковый антиген.

Совершенно иначе выглядел профиль иммунологического ответа на инфицирование H.pylori в группе пациентов с ЯБЖ: наиболее часто в сыворотке крови исследуемых пациентов определялись IgG против CagA (76,5% пациентов), почти такая же частота выявления IgG обнаруживалась в отношении UreA массой 26,5 кДа (70,6% пациентов). Частота обнаружения сывороточных IgG против остальных антигенов H.pylori: Ure E, Ure ^ жгутикового антигена и VacA, - оказалась одинаковой и составила по 52,9% пациентов для каждого из перечисленных антигенов. Таким образом, указанные антигены обнаруживались более чем у половины пациентов с ЯБЖ, в отличие НЯД, что может указывать на синергистический характер взаимодействия исследуемых вирулентных факторов в развитии язвенного поражения слизистой оболочки желудка. С другой стороны, не вызывает сомнения то, что в развитии данной нозологической формы преимущественное значение имеет токсическое воздействие метаболитов H.pylori (продукция уреазы) и выраженная антигенная стимуляция в результате выработки цитотоксин-ассоциированного протеина - CagA с индукцией воспалительных изменений и ульцерогенеза, что подтверждается и данными литературы.

Анализ профиля иммунологического ответа на инфицирование Н.ру1оп среди пациентов с ЯБДК, также, как и при ЯБЖ, выявил высокую частоту появления специфических сывороточных к любому из исследуемых антигенов Н.ру1оп: не ниже 50%. Однако спектр выявляемых значительно отличался от таковых при НЯД и не вполне совпадал с результатами исследования пациентов с ЯБЖ. С наибольшей частотой при ЯБДК в сыворотке крови пациентов обнаруживались IgG против трех антигенов H.pylori: Ure А, массой 26,5 кДа, жгутиковому антигену, массой 35 кДа, и цитотоксин-ассоциированному протеину - CagA, массой 116 кДа. При этом частота обнаружения IgG против Ure А, жгутикового антигена и CagA была одинаковой - по 88,9% для каждого показателя — и одновременно самой высокой среди всех нозологических форм и среди всех исследуемых антигенов. Достаточно часто в сыворотке крови пациентов с ЯБДК выявлялись также и ^О против антигена иге Н, массой 30 кДа (72,2% пациентов). У половины пациентов обнаруживались специфические сывороточные ^С против антигена Ure E, массой 19,5 кДа, и УасА, массой 89 кДа.

Таким образом, интенсивная антигенная стимуляция с индукцией выраженного воспалительного ответа имеет, повидимому, первостепенное значение в развитии ЯБДК у инфицированных лиц. Помимо этого, характер антигенного профиля штаммов Н.pylori, вызывающих развитие ЯБДК, показывает, что в развитии данной нозологической формы принимает участие комбинация высоко вирулентных характеристик микроорганизма, обеспечивающих как колонизационные свойства, благодаря наличию антигена Ure А, жгутикового антигена, так и высокий иммуногенный, провоспалительный и ульцерогенный потенциал, обусловленный наличием антигена CagA.

Полученные данные подтверждают предположение о существовании корреляции между нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и уреазной активностью, а также о роли генетического полиморфизма штаммов H.pylori в развитии различных видов гастродуоденальной патологии (рис. 2).

При исследовании биотатов тела желудка нами выявлен активный гастрит у 77,8% пациентов, при этом преобладал гастрит 2-й степени активности. При исследовании антрального отдела желудка нами выявлены признаки активного гастрита у 88,9% пациентов, при этом имел место более интенсивный воспалительный ответ по сравнению с фундальной слизистой оболочкой - активный хронический гастрит 2-й и 3-й степени активности.

НЯД, п * 19 ЯБЖ.п-17 ЯБДК. п- 18

* 019.5 «Д»~ П26 5 кД* иэо'ид» -35кД. ВЯкД» ¿11« «Я» I

Рис. 2. Результаты сопоставления антигенного профиля серологического ответа к H.pylori в зависимости от нозологической формы

Наличие антител к антигену 11геЕ массой 19,5 кДа отмечалось одинаково часто у пациентов с активным хроническим гастритом тела и фундального отдела, но у пациентов с фундальным гастритом преобладала 2-я степень активности, в то время как в антральном отделе наличие антител к антигену UreE отмечалось исключительно у пациентов с гастритом 3-й степени активности.

Антитела к антигенам UreA массой 26,5 кДа, UreH массой 30 кДа и жгутиковому антигену H.pylori массой 35 кДа также сочетались с одинаковой частотой обнаружения фундального и антрального гастрита, но в первом случае преобладали пациенты с гастритом 2-й степени активности, а во втором — преобладала 3-я степень активности процесса.

Наличие у инфицирующих штаммов H.pylori вакуолизирующего цитотоксина VacA массой 89 кДа вызывало специфический иммунный ответ, сочетаясь с развитием фундального и антрального гастрита одинаковой степени выраженности - преобладающим видом являлся гастрит 2-й степени активности.

Продукция цитотоксин-ассоциированного антигена CagA массой 116 кДа сопровождалась выработкой специфических сывороточных IgG, сочетаясь преимущественно с развитием в теле желудка с гастритом 2-й степени активности и в антральном отделе - с гастритом 3-й степени активности.

Таким образом, из исследованных антигенов H.pylori наиболее закономерно с развитием активного воспалительного повреждения слизистой оболочки желудка ассоциировались два образца: антиген UreE массой 19,5 кДа, антитела к которому встречались только у пациентов с активным гастритом, и цитотоксин-ассоциированный антиген CagA массой 116 кДа, что указывает на несомненную роль данных антигенов в индукции провоспалительных изменений слизистой оболочки желудка (рис. 3).

19,5 26,5 30 35 89 116

антигены Н pylori (масса в кДа)

□ Неактивный «Акт1 ПАкт2 ИАктЗ

Рис.3. Сопоставление активности гастрита с наличием определенных антигенных характеристик у инфицирующего штамма H.pylori

Результаты проведенного сравнительного анализа показали отчетливую взаимосвязь между инфицированием H.pylori I и, особенно, 1а серотипов с развитием активного хронического гастрита. При этом развитие активного антрального гастрита, в определенной степени ассоциировалось с наличием Ш серотипа, чего не наблюдалось в теле желудка, где случаи инфицирования H.pylori Ш серотипа тесно ассоциировались с неактивным гастритом. Статистический анализ достоверности полученных данных выявил существование различий в степени активности гастрита в зависимости от наличия определенных антигенов у инфицирующего штамма H.pylori. Так, принадлежность инфицирующего микроорганизма к Ш или II cеротипу H.pylori достоверно ассоциировалась с развитием неактивного фундального гастрита, а частота развития активного хронического воспаления в антраль-ном отделе желудка была достоверно выше при наличии у инфицирующею штамма уреазного антигена UreE и антигена CagA (как из-

вестно, наличие последнего означает принадлежность штамма Н.ру1оп к I или 1а серотипу).

Атрофические изменения в слизистой оболочке тела и антраль-ного отдела желудка в наших наблюдениях имели характер слабой и умеренной атрофии, выраженная атрофия в исследованных биоптатах не встречалась.

Наличие антител к антигену ИгеБ массой 19,5 кДа в равной мере ассоциировалось с наличием неатрофического гастрита, слабой и умеренной атрофии, в то время как в антральном отделе все случаи анти-ИгеБ - серопозитивности ассоциировались с наличием слабо выраженной атрофии слизистой оболочки желудка.

Антитела к антигенам ИгеА, ИгеН и УаеА преимущественно выявлялись у лиц с неатрофическим фундальным гастритом, в то время как в антральном отделе имело место некоторое преобладание изменений типа слабой атрофии у анти-ИгеА -, анти- ИгеН - и анти-УасА -серопозитивных пациентов.

Антитела к жгутиковому антигену Н.ру1оп массой 35 кДа выявлялись преимущественно у пациентов с неатрофическим фундальным гастритом и в равной мере - у лиц с неатрофическим антральным гастритом и с умеренной атрофией антральной слизистой оболочки.

Продукция цитотоксин-ассоциированного антигена Са§А с выработкой специфических сывороточных ^О сопровождалась развитием преимущественно неатрофического фундального и антрального гастрита, в последнем случае - в равной степени сочетаясь и со слабой атрофией.

Таким образом, из исследованных антигенов Н.ру1оп наиболее часто развитие атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка ассоциировалось с серопозитивностью пациентов в отношении антигенов ИгеБ и ИгеН, в то же время удельный вес наиболее выраженного атрофического повреждения обоих отделов желудка в виде умеренной атрофии преобладал при инфицировании штаммами, обладающими жгутиковым антигеном массой 35 кДа, а также - при поражении тела желудка - антигенами ИгеН и Са§А, что указывает на определенное значение данных антигенов в развитии атрофических изменений фундальной слизистой оболочки, а в случае инфицирования штаммами, обладающими жгутиковым антигеном массой 35 кДа, -независимо от локализации поражения.

Полученные данные позволяют предположить, что в развитии атрофии антральной слизистой оболочки желудка большее значение

имеет фактор колонизации н^уьп, в то время как атрофические изменения фундального отдела в определенной мере зависят от антигенного спектра инфицирующего штамма H.pylori.

Результаты наших исследований показывают взаимосвязь между инфицированием H.pylori I и !а серотипов с развитием более выраженных атрофических изменений слизистой оболочки обоих отделов желудка и редкость развития атрофии тела желудка при инфицировании H.pylori Ш или II серотипа. Данное предположение подтверждается результатами статистического анализа.

В биоптатах тела желудка, по нашим данным, нарушение процесса дифференцировки при регенерации поврежденного эпителия в виде кишечной метаплазии имело место у половины исследуемых пациентов, в то время как в антральном отделе - лишь у каждого третьего пациента.

Развитие кишечной метаплазии покровно-ямочного эпителия тела желудка более чем в половине случаев обнаруживалось нами в биоптатах, полученных от пациентов, которые были инфицированы UreA - и CagA - позитивными штаммами H.pylori. Несколько менее половины пациентов с наличием сывороточных антител к жгутиковому антигену также страдали развитием кишечной метаплазии желудочного эпителия в фундальном отделе. В антральном отделе развитие кишечной метаплазии покровно-ямочного эпителия наиболее часто ассоциировалось с инфицированием UreA - позитивными штаммами H.pylori. В отличие от слизистой оболочки тела желудка, CagA - позитивные штаммы ассоциировались с развитием кишечной метаплазией эпителия антрального отдела в наименьшем числе наблюдений.

Изучение частоты развития кишечной метаплазии в теле желудка при инфицировании различными серотипами H.pylori показало, что наибольший процент пациентов с наличием данной патологии был инфицирован H.pylori к серотипа, в два раза реже - I серотипа. Ни в одном случае инфицирования H.pylori Ш или II серотипов в биоптатах из тела желудка нами не выявлено развития кишечной метаплазии эпителия. Полученные данные убедительно свидетельствуют о причастности именно микроорганизмов !а серотипа, обладающих цитоток-син-ассоциированным антигеном CagA, к нарушению процессов регенерации и дифференцировки желудочного эпителия с появлением клеточных элементов, обладающих кишечным фенотипом. В антральном отделе желудка наибольший процент пациентов с наличием кишечной метаплазии был инфицирован H.pylori Ш серотипа и !а серотипов и

реже -I серотипа. Ни в одном случае инфицирования Н.ру1оп II серо-типа в биоптатах из антрума, как и из тела желудка, нами не выявлено развития кишечной метаплазии эпителия, что было подтверждено данными статистического анализа. Полученные данные указывают, с одной стороны, на возможную причастность микроорганизмов 1Ь серотипа, обладающих вакуолизирующим цитотоксином УаеЛ, к нарушению процессов регенерации и дифференцировки антрального эпителия с появлением клеточных элементов кишечного фенотипа. С другой стороны, результаты нашего исследования указывают на различия в механизмах нарушения клеточной дифференцировки эпителия различных отделов желудка в условиях воздействия вирулентных факторов Н.ру1оп. Не исключено, что неодинаковые условия микроокружения приводят к проявлению различных паттернов вирулентности у одного и того же штамма Н.ру1оп, что также находит подтверждение и в ряде исследований других авторов.

Доля пациентов с выявленными лимфатическими фолликулами в теле желудка составила 33,3%, в антральном - 50%. При сопоставлении частоты выявления лимфатических фолликулов с наличием сывороточных 1§0 против различных антигенов Н.ру1оп полученные данные оказались неожиданно низкими, за исключением сравнительно частого обнаружения указанных образований в слизистой оболочке антрального отдела желудка при инфицировании ИгеЕ-позитивными штаммами Н.ру1оп.

Таким образом, исследованные антигены Н.ру1оп оказались недостаточно иммуногенными для стимуляции выраженного образования лимфатических фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки тела желудка. В то же время, наличие антигена ИгеБ у инфицирующего штамма Н.ру1оп может служить стимулирующим фактором для формирования лимфатических фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки антрального отдела желудка. Наиболее низкая частота выявления лимфатических фолликулов определялась при инфицировании штаммами, обладавшими жгутиковым антигеном. Полученные данные могут свидетельствовать о недостаточно высокой интенсивности развития местного иммунного ответа в антральном отделе, как и в теле желудка, при инфицировании Н.ру1оп, что частично объясняет несостоятельность иммунной системы инфицированных пациентов в смысле элиминации возбудителя из данного отдела желудка.

Изучение частоты образования лимфатических фолликулов в

собственной пластинке слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка при инфицировании различными серотипами И.ру1оп показа» ло, что наибольший процент пациентов с наличием данной патологии был инфицирован И.ру1оп I и 1а серотипа. Статистический анализ подтвердил достоверно низкую частоту образования лимфатических фолликулов в слизистой оболочке антрального отдела желудка при инфицировании Н.ру1оп, обладающими жгутиковым антигеном или относящимися к серотипам 1Ь и П. Полученные результаты можно рассматривать как иммуносуппрессивное влияние жгутикового антигена Н.ру1оп и отсутствие стимуляции эффективного местного иммунного ответа в слизистой оболочке антрального отдела желудка при-инфицировании Н.ру1оп последних двух серотипов, что может способствовать созданию условий для персистирования микроорганизма и прогрессирования воспалительных и дисрегенераторных изменений с усилением риска неопластической трансформации поврежденной слизистой оболочки желудка. С другой стороны, выявленная высокая частота образования лимфатических фолликулов при наличии в крови пациентов анти-UгeE-IgG позволяет высказать гипотезу о том, что стимуляция образования анти-игеЕ - IgG может быть использована в качестве иммуномодуляторного аспекта лечения Н.ру1оп - ассоциированной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило уточнить роль различных факторов вирулентности Н.ру1оп в развитии ассоциированной гастродуоденальной патологии, выявить особенности развития различных нозологических форм в зависимости от антигенных свойств возбудителя и иммунологического ответа инфицированного пациента, а также установить морфологические параметры поражения слизистой оболочки желудка при сочетании бактериальных факторов с ответными реакциями организма.

ВЫВОДЫ

1. При НЯД наиболее часто в сыворотке кропи исследуемых пациентов определяются IgG против уреазо-ассоциированных антигенов Н.ру1оп - игеА, иге Е - и против жгутикового антигена, наименее часто - IgG к УасА и CagA - антигенам. Следовательно, развитие НЯД определяется не столько вирулентностью микроорганизма, сколько способностью Н.ру1оп к колонизации в слизистой оболочке гастро-дуоденальной зоны.

2. В группе пациентов с ЯБЖ наиболее часто в сыворотке крови

пациентов определяются IgG против CagA и уреазо-ассоциированного антигена H.pylori - UreA, при достаточно высокой частоте (более 50%) выявления IgG против остальных антигенов H.pylori; Ure E, Ure H, жгутикового антигена и VacA. Следовательно, в развитии данной нозологической формы преимущественное значение имеет токсическое воздействие метаболитов H.pylori (продукция уреазы) и выраженная антигенная стимуляция в результате выработки цитотоксин-ассоциированного протеина - CagA с индукцией воспалительных изменений и ульцерогенеза.

3. С наибольшей частотой при ЯБДК в сыворотке крови пациентов обнаруживаются IgG против трех антигенов H.pylori: Ure A, жгутиковому антигену и CagA. При этом частота выявления антител к указанным антигенам является самой высокой среди всех нозологических форм и среди всех исследуемых антигенов. Таким образом, в развитии ЯБДК принимает участие комбинация высоко вирулентных характеристик микроорганизма, обеспечивающих как колонизационные свойства ^ге А, жгутиковый антиген), так и высокий иммуногенный, провоспалительный и ульцерогенный потенциал (цитотоксин-ассоциированный протеин - CagA).

4. Развитие активного воспалительного повреждения слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка при инфицировании H.pylori связано с наличием у инфицирующего штамма антигенов UreE и CagA. При этом отмечается взаимосвязь между инфицированием H.pylori I и, особенно, !а серотипов с развитием активного хронического гастрита и, наоборот, тесная ассоциация между наличием Ш или II серотипа с развитием неактивного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.

5. Наиболее часто развитие атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка ассоциируется с наличием антигенов UrcE и UreH, а также с принадлежностью инфицирующего штамма H.pylori к I серотипу. В то же время, в отличие от тела желудка, инфицирование микроорганизмами Ы, Ш и II серотипов также всегда сопровождается развитием атрофического антрального гастрита.

. 6. Развитие кишечной метаплазии покровно-ямочного эпителия желудка более чем в половине случаев обнаруживается у пациентов, инфицированных UreA-, a B теле желудка - и CagA - позитивными штаммами H.pylori, наибольший процент пациентов с наличием данной патологии в теле желудка инфицирован H.pylori Ы серотипа, в ан-тральном отделе — Ш серотипа. Ни в одном случае инфицирования

Н.ру1оп II серотипа в биоптатах из антрума, как и из тела желудка, нами не "выявлено развития кишечной метаплазии эпителия.

7. Наличие лимфатических фолликулов сопровождается обнаружением в сыворотке крови пациентов антител к любому из исследуемых антигенов Н.ру1оп не более чем в 1/3 случаев, следовательно, данные антигены Н.ру1оп являются недостаточно иммуногенными для стимуляции выраженного иммунного ответа в слизистой оболочке желудка, что частично объясняет несостоятельность иммунной системы инфицированных пациентов в смысле элиминации возбудителя. Исключение составляет антиген ИгеБ, наличие которого в 2/3 случаев сопровождается развитием лимфатических фолликулов в антральном отделе желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований рекомендуем:...

- Проводить серологическое исследование пациентов с.Н.ру1оп - ассоциированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта для оценки прогноза течения заболевания на основе анализа спектра иммунного ответа к антигенам Н.ру1оп;

- При выявлении Н.ру1оп - инфекции посредством быстрого уреазного теста у пациентов с патологией гастродуоденальной зоны -производить взятие биоптатов слизистой оболочки для морфологического исследования с целью оценки тяжести воспалительного и дисре-генераторного поражения;

- По результатам серологического исследования проводить иммунофенотипирование инфицирующего штамма Н.ру1оп для оптимизации лечения и прогноза выявляемой патологии.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Батдыева А.Х. Особенности повреждения слизистой оболочки желудка при инфицировании Н.ру1оп с различными антигенными свойствами штаммов. // Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И.Геллера. 18-19 октября 2001 г., Гел-леровские чтения. Хабаровск, 2001. - с. 48-50.

2. Батдыева А.Х., Пасечников В.Д., Чуков С.З. Динамика показателей иммунологического ответа у пациентов с Н.ру1оп - ассоциированной язвенной болезнью в зависимости от характера течения заболевания. // Материалы научно-практической конференции, посвя-

щенной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л. И. Геллера. 18-19 октября 2001 г., Геллеровские чтения. Хабаровск, 2001. - с. 51-53.

3. Батдыева А.Х., Пасечников В.Д., Чуков С.З. Оценка иммунологических сдвигов при H.pylori - ассоциированной патологии методом Western blotting. // Вторая Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция "Клинико-эпидемиологические и этно-экологи-ческие проблемы заболеваний органов пищеварения". Пятая конференция терапевтов Республики Хакассия. Лекции, обзоры и тезисы докладов. 15-17 мая 2002 г., Абакан, 2002 - с. 31-36.

4. Чуков С.З., Правдина И.А., Правдин И.С., Батдыева А.Х. Пасечников В.Д. Роль эндоскопических исследований в диагностике H.pylori — ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны. // Вторая Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция "Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения". Пятая конференция терапевтов Республики Хакассия. Лекции, обзоры и тезисы докладов. 15-17 мая 2002 г., Абакан, 2002 - с. 36-44

5. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Батдыева А.Х. Компоненты воспалительного и иммунного ответа в слизистой оболочке желудка пациентов с хроническим гастритом с учетом генетических и фенотипи-ческих особенностей штаммов H.pylori. V международный симпозиум "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori". 30 мая 2002 г., Новосибирск, 2002. - с. 92-94.

6. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Батдыева А.Х. Зависимость показателей местного иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим гастритом от результатов эрадикации. // Материалы 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения", Геленджик, 46 сентября, 2002. - с. 189-190.

7. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Батдыева А.Х. Показатели местного иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным -хроническим гастритом в процессе эрадикационной терапии. // Материалы 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения", Геленджик, 4-6 сентября, 2002. - с. 190-191.

»13027